Меню Рубрики

Анализ крови при сидероахрестической анемии

Сидероахрестическая анемия (САА) – железонасыщенная или сидеробластная анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) вследствие его неиспользования костным мозгом для синтеза гемоглобина.

В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо и белок, необходимые для синтеза гемоглобина, есть, но отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не происходит синтез гема – основного компонента молекулы гемоглобина. Гем – соединение порфириновых колец (протопорфирина) с атомом железа. Соединяясь с глобином, он образует молекулу гемоглобина.

При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования первых обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к его отложению во внутренних органах.

Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинзависимую (дефицит пиридоксальфосфата, в связи с чем эффективно назначение пиридоксина) и пиридоксинрезистентную (регистрируют крайне редко). Существует непосредственный ферментный дефект (дефицит гемсинтетазы, обеспечивающей включение железа в молекулу гема).

Приобретенные формы чаще обнаруживают в пожилом возрасте, заболевание не носит семейного характера. САА чаще возникает при лечении туберкулостатическими препаратами, приводящем к истощению запасов пиридоксальфосфата, свинцовой интоксикации и алкоголизме. Возможно развитие идиопатических форм САА.

При наследственных формах заболевание начинается уже в раннем детстве . На первом этапе диагностического поиска обнаруживают жалобы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом. В анамнезе – указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся и имеют плохую память. Взрослые отмечают слабость и снижение толерантности к физической нагрузке, возникающее после длительного лечения основного заболевания (туберкулеза) и воздействия профессиональных вредностей (контакт со свинцом). В анамнезе есть указания на обнаружение низкой концентрации гемоглобина и неэффективное лечение препаратами железа.

На втором этапе диагностического поиска в период обострения можно обнаружить бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, у части больных – умеренное увеличение печени и селезенки. В связи с этим у таких пациентов обычно предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего – хронический гепатит).

Отложение железа во внутренних органах может привести к возникновению ряда своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе вызывает развитие сахарного диабета, в печени – цирроза печени, в сердце – сердечной недостаточности, в половых железах – возникновение евнухоидизма.

Основным в установлении диагноза считают третий этап диагностического поиска. При лабораторном исследовании обнаруживают снижение концентрации гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем и нормальным или повышенным количеством ретикулоцитов. В крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга – повышенное количество сидеробластов (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют посредством определения содержания продуктов распада последних в моче. Повышение концентрации железа в организме подтверждают с помощью пробы с дефероксамином (после введения препарата с мочой выделяется повышенное количество железа). При биопсии печени и селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. Общая железосвязывающая способность сыворотки у таких больных снижена.

Назначение препаратов железа неэффективно и еще больше увеличивает содержание железа в крови, способствуя гемосидерозу органов. Проведение гемотрансфузий не рекомендовано. Назначают прием внутрь пиридоксина в дозе 50–200 мг/сут или его внутримышечное введение по 100 мг 2 раза в неделю на протяжении 2 мес. Наиболее эффективно использование кофермента пиридоксаль фосфата, так как иногда блокируется возможность трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат. При наследственных формах лечение пиридоксином необходимо периодически повторять.

Для уменьшения гемосидероза органов и снижения концентрации сывороточного железа, ориентируясь на его содержание и присутствие сидеробластов в костном мозге, назначают дефероксамин (внутривенно по 500–1000 мг с перерывами).

Сущность В12-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования ДНК и РНК в связи с нехваткой в организме витамина В12 (цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменениям в ряде органов и систем (ЖКТ, ЦНС).

В12ДА регистрируют значительно реже, чем ЖДА. Дефицит витамина В12 в организме может носить либо приобретенный, либо наследственный характер, т. е. быть генетически обусловленным.

Ниже перечислены причины развития В12ДА.

1. Нарушения всасывания витамина В12.

2. Приобретенные формы дефицита витамина В12:

• нарушение секреции гастромукопротеина (внутреннего фактора) в желудке;

• атрофия париетальных клеток слизистой оболочки желудка;

• антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка;

• антитела к гастромукопротеину или комплексу «гастромукопротеин + витамин В12»;

• органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка);

• органические заболевания тонкой кишки (резекция кишечника, илеит, БК, спру).

3. Наследственные формы дефицита витамина В12:

• наследственный дефицит внутреннего фактора (гастромукопротеина);

• генетически обусловленные нарушения всасывания комплекса «гастромукопротеин + витамин В12» в энтероцитах (болезнь ИмерслундГресбека);

• наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина II.

4. Повышенный расход витамина В12:

• изменения кишечной микрофлоры при дивертикулезе кишечника;

5. Уменьшенное потребление витамина В12:

• отсутствие в рационе продуктов животного происхождения;

Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает:

1. при ее повышенном расходе (беременность);

2. вскармливании детей козьим молоком;

3. нарушении всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм);

4. приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные средства, фенобарбитал, контрацептивы и др.).

Витамин B12 (цианокобаламин) не синтезируется в организме человека и поступает только с продуктами питания. Больше всего его содержится в мясе, яйцах, молоке, сыре, печени и почках. Запасы витамина B12 у взрослого человека достаточно велики, составляют 2–5 мг и преимущественно находятся в печени. Для развития дефицита цианокобаламина вследствие нарушений всасывания либо поступления витамина B12 с пищей требуется от 6 мес до 3–5 лет.

Чистый витамин B12 не способен всасываться в кишечнике. Для всасывания в подвздошной кишке цианокобаламин должен предварительно соединиться с так называемым внутренним фактором – гликопротеином (гастромукопротеин), синтезируемым париетальными клетками слизистой оболочки желудка.

Перенос всосавшегося витамина B12 кровью в костный мозг для участия в кроветворении осуществляется с помощью специфических транспортных белков – транскобаламинов I, II и III.

Витамин B12 состоит из двух коферментов – метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего нарушается деление и созревание клеток красного ряда и происходит их избыточный рост без утраты ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называют мегалобластами. Они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер) и легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина B12 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ряда, но это не так заметно сказывается на их морфологии и количестве клеток, как нарушения эритропоэза.

