Меню Рубрики

Амбулаторное ведение больных с анемией

ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА ПО ТЕМЕ «АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ В ПОЛИКЛИНИКЕ»

Тема занятия. Диагностика и тактика ведения больных с заболеваниями крови, прежде всего с анемией в условиях поликлиники.

Мотивация. Участковый терапевт периодически сталкивается с больными, имеющими изменения в анализах крови. При изменении лейкоцитарной формулы или появлении нетипичных (бластных) клеток крови, больного обычно направляют на консультацию к гематологу. Больных с анемиями врач поликлиники самостоятельно проводит дифференциальный диагноз, обследует и лечит пациента.Цель занятия.

Раннюю диагностику заболеваний крови;

Показания к госпитализации;

Лечение железодефицитной, ДНК- и РНК-зависимой анемии;

критерии временной и стойкой утраты трудоспособности;

отбор на санаторно-курортное лечение.

организовать прием пациента с заболеваниями крови в поликлинике и на дому;

правильно заполнить документацию, с которой имеет дело участковый терапевт;

организовать диспансерное наблюдение больных анемией, оформить первичную и текущую документацию;

составить план вторичной профилактики для пациента с заболеваниями крови, оценить эффективность диспансеризации;

оценить признаки временной или стойкой утраты трудоспособности;

направить больного на санаторно — курортное лечение.

ЖДА в своем развитии проходит несколько этапов, коррелирующих с изменениями определенных лабораторных показателей. Первоначально уменьшается содержание резервного железа. При этом уменьшается содержание ферритина в сыворотке крови. На следующем этапе начинает страдать эритропоэз. Возрастает общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). Снижаются уровень сывороточного железа и процент насыщения трансферрина железом. В мазках периферической крови появляются гипохромные эритроциты. В развернутой стадии ЖДА, помимо различной степени снижения гемоглобина и цветового показателя, отмечаются микроцитоз, пойкилоцитоз и анизоцитоз.

Клиническая картина представлена общеанемическими симптомами: слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, обмороки. Сидеропенические симптомы: изменения кожи и слизистых (сухость, трещины на коже рук и ног, ангулярный стоматит), ногтей (ломкость, койлонихия), волос (сухость и выпадение). Характерна мышечная слабость. Снижается трудоспособность.

Одним из лучших тестов диагностики ЖДА сегодня считается определение ферритина плазмы. Низкое содержание ферритина указывает на дефицит железа.

Повышение содержания сывороточного железа, процента насыщения трансферрина и снижение ОЖСС исключают диагноз ЖДА. В этой ситуации может предполагаться или сидероахрестическая анемия или талассемия.

Временная нетрудоспособность.Обычно сроки временной нетрудоспособности для больных ЖДА легкой степени составляют 10-14 дней, средней и тяжелой степени – соответственно 14-15 и 30-35 дней.

Лечение. Во всех случаях выясненной причины анемии следует попытаться ее устранить в условиях полклиники или стационара.

Основные препараты железа: сорбифер дурулес, тардиферон, ферроплекс, эрифер.

Пероральные препараты железа содержат соли как двухвалентного, так и трехвалентного железа. Все препараты простых солей вызывают большое количество побочных эффектов, главным образом со стороны желудочно-кишечного тракта. В среднем терапевтическая доза любой простой соли железа в пересчете на элементарное железо составляет 180 мг в день. Та суточная доза, которая будет хорошо переноситься, но не будет превышать максимальную (180-200 мг), может быть рекомендована для длительной терапии.

Длительность лечения до восстановления гемоглобина составляет в среднем 2 мес. Однако, если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться.

Гемотрансфузии или введение эритроцитарной массы назначают в случае крайней необходимости при резком снижении уровня гемоглобина. В таких случаях больного следует госпитализировать.

Диспансеризация. Первичная профилактика ЖДА должна базироваться на 2-х основных принципах: уменьшение объема кровопотери и восстановлении запасов железа с помощью лекарственных препаратов. Диспансеризация больных анемией предусматривает контрольные осмотры больных с определением показателей гемограммы, сывороточного железа, ОАМ и реакции кала на скрытую кровь не реже 2 раз в году. Профилактическая терапия в случае необходимости и лечение антианемическими препаратами при рецидиве заболевания.

Гипопластическая анемия – обусловлена поражением костного мозга. Для нее характерны в периферической крови анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Необходимо помнить, что депрессия костно-мозгового кроветворения развивается под действием химических и физических агентов. При отмене препарата или устранения провоцирующего агента, кроветворение, как правило, восстанавливается, хотя иногда апластическая анемия принимает необратимый характер.

Анемия при злокачественных новообразованиях – обусловлена не только метастатическим поражением костного мозга, но и основным процессом. Поэтому она приобретает различный характер: гипо-, нормо- или гиперхромный.

Анемия при системном воспалительном процессе — у больных ревматоидным артритом, СКВ, васкулитами и т.д. При хронических инфекциях анемия, как правило, нормо- или легкая гипохромная.

Анемия при эндокринных заболеваниях – например, при гипотиреозе.

Анемия при хронических заболеваниях печени и при ее алкогольном поражении.

В условиях поликлиники большинство пациентов с анемическим синдромом обследуются и лечатся участковыми врачами. Это больные ЖДА и В12-дефицитной анемией.

Показания к госпитализации больных анемиями:

апластическая и гипопластическая анемия;

острая постгеморрагическая анемия;

прекоматозное и коматозное состояние при любом типе анемии;

анемия тяжелого течения (гемоглобин ниже 60 г/л);

в случае безуспешной амбулаторной терапии.

Больная Н. 54 лет, предъявляла жалобы на резкую слабость, одышку, сердцебиение при нагрузке. Длительно страдает хроническим атрофическим гастритом. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, дыхание везикулярное, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии.

В гемограмме: признаки гиперхромной, макроцитарной анемии средней степени тяжести.

Сформулируйте диагноз. О каком типе анемии может идти речь?

Показана ли госпитализация?

Определите показания для госпитализации больных анемией:

анемия средней степени тяжести;

Какова средняя длительность временной нетрудоспособности у больных ЖДА легкой степени?

3. Санаторно-курортное лечение противопоказано при наличии:

5. Длительность практических занятий: 10 час.

6. Место проведения: учебная комната, поликлиника.

Оснащение занятия:знакомство с основными структурными подразделениями поликлиники, медицинская документация, ситуационные задачи, тестовые задания.

8.30 – 10.00 Работа на приеме с участковым терапевтом под контролем преподавателя.

11.00 – 12.30 Посещение больных на дому.

1. Поликлиническое дело. Под ред. проф. В.А.Миняева. М.: Медицина, 1987.

2. В.С.Зодионченко, П.А.Кольцов, Ю.А.Ливандовский. Лечение терапевтических больных в поликлинике. Руководство для врачей. М.: «Старко», 1997.

3.Поликлиническая терапия: Учебник / Под ред. В.А.Галкина. М.: Медицина, 2000.

4. Справочник по санаторно-курортному отбору. Под ред. проф. В.М.Боголюбова. М.: Медицина, 1986.

5.Практические навыки терапевта. Практическое пособие. Под общей ред. Г.П.Матвейкова. Минск, «Вышэйшая школа», 1993.

источник

Л.И. Дворецкий, Е.А. Заспа, Р.М. Вокалюк
ММА имени И.М. Сеченова

ЖДА может быть определена, как клинико-лабораторный синдром, возникающий при развитии дефицита железа вследствие различных патологических (физиологических) процессов и характеризующийся снижением уровня гемоглобина (в меньшей степени эритроцитов), клиническими признаками анемии и сидеропении.

