Меню Рубрики

Общие гематологические и клинические проявления анемий

Анемии (малокровие) – группа заболеваний, которые характеризуются снижением количества Hb, или Hb и эритроцитов в единице объема крови; их причиной может быть патология эритроцитов, костного мозга либо системное заболевание. Общепринятые критерии этого состояния — НЬ

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Проявления гемолитических анемий разнообразны и в значительной степени определяются конкретным заболеванием. Наиболее общие проявления представлены на рис. 21–8.

Рис. 21–8. Основные гематологические проявления гемолитических анемий.

ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Дизэритропоэтические анемии дифференцируют в зависимости от происхождения (рис. 21-9).

Рис. 21–9. Виды дизэритропоэтических анемий.

Гипопластическая и апластическая анемии

Гипо‑ и апластические анемии, развивающиеся в результате преимущественного повреждения стволовых клеток, являются результатом подавления функции костного мозга. По происхождению эти анемии подразделяют на первичные и вторичные.

• К первичным дизэритропоэтическим анемиям относится анемия Фанкони.

• Ко вторичным (приобретённым) — гипо- и апластические — дизэритропоэтические анемии. Они являются результатом действия одной или нескольких групп факторов: физической природы (например, ионизирующего облучения), химической (чаще всего ЛС, например, левомицетина, бутадиона, иммунодепресантов, мепробамата, аминазина, цитостатиков и др.) или биологической природы (главным образом — вирусов, например, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и др., а также антиэритроцитарных АТ и T-цитотоксических лимфоцитов).

Высокие дозы ионизирующей радиации обусловливают гипоплазию костного мозга. Выраженность её зависит от дозы облучения. В основе гипоплазии кроветворной ткани лежат необратимое повреждение и гибель стволовых клеток, вплоть до их полного исчезновения, наблюдающегося при аплазии.

Химические и биологические факторы (например, вирусы и ЛС) тормозят синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушают клеточное и/или физико‑химическое микроокружение стволовых клеток, что ведёт к расстройствам механизма их пролиферации, повреждают и вызывают гибель стволовых клеток в связи с образованием иммунных лимфоцитов и/или АТ.

Любой из указанных механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические. Это и ведёт к развитию гипо‑ или апластическим анемиям.

Проявления. Для гипо‑ и апластических анемий характерны следующие изменения в костном мозге и периферической крови (рис. 21–10).

Рис. 21–10. Основные гематологические проявления гипо‑ и апластических дизэритропоэтических анемий.

Анемия вследствие нарушения синтеза глобиновых ДНК

Анемии вследствие нарушения синтеза глобиновых ДНК — как правило, гиперхромные макроцитарные анемии с мегалобластным типом кроветворения.

Мегалобластный эритропоэз возникает вследствие нарушения синтеза ДНК в условиях дефицита витамина B12(цианкобаламина) или фолиевой кислоты, а также при недостаточности метионин синтетазы и дигидрофолатредуктазы. При макроцитарной мегалобластной анемии эритроидный росток костного мозга представляют аномальные эритроидные клетки — мегалобласты. В эту группу анемий входят пернициозная анемия и другие B12‑дефицитныеанемии, а также фолиеводефицитная анемия. Указанные анемии протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Поэтому мегалобластные анемии ранее называли пернициозными — злокачественными (витамин B12‑дефицитная анемия, в том числе анемия АддисонаБирмера).

• Патогенез мегалобластных анемий см. в статьях «Анемии витамин В12-дефицитные», «Анемия фолиеводефицитная», «Витамин B12», «Гиповитаминоз B12», «Кислота фолиевая», «Недостаточность фолиевой кислоты» приложения «Справочник терминов» на компакт диске.

• Проявления мегалобластных анемий приведены на рис. 21–11.

Рис. 21–11. Основные гематологические проявления мегалобластных анемий.

Анемии, развивающиеся при нарушениях обмена железа

К анемиям, развивающимся при нарушениях обмена железа, относят железодефицитные (сидеропенические) и железорефрактерные (сидероахрестические) анемии.

Железо участвует в функционировании всех биологических систем. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг (в период беременности и лактации — 38 и 33 мг соответственно). Общее количество железа в организме составляет 4–4,5 г. Различают клеточное железо, внеклеточное железо и железо запасов (рис. 21–12).

Рис. 21–12. Схема обмена железа (Fe) в организме здорового мужчины с массой тела 70 кг.

Дефицит железа в организме развивается, когда потери его превышают 2 мг/сут. К этому могут привести:

Увеличение потерь железа при хронических, повторных кровопотерях (желудочных, кишечных, маточных и др.), а также массированных кровоизлияниях.

Возрастание расходования железа организмов при беременности и последующем вскармливании ребёнка (за этот период теряется в общей сложности более 800 мг железа), особенно на фоне ещё не проявляющегося клинического дефицита железа).

Снижение поступления железа в организм вследствие общего голодания, значительного уменьшения в рационе продуктов питания, содержащих железо, нарушения всасывания железа в ЖКТ (всасывается главным образом двухвалентное железо, входящее в состав гема; нарушение этого процесса развивается при хронических гастритах, энтеритах, резекциях желудка и особенно тонкой кишки).

Общая и клиническая характеристика железодефицитных анемий рассмотрена в статье «Анемия железодефицитная» (приложение «Справочник терминов» на компакт диске).

Патогенез железодефицитных анемий приведён на рис. 21–13.

Рис. 21–13. Основные звенья патогенеза железодефицитных анемий.

Проявления железодефицитных анемий приведены на рис. 21–14.

Рис. 21–14. Основные гематологические проявления железодефицитных анемий.

Костный мозг.

§ Сохраняется нормобластический тип кроветворения.

§ Часто (но не всегда) наблюдаются умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза. Увеличено число базофильных и полихроматофильных эритробластов при уменьшении количества оксифильных (признак торможения эритропоэза).

§ Снижено содержание депонированного в костном мозге железа и числа сидеробластов — нормобластов с гранулами железа.

Периферическая кровь.

§ Снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание Hb (до 30–40 г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии.

§ Цветовой показатель снижен до 0,6 и более.

§ Количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах анемии).

§ Пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Hb).

§ Уровень железа (Fe 2+ ) в плазме крови понижен (сидеропения) до 1,8–7,2 мкмоль/л (при норме 12–30 мкмоль/л).

§ Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счёт нейтрофилов).

§ Число тромбоцитов обычно в пределах нормы.

Ткани и органы. В большинстве тканей организма развиваются различные дистрофии. Они вызваны дефектами структуры и функциональной активности железосодержащих ферментов и других соединений (например, глутатионпероксидаз, каталазы, пероксидаз, цитохромов, миоглобина). В связи с этим, а также вследствие развития тканевой гипоксии, выявляются мышечная слабость (миастения), шелушение, трещины кожи и слизистых оболочек, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, изменения стенки ЖКТ (сопровождающиеся гипотрофическим глосситом, гастритом, энтеритом).

Железорефрактерные (порфиринодефицитные, сидеробластные, сидероахрестические) анемии развиваются в результате нарушения включения в гем железа. В молекуле гема железо связано с одной из разновидностей порфирина — протопорфирином (см. рис. 21–2). Порфирины синтезируются во всех клетках организма, но в наибольшем количестве — в эритрокариоцитах костного мозга и клетках печени. Порфирины являются обязательным компонентом железосодержащих ферментов — каталазы, пероксидаз, цитохромов, а также гемо‑ и миоглобина.

Общая и клиническая характеристика железорефрактерных анемий рассмотрена в статье «Анемия сидеробластная» (приложение приложение «Справочник терминов» на компакт диске).

Железорефрактерные анемии подразделяют на первичные (наследственные и идиопатические) и вторичные (приобретённые).

Первичные железорефрактерные анемии. Проявления первичных железорефрактерных анемий рассмотрены на рис. 21–15.

Рис. 21–15. Основные гематологические проявления первичных железорефрактерных (порфиринодефицитных) анемий.

Вторичные (приобретённые) железорефрактерные анемии.

Наиболее частые причины: дефицит пиридоксина (витамина B6) и хронические интоксикации (соединениями свинца, алкоголем, антимикобактериальным средством изониазидом).