При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов – пропионовой и метилмалоновой кислоты: развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга – фуникулярный миелоз (рис. 5–3).

Клиническая картина В12ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:

1. циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);

4. гематологического (анемия гиперхромного типа).

Кроме этих синдромов, клиническую картину также определяет заболевание, на основе которого развилась В12ДА.

Рис. 5–3. Патогенез В12-дефицитной анемии

На первом этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут возникать симптомы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли и жжение в кончике языка, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, а также чередование поноса и запора обусловлены поражением ЖКТ и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях и ощущение «ползания мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии. В период ремиссии заболевания они могут отсутствовать. Весьма существенно, если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой человек; в таких случаях вероятность обнаружения В12ДА повышается.

В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть указания на это заболевание среди родственников. Одна из причин развития анемии – злоупотребление алкоголем.

Данные анамнеза могут помочь в определении патогенетического варианта анемии. Ее развитие после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифиллоботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. Если нарушения со стороны ЖКТ сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, то в качестве причины заболевания следует предположить злокачественное новообразование.

Наконец, сведения об успешном лечении больного цианокобаламином позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющиеся признаки как симптомы В12ДА.

На втором этапе диагностического поиска симптомы могут быть обусловлены поражением ЖКТ и ЦНС. Кроме того, вероятность существования у пациента В12ДА повышает обнаружение ряда неспецифических признаков. Так, при В12ДА отмечают бледность кожного покрова в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. При ее снижении в качестве возможной причины В12ДА нередко рассматривают злокачественную опухоль. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (возможно, метастаза опухоли). Циркуляторно-гипоксический синдром манифестирует так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).

Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при обследовании признаков глоссита (сглаженные сосочки языка вплоть до их полной атрофии – «полированный» язык). Печень несколько увеличена, можно пропальпировать селезенку. Тем не менее все эти симптомы не обязательны для В12ДА. Отмечают нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует отметить, что нарушения со стороны нервной системы возникают далеко не во всех случаях, поэтому их отсутствие не исключает существования В12ДА.

Таким образом, результаты второго этапа в сочетании с анамнестическими данными и жалобами больного дают основание лишь заподозрить В12ДА. Окончательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследований.

На третьем этапе диагностического поиска при исследовании периферической крови обнаруживают следующие изменения: снижение количества эритроцитов (менее 3·10 12 /л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 ). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо – увеличено количество макроцитов, присутствуют мегалоциты (эритроциты диаметром более 12 мкм). Форма эритроцитов изменена (пойкилоцитоз). Отмечают единичные мегалобласты.

Дополнительный признак – присутствие нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами.

Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то выполняют стернальную пункцию. Последняя позволяет обнаружить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.

Важным считают определение содержания сывороточного железа: при В12ДА оно может соответствовать норме или быть повышенным в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто обнаруживают гистаминоустойчивую ахилию (характерный признак анемии Аддисона-Бирмера), а эндоскопически – атрофию слизистой оболочки желудка.

Другие инструментальные методы исследования помогают обнаружить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.

В диагностике В12ДА выделяют два этапа:

1. доказательство дефицита витамина В12 в качестве причины анемии;

2. установление причин дефицита витамина В12.

1. снижение содержания эритроцитов (менее 3,0·10 12 /л);

2. повышение цветового показателя (более 1,1);

3. повышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг);

4. увеличение среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 );

5. сдвиг эритроцитометрической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, присутствие мегалоцитов – эритроцитов диаметром более 12 мкм);

6. обнаружение в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения;

Читайте также:  Одна из форм анемии наследуется

7. повышение содержания сывороточного железа более 30,4 мкмоль/л;

8. снижение радиоактивности мочи после приема витамина B12, меченного радиоактивным кобальтом.

Для установления причины анемии следует проводить рентгенологическое, эндоскопическое (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз) и определение нейтрального жира в кишечнике (спру).

В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты обнаруживают макроцитарную гиперхромную анемию, а в костном мозге – мегалобласты. Следует отметить, что дефицит фолиевой кислоты регистрируют значительно реже. В отличие от В12ДА, при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в крови и эритроцитах снижено. Кроме того, при воздействии на препарат костного мозга ализарином красным окрашиваются только мегалобласты, связанные с дефицитом витамина В12, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.

Возможно резкое обострение заболевания. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия и непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и снижением концентрации гемоглобина нет четкой зависимости (у больных с его резко сниженным содержанием кома отсутствует). Главную роль в патогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, а также резкая ишемия и гипоксия ЦНС.

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

1. этиологию В12ДА (отдельно следует выделять анемию, вызванную болезнью Аддисона-Бирмера);

2. стадию процесса (рецидив или ремиссия);

3. выраженность отдельных синдромов (как правило, при неврологических расстройствах, обусловленных фуникулярным миелозом).

Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и существования неврологических нарушений.

При лечении следует ориентироваться на следующие положения.

1. Непременное условие лечения В12ДА при глистной инвазии – дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца по определенной схеме назначают никлозамид или папоротника мужского корневища).

2. При органических заболеваниях кишечника и поносе следует применять ферментные препараты (панкреатин, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).

3. Нормализации кишечной микрофлоры достигают приемом ферментных препаратов (панкреатин, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

4. Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов белка и безусловным запрещением употребления алкоголя – непременное условие лечения В12ДА и фолиеводефицитной анемии.

5. Патогенетическое лечение осуществляют с помощью парентерального введения цианокобаламина (ликвидация его дефицита), нормализации показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину (внутреннему фактору) или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (применение глюкокортикоидов). Цианокобаламин вводят внутримышечно в дозе 200–500 мкг 1 раз в день ежедневно в течение 4–6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критерии последней: резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз) и трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Развитие ретикулоцитарного криза на 5–6-й день лечения – ранний критерий его эффективности. В процессе лечения цианокобаламином количество эритроцитов увеличивается быстрее, чем содержание гемоглобина, поэтому цветовой показатель обычно снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно – через 1,5–2 мес) препарат вводят 1 раз в неделю в течение 2–3 мес, а затем – 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса, в течение полугода). В дальнейшем больных ставят на диспансерный учет и с профилактической целью вводят им цианокобаламин (1–2 раза в год короткими курсами по 5–6 инъекций или ежемесячно по 200–500 мкг пожизненно).

