Меню Рубрики

Протокол диагностики и лечения анемии

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) [1].

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель

Дата разработки протокола: 2013г.

Категория пациентов*: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.

Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:

1) Жалобы и анамнез:

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)


медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.


При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

другие виды лечения — нет

хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели.

Тип госпитализации – плановый.
Показания:

Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин [2, 3, 11].
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).

1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
• недостаточное поступление железа с пищей;
• наличие инфекционно-воспалительных очагов;
• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа — женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
• По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
• Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
• Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
• проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
• с обильными и длительными менструациями до беременности;
• при коротком интергенетическом интервале;
• при многоплодной беременности;
• при длительной лактации.

Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ш ирокий спектр самых разнообразных заболеваний, приводящих к анемии наряду с различными механизмами развития анемического синдрома позволяет считать целесообразным осуществление диагностического поиска в определенной последовательности с решением конкретной диагностической задачи на каждом из этапов поиска.

На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии (АН), т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина у конкретного пациента.

На основании преобладающего механизма (не причины!) формирования различных видов анемий можно условно выделить несколько патогенетических вариантов:

– сидероахрестические (железонасыщенные) АН

– В12– дефицитные и фолиеводефицитные АН

– анемии при костно–мозговой недостаточности

– анемии при уменьшении объема циркулирующей крови

– анемии со смешанным механизмом развития.

На данном этапе фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов представляет собой лишь отдельный анемический синдром (синдром железодефицитной, синдром гемолитической анемии и т.д.). Указанные варианты отражают лишь ведущий патогенетический механизм, в то время как причины развития АН при каждом патогенетическом варианте могут быть различными. Например, причиной железодефицитной анемии могут быть хронические кровопотери из ЖКТ, патология кишечника с нарушением всасывания, алиментарная недостаточность и др. Сидероахрестические анемии могут развиваться у больных хронической свинцовой интоксикацией, на фоне лечения некоторыми лекарственными препаратами (изониазид и др.).

На следующем этапе диагностического поиска после определения патогенетического варианта анемии задачей врача является распознавание заболевания или патологического процесса, лежащего в основе имеющегося анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного. Данный этап диагностического поиска может быть условно обозначен, как нозологическая диагностика. Последняя приобретает важное значение, поскольку позволяет во многих случаях проводить не только патогенетическую терапию анемии, например, препаратами железа, но и воздействовать на основное заболевание (устранение хронической кровопотери при железодефицитной анемии, купирование инфекционно–воспалительного процесса и т.д.).

Основным патогенетическим механизмом развития железодефицитной анемии (ЖДА) является недостаток в организме железа – главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности, его железосодержащей части – гема. Основными критериями ЖДА являются следующие:

– низкий цветовой показатель

– гипохромия эритроцитов, микроцитоз

– снижение уровня сывороточного железа

– повышение общей железосвязывающей способности сыворотки

– снижение содержания ферритина в сыворотке.

На этапе нозологической диагностики поиск причины ЖДА должен проводиться с использованием наиболее информативных методов исследования для конкретной клинической ситуации (данные анамнеза, объективного обследования, дополнительные методы и т.д.) (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска при гипохромной и нормо-/гиперхромной анемии

Основные причины развития ЖДА:

1. Хронические кровопотери различной локализации:

1. Хронические кровопотери различной локализации:

– желудочно–кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно–язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);

– маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы;

– носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);

– почечные (IgA–нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);

– ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).

2. Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12–перстной кишки).

3. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период, В12 –дефицитная анемия, леченная цианокобаламином).

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность.

Лечение. При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). В целом ряде случаев (меноррагии и др.) основное значение приобретает патогенетическая терапия лекарственными препаратами железа (ПЖ).

В клинической практике ПЖ применяются внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. На российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор ПЖ для приема внутрь. Они различаются количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью, стоимостью (табл. 1)

Клинические рекомендации лечения ПЖ для приема внутрь:

– назначение ПЖ в виде солей внутрь с достаточным содержанием двухвалентного железа;

– назначение ПЖ в виде солей внутрь с достаточным содержанием двухвалентного железа;

– назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;

– нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

– целесообразность назначения препаратов железа, содержащих фолиевую кислоту, цианокобаламин при наличии смешанного характера анемии;

– назначение препаратов железа парентерально при нарушении кишечного всасывания;

– достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1–1,5 мес);

– необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ в соответствующих ситуациях.

При выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться на содержание в нем двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Входящие в состав многих лекарственных форм ПЖ аскорбиновая кислота, цистеин, фруктоза усиливают всасывание железа. Назначение препаратов железа в высоких дозах (300 мг в сутки) не приводит к увеличению всасывания ионов железа, однако вызывает значительное увеличение числа побочных эффектов. С учетом этого комбинированные препараты, содержащие в своем составе фолиевую кислоту, как необходимый компонент для нормального синтеза и созревания эритроцитов, и цианокобаламин, необходимый для нормального обмена фолиевой кислоты, являющийся основным фактором образования из нее активной формы, приводят к значительному увеличению скорости синтеза гемоглобина и повышают эффективность терапии железодефицитной анемии. Всем этим критериям удовлетворяет комплексный антианемический препарат Ферро–фольгамма, содержащий в своем составе, кроме сульфата железа, 100 мг аскорбиновой кислоты, 10 мкг цианокобаламина, 5 мг фолиевой кислоты. Так, например, при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа количество принимаемых таблеток должно быть не менее 8–10 в сутки, в то время как препараты с высоким содержанием двухвалентного железа (Ферро–фольгамма) можно принимать в количестве 1–2 таблеток в сутки. Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, соли кальция и др.), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклины, соли магния). Во избежание этого в препарате Ферро–фольгамма все активные компоненты находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание главным образом в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости.

Среди побочных проявлений на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический привкус во рту, запоры, реже – поносы.

Показаниями для применения ПЖ парентерально могут быть следующие клинические ситуации:

– непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;

– необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, перед оперативным вмешательством (миома матки, геморрой и др.).

Алгоритм ведения больших ЖДА представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм ведения больных железодефицитной анемией

Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются, как сидероахрестические («ахрезия» – неиспользование). Их удельный вес в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. Критериями сидероахрестических анемий являются следующие:

Читайте также:  Анемия на поздних сроках беременности

Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются, как сидероахрестические («ахрезия» – неиспользование). Их удельный вес в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. следующие:

– низкий цветовой показатель;

– повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;

– нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

– нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;

– повышенное количество сидеробластов в костном мозге;

– повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала;

– отсутствие эффекта от препаратов железа.

Сидероахрестические анемии представляют собой гетерогенную группу и возникают в результате различных причин. Поэтому нозологический этап диагностического поиска при сидероахрестических анемиях должен проводиться с учетом как клинической ситуации, так и знания основных заболеваний и патологических процессов, сопровождающихся развитием данного анемического синдрома. Известны несколько форм сидероахрестических анемий:

– наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина);

– связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема);

– связанные с нарушением синтеза гемоглобина из–за патологии его глобиновой части (талассемия). Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий;

– приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).

Клинические рекомендации ведения больных сидероахрестическими анемиями:

– коррекция основного патологического процесса (отмена подозреваемого медикамента, ЭДТА при свинцовой интоксикации и др.);

– назначение пиридоксина при некоторых формах (наследственных);

– назначение десфериоксиамина при высоком уровне сывороточного железа;

– трансфузии эритроцитов по строгим показаниям (выраженная анемия у больных с сопутствующей патологией);

– противопоказание к назначению препаратов железа.

Среди гипохромных анемий определенное место занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. При всем многообразии патогенетических механизмов анемий в данных ситуациях одним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поскольку истинного дефицита железа при этих анемиях не наблюдается, более оправданно говорить о железоперераспределительных анемиях.

Критерии железоперераспределительных АН:

  • умеренно гипохромный характер анемии;
  • нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа;
  • нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
  • повышение содержания ферритина в сыворотке;
  • повышение количества сидеробластов в костном мозге;
  • клинико–лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого);
  • отсутствие эффекта от препаратов железа.

Выделение данного патогенетического варианта и осведомленность о нем практических врачей имеет важное значение ввиду сходства железоперераспределительных анемий с ЖДА и некоторыми сидероахрестическими анемиями (табл. 2), хотя сущность и терапевтические подходы при этих анемиях различны.

Наиболее частыми инфекционно–воспалительными заболеваниями, при которых возникают железоперераспределительные анемии, являются активный туберкулез различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные заболевания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема и др.), инфекции мочевыводящих путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный вариант анемий может развиваться при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит и инфекционные артриты с высокой активностью), хронических гепатитах, опухолях различной локализации при отсутствии хронических и острых кровопотерь. Назначение препаратов железа, цианокобаламина в этих ситуациях обычно неэффективно и лишь затягивает своевременное выявление основной причины анемии и соответствующую терапию. Основным способом коррекции анемии у данной категории пациентов является лечение активного воспалительного процесса.

