Меню Рубрики

Анемии связанные с нарушением синтеза гема

Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидеробласт­ные), представляют собой гетерогенную группу заболеваний с характерными отложениями аморфных депозитов железа (фосфата и гидроксида железа) в митохондриях эритроблас­тов (табл. 7.1).

• Дефектность эритропоэза характеризуется изменением синтеза Hb: нарушается биосинтез гема, а сопутствующие отклоне­ния в биосинтезе глобина и метаболизма железа появляются вторично.

• Патология метаболизма железа проявляется повышением на­копления негемового железа внутри мембраны или в митохон­дриях и снижением его включения в молекулу Hb.

Классификация анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема

Х-связанные Аутосомно-доминантные Аутосомно-рецессивные Врожденные

Изолированные Сочетающиеся с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона)

Сочетающиеся с МДС, гематологическими опухолями, миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ) Обратимые анемии, сочетающиеся с:

Воздействием лекарственных препаратов (лекарственно-индуциро­ванные) Дефицитом меди Гипотермией

• Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (как врожден­ные, так и приобретенные), характеризуются:

• наличием кольцевых сидеробластов и повышением за­пасов железа в КМ

• нормальным или укороченным сроком жизни эритроцитов

• наличием в циркуляции гипохромных эритроцитов в раз­личных пропорциональных соотношениях с нормохром­ными эритроцитами

• повышенным выделением стеркобилина с калом.

• Сидеробласты являются эритробластами, которые содержат один или более агрегатов негемового железа, которые видны при окраске мазков крови по методу Пруссана.

• У здоровых лиц в КМ содержится 30-50 % поздних эритро­бластов с одной или двумя такими гранулами.

• При сидеробластных анемиях патологические сидеробласты содержат множественные гранулы, располагающиеся преиму­щественно кольцеобразно.

• Интенсивное всасывание пищевого железа наблюдается прак­тически у всех больных в стабильной стадии заболевания и является следствием неэффективного эритропоэза.

• Обнаружено, что у больных с приобретенной сидеробластной анемией частота HLA — Ag аллоантигена практически сходна с таковой при врожденном гемохроматозе.

• Неадекватное назначение препаратов железа при анемии и трансфузии эритроцитарной массы усиливают отложение же­леза в паренхиматозных органах.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

• Патогенез: дефицит АЛА-синтетазы (5-аминолевулинат) приво­дит к нарушению метаболизма витамина В6 и биосинтеза гема.

• Анемия встречается преимущественно у мужчин.

• Клиника: анемия, гепатоспленомегалия, но функция печени обычно нормальная или незначительно нарушена.

• Анемия может колебаться от умеренной до тяжелой. В отдель­ных случаях встречаются гипохромия и микроцитоз ( MCV 50-60 fl), анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки.

• Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия, созревание клеток обычно нормобластное, но с недостаточно развитой цитоплаз­мой.

• Биохимические тесты: повышение концентрации сывороточ­ного железа, повышение насыщения трансферрина, уровень сывороточного трансферрина снижен.

ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА.

• Изолированная сидеробластная анемия

• тяжелая анемия наблюдается после рождения, другие органы и системы без патологических изменений.

• Синдром Пирсона — прогрессирующее врожденное поли­системное митохондриальное расстройство, обусловленное делецией и реаранжировкой митохондриальной ДНК и характеризующееся патологией поджелудочной железы, эпи­зодами ацидоза, печеночной, почечной недостаточностью, тя­желой анемией с наличием кольцевых сидеробластов в КМ.

• Анемия выявляется сразу после рождения. Анемия нормоци­тарная или незначительно макроцитарная со сниженным уров­нем ретикулоцитов. Гипохромия, микроцитоз, MCV 50-60 П, анизо-, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Нейтропе­ния и тромбоцитопения различной степени, повышение содер­жания фетального Hb.

• Костный мозг: может наблюдаться гиперклеточность, либо нормоклеточность, вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников.

• У 1/3 больных наблюдается положительный эффект после при­ема пиридоксина:

• 6% раствор 5-8 мл/сутки внутримышечно

• Пиридоксальфосфат 30-40 мг/сутки внутримышечно, 80-120 мг/сутки внутрь

• Для выведения железа: десферал 500 мг/сутки (3-6 раз в неделю) деферроксамин через 12 часов 40 мг/кг/день в течение 5-ти дней каждой недели.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА

• Впервые описана Бйоркманом и сочетается с гематологичес­кими находками, характерными для расстройства стволовых кроветворных клеток: (МПЗ и МДС).

• Заболевание клональной природы. Хромосомные нарушения обычно затрагивают 5, 11 и 20 хромосомы и характеризуются в 50 % случаев делецией, а также трисомией 8 и потерей Y-хромосомы у мужчин.

• Хромосомные нарушения обнаружены в мультипотентных стволовых клетках, в миелоидных клетках-предшественницах, либо только в эритроидных клетках предшественницах.

• Приобретенная сидеробластная анемия появляется у людей среднего и старшего возраста.

• Жалобы на недомогание, слабость, сжимающие боли в облас­ти сердца.

• При осмотре у 1/3 пациентов наблюдается гепатоспленоме­галия.

• При пополнении запасов железа (обычно после трансфузий эритроцитарной массы) симптомы и лабораторные данные, от­ражающие печеночную недостаточность, усиливаются.

• Анемия умеренная, нормоцитарная или макроцитарная, МСНС нормален или слегка снижен, но в крови встречаются популяции гипохромных эритроцитов.

• Характерна базофильная пунктация в гипохромных эритро­цитах.

• Количество лейкоцитов, тромбоцитов в норме; лейкопения и тромбоцитопения обычно обнаруживаются с другими морфо­логическими находками, характерными для МДС. Обнаружи­вается патологическая морфология лейкоцитов: псевдопель­геровская аномалия. Лейкоцитоз и тромбоцитоз встречаются при преобладании миелопролиферативного клона клеток.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия. Отличие от эритролейкемии: потеря pas-позитивного материала в эритроблас­тах. Умеренные мегалобластоидные находки. Костномозговой гемосидерин в виде кольцевых сидеробластов (15-100 % эритробластов).

• Насыщение трансферрина повышено и у 1/3 больных превы­шает 90 %.

• Депозиты железа в печени, но функция печени не нарушена.

• Концентрация сывороточного железа повышена.

• Характерным изменением является умеренное повышение СЭП до 3000 мг/л при норме 200-650 мг/л.

• Большие дозы андрогенов: 50-300 мг оксиметанола в день.

• При концентрации железа выше 500 мг/мл и повышении насы­щения трансферрина лечение направлено на устранение пере­грузки железом.

• При проведении трансфузий эритроцитарной массы у боль­ных с тяжелой анемией, после введения каждых 20 единиц мас­сы необходимо назначение деферроксамина.

ВТОРИЧНАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Возникает вследствие употребления определенных лекарствен­ных препаратов, алкоголя, при дефиците меди, гипотермии, отравлении свинцом.

