Меню Рубрики

Ишемическая болезнь сердца при анемии

Анемический синдром — нередкое явление среди коронарных больных, и в России ее встречаемость, по данным литературы, выше, чем в странах Запада [4]. Установлено существенное значение анемии как фактора риска неблагоприятного прогноза при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС), в частности при остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности [4, 6].

Различной степени выраженности анемия является нередким спутником хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 8]. Частота такого сочетания колеблется от 10 до 79 %, в зависимости от возраста и пола больных, тяжести клинических проявлений, а также критериев диагностики анемии [4]. При остром инфаркте миокарда анемия сочетается с [3] повышенным риском развития постинфарктной стенокардии, рецидивированием инфаркта миокарда, неблагоприятным течением кардиогенного шока и развитием более тяжелых проявлений сердечной недостаточности после инфаркта миокарда [3]. Кроме того, анемический синдром считается одним из экстракардиальных механизмов, способствующих проявлению ишемической болезни сердца, в связи с чем считается целесообразным учитывать данный фактор при классификации нестабильной стенокардии [5].

Следует отметить, что анемия у стационарных больных с ишемической болезнью сердца не отражена как проблема ни в одном национальном руководстве. Данные о причинах развития анемического синдрома у коронарных больных немногочисленны и противоречивы. Потенциальными причинами развития анемического синдрома на фоне ИБС, в том числе, являются болезни желудочно-кишечного тракта, но исследованы они в этом контексте недостаточно.

В этой связи была поставлена задача: изучить взаимосвязь хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и анемии у стационарных больных с ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в два этапа. Первоначально были проанализированы истории болезни с результатами обследования 514 пациентов, которые последовательно поступили в кардиологический стационар за 2006-2008 год, по поводу проявлений и осложнений ишемической болезни сердца, средний возраст больных составил 55,6 ± 12 лет, из общего числа обследованных было 229 женщин.

Все пациенты получали консервативную терапию, основанную на рекомендациях ESC и ВНОК, в зависимости от формы заболевания.

Критерии исключения: опасные для жизни нарушения ритма, признаки развития острого или обострения хронического инфекционного заболевания, тяжелая по критериям ВОЗ анемия, сердечная недостаточность в III стадии, злокачественные новообразования, острая фаза или осложненное течение гастроэнтерологических заболеваний, перенесенное обострение подобного заболевания с явным или возможным кровотечением в последние 3 месяца, установленное хроническое заболевание почек, другие опасные для жизни заболевания и состояния, любые кровотечения в течение полугода.

Из общего числа пациентов у 142 в стационаре были выполнены эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта и ультразвуковое исследование органов брюшной полости по назначению лечащего врача. У этой категории больных нами учитывались наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического эрозивного гастрита, язвенной болезни, хронического панкреатита и калькулезного холецистита, стеатоза печени. В значительном большинстве случаев диагноз подтверждался данными предыдущих инструментальных обследований и клинической картиной.

На втором этапе после предварительного анализа полученных первоначально данных проведено обследование 152 пациентов с ИБС, поступивших в клинику в 2009 году, женщин — 72, средний возраст 59,7 ± 11,1, из которых 78 наряду с ИБС отмечалась эндоскопически позитивная ГЭРБ. При отборе в данную группу, кроме вышеописанных критериев исключения, учитывались дополнительные: острый коронарный синдром, гемодинамически значимые аритмии, язвенная форма эзофагита.

ИБС подтверждалась наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда, или типичной клиникой ИБС в совокупности с положительным результатом стресс-тестов и/или в совокупности с подтвержденными ЭКГ, в том числе при мониторировании, эпизодами ишемии миокарда, и/или нарушением локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии. У 68 % больных отмечалась артериальная гипертония, 54 % пациентов перенесли раний инфаркт миокарда, у 65 % — хроническая сердечная недостаточность II и у 10 % — III класса. Группы с наличием и отсутствием ГЭРБ были сопоставимы по тяжести кардиальной патологии, полу и возрасту.

В качестве контрольной группы использовались данные о 73 пациентах с эндоскопически позитивной ГЭРБ, не страдающих ИБС и другой тяжелой кардиальной патологией. Из них 37 женщин, средний возраст 56,2 ± 10,5. Учитывались результаты эндоскопии, в том числе катаральная, либо эрозивная форма ГЭРБ в соответствии с классификацией Savary-Miller [2], гематологические показатели, уровень железа в сыворотке крови. Использовали гематологический анализатор Beckman coulter Act 5 diff — (США) и биохимический анализатор HITACHY-911 (Япония). Анемия определялась по критериям ВОЗ как снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин [6, 8, 10].

Для статистической обработки применялся однофакторный и многофакторный дисперсионный (MANOVA) анализ, таблицы сопряженности с критериями хи-квадрат и Фишера, непараметрический корреляционный анализ. В качестве меры вариабельности использовалось среднее квадратичное отклонение (SD).

Результаты исследования и их обсуждение

В среднем уровень гемоглобина у наших обследуемых составлял 141,1 ± 5,9 г/л, содержание эритроцитов 4,43 ± 0,46∙1012/л. Среди всех обследуемых анемический синдром встречался в 16 % случаев. Эти показатели оказались более благоприятными, чем были установлены для пациентов с острым коронарным синдромом ранее [8] и у больных с тяжелой ХСН. Различия, очевидно, объясняются разными формами кардиальной патологии, критериями отбора и возрастом в сравниваемых исследованиях. В первой группе инструментально обследованных больных хронические заболевания желудочно-кишечного тракта встречались со следующей частотой: эндоскопически позитивная ГЭРБ — 55 %, язвенная болезнь (рубцовые изменения) — 15 %, холецистит — 20 %, панкреатит — 44 %, эрозивный гастрит 67 %. Эти результаты трудно сопоставить с данными литературы о распространенности указанных заболеваний в различных популяциях, так как обследование наших пациентов проводилось по назначению врача и не имело спланированного характера. Вместе с тем наибольшая частота ГЭРБ соответствует современному представлению об «эпидемии» этой патологии [2].

Многофакторный анализ (MANOVA) показал, что независимыми статистически значимыми (p 12 / л

Из табл. 2 видно, что в целом у пациентов с комбинацией ИБС и ГЭРБ гемоглобин был несколько снижен, еще более низким был этот показатель у больных с сочетанием коронарной болезни сердца и эрозивной формы эзофагита. Среди подобных пациентов анемия встречалась в 35 %. Следует отметить, что среди пациентов с ГЭРБ без ИБС значимой взаимосвязи формы эзофагита и уровня гемоглобина не установлено.

Показатели эритроцитов, гемоглобина крови и железа сыворотки в зависимости
от наличия ИБС и формы эзофагита при ГЭРБ (М ± SD). Результаты MANOVA

источник

Ф.Ю.Копылов, Д.Ю.Щекочихин
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Анемия с давних времен является спутником человечества. Выдающийся немецкий врач Йоханнес Ланге (Johannes Lange) уже в 1554 г. дал название анемии как «болезни девственниц (morbus virgineus)». Он считал эту болезнь специфичной для целомудренных девушек, а причиной указывал задержку менструальной крови [1], ссылаясь на описание Гиппократа, представленное в сочинении «О болезнях девушек».

За последующие несколько столетий мы существенно продвинулись в понимании патофизиологии анемии, и в настоящий момент крупные исследования посвящаются оценки роли анемии в развитии и течении различных заболеваний на популяционном уровне. Касательно сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) доказано, что анемия является независимым фактором риска неблагоприятных исходов ССЗ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Для общей популяции больных ССЗ большинство данных свидетельствует о том, что анемия является и здесь независимым фактором риска, однако данных для включения в официальные рекомендации пока недостаточно [2].