При симптомах фуникулярного миелоза в значительных дозах вводят цианокобаламин (по 500–1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1–3 раза в неделю до исчезновения неврологических нарушений).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и возникновении симптомов коматозного состояния. Рекомендовано введение эритроцитарной массы в дозе 250–300 мл (5–6 трансфузий).

Преднизолон (по 20–30 мг/сут) назначают при заболевании аутоиммунной этиологии.

В настоящее время применение цианокобаламина сделало прогноз В12ДА благоприятным. При полноценном лечении больные живут длительное время.

Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих ранее перечисленные этиологические факторы, следует периодически исследовать кровь для своевременного обнаружения анемии.

источник

Железо является основным компонентом вещества, участвующего в переносе кислорода – гема. В норме он образуется в костном мозге из протопорфирина, когда атомы микроэлемента соединяются с порфириновым кольцом. Далее образовавшийся гем вместе с белком глобином образуют гемоглобин – вещество, переносящее на себе кислород.

Врожденные формы сидероахретической анемии делят на пиридоксин-зависимые и независимые, то есть связанные с недостатком витамина B6 или нет. В обоих случаях в основе заболевания лежит врожденных дефект ферментов, участвующих в образовании гема.

Приобретенные формы САА возникают обычно у пожилых пациентов. Вызвать такое состояние может:

  • прием некоторых противотуберкулезных препаратов (тубазида);
  • недостаточное поступление пиридоксальфосфата, уменьшение его запасов в организме;
  • алкоголизм;
  • интоксикация свинцом;
  • некоторые заболевания крови: миелолейкозы, порфирии.

В тех случаях, когда нельзя установить генез патологии, говорят об идиопатической форме анемии.

Клиническая картина характеризуется наличием анемического синдрома. Это проявляется бледностью кожного покрова, снижением работоспособности без видимых причин, слабостью. Вместе с этим при осмотре выявляется увеличенная печень и селезенка.

Дети с сидероахрестической анемией могут отставать в физическом развитии, им тяжело учиться. Взрослые отмечают нарушение памяти, заторможенность, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам, при быстрой ходьбе и поднятии тяжестей возникает выраженная одышка, слабость.

Печень и селезенка увеличиваются из-за отложения в них избыточного железа – такое состояние называется гемосидерозом. Постепенное накопление железа в печени приводит к развитию цирроза, поэтому на поздних стадиях заболевания размеры органа уменьшаются, а при ультразвуковом исследование выявляется повышение его плотности.

Часто развивается гемосидероз и других частей организма. При накоплении железа в органах половой системы у мужчин постепенно развивается евнухоидизм, то есть недостаточность тестостерона с характерной клинической картиной. Поражение поджелудочной железы проявляется сахарным диабетом, в тяжелых случаях может возникнуть кома, связанная с гипергликемией.

При интоксикации свинцом возникают боли в животе, поражения периферических нервов. Часто таких пациентов направляют в хирургический стационар с подозрением на острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза используются жалобы пациента, данные общего осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Заподозрить наличие анемии можно при наличии бледности, утомляемости и других признаков анемического синдрома. Однако, для уточнения вида заболевания необходимо провести анализ крови.

Уровень железа сыворотки крови повышен, при исследовании пунктата костного мозга определяется увеличенный уровень сидеробластов – клеток с включениями железа. Для определения уровня ферментов, участвующих в образовании гема, определяют количество порфиринов в моче.

При сидероахрестической анемии противопоказано использование препаратов железа и переливания крови, так как они могут усугубить степень гемосидероза внутренних органов. В качестве основного лекарственного средства для лечения этой патологии применяют пиридоксин.

Дозировка зависит от пути введения препарата: внутримышечно назначают 100 мг, перорально – 50-200 мг. Вводят лекарство 2 раза в день, общая длительность лечения составляет 2 месяца. Рекомендуется использовать кофермент витамина B6, так как у некоторых пациентов отмечается нарушение трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат.

Если САА возникла вследствие интоксикации свинцом, используют такое вещество, как ЭДТА (натриевая соль). Этот препарат выводит свинец из организма, что можно подтвердить при проведении специальных лабораторных исследований – количество порфирина в кале, повышение уровня дельта-аминолевулиновой кислоты в моче, а также протопорфирина в красных кровяных тельцах.

Снижения степени гемосидероза внутренних органов можно добиться при использовании препарата Десферал. Его вводят в дозировке 500-1000 мг внутривенно с регулярным мониторингом уровня железа крови. Рекомендуется проводить лечение этим средством с небольшими перерывами, чтобы не допустить резкого снижения уровня железа.

При правильной постановке диагноза и грамотном подборе дозы лекарственных средств можно добиться быстрого излечения. Относительно неблагоприятным остается прогноз в случае врожденной САА – такие пациенты должны пожизненно получать лекарства.

Сидероахрестическая анемия – довольно редкое заболевание. Так как клиническая картина мало отличается от других видов болезней крови, необходимо проведение полноценного обследования. Особая роль при этом отводится лабораторным исследованиям крови. Общий прогноз считается благоприятным.

источник

Сидероахрестические анемии – это анемии, связанные с нарушение активности ферментов, которые участвуют в синтезе порфиринов, входящих в состав гема. В результате нарушения образования протопорфирина железо не включается в структуру гема и фактически не используется на нужды гемопоэза («ахрезия» — неиспользование). При этом общие запасы железа в организме нормальные или даже избыточные, оно откладывается в различных органах и тканях (печени, поджелудочной железе и т.д.), вследствие чего развивается гемосидероз внутренних органов.

Удельный вес их в структуре гипохромных анемий невысок, тем не менее, верификация сидероахрестической анемии и диффе -ренциальная диагностика с ЖДА имеет важное практическое значение. Ошибочный диагноз ЖДА обычно влечет за собой назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше перегружают им ткани и органы.