• Анемия при употреблении алкоголя возникает вследствие не­скольких причин:

• прямое токсическое действие этанола на синтез гема;

• ингибиция синтеза глобина в ретикулоцитах. Снижение активности АЛА дегидрогеназы с увеличением концен­трации цинка.

• снижение активности эритроцитарной уропорфириноген декарбоксилазы и лейкоцитарной копропорфириноген-оксидазы и феррохелатазы. Активность АЛА синтетазы и ПБГ диаминазы повышена.

• патология метаболизма витамина В6.

• Кровь: концентрация Hb в пределах 60-100 г/л, MCV и цвето­вой показатель нормальны или повышены. Характерно появ­ление как гипохромных, так и нормохромных циркулирующих эритроцитов с транзиторными сидеробластическими измене­ниями.

• Костный мозг: у 1/3 больных — наличие сидеробластов в КМ. Повышенные запасы костномозгового железа.

• После отмены алкоголя нормализация состава крови проис­ходит в течение 2-х недель.

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

• Отдельные лекарственные препараты (изониазид) участвуют в метаболизме витамина В6. Так, при лечении туберкулеза изо­ниазид взаимодействует с пиридоксалем, образуя изоникотиновый гидразид-пиридоксаль, который выводится с мочой. По­теря пиридоксальфосфата снижает синтез АЛА и таким об­разом и образование гема.

• Анемия возникает через 1-10 месяцев после прекращения ле­чения.

• Кровь: анемия обычно умеренно тяжелая, характеризуется на­личием двух морфологических популяций (гипохромных и нормохромных) эритроцитов в мазках крови, и микроцитозом.

Костный мозг: наличие кольцевых сидеробластов.

• Концентрация витамина В6 в сыворотке на нижней границе нормы.

Лечение: анемия обычно исчезает после уменьшения дозы про­тивотуберкулезного препарата или при назначении больших доз витамина В6.

• При применении левомицетина развивается дозо-зависимая об­ратимая гематологическая токсичность, проявляющаяся зна­чительной супрессией эритропоэза и появлением патологичес­ких кольцевых сидеробластов в КМ.

• Патогенез: терапевтическая концентрация левомицетина (10 мг/мл) ингибирует синтез митохондриальных мембран­ных протеинов, таких как цитохром А+а 3 и В, что приводит к угнетению митохондриального дыхания.

• Как следствие, происходит нарушение продукции гема при сни­женной активности АЛА синтетазы.

• Кровь: ретикулоцитопения, увеличение концентрации сыво­роточного железа, морфологическая картина сидеробластной анемии.

• Расстройства эритроидного синтеза гема без наличия кольце­вых сидеробластов в КМ наблюдается при свинцовом отрав­лении (глава 31).

источник

Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный (скрытый) дефицит железа и железодефицитную анемию.

  • Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в организме (сокращение его запасов в органах-депо) и снижением уровня транспортного железа крови при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.
  • Железодефицитная анемия — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате недостатка железа в организме (истощение его запасов в органах-депо), которое проявляется признаками анемии и сидеропении.

Люди, страдающие от железодефицитных состояний, составляют около 20% населения Земли. Железодефицитная анемия является самой распространенной патологией системы крови и самой часто встречаемой анемией.

Причины возникновения железодефицитных состояний очень разнообразны. Распознать причину развития железодефицитной анемии в каждом конкретном случае чрезвычайно важно, так как сама по себе анемия не является первичным заболеванием, а в большинстве случаев обусловлена какой-либо патологией.

Подробнее о железодефицитной анемии читайте в этой статье.

Талассемия — анемия, обусловленная нарушением синтеза глобулиновой части молекулы гемоглобина, связанного с рецессивно наследуемыми аномалиями генов. Выделяют:

  • альфа-талассемию, вызванную дефектом сектора α-цепи при отсутствии мРНК гена-α-глобулина,
  • бета-талассемию, обусловленную отсутствием или нарушением функции гена β-глобулина.

Существует 4 вида α-талассемии, связанные с 4 генами α-цепей:

— Делеция или инактивация четырех генов α-цепей глобина приводит к водянке плода, ребенок рождается мертвым, концентрация гемоглобина в крови резко снижена, и он представлен в основном гемоглобином Bart. Преобладает у выходцев из азиатских стран.

— Делеция или инактивация трех генов α-цепей глобина приводит к гемоглобинопатии Н, при которой выявляется микроцитарная гипохромная анемия с мишеневидными эритроцитами и тельцами Гейнце в мазках крови. Клиническими проявлениями могут быть гемолитическая анемия и спленомегалия. Течение длительное, симптомы анемии наблюдаются в детском возрасте, но в легких случаях — лишь в зрелом возрасте. При этом варианте гемоглобинопатии показана спленэктомия.

— Делеция или инактивация двух генов α-цепей глобина не приводит к выраженному нарушению нормального эритропоэза. Развивается синдром, называемый «малой α-талассемией». Клиника проявляется легкой микроцитарной гипохромной анемией, не требующей лечений.

— При делеции или инактивации одного гена α-цепей глобина клиника анемии отсутствует.

β-талассемии связаны с наследованием ребенком гена β-глобина с нарушенной функцией. В геноме β-глобина имеются 2 мутантных аллеля.

  • При наследовании только одного аллеля развивается гетерозиготная β-талассемия (малая талассемия).
  • При наследовании двух мутантных аллелей развивается гомозиготная β-талассемия (большая талассемия, анемия Кули).

Гетерозиготная β-талассемия протекает с клиникой легкой гипохромной анемии, анизоцитозом и пойкилоцитозом, незначительным увеличением селезенки и повышением содержания фракции HbA2. Прогноз при данной форме анемии благоприятный.

Гомозиготная β-талассемия имеет тяжелое течение, проявляется выраженной гемолитической анемией, развивающейся к концу первого года жизни ребенка, гепатомегалией и спленомегалией, отставанием ребенка в физическом развитии, монголоидностью лица и башенным черепом.

Характерны резкое снижение образования HbA1, увеличение содержания HbF, нормальное или повышенное содержание HbA2. Уровень гемоглобина составляет 30–50 г/л, цветовой показатель ниже 0,5. В мазках крови выявляют мишеневидные эритроциты, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Длительный гемолиз и частые переливания крови приводят к развитию гемосидероза печени и селезенки и нередко к образованию билирубиновых камней в желчных путях.

Прогноз при тяжелой гомозиготной β-талассемии неблагоприятный, больные умирают в первые годы жизни. При талассемии средней тяжести дети доживают до школьного возраста, при талассемии легкой степени тяжести больные доживают до среднего возраста.

При альфа- и бета-талассемиях проводят гемотрансфузии (повторное переливание отмытых или размороженных эритроцитов), введение фолиевой кислоты (прием по 0,005 г 1–2 раза в день). Спленэктомию проводят по показаниям (при значительной спленомегалии и распаде эритроцитов в селезенке). Замедление развития гемосидероза достигается назначением хелатов железа (десферал, дефероксамин). Трансплантация костного мозга может привести к выздоровлению.