Диагностический поиск у больных ЖДА условно включает два этапа — синдромный и нозологический, на каждом из которых врач решает определенные задачи. Первый этап диагностического поиска предполагает верификацию железодефицитного характера анемии, т.е. дифференцированную диагностику сравнительно с другими патогенетическими вариантами анемий (гемолитическими, сидероахрестическими, В12-дефицитны-ми и др.). На следующем этапе необходимо выявление заболевания, лежащего в основе ЖДА, с целью этио-тропной терапии (лечение основного заболевания).

Ошибки в диагностике синдрома ЖДА во многих случаях связаны с невыполнением общепринятых диагностических рекомендаций или недоучетом факторов, влияющих на лабораторные показатели и их трактовку.

На первом этапе диагностического поиска врач должен ориентироваться на ключевые лабораторные признаки ЖДА, к которым относятся следующие:

— низкий цветовой показатель;
— гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
— снижение уровня сывороточного железа;
— повышение общей железосвязывающей способности;
— снижение уровня ферритина.

При трактовке результатов анализа крови следует обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель, который может быть рассчитан неправильно (например, в случае ошибочного подсчета количества эритроцитов), но и на морфологическую характеристику эритроцитов (гипохромия эритроцитов и ее выраженность, микроцитоз). При использовании в лабораторной практике современных анализаторов имеется возможность непосредственного определения среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, обозначающегося латинской абревиатурой МСН (в норме 27-35 pg).

Гипохромный характер анемии делает весьма вероятным железодефицитный характер анемии, поскольку последние всегда гипохромны. Однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными, в связи с чем необходима дифференциальная диагностика ЖДА с другими, реже встречающимися гипохромны-ми анемиями (сидероахрестические, талассемия). Определение уровня сывороточного железа позволяет разграничить эти состояния на данном этапе диагностического поиска. На показатели сывороточного железа может влиять целый ряд факторов, маскирующих тем самым истинное содержание железа в сыворотке, что следует учитывать при трактовке полученных результатов. К таким факторам относятся:

— лабораторно-методические погрешности;
— прием лекарственных препаратов железа;
— прием витаминных препаратов, содержащих небольшое количество железа;
— прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, аллопуринол);
— трансфузии эритроцитов;
— время исследования сывороточного железа (фаза цикла, время суток).

В случаях выявления причины ЖДА лечение должно быть направлено на устранение этой причины (в случае возможности) или коррекцию имеющихся нарушений (эрозивно-язвенные и опухолевые поражения ЖКТ, миома матки, энтериты, алиментарная недостаточность и др.). При наличии неустранимой или трудноустранимой причины (беременность, носовые кровотечения при наследственной геморрагической телеангиэктазии, меноррагии и др.) патогенетическая терапия препаратами железа остается единственным способом коррекции дефицита железа (рис. 1).

Рис. 1. Стратегия ведения больных при выявлении ЖДА

Оптимальная последовательность диагностического поиска заключается именно в выполнении всех диагностических процедур, поскольку игнорирование необходимости второго «нозологического» этапа диагностического поиска может приводить к невыявлению потенциально курабельных заболеваний и неэффективности патогенетической терапии ЖДА.

Лечение больных ЖДА

Следует подчеркнуть ошибочность мнения о возможности коррекции дефицита железа с помощью пищевых продуктов с высоким содержанием железа, что является одним из мифов в представлениях о ведении больных ЖДА. Об этом должны быть осведомлены больные, что следует считать важным образовательным компонентом ведения данной категории пациентов. Разумеется, пища должна быть богата продуктами, содержащими железо. Однако следует иметь в виду неодинаковую степень всасываемости железа из различных продуктов. Так, например, железо, содержащееся в мясе в виде гема всасывается на 40-50%, в то время как из растительных продуктов, овощей, фруктов всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа. Поэтому средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА являются лекарственные препараты железа (ПЖ).

Путь введения ПЖ

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. Путь введения ПЖ у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией, в частности, состоянием кишечного всасывания и переносимостью пероральных ПЖ. Основным показанием для парентерального введения ПЖ следует считать наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли»). ПЖ для парентерального введения могут быть средством выбора при плохой переносимости пероральных ПЖ, однако большинство современных препаратов солей железа и железосодержащих комплексов переносятся сравнительно удовлетворительно. В связи с этим принятие решения о назначении парентерального ПЖ должно осуществляться только после ряда «врачебных маневров» (снижение дозы ПЖ, прием вместе с пищей, смена препарата и т.д.). Темпы прироста уровня гемоглобина при назначении ПЖ внутрь и парентерально оказались приблизительно одинаковыми, в связи с чем предпочтение ПЖ в инъекционных формах в случаях необходимости более быстрого прироста уровня гемглобина (например, при подготовке к оперативному вмешательству) следует считать не оправданным. Так, в одном из исследований [1] не удалось отметить достоверных различий в динамике прироста уровня гемоглобина между больными ЖДА, леченными препаратами солей железа или железосодержащими комплексами.

Многие врачи обосновывают назначение парентеральных ПЖ выраженностью анемического синдрома в расчете на якобы больший их эффект, что также не имеет достаточных оснований и не подтверждается клинической практикой.

Выбор ПЖ для лечения

В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных ПЖ, характеризующихся различным количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику, различной лекарственной формой (табл. 1, рис. 2 и 3).

Таблица 1. Характеристика основных групп лекарственных препаратов железа

Основные характеристики

Препараты солей железа

Препараты железосодержащих комплексов

Пассивная диффузия и активная абсорбция

Влияние пищи и медикаментов на всасывание

Переход из сыворотки в депо

Оксидативный стресс (Fe-II—Fe-III)

Прирост уровня гемоглобина

Побочные эффекты со стороны Ж.К.Т. при приеме внутрь

Рис. 2. Основные группы лекарственных препаратов железа

Рис. 3. Основные торговые названия препаратов солей железа и железосодержащих комплексов

Основные ПЖ в виде солей представлены сульфатом железа, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицинсульфатом. Наибольшей степенью абсорбции обладают препараты сульфата железа, а наименьшей — глицин-сульфата. Многие из ПЖ содержат вещества (например, аскорбиновую кислоту), усиливающие всасывание железа и улучшающие биодоступность препарата, а также витамины (фолиевая кислота, цианокобаламин). Среди ПЖ в виде железосодержащих комплексов имеются же ле зополимальтозный комплекс, желе зо-сор би -толовый комплекс, протеин сукцинилат железа, желе-зо-сахаратный комплекс, выпускаемые под разными тор говыми названиями

Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ — фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танин (чай, кофе). Многие больные склонны запивать лекарства чаем, что в случаях приема ПЖ в виде солей недопустимо, поскольку образуются плохо растворимые комплексы с низкой их абсорбцией в кишечнике. Кроме того, всасывание железа из ПЖ в виде солей ухудшается при одновременном приеме ряда медикаментов (тетраци-клины, альмагель, соли магния). С учетом этого следует рекомендовать прием препаратов солей железа в различное время с другими вышеуказанными медикаментами. Препараты железосодержащих комплексов (в частности, гидроксиполимальтозный комплекс) лишены подобных недостатков, поскольку пищевые продукты и медикаменты не оказывают влияния на всасываемость железа (в виде трехвалентной формы) из железосодержащих комплексов.