Сидероахрестические анемии могут быть врожденными (наследственными) и приобретенными.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Наследственные нарушения синтеза порфиринов выявляется редко, преимущественно у мужчин, так как наследование сцеплено с Х-хромосомой. Еще реже встречается другая форма болезни, наследуемая аутосомно-рецессивно, она может наблюдаться и у женщин.

Чаще причиной заболевания является нарушение синтеза δ-аминолевулиновой кислоты – в значительной части анемии у мужчин и во всех случаях заболевания женщин, реже – дефицит фермента гемсинтетазы.

Клинические проявления заболевания

У большинства с детства обнаруживается гипохромная анемия, нарастающая с годами. Появляются клинические признаки отложения железа в тканях: при отложение в печени – картина цирроза; в поджелудочной железе – сахарного диабета; накопление железа в яичках приводит к развитию евнухоидизма; в надпочечниках – к надпочечниковой недостаточности; в мышце сердца – к недостаточности кровообращения. У части больных выявляется темная окраска кожи. В некоторых случаях у больных развивается острый лейкоз.

Изменения в крови

1. Содержание Hb и эритроцитов постепенно снижается: в юности анемия бывает сравнительно небольшой – Hb 80-90г/л, в более зрелом возрасте – выраженной – Hb 50-60г/л.

2. Цветовой показатель снижен, в тяжелых случаях до 0,4-0,6.

3. Содержание ретикулоцитов нормальное или снижено.

4. В мазке крови – отмечается гипохромия эритроцитов, их анизоцитоз, пойкилоцитоз, может выявляться небольшая мишеневидность.

5. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула нормальны до тех пор, пока не развиваются тяжелые изменения со стороны печени.

6. Биохимические показатели:

— содержание ЖС значительно повышено;

— коэффициент насыщения трансферрина достигает 100%;

— содержание ферритина в сыворотке крови повышено;

— содержание протопорфирина в эритроцитах снижено.

Костный мозг характеризуется резким раздражением красного ростка, увеличением количества базофильных нормобластов и уменьшением числа гемоглобинизированных форм. При специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в которых гранулы железа кольцом окружают ядро – кольцевидных сидеробластов, так как железо откладывается в митохондриях, а не в цитоплазме (как в норме).

ПРИОБРЕТЕННЫЕ СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Приобретенные сидероахрестические анемии могут быть первичными (идиопатическими) и вторичными, развивающимися при приеме некоторых медикаментов (изониазид, ПАСК, хлорамфеникол, циклосерин и др.), алкогольной интоксикации, что приводит к дефициту витамина В6, а также при отравлении свинцом.

источник

Сидеробластная анемия — одна из редких форм анемии, которая возникает при нормальном или повышенном содержании в крови железа. Общеизвестно, что для нормального образования гемоглобина нужно, чтобы с пищей поступало достаточное количество железа и некоторых других полезных веществ. Но в случае сидеробластной анемии правильное питание не работает, железо просто не усваивается главным кроветворным органом человека — красным костным мозгом. Железо в свободном виде остается в крови и начинает отравлять организм при повышенных концентрациях.

Часто можно встретить термин «сидеробластные анемии», что подчеркивает множественность причин и вариантов течения этого заболевания у разных людей. Существуют как легкие формы, годами не беспокоящие пациентов (их выявляют чаще всего случайно на медосмотрах), так и тяжелые, когда красный костный мозг практически полностью перестает производить нормальные эритроциты, содержащие гемоглобин. В крови в таком случае обнаруживаются бледные «пустышки» вместо обычных красных эритроцитов, а железо, которое должно было пойти на их производство, растворено в жидкой среде организма и может плохо сказываться на работе внутренних органов.

Читайте также:  Гемолитическая анемия с дефицитом г 6 фд

Иногда сидеробластная анемия носит преходящий характер: быстро проявляется на фоне неблагоприятных условий (приема алкоголя, отравления) и так же скоро и без следа проходит.

Из-за того, что здоровых, способных выполнять свои функции эритроцитов в крови недостаточно, сидеробластная анемия имеет общие признаки со всеми остальными анемиями:

  • головокружения,
  • беспричинные обмороки,
  • быстрая утомляемость,
  • непереносимость душных, слабо проветриваемых помещений,
  • невозможность обычной физической работы,
  • одышка,
  • тусклые, ломкие ногти, секущиеся волосы.

Есть и ряд характерных именно для сидеробластной анемии симптомов, которые связаны с циркуляцией в крови свободного железа, которое накапливается в различных внутренних органах и коже. Наиболее частые из них:

  • изменение цвета кожи на «загорелый» без воздействия солнечных лучей;
  • геморрагические высыпания на коже (красноватая постоянная сыпь);
  • увеличение и болезненность печени;
  • увеличение селезенки;
  • проблемы с перевариванием пищи (из-за нарушения печеночных функций).

При очень больших концентрациях в крови железа выходить из строя могут любые внутренние органы, на первый взгляд совсем не связанные с анемией (легкие, селезенка).

Все причины сидеробластной анемии можно разделить на врожденные и приобретенные. В случае, если есть врожденные причины, болезнь проявляется в раннем детском возрасте или в период полового созревания. Приобретенные причины могут спровоцировать появление болезни в любом возрасте.

Главные причины сидеробластной анемии:

  1. Наследственная предрасположенность (чаще встречается у мужчин) — к ней относятся митохондриальные цитопатии и наследственная Х-хромосомная форма болезни.
  2. Отравления вредными химическими веществами (тяжелые металлы, ртуть и свинец) — может возникать при частом контакте с этими веществами на работе, а также в быту при отравлении выхлопными газами автомобилей, использование старых свинцовых белил и красок.
  3. Острое отравление алкоголем (проще говоря, похмелье), а также постоянное его чрезмерное употребление.
  4. Химиотерапия онкологических болезней, прием цитостатиков и противоопухолевых препаратов.
  5. Тяжелая нехватка витамина В₆.
  6. Прием некоторых лекарств (особенно у пациентов, имеющих генетическую предрасположенность к анемии):
    • антибиотиков (левомицетина, метронидазола, некоторых сульфаниламидов),
    • противоревматических препаратов (бутадиона, оксифенбутазона),
    • противосудорожных препаратов (гидантоина, дифенина, карбамазепина),
    • антидепрессантов (миансерина, флуоксетина).

