Меню Рубрики

История болезни пример железодефицитной анемии

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Выполнила: студентка 6 курса

Профессия пенсионер (ранее – педагог, оператор ЭВМ)

Дата поступления 28.11.2000г

2.Окончательный клинический диагноз.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.

Деформирующий остеоартроз, (преимущественное поражение тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

Артериальная гипертензия 2ст., лабильного течения.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.

Диагноз ставится на основании характерных жалоб (общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение), наличия выраженной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, голубоватых склер, данных анамнеза (неполноценное питание, многолетнее присутствие вышеперечисленных жалоб), снижения сывороточного железа до 6,3ед, Нв — 53, эр- 2,68*10 12 , цп 1. Сопутствующие заболевания, в свою очередь, также способствуют анемии (деформирующий остеоартроз, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь — как латентно текущие инфекции с повышенным потреблением железа, геморрой, рефлюкс-гастрит – как причина кровопотери).

Деформирующий остеоартроз (преимущественное поражение тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

На основании характерных жалоб (боль при движениях и в покое в области пораженных суставов, механического характера, усиливающаяся утром и вечером, ночью, при ходьбе и физической нагрузке; нарушение походки), деформации костей кистей (узелки Гебердена, Бушара), стоп, коленных, тазобедренных суставов за счет пролиферативных изменений, атрофии межкостных мышц; значительное ограничения функции пораженных суставов, начала прогрессирования заболевания в период климакса, отсутствия РФ при преимущественном поражении дистальных межфаланговых суставов, данных рентгенологического исследования обоих тазобедренных суставов /уменьшение, деформация, асимметрия тазового кольца, неравномерное расширение лонного сочленения, грубые деформации и дегенеративные изменения костной ткани тазобедренных суставов/.

Артериальная гипертензия 2ст, лабильного течения.

На основании характерных жалоб на периодические подъемы АД до 180/100 мм.рт.ст (рабочее давление – 130/80) /в периоды обострения хронического пиелонефрита/, сопровождающиеся головными болями, головокружениями.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

На основании выявленной 30 лет назад лейкоцитурия, характерных для ремиссии показателей в анализе мочи (норма), обнаружении при УЗИ почек включений повышенной эхогенности до 4 мм, кисты правой почки (2 см в диаметре), кисты левой почки (1,55 см в диаметре).

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

На основании характерных жалоб (боли в правой подреберной области после погрешностей в диете), болезненности при пальпации в точках желчного пузыря, обнаружении при УЗИ желчного пузыря – утолщение, уплотнение стенки, множества конкрементов до 0,7см в диаметре.

На основании ЭГДС –розетка кардии смыкается, в желудке в большом количестве вязкая желчь, складки средней высоты, слизистая бледная.

На основании данных осмотра per rectum.

4. Лечение, его обоснование.

Диета 10б (Увеличено количество белка животного происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов. Разрешается 3г поваренной соли, 1л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)

Феррум Лек – в/в 1р/д (так как при приеме внутрь эффекта не наблюдается – показатели сывороточного железа, количества эритроцитов, цветового показателя не изменяются) в течение 5 дней. Исследование картины крови и сывороточного железа через 5 дней. Препарат железа для парентерального введения для терапии анемического синдрома.

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней. Экстракт хрящей и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения суставного синдрома.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Комбинированный препарат, улучшающий мозговое и периферическое кровообращение для терапии суставного синдрома, улучшения кровоснабжения мышц.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.

Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед. Противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы в различных органах препарат с анаболическим эффектом для лечения суставного синдрома и стимуляции гемопоэза.

Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для ликвидации алиментарного дефицита витаминов.

5. Рекомендации при выписке.

Дополнительные исследования: стернальная пункция (т.к. наблюдается угнетение эритропоэза и лейкопоэза (лей-2000)), ферритин(возможное нарушение белоксинтезирующей функции печени, и, как следствие, нарушение транспорта железа).

Диета 10б (Увеличено количество белка животного происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов. Разрешается 3г поваренной соли, 1,5л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.

Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.

Укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК вне обострения ДОА).

Физиотерапия вне обострения ДОА (озокерит).

Полная отмена НПВС (аспирина, вольтарена, ибупрофена и пр.)