В12 – дефицитные и фолиеводефицитные анемии

В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витамина В12, реже – фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин. В результате дефицита происходит нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развивается неэффективный мегалобластический эритропоэз (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов.

Критерии В12– дефицитной АН:

– высокий цветовой показатель;

– эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);

– повышение содержания железа в сыворотке;

– мегалобластическое кроветворение в костном мозге;

– неврологические нарушения и психические расстройства.

На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения цианокобаламина, который широко и часто необоснованно назначается по поводу неясных АН или различной неврологической симптоматики. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение цианокобаламина с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3–5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если АН связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается в периферической крови значительным увеличением количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз).

Основными причинами развития В12–дефицитной анемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапе нозологической диагностики, являются следующие:

– нарушение всасывания витамина В12 (атрофический гастрит, рак желудка, операция гастрэктомии, резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли», энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия, селективный дефект (аутосомно–рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд);

– повышенная потребность в витамине В12 (инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени);

– нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина II (аутосомно–рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте);

– нарушение использования при приеме некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин);

– алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Фолиево–дефицитные АН по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В12– дефицитные АН, но встречаются значительно реже и имеют несколько иной спектр вызывающих эти АН заболеваний. Среди причин фолиеводефицитных анемий основными следует считать:

– алиментарную недостаточность (частая причина у пожилых);

– энтериты с нарушением всасывания;

– прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен, противосудорожные, барбитураты, метформин);

– хроническую алкогольную интоксикацию;

– повышенную потребность в фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность).

Алгоритм ведения больных с макроцитарной анемией неясного происхождения представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Алгоритм ведения больных макроцитарной анемией неустановленной причины

Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической АН (ГАН) является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100–120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.

Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической АН (ГАН) является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100–120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.

Критериями ГАН являются следующие:

нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии);

– наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов);

– увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (свыше 25%);

– повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой;

– повышение содержания железа в сыворотке;

– наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом);

– повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе);

– увеличение селезенки (при некоторых формах).

Большинство ГАН являются нормо– или гиперхромными за исключением ГАН, связанной с нарушением синтеза глобина (талассемия), которая является гипохромной.

Направление диагностического поиска на назологическом этапе определяется особенностями клинической ситуации (возраст больного, наличие и характер фоновой патологии, прием медикаментов, семейные случаи, острый или хронически протекающий гемолиз и т.д.). Следует различать наследственные и приобретенные ГАН.

Наследственные ГАН связаны с различными генетическими дефектами, в частности, с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо–6–фосфат–дегидрогеназа, пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов.

Талассемию следует заподозрить у больных гипохромной анемией с нормальным или высоким содержанием сывороточного железа в сочетании с признаками гемолиза, а также при отсутствии эффекта от препаратов железа, нередко по ошибке назначаемых таким больным. Для подтверждения диагноза и определения формы талассемии необходимо электрофоретическое исследование гемоглобина.

Среди приобретенных ГАН наиболее распространенными являются аутоиммунные ГАН (симптоматические и идиопатические). Симптоматические аутоиммуные ГАН возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз и др.), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности; вирусных, при приеме ряда медикаментов. Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то говорят об идиопатических ГАН. К приобретенным ГАН относятся болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические ГАН (гемолиз вследствие ДВС–синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, ГАН при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк и др.).

Ведение больных аутоиммунными ГАН определяется вариантом ГАН (симптоматический или идиопатический) На рисунке 4 представлен алгоритм ведения больных аутоиммунной ГАН.

Рис. 4. Алгоритм лечения аутоиммунной гемолитической анемии

Анемии при костно–мозговой недостаточности

В основе данного патогенетического варианта АН лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеет место нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) и служит ориентиром в распознавании возможного механизма развития АН.

В основе данного патогенетического варианта АН лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеет место нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) и служит ориентиром в распознавании возможного механизма развития АН.

Критерии АН при костно–мозговой недостаточности:

нормохромная (реже гиперхромная) АН;

– ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах);

– лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения);

– тромбоцитопения различной степени выраженности;

– лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно–некротические поражения слизистых;

– изменения картины костно–мозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).

На рисунке 5. представлен диагностическаий алгоритм у больных с различными вариантами цитопенического синдрома (панцитопения, бицитопения). На рисунке 6 представлен алгоритм ведения больных с апластической анемией.