Как известно, препараты солей железа содержат двухвалентное железо, которое после поступления в кровь превращается в трехвалентное железо для последующего его включения в молекулу гемоглобина. Процесс превращения двухвалентного в трехвалентное железо благодаря потере одного электрона может сопровождаться образованием свободных радикалов, что обозначается, как оксидативный стресс, способный оказывать негативное влияние на физиологические процессы в различных органах и тканях. В то же время препараты железосодержащих комплексов, в состав которых входит трехвалентное железо, непосредственно использующееся для построения молекулы гемоглобина, лишены возможного прооксидантного действия. Это различие между двумя группами железосодержащих препаратов постулируется, как недостаток препаратов солей железа и преимущество железосодержащих комплексов. Между тем способность препаратов солей железа вызывать оксидативный стресс (в отличие от железосодержащих комплексов) показана в эксперименте на крысах и в условиях in vitro. Реальность феномена оксидативного стресса при лечении препаратами солей железа в клинических условиях оставалась недоказанной [2-4]. По нашим данным, при исследовании трех различных показателей активности свободноради-кального перекисного окисления липидов (базальная и стимулированная хемолюминисценция, малоновый диальдегид) и антиперекисной активности плазмы не выявлено активизации процессов свободноперекисно-го окисления у больных ЖДА на фоне лечения препаратами солей железа, в частности, Ферро-Фольгаммой

[5]. Полученные нами данные об отсутствии активации свободноперекисного окисления и оксидативного стресса на фоне применения препаратов солей железа, в частности, Ферро-Фольгаммы представляются принципиально новыми и могут иметь важное клиническое значение.

Выбор ПЖ и оптимального режима его дозирования должен определяться количеством содержащегося в нем железа, наличием дополнительных веществ, влияющих на биодоступность, а также эффективностью (темпы прироста уровня гемоглобина), переносимостью. При этом необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25-30% (при нормальных запасах железа — всего 3-7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа (в препарах солей железа). Так, например, при назначении препаратов сульфата железа с низким содержанием двухвалентного железа количество принимаемых таблеток должно быть до 3 и выше (в зависимости от содержания двухвалентного железа в каждой таблетке), в то время как препараты сульфата или фумарата железа с высоким содержанием двухвалентного железа можно принимать в количестве 1-2 таблеток в сутки. При назначении внутрь ПЖ в виде гидрокси-полимальтозного комплекса, в котором железо содержится в трехвалентной форме доза должна быть эквивалентной двухвалентному железу (1-2 таблетки).

Читайте также:  Синдром беспокойных ног при анемии

Оценка эффективности лечения

В случаях назначения ПЖ в достаточной дозе на 7-10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3-4 нед. от начала лечения. В ряде случаев сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6-8 нед. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания нормализации гемоглобина могут быть обусловлены, с одной стороны, выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а с другой — эффектом назначенного ПЖ (количество содержащегося железа, биодоступность и др.). Имеют также значение некомп-лаентность больных, нерегулярность приема ПЖ, побочные эффекты.

В то же время эффективность различных ПЖ зависит от темпов прироста показателей гемоглобина, что в конечном счете определяет эффективность лечения больных в целом (качество жизни, трудоспособность, экономические затраты и т.д.).

Нами проводилась оценка эффективности различных ПЖ у больных ЖДА вследствие различных причин (преимущественно на фоне меноррагий). На рисунках 4 и 5 представлены темпы прироста уровня гемоглобина при лечении ПЖ для приема внутрь Ферро-Фоль-гамма и Феррум Лек (жевательные таблетки).

Как видно из рисунка 4, различие между группами статистически достоверно различие между группами в темпах прироста гемоглобина отмечалось на 3-й неделе лечения (р 1. Усачева Е. И. Качество жизни больных железодефицитными анемиями в оценке эффективности терапии различными препаратами железа //Автореферат канд. дисс. Санкт-Петербург, 2002.
2. Ершов В. И. Клиника железодефицитной анемии и ишемической болезни сердца и свобод-норадикальные процессы при них//Автореферат дисс. докт., Москва, 1996.
3. Isler M, Delibas N., Guclu M., Guldekn F., Sutcu R., Bahceci M, Kosar A. Superoxide dismuta-se and glutathione peroxidase in erytrocytes of patient with iron deficieny anemia: effects of different treatment modalities // Croatian medical journal, 2002, 43(1), p. 16-19.
4. Kurtoglu E, Ugor A, Baltaci A. K. and Undar L. Effect of iron supplementation on oxidative stress and antioxidant status in iron defciency anemia// Biol Trace Eem Res, 2003,96 (1-3), p. 117-124.
5. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А, Литвицкий П.Ф., Болевич С.Б., Меньшова Н.И. Свободно-радикальные процессы у больных железодефицитной анемией на фоне лечения препаратами железа // Терапевтический архив 2006 г., 78(1): с. 52-57.
6. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В. Лечение железодефицитной анемии и сиде-ропении комбинорованным ферропрепаратом, содержащим фолиевую кислоту и цианокоба-ломин. // Фарматека, 2005, 6, с. 59-64.

источник

Ведение пациентов с железодефицитными анемиями участковым терапевтом Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Клиническая картина железодефицитной анемии (ЖДА) складывается из общих симптомов анемии, обуслов-ленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Биохимиче-ские критерии диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА рекомендованы ВОЗ. Оптимальная тактикаведения пациентов с ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию препаратами железа. Основ-ные содержащие железо препараты представлены сульфатом железа, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицинсульфатом. Комплексный препарат Тотема содержит двухвалентное железо в комплексе со стимулятором его аб-сорбции органической глюконовой кислотой. При выборе содержащего железо препарата врачи участковые тера-певты ориентируется на возможности пациента приобрести препарат на курс лечения, переносимость лекарствен-ного средства и на свой собственный опыт.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ж. Л. Сухих, М. В. Штонда,

IDA clinical picture consists of common symptoms of anemia caused by hemic hypoxia, and signs of tissue iron deficiency (sideropenic syndrome). Biochemical criteria for diagnosis of IDA and LID (latent iron deficiency) are recommended by WHO. Optimal tactics of patients with IDA involves saturating and maintenance therapy with iron. The main iron-containing products are iron sulfate, gluconate, chloride, fumarate, glycine sulfate. The integrated medicine Tot’hema contains ferrous iron with its stimulant absorption of organic gluconic acid. When choosing a ironcontaining medication divisional therapists focused on the patient’s chances to get the drug for a course of treatment, tolerability of the drug and on their own experience.

Актуальные вопросы гематологии

стабильном течении заболевания (96,8 ± 10,2 против 104,6 ± 10,5, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Клиническая картина железодефицитной анемии (ЖДА) складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Биохимические критерии диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА рекомендованы ВОЗ. Оптимальная тактика ведения пациентов с ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию препаратами железа. Основные содержащие железо препараты представлены сульфатом железа, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицин сульфатом. Комплексный препарат Тотема содержит двухвалентное железо в комплексе со стимулятором его абсорбции органической глюконовой кислотой. При выборе содержащего железо препарата врачи участковые терапевты ориентируется на возможности пациента приобрести препарат на курс лечения, переносимость лекарственного средства и на свой собственный опыт.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, препараты, содержащие железо, Тотема.

THERAPY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH IRON DEFICIENCY ANEMIA BY A DIVISIONAL THERAPIST

State Educational Institution Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

IDA clinical picture consists of common symptoms of anemia caused by hemic hypoxia, and signs of tissue iron deficiency (sideropenic syndrome). Biochemical criteria for diagnosis of IDA and LID (latent iron deficiency) are recommended by WHO. Optimal tactics of patients with IDA involves saturating and maintenance therapy with iron. The main iron-containing products are iron sulfate, gluconate, chloride, fumarate, glycine sulfate. The integrated medicine Tot’hema contains ferrous iron with its stimulant absorption of organic gluconic acid. When choosing a iron-containing medication divisional therapists focused on the patient’s chances to get the drug for a course of treatment, tolerability of the drug and on their own experience.