Патогенез.

§ При дефиците витамина B6 нарушаются включение железа в молекулу гема и синтез Hb. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и клетках различных органов.

§ При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп ферментов синтеза протопорфиринов (в частности, синтетазы d‑аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы уропорфириногена) и как следствие — гема.

§ Нарушение синтеза гема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается со снижением скорости образования глобина (преимущественно b‑цепи).

Проявления.

При свинцовом отравлении, как правило, наблюдаются изменения в системе крови, а также признаки поражения нервной системы и ЖКТ.

§ В костном мозге увеличено количество эритробластов, а также сидеробластов.

§ В периферической крови снижено количество эритроцитов (они гипохромные, мишеневидные, с базофильной пунктацией цитоплазмы), увеличено количество ретикулоцитов, повышен уровень железа (до 60–80 мкмоль/л).

§ Железо обнаруживается также в клетках разных органов и тканей, т.е. развивается гемосидероз.

§ В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты. Это является одним из наиболее характерных признаков свинцового отравления (как следствие блокады свинцом синтетазы d-аминолевулиновой кислоты).

§ Поражение нервной системы характеризуется развитием энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти, судорогами), полиневритов (с расстройством движений и чувствительности), парезов.

§ Повреждение ЖКТ проявляется резким снижением аппетита, «свинцовыми коликами» — схваткообразными сильными болями в животе, запорами.

Для витамин B6‑дефицитной анемии характерны незначительное снижение в периферической крови числа эритроцитов, выраженная их гипохромия, анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, наличие единичных мишеневидных эритроцитов, увеличение содержания железа в сыворотке крови.

Анемии, развивающиеся вследствие нарушения синтеза глобинов

К анемиям, развивающимся вследствие нарушений синтеза глобинов (гемоглобинопатии), относятся множество заболеваний, в том числе разные талассемии, болезнь нестабильного Hb и серповидно-клеточная анемия.

Общая характеристика талассемий и варианты талассемий рассмотрены в статье «Талассемии» (приложение «Справочник терминов» на компакт диске).

Патогенез талассемий приведён на рис. 21–16.

Рис. 21–16. Основные звенья патогенеза талассемий.

В связи с тем, что одна из цепей глобина синтезируется в меньшем количестве либо совсем отсутствует, нарушается закономерная для нормы количественная сбалансированность двух его цепей.

Несбалансированная» (т.е. не имеющая пары) цепь агрегирует и выпадает в осадок в цитозоле эритроидных клеток, в том числе в ретикулоцитах и эритроцитах периферической крови (тельца Хайнца).

Ядросодержащие эритроидные клетки, содержащие несбалансированные агрегированные цепи, разрушаются в костном мозге, а ретикулоциты и эритроциты, циркулирующие в крови, — в селезёнке.

В связи с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге и селезёнке часто развивается эритропения. Вместе с тем, при некоторых формах талассемии (например, при малой b‑талассемии) выявляется эритроцитоз.

Проявления талассемий представлены на рис. 21–17.

Рис. 21–17. Основные гематологические проявления талассемий.

См. статью «Анемия серповидно-клеточная» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

источник

Анемия ― это патологическое состояние, характеризующееся снижением общего количества Нb в циркулирующей крови. Падение уровня гемоглобина в большинстве случаев (но не всегда) сопровождается снижением количества эритроцитов.

Анемия ― клинико-гематологический синдром. Любая анемия симптоматична, вторична, хотя ее проявления нередко превалируют в клинической картине заболевания, вызвавшего ее.

От анемии следует отличать гидремию (гиперволемию, гипердилюцию), обусловленную разжижением крови, увеличением объема плазмы. Анемия в этих случаях носит мнимый характер (имеет место снижение гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови) при полном сохранении их общей массы (гидремия беременных, лечение жидкостями).

В основу классификации анемии положен патогенетический принцип. Выделяют 3 основные группы:

I. Анемии, вследствие кровопотери (острые, хронические).

II. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (внутриклеточный, внутрисосудистый гемолиз).

III. Анемии, в связи с нарушением кровообразования;

здесь выделяют основные разновидности:

3) анемия вследствие дефицита некоторых аминокислот и белков;

4) гипо- и апластическая анемия.

С практической точки зрения не утратило своего значения подразделение анемии на легкие и тяжелые формы. Если легкая анемия, сопутствующая тому или иному заболеванию не требует специального лечения, то тяжелая форма, являющаяся причиной угрожающего, опасного для жизни состояния, требует специального, и в ряде случаев ургентного лечения. Степень анемия и ее морфологический тип (нормоцитарная, макроцитарная, микроцитарная) могут быть установлены на основании изучения периферической крови. Имеет определенное значение в общем комплексе клинико-лабораторных признаков традиционное деление анемий по цветовому показателю (нормо-, гипо-, гиперхромные анемии) и количеству ретикулоцитов, по которым оценивают регенераторную способность костного мозга и выделяют гипо- и арегенераторные, регенераторные и гиперрегенераторные формы.

Симптоматология анемий обусловлена степенью анемии, временем ее развития, адаптационными возможностями организма в зависимости от пола, возраста, общего состояния. Причина анемии устанавливается, главным образом, на основании анамнестических данных.

Многообразные клинические и гематологические проявления анемий можно распределить на 3 группы:

I общие для .всех видов анемий симптомы, связанные с гипоксией и изменениями со стороны аппарата кровообращения, возникающие как компенсаторные процессы в ответ на гипоксию;

II симптомы, свойственные только определенной группе малокровия, согласно его патогенетической специфике;

III изменения со стороны периферической крови и костномозгового кроветворения.

I группу симптомов нетрудно выявить у больных с любой анемией: бледность, головокружение, головная боль, быстрая утомляемость, сонливость, шум в ушах, слабость, одышка, сердцебиение, кардиалгии, систолический шум на верхушке и на сосудах. При снижении Нb до 70-80 г/л возможны дистрофические изменения в органах, развитие миокардиодистрофии, сердечной недостаточности.

II группа симптомов имеет свои особенности в зависимости от каждой патогенетической формы.

Для острой постгеморрагической анемии,возникающей на почве однократного обильного кровотечения, характерны прежде всего гемодинамические расстройства вплоть до угрожающего жизни шокового состояния. При осмотре ― выраженная бледность, холодный пот, судороги, жажда, нитевидный пульс, снижение АД. В анамнезе нередко можно определить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, цирроз печени, геморрой), заболевания женской половой сферы (иметь в виду внематочную беременность), хроническую легочную патологию. Диагноз нетруден, если имеется кровавая рвота, мелена, маточное или легочное кровотечение. Клиническая симптоматика определяется скоростью и величиной кровопотери. Дети и старики плохо переносят даже незначительное кровотечение. Женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины. Одномоментная потеря 30% циркулирующей крови может привести к летальному исходу; если кровопотеря была длительной (сутки и более); то даже 50% крови организм может потерять и компенсировать.

Со стороны периферической крови непосредственно после перенесенного (или еще продолжающегося кровотечения) резкого снижения эритроцитов и гемоглобина не происходит, вследствие рефлекторного сокращения капиллярной сети и уменьшения общего сосудистого русла (адекватно происшедшему уменьшению общей массы крови). Со стороны белой крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз. Спазм периферических сосудов, изменения микроциркуляции могут способствовать образованию микротромбов, развитию острой почечной недостаточности. К концу 1 суток, на 2 сутки снижается гематокрит вследствие обильного притока тканевой жидкости (компенсаторная гемодилюция), отмечается падение гемоглобина, эритроцитов и выясняется истинная степень анемизации. С 5―7 дня в крови появляется большое количество ретикулоцитов. Если кровотечение не возобновляется, на протяжении 2―3 недель красная кровь восстанавливается.

Читайте также:  Как анемию в домашних условиях

Для железодефицитной анемии характерентак называемый сидеропенический симптомокомплекс.