Рис. 5. Алгоритм диагностического поиска у больных панцитопенией

Рис. 6. Алгоритм ведения больных апластической анемией

Клинические рекомендации ведения больных апластической анемией:

  • устранение выявленной причины (отмена лекарственного препарата, удаление тимомы, лечение вирусных инфекций и т.д.);
  • HLA–типирование родных братьев и сестер больных с целью подбора донора костного мозга;
  • трансфузии тромбоцитов при количестве тромбоцитов ниже 10х10 9 /л или при менее глубокой тромбоцитопении, но выраженном геморрагическом синдроме;
  • трансфузии тромбоцитов от HLA–совместимых доноров при профузных кровотечениях;
  • трансфузии эритроцитов при снижении Нв ниже 70 г/л или при менее глубокой анемии у пожилых и стариков;
  • нецелесообразны трансфузии компонентов крови от родственников–потенциальных доноров костного мозга;
  • эффективность антитимоцитарного глобулина и циклоспорина оценивается через 3–6 месяцев;
  • назначение глюкокортикоидов в качестве монотерапии нецелесообразно;
  • недоказанная эффективность рекомбинантных препаратов ростковых факторов (Г–КСФ, ГМ–КСФ, ИЛ–1, ИЛ–3);
  • обеспечение условий, предупреждающих инфекционные осложнения.

Анемии с сочетанными патогенетическими механизмами

В клинической практике нередко встречаются АН, в развитии которых могут иметь значение два или более патогенетических механизма. Сочетанный патогенетический вариант может встречаться у больных пожилого и старческого возраста (например, железодефицитная анемия в сочетании с фолиеводефицитной анемией). В таких ситуациях оправдано назначение препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту.

источник

1 Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 23 от «12» декабря 2013 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Железодефицитная анемия 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: D 50 Железодефицитная анемия D 50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия D 50.8 Другие железодефицитные анемии D 50.9 Железодефицитная анемия неуточненная 4. Дата разработки протокола: 2013 год. 5. Сокращения, используемые в протоколе: ДЖ дефицит железа ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ЖДА железодефицитная анемия ЖДС железодефицитное состояние ЦП цветовой показатель 6. Категория пациентов*: взрослые. 7. Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, терапевт, врач акушер-гинеколог, хирург, ревматолог, нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, эндокринолог. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ** 8. Определение: Железодефицитная анемия (ЖДА) клинико гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении (Л.И.Дворецкий, 2004г.).

2 9. Клиническая классификация: Общепринятой классификации железодефицитной анемии на данный момент не существует. Клиническая классификация железодефицитной анемии: В диагнозе железодефицитной анемии необходимо выделить 3 момента: 1. Этиологическую форму (будет уточнена после дообследования): Вследствие хронических кровопотери (хроническая постгеморрагическая анемия) Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе) Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста) Алиментарная (нутритивная) Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике Вследствие нарушения транспорта железа 2. Стадии Латентный дефицит железа Развернутая стадия 3. Степень тяжести I. Легкая (содержание Hb г/л) II. Средняя (содержание Hb г/л) III. Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л) Пример: Железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести вследствие хронических кровопотерь из желудочно-кишечного тракта. Латентный дефицит железа, (причина). Железодефицитная анемия, развернутая стадия, средней степени на фоне гиперменореи 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная) Тип госпитализации плановый. Показания: Средняя степень тяжести анемии гемоглобин от 70 до 89 г/л, при выраженном анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдроме, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и почечной систем. Отсутствие эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях. Подготовка к плановому оперативному вмешательству Тип госпитализации экстренный для терапевтической службы Показания: Состояние после свершившегося желудочно-кишечного кровотечения Forrest I, Forrest IIA и осмотра хирурга; Тяжелая степень анемии, гемоглобин менее 70 г/л, при выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме;

Читайте также:  Анемия симптомы 12 лет ребенку

3 Примечание: пациенты с гемоглобином, соответствующим анемии тяжелой или средней тяжести, но без выраженных клинических проявлений могут получать лечение амбулаторно или в отделениях стационарзамещающей помощи 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации) Перечень исследований на догоспитальном этапе: Общий анализ крови (6 параметров) Общий анализ мочи Кровь на микрореакцию Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции) ЭКГ ФГ органов грудной клетки Перечень основных диагностических мероприятий: Общий анализ крови (12 параметров) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин и фракции) (если не проведено на догоспитальном этапе или анализ со сроком свыше 9 дней) Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты крови Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Флюорография (если не проведена на догоспитальном этапе) Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям, УЗИ брюшной полости, почек по показаниям, УЗИ малого таза по показаниям; Рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям, Рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, Фиброколоноскопия по показаниям, Ректороманоскопия по показаниям, УЗИ щитовидной железы по показаниям; Уровень витамина В12, фолиевой кислоты по показаниям; Прямая проба Кумбса по показаниям; Исследования кала на скрытую кровь; Стернальная пункция для дифференциальной диагностики, после консультации гематолога, по показаниям 12. Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса). 1) Жалобы и анамнез: Сведения из анамнеза: Хронические постгеморрагические ЖДА