Key words: iron deficiency anemia, iron-containing products, Tot’hema

Анемии являются актуальной проблемой современного здравоохранения и выявляются у 10-20 % населения [8]. По мнению Ф. Ю. Копылова (2011), данная патология сопровождает человека с древних времен. Однако, за последние несколько столетий

отмечены значительные успехи в понимании и изучении патофизиологии анемий. В настоящее время проводятся крупные исследования, посвященные изучению роли анемии в развитии и течении различных заболеваний.

Актуальные вопросы гематологии

По данным ВОЗ, среди анемий лидирующая роль принадлежит ЖДА, на нее приходится 80 % от всех анемий. Дефицит железа выявляется у 30 % населения планеты (ВОЗ, 1998). В тоже время, скрытый дефицит железа регистрируется в 2 раза чаще, чем ЖДА [1]. Около 1,8 млрд человек в мире страдают ЖДА, а 3,6 млрд имеют ЛДЖ. Наиболее распространена ЖДА у детей раннего возраста (до 1 года) и беременных женщин [8].

Согласно определению ВОЗ, анемия регистрируется у взрослых женщин при снижении концентрации гемоглобина в крови ниже 12 г/дл, а у мужчин — ниже 13 г/дл. Применение критерия 12 г/дл для женщин позволяет включить в число страдающих анемией существенно большее число лиц по сравнению с мужчинами. Этот факт нашел свое отражение в исследовании M. J. Samak (2002), в котором выявлено, что распространенность ЖДА у женщин в 3 раза превышает таковую у мужчин — 13 и 4,8 %, соответственно [11].

С ЖДА чаще приходится сталкиваться вра-чу-интернисту. Разнообразная клиническая симптоматика ЖДА требует от врачей различных специальностей, и, прежде всего, участковых терапевтов, современной и правильной диагностики анемического синдрома [3]. Участковому терапевту необходимо:

— заподозрить синдром ЖДА на основании картины периферической крови;

— обосновать назначение дополнительных исследований для подтверждения железодефицитного характера анемии;

— правильно трактовать полученные результаты лабораторного обследования (уровень сывороточного железа и др.);

— построить программу диагностического поиска для выявления заболевания, лежащего в основе ЖДА;

— обосновать программу ведения больных ЖДА с учетом причины, тяжести анемии, характера сопутствующей патологии и т. д.;

— обосновать необходимость консультации смежных специалистов (хирурги, гинекологи, ЛОР-врачи и др.) при ведении больных ЖДА;

— назначить патогенетическую терапию препаратами железа;

— обосновать выбор лекарственного препарата железа для коррекции анемии;

— оценить эффективность и переносимость назначенного препарата железа;

— обосновать программу профилактических мероприятий у больных ЖДА с учетом наличия факторов риска рецидива ЖДА [3].

Наиболее частыми причинами ЖДА, которые обязательно должен помнить и учитывать врач-интернист [3, 4]:

1) хронические кровопотери различной локализации:

— желудочно-кишечные (гастроэзофагаль-ная рефлюксная болезнь);

— эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикули-ты, кровоточащий геморрой и др.);

— кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

— маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы);

— носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы, кровоточивость десен);

— почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);

— легочные (идиопатический легочный гемосидероз);

— ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.);

2) нарушения всасывания железа:

— энтериты различного генеза;

— синдром недостаточности всасывания;

— резекция желудка с выключением 12-перстной кишки;

3) повышенная потребность в железе:

— интенсивный рост и пубертатный период;

— В 12-дефицитная анемия, леченная витамином В12;

4) нарушение транспорта железа (гипо-протеинемии различного генеза);

5) алиментарная недостаточность [3, 4].

Клиническая картина ЖДА складывается из

общих симптомов анемии, обусловленных ге-мической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Общеанемический синдром. Люди с пониженным гемоглобином могут чувствовать вялость, слабость, быструю утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышку при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита.

Сидеропенический синдром. У людей с дефицитом железа отмечается сухость кожных покровов, иногда чувство стягивания кожи, шелушение, трещины кожи на руках и ногах, появляются участки мацерации на травмирован-

Актуальные вопросы гематологии

ных частях кожи. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивное выпадение волос, истончение и повышенную ломкость волос. Характерно изменение ногтей — ломкость, слоистость, поперечная исчерченность, ногти уплощаются, становятся ложкообразными. При дефиците железа нарушается регенерация слизистой желудочно-кишечного тракта, что проявляется глосситом, внешне язык представлен атрофией слизистой, исчерчен, приобретает «малиновый» цвет. Появляются трещины в углах рта — ангулярный стоматит. Пациенты жалуются на извращение вкуса (пристрастие к мелу, глине, песку) и нарушение обоняния. Среди других проявлений сидеропении можно отметить мышечную слабость, слабость сфинктеров — ночное недержание мочи [8].

Для диагностики ЖДА используются следующие гематологические показатели [4]:

— HGB (Hb) — содержание гемоглобина;

— RBC — количество эритроцитов;

— Ht (HCT) — гематокрит — отражает долю эритроцитов в общем объеме крови;

— ЦП — цветной показатель — отражает относительное содержание НЬ в эритроците (при ЖДА ЦП i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— МСНС — mean cell Hb concentration (средняя концентрация Hb в эритроците, норма: 30-38 г/дл), при ЖДА МСНС i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— средняя степень — от 89 до 70 г/л;

— тяжелая степень — 69 г/л и ниже.

Во всех случаях железодефицитной анемии необходимо установить непосредственную причину возникновения данного состояния и по возможности ликвидировать ее (чаще всего устранить источник кровопотери или провести терапию основного заболевания, осложнившегося сидеропенией).

Железо — жизненно необходимый микронутриент. Обеспеченность железом, равно как и другими жизненно необходимыми микронутриентами, является основой здорового рациона питания в любом возрасте: у детей, у взрослых, и у пожилых. При установленном дефиците железа, пациент нуждается не только в коррекции диеты, но и в лечении с использованием эффективных и безопасных препаратов железа. Нормальная обеспеченность железом таких пациентов улучшает качество и длительность жизни [2].

Терапевтический план лечения ЖДА предусматривает 100 % дозировку препаратов железа в течение всего курса. В рандомизированных исследований установлено, что эффективность такого лечения на 25 % выше по сравнению со ступенчатым

Актуальные вопросы гематологии

терапевтическим планом, оценка эффективности проводилась по нормализации сывороточного фер-ритина, характеризующего запасы железа в депо.

При выборе содержащего железо препарата следует ориентироваться не на содержание в нем общего количества соединений железа, а на количество элементарного железа [7, 8].

Для расчета необходимого количества препарата необходимо знать содержание элементарного железа (Fe2+ или Fe3+) в данной лекарственной форме препарата (капля, таблетка, драже, флакон) и число штук в упаковке [8].

Преператы железа для терапии ЖДА представлен в таблице 1.