Железодефицитные анемии наиболее часты в практической деятельности. Из всех этиологических факторов, способствующих развитию железодефицитной анемии, большие трудности вызывает установление (и должная оценка) хронически малых, порой оккультных кровотечений. Даже незначительные, не более 5―10 мл в день, но каждодневные потери крови из желудочно-кишечного тракта ― язвенные, полипозные, раковые, из телеангиэктазий, варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальные, на почве глистной инвазии (анкилостомоз, стронгилоидоз), носовые (болезнь Рандю-Ослера), маточные, из мочевых путей (микрогематурия, перманентный интравазальный гемолиз ― болезнь Штрюбинга-Маркиафавы), из легких (или в легкие ― изолированный легочный гемосидероз с положительным тестом на оккультную кровопотерю за счет заглоченной мокроты) и т.д., способны привести к тяжелой хронической постгеморрагической анемии железодефицитного характера. В силу наступающего истощения железного фонда организма и возникновения вторичного неэффективного эритропоэза анемия принимает длительный затяжной характер, продолжаясь в течение ряда лет после прекращения кровопотерь. Недооценка фактора инерции патологического процесса нередко является причиной диагностических ошибок. Так, у женщин пожилого возраста, страдающих тяжелой железодефицитной анемией неясной этиологии, недооценивается роль анамнестических маточных кровопотерь. Необходимо должным образом оценивать и роль врожденной недостаточности железа, особенно у детей, родившихся от страдающих железодефицитной анемией матерей, а также у девушек, у которых с наступлением менструального периода обнаруживается картина ювенильного хлороза.

Кроме того, железодефицитная анемия может развиться при нарушении синтеза тема и сопутствовать таким состояниям, как:

― повышенное расходование железа (повторные беременности, роды, продолжительная лактация);

― недостаточное поступление железа в организм (голодание, безбелковое питание, нерациональное вскармливание, дефицит вит. Д, А, С, В);

— нарушение всасывания (ахлоргидрия, резекция желудка, тонкой кишки, тяжелый энтерит);

— энзимопатические дефекты, затрудняющие использование железа эритробластами.

Клиника сидеропении имеет 2 периода:

1) скрытый дефицит железа (обусловленный уменьшением содержания клеточного железа, пока железо полностью не исчерпано из депо, нет уменьшения гемоглобина и эритроцитов).

У больных выявляются симптомы со стороны желудочнокишечного тракта и разнообразные трофические расстройства, описываемые как синдром Пламмера-Винсона.

Атрофия слизистой полости рта, глотки и пищевода с дисфагией: расстройства глотания, чувство жжения языка,
функциональный спазм пищевода и желудка, сопровождаемый поперхиванием, поверхностный глоссит; трещины углов рта, хейлоз, дистрофия ногтей (ногти теряют блеск, образуют трещины, койлонихия), себоррейный дерматит лица, остальная кожа с гиперкератозом, трещины уголков глаз, блефарит, конъюнктивит, кератит с васкуляризацией роговицы, зрение в сумерках ослабевает. Характерна ахлоргидрия, гастритические жалобы, понос, порфиринурия. Описывают и синдром «хлороза» при железодефицитных состояниях: физическая усталость, мышечная слабость, за счет снижения в мышцах дыхательных ферментов (миоглобина, цитохромов), психическая вялость, сонливость, выпадение волос. Характерна «алебастровая» бледность, кожа с зеленоватым оттенком, часто отмечается извращение вкуса и обоняния. Начало связывают с наступлением полового созревания или климакса. Главным образом отмечается у женщин.

Могут быть парестезии, учащенное мочеиспускание, субфебрилитет.

2) период дефицита железа сопровождается снижением гемоглобина, эритроцитов и дистрофическими изменениями со стороны внутренних органов.

Со стороны эритроцитов отмечается гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, костный мозг гиперпластичен, эритробласты составляют 40―60% всех клеток с дегенеративными изменениями. Отмечается тенденция к лейкопении. Полезно проведение десфералового теста: после в/м введения десферала в норме выводится 0,4―1,1. мг железа, а при его дефиците ― менее 0,4 мг. Обследуя больных с дефицитом железа, необходимо тщательное обследование желудочно-кишечного тракта, включая рентгеновское исследование, ФГС, исследование желудочного сока, кала на скрытую кровь, паразиты; а также обследование бронхолегочной системы, обследование у ЛОР и гинеколога.

B 12 (фолиево)-дефицитная анемиятоже имеет свои специфические клинические особенности (симптомы описаны Аддисоном в 1855 г., в 1868 г. Бирмер дал название «злокачественное малокровие», указав на плохой прогноз).

Причины B12 фолиеводефицитных состояний, характеризующихся мегалобластическим кроветворением, весьма разнородны, что обусловило создание многочисленных классификаций. В основу последних положен принцип разделений мегалобластных анемий на 2 большие группы: анемии от нарушенного усвоения, и анемии от повышенного расходования витамина B12 и (или) фолиевой кислоты. Быстрый терапевтический эффект от введения витамина В12, выражающийся в немедленной, в течение 24―48 ч, трасформации патологического мегалобластического кроветворения в нормобластическое с последующим (на 5―6 день) ретикулоцитарным кризом и развитием клинико-гематолотической ремиссии, является в то же время наиболее достоверным дифференциально-диагностическим тестом, свидетельствующим о B12 фолиеводефицитном характере анемии. Отсутствие должного терапевтического эффекта диктует необходимость дальнейших поисков возможного органического (опухолевого, редко сифилитического) поражения желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы, а также возможной системной патологии крови ― лейкоза, миелокарциноза и тд.

В отличие от B12 фолиеводефицитных анемий, мегалобластический эритропоэз в последних случаях протекает на фоне высокого уровня витамина B12 в крови, что позволяет говорить о неусвоении (ахрезии) витаминов кроветворения патологическим лейкозным (или прелейкозным) костным мозгом.

Следует, также учитывать возможность медикаментозно-индуцированного мегалобластоза, возникающего на почве нарушения внутриклеточного метаболизма фолатов у больных, принимающих цитостатические (метотрексат и др.), противотуберкулезные препараты (изоникотиновой кислоты) , противосудорожные (дифенилгидантоин и др.), а иногда у здоровых, в частности, по данным Веск, у молодых женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства.

Различают несколько основных форм, которые по своим патогенетическим особенностям имеют и свои симптомы:

― экзогенная недостаточность В12 фолиевой кислоты при нерациональном питании, при искусственном вскармливании, при приеме некоторых медикаментов, являющихся антагонистами В12

― эндогенная недостаточность вследствие нарушенной ассимиляции пищевого вит. B12 из-за выпадения желудочного мукопротеина (анемия Бирмера с выпадением секреции мукопротеина при раке, полипозе, желудка, атрофическом гастрите, сифилисе, лимфогранулематозе, азотемии; агастральная анемия при гастрэктомии, эзофагоеюноанастомозе);

— нарушенная ассимиляция B12 (фолиевой кислоты) в кишечнике (инвазия широким лентецом, спру, целиакия, синдром мальабсорбции, резекция тонкой кишки, терминальный илеит);

— повышенное расходование вит. B12 (фолиевой кислоты) при беременности, циррозе печени;

― B 12 фолиевоахрестические анемии вследствие нарушения ассимиляции вит. B12 (фолиевой кислоты) костным
мозгом, которая может быть семейно-наследственной и приобретенной (предлейкозное состояние).

Специфические особенности определяются:

1) симптомокомплексом со стороны желудочно-кишечного тракта ― синдром Меллера-Хантера: гладкая блестящая
поверхность языка в результате атрофии сосочков ― «кардинальский язык», нередко пузырьки и эрозии на боковой
поверхности или кончике языка, чувство жжения или боль в языке.

Нередко определяется гепатолиенальный синдром, субфебрилитет, желтуха, неустойчивый стул, гастритические жалобы;

2) неврологический симптомокомплекс ― синдром Дейна ― парестезии, расстройства глубокой чувствительности со спинальной атаксией, гипотония, ослабленные сухожильные рефлексы (Бабинского, Россолимо). Наблюдается мозжечковая атаксия, маниакальное или депрессивное состояние, нередко параноидное состояние, делирий. Могут быть псевдопараличи, атрофии мышц нижних конечностей.