Определение понятия и распространенность
Согласно определению ВОЗ, анемия регистрируется у взрослых женщин при снижении концентрации гемоглобина ниже 12 г/дл, а у мужчин ниже 13 г/дл [3]. На рис. 1 проиллюстрировано применение данных критериев на примере крупной выборки исследования NHANES III (n=40 000) [4]. Применение критерия 12 г/дл для женщин позволяет включить в число страдающих анемией существенно большее число лиц, по сравнению с мужчинами. Этот факт находит свое отражение и в других исследованиях, в которых распространенность анемии у женщин почти в 3 раза превышает таковую у мужчин: 13 и 4,8% соответственно [5], и должен быть принят во внимание при оценке результатов различных исследований.


Рис 1. Применение критериев ВОЗ для определения анемии на популяционном уровне [4]

Распространенность анемии среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями относительно хорошо изучена. Среди пациентов с ишемической болезни сердца (ИБС) составляет от 10 до 30% [6, 7], а на примере ХСН — варьирует в широком диапазоне от 4 до 61% (в среднем 18%) в зависимости от тяжести основного заболевания и применяемых критериев анемии [8].

Этиология и патогенез
Причинами анемии у пациента кардиологического профиля могут быть все факторы характерные для общей популяции. Однако если рассматривать группу больных с прогрессирующими ССЗ и в первую очередь с ХСН, то основными этиопатогенетическими факторами анемии можно считать следующие:

1. Анемия хронических заболеваний.
2. Анемия за счет гемодилюции (псевдоанемия).
3. Анемия за счет недостатка железа/витаминов.
4. Нарушение функции почек — снижение продукции эритропоэтина.
5. Действие лекарств.

Анемия хронических заболеваний
Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями, хронической почечной недостаточностью и продолжающаяся более 1-2 мес, обозначается как анемия хронических заболеваний (АХЗ) — «анемия воспаления», «цитокинопосредованная анемия». Характерной чертой этого типа анемии является сочетание пониженного уровня железа сыворотки с достаточными его запасами в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС). АХЗ по распространенности занимает 2-е место среди анемий (после железодефицитной — ЖДА) [9]. В случае наличия ХСН данный вид анемии является самым распространенным и отмечается у 58% пациентов [10].

В настоящее время считается, что в основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов [11]. Открытие гепсидина (hepcidin) — железорегулирующего острофазового белка — позволило во многом прояснить связь между иммунным механизмом нарушения гомеостаза железа и развитием АХЗ: именно через усиление синтеза в печени гепсидина под влиянием воспалительных стимулов, (главным образом интерлейкина-6), происходят снижение абсорбции железа в кишечнике и блокирование высвобождения железа из макрофагов (рис. 2). Дизрегуляция гомеостаза железа ведет к последующей недостаточности доступного для эритроидных предшественников железа, ослаблению пролиферации этих клеток вследствие негативного влияния на них нарушения биосинтеза гема.


Рис 2. Механизм действия гепцидина: угнетение всасывание железа в кишечнике, замедление мобилизации железа из депо, способствуя его накоплению в макрофагах

Анемия вследствие гемодилюции (псевдоанемия)
Данная причина анемии связана с избыточным «разбавлением» крови и характерна для пациентов с повышенным объемом плазмы (ХСН, ХПН, беременность). Предполагается, что у многих больных ХСН анемия может быть вызвана гемодилюцией [12]. Однако, несмотря на увеличение общего объема плазмы у всех пациентов с систолической и у 71% с диастолической ХСН, истинный дефицит эритроцитов имеется у 88% больных анемией при диастолической ХСН и у 59% при систолической ХСН [13].

Анемия вследствие недостатка железа/витаминов
Еще 50 лет назад было показано непосредственное влияние железодефицита на ферментативные процессы, даже в отсутствии анемии [14]. Экспериментальные исследования на животных показали возможность непосредственного влияния железодефицита на диастолическую функцию, провоцирование сердечной недостаточности, фиброза миокарда, уменьшение уровня циркулирующего эритропоэтина, влияние на молекулярные сигнальные пути и активацию воспаления [15].

Железодефицитная анемия является самой распространенной формой в популяции, однако у пациентов кардиологического профиля уступает первенство АХЗ и составляет до 21% [16].

Распространенность железодефицитного состояния при ХСН во многом зависит от критериев определения. Если учитывать лишь снижение насыщения трансферина менее 16%, то его можно обнаружить у 78% анемичных и 61% неанемиченых больных ХСН, если к критериям добавить уровень ферритина 30-100 мг/л, то распространенность снизится до 20 и 15% соответственно [17]. В другом исследовании, где критериями железодефицита были значения ферритина менее 100 мг/л при насыщении трансферина менее 16%, нарушения выявлены у 61% анемичных и 43% неанемичных пациентов ХСН [18].

Таким образом, можно говорить о высоком распространении у больных ХСН как абсолютного (определяемого как уровень ферритина 100 мг/л и процента сатурации трансферина 200 мкг/л.

Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное практическое значение: некорректная трактовка пациента с АХЗ как имеющего дефицит железа влечет за собой неэффективную терапию железом с риском развития осложнений (перегрузки железом, особенно при внутривенном введении). Показатели дифференциальной диагностики при АХЗ, ЖДА и их сочетаниях представлены в таблице.

Показатели дифференциальной диагностики при АХЗ и ЖДА

Показатели ЖДА АХЗ
Сывороточное железо Снижено Снижено
ОЖСС Повышена Снижена или N
Средний корпускулярный объём Снижен Снижен (30%)
Насыщение трансферрина Снижено N или снижено
Сывороточный ферритин Снижен N
Железо костного мозга Снижено или отсутствует N
Тест с пероральным железом Подъем hb Нет подъема Hb

Анемия при почечной недостаточности
У больных с хроническими заболеваниями почек наиболее важный вклад в развитие анемии вносят снижение продукции эритропоэтина вследствие уменьшения массы функциональных тканей почек и антипролиферативное действие уремических токсинов. Кроме того, развитие анемии может быть вызвано сокращением продолжительности жизни эритроцитов со 120 дней до 70-80 дней, а также потерей крови, ингибированием эритропоэза в результате хронического воспаления, недостатком свободного железа в организме и дефицитом нутриентов, побочным действием лекарств. По современным представлениям, в случае ХПН можно говорить о едином патогенетическом механизме с АХЗ [20].

У большинства пациентов с ХСН и анемией имеется хроническая болезнь почек (ХБП) различной степени, то есть снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 2 . Такое сочетание анемии, ХБП и ХСН D.S.Silverberg и соавт. предложили называть кардиоренальным анемическим синдромом, каждое из трех составляющих которого ухудшает течение остальных двух (рис. 3) [21].


Рис 3.
Взаимосвязь при кардиоренальном анемическом синдроме (модифицированна по [21])

Действие лекарств
Применительно к кардиологической практике можно выделить три основных лекарственных воздействия, которые могут провоцировать возникновение и поддержание анемии:

1. Непосредственное подавление костного мозга (вплоть до апластической анемии) могут вызывать следующие лекарственные препараты: НПВС, цитостатики, мерказолил, метамизол (анальгин).
2. Невозможность восстановления присутствующего в пище трехвалентного железа до двухвалентного (всасывающегося во много раз быстрее, нежели трехвалентное) в связи с относительной гипоацидностью (обусловленной сопутствующим применением антисекреторных или антацидных препаратов).
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к рецепторам ангиотензина могут уменьшать продукцию эритропоэтина и чувствительность к нему костного мозга, так как ангиотензин является мощным стимулятором синтеза эритропоэтина и эритропоэза [22].

Кроме того, необходимо помнить, что нитраты способны вызывать метгемоглобинемию и привести к снижению кислородной емкости крови, однако этот эффект наблюдается в основном при использовании очень высоких доз [23].