Таблица 1 — Препараты железа для терапии железодефицитной анемии [2]

Препарат Фармакологическая форма железа Элемент. железо Режим приема

Ферроплекс 50 мг сульфата железа (II) 16 мг 1-2 др./сут

Актиферрин 113.85 мг сульфата железа (II) 34.5 мг 1 капс. 2-3 р/сут

Феррофольгамма 112,6 мг сульфата железа (II) 37 мг 1 капс. 3 р/сут

Фефол 150 мг сульфата железа (II) 50 мг 1 капс./сут

Конферон 250 мг сульфата железа (II) 50 мг 1-2 капс. 3 р/сут

Феррокаль 200 мг сульфата железа (II) 67 мг 2-6 таб./сут

Тардиферон 256 мг сульфата железа (II) 80 мг 1-2 таб. 1-2 р/сут

Сорбифер дурулес 320 мг сульфата железа (II) 100 мг 1 др. 1-2 р/сут

Ферроградумет 325 мг сульфата железа (II) 105 мг 1 таб./сут

Гемофер 325 мг сульфата железа (II) 105 мг 1 таб./сут

Ферронат 200 мг фумарата железа 67 мг 1 капс. 3 р/сут

Хеферол 350 мг фумарата железа 115 мг 1 капс. 3 р/сут

Ферлатум 800 мг железо протеин сукцинилат 40 мг 1 амп./сут

Тотема 360 мг глюконата железа, в синер-гидной композиции с глюконатом марганца и глюконатом меди 50 мг 2-4 амп./сут

Гемостимуллин 246 мг железа лактата 60 мг 1 таб. 3 р/сут

Выбирая содержащий железо препарат, врач ориентируется на возможности пациента приобрести препарат на курс лечения, переносимость препарата и на свой собственный опыт.

В железосодержащие препараты часто включены аскорбиновая кислота, усиливающая всасывание железа и улучшающая биодоступность препарата, а также витамины — фолиевая кислота, цианокобаламин. Активные компоненты некоторых препаратов находятся в специальной нейтральной оболочке, что обеспечивает их всасывание, главным образом в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта.

Практикующие врачи отдают предпочтение лекарственным препаратам, назначаемым для приема внутрь. Основным показанием для парентерального введения препаратов железа является наличие патологии кишечника с нарушением всасывания.

В случаях непереносимости солевых препаратов двухвалентного железа, являющихся на сегодняшний день наиболее эффективными в лечении анемии и восполнении депо железа, возможно использование препаратов трехвалентного железа в виде гидроксид-полималь-тозного комплекса.

Оптимальная тактика ведения пациентов с ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию препаратами железа. Необходимо подчеркнуть, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа [7]. Так как при ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой, необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки.

При правильном лечении прогноз ЖДА благоприятный. Обычно подъем уровня гемоглобина отмечается только на третьей неделе после начала терапии и достигает нормальных значений через 5-6 недель. Эти сроки ответа на терапию препаратами железа необходимо учитывать для правильной интерпретации результатов лечения. Продолжительность лечения ЖДА определяется последовательной нормализацией гемоглобина, ферментного пула и запасов железа в организме, на что необходимо не менее 2-3 мес. В случае сохранения причины дефицита железа (меноррагии, патология кишечника и др.) возникает необходимость постоянной поддерживающей дозы железа (50-100 мг) после проведения основного курса лечения [5].

Читайте также:  Признаки железодефицитной анемии у поросят

Наряду с препаратами железа в профилактике ЖДА имеет значение диета, включающая мясные

Актуальные вопросы гематологии

продукты (телятину, печень), продукты растительного происхождения (петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб) — продукты со значительным содержанием железа, а также продукты, искусственно обогащенные железом [5, 7, 8].

Необходимо помнить, что всасывание железа из препаратов, содержащих железо (ПСЖ), может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ — фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танина (чай, кофе) [7]. Всасывание железа из ПСЖ в виде солей ухудшается при одновременном приеме ряда медикаментов (тетрациклины, антациды, соли кальция и магния). С учетом этого следует рекомендовать прием ПСЖ в различное время с другими вышеуказанными медикаментами. В тоже время, препараты ПЖК, в частности, гидроксипо-лимальтозный комплекс, лишены подобных недостатков, поскольку пищевые продукты и медикаменты не оказывают влияния на всасываемость железа (в виде трехвалентной формы) из железосодержащих комплексов [3].

Комплексный антианемический мультиэлементный препарат Тотема оптимально соответствует физиологии обмена железа, т. к. содержит двухвалентное ферро-железо в комплексе со стимулятором его абсорбции органической глюконовой кислотой. В состав данного препарата также входит микроэлемент — медь, обладающий синергетическим по отношению к железу действием. Медь в составе медьсодержащего белка плазмы крови церулоплазмина обеспечивает окисление абсорбированного двухвалентного феррожелеза в трехвалентное, что является непременным условием его связывания трансферрином и последующего транспорта в ткани.

Препарат Тотема представляет собой питьевую суспензию в ампулах по 10 мл. Одна ампула содержит железа глюконат в количестве, равном 50 мг элементарного железа, марганца глюконат в количестве, равном 1,33 мг элементарного марганца, и меди глюконат в количестве, равном 0,7 мг элементарной меди. Содержимое ампул растворяют в воде (с сахаром или без) или в любой другой пищевой жидкости (кроме чая, кофе и жидкостей, содержащих спирт). Желательно принимать препарат натощак.

Медь и марганец, входящие в состав Тотемы, являются коферментами супероксиддисмутазы, которая предохраняет молодые эритроциты от повреждающего действия свободных радикалов, в частности, ионизированного кислорода. Это способствует купированию ЖДА, снижению побочных действий ферротерапии, связанных с оксидантным стрессом.

Препарат Тотема показан для коррекции железодефицитных состояний (прелатентного и латентного) и лечения ЖДА, обусловленной кровопотерями алиментарного происхождения, при повышенных потребностях организма в

железе в период интенсивного роста, при беременности и лактации. Благодаря эксклюзивной композиции и содержанию ряда эссенциальных микроэлементов препарат Тотема показан для профилактики и лечения микроэлементозов — патологических состояний, связанных с нарушением обмена микроэлементов в организме, частной формой которых является ЖДА.

Противопоказаниями к применению препарата Тотема являются патологические состояния, при которых наблюдается повышенная аккумуляция железа в организме. К их числу относятся идиопатический гемохроматоз, приобретенный гемохроматоз, гипо- и апластическая анемия, некоторые наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена меди, в частности болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Менкеса, наследственный медный токсикоз.

Взрослым и подросткам старше 12 лет препарат Тотема при ЖДА может быть назначен в дозе 100-200 мг элементного железа или по 2-4 ампулы в сутки, что соответствует примерно 30 мг реально абсорбируемого железа.

Продолжительность курсового приема препарата Тотема — 3-6 мес. Тотема не вызывает серьезных побочных реакций. Как и другие железосодержащие средства, препарат окрашивает кал в черный цвет за счет остаточного невсосавшегося в кишечнике железа. Может отмечаться временный эффект окрашивания зубов и языка, который быстро устраняется. Также могут наблюдаться явления тошноты или диареи.

Учитывая уникальную композицию незаменимых микроэлементов, входящих в состав Тотемы, этот препарат также показан для профилактики и лечения патологических состояний, связанных с нарушением обмена микроэлементов в организме, частной формой которых является ЖДА [4].

1. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции / А. Л. Верткин // РМЖ. — 2010. — Т. 18, № 5. — С. 27-32.

2. Громова, О. А. Нежелательные эффекты сульфата железа в акушерской, педиатрической и терапевтоической практике / О. А. Громова, И. Ю. Торшин, А. К. Хаджидис // Земский врач. — 2010. — № 2. — С. 18-21.

3. Дворецкий, Л. И. Железодефицитная анемия в практике терапевта / Л. И. Дворецкий // РМЖ. — 2009. — Т. 17, № 23. — С. 32-39.

4. Коноводова, Е. Н. Железодефицитные состояния: кому и когда назначить Тотему? / Е. Н. Коноводова // Фарматека. — 2005. — № 6. — С. 11-13.

5. Копылов, Ф. Ю. Анемии в кардиологической практике / Ф. Ю. Копылов, Д. Ю. Щекочихин // Трудный пациент. — 2011. — № 4.—С. 41^46.