Врачу позволяет заподозрить сидеробластную анемию простой общий анализ крови, а также специфические симптомы у пациента. Диагностировать болезнь может как терапевт или педиатр, так и врач-гематолог.

Исследования, которые необходимо будет пройти, назначает в каждом конкретном случае лечащий врач, однако чаще всего нужны:

  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой («кровь из пальца»);
  • Биохимический анализ крови (железо, прямой и непрямой билирубин);
  • УЗИ органов брюшной полости (печени и селезенки).

Иногда для постановки диагноза нужна биопсия красного костного мозга, генетические исследования.

Основу лечения приобретенной сидеробластной анемии составляет устранение повреждающего организм фактора, если это возможно. В случаях, когда болезнь была вызвана применением лекарственных средств, врач отменяет их прием и находит замену среди нетоксичных для крови препаратов. Если сидеробластная анемия вызвана поступлением в организм отравляющих веществ или алкоголя, то необходимо будет исключить контакт с ними по крайней мере на период восстановления после болезни.

Наследственные формы сидеробластной анемии не подлежат радикальному лечению. Терапия основана на поддержании кроветворной функции красного костного мозга.

При тяжелой, угрожающей жизни пациента форме анемии проводится переливание крови либо ее компонентов (эритроцитарной массы). При выраженном поражении органа свободным железом проводят удаление селезенки.

Практически во всех случаях проводят следующие виды терапии:

  1. назначение инъекций витамина В₆ (раствор пиридоксина гидрохлорида) или его прием в форме таблеток;
  2. прием препарата, связывающего свободное железо (дефероксамин, препарат «Десферал»);
  3. курс лечения гепатопротекторами для восстановления функции печени (фосфолипиды, препараты природного происхождения).

Важно знать, что прием препаратов железа в случае сидеробластной анемии не только не приводит к улучшению состояния, но и может значительно усугубить болезнь. Именно поэтому самостоятельная диагностика и назначение себе препаратов против анемии крайне опасны.

Прогноз течения болезни зависит от причин, которые ее вызвали. В случаях острых отравлений токсическими веществами или алкоголем сидеробластная анемия зачастую проходит без особенных последствий для здоровья.

При хронических интоксикациях на работе прогноз не так благоприятен, потому что при постоянном воздействии повреждающего здоровье фактора защитные резервы организма истощаются. Работник может перестать контактировать с вредными веществами, но красный костный мозг к тому моменту иногда бывает серьезно поврежден, потому болезнь продолжается.

Если же причиной является наследственная аномалия кроветворения, то сидеробластная анемия будет сопровождать человека на протяжении всей жизни, возможны только изменения по форме тяжести заболевания. При своевременном лечении пациенты с наследственной сидеробластной анемией имеют легкую форму болезни, которая не мешает их нормальной жизни.

В случаях сильного витаминного дефицита достаточно устранить его и улучшить питание, и болезнь оказывается навсегда устранена, однако такая причина сидеробластной анемии встречается крайне редко.

К основным направлениям профилактики сидеробластной анемии относятся:

  1. Недопущение самолечения антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Лекарства, которые могут повлиять на функции красного костного мозга, должны использоваться под контролем показателей крови.
  2. Контроль над количеством потребляемого алкоголя. При наличии наследственной предрасположенности алкогольные напитки не должны употребляться вовсе.
  3. Использование индивидуальных средств защиты на работе, если она предполагает контакт с опасными химическими веществами, соблюдение правил безопасности.
  4. Регулярное прохождение медицинских осмотров (по общему анализу крови врач легко заподозрит сидеробластную анемию и вовремя назначит лечение).
  5. Отдых в экологически чистых местностях. Особенно это важно при жизни в крупных городах с большим количеством автомобилей, отравляющих воздух.
  6. Недопущение приема лечебных доз препаратов железа без назначения врача. Железо часто содержится в составе поливитаминных комплексов, их самостоятельный прием более безопасен из-за того, что там оно будет в поддерживающих здоровье дозах.

Рекомендовано сбалансированное питание, богатое источниками витамина В₆:

  • фисташки, семечки подсолнечника;
  • отруби, хлеб из цельнозерновой муки;
  • чеснок;
  • орехи (фундук, грецкие);
  • горбуша, семга;
  • гречневая крупа, фасоль;

Сидеробластная анемия встречается значительно реже обычной железодефицитной, но является более тяжелой, так как может наносить здоровью серьезный вред из-за повреждения внутренних органов. Нужно помнить, что самостоятельно отличить разные виды анемий невозможно, потому необходимо обратиться к врачу при появлении первых симптомов болезни.

источник

Сидероахрестическая анемия (САА) — железонасыщенная или сидеробластная анемия, при которой эритроциты содержат мало же­леза (гипохромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза гемоглобина.

Этиология и патогенез.В основе развития сидероахрестических ане­мий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для син­теза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема — ос­новного компонента молекулы гемоглобина. Гем — соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с гло­бином, образует молекулу гемоглобина.

При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в ор­ганизме приводит к отложению его во внутренних органах.

Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинза-висимую (имеется дефицит пиридоксаль-фосфата, поэтому назначение пи-ридоксина — витамина Be — дает эффект) и пиридоксинрезистентную (этачформа встречается крайне редко).

Приобретенные формы чаще наблюдаются в пожилом возрасте, забо­левание не носит семейного характера. Непосредственный ферментный де­фект не всегда ясен. САА чаще возникает при лечении туберкулостатичес-кими препаратами вследствие истощения запасов пиридоксаль-фосфата, при свинцовой интоксикации. Могут быть также идиопатические формы САА.

Клиническая картина.При наследственных формах заболевание на­чинается уже в раннем детстве. На I этапе диагностического поиска выявляются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным син­дромом. В анамнезе — указания на бледность, слабость, увеличение пече­ни и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых — слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания (туберку­леза), профессиональных вредностей (контакт со свинцом). Можно обна-

ружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспеш­ном лечении препаратами железа.

На II этапе диагностического поиска в периоды обострения воз­можно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых обо­лочек, у части больных — увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое за­болевание печени (чаще всего хронический гепатит).