4 1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков крови более суток), нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли. 2. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистная инвазия анкилостомой. У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты (алкогольные или вследствие лечения салицилатами, стероидами, индометацином). Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ. 3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) — провоцирует развитие ЖДА. 4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях. 5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз. ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе: Беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В 12 у больных с В 12 дефицитной анемией. Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цитокинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.). ЖДА, связанные с нарушением поступления железа Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение постов, диеты). У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами, такими как стеаторрея, спру, целиакия или диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника, желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргидрия также могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для всасывания железа. В последние годы изучается роль хеликобактерной инфекции в развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при эрадикации хеликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер.

5 ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферринемией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка. a. Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации. b. Сидеропенический синдром: изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии). Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит). Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи. Мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия Пристрастие к необычным запахам. Извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное. Сидеропеническая миокардиодистрофия — склонность к тахикардии, гипотонии. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера). 2) физикальное обследование: бледность кожных покровов и слизистых; «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лѐгкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина; койлонихии; хейлит (заеды); неотчѐтливая симптоматика гастрита; непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров); симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отѐки на ногах.

6 3) лабораторные исследования Лабораторные показатели при ЖДА 1 Лабораторный показатель Морфологические изменения эритроцитов Норма нормоциты 68% 2 Цветовой показатель 0,86-1,05 3 Содержание гемоглобина микроциты 15,2% макроциты 16,8% Женщины не менее 120 г/л Мужчины не менее 130 г/л Изменения при ЖДА Микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом, в наличии анулоциты, плантоциты Гипохромия показатель менее 0,86 Уменьшено 4 МСН пг Менее 27 пг 5 МСНС 33-37% Менее 33 % 6 МСV фл Снижен 7 RDW 11,5 14,5% Увеличен 8 Средний диаметр эритроцитов 7,55±0,099 мкм Уменьшен 9 Количество ретикулоцитов 2-10:1000 Не изменено 10 Коэффициент эффективного эритропоэза 11 Железо сыворотки Общая железосвязывающая способность сыворотки крови Латентная железосвязывающая способность сыворотки Насыщение трансферрина железом 0,06-0,08х10 12 л/сутки Женщины мкмль/л Мужчины мкмоль/л Не изменен или уменьшен Снижено мкмоль/л Повышена Менее 47 мкмоль/л Выше 47 мкмоль/л 16-15% Уменьшено 15 Уровень ферритина * мкг/л Уменьшение

7 * — показатель информативен только при отсутствии признаков системного воспалительного ответа (например — при нормальном уровне СРБ) 4) инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС — картина). С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем: рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям, рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, фиброколоноскопия по показаниям, ректороманоскопия по показаниям, УЗИ щитовидной железы по показаниям. Стернальная пункция для дифференциальной диагностики по показаниям, после консультации гематолога 5) показания для консультации специалистов: гастроэнтеролога кровотечение или мальабсорбция при патологии органов желудочно-кишечного тракта; стоматолога стоматологические проблемы, приводящие к анемии, лор носовые кровотечения, онколога злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения, нефролога исключение заболеваний почек, фтизиатра кровотечение или вторичная анемия на фоне туберкулеза, пульмонолога кровопотери или вторичная анемия на фоне заболеваний бронхолегочной системы, гинеколога — кровотечение из половых путей (ювенильные кровотечения, дисменореи и т.д.), эндокринолога снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии, гематолога для исключения заболеваний системы крови, неэффективности проводимой ферротерапии проктолога ректальные кровотечения, инфекциониста при наличии признаков гельминтоза или другого инфекционного процесса, приводящего к анемии. 6) дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз. Критерии ЖДА МДС (РА) В12-дефицитная Возраст Форма эритроцитов Цветовой показатель Чаще молодой, до 60 лет Анизоцитоз, пойкилоцитоз Снижен Гемолитические анемии Наследственные АИГА Старше 60 лет Старше 60 лет — После 30 лет Мегалоциты Мегалоциты Сферо-, Норма овалоцитоз Норма или Повышен Норма Норма повышен