Анемия — фактор риска ССЗ
Наличие анемии у пациентов само по себе ассоциировано с пожилым возрастом, нарушением функции почек, сахарным диабетом, тяжелой сердечной недостаточностью, снижением переносимости физических нагрузок и низкими показателями качества жизни [24]. В этой связи наибольшую ценность представляют исследования, выполненные на больших выборках, позволяющие при анализе провести коррекцию на другие факторы риска.

Из исследований, проведенных на популяционном уровне, по данному вопросу можно выделить ARIC-study (Atherosclerosis Risk in Communities), в котором проводилось наблюдение более 6 лет за почти 14 000 пациентов без ССЗ [25]. При оценке анемии как фактора риска ССЗ оказалось, что пациенты со сниженным уровнем гемоглобина имели риск развития указанных заболеваний почти в 1,5 раза выше вне зависимости от всех остальных факторов риска ССЗ (рис. 4).

Читайте также:  Анемия в12 дефицитная анемия история болезни


Рис 4. Кривые Каплана-Мейера для ССЗ у мужчин и женщин, стратифицированных по наличию или отсутствию анемии [25]

Анализ других работ по оценке популяционного риска анемии дал противоречивые результаты. Исследователи пришли к выводу о необходимости дополнительных изысканий для определенных рекомендаций в этой области [2].

Анемия и ИБС
Широко известно, что ряд некоронарных заболеваний, в патогенезе которых имеет место гемическая или тканевая гипоксия, может инициировать клинические проявления ИБС, оказывать отягчающее влияние на характер течения основного заболевания. Возможным механизмом представляется усиление симпатической активности и сердечного выброса за счет длительной индуцированной гипоксией вазодилятации, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца и, соответственно, к повышению потребления кислорода [26]. Также у пациентов с ИБС по сравнению со здоровыми отмечена сниженная толерантность миокарда к низким уровням гемоглобина [27].

Вопросы сочетания ИБС и анемий представлены в научной литературе немногочисленными источниками. При рассмотрении вопроса влияния анемии на исходы ИБС можно выделить три основных направления исследований:

  • роль предоперационной анемии у пациентов, повергающихся реваскуляризации;
  • влияние анемии на исходы острого коронарного синдрома (ОКС);
  • влияние анемии на исходы хронической ИБС в популяции.

    Наличие анемии перед проведением чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST достоверно увеличивает риск большого кровотечения как на протяжении 30 сут после ИМ, так и в течение 1 года [28]. Анализ более чем 45 000 случаев чрескожного коронарного вмешательства при ОКС и стабильной ИБС показал, что анемия является независимым фактором риска госпитальной летальности у мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений и у мужчин, и у женщин [7]. Повышенный риск неблагоприятных исходов также отмечается у пациентов со сниженным уровнем гемоглобина перед аортокоронарным шунтированием [29].

    Сходные результаты показывают исследования, посвященные исходам ОКС в зависимости от наличия анемии, в которых снижение уровня гемоглобина признается значительным фактором риска прогрессирования ИБС, развития ХСН и нарушений ритма, а также смертности [30]. N.C.Meneveau и соавт., помимо признания анемии как независимого фактора риска смерти при ОКС, предлагают включить ее наравне с другими факторами в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для более точного прогноза [31].

    Исследования, проведенные на популяционном уровне [32] и у больных ИБС [33], подтверждают наличие U-образной зависимости между уровнем гемоглобина и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, т. е. высокий уровень гемоглобина (>13 г/дл) ассоциирован с плохим прогнозом, наряду с низким уровнем.

    Анемия и ХСН
    Факт увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности при наличии анемии у больных с ХСН подтвержден в большом количестве исследований. Так, в ретроспективном исследовании SOLVD показано, что снижение гематокрита на 1% увеличивает общую смертность больных ХСН на 2,7% [34]. Исследование OPTIME продемонстрировало увеличение риска смерти или повторной госпитализации на 12% при уровне гемоглобина менее 12 г/дл [35]. При этом более тяжелый функциональный класс СН по NYHA ассоциировался с более низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем креатинина. Имеются данные о наиболее худшем прогнозе относительно сердечно-сосудистой смертности при ЖДА по сравнению другими видами анемии [36].

    Анемия при ХСН также является независимым фактором риска более тяжелого течения заболевания: высокого функционального класса, сниженной переносимости физических нагрузок, когнитивных нарушений, низкого качества жизни [37].

    Анемия и гипертоническая болезнь
    Данные о соотношениях анемии с гипертонической болезнью, несмотря на их широкое распространение, достаточно немногочисленны. Имеются указания на связь анемии с повышением артериального давления в ночные часы и среднего артериального давления (сумма диастолического давления плюс 1/3 пульсового) по данным суточного мониторирования [38], а также на достоверно более широкую распространенность нормоцитарной анемии у пациентов с неконтролируемым уровнем артериального давления — 20%, по сравнению с пациентами поддерживающих нормотонию — 16% (р=0,03) [39].

    Лечение
    Терапевтические мероприятия, направленные на устранение анемии, должны быть обращены, в первую очередь, на устранение этиологического фактора. В соответствие с этим пациенты должны проходить полноценное обследование для выяснения причины анемии. В рамках данного обзора мы остановимся на АХЗ и ЖДА, составляющих по отдельности или в сочетании подавляющее большинство анемий в кардиологической практике. В данных ситуациях в качестве основной терапии применяются пероральные и внутривенные препараты железа, а также препараты эритропоэтина.

    Препараты железа
    В случаях выявления устранимой причины ЖДА лечение должно быть направлено на устранение этиологического фактора (эрозивно-язвенные и опухолевые поражения ЖКТ, миома матки, энтериты, алиментарная недостаточность и др.). В этом случае, а также при наличии неустранимой причины непроходимо проводить патогенетическую терапию препаратами железа (ПЖ).

    Необходимо отметить ошибочность мнения о возможности коррекции дефицита железа с помощью пищевых продуктов с высоким содержанием железа. Предвидя установление данного факта, врач Мелампас (Melampus) в Греции за 1500 лет до н. э. для избавления принца Ификласа Тезалия (Iphyclus of Thesaly) от полового бессилия, возникшего у него на почве постгеморрагической анемии, давал ему вино с ржавчиной, соскобленной с лезвия старого ножа [40].

    В настоящее время мы имеем широкий выбор препаратов железа (ПЖ) для приема внутрь, которые назначаются в большинстве случаев (при отсутствии специальных показаний). Основные ПЖ в виде солей представлены сульфатом, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицинсульфатом. Среди ПЖ в виде железосодержащих комплексов, обладающих большей степенью абсорбции, имеются железо-полимальтозный комплекс, железо-сорбитоловый комплекс, протеин сукцинилат железа, железо-сахаратный комплекс.

    Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ — фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танин (чай, кофе). Препараты железосодержащих комплексов (в частности, гидрокси-полимальтозный комплекс) лишены подобных недостатков, поскольку пищевые продукты и медикаменты не оказывают влияния на всасываемость железа в виде трехвалентной формы.

    Оптимальная тактика ведения больных ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию ПЖ. Длительность насыщающей терапии зависит от темпов прироста и сроков нормализации показателей гемоглобина, составляя в среднем 3-4 нед, при этом минимальная суточная доза свободного железа должна составлять не менее 100 мг (оптимальная 150-200 мг). Поддерживающая терапия показана в тех ситуациях, когда сохраняется или трудно устранима причина дефицита железа (меноррагии, беременность, патология кишечника).