Больная питается неполноценно в связи с материальными трудностями, в течение 15 лет принимала ежедневно НПВС по поводу суставного синдрома, трактовавшегося ранее как ревматоидный артрит (неправильное ведение больного). В период климакса не проводилось заместительной терапии для предупреждения осложнений, в частности, остеопороза, больная не наблюдалась, денситометрии не проводилось.

7. Личное участие: обходы с лечащим врачом, обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.

источник

Биохимические анализы. Профессиональный анамнез. Кожа и подкожно-жировая клетчатка больного. Пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия легких. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. Обоснование предварительного диагноза.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Проверил: доцент Джакыпбаев О.А.

2. Возраст: 93г 11мес (25.11.1922г)

3. Место жительства: г. Бишкек

4. Дата поступления: 08.09.2016г время 12:27

При поступлении, на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbie)

Со слов больного, в течение последнего месяца отмечает черный стул. К врачам не обращалась. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, назначен Кардиомагнил, Тригрим на фоне которых отмечает ухудшения состояния. По линии СМП поступила в КНЦГ. Дежурный врач рекомендовал обратиться в плановом порядке.

ОАК от 07.09.16г лейк 4,8*/л, Hb-46г/л, тр-217*/л, СОЭ-17мм/час

Биохимические анализы от 07.09.16г. Общий белок-65,0; железо сыворотки крови -0,61 мкмоль/л, калий 5,78, общ билирубин -6,12мкмоль/л, сахар в крови -5,3ммоль/л, креатинин 180,7мкмоль/л, АЛТ-10,0 У/Л, АСТ-9,1 У/л, холестерин 3,12, кал на скрытую кровь — полож. В связи с этим была госпитализирована в КНЦГ отд. гематологии с ПИТ.

Краткая биография: Родилась в Бишкеке в 1922 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замуж вышла в 21год.. Имеет трех здоровых детей.

Профессиональный анамнез: Работала 40 лет ленточницей на фабрике. В настоящий момент на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: В детстве переболела ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. За пределы г. Бишкек последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, менопауза с 55 лет.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Имеются послеоперационные рубцы на животе. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются.

Эндокринная система. Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правый край грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

по левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной сердечной тупости — 12см., длинник сердца -14см.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреб.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет.

Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД 135-/85 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках.

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. У больной зубной протез. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая.

Осмотр живота. Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Имеются послеоперационные рубцы.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. клетчатка перкуссия сердце

Аускультация. Выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия: верхняя граница — 5ребро, нижняя — по правой срединно-ключичной линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге — на уровне 7 ребра. Пальпация: нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: 9,8,7. При осмотре отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется, перкуторно установлены размеры: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Больная отмечает ухудшение памяти как кратковременной, так и долговременной в последние пять лет. Сухожильные рефлексы без патологии. Не выполняет пальце-носовую пробу. Неустойчива в позе Ромберга.

3. Предварительный диагноз

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести поставлен на основании предъявляемых больной жалоб на слабость, головокружение, одышку, ощущение быстрого сердцебиения; данные физикального осмотра: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и снижение эластичности кожи; возраст больной(чаще развивается после 65 лет); данные лабораторных исследований- Нв 89 г/л

источник

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии и неонатологи

Ребенка: Уткин Антон Дмитриевич

Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующий: Атопический дерматит, легкой степени

Куратор: Студент 502 гр. Пед. Фак-та

Проверил: кандидат медицинских наук, доцент,

1. ФИО: Уткин Антон Дмитриевич;

2. Возраст: 1 год 2 месяца(24.08.2012г.);

3. Место жительства: УР, Киясовский район, с. Карамас – Пельга, ул. Нагорная 33;

4. Дата поступления: 11.11.2013г.

Жалобы на момент курации и поступления

На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;

Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л. Было принято решение, для выявления этиопатогенитической причины развития заболевания и коррекции возникших гематологических нарушений, направить ребенка на плановую госпитализацию в РДКБ.