При быстрой анемизации может развиться кома.

В крови резкое уменьшение эритроцитов, а снижение гемоглобина в меньшей степени. Характерен мегалобластический тип кроветворения, остатки ядерной субстанции в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота), базофильная пунктация, лейкопения, нейтропения, тромбопения, относительный лимфоцитоз. Ускоренный распад неполноценных эритроцитов обусловливает увеличение непрямого билирубина в крови. В костном мозге: гиперплазия, задержка созревания гранулоцитов, мегалобласты. Иммунологические исследования позволяют определить антитела к гастромукопротеину, к добавочным клеткам желудка.

Гипо- (апластические) анемии. В свете современных представлений о гемопоэзе различают гипо- (аплазии) кроветворения, возникающие на уровне плюрипотентной стволовой клетки с поражением всех трех ростков кроветворения либо на уровне унипотентных клеток ― предшественниц эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. Этим представлениям соответствуют понятия тотальной аплазии (панмиелопатии) с соответствующей панцитопенией и парциальных аплазий кроветворения ―анэритробластоза, агранулоцитоза (костномозгового) и амегакариоцитоза с соответствующими изолированными цитопениями: эритроцитопенией (синоним: анемией), агранулоцитозом (кровяным) или анейтрофилией и тромбоцитопенией.

Тотальные аплазии кроветворения представляют собой группу анемических состояний, различных по этиологическим факторам, клиническому течению и исходам. Как правило, тотальная аплазия кроветворения ― приобретенное заболевание (исключение представляет встречающаяся преимущественно у мальчиков наследуемая по рецессивному типу апластическая анемия Фанкони).

Клинические проявления: решающее значение в прогнозе болезни представляют степень и темп развития аплазического процесса, определяемые по динамике морфологической картины крови и костного мозга. Прогредиентное замещение деятельного костного мозга жировой тканью, означающее фактический крах гемопоэза в целом, завершается летальным исходом при явлениях анемической комы, агранулоцитарной бактериемии (септицемии) или кандидомикоза и (или) тромбоцитопенических кровотечений. Попытки реституции гемопоэза путем гемо- и миелотрансфузий, стероидных андрогенов и кортикостероидов, в отдельных случаях спленэктомия, приводят к успеху лишь при временной, принципиально обратимой гипоплазии кроветворения, чаще всего иммунной или токсической (медикаментозной) этиологии. Другим исходом миелогипоплазии может быть трансформация в гемобластоз ― лейкоз.

В этих случаях предшествовавшая развитию лейкоза гипо- (апластическая) анемия может рассматриваться ретроспективно как прелейкозное состояние. Перспективное же распознавание лейкоза при гипопластических состояниях кроветворения зиждется на обнаружении в костном мозге избыточного (свыше 5―6%) содержания миелобластов и их очаговом (на гистологических препаратах костно-мозгового трепаната) расположении. Потенциально прелейкозными состояниями представляются и так называемые псевдоапластические, вернее, приобретенные дизэритропоэтические анемии. Под этим названием объединяют группу анемических состояний, характеризующихся неэффективным эритропоэзом, т. е. количественной диспропорцией между богатым ядерным эритроидными клетками костным мозгом и ничтожным выходом обезъядренных эритроцитов в кровь (о чем можно судить по абсолютной ретикулоцитопении). Лишь динамические исследования костного мозга (пунктатов и трепанатов) позволяют выявить лейкозную направленность процесса. Раннее выявление повышенного (костномозгового миелобластоза позволяет, образно говоря, сорвать «красную маску» с «белой опухоли», протекающей обычно а- или сублейкемически по типу гипоцеллюлярного, тлеющего варианта миелобластного или моноцитарного лейкоза.

Анэритробластоз (синонимы: эритроидная гипоплазия, эритробластофтиз, эритробластопения, парциальная красно-клеточная аплазия) может быть обусловлен наследственными или приобретенными факторами. К первым относится наследственная анемия Дайамонд-Блэкфана, характеризующаяся в развернутой стадии болезни «чистым» анэритробластозом (при сохранном лейко- и тромбоцитозе). Болезнь, встречающаяся чаще в детском возрасте, в принципе носит обратимый характер ― известны случаи спонтанных ремиссий и даже выздоровления.

Среди приобретенных форм различают острые эритробластопении и хронические. Хронические, встречающиеся в пожилом возрасте, нередко сочетаются с тимомами.

Критериями парциальной красно-клеточной аплазии костного мозга являются:

1) нормохромная нормоцитарная анемия при нормальном лейко-тромбопоэзе;

2) костномозговая эритробластопения вплоть до абсолютного анэритробластаза при сохранном грануло- и мегакарио-тромбоцитопоэзе;

3) высокое содержание сывороточного железа при низкой утилизации костным мозгом

4) тканевой гемосидероз (доказываемый десфераловой пробой) с развитием сидероза органов (печени, поджелудочной железы, сердечной мышцы);

5) высокий титр эритропоэтина сыворотки и повышенная секреция мочевого эритропоэтина.

В пользу аутоиммунного патогенеза парциальной красно-клеточной аплазии костного мозга говорят нередкие сочетания с тяжелой миастенией, ревматоидным артритом, гипогаммаглобулинемией, а также положительные результаты лечения, получаемые в одних случаях при тимэктомии, в других ― при применении глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, реже ― при спленэктомии (показанием является вторичная спленомегалия с синдромом гиперспленизма), повышение в крови специфических иммуноглобулинов класса IgG.

Гемолитическая анемия― патологическое состояние, сопровождающееся укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Повышенному гемолизу сопутствует обычно гипербилирубинемия и усиленное выделение уробилина с мочой и стеркобилина с калом.

Анемия развивается лишь в том случае, когда компенсаторные способности эритропоэза отстают от скорости разрушения эритроцитов.

Выделяют 2 основные группы гемолитических анемий: 1. Наследственные (врожденные) гемолитические анемии, которые обусловлены дефектом мембраны, ферментных систем или структуры гемоглобина эритроцитов и по существу представляют собой наследственные генетически детерминированные эритроцитопатии.

В большинстве случаев наследуется не гемолитическая болезнь как таковая, а ее молекулярно-генетические основы; болезнь реализуется под влиянием различных провоцирующих факторов (беременность, прием медикаментов, гипоксия). Без вмешательства последних генетический дефект может ничем себя не проявлять (латентно протекающие энзимопении, некоторые гемоглобинозы).

В основе «гемолитической готовности» данного организма, его сверхчувствительности к тем или другим провоцирующим агентам лежит либо генетически обусловленная, наследуемая по сцепленному с Х-хромосомой типу недостаточность эритроцитарного фермента, чаще всего глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФД) либо присутствие нестабильного гемоглобина, либо гипогаптоглобинемия (при маршевой, пароксизмальной гемоглобинурии).

3. Приобретенные гемолитические анемии.

Они обусловлены изменениями структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы-Микели) или внеэритроцитарными факторами, вызывающими разрушение эритроцитов (антитела, механическое, химическое повреждение эритроцитов, их разрушение паразитами или их токсинами).

Клинически различают внутриклеточный гемолиз, происходящий в клетках фагоцитарной системы (секвестрационный гемолиз) и внутрисосудистый, который возникает в сосудистом русле с участием комплемента (комплементарный гемолиз). Оба эти типа гемолиза отличаются по клиническим проявлениям, течению и требуют различной терапевтической практики. См. таблицу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

  • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
  • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
  • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

  • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
  • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
  • гемоглобинопатии— анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

  • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
  • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
  • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
  • механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)
Читайте также:  Последствия железодефицитной анемии у женщин

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

  • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
  • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
  • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

источник

Термином «анемия» обозначают патологические состояния, характеризую­щиеся уменьшением содержания гемоглобина (Гб) и/или количества эритроци­тов (Эр) в единице объема крови.

Анемический синдром выявляется в любом возрасте и является одной из са­мых распространенных патологий. Если учитывать все анемии не только как нозологические формы, но и анемический синдром при различных заболева­ниях, то масштабы проблемы столь широки, что ее иногда характеризуют, как «скрытую эпидемию» («Анемия — скрытая эпидемия», 2004). Анемия выявля­ется у 15-20% беременных, а по некоторым данным — у 40% будущих матерей.