У больных с воспалительными процессами, хроническими инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и опухолями часто бывает нормоцитарная умеренно выраженная анемия. Анемия развивается обычно медленно в течение нескольких месяцев.

Ведущее значение в патогенезе анемии имеет нарушение использования двухвалентного железа костным мозгом. Кроме того, выявляется низкий уровень эритропоэтина. Это определяет образование в условиях дефицита железа эритроцитов, имеющих сниженную продолжительность жизни. Клиника заболевания проявляется синдромом анемии.

Типична умеренная нормоцитарная анемия с небольшой гипохромией, возможен микроцитоз на фоне хронического заболевания, гемоглобин 80–100 г/л. Сывороточное железо и общая железосвязывающая способность сыворотки обычно снижены в отличие от железодефицитной анемии. Средний эритроцитарный объем составляет 80 — 85 фл, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 30–32 г/дцл. Насыщение трансферрина более 10%, уровень ферритина сыворотки нормальный, но, являясь белком острой фазы воспаления, может быть повышенным.

Лечение направлено на коррекцию основного заболевания. Симптомы анемии обычно исчезают при эффективном лечении через 1 мес. Применение только препаратов железа неэффективно. В настоящее время исследуется действие эритропоэтина при онкологических и хронических воспалительных заболеваниях.

Читайте также:  При анемии средней тяжести уровень гемоглобина составляет

Сидеробластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся нарушением ферментных систем, участвующих в метаболизме железа в клетках эритроидного ряда. Железо поступает в эритробласты, где накапливается в околоядерных митохондриях, нарушается синтез гема. Образуется большое количество сидеробластов — незрелых ядросодержащих клеток костного мозга — предшественниц эритроцитов, в цитоплазме которых выявляются гранулы железа, расположенные диффузно или в виде колец вокруг ядра. Синтез гемоглобина нарушается, снижается среднее содержание гемоглобина в эритроците, появляются популяции гипохромных микроцитов.

Выделяют разные формы сидеробластных анемий:

  • Наследственная форма является сцепленной с Х-хромосомной патологией, вызванной аномалией метаболизма пиридоксина (витамина В6) — недостаточностью эритроидной формы аминолевулинатсинтетазы.
  • Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными средствами (изониазидом, химиотерапевтическими средствами, алкоголем), интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями.
  • Существует также идиопатическая форма (рефрактерная сидеробластная анемия), причина которой неизвестна.

Клиника сидеробластной анемии у детей проявляется тяжелой гемолитической анемией, приводящей к вторичному гиперспленизму, увеличению запасов железа в организме и гемосидерозу. У больных старше 60 лет анемия может быть относительно тяжелой (гемоглобин 80-100 г/л).

При исследовании мазков крови находят диморфную популяцию эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную). При врожденных и идиопатических формах выявляют выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Средний эритроцитарный объем обычно нормальный, но может быть незначительно увеличенным. Как правило, наблюдается базофилия эритроцитов. Уровень сывороточного железа, ферритина и содержание трансферрина увеличены. В пунктате костного мозга наблюдается эритроидная гиперплазия. При окраске на железо видны аномальные кольцевидные сидеробласты.

Всем пациентам назначают пробное лечение пиридоксином. Назначают прием внутрь пиридоксина в дозе 50–200 мг/сут или его внутримышечное введение по 100 мг 2 раза в неделю на протяжении 2 мес. Наиболее эффективно использование кофермента пиридоксаль фосфата, так как иногда блокируется возможность трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат. При наследственных формах лечение пиридоксином необходимо периодически повторять. Но витамин В6 эффективен только при наследственной форме.

При приобретенных формах необходимо прекратить прием изониазида, употребление алкоголя и исключить другие интоксикации. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. Многие больные трансфузионнозависимы. У 10% пациентов с приобретенной идиопатической анемией развивается острый лейкоз.

Для уменьшения гемосидероза органов и снижения концентрации сывороточного железа, ориентируясь на его содержание и присутствие сидеробластов в костном мозге, назначают дефероксамин (внутривенно по 500–1000 мг с перерывами).

источник

Синтез гема протекает в митохондриях эритробластов. Синтез цепей глобина осуществляется на полирибосомах и контролируется генами 11-й и 16-й хромосом. Схема синтеза гемоглобина у человека представлена на рис

Нарушение синтеза гема может привести к снижению активности геминовых ферментов тканей и к гипотрофии..

Биосинтез порфиринов является одним из универсальных биологических процессов, так как порфирины в виде комплексов с металлами (металлопорфиринов), составляют основу гемоглобина и миоглобина, а также жизненно важных энергетических ферментов (цитохромов В и С, цитохромоксидаз, каталаз, пероксидаз). Синтез порфиринов происходит в эритробластах костного мозга, митохондриальпом аппарате печени и почек, в клетках центральной нервной системы. Основная часть порфиринов идет на синтез тема, который представляет сложный энзиматический процесс, (каждый этап которого регулируется определенным ключевым ферментом).

Участвующие в синтезе гема ферменты можно разделить на три группы. Первая группа связана с синтезом АЛК в янтарно-глициновом цикле. Ключевой фермент — синтетаза АЛК, коферментом этой реакции служит пиридоксальфосфат, производное витамина В6. Вторая группа ферментов осуществляет превращение АЛК в ПБГ. Ключевой фермент — дегидратаза АЛК. Третья группа ферментов связана с заключительным этапом синтеза гема. Ключевые «ферменты — копрогеназа и гемсинтетаза.

Ряд ферментов, регулирующих процесс биосинтеза гема, содержит высоко реактивные функциональные группы — сульфгидрильные, карбоксильные и аминные. Токсические вещества, и особенно тяжелые металлы, могут блокировать эти группировки в ферментах, замещая атомы водорода в них и тем самым нарушая активность ферментов. Наиболее активны в этом плане вещества из группы «тиоловых ядов», которые при попадании в организм вступают во взаимодействие с веществами, содержащими серу, и в частности SH-группами. Таким путем многие токсические вещества, независимо от тропности их действия, способны вызывать изменения в биосинтезе порфиринов. Нарушения порфиринового обмена установлены при интоксикации бензолом — повышение АЛК в эритроцитах, окисью углерода — повышение КП эритроцитов, небольшое увеличение КП и АЛК мочи, акрилатами — увеличение ПП эритроцитов, фосфором — некоторое увеличение мочевой экскреции АЛК и КП.

Однако среди всех промышленных ядов, способных вызывать те или иные расстройства синтеза порфиринов и гема, совершенно исключительное положение занимает свинец, при действии которого они носят первичный характер и являются определяющим патогенетическим механизмом интоксикации.

Гемоглобинопатия — наследственное или врождённое изменение или нарушение структуры белка гемоглобина, обычно приводящее к клинически или лабораторно наблюдаемым изменениям в его кислород-транспортирующей функции либо в строении и функции эритроцитов.