    Оценка результатов лечения:

    1. Изменение содержания ретикулоцитов. Считается, что ретикулоцитарный криз появляется на 3-7 сут от начала лечения препаратами железа. Содержание ретикулоцитов может при этом возрастать до 10-20 промилле. Максимальная ретикулоцитарная реакция наступает на 7-10 сут от начала лечения.
    2. Прирост гемоглобина начинается с 5 сут при правильном лечении. Если в течение этого периода прироста гемоглобина нет, то это говорит о плохом усвоении препаратов железа. Нормальным считается прирост гемоглобина 1% в сутки или на 0,15 г/сут.
    3. Восстановление числа эритроцитов и цветного показателя.

    В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. Показания для внутривенного введения ПЖ у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией, в частности, основными являются: состоянием кишечного всасывания и переносимостью пероральных ПЖ.

  • пероральный путь введения не сопровождается эффектом или плохо переносится;
  • у больного имеется поражение кишечника;
  • массивная потребность в железе.

    При переводе на парентеральный прием обязательно надо контролировать уровень сывороточного железа. Без этого показателя вводить внутривенно препараты железа противопоказано (кроме массивной кровопотери). При переводе с перорального на парентеральный прием, пероральное железо должно быть отменено за 2-3 дня.

    Несколько другой взгляд относительно пути введения препаратов железа при ХСН представлен в обзоре D.S.Silverberg и соавт. [41]. При сравнении применения пероральных и внутривенных форм ПЖ оказалось, что при отдельном применении, а также в сочетании с эритропоэтином пероральных форм у больных с ХСН не удается достичь того положительного эффекта, получаемого при внутривенном введении, вероятно, за счет блокирования всасывания железа гепсидином. Данное заключение стало возможно после ряда исследований в этой области, которые начались с в некотором смысле революционного подхода в лечении пациентов с ХСН и дефицитом железа, предложенного английскими исследователями, по аналогии с лечением у больных с почечной патологией — внутривенного введения препаратов железа вне зависимости от наличия анемии без эритропоэтина [42]. В данном исследовании, а также в двух других[43, 44] показано достоверное увеличение уровня гемоглобина, фракции выброса левого желудочка, функционального класса ХСН, качества жизни, функции почек, снижение натрийуретических пептидов, С-реактивного белка, а также уменьшение частоты госпитализаций.

    В другом исследовании терапии внутривенным железом при ХСН у больных с дефицитом железа вне зависимости от наличия анемии показано улучшение функционального класса ХСН, потребления кислорода и общего состояния даже при отсутствии повышения гемоглобина [45]. Эти данные подтверждают возможность непосредственного влияния железа на митохондриальные процессы окисления. Учитывая существенные различия по клинико-фармакологическим параметрам между препаратами железа необходимо отметить, что в данных исследованиях применялось железо в форме гидроксидсахарозного комплекса (венофер), по применению которого у больных ХСН накоплена в настоящий момент наибольшая доказательная база.

    На этом фоне интересным представляется появление в распоряжении врачей нового препарата железа в виде карбоксимальтозатного комплекса (феринъект), обладающего существенно более удобным режимом введения (1 раз в неделю) и лучшим профилем безопасности по отношению к другим препаратам железа. Данная форма железа изучалась в одном из недавних крупных исследований, аналогичном упомянутым выше, у пациентов с ХСН и дефицитом железа вне зависимости от наличия анемии -FAIR-HF, показавшем при 6-месячном наблюдении достоверный переход в более низкий функциональный класс ХСН и улучшение показателей качества жизни при применении внутривенного препарата железа вне зависимости от снижения уровня гемоглобина [46]. Результаты данной работы позволяют частично ответить на вопрос о первичной роли железодефицита по сравнению с наличием анемии в патогенезе ХСН и необходимости его максимально безопасной коррекции.

    В настоящий момент отсутствуют полноценные данные о влиянии монотерапии внутривенными препаратами железа на смертность и другие неблагоприятные исходы ХСН при долговременном наблюдении, для окончательного решения этого вопроса необходимы длительные крупные исследования, по результатам которых будут внесены изменения в соответствующие рекомендации.

    Эритропоэтины
    Применение рекомбинантного эритропоэтина и его в 3 раза более длительно действующего деривата дарбепоэтина в кардиологии наиболее всего изучено у пациентов с ХСН. В нескольких небольших исследованиях применения эритропоэтина в качестве монотерапии или в сочетании с парентеральными препаратами железа было показано снижение смертности и частоты госпитализаций [47]. Наряду с этим показан положительный эффект от данной терапии на различные клинические и функциональные показатели: систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочка, дилатацию камер сердца, гипертрофию левого желудочка, функциональный класс сердечной недостаточности, переносимость физических нагрузок, потребление кислорода, калорийность потребляемой пищи, качество жизни, активность эндотелиальных прогениторных клеток [47]. Данные эффекты не могут полностью объяснены воздействием на эритропоэз и связываются с плеотропными эффектами эритропоэтина, в частности активацией эндотелиальной NO синтетазы и AKT (протеинкиназа В), которая медиирует фосфорилирование, приводя к длительной NO-зависимой вазодилатации [48].

    Эритропоэтины, позволяющие увеличить уровень гемоглобина в среднем на 2 г/дл, считаются основными препаратами для коррекции выраженной анемии, в том числе из-за редкости возникновения побочных реакций. Однако данные полученные в онкологических исследованиях свидетельствуют о повышенной частоте сердечно-сосудистых неблагоприятных исходов (в основном за счет тромботических осложнений) при превышении уровня гемоглобина более 12 г/дл [49]. При этом стоит отметить, что дозы эритропоэтинов в данных исследованиях в несколько раз превышали, используемые при ХСН. С другой стороны, у пациентов с ХСН и ХПН не выявлено дополнительного преимущества повышения уровня гемоглобина выше 11-12 г/дл, более того отмечено повышенное количество неблагоприятных исходов при повышении уровня гемоглобина выше 13 г/дл, так называемая U-образная зависимость уровня гемоглобина и смертности [50]. В настоящий момент, в отсутствии официальных рекомендаций по целевому уровню гемоглобина при ХСН, большинство исследователей сходятся на значении 12 г/дл [47].

    Заключение
    В настоящее время существуют достоверные данные о необходимости активного выявления и коррекции анемии у пациентов кардиологического профиля. Особый интерес вызывает вопрос терапии анемии при длительно протекающей сердечно-сосудистой патологии, в частности ХСН. Накопленная доказательная база у данных больных по лечению анемии эритропоэтинами и/или препаратами внутривенного железа не позволяет однозначно определить целесообразность и безопасность такого подхода. Данные исследований по применению внутривенных препаратов железа в качестве монотерапии у больных ХСН и железодефицитом вне зависимости от наличия анемии могут существенно расширить показания для их применения при данной патологии. Этот и некоторые другие вопросы, как например, наличие универсального маркера ответа при терапии препаратами железа, целевых уровнях гемоглобина при различных заболеваниях и многие другие требуют своего разрешения в научных работах.

    До получения результатов крупных исследований лучшим подходом остается считать применение пероральных препаратов железа у пациентов с умеренной ЖДА, а у больных с тяжелой анемией возможна комбинация внутривенного железа и препаратов эритропоэтина, что позволит уменьшить дозы и снизить частоту побочных эффектов. При ХСН даже только с дефицитом железа без анемии можно рассмотреть назначение внутривенных препаратов железа.

    источник

    В последние десятилетия отмечается тенденция к омоложению этой патологии. ИБС – фактор риска внезапной сердечной смерти, на ее долю приходится 2/3 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Всемирной Организацией Здравоохранения ИБС как самостоятельное заболевание была выделена лишь в 1965 году (6).

    ИБС – несоответствие величины потребления миокардом кислорода (ПМО2) объему коронарного кровотока (Qкор.), доставляющего кислород к сердечной мышце (Qкор. ≤ ПМО2), которые контролируются различными параметрами центральной гемодинамики, состоянием крови и сократительными свойствами кардиомиоцитов (рисунок 1).