8 Кривая Прайс- Норма Сдвиг вправо Сдвиг вправо Норма или Сдвиг влево Джонса или норма сдвиг вправо Длительность Норма Норма или Укорочена Укорочена Укорочена жизни Эритр. укорочена Проба Кумбса Отриц. Отриц. иногда Отриц. Отриц. Положит. положительная Осмотическая стойкость Эр. Норма Норма Норма Повышена Норма Ретикулоциты периферической крови Уменьшено или повышено Увеличены Увеличение Лейкоциты периферической крови Относит. увеличение, абсолют. уменьшение Понижены, на 5-7 день лечения ретикулоцитарный криз Норма Снижены Возможно понижение Норма Норма Тромбоциты периферической крови Норма Снижены Возможно понижение Норма Норма Сывороточное железо Снижено Повышено или норма Повышено Повышено или в норме Повышено или норма Костный мозг Увеличение полихроматофилов Гиперплазия всех ростков кроветворения, признаки дисплазии клеток Мегалобласты Билирубин крови Норма Норма Возможно повышение Уробилин мочи Норма Норма Возможно появление Повышение эритропоэза с увеличением зрелых форм Повышение непрямой фракции билирубина Стойкое повышение уробилина мочи Железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза 13. Цели лечения:

9 Коррекция дефицита железа. Комплексное лечение анемии и осложнений, связанных с ней. Ликвидация гипоксических состояний. Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений. 14. Тактика лечения***: 14.1 немедикаментозное лечение При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочнокишечном тракте, 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени хуже, поскольку железо в печени содержится преимущественно в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген. Целесообразен прием кумыса в суточной дозе л, при хорошей переносимости до 1.5 л. В первые два дня больному на каждый прием дают не более 100 мл кумыса, с 3-го дня больной принимает по 250 мл 3-4 раза в день. Лучше принимать кумыс за 1 ч до и через 1 ч после завтрака, за 2 ч до и через 1 ч после обеда и ужина. При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. Лучше всего всасывается железо из телятины (22%), из рыбы (11%); из яиц, фасоли, фруктов всасывается 3% железа, из риса, шпината, кукурузы — 1% медикаментозное лечение Отдельно перечислить — перечень основных лекарственных средств — перечень дополнительных лекарственных средств ***в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером. Основной принцип лечения ЖДА состоит в устранении причин, вызывающих ее развитие: лечение энтеритов, язвенной болезни, удаление миомы матки, опухолей кишечника и т.д. В ряде случаев радикальное устранение причин ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, сопровождающихся частыми носовыми кровотечениями, беременности. В таких клинических ситуациях основное значение

Читайте также:  Самое лучшее лекарство при анемии

10 приобретает патогенетическая терапия анемии, в первую очередь, назначение железосодержащих препаратов. Лечение ЖДА должно включать следующие этапы: A. Купирование анемии. Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме). B. Поддерживающая терапия. Суточная доза для профилактики анемии и лечения лѐгкой формы заболевания составляет мг железа, а для лечения выраженной анемии мг железа (для железа сульфата). Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только-то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем (исследование FERGIcor [1]). Необходимо отметить, что железо лучше всасывается при «пустом» желудке, поэтому рекомендовано принимать препарат за мин до приема пищи. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъѐм ретикулоцитов отмечают на 8 12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5 8 нед лечения. Все препараты железа разделяют на две группы: 1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа. 2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс. Мультцентровые исследования, проведенных в США, не выявили серьезных побочных эффектов и выраженных реакций гиперчувствительности при назначении железо (III) сахарозного комплекса. База наблюдений FDA (Freedom of Information surveillance database administered by the Food and Drug Administration), а также данные исследований выявления частоты побочных явлений при назначении в/в препаратов железа в США показали, что число сообщений о побочных эффектах декстрана, глюконата и сахарата железа составляет 29,2; 10,5; 4,2 на миллион эквивалентных 100 мг доз, соответственно. Число сообщений о летальных исходах, связанных с этими тремя соединениями железа, составляет 1,4; 0,6; 0,0 [2, 3, 4, 5, 6] Таблица. Основные лекарственные препараты железа для приѐма внутрь Дополнительные компоненты Лекарственная Количество форма железа, мг Монокомпонентные препараты сироп мл, сульфат железа 5 мл мг глюконат железа табл., 300 мг 12%