Проф.вредности матери – отрицает, вредных привычек нет. Наследственных и хр.заболеваний — нет. Данный ребенок в семье один. Ребенок от первой беременности, протекающей на фоне однократного ОРЗ, хр. Анемии I ст., гистоз, вагинит, в/у гипотрофия плода, гипоксия плода. УПБ в 18,21 неделю, бесплодие в течении 2х лет. Роды срочные в 39 недель. Продолжительность родов: 1 – 6 ч. 40 мин.; 2 – 30 мин.; Безводный период – 2 ч. 10 мин.; Воды светлые. Выполнено акушерское пособие – вакуум – экстракция плода. Ребенок закричал сразу, самостоятельное дыхание с 3х мин. жизни. Вес при рождении – 2640гр., рост – 51см., Апгар – 6 – 8 баллов. Перенесенные заболевания в роддоме – церебральная ишемия 2 ст., в/у гипотрофия плода 2 ст., кефалогематома теменной области слева, гемолитическая анемия новорожденных. Кормление грудью со 2х суток, сосал удовлетворительно. Переведен в стационар на 6 сутки, домой через 2 недели – с диагнозом: Церебральная ишемия 2 ст. гипертензионный синдром. Анамнез со стороны отца: достоверной информации нет. Ребенок голову держит с 1 мес., сидит с 6 мес., стоит с 11 мес., ходит с 1г. 2 мес..

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов матери).

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, на осмотр реагирует адекватно, телосложение правильное.

Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушение на шеках. Отмечается системная кожная сухость. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.

Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют.

Читайте также:  Фолиевая кислота во время анемии

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаково незначительно снижен.

Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 47 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Исследование органов кровообращения

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дуюший шум над верхушкой.

Частота сердечных сокращений 132 в минуту.

Заключение: Ослабление I тона и нежный систолический, дующий шум над верхушкой, АД 100/60 мм рт ст.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка VII грудного позвонка

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется пуэрильное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Исследование органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна бледно — розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.

Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

* Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.

* Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

*При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой — нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит.

* Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Симптомы асцита и метеоризма не определяются.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб: На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;

Анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л.

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние удовлетворительное. Ребенок вялый. Кожа бледная, сухая. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дующий шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. АД 100/60 мм рт ст.

Можно выделить два основных синдрома: сидеропенический (обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов и проявлении определённых клинических проявлений: мышечная слабость и утомляемость, дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, тусклость, ломкость волос, симптом «синих склер») все те симптомы, которые наблюдутся у данного больного. И анемический синдром, находящий свое подтверждение в гематологической картине красной крови.

Выделений двух основных синдромов дает нам право поставить предположительный диагноз: Железодефицитная анемия II степени.

5.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови

8.Анализ кала на скрытую кровь

Данные лабораторных и инструментальных исследований

источник

  1. ФИО:
  2. Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)
  3. Пол: мужской
  4. Место жительства:
  5. Родители:

  • Мать:
  • Отец:
  1. Дата поступления 22.10.2001
  2. Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001
  3. Клинический диагноз:

    основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

    осложнения основного заболевания:

  4. Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.

Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.

Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.

Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3 х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом “щипка” и “жгута” отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания .

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Средняя подмышечная линия

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра.

Масса тела – 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клетки – 57 см; окружность головы – 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное.

Учитывая жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (семечки, мыло, эпидермис), а также наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон), а также объективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
  4. Кал на яйца гельминтов
  5. Соскоб на яйца гельминтов

Общий анализ крови (22.10.2001)

Эритроциты 2,9х10 12 /л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Время кровотечения – 10 секунд

Скорость свертывания – 3 минуты 20 секунд

Заключение:Анемия тяжелой степени.

Общий анализ крови (24.10.2001)

Эритроциты 2,8х10 12 /л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 26 нг

Заключение:Анемия средней степени тяжести.

Общий анализ крови (1.11.2001)

Эритроциты 3,4х10 12 /л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Заключение:Анемия легкой степени тяжести. Лейкоцитоз.

Общий анализ мочи (24.10.2001)

Желчные пигменты — отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Заключение: Вариант возрастной нормы.

Биохимический анализ крови (24.10.2001)

Общий биллирубин 10,3 мкмоль/л

Сывороточное железо 2,6 ммоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови

Заключение:Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Кал на яйца гельминтов (24.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Соскоб на яйца гельминтов (24.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Кал на яйца гельминтов (25.10.2001)

Соскоб на яйца гельминтов (25.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Биохимический анализ мочи (25.10.2001)

Остаточный азот 20,8 ммоль/час

Заключение: Вариант возрастной нормы.

УЗИ органов брюшной полости(25.10.2001)

Печень– 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь – не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа – головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка – размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Заключение:Без структурных изменений

Диагноз:Железодефицитная анемия легкой степени. Лямблиоз. Пупочная грыжа.