    Эквивалентом работоспособности сердца как насоса является ПМО2, доставка которого обеспечивается Qкор.. Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка:

    где Р1 – давление в восходящем отделе аорты, Р2 – давление в левом желудочке, Rкор – сопротивление коронарных сосудов.

    Энергетическое обеспечение насосной деятельности сердца в широком диапазоне его деятельности – от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки – происходит за счет коронарного резерва. Коронарный резерв – способность коронарного сосудистого русла во много раз увеличивать коронарный кровоток адекватно уровню ПМО2 за счет дилатации коронарных сосудов (рисунок 2). Величина коронарного резерва (I) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей коронарному кровотоку при максимально дилатированных сосудах (А – нормальные сосуды, Б – атеросклеротически измененные сосуды), и кривой величины коронарного кровотока при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции). При снижении уровня гемоглобина, носителя О2, для адекватного обеспечения ПМО2, необходимо увеличение Qкор (смещение кривой ауторегуляции вверх), что ведет к уменьшению коронарного резерва (II), особенно при атеросклеротическом поражении (Б – область максимальной дилатации атеросклеротически измененных сосудов) коронарных сосудов.

    Читайте также:  Сухость кожи при железодефицитной анемии

    Необходимое количество эритроцитов, циркулирующих в крови, и их насыщенность Hb – основного носителя О2 – поддерживается путем контроля их образования в костном мозге гемопоэзом. Гемопоэз – процесс, при котором происходит ступенчатое образование, развитие и созревание форменных элементов крови, начиная с полипотентной стволовой клетки в костном мозге. Все клетки крови берут свое начало из одной стволовой клетки, дифференцируясь в эритроциты, тромбоциты, лимфоциты, гранулоциты под контролем гормонов и других факторов роста. Как только стволовые клетки становятся детерминированными (способными дифференцироваться) в лимфоциты, тромбоциты, гранулоциты, эритроциты, их производство контролирует механизм обратной связи, и до тех пор, пока уже образовавшиеся клетки не созреют или не выйдут из костного мозга в кровоток, новые клетки не развиваются, чтобы их заменить. Физиологическим регулятором продукции эритроцитов является эритропоэтин (ЭПО), более 90% которого вырабатывается в почках. ЭПО – гликопротеид, гормон, синтезируемый преимущественно в почках, регулирующий синтез эритроцитов в красном костном мозге и их объем, которые осуществляют доставку кислорода к периферическим тканям. Темп синтеза ЭПО в почках контролируется уровнем доставки О2 к почечному эндотелию.

    ЭПО в красном костном мозге взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности эритроидных стволовых клеток и стимулирует их превращение в пронормобласты, самую раннюю стадию развития эритроцитов, которые могут быть обнаружены при исследовании костного мозга. На следующем этапе ЭПО стимулирует непрерывное развитие красных кровяных клеток путем усиления синтеза гемоглобина в союзе с Fe и образованием ядерных клеток – ретикулоцитов. Перед тем как попасть в кровяное русло образовавшиеся ретикулоциты остаются в костном мозге около трех дней, где они приблизительно через 24 часа теряют свое ядро, митохондрии, рибосомы и приобретают хорошо знакомую двояковогнутую форму эритроцитов (рисунок 3).

    В иностранной литературе часто встречается термин «анемия хронического заболевания». Такие анемии нередко являются следствием тяжелой патологи – ХСН, заболеваний почек, хронических инфекций, онкологических заболеваний (частые спутники ИБС) и в значительной степени определяют объем и стоимость медицинской помощи, качество жизни пациентов.

    По данным ежегодного отчета ВОЗ от 1998 года, дефицит железа выявляется у 3,6 млрд населения, а железодефицитной анемией (ЖДА) страдают 1,8 млрд человек. ЖДА является распространенным анемическим синдромом, составляет, по данным различных авторов, 80-90% всех анемий, и в настоящее время не отмечается тенденции в уменьшении этих показателей (6). Крупное канадское исследование, посвященное эпидемиологии АС при ХСН, охватило 12065 пациентов и показало, что в 27% случаев анемия носила характер железодефицитной, в 8% случаев была выявлена В12-зависимая анемия, в 7% – фолиеводефицитная, а в 58% – анемия хронических заболеваний.

    В России (по данным отдела медицинской статистики и информатики Информационно-аналитического центра МЗ РФ от 2001 г.) насчитывалось 480 тысяч больных с анемией, из них примерно 432 тысячи ЖДА (1, 4, 5, 6). Поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение ЖДА, усугубляющей тяжесть ХСН, являются актуальными.

    Если ИБС развивается на соматически отягощенном фоне, в частности на фоне анемии, это вызывает отягощение в течение заболевания, дополнительные сложности в диагностике и в тактике ведения независимо от возраста данного контингента больных.

    Исследования на животных продемонстрировали, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем миокард здорового сердца, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина. Этот негативный эффект анемии на работу сердца как насоса был отмечен и при проведении исследований у пациентов. Оказалось, что в исследованиях на людях и животных поврежденное сердце более чувствительно к анемии, чем нормальное (1, 6). Одновременно снижение уровня гемоглобина способствует уменьшению оксигенации крови в легком, что также способствует уменьшению доставки кислорода к миокарду и развитию ишемического синдрома.

    Результаты недавнего ретроспективного исследования, включившего 79000 пациентов в возрасте ≥ 65 лет с ОИМ, показали, что более низкий уровень Ht ( 39% имели летальность в первые 30 дней – 17,2%, пациенты с исходным Ht от 30,1 до 33% имели летальность 30%, а у пациентов с Ht

    источник

    480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

    Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

    Ким Ирина Радиевна. Особенности течения и лечения ишемической болезни сердца при анемии : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Ким Ирина Радиевна; [Место защиты: ГОУВПО «Московская медицинская академия»].- Москва, 2007.- 127 с.: ил.

    Глава 1. Обзор литературы 10

    1.1. Определение, эпидемиология, актуальность ИБС 10

    1.3. Особенности кровоснабжения миокарда при анемиях 20

    1.6. Клинические особенности ИБС в сочетании с анемией 40

    Глава 2. Материалы, методы обследования и лечения 50

    2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 50

    2.2. Методы обследования 55

    2.2.1. Лабораторное исследование крови 55

    2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ 57

    2.2.3. Эхокардиографическое исследование 58

    2.4. Статистический анализ 60

    Глава 3. Ретроспективный анализ архивных историй болезней больных ИБС, находившихся на лечении в стационарах 61

    3.1. Анализ историй болезней умерших больных ИМ 61

    3.2. Анализ архивных историй болезней больных ИБС 65

    Глава 4. Результаты обследования и лечения 71

    4.1. Результаты обследования 72

    Глава 5. Обсуждение результатов 95

    Практические рекомендации 112

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. [41].

    ИБС в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 3,3% у мужчин и 7,05 — у женщин. По данным Фрамингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин. [37,41,44,50,91,93,116].

    ИБС — один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35-64 лет летальность от ИБС составляет 56,6%) от общего числа летальных исходов при ССЗ, у женщин того же возраста — 40,4%. [35].

    Следует признать, что только 40 — 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.

    По результатам медико-статистических исследований,

    представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности,

    как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных. [2,11,37,47,50,52,53,80].

    Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы —
    полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного
    пациента, среди которых анемия занимает значительное место. Для
    современного больного характерна множественность сопутствующих
    заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и
    клинические проявления патологий (принцип суперпозиции), в частности
    анемия различной этиологии. С возрастом, рост частоты хронических
    болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и
    подборе адекватного комплексного лечения ИБС.