В зависимости от уровня гемоглобина выделяют анемию тяжелой (уровень гемоглобина 75 г/л и ниже), умеренной или средней (гемоглобин 80-100 г/л) и легкой (100-110 г/л) степени тяжести.

  • Этиологически они подразделяются на анемии, обусловленные внутри-эритроцитарными факторами — обычно врожденными (аномалии мембра­ны, ферментопатии, гемоглобинопатии), и анемии, обусловленные внеэри-троцитарными факторами — обычно приобретенными.
  • В зависимости от размеров эритроцитов — микроцитарные анемии (сред­ний объем эритроцитов МСУ 3 ), нормоцитарные (СДЭ = 7-8 мкм;МСУ = 80-100 мкм 3 ) и макроцитарные (МСУ более 95-100 мкмЗ) МСУ анемии.
  • В зависимости от степени насыщения гемоглобином — гипохромные (с цветовым показателем — ЦП — менее 0,85 и средней концентрацией ге­моглобина в эритроцитах — МСНС — ниже 30 г/дл), нормохромные (ЦП = 0,9-1,1; МСНС = 30-38 г/дл) и гиперхромные (ЦП выше 1,1; МСНС более 38 г/дл) анемии.
  • В зависимости от сохранности и адекватности реакции костного мозга на снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, определяемого по чис­лу ретикулоцитов, анемии могут быть разделены на гипорегенераторные (при уровне ретикулоцитов менее 1-1,2% при наличии анемии), связанные с нарушением продукции эритроцитов в костном мозге, а также нормо-или гиперрегенераторные (уровень ретикулоцитов повышен умеренно или значительно — до 20-30% и более. Повышение числа ретикулоцитов ука­зывает на то, что малокровие, скорее всего, обусловлено гемолизом (т. е. повышенным разрушением эритроцитов) или кровотечением.

С учетом ведущего механизма развития строятся патогенетические класси­фикации, примером которых может быть следующий вариант группировки ане­мий по патогенетическому механизму (Воробьев П. А., 2001):

  1. Железодефицитные анемии.
  2. Анемии, связанные с нарушением синтеза тема: сидероахрестические, де­фицит гемсинтетазы.
  3. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК — мегалобластные анемии.
  4. Анемии, обусловленные нарушением транспорта железа — атрансферри-немия.
  5. Гемолитические анемии.
  6. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.
  7. Анемии, связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение уровня ингибиторов эритропоэза).

зависят от степени снижения кислород-насыщающей способности крови, степени изменения общего объема крови, про­явлений основного заболевания, которое приводит к развитию анемии и способ­ности сердечно-сосудистой и дыхательной систем компенсировать анемию.

Многообразные клинико-гематологические проявления анемий можно раз­делить на две основные группы: симптомы, возникновение которых связано с гипоксией (так называемые неспецифические симптомы) и симптомы, харак­терные только для определенной анемии.

К общеанемическим симптомам, составляющим общеанемический син­дром, относят слабость, бледность кожи и слизистых, одышку, тахикардию, головокружение, головную боль, снижение умственной концентрации, сонли­вость. Практически для всех видов анемий характерны симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, которые проявляются наличием шума в сердце, обычно систолического характера, который выслушивается в области легочной артерии. При тяжелой анемии шумы могут определяться в области митрального и трехстворчато го клапанов. Эти шумы легко дифференцируются от шу­мов, возникающих при органических поражениях сердца. При анемиях часто наблюдается ритм галопа пресистолического и протодиастолического типов. Изменения ЭКГ проявляются в депрессии интервала 8Т с 17-образной дефор­мацией 8Т сегмента, изменении продолжительности электрической систолы (интервал С>Т), нарушении предсердно-желудочковой проводимости. При тя­желых анемиях (уровень НЬ ниже 60 -70 г/л) может наблюдаться фибрилляция предсердий.

При диагностике анемий важно выяснить особенности начала заболева­ния. Так постепенное начало чаще связано с нарушением продукции эритро­цитов, острое — чаще наблюдается при повышенном разрушении красных кровяных клеток. Следует отметить имевшиеся провоцирующие факторы (вирусные инфекции, химические и физические факторы и др.), что может свидетельствовать в пользу определенного вида анемий (аутоиммунных, фер-ментопатий и т. д.).

Для установления патогенеза анемии при оценке показателей «красной кро­ви» обращают внимание на так называемые, эритроцитарные параметры (индек­сы), отражающие размеры эритроцитов и степень их насыщения гемоглобином, количество ретикулоцитов и морфологические характеристики эритроидных клеток, которые отмечает врач-лаборант при просмотре мазка крови.

Снижение МСУ характерно для микроцитарных — железодефицитной ане­мии (ЖДА), талассемии. Причиной макроцитарной анемии, характеризующейся повышением показателя МСУ, могут быть мегалобластные анемии или нару­шения, не связанные с нарушенным синтезом ДНК. Так причиной макроцитоза могут стать хронические заболевания печени, хронические заболевания почек, курение, гипо- и гипертиреоидизм.

Гипохромия эритроцитов выявляется в случаях, когда снижение Гб выраже­но сильнее, чем уменьшение числа Эр. Чаще всего это происходит при наруше­ниях процессов синтеза гемоглобина (при железодефицитной анемии, талассе­мии, свинцовом отравлении) и сидеробластной анемии (нарушение утилизации запасов железа). Как нормохромные, обычно характеризуются гемолитические анемии и анемии, связанные с гипопластическим состоянием костного мозга в частности. Гиперхромия — повышенная насыщенность гемоглобином цито­плазмы клеток характерна для макро- и мегалоцитов.

Гипорегенераторные анемии со сниженным или нормальным уровнем рети­кулоцитов наблюдаются при дефиците железа, анемии при хронических забо­леваниях или миелодисплазии. Значительное повышение числа ретикулоцитов указывает на то, что малокровие, вероятее всего, обусловлено гемолизом или кровотечением.

Важную информацию можно получить при оценке морфологических осо­бенностей эритроцитов. Наличие макро- и особенно мегалоцитоза эритроцитов типично для Вр и фолиево-дефицитной анемии. Сфероциты встречаются при аутоиммунном гемолизе или наследственном сфероцитозе, шизоциты — фраг-ментированные эритроциты, расщепленные фибриновыми нитями — при микроангиопатиях (тромботической тромбоцитопенической пурпуре или диссемини-рованном внутрисосудистом свертывании — ДВС). Мишеневидные («таргетные») клетки в небольшом количестве появляются в крови при ряде гемоглобинопа­тии, при патологии печени, но наиболее характерны для талассемии, при кото­рой их процентное содержание может быть значительным. Появление базофиль-ной пунктации эритроцитов характерно для свинцовых отравлений, талассемии и других дизэритропоэтических анемиях.

Ядерные формы эритроцитов (нормобласты или эритрокариоциты) наблю­даются при эритробластической анемии, инфильтрации костного мозга, гемо­лизе, гипоксии.

Дальнейшие исследования проводятся для уточнения предполагаемого ва­рианта анемии и включают в себя биохимические, иммунологические и другие виды анализов.

Существуют определенные группы больных, относящихся к группам риска по развитию того или иного вида малокровия, которых желательно обследовать регулярно в порядке скрининга с целью выявления предрасположенности к ане­мии или ранних стадий анемии и проведения соответствующих профилактиче­ских и лечебных мероприятий.

Железодефщитная анемия (ЖДА) — наиболее распространенная форма ане­мий. Социальная значимость данной патологии определяется частой встречае­мостью ЖДС среди женщин детородного возраста и детей, неблагоприятным влиянием железодефщита нарост и развитие детей и подростков, снижением работоспособности и ухудшением качества жизни взрослых, зависимостью ча­стоты заболеваемости от ряда социальных факторов (уровня жизни, образо­вания, здравоохранения).