В пользу диагноза “Железодефицитная анемия легкой степени” говорят такие факты как:


    • жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис);
    • общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон;
    • снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);
    • снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците;
    • снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;
    • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

Читайте также:  Как лечить анемию у ребенка 9 месяцев

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.

Острый лимфобластный лейкоз

Этиология

  1. Низкие запасы железа при рождении(недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.)
  2. Алиментарые факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.)
  3. Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; ювенильные гормональные перестройки; токсические факторы и др.)

Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции – внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В 12 ). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.

Не установлена. Возможно, ретровирусы.

Недостаток железа — нарушение синтеза гемоглобина — снижение содержания гемоглобина в эритроцитах — гипоксия

Недостаток витамина В 12 – неэффективный эритропоэз – появление в крови незрелых форм — гипоксия

Появление опухолевой клетки белой крови – создание лейкозного клона – вытеснение других ростковых элементов

Астеноневротический синдром. Общие жалобы.

Характерно извращение аппетита.

Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз)

Интоксикационый синдром, геморрагический. Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы.

Снижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу. Шизоцитоз. Снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците.

Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения. Гиперсегментированные нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов.

Лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки.

Биохимеческое исследование крови.

Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;

повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.

Специфических изменений нет. Для диагностики используют цитохимические реакции.

Изменения в костном мозге.

Снижение уровня сидеробластов.

Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.

Преобладание бластных клеток.

Парентеральное введение витамина В 12

Благоприятный при своевременном лечении

Благоприятный при своевременном лечении

У 95% больных достигают ремиссии к концу первого месяца терапии.

  1. Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов (аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.);
  2. Препараты закислого (двухвалентного) железа лучше всасываются, чем окислого (трехвалентного), а потому их давать предпочтительнее;
  3. Суточная доза должна составлять по элементарному железу 5-6 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов (расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема;
  4. В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей;
  5. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес., ибо на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.); на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем – осуществить противорецидивные мероприятия;
  6. Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);
  7. Нельзя запивать препараты железа молоком;
  8. Одновременное назначение с препаратами железа оскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения;
  9. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В 6 и В 12 , фолиевую кислоту – при отсутствии спецпальных показаний;
  10. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:


    • Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);
    • Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа

Суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения (в мг) равна:

где Hb – уровень гемоглобина больного в г/л;

Препарат вводят вначале в дозе 25 мг и далее через каждые 3 дня по 50 мг; после окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь.

    1. Режим – общий
    2. Диета № 15
    3. Ферротерапия


    • Курсовая доза 20*(78-0,35*68)*20*0,4=1084 мг
    • Препарат Ferrum-lec
    • Первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день № 21

    1. Витаминотерапия:


    • Sol. Thiamini 2,5%-0,5 ml № 10 по 0,5 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В 6
    • Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml № 10 по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В 1
    • Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. По 20 капель 1 раз в день через день.

    1. Антигельминтная терапия


    • Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней.

. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Мать отмечает улучшение аппетита.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Рекомендовано: продолжать лечение.

  • Ferrum-lec 1,0 мл внутримышечно
  • Sol. Thiamini 2,5% — 0,5 ml внутримышечно
  • Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. по 20 капель 1 раз в день
  • Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней

. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Рекомендовано:продолжать лечение.

  • Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно
  • Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. по 20 капель 1 раз в день
  • Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней


    • , поступил в ОДКБ 22 октября с жалобамина желтушность кожных покровов, извращение аппетита (мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис), слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон. В анализах крови была выявлена анемия со снижением гемоглобина до 68 г/л, эритроцитов – до 2,9*10 12 в литре; также качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия). Учитывая снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците, снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови был поставлен диагноз “Железодефицитная анемия тяжелой степени” и начата ферротерапия (Ferrum-lec, курсовая доза 1080 мг, первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день № 21). Кроме того, в анализе кала были обнаружены цисты лямблий, по поводу чего была назначена противогельминтная терапия.(Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней). Также проводилась витаминотерапия (В 1 , В 12 , Е). Лечение получает, динамика положительная (повышение уровня гемоглобина до 95 г/л, улучшение общего самочувствия). Прогноз для жизни и для заболевания благоприятный.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

источник

Описание работы: история болезни на тему Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого Смотреть
Скачать
Заказать

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав. кафедрой: проф. Безкаравайный Б.А.

Преподаватель: доц. Баутина Т.В.

Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующий: хронический гастродуоденит

Куратор студент 5курса 5группы

Дата курации с 20.10. по 27.10.08

1. ФИО: ____________________

2. Возраст: 15 лет 3мес (4.06.1993 г)

3. Место жительства: _______________________

4. Дата поступления 20.10.2008 время 10.40

Жалобы на момент курации и поступления

На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно.

Извращение аппетита, отвращение к мясу

Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина, и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.

В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.

Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).

ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме, имеет свою комнату.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов отца). Ребенок в семье один.

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Телосложение пропорциональное.

Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.

Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 57 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Окр. Груди: 80см на вдохе:82см на выдохе: 78см

Индекс Эрисмана = окр. Груди-1/2 роста

Индекс Эрисмана соответствует возрасту.

Исследование органов кровообращения

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой.

Частота сердечных сокращений 100 в минуту.

Заключение: отмечается умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, АД 90/60 мм рт ст.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка VII грудного позвонка

Подвижность нижних краев — 2 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Исследование органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.

Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

* Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.

* Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

*При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой — нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит.

* Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Симптомы асцита и метеоризма не определяются.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Читайте также:  Снижение уровня гемоглобина в крови анемия

Анамнеза заболевания: Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.

Анамнеза жизни: Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).

ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен

Эпид. анамнеза: В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.

Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.

Можно поставить предварительный диагноз: хроническая полидефицитная анемия II ст.

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови

11.анализ кала на скрытую кровь

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови 24.10.08

Единицы, подлежащие замене

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

Заключение: анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз

Относительная плотность 1016

Эпителий: плоский 1-2 в поле зр.

4. Анализ крови на сахар 21.10.08

5. Кал на яйца гельминтов 21.10.08

6. Соскоб на энтеробиоз21.10.08

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)

76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС)

74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)

*коэффициент насыщения трансферрина(КНТ)

Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%)

Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено.

Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца 23.10.08

Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено.

Заключение: хронический гастродуоденит

11. Анализ кала на скрытую кровь 22.10.08

Заключение: Симптом синих склер

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического синдрома, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза.

1. С гемолитической анемией

гемолитическая анемия Минковского-Шоффара

Бледная, с лимонным оттенком

наличие периодически появляющейся желтухи

задержка физического развития

только при анемии тяжелой степени тяжести

наличие врожденных стигм (башенный череп, широкая переносица, высокое небо и др.)

значительное увеличение и уплотнение селезенки

периодическое проявления анемии, развивающееся в связи с гемолитическими кризами

снижение числа эритроцитов

нормохромные или слабо гиперхромные эритроциты

высокий цветовой показатель

снижение минимальной осмотической стойкости эритроцитов при повышении максимальной

повышение уровня непрямого билирубина

2. С гипопластической анемией:

провоцируются приемом различных лекарственных веществ

геморрагическая сыпь на коже

На основании жалоб: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Анамнеза заболевания: Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.

Анамнеза жизни: Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).

ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен

Эпид. анамнеза: В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.

Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.

Данных лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови 24.10.08 анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз. В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%). ЭКГ 23.10.08 Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца 23.10.08 Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено. ФГДС 24.10.08 Заключение: хронический гастродуоденит. Консультация окулиста Заключение: Симптом синих склер

На основании проведенного дифференциального диагноза с гемолитической, гипопластической анемией.

Обоснование клинических симптомов. Поскольку железо входит в состав многих ферментов, то его дефицит вызывает снижение активности этих ферментов и нарушение нормального течения метаболических процессов в организме. Сидеропения способствуют развитию различных симптомов.

*Изменения мышечного аппарата. Нехватка миоглобина и ферментов в мышцах увеличивает мышечную слабость и быструю утомляемость.

*Изменения кожи и ее дериватов. При дефиците железа возможно наличие сухости и шелушение кожи. Волосы становятся ломкими (“секутся).

*Изменения вкусовых ощущений (pica chlorotiсa)

*Изменения слизистых органов зрения. Симптом синих склер встречается у 87 % больных на ЖДА. Синеватость склер связана с тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, что приводит к нарушению синтеза коллагена. Поэтому через утонченные склеры начинают просвечивать сосуды сплетенья (chlorotiсa), что создает эффект голубых склер

*нарушение тканевого дыхания приводит к постепенной атрофии слизистой оболочки желудка с развитием атрофического гастрита, снижением желудочной секреции вплоть до ахилии.