6. Лебедев, В. А. Патогенез и терапия железодефицитной анемии беременных / В. А. Лебедев, В. М. Пашков // Трудный пациент. — 2011. — № 2-3. — С. 52-56.

7. Постникова, С. Л. Клинические рекомендации по коррекции железодефицита у различных групп пациентов / С. Л. Постникова, Н. В. Малышева, Т. Б. Касатова // рМж. — 2010. — Т. 18, № 30. — С. 15-18.

8. Цветкова, О. А. Медико-социальные аспекты железодефицитной анемии / О. А. Цветкова // РМЖ. — 2009. — Т. 17, № 5. — С. 41^4.

9. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчевыводящих путей: прак. рук.: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули; под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 864 с.

10. Anemia as a risk factor cardiovascular disease in The Atero-sclerosis Risk in Communities (ARIC) study / M. I. Sarnak [et al.] // J. Am. Coll Cardiol. — 2002. — Vol. 40. — Р. 27-33.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

МКБ-10
Код Название
D50 Железодефицитная анемия
D50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия
D50.8 Другие железодефицитные анемии
D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

(англ. Iron-refractory iron-deficiency anemia) железорефрактерная железодефицитная анемия

(англ. Mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците в пг

(англ. Mean corpuscular volume) средний объем эритроцита в фл

сатурация трансферрина (англ. Transferrin Saturation) или коэффициент насыщение трансферрина железом

общая железосвязывающая способность сыворотки

растворимые рецепторы трансферрина

Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, гематолог, гинеколог, хирург, ревматолог, нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, эндокринолог.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1,3]:
Общепризнанной классификации ЖДА не существует.
Латентный дефицит железа, функциональный дефицит железа, анемия хронических заболеваний являются самостоятельными нозологическими формами в классификацию ЖДА не включены.
Наиболее часто используется классификация по степени тяжести и этиологическая классификация [1].

Классификация ЖДА по степени тяжести [3]:

Этиологическая классификация ЖДА (по Camaschella C., 2015 в модификации)[1]:

Причина Примеры
Повышенное потребление железа Быстрый рост в подростковом периоде, менструальные кровопотери, беременность во втором и третьем триместрах, донорство крови
Недостаточное алиментарное поступление железа Недостаточное алиментарное поступление железа вследствие недоедания, обусловленного социальными причинами, вегетарианства и др.
Нарушение абсорбции железа Гастроэктомия, дуоденальный шунт, бариатрическая хирургия, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, атрофический гастрит, глистная инвазия
Хронические кровопотери Из желудочно-кишечного тракта: эзофагит, гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, дивертикулез, опухоли желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания кишечника, ангиодисплазия, геморрой, паразитоз, оккультные кровотечения
Из половых и мочевыводящих путей: обильные и/или продолжительные менструации, внутрисосудистый гемолиз (в т.ч. при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами, маршевая гемоглобинурия, микроангиопатический гемолиз, повреждение эритроцитов протезом клапанов)
Системные кровотечения, включая геморрагическую телеангиоэктазию, хронический шистосомоз, синдром Мюнхгаузена
Связанные с лекарственными препаратами Глюкокортикостероиды, салицилаты, нестероидные противовоспалительные, ингибиторы протонной помпы [4, 5]
Наследственные IRIDA (мутация в гене TMPRSS6) и более редкие причины
Эритропоэз, ограниченный железом Лечение с использованием эритропоэтинов анемии хронических заболеваний, хронической болезни почек

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]

Диагностические критерии

Жалобы и физикальное обследование:
Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром:
· изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).
· изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
· изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
· мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия).
· пристрастие к необычным запахам.
· извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
· склонность к тахикардии, гипотонии.

Лабораторные исследования:
Лабораторные исследования при подозрении на ЖДА могут включать помимо ОАК с ретикулоцитами и показателей обмена железа также исследование уровня витамина В12, фолиевой кислоты, биохимические показатели (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, трансаминазы) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины и широты дифференциально-диагностического поиска. План исследований также может расширяться для уточнения причин железодефицита и исключения скрытых кровопотерь и проведения онкопоиска.

№ п/п Лабораторный показатель Референсный интервал (может меняться в зависимости от лаборатории) Изменения при ЖДА
1 Морфологические изменения эритроцитов нормоциты – 68% микроциты – 15,2% макроциты – 16,8% Микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом, в наличии анулоциты, плантоциты
2 Цветовой показатель 0,86 -1,05 Гипохромия показатель менее 0,86
3 Содержание гемоглобина Женщины – не менее 120 г/л Мужчины – не менее 130 г/л Уменьшено
4 МСН 27-31 пг Менее 27 пг
5 МСНС 33-37% Менее 33 %
6 МСV 80-100 фл Снижен
9 Количество ретикулоцитов 2-10:1000 Не изменено
11 Железо сыворотки Женщины – 12-25 мкмль/л Мужчины –13-30 мкмоль/л Снижено
12 Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30-85 мкмоль/л Повышена
13 Латентная железосвязывающая способность сыворотки Менее 47 мкмоль/л Выше 47 мкмоль/л
14 Коэффициент насыщения трансферрина железом (TSat) ≥16% Уменьшено
15 Уровень ферритина * 15-150 мкг/л Уменьшение

* — показатель информативен только при отсутствии признаков системного воспалительного ответа (например — при нормальном уровне СРБ)

Инструментальные исследования:
С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем, в том числе солидных опухолей:
· фиброгастродуоденоскопия по показаниям;
· рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям;
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям;
· фиброколоноскопия по показаниям;
· ректороманоскопия по показаниям;
· УЗИ органов малого таза по показаниям;
· УЗИ органов брюшной полости по показаниям;

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – для исключения кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
· консультация гастроэнтеролога – при подозрении на мальабсорбцию или хронические кровопотери при патологии органов желудочно-кишечного тракта;
· консультация стоматолога – стоматологические проблемы, приводящие к анемии;
· консультация оториноларинголога – носовые кровотечения;
· консультация онколога – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения;
· консультация нефролога – исключение заболеваний почек при дифференциальной диагностике с анемией хронических заболеваний;
· консультация фтизиатра – кровотечение или вторичная анемия на фоне туберкулеза;
· консультация пульмонолога – кровопотери или вторичная анемия на фоне заболеваний бронхолегочной системы;
· консультация гинеколога – кровотечение из половых путей (ювенильные кровотечения, дисменореи и т.д.);
· консультация эндокринолога – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии;
· консультация гематолога – для исключения заболеваний системы крови и при неэффективности ферротерапии у пациентов с верифицированным дефицитом железа;
· консультация проктолога – ректальные кровотечения;
· консультация инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза или другого паразитоза, приводящего к анемии.

Диагностический алгоритм: см. Приложение 1

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Железодефицитная анемия до получения результатов исследования обмена железа на основании ОАК требует проведения дифференциальной диагностики с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

Верификация дефицита железа и ЖДА проводится только на основании лабораторных данных – снижения уровня гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, TSat и др. в связи с чем дифференциальная диагностика с нозологиями, при которых не характерен дефицит железа (миелодиспластический синдром, апластическая анемия, витамин В12 дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гемолитические анемии) не вызывает затруднений.
В случаях, когда у пациента с анемией и лабораторно подтвержденным дефицитом железа со стороны системы крови выявляются симптомы или лабораторные изменения, которые не характерны для ЖДА, требуется дообследование у гематолога.

Дифференциальная диагностика при лабораторно подтвержденной ЖДА требуется с другими заболеваниями и состояниями при которых возможно развитие сидеропении [1].