    Анемия не является редкостью в повседневной практике врача и занимает ведущее место в перечне 38 самых распространенных заболеваний. Анемия, с увеличением возраста пациентов, достаточно часто присутствует как фоновое состояние, при котором течение основного заболевания (ИБС) становится крайне тяжелым. В целом проблема анемии при ССЗ — это не новая проблема, однако еще 15 — 20 лет назад ее изучение носило академический характер.

    В ежегодном отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) регистрируется в среднем 2 миллиарда случаев анемии среди населения земного шара, из них 85 — 95% составляют ЖДА. У 3,6 миллиарда человек уже имеет место дефицит железа, который в 50% случаев манифестирует ЖДА, и в настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей. [1,19,25,26,29,37].

    Традиционно, при обследовании больных с различными формами ИБС акцентируется внимание на изменениях биохимических показателей крови (уровень специфических кардиоферментов), функциональном состоянии коронарного русла, суточном мониторировании ЭКГ и показателях центральной гемодинамики, лежащих в основе клинических проявлений этой

    7 патологии, и необоснованно мало внимания уделяется состоянию показателей красной крови (Hb, Ht) и уровню железа в организме, тогда как анемии и дефицит железа ведут к снижению качества жизни и ухудшению прогноза болезни. [8,80,82,120,121,137].

    Все,вышеизложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и анемии различной этиологии, указывает на необходимость изучения: патофизиологических механизмов= совместного развития патологий, совершенствование диагностических, профилактических мероприятий в комплексном лечении ИБС

    Цель научного исследования: — выявление частоты сочетания ИБС с анемиями различной природы, изучение влияния анемии на функциональный класс:и: прогноз ИБС, оценка эффективности; включения железосодержащих препаратов, витамина Bi2 , фолиевой кислоты в стандартную программу лечения данной патологии.

    Для? достижения- поставленной цели были сформулированы
    следующие задачи. ,

    Задачи исследования: 1. Исследовать частоту сочетания; ИБС и? анемии по? данным

    ретроспективного анализа историй болезней;больных ИБС; .2. Выявить частоту встречаемости, снижения сывороточного железа;; ниже 12 мкмоль/л среди больных ИБС, стенокардией напряжениям сочетании с анемией;

    Изучить частоту встречаемости различных видов анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения;

    Оценить взаимосвязь функциональных классов — стенокардии напряжения, толерантности к; физической нагрузке и частоты ишемических эпизодов с,тяжестью анемии;

    Оценить динамику показателей красной крови и сывороточного железа у больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с, анемией на фоне лечения;

    8
    6. Определить клинические эффекты включения

    железосодержащих препаратов, витамина Bi2, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС сочетающейся с анемией различной этиологии.

    Научная новизна работы. Впервые в отечественной литературе проведен анализ взаимосвязей выраженности течения ИБС с частотой и степенью тяжести анемического синдрома. На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния анемии и дефицита железа на величину коронарного резерва и тяжесть течения ИБС.

    Впервые осуществлена комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности включения витамина Віг, фолиевой кислоты и железосодержащих препаратов в стандартную программу лечения ИБС, и показана терапевтическая значимость коррекции анемии для купирования стенокардии.

    Практическая значимость работы. Показано, что в 30% и более ИБС протекает на фоне анемии, которая оказывает существенное влияние на течение и тяжесть функционального класса ИБС, со снижением толерантности к физической нагрузке, и в 85,4% снижением сывороточного железа.

    Включение железосодержащих препаратов, витамина Ві2, фолиевой кислоты в программу лечения ИБС, сочетающуюся с различной степенью тяжести анемии, является обязательным условием и оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца у больных с коронарной патологией.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Снижение уровня гемоглобина, в частности ЖДА, оказывают существенное влияние на объем коронарного резерва, течение ИБС и величину толерантности к физической нагрузке.

    Доказана эффективность включения железосодержащих препаратов и витамина В12 в программу лечения ИБС, с купированием частоты стенокардитических приступов и увеличением толерантности к физической нагрузке.

    Диссертация апробирована на заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней», ФППОВ, ММА им. И.М.Сеченова ( ).

    Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, опубликованы в 9 статьях научных медицинских журналов и сборников.

    Внедрение результатов работы — включение препаратов железа и витамина BJ2 в программу лечения ИБС при наличии анемического синдрома (по данным лабораторного исследования красной крови) в терапевтических отделениях ГКБ № 33, являющейся клинической базой кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

    За помощь в выполнении работы я приношу благодарность:

    Главному врачу ГКБ № 33 им. Проф. А.А. Остроумова — д.м.н., профессору Колобову Сергею Владимировичу;

    Сотрудникам и руководителю кафедры — д.м.н., проф. Шилову Александру Михайловичу за методологическую помощь в проведении исследования и оформление работы;

    Всем сотрудникам отделения кардиологии, терапии, функциональной диагностики и сотрудникам клинической лаборатории ГКБ № 33 им. Проф. А.А. Остроумова.

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — несоответствие объема коронарного кровотока (QKOp) метаболическим нуждам миокарда — уровню потребления миокардом кислорода (ПМОг). (Рис.1).

    Ишемическая болезнь сердца — это группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Энергетику нормальной работы сердца как насоса обеспечивает объем потока крови по коронарным сосудам. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода. При закупорке одной из коронарных артерий поступление крови к зоне сердечной мышцы, которая питается этой артерией, прекращается, и возникает инфаркт миокарда (ИМ). При частичном сужении коронарной артерии кровоток может быть достаточным для поддержания функции сердца в покое, но при стрессе или физической нагрузке может возникнуть недостаточность кровоснабжения сердца, что проявляется загрудинной болью или «немой» стенокардией, клиническими эквивалентами которой могут быть нарушения ритма сердечной деятельности, снижение системного артериального давления (АД). [37,47,48,50,58,59,62].

    ИБС как «самостоятельное заболевание» была выделена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) лишь в 1965г., в связи с ростом частоты патологии и определяющим участием в прогрессировании нарушений сердечной деятельности как насоса. [37]. В настоящее время ИБС широко распространена во всем мире, особенно в экономически развитых странах, и занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидизации и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди социально-значимой возрастной группы населения. В развитых странах на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. [45,52]. В 1992 г. в Великобритании от ИБС умерло 145 тыс. человек, из них 22 тыс. человек не достигли 65-летнего возраста. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% среди женщин. [52]. В 2001 г. в России из 2,2 млн умерших 1,2 млн пришлось на ССЗ, более полумиллиона граждан страны стали инвалидами вследствие коронарной патологии. Смертность от ССЗ за период с 1990 г. по 2000 г. особенно возросла в младших возрастных группах населения — в возрасте 20-29 лет она уровень 1990 более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30-54 лет находится в пределах 55-80%. В связи с такой обстановкой средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России — одна из самых низких среди индустриально развитых стран мира. Мужское население страны по сравнению с мужчинами стран Евросоюза не доживают 20 лет. Согласно последним данным в РФ регистрируется около 860 смертей от ИБС на 10000 населения. [48,53]. ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационарах ежегодно. Выборочные исследования распространенности ИБС среди населения выявили признаки стенокардии примерно у 4% мужчин и женщин, а признаки вероятно перенесенного инфаркта миокарда у 6-10% мужчин и 5% женщин в возрасте 40 — 59 лет. По статистике, врач общей практики, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациентов с подозрением на ИБС; и у 23 из них будет подтвержден диагноз стенокардии. [52]. По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности, как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных. [3,37,41,47,50,52,53,80]. Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность и синтропия. Полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента. Синтропия -непредсказуемая тенденция двух болезней к совместному развитию. Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). Рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. [2,35,44,52,73,92,94,104,107].