11 глюконат железа табл., 300 мг 12% сульфат железа табл., 325 мг 105 мг сахарат железа раствор, 200 мл 10 мл — 40 мг фумарат железа капсулы, 350 мг 100 мг Комбинированные препараты сульфат железа, D,L -серин капс., 0,11385 г сульфат железа, D,L -серин, 0,0345 г сироп, 5 мл-0,171 г глюкоза, фруктоза 0,034 г капли, 1 мл — сульфат железа, D,L -серин, 0,0098 г 0,0472 г глюкоза, фруктоза, калия сорбат сульфат железа, аскорбиновая кислота табл., 320 мг 100 мг фумарат железа, фолиевая кислота табл., 154 мг 33% фумарат железа, фолиевая кислота табл., 200 мг 33% сульфат железа, аскорбиновая кислота сульфат железа, аскорбиновая кислота табл., 50 мг 10 мг табл., 50 мг 20% сульфат железа, фолиевая кислота табл., 150 мг 47 мг сульфат железа, фолиевая кислота, цианокобаламин капс., 100 мг 20% сульфат железа, аскорбиновая драже, 256,3 мг 80 мг кислота, мукопротеоза сульфат железа, аскорбиновая кислота, мукопротеоза, фолиевая кислота глюконат железа, фолиевая кислота сульфат железа, аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В сульфат железа, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианокобаламин, лизин моногидрохлорид драже, 256,3 мг шипучие табл., 625 мг капс., капс., 300 мг Фумарат железа, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианокобаламин, Капс., 300 мг сульфат цинка Глюконат железа, марганца глюконат, меди глюконат Ампулы раствором питья 80 мг 12% 45 мг 100 мг 100 мг с для 50 мг Фумарат железа, фолиевая кислота, Капс., 300 мг 100 мг

12 цианокобаламин, пиридоксин, докузат натрия Фумарат железа, фолиевая кислота, Капс., 200 мг цианокобаламин Аспарагинат железа, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианокобаламин, Табл., 60 мг сульфат цинка полимальтозный гидроксильный комплекс Капли, сироп, 10 мг железа Feв 1 мл; Табл. жевательные 100 мг полимальтозный гидроксильний комплекс Табл. жевательные железа, фолиевая кислота 100 мг полимальтозный гидроксильный комплекс Табл. жевательные железа 100 мг 67 мг Для купирования легкой степени ЖДА: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железо III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели; Средняя степень тяжести: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железо гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца; Тяжелая степень тяжести: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железо гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца. Конечно же, на продолжительность терапии оказывает влияние уровень гемоглобина на фоне ферротерапии, а также положительная клиническая картина! Таблица. Препараты железа для парентерального введения. МНН Лекарственная форма Количество железа, мг Железо III гидроксид сахарозный комплекс Ампулы 5,0 100 мг Железа III декстран Ампулы 2,0 100 мг Железа III гидроксиддекстрановый Ампулы 2,0 100 мг комплекс Железа III гидроксидполимальтозный комплекс Ампулы 2,0 100 мг/2мл Железа Флаконы 2,0 и 100 мг/2мл,

13 карбоксимальтозат 10,0 500 мг/10мл Показания к парентеральному введению препаратов железа: Непереносимость препаратов железа для приѐма внутрь; Нарушение всасывания железа (энтериты, синдром мальабсорбции, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с включением 12-перстной кишки); Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения; Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии), при сопутствующей хронической сердечной недостаточности исследование FERRIC-HF [7, 8, 9, 10]. Для парентерального введения используют препараты трѐхвалентного железа. Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле: А = 0,066 М (100 6 Нb), где А курсовая доза, мг; М масса тела больного, кг; Нb содержание Нb в крови, г/л. Схема лечения ЖДА: 1. При уровне гемоглобина г/л, гематокрита 27-32% назначить комбинацию препаратов: Диета, включающую богатые железом продукты говяжий язык, мясо кролика, курицы, белые грибы, гречневую или овсяную крупы, бобовые, какао, шоколад, чернослив, яблоки; Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, железо (III)- гидроксид полимальтозный комплекс в суммарной суточной дозе 100 мг (пероральный прием) в течение 1,5 месяцев с контролем общего анализа крови 1 раз в месяц, при необходимости продление курса лечения до 3 месяцев; аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели 2. При уровне гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрита ниже 27% провести консультацию гематолога. Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса в стандартной дозировке. Дополнительно к проводимой ранее терапии назначить железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день количество вводимого железа должна рассчитываться по формуле, приводимой в инструкциях производителя или декстран железа III (100 мг/2 мл) один раз в сутки, внутримышечно (расчет по формуле), с индивидуальным подбором курса в зависимости от гематологических показателей, в этот момент прием пероральных препаратов железа временно прекращают; 3. При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов солевых или полисахаридных соединений