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Основные критерии диагноза
Латентный дефицит железа Характерно снижение уровня сывороточного железа Сывороточное железо, мкмоль/л ê
TSat, % ≥16%
Ферритин, мкг/л
Гемоглобин, г/л Норма
MCV [2] ê или в норме
MCH [3] ê или в норме
Дополнительно:
sTFR, мг/л é
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг
Функциональный дефицит железа Возможно снижение уровня сывороточного железа Сывороточное железо, мкмоль/л ê или в норме
TSat, % ê или в норме
Ферритин, мкг/л Норма
Гемоглобин, г/л Норма
MCV Норма
MCH Норма
Дополнительно:
sTFR, мг/л é
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг
Функциональный дефицит железа Возможно снижение уровня сывороточного железа Сывороточное железо, мкмоль/л ê или в норме
TSat, % ê или в норме
Ферритин, мкг/л Норма
Гемоглобин, г/л Норма
MCV Норма
MCH Норма
Дополнительно:
sTFR, мг/л é
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг
IRIDA (ведущий признак – неэффективность ферротерапии) Характерно снижение уровня сывороточного железа и TSat Сывороточное железо, мкмоль/л ê
TSat, %
Ферритин, мкг/л вариабельно
Гемоглобин, г/л ê
MCV êê
MCH êê
Дополнительно:
sTFR, мг/л é
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг ê
Анемия хронических заболеваний Характерно снижение сывороточного железа Сывороточное железо, мкмоль/л ê
TSat, % ê или в норме
Ферритин, мкг/л >100
Гемоглобин, г/л ê
MCV ê или в норме
MCH ê или в норме
Дополнительно:
sTFR, мг/л ê или в норме
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг ê
ЖДА и анемия хронических заблеваний Характерно снижение сывороточного железа Сывороточное железо, мкмоль/л ê
TSat, % ê или в норме
Ферритин, мкг/л
Гемоглобин, г/л ê
MCV êê
MCH êê
Дополнительно:
sTFR, мг/л вариабельно
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг ê
ЖДА Характерно снижение сывороточного железа, TSat и ферритина Сывороточное железо, мкмоль/л ê
TSat, %
Ферритин, мкг/л
Гемоглобин, г/л ê
MCV ê
MCH ê
Дополнительно:
sTFR, мг/л é
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах, пг ê
Читайте также:  У больного серповидноклеточной анемией состав аминокислот

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид полимальтозат (Ferric (III) hydroxide polymaltosate)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа глюконат (Ferrous gluconate)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Железа сульфат (Ferric sulfate)
Железа фумарат (Ferrous fumarate)
Фолиевая кислота (Folic acid)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [6-16]
ЖДА является хроническим заболеванием, развитие которого требует времени, за которое успевают включиться механизмы адаптации и в большинстве случаев достигается компенсация. Пациенты сохраняют неплохое самочувствие и клинические проявления ЖДА минимальны. Поэтому лечение ЖДА должно проводиться амбулаторно. При использовании парентеральных препаратов железа возможна госпитализация в дневной стационар.

Лечебная программа при ЖДА включает:
· устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
· лечебное питание (диета № 11);
· лечение железосодержащими препаратами;
· восполнение запасов железа (терапию насыщения).
· противорецидивную терапию.

Немедикаментозное лечение:
· Диета. При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов.

Медикаментозное лечение:
ЖДА не может быть успешно излечена в случае, если не устранена её причина. Основой патогенетической терапии ЖДА являются препараты железа. Трансфузии не заменяют ферротерапию. Ферротерапия может проводиться препаратами железа для приема внутрь и парентеральными препаратами.
Из парентеральных препаратов предпочтительнее использование внутривенных, т.к. введение внутримышечных болезненно, имеет вариабельную абсорбцию и может приводить к формированию инфильтратов.
Конечный результат терапии препаратами железа вне зависимости от пути введения одинаков – рост уровня гемоглобина. Отличия между различными препаратами с различными путями введения заключаются в переносимости лечения и темпах прироста уровня гемоглобина.

Препараты железа для приема внутрь
Основными принципами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:
· назначение ПЖ с достаточным содержанием элементарного железа;
· нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В (в том числе В12), фолиевой кислоты без специальных показаний в связи с отсутствием доказательств преимуществ в эффективности и безопасности перед монокомпонентными препаратами, невозможностью отследить фармакокинетику препарата при наличии 3 и более компонентов в 1 таблетке;
· избегание назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
· достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 3 мес., может увеличиваться до 5-6 месяцев);
· необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.

Рекомендуемая суточная доза элементарного железа у большинства взрослых составляет 150-200 мг. [9] Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Например, таблетка железа сульфата массой 325 мг содержит 65 элементарного железа, три таблетки – 195 мг железа из которых может быть адсорбированно и утилизированно только 25 мг. [10]

Терапия препаратами железа для приема внутрь должна проводиться в течение 3х месяцев для восполнения запасов в депо. [9]

При пероральной ферротерапии наиболее распространены гастроинтестинальные побочные эффекты. Они включают металлический вкус, тошноту, диарею, запор, потемнение стула.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов возможно уменьшение дозы (перевод на однократный прием, например) или увеличение интервала приёма, переход на прием другого препарата железа с меньшим содержанием элементарного железа, переход с таблеток на жидкие лекарственные формы, которые позволяют более просто подбирать переносимую дозу, отмена пероральных препаратов и назначение внутривенных.

Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:
· отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ);
· недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества трехвалентного железа в препарате);
· недостаточная длительность лечения ПЖ;
· нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь больным с соответствующей патологией;
· одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
· наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ;
· сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12-дефицитной, фолиеводефицитной).

Парентеральные препараты железа.
Показания для назначения парентеральных препаратов железа [1, 11]:
· нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);
· выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии, не устранимые другими способами;
· постоянные потери крови, при которых потребность в железе превышает физиологические возможности для всасывания железа (например, тяжелое маточное кровотечение, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия с поражением слизистых оболочек);
· пожелание пациента о быстром (за 1-2 визита) восполнении дефицита железа и отказ от продолжительной многомесячной ферротерапии;
Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполнения запасов железа в организме, при внутривенном введении ПЖ вычисляют по формуле Ганзони:

*депо железа у человека с массой тела >35 кг и = 35 кг = 500 мг и

Лекарственная группа (МНН) Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Монокомпонентные препараты железа B03A (код АТХ)
Глюконат железа** Глюконат железа* 300 мг Пероральный прием по 2 таб. х 2-3 раза в день III C
Сульфат железа**
B03AA07
Сульфат железа табл. 256.3 мг (80 мг железа),
Сульфат железа 325 мг (105 мг иона (II) железа (Fe 2+ ))
Пероральный прием по 1таб. х 2 раза в день III C
Фумарат железа** B03AA02 Фумарат железа* (суспензия 3 гр) для детей,
Железа фумарат 200 – таб. 200 мг (65 мг железа), Железа фумарат капс.300 мг (100 мг эл. Железа)
Пероральный прием:
железа фумарат по 1таб. х 3 раза в день,
по 1 капс. х 2-4 раза в день
III C
Комбинированные препараты В03АА
В03АА
Железа (II) сульфат сухой + Аскорбиновая кислота 60 мг
Сульфат железа таб.320 мг+аскорбиновая кислота 60 мг Пероральный прием, по 1 таб. х 1-2 раза в сутки III C
Фумарат железа, фолиевая кислота
B03AD02
Железа фумарат 163,56 мг (50 мг железа) и фолиевая кислота 540 мкг Перорально по 1 капс. х 2 раза в сутки III C
Препараты железа (III) валентные
Железа (III) гидроксид полимальтозат** Железа (III) гидроксид полимальтозат 400 мг (100 мг эл.железа)
Таб. 375 мг
(100 мг эл.железа)
Пероральный прием по 1 жеват. таб. х 2-3 р в день IIB
Препараты железа для парентерального введения.
Лекарственная группа (МНН) Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
B03AC02 Железа оксида сахарат Железо III гидроксид сахарозный комплекс 540 мг (железа 20 мг);