К наиболее часто встречающимся и известным гемоглобинопатиям относятся серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия, персистенция фетального гемоглобина.

Гемоглобинопатии классифицируются на качественные и количественные. Качественные обусловлены заменой аминокислот в полипептидных цепях. Замена аминокислоты глутамина 6 на валин в β-цепи приводит к образованию аномального гемоглобина S, что лежит в основе развития серповидно-клеточной анемии. Аномальных гемоглобинов более 300, но не все аномалии проявляются. Первые аномальные гемоглобины назывались буквами латинского алфавита (М, С, Д, S и др.). Но, так как аномальных гемоглобинов много, их названия включают места открытия (Boston, Москва, Волга и др.) или названия госпиталей. Количественные гемоглобинопатии связаны со скоростью синтеза α- или β-полипептидных цепей глобина. Угнетение скорости синтеза α-цепи приводит к развитию α-талассемии, угнетение синтеза β-цепи лежит в основе заболевания β-талассемии. Гемоглобинопатии — наследственные заболевания. Диагностика гемоглобинопатий основывается, кроме клинических данных, на обязательном специальном исследовании электрофорезе гемоглобина. Это исследование проводится не только для больного, но и для ближайших родственников. Данные электрофореза гемоглобина позволяют поставить диагноз талассемии. Для альфа-талассемии характерно обнаружение гемоглобинов-гомотетрамеров Нв-Н и Нв-Bart.Для бета-талассемии характерно повышенное содержание гемоглобина Α2.

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА

В гемсодержащих белках железо находится в составе гема. В негемовых железосодержащих белках железо непосредственно связывается с белком. К таким белкам относят трансферрин, ферритин, окислительные ферменты рибонук-леотидредуктазу и ксантиноксидазу, железофлавопротеины NADH-дегидрогеназа и сукцинат-дегидрогеназа.

В организме взрослого человека содержится 3 — 4 г железа, из которых только около 3,5 мг находится в плазме крови. Гемоглобин имеет примерно 68% железа всего организма, ферритин — 27%, миоглобин — 4%, трансферрин — 0,1%, На долю всех содержащих железо ферментов приходится всего 0,6% железа, имеющегося в организме. Источниками железа при биосинтезе железосодержащих белков служат железо пищи и железо, освобождающееся при постоянном распаде эритроцитов в клетках печени и селезёнки.

В нейтральной или щелочной среде железо находится в окисленном состоянии — Fe3+, образуя крупные, легко агрегирующие комплексы с ОН-, другими анионами и водой. При низких значениях рН железо восстанавливается и легко диссоциирует. Процесс восстановления и окисления железа обеспечивает его перераспределение между макромолекулами в организме. Ионы железа обладают высоким сродством ко многим соединениям и образуют с ними хелатные комплексы, изменяя свойства и функции этих соединений, поэтому транспорт и депонирование железа в организме осуществляют особые белки. В клетках железо депонирует белок ферритин, в крови его транспортирует белок трансферрин..

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи. ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:

прелатентный дефицит железа в организме;

латентный дефицит железа в организме;

железодефицитная анемия. Биохимический анализ крови

При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:

уменьшение концентрации сывороточного ферритина;

уменьшение концентрации сывороточного железа;

уменьшение насыщения трансферрина железом.

Распад гемоглобина. Образование пигментов желчи, кала и мочи

Распад гемоглобина протекает в клетках макрофагов, в частности в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, а также в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.

Как отмечалось (см. главу 13), начальным этапом распада гемоглобина является разрыв одного метинового мостика с образованием вердоглобина. В дальнейшем от молекулы вердоглобина отщепляются атом железа и белок глобин. В результате образуется биливердин, который представляет собой цепочку из четырех пиррольных колец, связанных метановыми мостиками. Затем биливердин, восстанавливаясь, превращается в билирубин – пигмент, выделяемый с желчью и поэтому называемый желчным пигментом. Образовавшийся билирубин называется непрямым (неконъю-гированным) билирубином. Он нерастворим в воде, дает непрямую реакцию с диазореактивом, т.е. реакция протекает только после предварительной обработки спиртом.

Весь ход образования Ж. п. из гемоглобина можно представить в виде следующей схемы:

Гемоглобин -> Холеглобин -> Вердогемоглобин

Ж. п. обладают свойствами кислот и дают соли с металлами (иногда нерастворимые), с чем и связано их участие в образовании жёлчных камней (см. Желчнокаменная болезнь). Повышенное содержание Ж. п. в кожных покровах, крови, моче имеет диагностическое значение при разных формах желтух.

8. Диагностическое значение определения желчных пигментов в крови и моче

Методы определения билирубина и его метаболитов

Определение билирубина в сыворотке крови

В клинической практике используются различные методы определения билирубина и его фракций в сыворотке крови.

Наиболее распространенным из них является биохимический метод Ендрассика-Грофа. Он основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. При этом связанный билирубин (билирубин-глюкуронид) дает быструю («прямую») реакцию с диазореактивом, тогда как реакция свободного (не связанного с глюкуронидом) билирубина протекает значтельно медленнее. Для ее ускорения применяют различные вещества–акселераторы, например кофеин (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа), которые освобождают билирубин из белковых комплексов («непрямая» реакция). В результате взаимодействия с диазотированной сульфаниловой кислотой билирубин образует окрашенные соединения. Измерения проводят на фотометре.

Нарушения обмена билирубина

Гипербилирубинемия – это нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Основным клиническим признаком является желтуха (иктеричность) – желтая пигментация кожи или оболочек глаз, обусловленная повышением содержания билирубина в крови.

Нормальный уровень билирубина в крови – 8,5–20,5 мкмоль / л. Желтуха обнаруживается при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль / л. Однако точный уровень билирубина в крови, при котором можно выявить желтуху, варьирует.

Билирубин — конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.

Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.

Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов, называется желтухой.

Желтуха может возникать при наличии следующих условий:

увеличенное образование билирубина;

уменьшенная экскреция печенью;

обструкция желчного протока.

По механизмам развития желтухи различают три ее вида:

надпеченочную (гемолитическую) — характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов;

печеночную (паренхиматозную) — возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови;

подпеченочную (механическую) — происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холестаз).

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; Нарушение авторского права страницы

источник

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов относится к группе анемий, обусловленных недостаточностью эритропоэза.

Анемии этой группы обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов. Такие дефекты могут быть связаны с наследственными нарушениями, главным образом при синтезе порфиринов или с приобретенным характером поражения, например, в результате отравления свинцом или недостаточности витамина В6. Отличительным признаком этого типа анемий является насыщение организма железом, в связи с чем ранее использовался термин «сидероахрестические», т. е. железонасыщенные анемии.