14 двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца, под контролем уровня гемоглобина, аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели (неприменимо при патологии со стороны ЖКТ эрозии и язвы пищевода, желудка), фолиевая кислота по 1 таб. х 2 р. в д. 2 недели. 4. При уровне гемоглобина менее 70 г/л стационарное лечение в гематологическом отделении, в случае исключения острой гинекологической или хирургической патологии. Обязательный предварительный осмотр гинеколога и хирурга. При выраженном анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдромах лейкофильтрованная эритроцитарная взвесь, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям, согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года 501. О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» В предоперационном периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, согласно приказа 501; Железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (100 мг/5 мл) внутривенно через день или железо III карбоксимальтозат, согласно расчетов по инструкции и под контролем гематологических показателей (зависит от первоначального уровня гемоглобина, ферритина, индивидуальных особенностей), первичный контроль на 6-7 сутки, в дальнейшем 2 раза в неделю [5, 7, 17]. Например, схема расчета количества вводимого препарата относительно железо (III)-гидроксид декстранового комплекса: Общая доза (Fe мг) = масса тела (кг) х (необходимый Нb — действительный Нb) (г/л) х мг (запас Fe). Фактор 0.24 = (содержание железа в Hb составляет 0.34%) х 0.07 (объем крови 7% массы тела) х 1000 (переход от г к мг). Курсовая доза в мл (при железодефицитной анемии) в пересчете на массу тела (кг) и в зависимости от показателей Hb (г/л), который соответствует: 60, 75, 90, 105 г/л: 60 кг — 36, 32, 27, 23 мл соответственно; 65 кг — 38, 33, 29, 24 мл соответственно; 70 кг — 40, 35, 30, 25 мл соответственно; 75 кг — 42, 37, 32, 26 мл соответственно; 80 кг — 45, 39, 33, 27 мл соответственно; 85 кг — 47, 41, 34, 28 мл соответственно; 90 кг — 49, 42, 36, 29 мл соответственно. Важно контролировать эффект лечения препаратами железа. Концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л. Для восполнения запасов железа лечение необходимо продолжать в течение 3 6 мес после нормализации уровня гемоглобина. Определение концентрации сывороточного ферритина следует,

15 по возможности, использовать как полезное средство контроля пополнения запасов железа. Критерии эффективности терапии препаратами железа: 1. Положительная клиническая картина 2. Повышение уровня ретикулоцитов до 30-50% на 5-10 день 3. Повышение гемоглобина ( обычно начинается через 2-3 недели) 4. Улучшение качественного состава эритроцитов. 5. Регрессия эпителиальных изменений Побочные эффекты терапии препаратами железа: Диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота, понос или запоры, металлический привкус во рту, боли в животе). Признаки гемолиза В случае передозировки препаратов железа применяется антидот деферазирокс, дефероксамин в стандартных дозировках (20 мг/кг 1 раз в сутки). При необходимости лечение расписывается по этапам: неотложная помощь, амбулаторный, стационарный. Терапия насыщения этап терапии после нормализации показателей крови (уровень гемоглобина и эритроцитов), контролируется по уровню сывороточного железа, ферритина, продолжительность составляет 1-1,5 месяца, при использовании половины терапевтической дозы препарата железа. Поддерживающая терапия совпадает со вторичной профилактикой Другие виды лечения: нет Хирургическое вмешательство: Показаниями к хирургическому лечению является продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин, которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии Профилактические мероприятия: Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью; девочки-подростки, особенно с обильными менструациями; доноры; женщины с обильными и длительными менструациями. Профилактика железодефицитной анемии у женщин с обильными и длительными менструациями.

16 Назначаются 2 курса профилактической терапии длительностью б недель (ежедневная доза железа составляет мг) или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года. Профилактика железодефицитной анемии у доноров, детей спортивных школ. Назначаются 1-2 курса профилактического лечения в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом. В период интенсивного роста мальчиков может развиться железодефицитная анемия. В это время также следует проводить профилактическое лечение препаратами железа. Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.). Этим группам больных после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса. Все больные железодефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике по месту жительства с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследованием содержания сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию Дальнейшее ведение: Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно. При анемии тяжѐлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе Нормальные показатели общего анализа крови через 6 месяцев. III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных А.М. Раисова — зав. отд. терапии, к.м.н. (РГП на ПХВ НИИ кардиологии и внутренних болезней) О.Р. Хан — ассистент кафедры терапии постдипломного образования, врач-гематолог (РГП на ПХВ НИИ кардиологии и внутренних болезней) 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

источник