Отложение железа во внутренних органах может привести к ряду своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени — к циррозу печени, в сердце — к сердечной недостаточности, в половых железах — к евнухоидизму.

Для постановки диагноза основным является III этап диагности­ческого поиска. Лабораторные исследования выявляют снижение гемо­глобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопе-нию. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга — сидеробласты (клетки костного мозга с вклю­чениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в об­мене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выде­ляется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. ОЖСС у таких больных сни­жена.

Лечение.Назначение препаратов железа неэффективно, но еще боль­ше увеличивает содержание железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Точно так же не показаны и гемотрансфузии. Применяется пири-доксин (витамин В6) в дозах 50 — 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутри­мышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофер-мент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возмож­ность перехода пиридоксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение витамином Вб надо повторять периодически. В случае ре-зистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андро-генные гормоны.

Для уменьшения гемосидероза органов и снижения уровня сыворо­точного железа назначают десферал (внутривенно по 500 — 1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидероблас-тов в костном мозге.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Это нарушение гемопоэза встречается существенно реже, чем другие формы малокровия. Однако сидеробластная анемия чревата тяжелыми осложнениями, включая разрушение внутренних органов и нервной системы вплоть до развития олигофрении. Предотвратить такие опасные последствия позволяют своевременное выявление и лечение патологии.

Главная особенность данной формы анемии — дефицит железа в составе эритроцитов при его избыточном количестве в организме. Такое нарушение возникает вследствие того, что клетки костного мозга утрачивают способность полностью использовать этот микроэлемент в синтезе гемоглобина. Неиспользованное железо постепенно накапливается в печени и селезенке. Обедненные гемоглобином эритроциты не в состоянии обеспечивать клетки кислородом.

При диагностике необходимо выяснить причины, характер развития и степень тяжести патологии. От этого зависит ее вид. Сидеробластная (сидеробластическая, сидероахрестическая) анемия может быть:

Приобретенная патология — чаще всего результат воздействия на организм токсичных веществ, длительного пребывания в условиях холода. После устранения химического или температурного раздражителя в большинстве клинических случаев содержание железа в плазме крови нормализуется самостоятельно. Сложнее, если нарушение его выработки вызвано аутоиммунными или онкологическими заболеваниями. У каждого десятого пациента развивается лейкоз.

Наследственная сидеробластная анемия передается плоду через дефектную материнскую хромосому. Вследствие генной мутации синтез гемоглобина замедляется. При неосложненном течении болезни у матерей могут рождаться и здоровые дети, и дети с тяжелой патологией. Заболевание проявляется чаще всего в младенческом возрасте, но иногда гораздо позже. Классификацией выделяются врожденные аномалии, которые реагируют на Пиридоксин. Обособленную группу составляют наследственные патологии, не поддающиеся коррекции витамином В6.

Для выработки гемоглобина необходима следующая биохимическая триада:

Сидеробластная форма заболевания развивается вследствие дефицита протопорфирина. Этот пигмент является предшественником гема — соединения порфирина с железом, которое в дальнейшем преобразуется в гемоглобин.

Основные причины приобретенной и наследственной сидероахрестической анемии:

  • длительное употребление алкоголя;
  • интоксикация соединениями цинка или свинца;
  • дефицит меди в организме;
  • продолжительное лечение некоторыми гормональными лекарственными средствами, антибиотиками, противотуберкулезными препаратами (например, Левомицетином, Циклоспорином, Изониазидом);
  • аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет I типа, рассеянный склероз, тиреоидит Хашимото, целиакия и др.);
  • злокачественные опухоли;
  • пожилой возраст (старше 50-55 лет);
  • наследственная предрасположенность.
Читайте также:  Л б филатов анемия методическое пособие

Для заболевания характерно наличие анемического синдрома. Его наиболее частыми проявлениями являются:

  • головокружение;
  • одышка даже при небольших физических нагрузках;
  • быстрая утомляемость;
  • упадок сил;
  • головные боли;
  • усиленное выпадение волос, ломкость ногтей;
  • боли в области сердца.

Наследственная сидеробластическая анемия в большинстве клинических случаев проявляется в раннем детском возрасте. У ребенка наблюдаются следующие симптомы:

  • рассеянность, плохая память;
  • частые головные боли;
  • бледность кожных покровов;
  • мышечная слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • увеличение печени, селезенки.

У взрослых эта форма патологии может проявляться такими симптомами:

  • серовато-землистый или желтоватый оттенок кожи;
  • быстрая усталость при повышенных физических нагрузках;
  • увеличение печени, селезенки;
  • повышение концентрации глюкозы в крови;
  • тахикардия, сердечные боли;
  • легочная недостаточность;
  • ожирение, ослабление потенции, повышение тембра голоса.

Интенсивность симптомов сидеробластной анемии зависит от ее формы и возраста пациента. Проявления патологии могут быть минимальными, легкими, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Выраженный, тяжелый синдром наблюдается у пожилых людей при гемосидерозе — отложении соединений железа в клетках тканей.

Анализ крови позволяет выявить форму и стадию развития этого заболевания, для которого типичны следующие показатели лабораторных исследований:

  • повышенная концентрация сывороточного железа;
  • уменьшение количества ретикулоцитов (протоэритроцитов);
  • наличие патологических эритроцитов (базофильных гранулоцитов);
  • падение уровня тромбоцитов, изменение лейкоцитарной формулы (при тяжелых поражениях печени);
  • пониженный цветовой показатель (ниже 0,8) и др.

Если в эритроцитах снижено содержание протопорфирина, такой признак может свидетельствовать о наследственной патологии. Обнаружение в крови соединений свинца доказывает наличие приобретенной сидероахрестической анемии. Для уточнения диагноза назначается рентгенография. Если на снимке коленных суставов четко просматриваются участки кальцифицированных костей и линия отложения свинца, это указывает на хронический характер интоксикации.

Дополнительные методы исследования:

  • общий анализ мочи, десфераловый тест (определение наличия железа в урине);
  • копрограмма;
  • УЗИ почек, сердца, органов брюшной полости;
  • ЭКГ;
  • биопсия и миелограмма костного мозга (при необходимости).