Железа (III) гидроксида сахарозного комплекса 333,0 мг (эквивалентно элементарному железу) 20,0 мг

Ампулы 5,0 развести 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20, например — 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1,5 ч; 400 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг железа — в течение 3,5 ч II B [13] B03AC06 Железа [III] гидроксид и декстрана комплекс Железа III гидроксид-декстрановый комплекс 312,5 мг (50 мг железа) Ампулы 2,0 парентеральное введение – в/в капельно разводится в 0,9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Доза 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя.
В/в медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100–200 мг железа (2–4 мл), предпочтительно разведенного в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Начальная доза препарата составляет 25 мг железа или 0,5 мл раствора, которая вводится в/в медленно в течение 1–2 мин II B [14] B03AC01 Железа оксида полимальтозные комплексы Железа карбоксимальтозат 156-208 мг (50 мг железа) в/в струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в день, но не чаще 3 раз в неделю.
в/в (внутривенно) капельно (инфузионно) 1000 мг железа 1 раз в неделю. II B [15.16]

*применение препарата после регистрации на территории РК
**нет в КНФ

Хирургическое вмешательство:
Проводятся при продолжающихся кровотечениях на стационарном уровне.

Дальнейшее ведение:
· Для пациентов, получающих пероральную ферротерапию контрольные исследования ОАК следует проводить через 1-2 недели от начала лечения.
· При терапии парентеральными препаратами, особенно с однократным введением, контрольные исследования ОАК могут проводится через 4-8 недель от введения препарата.
· Пациенты с продолжающимися кровотечениями (например, с наследственной геморрагической телеангиоэктазией) нуждаются в более частом контроле.
NB! Причинами рецидива ЖДА могут быть недостаточная длительность приема пероральных препаратов, продолжающиеся потери крови, некорректный диагноз ЖДА, наличие дополнительных причин для развития анемии.

Индикаторы эффективности лечения: см. стационарный уровень.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7-9]
Тактика лечения аналогична амбулаторному уровню. При гемодинамической нестабильности может проводиться трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови.

Эритроцитсодержащие компоненты крови при ЖДА следует переливать только в случаях гемодинамической нестабильности (УД – С; см. ниже) и подобная практика не должна быть рутинной [7].

Критерии гемодинамической нестабильности (должны присутствовать все признаки) [8]:
· Систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст.;
· Изменения сознания;
· Одышка/тахипное;

Количество трансфузий нужно максимально ограничивать. Уровень гемоглобина не является определяющим для оценки показаний к трансфузиям и выбору тактики лечения, т.к. пациенты могут иметь разную степень адаптации к анемии и клинические проявления являются более значимыми.
· Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – см. Амбулаторный уровень;
· Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) – см. Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Показаниями к хирургическому лечению является продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин, которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения [9]:
· разрешение симптомов;
· ретикулоцитарный криз на 7-10 дни от начала терапии препаратами железа, может быть не выражен при анемии легкой степени;
· повышение уровня гемоглобина происходит как правило медленно, начиная с 1-2 недель лечения с последующим приростом примерно 20 г/л в течение последующих трех недель с нормализацией к 6-8 неделям от начала лечения;
· контролировать показатели обмена железа рекомендуется не ранее, чем 4 недели после завершения терапии. Терапия препаратами железа завершается, если показатели обмена железа (TSat и ферритин) нормализуются. В случае дискордантности между TSat и ферритином рекомендуется ориентироваться на первый показатель.

Госпитализация в круглосуточный стационар может проводиться только в исключительных случаях при наличии признаков гемодинамической нестабильности, обусловленной только подтверждённой ЖДА при исключении всех других причин гемодинамической нестабильности.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация пациента с ЖДА показана только при наличии признаков гемодинамической нестабильности при исключении других причин гемодинамической нестабильности:
· при выявленном источнике кровотечения в зависимости от источника кровопотери в отделение хирургического профиля (хирургию, гинекологию, проктологию и т.д.);
· при отсутствии установленного кровотечения – госпитализация в терапевтическое отделение.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia /N Engl J Med 2015; 372:1832-1843. 2) Peyrin-Biroulet L.,Williet N., Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: a systematic review /Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.114.103366. 3) Сельчук В.Ю. Чистяков С.С. Толокнов Б.О. и соавт. Железодефицитная анемия: современное состояние проблемы /РМЖ, 2012. №1:1. 4) Sarzynski E. I., Puttarajappa C., Xie Y., Grover M., Laird-Fick H. Association between proton pump inhibitor use and anemia: a retrospective cohort study // Dig Dis Sci. 2011, Aug; 56 (8): 2349–2353. 5) Dado DN, Loesch EB, Jaganathan SP A Case of Severe Iron Deficiency Anemia Associated with Long-Term Proton Pump Inhibitor Use Curr Ther Res Clin Exp. 2017 Jan 21;84:1-3. 6) Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet 2007; 369:1502. 7) Red Blood Cell Transfusion: 2016 Clinical Practice Guidelines from the AABB (Journal of the American Medical Association; October 12, 2016. 8) San Luis Obispo County EMS Agency ALS Treatment Protocols 2007 [Rev. 11/1/10] 9) Schrier S., Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults / www.uptodate.com, aug, 2017. 10) Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood 2015; 126:1971. 11) Auerbach M, Deloughery T. Single-dose intravenous iron for iron deficiency: a new paradigm. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec;2016(1):57-66. 12) Rodgers GM, Auerbach M, Cella D, Chertow GM, Coyne DW, Glaspy JA, Henry DH High-molecular weight iron dextran: a wolf in sheep’s clothing? J Am Soc Nephrol. 2008;19(5):833 13) Administration of intravenous iron sucrose as a 2-minute push to CKD patients: a prospective evaluation of 2,297 injections.Macdougall IC, Roche A/Am J Kidney Dis. 2005;46(2):283. 14) Safety and efficacy of rapidly administered (one hour) one gram of low molecular weight iron dextran (INFeD) for the treatment of iron deficient anemia. Auerbach M, Pappadakis JA, Bahrain H, Auerbach SA, Ballard H, Dahl NV/Am J Hematol. 2011 Oct;86(10):860-2. Epub 2011 Aug 29. 15) Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. Christoph P, Schuller C, Studer H, Irion O, De Tejada BM, Surbek D/J Perinat Med. 2012;40(5):469. Epub 2012 May 13. 16) Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Van Wyck DB, Martens MG, Seid MH, Baker JB, Mangione A/Obstet Gynecol. 2007;110(2 Pt 1):267.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Пивоварова Ирина Алексеевна – председатель РОО «Казахстанское Общество врачей-гематологов» Республики Казахстан, Председатель Правления ТОО «Центр гематологии».
2) Загурская Елена Юрьевна – заместитель Председателя Правления ТОО «Центр гематологии».
3) Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, гематолог ТОО «Центр гематологии», медицинский советник, заместитель председателя РОО «Казахстанское Общество врачей – гематологов» Республики Казахстан.
4) Хан Олег Ромуальдович – ассистент кафедры внутренних болезней, гематолог РГП на ПХВ «Научно- исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
5) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Тургунова Людмила Геннадиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин факультета непрерывного профессионального развития, врач-гематолог РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

источник