    Читайте также:  Народные средства и продукты при анемии

    Эквивалентом работоспособности сердца как насоса является уровень ПМОг, доставка которого обеспечивается коронарным кровотоком (QKOp)-Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка, которое соответствует внутримиокардиальному давлению (напряжению): РгР2

    По классификации ВОЗ выделяют следующие возрастные группы: 61 — 75 лет — пожилой возраст; 76 — 90 лет — старческий возраст, лица старше 90 лет — долгожители. У пожилых людей железодефицитная анемия (ЖДА) превалирует и нередко является не самостоятельной патологией, а сопутствующим заболеванием при самых разнообразных патологиях. До 80% анемий считаются вторичными, т.е. являются осложнениями заболеваний, не относящихся прямо к болезням системы крови. [61,74,89,117,120].

    Особенности нозологии и своеобразного течения заболевания системы крови у людей пожилого возраста связаны с целым рядом эндогенных и экзогенных факторов: 1. Темпом старения (биологический возраст не всегда совпадает с паспортными данными), который регулируется иммунокомпетентной системой, в частности комплексом гистосовместимости: 2. Эндо- и экзотоксины, которые через потребление иммунокомпетентной системы,, оказывают существенное влияние на темпы старения организма. 3. Полиморбидностью — наличием одновременно нескольких заболеваний; что очень характерно для; пациентов-старших возрастных групп ( 60 лет); 4. Синтропией — склонностью к совместному формированию и развитию различных патологий, вызванных «срывом» (истощением) иммунологической толерантности — накоплением аутоантител к. различным структурам собственного организма (в частности к эритроцитам периферической крови и костного мозга, париетальным клеткамОККТ). [2,36,40]; Заболевания. системы крови в старших возрастных группах довольно часто сочетаются с хроническими поражениями печени, почек, хроническими инфекциями (особенно с пиелонефритом), с различными опухолевыми процессами и; что особенно важно, с ИБС. [4Ц 1,22,23j34,39 63 65,70]v Способность анемии ухудшать течение ИБС очевидна; т.к. снижение уровня НЬ значительно редуцирует коронарный резерв; В недавно опубликованной; работе: W.C. Wu с сотрудниками; в которую включен ретроспективный анализ течения ИБС у 78 984 пациентов;в возрасте 65 лет, показана сильная обратная взаимосвязь между смертностью в первые 3 0 дней стационарного лечения ОИМ и уровнем Ht пришоступлении. Анализ показал, что пациенты с уровнем Ht 39% имели летальность в первые 30 дней -17,2%,. пациенты:с.исходным Ht от 30,1 до 33% имели, летальность 30%, а у пациентов с Ht 30% — летальность была в 36% наблюдений; Кроме того, было обнаружено, что анемия значительно чаще встречалась при ИБС и сильнее влияет на прогноз, чем сообщалось ранее, так при Ht 39% у пациентов с ИБС в 43,4% случаевбыла выявлена анемия,, а 4,2% пациентов имели Ht- 30%). Эти данные указывают, что диагностика и коррекция анемии являются важными и недооцениваемыми факторами риска у пациентов с ИБС. [162]. Летальность больных ИБС с депрессией сегмента ST и сопутствующей анемией достигает 50% и почти вдвое превышает общую летальность от ОИМ. [35,44]. Факторами, приводящими к развитию сопутствующей железодефицитной анемии у больных ИБС, могут быть: мальабсорбция — нарушение всасывания Fe (результат венозного застоя и заболеваний в желудочно-кишечном тракте), применение аспирина (скрытые формы потери крови через ЖКТ). [118]. Длительное применение ингибиторов АПФ при лечении ИБС также может приводить к снижению уровня гемоглобина, через подавление секреции эритропоэтина (ЭПО) эндотелием почечных канальцев и блокирование эритропоэтической роли ЭПО на уровне костного мозга. [83,84,98,112,119,123,130,140,143]. Другой причиной развития АС являться опухолево-некротический фактор, уровень которого повышается у пациентов с ХСН, как исход ИБС, и коррелирует с тяжестью анемии. [114,126]. Воспалительные цитокины взаимодействуют не только с ЭПО-ген экспрессией, но и оказывают большое влияние на метаболизм железа, определяя так называемый ретикулоэндотелиальный блок с дефектом доставки железа к месту эритропоэзиса (костный мозг). В настоящий момент молекулярный механизм этого эффекта может быть объяснен частично. Гепсидин (Hepcidin) является регуляторным ключом для метаболизма железа и медиатором анемии во время воспаления. Этот малый пептид, сверхпродукция которого индуцируется воспалительными цитокиназами (концентрация которых повышена при ИБС), активирует захват железа макрофагами, что уменьшает доступ железа к эритропоэзису. Возникший ретикулоэндотелиальный блок не может быть компенсирован оральным приемом препаратов железа, поэтому более эффективно назначение железа в\в. [14,46,115,139]. Потенциальные причины развития АС при ИБС: 1. — Ишемическое повреждение костного мозга; 2. — Снижение синтеза ЭПО в почках; 3. — Нарушение захвата ЭПО костным мозгом; 4. — Снижение высвобождения Fe из ретикуло-эндотелиальной системы; 5. — Токсическое действие цитокина тумор-некротического фактора -a (TNFa) (фактор некроза опухоли); 6. — Микрокровотечения вследствие длительного приема препаратов аспирина; 7. — Подавление синтеза ЭПО длительным приемом иАПФ; [104,115,139,140,152]. С учетом вышеизложенного, лечение ИБС на фоне латентной или клинически развернутой анемии следует проводить дифференцировано с включением антианемических препаратов и, вероятно, с исключением или заменой тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза (иАПФ). [83,84,98,112,118,119,123,130,140,143]. Восстановление уровня гемоглобина (основного носителя 02) способствует увеличению коронарного резерва, что обеспечивает энергетику насосной деятельности сердца адекватной основному обмену организма в широком диапазоне — от покоя до нагрузки. Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, свойственных любой анемии: повышенной утомляемости, снижения толерантности к физическим нагрузкам, головокружения и признаков, связанных с тканевой сидеропенией.

    Проводили; общий анализ; крови; биохимический , анализ? крови, определение уровеня; сывороточного-железа; общей: железосвязывающей способности: сыворотки (0ЖЄС).

    Показатели общего анализа; крови: уровень гемоглобина (НЬ г/л), количестве эритроцитов, средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание-гемоглобина ВІ эритроците (МСН = Hb/В; где В — количество эритроцитов; в ІГ литре крови); средняя- концентрация гемоглобина в эритроцитах (МЄНЄ = Hb/Ht)j количество лейкоцитов; лейкоцитарную формулу, уровень, тромбоцитов определяли: на? автоматическом анализаторе. Для этого у пациента-забирали кровь в количестве 2-3 мл в специальную пробирку с антикоагулянтом КЗ;ЭДТА(трикалиевая;соль уксусной -кислоты)::

    Репрезентативные значение; МЄНі находятся в; диапазоне 27-34- nr:v MCV — в диапазоне 80-95 фл., МСНЄ 30 — 38 г/дл. Нормальное значение сывороточного железа в организме входит в диапазон от 12,5 до 30 мкмоль/л. [1,56,156]. Показатель гематокрита (Ht%), кислотно-основного состояния (рН, р02, рСОг, BE, НСОз), электролиты (Na, К, Са), определяли на аппарате «plloxplus».