Профильным специалистом, который занимается терапией сидеробластной анемии, является гематолог. Однако для уточнения тактики лечения нередко требуются консультации эндокринолога, кардиолога, ревматолога или дерматолога.

При выявлении приобретенной формы патологии необходимо купировать симптомы болезни и восстановить формулу крови. Этому способствуют:

  • устранение токсичного фактора-провокатора;
  • инъекции Пиридоксина;
  • внутримышечное или подкожное введение Десферала для предотвращения гемосидероза;
  • внутривенные инъекции Пентацина (при свинцовой интоксикации);
  • гемотрансфузии эритроцитов (при анемии тяжелой степени).

Вылечить наследственную форму заболевания нельзя. Ее можно только корректировать симптоматическими средствами, способными подавлять проявления дефектного гена. Улучшить состояние пациента помогают инъекции Пиридоксина. Синтез гемоглобина чаще всего активизируется в течение 2-3 месяцев при условии, что у пациента отсутствует резистентность к витамину В6.

Иногда заболевание сопровождается мегалобластическим кровотечением. В этом случае назначается терапия витамином В9 (фолиевой кислотой). Во избежание развития гемосидероза внутренних органов категорически запрещается применение препаратов железа.

Чтобы избежать риска развития анемии, необходимо:

  • следить за полноценностью питания, употребляя говядину, печень, бобовые, куриные яйца, орехи, сухофрукты, богатые железом, витаминами В6, В9, B12;
  • принимать в зимний период профилактические минерально-витаминные комплексы;
  • не злоупотреблять спиртными напитками;
  • чаще дышать свежим воздухом.

Врачи настоятельно рекомендуют ежегодно проверять состояние своего здоровья, чтобы как можно раньше диагностировать патологические процессы, скрыто протекающие в организме. Особенно важно своевременно лечить выявленные воспалительные заболевания желудка и кишечника.

источник

При наследственных формах в гемограмме выявляют анемию различной степени тяжести. Как правило, с возрастом анемия усиливается, имеет гипохромный характер (цветовой показатель снижен до 0,4-0,6). В мазках обнаруживают гипохромные эритроциты, вместе с тем, среди них встречаются и нормохромные; также определяют анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов в пределах нормальных показателей. Количество лейкоцитов, тромбоцитов в пределах нормы.

При свинцовой интоксикации в гемограмме выявляют гипохромную анемию, гипохромные эритроциты, мишеневидные формы, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Постоянным характерным симптомом свинцовой интоксикации является базофильная зернистость эритроцитов.

В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, изменяется соотношение различных форм нормоцитов: увеличивается количество базофильных клеток и резко снижается число гемоглобинизированных оксифильных нормоцитов. Патогномоничным является увеличение (д 70 % при наследственных формах) количества сидеробластов (выявляют при специальной окраске), имеющих характерную морфологию. Гранулы железа в клетке кольцом окружают ядро — кольцевидные сидеробласты. Такая морфология обусловлена накоплением железа, не использованного для синтеза гема в митохондриях клетки.

При биохимическом исследовании при всех формах отмечается повышение уровня железа сыворотки в 2-4 раза и более по сравнению с нормой. Коэффициент насыщения трансферрина железом возрастает до 100 %.

Диагностика сидеробластных анемий

Диагноз наследственных форм анемии подтверждается исследованием содержания порфиринов в эритроцитах. Установлено, что при наследственных формах сидероахрестических анемий снижено содержание протопорфирина эритроцитов. Содержание копропорфирина эритроцитов бывает и повышенным, и пониженным. В норме средний уровень протопорфирина эритроцитов в цельной крови — 18 мкг %, а верхняя граница в отсутствие анемии — 35 мкг %. Для изучения содержания запасов железа и подтверждения гемосидероза применяется десфераловая проба. После внутримышечного введения 500 мг десферала в норме с мочой выводится 0,6-1,2 мг железа в сутки, а у больных сидеробластной анемией — 5-10 мг/сут.

Для диагностики свинцового отравления определяют уровень свинца в венозной крови; уровень протопорфири-на эритроцитов в цельной крови — уровень выше 100 мкг %, как правило, свидетельствует о токсическом действии свинца.

При хроническом отравлении свинцом на рентгенограммах коленных суставов обнаруживают расширение и уплотнение участков кальцификации в дистальных отделах бедренной кости, проксимальных отделах большеберцовой и малоберцовой костей (свинцовые линии). В случае острого отравления, обусловленного проглатыванием предметов, содержащих свинец, их можно обнаружить с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости в переднезадней проекции. Рентгенограмму коленных суставов у детей до 3 лет интерпретировать сложно, поскольку за свинцовые линии можно принять нормальные изменения костей в период быстрого роста. Характерная локализация изменений костей с большой вероятностью свидетельствует о хронической свинцовой интоксикации. Свинцовые линии, как правило, появляются, когда уровень свинца длительно — более 6 нед — превышает 50 мкг %.

При умеренном повышении уровня свинца в крови (35-45 мкг %), если результаты других исследований противоречивы, проводят пробу с ЭДТА. Кальциево-динатриевую соль ЭДТА вводят в дозе 1000 мг/м 2 /сут или 35 мг/кг/сут внутримышечно или в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа. Тест считается положительным, если в моче, собранной в течение суток, содержится 1 мкг свинца в расчете на 1 мг введенной дозы ЭДТА. Нет смысла определять концентрацию свинца в моче. Диагностическое значение имеет только количество свинца, экскретируемое за определенный промежуток времени, в расчете на введенную дозу ЭДТА. При проведении теста необходимо обеспечить потребление достаточного количества жидкости и собрать всю мочу. В общем анализе мочи при свинцовой интоксикации можно обнаружить лейкоцитурию, цилиндрурию, глюкозурию или аминоацидурию (как правило, когда концентрация свинца в крови превышает 100 мкг %).