Основные причины развития дисбаланса обмена железа в организме, веду­щего к железодефицитным состояниям:

  • Потери крови, особенно меноррагии или кровотечения из желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) при эзофагите, пептической язве, карциноме, коли­те, дивертикулите, геморрое.
  • Неадекватное питание, приводящее к развитию ЖДА у детей и подрост­ков, реже у взрослых.
  • Глистные инвазии и связанные с ними ЖК-кровопотери.
  • Мальабсорбция (например, при кишечных заболеваниях).

К группам повышенного риска развития железодефицита относятся:

  • Дети: потребности в железе при быстром росте часто превышают его по­ступление.
  • Девочки в подростковом возрасте.
  • Женщины: некомпенсированные потери железа во время менструаций, бе­ременности, родов, гиперполименоррее.
  • Доноры без компенсации потерь железа.
  • Пожилые люди вследствие хронических гастроинтестинальных заболева­ний и питания, содержащего мало мясных продуктов. Определенную роль в развитии заболевания играет геликобактерная инфекция.

Клиническая картина заболевания складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома и проявлений тканевого дефицита железа — так называемого сидеропенического синдрома. Как правило, отмечает­ся сухость кожи, характерный алебастровый или зеленоватый оттенок кожных покровов, а также голубоватый оттенок склер («симптом голубых склер»), как отражение дистрофических изменений роговицы в условиях дефицита железа, повышенная ломкость ногтей и волос. Возможно появление поперечной ис-черченности ногтевой пластинки и специфические «ложкообразные» их изме­нения — койлонихии. У больных имеется выраженная общая слабость, которая может не соответствовать степени анемии, и мышечная слабость, обусловлен­ная нарушением синтеза миоглобина. Может выявляться дисфагия, извращение вкуса и обоняния с пристрастием к необычным запахам, «заеды» в углах рта (ангулярный стоматит), сглаженность сосочков языка, дизурические явления, недержание мочи при смехе, кашле.

Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнения­ми в течение беременности и родов как у матери, так и у плода, включая невына­шивание беременности, кровотечение в родах.

Поскольку заболевание развивается медленно (месяцы и даже годы), клини­ческие проявления обычно сглажены и больные адаптированы ко многим про­явлениям.

Для анализов крови при ЖДА характерно наличие гипохромной микро-цитарной анемии, отмечается анизоцитоз эритроцитов. При оценке мазка крови обращает на себя внимание бледность эритроцитов, встречаются эритроциты в виде колец с широким просветлением в центре (анулоциты). При глубокой анемии отмечается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, могут появляться единичные мишеневидные клетки. Количество ретикулоцитов обыч­но в норме, т.к. регенераторная способность эритроидного ростка костного моз­га сохранена. Транзиторный ретикулоцитоз может наблюдаться при выраженной кровопотере или при приеме препаратов железа незадолго до проведения анали­зов. У отдельных больных возможна умеренная лейкопения и может отмечаться тромбоцитопения (чаще у детей) или тромбоцитоз.

ЖДА диагностируется при сниженном уровне сывороточного железа ( 69 мкмоль/л (ОЖСС). Процент насыщения трансферрина железом (Кнас) 100 фл).

Заболевание обусловлено малъабсорбцией В/2 в результате атрофического гастрита и отсутствия секреции внутреннего желудочного фактора (перни-циозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), гастрэктомия; алиментарный де­фицит (в частности, у вегетарианцев); иногда болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона) или ее резекция; слепая петля; дивертикул; глистные инвазии (ВурМНоЪо1гшгп).

В12 содержится в печени и всех животных продуктах. Имеются запасы вита­мина в организме.

Нередко В12-ДА ассоциирована с заболеваниями щитовидной железы (до 25%), витилиго, болезнью Аддисона, карциномой желудка.

В клинической картине заболевания наряду с общеанемическими симпто­мами могут присутствовать признаки поражения центральной и перифериче­ской нервной системы, ЖКТ, что проявляется такими нарушениями, как: паре­стезии; периферическая нейропатия, нарушение позиционной и вибрационной чувствительности; нейропсихиатрические отклонения; глоссит — болезненный красный язык; диаррея.

Читайте также:  Полное выздоровление при апластической анемии

Важно отметить, что неврологическая симптоматика (симптоматика так на­зываемого «фуникулярного миелоза») может опережать развитие анемии.

Возможна умеренная желтушиость (лимонный оттенок кожи), умеренная спленомегалия и билирубинемия за счет непрямой фракции в связи с гемолизом (преимущественно внутрикостномозговым), нередко сопровождающим В12-ДА. Диагностика. Основное значение в диагностике ВП-ДА принадлежит мор­фологическим исследованиям крови и костного мозга. Анемия носит характер макроцитарной нормо- или гиперхромной, гипорегенераторной анемии. От­мечается анизо-, пойкилоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК. В эритроцитах обнаруживаются остатки ядра в виде телец Жолли, колец Кебота. В клиническом анализе крови могут быть лейко-и тромбоцитопения, обычно умеренные, а также морфологические изменения гранулоцитов и тромбоцитов (формы больших размеров, гиперсегментация ядер нейтрофилов). Для уточнения диагноза показаны дополнительные исследова­ния, включая исследование костного мозга для подтверждения мегалобластоид-ного типа кроветворения.

Имеются методы определения концентрации В]2 в сыворотке крови, что служит отражением запасов кобаламина в организме. Указанием на клинически значимый дефицит витамина Вр является его существенно сниженный сыворо­точный уровень.

У части больных могут обнаруживаться антитела к париетальным клеткам желудка или антитела к внутреннему фактору (специфические для пернициоз-ной анемии). В таких случаях иногда информативен тест Шиллинга, который на­значается для определения, является ли дефицит В12 следствием мальабсорбции или отсутствия внутреннего фактора путем сравнения пропорции содержания в оральной дозе (1 мкг) радиоактивного В|2 с экскретируемым с мочой — при и без дополнительного назначения внутреннего фактора. Концентрация гомоци-стеина у больных с дефицитом В12 и дефицитом фолатов повышена.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий, в первую очередь — макроцитарных, а также с фолиеводефицитной анемией. По­нятие макроцитарной анемии отражает увеличенный размер эритроцитов, при­чиной которого могут быть нарушения, не связанные с синтезом ДНК. Дефицит витамина В12 следует отличать от таких заболеваний, как апластическая анемия, рефрактерная анемия или миелодиспластический синдром (МДС). Макроцитар-ную анемию с панцитопенией могут вызывать как гипо- так и гипертиреоидизм, а также алкоголизм, хронические заболевания печени. Причиной макроцитоза могут стать хронические заболевания почек и курение. Большое число ретику-лоцитов может повышать показатель МСУ, поскольку ретикулоциты являются крупными клетками. Вследствие этого гемолитическая анемия иногда ошибочно принимается за мегалобластную. В сложных случаях основным методом иссле­дования является исследование костного мозга.

В лечении Вр-ДА важным моментом является устранение причины дефи­цита. Проводится заместительная терапия цианкобаламином до нормализации гематологических показателей или при ЦНС симптомах — пока не завершится восстановление. Большинству больных требуется поддерживающая терапия умеренными дозами В[2 на протяжении длительного времени (до полугода), а при неустранимости причины дефицита — в течение жизни. Предвестником начала улучшения является значительный ретикулоцитоз (как правило, после 4-5 дней) — ретикулоцитарный криз. Поскольку гемопоэз активизируется в ходе лечения, может быть необходимо дополнительное назначение препаратов желе­за. В трансфузиях эритроцитарной массы обычно необходимости нет.

Возможно полное гематологическое и неврологическое восстановление.

Причины низких фолатов — бедная диета (например, у алкоголиков), повы­шение потребности в фолатах (беременность, гемолиз, дизеритропоэз, опухо­ли, длительный гемодиализ), мальабсорбция, особенно при заболеваниях кишеч­ника, тропическая спру, медикаменты (ряд противосудорожных препаратов, антагонист фолатов — метатрексат и др).

Фолаты содержатся в зеленых овощах, фруктах, печени и синтезируется ки­шечными бактериями. Запасы в организме истощаются относительно быстро при недостаточном поступлении.

Клиническая картина аналогична В]2-ДА, за исключением неврологиче­ских нарушений. Дефицит фолатов у матери также связан с дефектами нервной трубки у плода.