Порфирины используются при синтезе гема. Они синтезируются во всех клетках организма, но основная масса — в ядерных клетках эритроидного ростка костного мозга. Гем также синтезируется в мышцах для образования миоглобина, который связывает кислород и выполняет роль дополнительного его источника при гипоксии. Синтез порфиринов происходит и в клетках печени, он необходим для образования каталазы, пероксидазы, цитохромов, участвующих в электронном транспорте при энергообразовании в клетках. Печень — орган с наиболее выраженной гем-продуцирующей функцией. Гем — это тетрапирроловое ядро (протопорфирин), содержащее железо (рис. 25).

Читайте также:  Сироп при анемии у грудничков

Гем одинаков для всех видов гемоглобина, последние различаются между собой структурой глобина. Гем крайне неустойчив и легко превращается в гематин с окислением Fе +2 в Fе +3 и присоединением к последнему ОН — . Он также легко превращается в гемин, который вместо ОН — содержит хлор. Гем обладает способностью вступать в обратимую комбинацию с кислородом. При связывании кислорода железо должно быть в активной двухвалентной форме. Основные этапы синтеза тема показаны на рис. 26. Каждый этап контролируется специфическим ферментом.

Начинается синтез тема в митохондриях с присоединения сукцинил-кофермента-А (СоА) к глицину, в результате чего образуется δ-аминолевулиновая кислота (АЛК). Этот процесс идет с участием фермента АЛК-синтетазы, в качестве кофермента которого выступает пиридоксаль-5-фосфат (производное витамина В6). Активность фермента может быть угнетена химическими веществами, в частности свинцом, алкоголем, снижена глюкозой или гемом. Считается, что АЛК-ситетаза ограничивает скорость биосинтеза тема в печени. При конденсации двух молекул 5-АЛК образуется порфобилиноген (ПБГ). Эта реакция катализируется дегидразой АЛК, активность которой снижается под действием свинца и гемина. При конденсации четырех молекул ПБГ синтезируется уропорфириноген (УРО). В этом процессе участвуют 2 фермента: уропорфириноген-III-синтетаза и порфобилиноген-дезаминаза. Из УРО образуется копропорфириноген III, синтез которого катализируется ферментом УРО-декарбоксилазой. Копропорфириноген III под действием копропорфириноген-III-оксидазы превращается в протопорфириноген IX. Следующий этап биосинтеза тема — преобразование протопорфириногена IX в протопорфирин IX — осуществляется ферментом протопорфириногеноксидазой. Заканчивается синтез порфиринов включением двухвалентного железа в протопорфирин IX. Процесс катализируется митохондриальным ферментом феррохелатазой (гемсинтетаза), в результате чего образуется гем. Цепь реакций синтеза порфиринов регулируется механизмом обратной связи, где конечный продукт гем регулирует синтез АЛК на уровне транскрипции и трансляции в клетках печени. Биосинтез порфиринов осуществляется в эритрокариоцитах костного мозга и гепатоцитах. Основная часть порфиринов, синтезированных в костном мозге, идет для образования гемоглобина.

В результате дефицита одного из ферментов синтеза тема развивается порфирия. При порфирии из-за нарушения синтеза тема снимается механизм обратной связи, прекращается ингибирование скорость-лимитирующего фермента АЛК-синтетазы, поэтому при легких формах порфии удается поддерживать адекватный синтез тема (анемия не развивается), а происходит накопление промежуточных продуктов.

АЛК, ПБГ и уропорфириноген — водорастворимы, поэтому при накоплении экскретируются с мочой (рис. 27), при этом моча приобретает темно-красный оттенок. Копропорфирин и протопорфирин не растворимы в воде, они экскретируются с желчью и определяются в кале.

Синтез порфиринов происходит в виде двух изомеров III и I. III изомер порфиринов используется для синтеза тема. При нарушении этого пути изомер I синтезируется в большем количестве, чем в норме. Эритроциты, содержащие гемоглобин с изомером I, имеют меньшую продолжительность жизни и быстро разрушаются в селезенке (болезнь Гюнтера или врожденная эритропоэтическая порфирия).

Анемии при нарушениях обмена порфиринов

Развитие анемии обусловлено недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритроидных предшественников.

Лабораторные исследования выявляют высокую концентрацию железа и ферритина в сыворотке крови и повышенное насыщение трансферрина железом. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидных клеток. Окраска на железо выявляет патогномоничные изменения, обусловленные накоплением неутилизированного железа в митохондриях эритрокариоцитов — кольцевидные сидеробласты.

Наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов, характеризуются гипохромией, высоким содержанием железа сыворотки и гемосидерозом органов.

Наследственные анемии этого типа встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин, так как наследование сцеплено с Х-хромосомой. Относительно чаще наблюдается форма болезни, вызванная дефектами синтеза δ-аминолевулиновой кислоты. Нарушение образования протопорфирина обуславливает невозможность связывания железа и вследствие этого происходит накопление его в организме. Преимущественное поступление железа в печень приводит к развитию цирроза, в поджелудочную железу — к сахарному диабету, накопление железа в яичках — к евнухоидизму, в надпочечниках — надпочечниковой недостаточности. Клинические проявления болезни зависят от выраженности анемии и признаков избыточного отложения железа в организме. У больных в молодом возрасте анемия в большинстве случаев невыраженная (80-90 г/л), однако гемоглобин постепенно падает до 50-60 г/л. Содержание ретикулоцитов нормальное или несколько сниженное. Эритроциты гипохромные, отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, отдельные мишеневидные эритроциты.

В костном мозге — гиперплазия красного ростка, увеличен процент базофильных, полихроматофильных и снижено количество оксифильных эритрокариоцитов, много кольцевидных сидеробластов (рис. 28). Для этой анемии характерны признаки неэффективного эритропоэза, который определяется как анемия с относительной или абсолютной ретикулоцитопенией.

Содержание железа в сыворотке значительно повышено (до 100 мкмоль/л), трансферрин насыщен железом почти на 100%. При исследовании содержания порфиринов в эритроцитах у некоторых больных обнаруживается снижение протопорфирина до 3-9 мкмоль/л (норма 18-90 мкмоль/л) и повышение копропорфирина до 60-75 мкмоль/л (норма до 12 мкмоль/л). В отдельных случаях снижается как протопорфирин, так и копропорфирин. Содержание δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное.

Приобретенные анемии обусловлены нарушением синтеза порфиринов, возникающие чаще при отравлении свинцом или дефиците витамина В6.

Патогенез анемии при свинцовом отравлении. Свинец блокирует активные центры двух ферментов, участвующих в синтезе гема — синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты и феррохелатазы, снижает скорость синтеза α-цепи глобина. Нарушается включение железа в молекулу протопорфирина, увеличивается содержание железа в сыворотке и отложение его в тканях. Своеобразен вид больного — землистая бледность с сероватым оттенком, связанная как с анемией, так и со спазмом сосудов и отложением в коже порфиринов, может быть лиловая кайма на деснах.

В костном мозге отмечается резкое увеличение кольцевидных сидеробластов (рис. 28). В периферической крови постепенно снижается содержание гемоглобина до 50-60 г/л, эритроциты с выраженной гипохромией (низкие цветовой показатель, МСН, МСНС), выявляется анизо-пойкилоцитоз, появляется базофильная пунктация эритроцитов (рис. 29).