*Дистрофические изменения внутренних органов являются следствием метаболических и ферментных нарушений при дефиците железа и анемической гипоксии. Проявлениями могут быть: умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, АД 90/60 мм рт ст. Эти изменения связывают с работой сердца при анемии в гипердинамическом режиме (компенсаторное повышение ЧСС, сердечного выброса, скорости кровотока).

*Синдром эндогенной метаболической интоксикации возникает у больных ЖДА в результате длительного нарушения течения метаболических процессов. В тканях наблюдается нарушение синтеза, депонирования, освобождения и инактивации таких физиологически активных соединений как молекулы средней массы, молочная и пировиноградная кислоты, гистамин, серотонин, гепарин. Клиническими проявлениями эндогенной метаболической интоксикации, вероятно, являются быстрая утомляемость, слабость, нарушения вкуса и обоняния, психоэмоциональные расстройства и т.д.

Можно выставить диагноз основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит

Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов: аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.

1. Препараты двухвалентного железа лучше всасываются, чем трехвалентного, а потому их давать предпочтительнее;

2. Суточная доза должна составлять по элементарному железу до 200 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов : расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций, суточную дозу препарата делят на 3 приема;

3. Первых несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей;

4. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес.,

*на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.)

*на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа

*на третьем — осуществить противорецидивные мероприятия;

5. Препараты железа надо давать в промежутке ремиссии к концу первого месяца терапии, между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);

6. Нельзя запивать препараты железа молоком и чаем.

7. Одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения;

8. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту — при отсутствии специальных показаний;

9. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:

Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);

Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа

Прогноз при своевременно начатом и последовательном лечении, выполнении назначений благоприятный.

Реабилитация Наряду с лекарственной терапией рекомендуется диета, стимулирующая гемопоэз, богатая белками, железом, витаминами. Главным источником, содержащим белки и необходимые аминокислоты, является мясо. К продуктам, содержащим микроэлементы, относятся: свекла, помидоры, кукуруза, морковь, бобовые, клубника (земляника), овсяная каша, печень, рыба, пекарские и пивные дрожжи.

Рационально для закрепления антианемического лечения занятие больных физкультурой, прогулки в лесу (хвойном), пребывание в горах. Рекомендуется использование минеральных источников: Железноводска, Ужгородского, Буковинского. Это источники с типом слабоминерализованных железосульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике.

Больной _____________ находился на стационарном лечении в гематологическом отделении ЛОДКБ с 20.10.2008 с диагнозом: . При поступлении предъявлял жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

При объективном исследовании: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.

Проведены лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови 24.10.08 Нв-79г/л, Эритроциты- 4,510 12 /л, Цветовой показатель0,5, Ретикулоциты 0,86, Тромбоциты 31410 9 /л, Лейкоциты5,510 9 /л, п-2, с-64,э-2, б-0, л-27, м-5.

Биохимический анализ крови: *исследование сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л)

*ОЖС 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)

*ЛЖСС 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)

ФГДС 24.10.08 Заключение: хронический гастродуоденит

Во время пребывания была проведена патогенетическая терапия, наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Almagel A 1ч.л. 3р/д через 30мин после еды

Антацидное, обволакивающее, адсорбирующее действие

Ranitidine 0,15г 1табл. на ночь

Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов

Motilium 0,01г 1табл. 3р/д за 20мин до еды

Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка.

оказывает успокаивающее действие

Actiferrin по 5 мл сиропа 3р/д

Ac. ascorbinici 0,05 по 1 драже 3р/д

После выписки рекомендовано:

1. Диспансерный учет у педиатра/гематолога 1 раз в месяц

2. Контроль общего анализа крови (Hb г/л) 1 раз в неделю

3. Контроль обследования у гематолога ЛОДКБ через 3 месяца

4. Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма.

5. Проф. Прививки согласно календарю прививок (если Hb не менее 80 г/л)

6. Избегать интеркурентных заболеваний

7.Предотвращать инсоляции и переохлаждение

Цель — улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы.

2. Диета № 11 Питание должно быть разнообразным, должно содержать продукты, богатые железом, белком, витаминами, микроэлементами. Вещества необходимые для кроветворения: мясо, рыба, сыр, молоко, яйца. Кулинарная обработка обычная. Пищу принимать 5 раз в день.

Лист назначений _______________________

источник