Диагностика. Картина крови и костного мозга не отличается от таковой при В12-ДА.

Для диагностики и дифференциальной диагностики используется определе­ние уровня фолатов и В12 в сыворотке, а также фолатов эритроцитов.

При смешанных В]2-фолиеводефицитных формах анемии или неверной диа­гностике ФДА назначение одних фолатов может способствовать проявлению или ухудшению течения подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.

Лечение. При ФДА проводится заместительная терапия фолиевой кислотой в виде перорального препарата. Терапия проводится под контролем показателей гемограммы (уровень гемоглобина и эритроцитов, эритроцитарные параметры, появление ретикулоцитарного криза) до нормализации показателей красной крови. При невозможности полного устранения факторов, способствующих раз­витию дефицита фолатов, в дальнейшем проводятся профилактические курсы терапии.

Прогноз благоприятный при адекватном лечении анемии и устранении при­чины заболевания.

Профилактика фолиеводефицитной анемии

Первичные профилактические мероприятия включают в себя наблюдение за лицами из групп риска, коррекцию диеты и назначение профилактических доз фолиевой кислоты при заболеваниях и состояниях, способствующих развитию ФДА. В частности, группу риска составляют больные эпилепсией, поскольку противосудорожные препараты являются потенциальными индукторами пече­ночных ферментов, а увеличение их активности приводит к ускоренному распаду фолатов и возникновению фолиеводефицитной мегалобластной анемии. Поэто­му больных эпилепсией и пациентов, принимающих препараты из группы анти­метаболитов, таких как метатрексат, необходимо регулярно обследовать для сво­евременного обнаружения анемии и проведения соответствующих мероприятий.

Гемолизом называют преждевременное разрушение эритроцитов. Он мо­жет происходить непосредственно в циркуляции (внутрисосудистый гемолиз) или в ретикулоэндотелиалъной системе (внесосудистый).

Причины гемолиза могут быть как генетически обусловленными, так и приобретенными. Генетические:

  1. Патология мембраны: врожденный сфероцитоз, эллиптоцитоз.
  2. Патология гемоглобина: серповидноклеточная болезнь — серповиднокле-точная анемия (СКВ = СКА), талассемия.
  3. Энзимные дефекты: дефицит глюкозо-фосфат дегидрогеназы (Г6 ФД), де­фицит пируваткиназы и др.
  1. Иммунные: либо изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные реакции реакции гемолитического типа), аутоиммунные (обусловленные тепловыми или Холодовыми антителами), лекарственно-инду­цированные.
  1. Неиммунные: травматические (кардиальный гемолиз, микроангиопатиче-ская анемия), инфекционные (малярия, септицемия), патология мембраны (па-роксизмальная ночная гемоглобинурия), заболевания печени.

Признаки гемолиза:

  1. Клинические: желтушность кожи, потемнение мочи, гепатоспленомегалия и др.
  2. Лабораторные:

— Связанные с повышенным разрушением эритроцитов:

— Повышение уровня билирубина (неконъюгированного);

— Увеличение содержания уробилина в моче;

— Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке (связывает свободный гемо­глобин).

— Связанные с повышенной продукцией эритроцитов:

— Гиперплазия костного мозга с расширением эритроидного ростка.

При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики у больных гемолитическими анемиями необходимо обратить внимание на дан­ные анамнеза (семейная история, национальная принадлежность, желтухи, гематурия, прием препаратов, ранее выявлявшейся анемии), на желтушность, гепатоспленомегалию, костные деформации (стигмы при наследственной пато­логии, особенности черепа при талассемии и др.), язвы на ногах (наблюдаются при СКВ, иногда при сфероцитозе).

Из лабораторных исследований показательными являются общий анализ крови с ретикулоцитами, уровень билирубина и фракционный его состав, ЛДГ, гаптоглобин (снижение уровня — показатель внутрисосудистого гемолиза), уро-билиноген мочи. Мазки крови могут показать полихромазию, макроцитоз, сфе­роцитоз, эллиптоцитоз, фрагментированные или серповидные клетки, мишене-видные клетки (характерны для талассемии). На следующем этапе проводятся специальные исследования, такие как тест Кумбса, определение гемосидерина мочи (индикатор хронического внутрисосудистого гемолиза). Аномалии мем­браны могут быть подтверждены тестами на осмотическую стойкость. Электро­форез гемоглобина определяет варианты гемоглобина. Когда другие причины исключены, проводятся исследования ферментов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — анемия, при которой уко­рочение длительности жизни эритроцитов является результатом воздействия аутоантител против антигенов (мембранных белков) эритроцитов.

Частота встречаемости — около 1:100 000 населения.

Гемолиз может быть обусловлен тепловыми или Холодовыми антителами.

АИГА может быть самостоятельным заболеванием или выявляться при си­стемных заболеваниях соединительной ткани, патологии щитовидной железы, синдроме Фишера—Эванса (нарушение иммунной регуляции с иммунной тромбоцито-лейкопенией, анемией в сочетании с рядом других нарушений). Извест­на ВИЧ-ассоциированная АИГА, вторичные АИГА вследствие микоплазменных, пневмококковых инфекций. Возможно появление аутоантител в результате по­вторных гемотрансфузий, беременностей. Холодовые агглютинины могут про­дуцироваться микоплазмой и ЭБВ.

Выделяют острую и хроническую формы. Для большинства случаев харак­терно острое начало с возможным переходом в хроническую форму. В зависи­мости от серологического варианта различают АИГА с полными и неполными антителами, с тепловыми и Холодовыми антителами, гемолизиновые формы.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштей-нера), как правило, наблюдается после перенесенных вирусных инфекций и в поздних стадиях сифилиса.

В клинической картине

сочетаются симптомы анемии и гемолиза: потем­нение мочи, иктеричность кожи и склер, лихорадка, боли в животе, умеренная гаштоспленомегалия. Особенностью холодовой АИГА является обострение хронической анемии на холоде, частое сочетание с синдромом Рейно или акро-цианозом. Гемолизиновые формы нередко сопровождаются гемоглобинурией и другими признаками острого внутрисосудистого гемолиза.

Диагностика.

Анемия, как правило, нормохромная нормоцитарная, характе­рен ретикулоцитоз, часто выраженный. Могут встречаться сфероциты в неболь­шом количестве. Возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы плево, умеренный тромбоцитоз. Характерно повышение непрямого билирубина, эритроидная гиперплазия костного мозга. Увеличивается уровень лактатдеги-дрогеначы (ЛДГ) сыворотки. Уровень сывороточного железа в норме или повы­шен, гаптоглобина — в норме или снижен.

Дифференциальная диагностика

проводится с другими видами анемий, в первую очередь — гемолитическими, вторичными анемиями, болезнью Жиль-бера. Задача врачей общей практики — заподозрить данный вид анемии и прове­сти первичную диагностику. Уточнение варианта и лечение обычно проводится в специализированных учреждениях.

Основным диагностическими тестом является положительный прямой анти-глобулиновый тест (проба Кумбса), определяющий антитела или комплемент на поверхности эритроцитов. Дополнительно проводится непрямой тест Кумб­са, определяющий антитела в сыворотке.

В лечении аутоиммунных форм гемолитической анемии основное место при­надлежит глюкокортикостероидам (ГК). У пациентов с острым гемолизом может использоваться внутривенный иммуноглобулин, обычно в сочетании с ГК.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно проведение спленэктомии, эффективность которой при данной патологии составляет около 70%. Из иммуносупрессивных препаратов при неэффективности обычной тера­пии в лечении АИГА используется азатиаприн, цитостатики (винкаалкалоиды, циклофосфамид), циклоспорин А.

Основой лечения симптоматических анемий является лечение базового за­болевания.

Профилактика аутоиммунной гемолитической анемии

Первичные профилактические мероприятия заключаются в лечении ос­новных заболеваний, при которых может возникнуть АИГА.