План обследования больного при сидероахрестических анемиях

  1. Анализы, подтверждающие наличие сидероахрестической анемии.
    • Клинический анализ крови с определением числа ретикулоцитов и морфологической характеристикой эритроцитов.
    • Миелограмма с обязательным окрашиванием мазков на берлинскую лазурь для выявления кольцевидных сидеробластов.
    • Биохимический анализ крови: «железо-комплекс», АЛТ, ACT, ФМФА, билирубин, сахар, мочевина, креатинин.
  2. Анализы, уточняющие форму сидероахрестической анемии.
    • Уровень протопорфирина эритроцитов в цельной крови.
    • Уровень свинца в цельной крови.
    • Десфераловая проба.
    • Проба с ЭДТА.
    • Рентгенограмма коленных суставов.
  3. Анамнез жизни ребенка. Обратить особое внимание на место жительства, домашние условия, обстановку, особенности аппетита, питания, поведения, частоту стула. Уточнить, какие лекарственные препараты принимает ребенок.
  4. Семейный анамнез — наличие сидеробластной анемии у родственников.
  5. Общеклинические обследования: анализ мочи, кала, ЭКГ, осмотр специалистов, УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца и другие обследования проводятся по индивидуальным показаниям.

Клинические и лабораторные признаки отравления свинцом

источник

Сидероахристическая анемия

Причины
К этой группе заболеваний относятся анемии, обусловленные нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и тема.

Синтез гема — сложный многоэтапный процесс, который начинается с превращения янтарной кислоты в дельта-аминолевулиновую. На этом этане основное участие принимает кофермент пиридоксальфосфат, производное витамина В6. На втором этапе образуется протопорфирин IX. И третий завершающий этап заключается в присоединении к протопорфирину IX с помощью фермента гемсинтетазы железа. При отсутствии или недостаточности какого-либо фермента может блокироваться синтез гема на любом уровне. Выделяют две формы энзимопатии подобного рода — наследственную и приобретенную.

Наследственные нарушения образования гема наблюдаются редко, преимущественно у мужчин, так как гены, ответственные за синтез ферментов, регулирующих порфириновый обмен, располагаются в Х-хромосоме.

Одним из проявлений наследственной сидероахрестической анемии является эритродонтия — появление красного оттенка у зубов.

Приобретенные нарушения образования порфиринов возникают чаще, чем наследственные. Как правило, они имеют место при свинцовой интоксикации, хотя могут развиться и при отравлении кадмием, никелем, некоторыми токсическими веществами (акрилонитрилом и др.). При длительном поступлении этих веществ в организм блокируются сульфгидрильные группы ферментов, участвующих в синтезе гемма, — дегидрогеназы дельта-аминолевулиновой кислоты, гемсинтетазы и др. Нарушение образования порфиринов может возникнуть и при дефиците витамина В6. Это возможно у грудных детей, при парентеральном неадекватном питании, у алкоголиков в связи с резким возрастанием потребности в данном витамине, при лечении противотуберкулезными препаратами (изониазидом и др.) вследствие истощения запасов циридоксальфосфата.

Недостаточное образование порфиринов приводит к нарушению использования железа для синтеза гема, вследствие чего он накапливается в плазме крови, избыточно откладывается в различных тканях. Развивается гемосидероз органов.

Клиническая картина
Наследственная форма заболевания выявляется в детстве, реже в юности. Выражены общие симптомы — утомляемость, вялость, нарушение сна, памяти. Иногда отмечается темная окраска кожи. Вследствие значительного накопления железа в организме и отложения его в печени и селезенке отмечается увеличение этих органов. Преимущественно поступление железа в печень способствует развитию цирроза, при сидерозе поджелудочной железы возникает сахарный диабет, миокарда — сердечная недостаточность, половых желез — евнухоидизм.

В клинической картине хронической свинцовой интоксикации преобладают поражения нервной системы (полиневриты), а также абдоминальный болевой синдром по типу кишечной колики. Изменение крови характеризуется ретикулоцитозом, базофильной зернистостью эритроцитов и умеренной гипохромной анемией. Важнейшим патогномоничным признаком являются высокий уровень свободного протопорфирина в эритроцитах, АЛК и копропорфирина в моче, а также снижение активности дегидразы АЛК эритроцитов.

Со стороны периферической крови отмечается умеренное снижение количества эритроцитов, уменьшение содержания гемоглобина. Цветовой показатель резко снижен до 0,4-0,6. Содержание ретикулоцитов при наследственных формах анемии нормальное или несколько уменьшенное, а при анемии, вызванной свинцовой интоксикацией, как правило, повышено (3-8 %). Содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула нормальны. Количество тромбоцитов при наследственных формах анемии в пределах нормы, при тяжелом свинцовом отравлении снижается.

Из морфологических особенностей эритроцитов следует отметить анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромию, появление мишеневидных эритроцитов, а при анемии, связанной со свинцовой интоксикацией, — наличие эритроцитов с базофильной пунктацией. Предполагают, что базофильная пунктация эритроцитов при этом обусловлена снижением активности фермента пиримидин-5-нуклеотидазы.

Лечение
В начале лечения больных с наследственными формами железонасыщенных анемий используют пиридоксин в дозах от 50 до 200 мг в день внутрь или по 100 мг 2 раза в неделю внутримышечно. При снижении же активности пиридоксалькиназы, когда блокируется процесс перехода пиридоксина в его кофермент, наиболее эффективно применение самого пиридоксальфосфата. Лечение проводят в течение 1-2 месяцев, препарат назначают внутрь по 10-20 мг в день. В борьбе с гемосидерозом органов применяют комплексон-десферал, его вводят по 500-1000 мг внутривенно с перерывами, ориентируясь на уровень железа в крови. Пиридоксин целесообразно сочетать с аскорбиновой и пантатеновой кислотами, а также сырой печенью. Десферал используют к тому же и с диагностической целью, ибо при увеличении запасов железа в организме при введении комплексона с мочой выводится значительное его количество. Противопоказаны гемотрансфузии, не говоря уже о препаратах железа; и в том и другом случае увеличивается содержание металла в крови, способствующее гемосидерозу.

Прогноз
Прогноз удовлетворительный, если оказывает эффект витамин В6 или пиридоксальфосфат и применяется десферал. При поздно начатом лечении и необратимых изменениях, связанных с сидерозом органов, прогноз неблагоприятный.

источник