Содержание железа в сыворотке крови повышается до 350-550 мкг/дл, насыщение трансферрина железом достигает 100%. В сыворотке крови отмечается высокая концентрация ферритина. Самым характерным биохимическим признаком свинцового отравления является увеличение концентрация в моче δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, в эритроцитах повышено содержание протопорфирина.

  1. Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. — М.: Мир, 1997.
  2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. — М.: Медицина, 1985.
  3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. — М., 1996.
  4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. — М.: Триада-Х, 1997.
  5. Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. — М., Триада-Х, 2000.
  6. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. — Ташкент: Медицина, 1988.
  7. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. — М.-СПб., 1999.
  8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. — М.: Медицина, 1976.
  9. Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. — М.: Медицина, 1973.
  10. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. — М.: Медицина, 1983.
  11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. — М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
  12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. — М.-СПб., 2000.
  13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. — L.: Mosby, 1999.

Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. — Тверь: «Губернская медицина», 2001

источник

Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидеробластные), представляют собой гетерогенную группу заболеваний с характерными отложениями аморфных депозитов железа (фосфата и гидроксида железа) в митохондриях эритробластов (табл. 7.1).

• Дефектность эритропоэза характеризуется изменением синтеза Hb: нарушается биосинтез гема, а сопутствующие отклонения в биосинтезе глобина и метаболизма железа появляются вторично.

• Патология метаболизма железа проявляется повышением накопления негемового железа внутри мембраны или в митохондриях и снижением его включения в молекулу Hb.

Классификация анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема

Врожденные Изолированные Сочетающиеся с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона)

Идиопатические Сочетающиеся с МДС, гематологическими опухолями, миелопролиферативными заболеваниями

(МПЗ) Обратимые анемии, сочетающиеся с:

Алкоголизмом Воздействием лекарственных препаратов Дефицитом меди Гипотермией

• Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (как врожденные, так и приобретенные), характеризуются:

• наличием кольцевых сидеробластов и повышением запасов железа в КМ

• нормальным или укороченным сроком жизни эритроцитов

• наличием в циркуляции гипохромных эритроцитов в различных пропорциональных соотношениях с нормохромными эритроцитами

• повышенным выделением стеркобилина с калом.

• Сидеробласты являются эритробластами, которые содержат один или более агрега-

негемового железа, которые видны при окраске мазков крови по методу Прусса-

• У здоровых лиц в КМ содержится % поздних эритробластов с одной или двумя такими гранулами.

• При сидеробластных анемиях патологические сидеробласты содержат множественные гранулы, располагающиеся преимущественно кольцеобразно.

всасывание пищевого железа наблюдается практически у всех больных

следствием неэффективного эритропо-

сидеробластной анемией частотаHLA-

Ag аллоантигена практически сходна с таковой при врожденном гемохроматозе.

• Неадекватное назначение препаратов железа при анемии и трансфузии эритроцитарной массы усиливают отложение железа в паренхиматозных органах.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

• Патогенез: дефицитприводит к нарушению метаболизма витамина В6 и биосинтеза гема.

• Анемия встречается преимущественно у мужчин.

• Клиника: анемия, гепатоспленомегалия, но функция печени обычно нормальная или

• Анемия может колебаться от умеренной до тяжелой. В отдельных случаях встречаются гипохромия и микроцитоз (MCV fl), анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки.

• Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия, созревание клеток обычно нормобластное, но с недостаточно развитой цитоплазмой.

• Биохимические тесты: повышение концентрации сывороточного железа, повышение насыщения трансферрина, уровень сывороточного трансферрина снижен.

ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА.

• Изолированная сидеробластная анемия

• тяжелая анемия наблюдается после рождения, другие органы и системы без патологических изменений.

• Синдром Пирсона — прогрессирующее врожденное полисистемное митохондриальное расстройство, обусловленное делецией и реаранжировкой митохондриальной ДНК и характеризующееся патологией поджелудочной железы, эпизодами ацидоза, печеночной, почечной недостаточностью, тяжелой анемией с наличием кольцевых сидеробластов в КМ.

• Анемия выявляется сразу после рождения. Анемия нормоцитарная или незначительно

макроцитарная со сниженным уровнем ретикулоцитов. Гипохромия, микроцитоз, MCV П,пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Нейтропения и тромбоцитопения различной степени, повышение содержания фетального Hb.

• Костный мозг: может наблюдаться гиперклеточность, либо нормоклеточность, вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников.

• У 1/3 больных наблюдается положительный эффект после приема пиридоксина:

• 6% раствор мл/сутки внутримышечно

• Пиридоксальфосфат мг/сутки внутримышечно,мг/сутки внутрь

• Для выведения железа: десферал 500 мг/сутки раз в неделю) деферроксамин через 12 часов 40 мг/кг/день в течениедней каждой недели.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА

• Впервые описана Бйоркманом и сочетается с гематологическими находками, характерными для расстройства стволовых кроветворных клеток: (МПЗ и МДС).

• Заболевание клональной природы. Хромосомные нарушения обычно затрагивают 5, 11 и 20 хромосомы и характеризуются в 50 % случаев делецией, а также трисомией 8 и потерей у мужчин.

• Хромосомные нарушения обнаружены в мультипотентных стволовых клетках, в миелоидных либо только в эритроидных клетках предшественницах.

• Приобретенная сидеробластная анемия появляется у людей среднего и старшего возраста.

• Жалобы на недомогание, слабость, сжимающие боли в области сердца.

• При осмотре у 1/3 пациентов наблюдается гепатоспленомегалия.

• При пополнении запасов железа (обычно после трансфузий эритроцитарной массы) симптомы и лабораторные данные, отражающие печеночную недостаточность, усиливаются.

• Анемия умеренная, нормоцитарная или макроцитарная, МСНС нормален или слегка снижен, но в крови встречаются популяции гипохромных эритроцитов.

• Характерна базофильная пунктация в гипохромных эритроцитах.

• Количество лейкоцитов, тромбоцитов в норме; лейкопения и тромбоцитопения обычно обнаруживаются с другими морфологическими находками, характерными для МДС. Обнаруживается патологическая морфология лейкоцитов: псевдопельгеровская аномалия. Лейкоцитоз и тромбоцитоз встречаются при преобладании миелопролиферативного клона клеток.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия. Отличие от эритролейкемии: потеря PAS — ПОЗИТИВНОГО материала в эритробластах. Умеренные мегалобластоидные находки. Костномозговой гемосидерин в виде кольцевых сидеробластов% эритробластов).

• Насыщение трансферрина повышено и у 1/3 больных превышает 90 %.

• Депозиты железа в печени, но функция печени не нарушена.

• Концентрация сывороточного железа повышена.

• Характерным изменением является умеренное повышение СЭП до 3000 мг/л при норме

Читайте также:  Результаты лабораторных исследований при анемии

• Большие дозы андрогенов: мг оксиметанола в день.