Вторичная прфилактика. Пациентам, страдающим АИГА для предотвра­щения усиления гемолиза и развития гемолитических кризов рекомендуется из­бегать провоцирующих факторов: переохлаждения при Холодовых формах, ви­русных инфекций — при всех вариантах заболевания и др. Пациентам, которым произведена спленэктомия, учитывая развитие иммунодефицита, показано вве­дение пневмококковой вакцины. Эта рекомендация в первую очередь относится к детям и лицам, имеющим дополнительные показания к вакцинации (по эпиде­миологической обстановке и др.).

Наследственный сфероцитоз (НС) — цитоскелетная аномалия, обуслов­ленная нарушением структуры спектрина. Результатом таких аномалий яв­ляется потеря способности эритроцитов к деформации, нарушается работа Ш+/К+ — насоса мембраны, происходит преждевременная (не по мере старе­ния) сферуляция эритроцитов, укорочение продолжительности жизни красных кровяных клеток и разрушение их клетками селезенки. Длительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней.

Обусловлено мутациями в генах, кодирующих мембранные белки цитоске-лета эритроцитов. Наследование аутосомно-доминантное (проявляется анемией легкой и средней степени тяжести) или рецессивное (клинически проявляется в тяжелой форме).

Характеризуется гемолитической анемией, спленомегалией и наличием эри­троцитов сферической формы в периферической крови. Болезнь может проте­кать скрыто.

НС основывается на наличии у пациента характерных морфологи­ческих изменений эритроцитов и признаков гемолиза. Показатели насыщения эритроцитов гемоглобином и уровень сывороточного железа обычно в норме, за исключением тех случаев, когда на фоне длительно существующего гемолиза в организме развивается железодефицитное состояние.

В костном мозге отмечается компенсаторное усиление эритропоэза.

Дифференциальный диагноз

проводится с желтухами другой этиологии (инфекционным гепатитом, обструктивной желтухой, синдромом Жильбера и др.), иммунной гемолитической анемией, микроангиопатической гемолитиче­ской анемией, спленомегалиями другой этиологии. При дифференциальной диа­гностике наряду с выявлением морфологически измененных эритроцитов, от­рицательной пробой Кумбса и другими лабораторными данными, немаловажное значение может иметь тщательно собранный семейный анамнез и обследование родственников больного для выявления у них признаков НС.

При клинически компенсированном состоянии больного, отсут­ствии значимого гемолиза и анемии терапия обычно ограничивается симптома­тическими средствами, в том числе направленными на профилактику развития желчекаменной болезни (желчегонные, фитотерапия, рациональная диета). При тяжелом гемолизе с выраженной анемией и при апластических кризах с низким уровнем гемоглобина производятся трансфузии эритроцитарной массы.

Одним методом терапии у больных сфероцитарной анемией является спле-нэктомия. Оперативное лечение показано больным с наличием гемолитической анемии средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста. В результате уда­ления селезенки прекращается или значительно уменьшается гемолиз эритроци­тов, увеличивается продолжительность их жизни.

Первичная профилактика

при НС, как и при других наследственных забо­леваниях, заключается в генетическом консультировании и планировании семьи.

Вторичная профилактика.

Поскольку у значительной части пациентов заболевание протекает в скрытой или клинически компенсированной форме, то основные мероприятия по вторичной профилактике направлены на устране­ние проявлений хронической интоксикации, компенсацию повышенного рас­хода необходимых для кроветворения веществ и предупреждение таких ослож­нений, как раннее развитие желчнокаменной болезни. В связи с этим показано полноценное питание, прием поливитаминов с микроэлементами, желчегонных средств, ежегодный УЗИ-контроль состояния желчевыводящих путей.

Как и при других формах хронических гемолитических анемий у больных НС нередко развивается дефицит фолатов, в связи с чем этой категории больных профилактически назначается фолиевая кислота.

Анемии могут быть обусловлены подавленным (гипотастическим) состо­янием кроветворения за счет токсических и радиационных воздействий, разви­тия реактивного фиброза в костном мозге при ряде заболеваний или в результа­те самостоятельных заболеваний — гипопластической (апластической) анемии, парциальной красноклеточной аплазии.

Апластическая анемия — тяжелое заболевание кроветворной системы, ко­торое характеризуется панцитопенией в периферической крови и гипоклеточ-ным костным мозгом.

Заболевание редкое: от 2-3 до 10-20 случаев на млн населения в год. Наблю­дается во всех возрастных группах. Большая частота встречаемости заболевания отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, Таиланде.

Причинами развития заболевания могут быть цитотоксические препараты, радиация, лекарственные препараты (золото, хлорамфеникол), промышленные токсины, вирусы (гепатит). Этиологический фактор в половине случаев не вы­является — идиопатические формы. Выделяют врожденную форму — анемию Фанкони — генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК-повреждающим воздействиям и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний.

Современная концепция патогенеза АА предполагает связь между развитием аплазии кроветворения и дефектом стволовых клеток с нарушением их проли-феративной активности с участием иммуноопосредованных механизмов, нару­шением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными лимфоидными клетками.

Выделяют острую и хроническую формы заболевания, а также тяжелую апластическую анемию (тАА) и АА умеренной степени тяжести (нетяжелая апластическая анемия — нАА). ТАА определяется при наличии 2 любых из пере­численных критериев по данным периферической крови:

  1. Гранулоцитов менее 0,5 х 109/л
  2. Тромбоцитов менее 20 х 109/л
  3. Ретикулоцитов менее 1% (с коррекцией по гематокриту) в сочетании с аплазией костного мозга по данным трепанобиоптатов (клеточность костного мозга не более 30% от нормы).

Клинические проявления

заболевания обусловлены анемическим и гемор­рагическим синдромом.

Диагноз ставится на основании выявления характерных изменений в ана­лизах крови и костном мозге с отсутствием признаков клонального гемопоэза. Осноиой диагностики является гистологическое исследование костного мозга.

Анемия нормохромного характера, количество ретикулоцитов снижено, как проянлспие I шюрегенераторного характера анемии.

И мпелограмме снижено количество ядросодержащих элементов, снижено суммарное процентное содержание клеточных элементов гранулопоэза и эритропоэза, нередко отмечается высокое относительное число лимфоцитов, значи­тельно уменьшено содержание мегакариоцитов. В гистологических препаратах трепанопрепаратов подвздошной кости выявляется аплазия костного мозга с за­мещением кроветворной ткани жировой.

Содержание железа в сыворотке крови нормально или повышено.

Дифференциальный диагноз

проводится с гипопластическими варианта­ми гемобластозов (миелодиспластический синдром — МДС, острый лейкоз, су-блейкемический миелоз), вторичными — симптоматическими аплазиями, наблю­дающимися при заболеваниях печени, ряде опухолевых заболеваний.

Пациентам с АА проводится иммуносупрессивная терапия, вклю­чающая глюкокортикоидные гормоны (ГК), антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) иммуноглобулин, циклоспорин-А (цА). Методом вы­бора в терапии тАА у пациентов до 40 лет является трансплантация костного мозга (ТКМ). Такая терапия позволяет получить ремиссии у 70 -80%. Проводит­ся также симптоматическая терапия, направленная на коррекцию анемического и геморрагического синдромов, профилактику и лечение возможных инфекци­онных и иных осложнений.

Прогноз заболевания в первую очередь зависит от глубины аплазии и тяже­сти заболевания, а также своевременности и активности проводимой терапии.

Основные причины смерти больных — геморрагические и инфекционные ос­ложнения, прогрессирование аплазии при безуспешной терапии.

Первичные профилактические мероприятия предусматривают прекра­щение контакта с факторами, обладающими гемодепрессивными свойствами, ограничение использования лекарственных препаратов с миелосупрессивными свойствами. Так, в ряде стран прекращено применение препарата левомецитин (хлорамфеникол), поскольку была показана связь приема данного лекарственно­го средства с повышением частоты развития аплазии кроветворения. При раз­витии АА на фоне беременности целесообразно ее прерывание.

Вторичная профилактика.

Пациенты с ремиссией заболевания должны оставаться под наблюдением с регулярным контролем показателей гемограммы, поскольку возможны рецидивы заболевания, как под воздействием неблагопри­ятных факторов, так и спонтанные.

источник