    Референтные значения Ht = 36-45% для женщин, 42-46% для мужчин. [1,7,26,56]. Биохимический анализ крови с определением таких показателей как общий биллирубин, КФК, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин определяли на аппарате «Specific», уровень глюкозы крови на аппарате «BIOSEN» 5030. Определение сывороточного железа проводилось по бета-фенантролиновому методу. Проведение данного исследования требует соблюдения некоторых правил. При подготовке пробирок к исследованию их необходимо обрабатывать соляной кислотой и отмывать бидистиллированнной водой, так как использование для мытья обычной дистиллированной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы: с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа. Сразу после взятия крови пробирку обязательно закрывают пробкой или крышечкой из алюминиевой фольги либо специальной вощеной мембраной, так как при центрифугировании в нее попадает мелкая металлическая пыль. Принцип метода: белки осаждают трихлоруксусной кислотой, которая при прогревании разрушает также комплекс железа с трансферрином. Для установления оптимальной величины рН 4,8-5,0 добавляли аммония ацетат, а для восстановления всего железа — гидразин. Двухвалентное железо образует окрашенный комплекс с бетафенантралином, который переведен в сульфатированную форму добавлением хлорсульфоновой кислоты. Определение ОЖСС. Исследуемую сыворотку выдерживают с раствором трехвалентного железа, при этом весь трансферрин насыщается. Избыток солей железа удаляют адсорбцией на карбонате магния и определяют содержание железа в надосадочной жидкости. Расчет ЛЖСС осуществляли по формуле = ОЖСС — Fe сыворотка (мкмоль/л). Fe сыворотка Расчет НТЖ% осуществляли по формуле = — 100. ОЖСС Нормативный уровень НТЖ 15%. Все приборы ежедневно проходили тестирование на стандартных тестовых растворах. С целью объективизации частоты ишемических приступов всем больным включенным в программу исследования проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД на бифункциональном мониторе Card(X)plore , который обеспечивает: Полное 24-часовое мониторирование 3-х каналов ЭКГ; Полное 24-часовое мониторирование АД; 24-часовую двухосевую запись активности пациента; Запись и сохранение полученных данных без компрессии на мультимедийную карту формата SD; Анализ ЭКГ в реальном режиме времени; Автоматическое определение событий с дополнительной записью АД в ходе смещения сегмента ST, изменений ЧСС, синкопальных эпизодов; Расчет показателей вариабельности сердечного ритма; Программирование устройства с записью ЭКГ в реальном времени для контроля правильности установки электродов. Всем больным, включенным в программу исследования, с целью оценки функционального состояния насосной деятельности сердца (фракция выброса — ФВ%), до- и после лечения проводилось скрининг-эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в режиме В- и М-сканирования, а также В+М сканирования на аппарате «Эхокардиоскоп ЭКСУ-2М» фирмы «Rimeda@» (Латвия). Использовались датчики с частотной характеристикой 3,5 и 5 МГц и углом сканирования 45, 60 и 90 градусов. Эхолокация сердца осуществлялась из 3 — 4 межреберья по парастернальной линии в горизонтальном положении обследуемого на спине или левом боку с приподнятой верхней частью туловища. Выполнялась количественная и качественная оценка сократительной способности сердца. Для количественной оценки общей сократимости использовался алгоритм Симпсона (метод дисков) из апикального доступа из 2-х и 4-х камерной позиции, с автоматическим расчетом конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ%).

    Коронарная болезнь сердца — хроническое заболевание, проявлением которой является ИБС, характеризуется периодами стабильного и нестабильного течения. [41]. ИБС — клиническое проявление единого динамичного патофизиологического процесса, которое обусловлено несоответствием объема коронарного кровотока величине потребления миокардом кислорода. Клиническое проявление стабильного течения ИБС — стабильная стенокардия — синдром, характеризующийся дискомфортом или болями в грудной клетке, иррадиирующими в челюсти, спину или руки, реже в эпигастрии. В типичных случаях этот синдром провоцируется нагрузкой или стрессом и, как правило, купируется приемом нитроглицерина. Наиболее частой причиной ишемии миокарда является повреждение коронарных артерий (атеросклероз), но в некоторых случаях стенокардия может развиваться при интактных артериях на фоне других сердечно-сосудистых заболеваний или экстракардиальных факторов, в частности, на фоне анемического синдрома. [37,41,47,48,50,58,59,62].

    Суммарная распространенность стабильной стенокардии, как клинического проявления ИБС, в большинстве Европейских стран составляет 20 — 40 тысяч человек на 1 млн населения. Распространенность стенокардии увеличивается с возрастом: у мужчин в возрасте 45 — 54 лет этот показатель составляет 2 — 5%, а в возрасте 65 — 74 лет — 10 — 20%; у женщин эти показатели соответственно составляют ОД — 1%и 10—15 %.

    В настоящее время смертность среди больных со стабильной стенокардией колеблется в пределах 0,9 — 1,4% в год и занимает одно из ведущих мест, в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, а частота нефатального ИМ составляет 0,5 -2,6%. [37,45,48,52,53].

    Заболеваемость в пожилом возрасте характеризуется полиморбидностью, сочетанием целого ряда патологий, среди которых анемия занимает значительное место. В повседневной практике интернистов анемический синдром не является редкостью и занимает ведущее место среди самых распространенных заболеваний. Врачи любой специальности встречаются с анемией как с проявлением самостоятельного заболевания, обусловленного различными причинами (дефицит железа, витамина Bi2, фолиевой кислоты), либо как с синдромом, связанным с основным заболеванием, способствующим утяжелению основной патологии (синтропия). Традиционно система здравоохранения, даже в экономически развитых странах, не обращала внимания на анемию как на серьезное и распространенное заболевание. Однако по данным ВОЗ, явления «анемизации» отмечается почти у 2 млрд. жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая группа болезней. Последние несколько лет этой проблеме стали уделять больше внимания. В литературе появились данные исследований посвященных изучению частоты и причины возникновения анемии у больных с ХСН, обусловленной ИБС. [1,2,8,14,15,18,26,101,134,137].

    Анемии широко распространены и могут быть проявлением самых различных заболеваний, в частности с ИБС. Практически врачи всех специальностей в клинической практике встречаются с сочетанием профильного заболевания с анемией, что относит анемию к категории «универсальных болезней». [16,56]. По данным ВОЗ, из 2 млрд. пациентов с признаками анемизации, в 90% случаев имеет место железодефицитная анемия. До 80% анемий считаются вторичными, т.е. являются осложнениями заболеваний, не относящихся прямо к болезням системы крови. [61,74,89,117,121]. Анемия длительно может не вызывать каких либо клинических проявлений, поэтому с клинической точки зрения, полезно выделять анемический синдром, т. е. сочетание лабораторных признаков анемии и ее основных клинических проявлений: гипоксии и гипоксемии. [74,156]. По мнению некоторых авторов, развитие анемического синдрома при хронических заболеваниях обусловлено снижением пролиферативной активности костного мозга (гипорегенераторный костный мозг). [2,11,28,42,43,67]. Энергетику нормальной работы сердца, как насоса, обеспечивает поток объема крови по коронарным артериям (доставка кислорода) -коронарный резерв. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий (снижение коронарного резерва) лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода, адекватного метаболическим нуждам миокарда.

    В экспериментальных исследованиях на лабораторных животных было продемонстрировано, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем неизмененный, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина, вызывающему утяжеление ишемического синдрома и нарушение насосной функции сердца. Указанный негативный эффект также был отмечен и при проведении клинических исследований у больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с различными видами анемии. [8,37]. Одновременно снижение уровня гемоглобина способствует уменьшению оксигенирующей функции легкого, особенно на фоне имеющейся патологии сердца (полиморбидность), что еще больше сокращает коронарный резерв. [104,162].

    Однако, до настоящего времени, не уточнены частота встречаемости анемического синдрома, степень его выраженности и структура у разных категорий пациентов с ИБС. Не уточнены причины, вызывающие анемию у данной группы больных. Не определена степень влияния анемии на выраженность клинических проявлений ИБС, течение и прогноз заболевания. Также нуждаются в дальнейшей разработке новые эффективные направления лечения анемий у больных ИБС.

    источник