• При концентрации железа выше 500 мг/мл и повышении насыщения трансферрина лечение направлено на устранение перегрузки железом.

• При проведении трансфузий эритроцитарной массы у больных с тяжелой анемией, после введения каждых 20 единиц массы необходимо назначение деферроксамина.

ВТОРИЧНАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Возникает вследствие употребления определенных лекарственных препаратов, алкоголя, при дефиците меди, гипотермии, отравлении свинцом.

• Анемия при употреблении алкоголя возникает вследствие нескольких причин:

• прямое токсическое действие этанола на синтез гема;

• ингибиция синтеза глобина в ретикулоцитах. Снижение активности АЛА дегидрогеназы с увеличением концентрации цинка.

• снижение активности эритроцитарной уропорфириноген декарбоксилазы и лейкоци-

тарной и феррохелатазы. Активность АЛА синтетазы и ПБГ диаминазы повышена.

• патология метаболизма витамина В6.

• Кровь: концентрация Hb в пределахг/л, MCV и цветовой показатель нормальны или повышены. Характерно появление как гипохромных, так и нормохромных циркулирующих эритроцитов с транзиторными сидеробластическими изменениями.

• Костный мозг: у 1/3 больных — наличие сидеробластов в КМ. Повышенные запасы

• После отмены алкоголя нормализация состава крови происходит в недель.

• Отдельные лекарственные препараты (изониазид) участвуют в метаболизме витамина В6. Так, при лечении туберкулеза изониазид взаимодействует с пиридоксалем, образуя изоникотиновый который выводится с мочой. Потеря пиридоксальфосфата снижает синтез АЛА и таким образом и образование гема.

• Анемия возникает через месяцев после прекращения лечения.

• Кровь: анемия обычно умеренно тяжелая, характеризуется наличием двух морфоло-

гических популяций (гипохромных и нормохромных) эритроцитов в мазках крови, и микроцитозом.

• Костный мозг: наличие кольцевых сидеробластов.

• Концентрация витамина В6 в сыворотке на нижней границе нормы.

• Лечение: анемия обычно исчезает после уменьшения дозы противотуберкулезного

препарата или при назначении больших доз витамина В6.

• При применении левомицетина развивается обратимая гематологическая токсичность, проявляющаяся значительной супрессией эритропоэза и появлением патологических кольцевых сидеробластов в КМ.

источник

Анемии, обусловленные нарушением синтеза либо утилизацией порфиринов

Наследственные и приобретенные анемии связаны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема, гипохромные, с высоким содержанием железа в организме и гемосидерозом органов. Наследственные анемии встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин. Приобретенные формы чаще всего связаны с интоксикациями. Как правило, причинами приобретенного нарушения синтеза порфиринов являются свинцовое отравление, а также дефицит витамина В 6.

Наследственное нарушение синтеза порфиринов встречается гораздо чаще у мужчин, что объясняется сцепленным с Х-хромосомой наследованием. В крайне редких случаях возможен аутосомно-рецессивный тип наследования. При этом данная форма заболевания отмечается и у женщин. У большинства больных содержание свободного протопорфирина эритроцитов снижено, у некоторых повышено содержание копропорфирина и уропорфирина эритроцитов.

Нарушение синтеза протопорфирина характеризует невозможность связывания железа и в результате этого его накопления в организме. Если железо поступает преимущественно в печень, то возникает ее цирроз; при отложении железа в поджелудочной железе развивается сахарный диабет.

Степень клинических проявлений заболевания зависит от выраженности анемии. Жалобы носят общий характер и обычно сводятся к слабости, повышенной утомляемости. С детства у больных обнаруживается умеренная гипохромная анемия. С годами малокровие углубляется. Появляются клинические признаки избыточного отложения железа в организме. Может развиться выраженная мышечная слабость, иногда обнаруживаются признаки сахарного диабета, у части больных периодически появляются боли в животе, неприятные ощущения в области правого подреберья, возможны одышка, отеки на ногах, сердцебиение.

При объективном обследовании у части больных выявляется темная окраска кожи, обнаруживается увеличение печени, иногда селезенки.

Анемия в юности в большинстве случаев бывает сравнительно небольшой – гемоглобин 80–90 г/л, но содержание гемоглобина постепенно снижается, достигая 40–60 г/л. Цветовой показатель обычно резко снижен – 0,4–0,6. Содержание ретикулоцитов чаще всего нормальное или несколько уменьшенное. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула находятся в норме до тех пор, пока не возникают тяжелые изменения печени. В костном мозге наблюдаются резкое раздражение красного ростка, увеличение содержания базофильных эритрокариоцитов и уменьшение гемоглобинизированных форм.

Содержание железа сыворотки достаточно сильно повышено – 62,7–98,5 мкмоль/л (350–550 мкг%). Насыщение трансферрина у большинства больных составляет почти 100%. После внутримышечного введения 500 мг десферала у больных с нарушением синтеза порфиринов выводится железа 5–10 мг/сут. при норме 0,6–1,2 мг/сут.

Иногда диагностике помогает исследование биосинтеза порфиринов in vitro из 6-аминолевулиновой кислоты: к эритроцитам больного прибавляют 6-аминолевулиновую кислоту, из которой за 4 ч инкубации при покачивании образуется большое количество порфиринов.

Нарушение синтеза порфиринов необходимо заподозрить в ситуации, когда у больных (преимущественно мужчин) при гипохромной анемии отмечается высокое содержание железа сыворотки крови. Также в случаях гипохромной анемии отмечается высокое содержание железа в сыворотке крови при талассемиях, к тому же талассемии встречаются гораздо чаще, чем наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов. Так же как и при талассемиях, при анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов, обнаруживаются признаки неэффективного разрушения эритроцитов, мишеневидные эритроциты.

Для талассемии более характерно увеличение селезенки. Содержание железа сыворотки, как правило, ниже, чем при анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов.

Диагностике помогают определение содержания порфиринов эритроцитов и исследование биосинтеза порфиринов in vitro (в пробирке) из 6-аминолевулиновой кислоты. Талассемия наследуется по доминантному типу, а именно гетерозиготная талассемия выявляется в различных поколениях семьи.

Низкий цветовой показатель с высоким содержанием железа наблюдается при приобретенных нарушениях синтеза порфиринов, в частности при свинцовом отравлении. Свинцовое отравление проявляется базофильной пунктацией эритроцитов, мишеневидностью, сидеробластами в костном мозге с кольцевым расположением ферритина, что, как правило, обнаруживается и при наследственном нарушении синтеза порфиринов. Однако при свинцовом отравлении есть поражение нервной системы, часто бывают боли в животе, не увеличена селезенка (иногда она увеличена при наследственном нарушении синтеза порфиринов). Из биохимических признаков при свинцовом отравлении отмечается повышение содержания в моче 6-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, в эритроцитах – повышение содержания протопорфирина.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, при которых в организме есть избыток железа. В первую очередь к таким заболеваниям относится гемохроматоз, представляющий собой наследственное заболевание, при котором в организме определяется большой избыток железа, связанный с нарушением ограничения всасывания железа из пищи. При гемохроматозе у больных нет анемии. Образование гемоглобина при гемохроматозе не нарушается. В костном мозге нет характерных кольцевых сидеробластов. Высокое содержание железа обнаруживается при заболеваниях со снижением кроветворения, например при апластических анемиях и парциальной красноклеточной аплазии, при которой отсутствует красный росток кроветворения. Из-за резкого снижения интенсивности эритропоэза при обоих заболеваниях и вследствие частых гемотрансфузий в организме оказывается избыток железа. Оно откладывается во всех органах и вызывает гемосидероз, сходный с таковым при нарушении синтеза порфиринов. Их отличает друг от друга цветовой показатель – он нормальный при парциальной красноклеточной аплазии и апластической анемии и резко снижен при нарушении синтеза порфиринов. При последней форме содержание ретикулоцитов периферической крови нормальное или слегка повышенное, содержание эритрокариоцитов костного мозга резко повышенное. При парциальной красноклеточной аплазии содержание ретикулоцитов резко понижено, а эритрокариоцитов в костном мозге чрезвычайно мало.

Для апластической анемии типично резкое снижение уровня тромбоцитов и нейтрофилов, в костном мозге отмечается уменьшение числа мегакариоцитов. При исследовании костного мозга определяется большое количество жира.

Заболевание приходится дифференцировать с приобретенной дизэритропоэтической анемией или, как ее часто называют, рефрактерной сидеробластной анемией.

Общими для обоих заболеваний являются выраженное неэффективное разрушение эритроцитов, резкое раздражение красного ростка костного мозга при небольшом количестве ретикулоцитов в периферической крови, большое количество сидеробластов, высокое содержание железа сыворотки и железа в моче после введения десферала, увеличение печени. Довольно часто у больных увеличена селезенка. Однако дизэри-тропоэтической анемией обычно страдают пожилые люди, а наследственной анемией – молодые. Цветовой показатель при дефекте синтеза порфиринов резко снижен, а при дизэри-тропоэтической форме – близок к норме. Приобретенная форма болезни сопровождается изменениями белой крови – выраженным палочкоядерным сдвигом (до 30–40%), нередко периферическим моноцитом. Этих изменений нет при наследственной форме болезни. При дизэритропоэтической форме содержание железа сыворотки близко к норме или нерезко увеличено, а при наследственной форме отмечается резкое увеличение сывороточного железа. Наследственная форма болезни обусловливает изменения в количестве порфиринов эритроцитов. При приобретенной форме эти изменения значительно меньше. Лишь у отдельных больных повышено содержание протопорфирина в эритроцитах.

Лечение наследственной анемии, возникшей в результате нарушения активности ферментов, участвующих в образовании белков порфиринов, необходимо начинать с витамина В 6. Целью данной терапии является достижение стойкой ремиссии заболевания. У животных с дефицитом витамина В 6, кроме дерматита, глоссита и поражения нервной системы, развивается гипохромная анемия с увеличением содержания железа сыворотки и отложением железа в органах.

Не у всех больных с наследственным нарушением синтеза порфиринов эффективен витамин В 6, почти у половины он бесполезен. Дозы витамина В 6 для лечения данной болезни должны быть большими (6%-ный раствор в дозе 5–8 мл/сут.). Пиридоксальфосфат намного превосходит по эффективности витамин В 6. Данный препарат выпускается в таблетированной форме в дозировке по 20 мг, а также в ампулах по 10 мг препарата в растворе. Доза пиридоксальфосфата при лечении анемии составляет 30–40 мг/сут. при внутримышечном введении или 80–120 мг/сут. при приеме внутрь. Действие препарата отмечается быстрее, чем при использовании витамина В 6.

Для выведения избыточного количества железа из организма необходимо длительно применять десферал по 500 мг/сут. Целесообразно 3–6 раз в год проводить месячные курсы лечения указанным препаратом. Иногда само лечение десфералом приводит к ремиссии.

Прогноз удовлетворительный, если оказывает эффект витамин В 6 или пиридоксальфосфат и применяется десферал, и значительно хуже при поздно начатом лечении и необратимых изменениях, связанных с сидерозом органов.

источник

Гемоглобинопатии делятся на 2 группы:

1. Нарушение структуры гемоглобина – результат замены одной аминокислоты на другую в полипептидной цепочке глобина. Изменение количества аминокислот в цепочке или порядка их включения в цепочку обуславливает образование аномального гемоглобина. Известно более 300 видов аномального гемоглобина. Их носительство клинически может не проявляться, а может давать анемии различной степени выраженности. Это серповидноклеточная анемия . В полипептидной цепочке глутамин заменен на валин с образованием аномального гемоглобина S.

2. Нарушение скорости синтеза одной или более цепочек, входящих в состав гемоглобина А.

Талассемия. Наследственное заболевание, при котором нарушается скорость синтеза полипептидных цепочек, входящих в состав нормального гемоглобина А. В зависимости от того, какие страдают цепочки, развивается α и β – талассемия. Есть гомо- и гетерозиготные формы талассемии. Гомо –большая талассемия (болезнь Кули). Страдает скорость синтеза β -полипептидных цепочек и накапливаются α – цепочки, повреждаются мембраны эритроцитов, образуются тельца Гейнца. Нарушается синтез гемоглобина А, он может отсутствовать, но увеличивается количество гемоглобина F, может составлять 30 и до 90%, повышается гемоглобин А2.

Большая талассемия проявляется рано – к концу первого года жизни. Типичная внешность + умственная отсталость, такие больные живут 5 – 7 лет.

Анемия гипохромная, микро –макроциты, пойкилоцитоз за счет мишеневидных эритроцитов, базофильная зернистость, сидероциты повышены, нормобласты

(5 – 100), осмотическая резистентность снижена, лейкопения, в период криза –

лейкоцитоз, сдвиг влево, тромбоциты в норме, сывороточное железо в норме

или повышено, насыщение трансферрина железом, билирубинемия, сидеробласты, повышены запасы железа в организме, ретикулоцитоз очень высокий после криза. У гетерозиготных — протекает спокойнее, гемоглобин А2 будет повышен, для его выявления используют электрофорез гемоглобина.

Необходимо дифферинциальная диагностика гетерозиготной талассемии и

железодефицитной анемии (гипохромии).

Показатели Железодефицитная анемия Талассемия
Сывороточное железо снижено повышено
Количество сидероцитов отсутствует повышено
Сидеробласты в костном мозге снижены повышены
Десфераловый тест снижен повышен
Ферритин в сыворотке крови снижен повышен
Электрофорез гемоглобина норма Повышена фракция А2
Билирубин ___ +

Клиника. Железодефицитная анемия — сидеропенический синдром, талассемия –

гемолитическая анемия + ретикулоцитоз.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10118 — | 7191 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник