Меню Рубрики

Временная нетрудоспособность при железодефицитной анемии

Участковый терапевт периодически сталкивается с больными, име­ющими изменения в анализах крови. Когда увеличивается или умень­шается уровень лейкоцитов, изменяется лейкоцитарная формула, по­являются нетипичные клетки крови, больного обычно отправляют на консультацию к специалисту — гематологу.

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина и/или эрит­роцитов в единице объема крови. ЖДА определяют как клинико-ге­матологический синдром, основу которого составляет нарушение син­теза гемоглобина вследствие дефицита железа.

В организме взрослого человека имеется 3 — 4 г железа, и при нор­мальном сбалансированном питании ежедневно поступает еще 15 — 20 мг, из которых абсорбируется 5 — 10 %, При дефиците железа аб­сорбция увеличивается до 25 %. Большая часть поступающего извне железа всасывается в двенадцатиперстной кишке и начальных отде­лах тонкого кишечника. Процент усвоения железа организмом зави­сит и от химического строения вещества, в состав которого он вхо­дит. Железо гема (мясные продукты, рыба, птица) всасывается на 20— 50 %, а негемовая форма железа (зерновые, овощи, молочные продук­ты) адсорбируется слабее, всасываясь процентов на пять. На этот процесс влияет множество факторов. Клиническое значение имеют повышение адсорбции в присутствии аскорбиновой, янтарной, фума- ровой и лимонной кислот, аминокислот и глюкозы и ее снижение при наличии острого и хронического воспаления.

Каждая из двух форм железа всасывается с помощью собственного механизма, а для адсорбции негемового железа имеют большое значе­ние кислотность желудочного сока и состояние слизистой желудка. При ахлоргидрии и других заболеваниях желудка, сопровождающихся сни­жением кислотности желудочного сока, всасывание этой формы желе­за нарушается.

В качестве основной причины развития дефицита железа чаще все­го называют хронические кровопотери. Гораздо реже встречаются нарушение всасывания железа в кишечнике или его транспорта в орга­низме, алиментарная недостаточность или повышенная потребность в железе. П оследняя причина объясняет развитие ЖДА у беременных и кормящих матерей, а алиментарная недостаточность встречается в основном у детей, находящихся длительное время только на грудном вскармливании. Указание в качестве причины ЖДА у взрослого че­ловека на недостаточное поступление в организм железа с пищей (по­грешности диеты) говорит лишь о том, что источник скрытого крово­течения пропущен или диагноз поставлен неверно.

Основными источниками хронических кровопотерь у женщин счи­тают мено- и метроррагии, а у мужчин и неменструирующих жен­щин — кровопотери из желудочно-кишечного тракта.

В любом случае при наличии мено- или метроррагии больную нуж­но вначале проконсультировать у гинеколога. Практически все необ­ходимые обследования, за исключением гистерографии и диагности­ческого выскабливания, возможно провести в поликлинических усло­виях, в том числе и широко распространенную сейчас гистероскопию. Если при гинекологическом обследовании не выявлено никаких пато­логических изменений, обследование продолжается в условиях специ­ализированной коагулологической лаборатории. В последнем случае госпитализации также не требуется, так как для проведения диагнос­тических тестов необходима лишь правильно забранная и в нужных количествах кровь.

Очень часто причиной ЖДА может быть и кровопотеря из желу­дочно-кишечного тракта. Мелена, безусловно, один из самых ярких симптомов желудочно-кишечного кровотечения, но она обнаружива­ется лишь тогда, когда больной за сутки теряет не менее 100—120 мл крови. При такой суточной кровопотере чаще всего развивается ост­рая постгеморрагическая анемия. Пробы Вебера и Грегерсена, выяв­ляющие скрытую кровопотерю с калом, могут быть недостаточно чув­ствительны или специфичны. Например, проба Вебера будет положи­тельной, если в кале будет не менее 30 мл крови, и, наоборот, проба Грегерсена может, с одной стороны, давать неспецифическую реакцию за счет гема, содержащегося в мясе, а с другой стороны, выявляет кро- вопотерю в количествах, превышающих 15—20 мл. Однако даже ми­нимальное кровотечение в 5—10 мл приведет к потере 200—250 мл крови за месяц. Это соответствует приблизительно 100 мг железа. И если источник скрытого кровотечения не установлен, что достаточ­но сложно из-за отсутствия клинической симптоматики, то через 1—2 года у данного больного уже может развиться ЖДА. Этот процесс иногда проходит быстрее при наличии других предрасполагающих факторов. К введению меченных радиоактивным хромом эритроцитов (очень точно определяющих степень кровопотери) прибегают уже пос­ле установления диагноза ЖДА на этапе уточнения источника крово­течения. Эта процедура также не требует госпитализации — нужны лишь специализированная лаборатория и грамотный доктор, но от­рицательный результат подразумевает повторные обследования, так как кал для исследования собирается, как правило, в течение несколь­ких дней, которые могут оказаться ремиссией заболевания.

Наиболее часто кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают опухолевые образования различных его отделов, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводно­го отверстия диафрагмы, дивертикулы кишечника, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), глистная инвазия, геморрой. Для уточнения диагноза всем больным ЖДА, имеющим кровопотерю из желудочно-кишечного трак­та, рекомендуется проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследование с последующей биопсией. Все диагностические процеду­ры выполняются амбулаторно, если для этого имеются условия в рай­онной поликлинике или межрайонном диагностическом центре. Гос­питализация показана лишь больным с тяжелой формой анемии (сни­жении НЬ ниже 80 г/л) или имеющим серьезные сопутствующие забо­левания (ИБС, бронхиальную астму и др.), которые затрудняют про­ведение диагностических процедур или могут потребовать срочного лекарственного вмешательства во время обследования.

ЖДА может развиваться и у больных с гемолитическими анемия­ми, протекающими с выраженным внутрисосудистым гемолизом. До­норы также относятся к группе риска развития ЖДА, хотя у них чаще наблюдается латентный дефицит железа.

Диагностика. ЖДА в своем развитии проходит несколько строго последовательных этапов, каждый из которых коррелирует с измене­нием определенных лабораторных показателей. Первоначально умень­шается содержание резервного железа (когда потери железа не компен­сируются его поступлением). На этой стадии в пунктате костного моз­га, окрашенного прусским голубым, отложения железа в макрофагах практически не обнаруживаются или обнаруживаются в очень малых количествах. Данные изменения сопровождаются уменьшением содер- жания-ферритина в сыворотке крови. На следующем этапе, когда ис­тощаются все резервы, начинает страдать эритропоэз. Возрастает об­щая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), снижают­ся уровень сывороточного железа и процент насыщения трансферри- на железом. В мазках периферической крови появляются гипохромные эритроциты. На стадии развернутой клинической картины ЖДА, по­мимо различной степени снижения гемоглобина и цветового показа­теля, отмечаются микроцитоз (мелкие эритроциты), пойкилоцитоз (эритроциты разнообразной формы) и анизоцитоз (вариации размера эритроцитов). *

Проявления дефицита железа многообразны и зависят от степени его выраженности. Анемия появляется спустя длительное время суще­ствования латентного недостатка железа. Часть клинических симпто­мов связана с низкой концентрацией гемоглобина и объясняется не­достаточным обеспечением тканей кислородом. Это так называемые общеанемические симптомы: слабость, одышка, головокружение, сер­дцебиение, обмороки. Сидеропенические, т.е. свойственные только дефициту железа, симптомы, включают в себя характерные выражен­ные изменения кожи (сухость, трещины на коже рук и ног, ангуляр- ный стоматит), ногтей (выраженная ломкость, изменение формы — койлонихия —ложкообразный ноготь) и волос (сухость и выпадение). Для дефицита железа очень характерна мышечная слабость, часто не соответствующая степени анемии. Даже при незначительном снижении гемоглобина резко падает трудоспособность. Возможно, это связано с уменьшением содержания ферментов, в состав которых входит же­лезо, или их кофакторов. Интересно, что назначение препаратов же­леза буквально за несколько дней, еще до повышения цифр НЬ, устра­няет слабость и восстанавливает работоспособность. Одним из самых «интересных» симптомов, описанным как у взрослых, так и у детей, является извращение вкуса (р1са сЫогоИса). Больные часто едят несъ­едобные вещества — мел, зубной порошок, уголь, глину, песок; пред­почитают в сыром виде те продукты, которые обычно подвергают кулинарной обработке: тесто, крупы, зерна кофе и т.д.; проявляют пристрастие к необычным запахам: ацетона, керосина, нафталина и др. Причина этих извращений неясна, однако они полностью исчезают на фоне приема препаратов железа и нередко возвращаются на фоне ре­цидива ЖДА. Для дефицита железа характерно поражение желудоч­но-кишечного тракта. Почти у половины больных обнаруживают ат­рофический гастрит, у 13 % выявляется ахлоргидрия, у 5 % отмечают глоссит и дисфагию.

Несмотря на многообразие симптомов, опрос и осмотр больного позволяют быстро предположить не только диагноз анемии, но и же­лезодефицитный ее характер. Диагноз подтверждается с помощью лабораторного обследования в условиях районной поликлиники в те­чение нескольких дней. При исследовании мазка периферической крови выявляются снижение НЬ, цветового показателя, изменения морфоло­гии эритроцитов — микроцитоз, пойкило- и анизоцитоз различной степени. Дополнительные биохимические анализы уточняют причину анемии. Для этого определяют концентрацию сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки и процент насы­щения трансферрина, а также содержание ферритина в плазме.

Содержание НЬ при ЖДА может колебаться от 20 — 30 г/л до 119 — 129 г/л (у женщин нижняя граница нормальных значений НЬ опреде­лена в 120 г/л, а у мужчин — 130 г/л). Снижение концентрации НЬ ниже 80 г/л позволяет говорить о тяжелом течении ЖДА. При значениях НЬ от 80 до 100 г/л анемия определяется как средиетяжелая, а больные, имеющие уровень НЬ, ниже нормального, но выше 100 г/л, относятся к группе ЖДА легкого течения.

Мерой степени гипохромии служит цветовой показатель, или сред­нее содержание НЬ в эритроците, который рассчитывается по формуле:

где А — содержание НЬ в г/л, В — число эритроцитов, деленное на

10 . В норме цветовой показатель составляет 0,85 — 0,9. При ЖДА он, как правило, ниже 0,85. Не нужно забывать, что величина цветового показателя может быть вычислена неправильно, если допущены ошиб­ки в определении НЬ и/или количества эритроцитов. Вероятность та­кой ошибки зависит от метода, который использовался для их опре­деления. Более точный ответ дает просмотр мазка периферической крови, в котором обнаруживаются гипохромия, разнообразные по форме и величине эритроциты.

Из биохимических методов диагностики ЖДА в России распрост­ранено определение сывороточного железа, ОЖСС и процент насыще­ния трансферрина. Результаты этих исследований в комплексе могут дать определенную информацию, но, строго говоря, эти тесты не яв­ляются ни достаточно чувствительными, ни специфичными для диаг­ностики ЖДА, так как их результаты изменяются и при других за­болеваниях, в частности воспалительных или инфекционных. Однако повышение уровня сывороточного железа, процента насыщения транс- феррина и снижение ОЖСС исключают диагноз ЖДА. В этой ситуа­ции может предполагаться или сидероахрестическая анемия, при ко­торой в костном мозге больного находят большое количество сидеро- бластов с ядром, окруженным кольцом железа, или талассемия, под­тверждаемая с помощью электрофореза гемоглобина (обнаружение фе­тального гемоглобина и гемоглобина А 2 ).

Одним из лучших тестов для диагностики ЖДА на сегодня считает­ся определение ферритина плазмы. Низкое содержание ферритина ука­зывает на истощение запасов железа. К сожалению, ферритин относит­ся к острофазным белкам, и уровень его может повышаться при инфек­ционных, воспалительных заболеваниях и поражениях печени. В этих ситуациях нормальные значения ферритина свидетельствуют о дефици­те железа. В сложных для диагностики случаях приходится прибегать к пункции костного мозга уже в условиях стационара. Отсутствие гранул ферритина и гемосидерина говорит о дефиците железа.

При инфекционных и воспалительных заболеваниях выделение железа из макрофагов нарушается, уровень железа сыворотки и насы­щение трансферрина снижаются и в результате страдает синтез НЬ. Однако уровень ферритина не снижается как при ЖДА, т.е. запасы железа не расходуются. Поэтому анемия при хронических воспалитель­ных заболеваниях, хотя и носит гипохромный характер, не является железодефицитной.

Как правило, для уточнения диагноза ЖДА, выявления ее причи­ны и проведения терапии не требуется госпитализации больных, за

исключением описанных выше ситуаций. Обычно сроки временной нетрудоспособности составляют для больных ЖДА легкой степени

10 — 14 дней, средней и тяжелой степени — соответственно 14—15 и 30—35 дней.

Лечение. В современной медицине существует множество препара­тов железа как для перорального приема, так и для парентерального введения.

Пероральные препараты содержат соли как двухвалентного (Ре II), так и трехвалентного железа (Ре III) и по химическому строению под­разделяются на простые, легко ионизирующиеся, соли; ферроцены (металлоорганика); хелатные соединения (Ре II и III) и сложные поли- нуклеарные гидроксидные комплексы трехвалентного железа.

Препараты простых солей и ферроцены предназначены только для приема внутрь. Хелатные соединения и полинуклеарные гидроксидные комплексы железа можно принимать как внутрь, так и использовать для внутримышечного и внутривенного введения.

Все препараты простых солей вызывают довольно большое коли­чество осложнений (в среднем 15 — 20 %), главным образом со сторо­ны ЖКТ. Это объясняется их способностью легко диссоциировать с выделением свободных ионов железа, что приводит в конечном счете к избытку токсических ионов в организме. Освобождающиеся ионы железа способны денатурировать белок слизистой ЖКТ и вызывать воспаление. Клинически это проявляется следующими симптомами: дискомфортом, тошнотой, рвотой, диареей. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшего- ся железа. При приеме препаратов железа внутрь часто возникает за­пор, так как железо связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики.

Учитывая прооксидантные свойства Ре И, можно предполагать усиление процессов перекисного окисления липидов, возникающих при гипоксических состояниях, обусловленных ЖДА. Избыток ионов Ре

11 способен инициировать свободнорадикальное окисление липидов, вызывая повреждение мембранных структур клетки, выход лизосо- мальных ферментов из них и, как следствие, повреждение органов и тканей.

Для предотвращения свободнорадикальных реакций в состав пре­паратов простых солей железа включают антиоксиданты и стимуля­торы абсорбции (витамин Е, аскорбиновую кислоту, глюкозу, фрук- тозо-дифосфат, янтарную кислоту и им подобные соединения). Добав­ки, введенные в препараты, снижают плохую переносимость солей железа, но не устраняют ее совсем.

Несмотря на все вышеуказанные недостатки простых солей желе­за, они до сих пор остаются самыми распространенными и дешевыми препаратами. С клинической точки зрения переносимость той или иной соли железа конкретным пациентом сугубо индивидуальна. Подбор хорошо переносимого препарата осуществляется эмпирически.

В среднем терапевтическая доза любой простой соли железа в пе­ресчете на элементарное железо (ЭЖ) составляет 180 мг в день. В од­ной таблетке содержится от 10 до 100 мг ЭЖ в зависимости от вида соли. Точное количество таблеток для ежедневного приема можно рассчитать с учетом точного содержания ЭЖ или процентного его содержания в одной таблетке.

В тех случаях, когда больной начинает принимать препарат железа впервые, целесообразно в первые дни назначать лекарство в минималь­ной дозе, а затем постепенно ее увеличивать. Та суточная доза, которая будет хорошо переноситься, но не будет превышать максимальную (180 — 200 мг), может быть рекомендована для длительной терапии.

Если лечение препаратами железа эффективно, концентрация НЬ повышается в среднем на 1 г/л в сутки (около 20 г/л каждые 3 нед). Этот показатель может варьировать в зависимости от выраженности ане­мии: чем она тяжелее, тем больше прирост ЦЬ. Самым ранним при­знаком эффективного лечения служит рост числа ретикулоцитов, ко­торый можно обнаружить уже на 4 —7-й день. Оценка выраженности ретикулоцитоза обязательно должна проводиться с учетом тяжести анемии, для чего число ретикулоцитов в процентах умножают на от­ношение уровня НЬ больного к нормальному для данного пациента значению НЬ. Только после коррекции количества ретикулоцитов можно судить об адекватном ответе гемопоэза на лечение (норма ре- тикулоцитов 8—15 %о).

Длительность лечения до восстановления НЬ (или эритроцитной массы) составляет в среднем 2 мес, если больной в состоянии прини­мать полную лечебную дозу препарата. Последующие 3—4 мес необ­ходимы для восстановления запасов железа (в виде ферритина и гемо- сидерина). Доза на этом этапе уменьшается до поддерживающей (60 — 80 мг элементарного железа в сутки).

Для лучшей переносимости препаратов железа рекомендуется при­нимать их после еды, хотя в большинстве руководств (вероятно, тео­ретических) советы прямо противоположные. Практика, однако, по­казывает, что даже при появлении минимальных признаков неперено­симости больной отказывается от лечения.

Читайте также:  Анемия смешанного генеза у ребенка

Если источник повышенной кровоточивости невозможно устра­нить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться. Суще­ствуют различные схемы длительного поддерживающего лечения. Одна из них предусматривает назначение ежедневно одной-двух таблеток (20 — 40 мг ЭЖ). Согласно другой, эту дозу необходимо принимать в течение нескольких дней подряд с последующим 2—4-недельным от­дыхом, третья рекомендует назначать определенную дозу 1 раз в не­делю или в период повышенной кровоточивости. Однако, несмотря на различия в тактике лечения, главное, чтобы прием препаратов железа и контроль за лечением (определение НЬ) были систематическими.

Из группы ферроценов зарегистрирован один препарат —ферроце- рон. Соединения этой химической группы очень хорошо абсорбиру­ются, но одновременно обладают высокой способностью депониро­ваться в жировой ткани. Последнее их свойство считается недостат­ком, резко снижающим утилизацию железа. Это и ограничивает кли­ническое использование данных препаратов.

Другая, очень небольшая, группа пероральных препаратов железа представлена хелатными соединениями. Создание этих лекарств объяс­няется тем, что присутствие свободного или несвязанного железа в жидкостях или тканях нефизиологично. В организме этот элемент вхо­дит в хелатные соединения как в молекуле НЬ, так и на всем протяже­нии его всасывания, транспорта и хранения. Клинические исследова­ния подтвердили верность данных предположений, и хелатные соеди­нения железа наряду с одинаковой эффективностью показали лучшую переносимость (всего 0,5 % ПЭ), а также высокий порог токсической дозы. Последнее также очень важно, так как процент отравлений пре­паратами железа (главным образом у детей при ошибочном прогла­тывании таблеток) все еще очень высок, а различия между максималь­ной терапевтической и минимальной токсической дозой у простых солей железа оказались меньше, чем предполагалось ранее. Существен­ным недостатком этой группы является также их короткий период полувыведения, что требует увеличения кратности приема препаратов.

Мальтофер может приниматься вместе с пищей, в одной таблетке содержится 100 мг ЭЖ (достаточно 2 таблеток в день). Он имеет очень высокий порог токсичности (что практически исключает возможность отравления) и хорошо переносится. Этот как будто бы неизвестный для российских врачей препарат давно используется у нас для парентераль­ного введения под названием «Феррум-Лек». Однако парентеральное введение препаратов железа скорее имеет больше недостатков, чем преимуществ. Препараты способны, хотя и не очень часто, вызывать анафилактические реакции, вплоть до смертельных, длительно суще­ствующие (годами!) подкожные гематомы, артралгии и ряд других ПЭ. Замечено, что повышение концентрации НЬ не ускоряется при внут­римышечном или внутривенном введении препаратов железа. Суще­ствуют экспериментальные доказательства того, что доставка железа эритробластам при поступлении его в ЖКТ гораздо эффективнее, чем при парентеральном введении. Поэтому парентеральный путь введе­ния препаратов железа выбирают скорее из-за отчаяния, чем по убеж­дению, при наличии следующих обстоятельств: очень плохой всасы­ваемости железа (ахилия, резекция желудка), полной непереносимос­ти таблеток, регулярной обильной кровопотере, при невозможности доставки железа через ЖКТ, воспалительных заболеваниях кишечни­ка.

Переливания крови (или эритроцитной массы) назначают в случае крайней необходимости при резком падении НЬ на фоне обострения ИБС или заболеваний легких. В таких случаях больного следует гос­питализировать. Данные лечебные мероприятия проводят, конечно, только в стационарных условиях.

Интересно, что повышение работоспособности после гемотрансфу­зии наблюдается гораздо раньше (через 3—4 дня), чем повышается уровень НЬ. Эти клинические наблюдения подтверждаются и экспери­ментально, что еще раз свидетельствует о важной роли железа в рабо­те многих ферментных систем организма человека. Та же закономер­ность отмечена и при приеме препаратов железа внутрь.

Неадекватное повышение концентрации НЬ в процессе лечения может быть обусловлено рядом причин: 1) неправильно поставленным диагнозом; 2) наличием других факторов, вызывающих анемию (де­фицит фолиевой кислоты или витамина В 12 ); 3) сопутствующими за­болеваниями, вызывающими депрессию костномозгового кроветворе­ния (почечная недостаточность, карцинома, первичная патология ко­стного мозга); 4) хронической кровопотерей; 5) бессистемным приемом препаратов или их неадекватной дозировкой.

Диспансерное наблюдение. Первичная профилактика ЖДА долж­на базироваться на двух основных принципах: уменьшении объема кровопотери и восстановлении запасов железа с помощью лекарствен­ных препаратов.

Донорам рекомендуется сдавать кровь не чаще 2 (женщинам) — 3 раз в год (мужчинам). При трудноустраняемых причинах хронических кровопотерь (мено- и метроррагиях), которые, с точки зрения гинеко­лога, допустимо лечить консервативно; кровопотерях из ЖКТ (напри­мер, при болезни Рандю — Ослера — Вебера и др.), различных вари­антах геморрагических диатезов можно использовать симптоматичес­кое гемостатическое средство дицинон (этамзилат). Этот препарат обладает впечатляющим кровоостанавливающим эффектом, механизм которого до конца неясен. Существует пероральный и парентеральный путь введения дицинона. Препарат назначается на несколько дней в дозе 250 — 500 мг (1—2 таблетки) 2 — 3 — 4 раза в день или внутримы­шечно 2 раза в день по 500—1000 мг.

Хороший гемостатический эффект отмечается и при использовании антифибринолитиков: парааминобензойной (ПАМБА, АМБЕН) и трансэкзамовой кислот (ТРАНСАМЧА, ЭКЗАЦИЛ, ЦИКЛО-Ф). Применение антифибринолитиков при меноррагиях основано на фак­тах повышения местной фибринолитической активности эндометрия, которая и объясняет усиленную кровоточивость. Средняя доза состав­ляет 2 таблетки 3 раза в день. Достаточно 2—3-дневного приема для того, чтобы уменьшить кровопотерю до физиологической.

Донорам после сдачи крови назначают небольшие дозы препара­тов железа на 2 нед. Беременным целесообразно принимать профилак­тическую дозу железа в течение всего периода вынашивания ребенка и лактации. Регулярный прием препаратов железа необходим всем женщинам, у которых в течение многих лет менструации продолжа­ются более 5 дней. Кроме того, этим людям рекомендуется пища, со­держащая достаточное количество хорошо всасываемого железа, преж­де всего мясо. В настоящее время существует большое количество про­дуктов, обогащенных солями железа. Они предназначены главным образом для детей и беременных женщин.

Нельзя забывать и о возможности развития такого осложнения при лечении железосодержащими препаратами, как гемохроматоз. Часто­та его развития в мире составляет 0,5 %, что гораздо выше заболевае­мости ЖДА, например, у мужчин. В связи с этим следует помнить, что бесконтрольный прием железосодержащих препаратов, в том числе и в комплексе витаминов, может быть опасным для здоровья.

В диагностике и лечении ЖДА совершается еще много ошибок, в том числе и частые неоправданные госпитализации, короткие или бес­системные курсы железосодержащих препаратов, игнорирование по­иска причины дефицита железа. Знание причин развития ЖДА, путей ее профилактики и особенностей фармакотерапии позволит участко­вому терапевту успешно лечить своих пациентов.

источник

Врачебно-трудовая экспертиза больных железодефицитной анемией проводится на основе комплексной оценки медицинских и социальных факторов и подробно разработана О.В. Сазановой (1998г.).

При определении состояния трудоспособности основными медицинскими факторами следует считать клинические проявления заболевания, характер его течения, выраженность и стойкость гематологической картины, частоту и длительность рецидивов, стойкость и продолжительность клинико-гематологической ремиссии, характер и степень выраженности нарушения функций органов и физиологических систем организма, эффективность терапии. Необходимо учитывать характер, условия, режим трудовой деятельности, возможность при тех или иных функциональных нарушениях выполнять работу по основной профессии, степень снижения квалификации в случаях необходимости перевода больных на показанную по состоянию здоровья работу, либо уменьшения объема производственной деятельности.

Больные с дефицитом железа и легким течением анемии, как правило, являются трудоспособными. У них отмечаются редкие, нетяжелые и недлительные обострения (1 раз в два-три года, с уровнем гемоглобина не ниже 90-100 г/л), с легкими общими проявлениями (вегетативно-сосудистая и эмоциональная лабильность, транзиторная артериальная гипертония или гипотония).

Ведущими клиническими нарушениями, оказывающими влияние на состояние трудоспособности больных со средней тяжестью течения заболевания со снижением Нb ниже 90,0 г/л, являются симптомы гипоксемии (слабость, тахикардия), сердечно-сосудистые нарушения (недостаточность кровообращения I-IIA стадии; нарушения ритма и проводимости), нейро-вестибулярные расстройства. Указанные функциональные расстройства исключают возможность выполнения больными работ, связанных со значительным, а в некоторых случаях с умеренным физическим (подъем тяжести — более 10 кг, динамическая нагрузка за смену — 2100 ккал) или нервно психическим напряжением (III категория напряженности), а также работы в контакте с токсическими веществами, в условиях воздействия общей и местной вибрации, высоких и низких температур окружающей среды, на высоте, у движущихся механизмов.

Временное снижение трудоспосбности оформляется предоставлением больничного листа для осуществления лечения рецидива ЖДА сроком от 10-14 до 20-30, в отдельных случаях — до 60-80 дней (при необходимости проведения сложного лечения заболевания, вызвавшего железодефицитное состояние). После купирования гематологических и клинических симптомов на фоне лечения больные возвращаются к прерванному труду, продолжая лечение.

Стойкое ограничение трудоспособности имеет место, как исключение, у больных с тяжелым течением железодефицитной анемии (частые обострения 5-6 раз в год), неэффективностью специфической терапии (кратковременная или неполная ремиссия), наличием выраженных нарушений сердечно-сосудистой (недостаточность кровообращения IIA стадии, стенокардия покоя) и нервной системы (выраженные вестибулярные расстройства, астено-невротический синдром).

Показанием для направления больного на МСЭК являются: неблагоприятное часто рецидивирующее течение заболевания, стойкие нарушения функций различных органов и систем организма, отсутствие терапевтического эффекта, наличие в работе противопоказанных профессиональных факторов.

Критериями определения III группы инвалидности служат: тяжесть течения заболевания (2-3 рецидива в год продолжительностью более 30 дней, клинико-гематологическая ремиссия менее 3 месяцев), гипорегенераторный характер, умеренные, иногда легко выраженные нарушения функций различных органов и систем, проявляющиеся нарушением кровообращения I-IIA стадии, хронической недостаточностью мозгового кровообращения I-II степени, вегетативно-сосудистыми, вестибулярными расстройствами, если они препятствуют выполнению работы по основной профессии, а рекомендуемое трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности, либо возникает значительное ограничение возможностей трудового устройства в связи с низкой квалификацией или ее отсутствием.

I и II группа инвалидности больным железодефицитной анемией устанавливается не по поводу анемии: причина стойкой утраты трудоспособности и группа определяется по течению основного заболевания, вызвавшего дефицит железа.

При благоприятном течении анемии, хорошей эффективности лечения, отсутствии функциональных нарушений со стороны различных органов и систем, а также отсутствие неблагоприятных факторов в работе: значительное физическое (III, IV, V, VI категории тяжести), нервно-психическое напряжение (III категория напряженности), контакт с токсическими веществами, длительная инсоляция, воздействие вибрации, работа на высоте, у движущихся механизмов и др. — больных следует считать трудоспособными. Трудовое устройство инвалидов может осуществляться на предприятиях общего типа и в специально созданных условиях. Инвалидам III группы, страдающим анемией, в соответствии с медико-физиологической классификацией работ по тяжести и санитарным нормам (СН 245-71) может быть рекомендована работа I категории тяжести, напряженности и условий труда, т.е. с легким физическим и нервно-психическим напряжением в комфортных условиях.

Разовый подъем тяжести допускается не более 2 кг, динамическая нагрузка за смену — 900 ккал, рабочее место — стационарное, рабочая поза — свободная. Нервно-психическое напряжение соответствует I категории тяжести (число наблюдений — не более 5 объектов, длительность сосредоточенного наблюдения — не более 25-50 % времени смены, работа по заданной простой программе без предписанного темпа и коррекции). Некоторым больным с легким течением заболевания можно рекомендовать работу II категории тяжести (разовый подъем груза — не более 5 кг, динамическая физическая нагрузка за смену — 1600 ккал); с выполнением ее в положении сидя или стоя, в благоприятных метеорологических условиях, без воздействия токсических веществ и вибрации.

При тяжелом течении анемии с вестибулярными, вегето-сосудистыми нарушениями может быть рекомендована работа в специально созданных условиях. Этим больным доступны несложные виды ручного труда, без установления норм выработки. Лицам, выполнявшим до инвалидности квалифицированный умственный труд, показана работа в надомных условиях с использованием специальных знаний (редактор, переводчик).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1302 | Нарушение авторских прав

источник

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ-10)

Код по МКБ-10 Наименование болезней по МКБ-10 Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр. Ориентировоч-ные сроки ВН (в днях)
Д 50 – Д 53 Анемии, связанные с питанием
Д 50. Железодефицитная анемия Легкая степень 10-12
Средняя степень 14-18
Тяжелая степень 30-35
Д 51.0 Витамин-В 12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора Средняя степень Тяжелая степень 30-40 45-60
Д 55-Д 59 Гемолитические анемии
Д 59. Приобретенная гемолитическая анемия Легкая степень 12-14
Средняя степень 20-21
Тяжелая степень 30-35

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при железодефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести ЖДА при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях и неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях:больные с легкой формой ЖДА, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда:тяжелый физический труд; работа, связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией, воздействием различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и др.), общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов.

Критерии инвалидности.При оценке показаний для направления на МСЭ больных ЖДА необходимо установить форму и характер течения заболевания, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

Инвалидность III группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести в связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК.

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов, неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях или на дому.

Инвалидность I группы при данном заболевании не устанавливается.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

общий анализ крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь);

биохимический анализ крови (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин крови; десфераловый тест.

Инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования органов брюшной полости, легких и т.п., консультации специалистов (гинеколог и т.п.).

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при витамин-В12-дефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или значительно выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести витамин В12-дефицитной анемии при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможности трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение анемии, осложненное выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы при неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях:больные с легкой формой витамин В12-дефицитной анемии, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда:тяжелый физический труд, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях, связанная с вибрацией, инсоляцией, вынужденным положением тела, гематологическими ядами, пребыванием на высоте и т.п.

Читайте также:  Анемия первой степени что такое

Критерии инвалидности.При оценке показаний для направления на МСЭ больных витамин В12-дефицитной анемии необходимо установить характер и тяжесть течения заболевания, частоту обострений, полноту ремиссии, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется при витамин В12-дефицитной анемии средней тяжести с редкими обострениями и продолжительными ремиссиями, умеренными нарушениями функции нервной и сердечно- сосудистой системы, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 1 ст., при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда и случаях необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности, при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ.

II группа инвалидности определяется при витамин- В12-дефицитной анемии тяжелого течения с частыми рецидивами и кратковременными неполными ремиссиями, выраженной СН, поражении нервной системы (фуникулярный миелоз), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется при тяжелом течении витамин В12-дефицитной анемии, с частыми рецидивами, пернициозными кризами и тяжелыми неврологическими расстройствами (параличи нижних конечностей, тазовые расстройства), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени.

Необходимый объем исследований при направлении в бюро МСЭ:клинический анализ крови, мочи и кала; анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты; билирубин крови, общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ; миелограмма; исследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгеноскопия желудка); консультация невролога.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

источник

2. Период обострения язвы желудка или 12 перстной кишки, болезни Крона, неспецифического язвенного колита.

3. Непереносимость препарата при приеме внутрь (тошнота, рвота).

4. Необходимость быстрого насыщения организма железом (перед оперативными вмешательствами по поводу миомы матки, кровоточащего геморроя).

Препараты железа для парентерального введения:

Количество железа в 1 ампуле, мг

Сорбитовый цитратный комплекс

Не следует применять в сутки более 100 мг железа (содержание1 ампулы препарата), дающего полное насыщение трансферрина. Расчет курсовой дозы: А = К х (100 – 6 х Hb) х 0,0066, где А — количество ампул на курс лечения, К — масса тела больного, кг.

Инъекционное применение железа может вызывать флебиты, постинъекционные абсцессы, аллергические реакции, при передозировке — гемосидероз внутренних органов.

Оценка эффективности терапии железосодержащими препаратами

5-8-й день — ретикулоцитарный криз;

3-я неделя — прирост гемоглобина и числа эритроцитов;

4-6-я неделя — исчезновение гипохромии, нормализация уровня гемоглобина.

Лечение мегалобластных анемии в амбулаторно–поликлинических условиях:

1. Витамин В12 500-1000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня, особенно при явлениях фуникулярного миелоза, а затем по 400-500 мкг ежедневно до нормализации уровня гемоглобина. В среднем до 4-6 недель курс лечения. Ретикулоцитоз на 5-7 день является критерием положительной динамики. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев — 1 инъекция в 2 недели.

2. Фолиевая кислота в дозе 15 мг/сутки (по 5 мг 3 раза в день) 4-6 недель. После курса лечения — курс закрепляющей терапии: 2 месяца еженедельно по 5 мг в сутки, затем постоянно 2 раза в месяц по 1 мг/сут.

Профилактика железодефицитной анемии:

Больным с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.) проводится профилактика анемии. Рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 грамм мяса.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ-10).

Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.

Анемии, связанные с питанием

Витамин-В 12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

Приобретенная гемолитическая анемия

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при железодефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести ЖДА при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях и неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой ЖДА, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд; работа, связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией, воздействием различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и др.), общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов.

Критерии инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных ЖДА необходимо установить форму и характер течения заболевания, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

Инвалидность III группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести в связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК.

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов, неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях или на дому.

Инвалидность I группы при данном заболевании не устанавливается.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

общий анализ крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь);

биохимический анализ крови (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин крови; десфераловый тест.

Инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования органов брюшной полости, легких и т.п., консультации специалистов (гинеколог и т.п.).

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при витамин-В12-дефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или значительно выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести витамин В12-дефицитной анемии при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможности трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение анемии, осложненное выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы при неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой витамин В12-дефицитной анемии, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях, связанная с вибрацией, инсоляцией, вынужденным положением тела, гематологическими ядами, пребыванием на высоте и т.п.

Критерии инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных витамин В12-дефицитной анемии необходимо установить характер и тяжесть течения заболевания, частоту обострений, полноту ремиссии, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется при витамин В12-дефицитной анемии средней тяжести с редкими обострениями и продолжительными ремиссиями, умеренными нарушениями функции нервной и сердечно- сосудистой системы, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 1 ст., при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда и случаях необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности, при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ.

II группа инвалидности определяется при витамин- В12-дефицитной анемии тяжелого течения с частыми рецидивами и кратковременными неполными ремиссиями, выраженной СН, поражении нервной системы (фуникулярный миелоз), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется при тяжелом течении витамин В12-дефицитной анемии, с частыми рецидивами, пернициозными кризами и тяжелыми неврологическими расстройствами (параличи нижних конечностей, тазовые расстройства), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени.

Необходимый объем исследований при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, мочи и кала; анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты; билирубин крови, общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ; миелограмма; исследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгеноскопия желудка); консультация невролога.

Диспансеризация больных с железодефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего анемию.

Частота наблюдения: При легкой степени 1 раз в неделю, при средне-тяжелой степени 2 раза в неделю в период временной нетрудоспособности. В период ремиссии – 2 раза в год в 3 группе диспансерного наблюдения.

Консультация смежных специалистов: гематолог, эндокринолог, гинеколог, гастроэнтеролог, по показаниям 1 раз в год.

Лабораторные и диагностические исследования: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение гематокрита, морфологии эритроцитов, цветного показателя, СОЭ – 2 раза в год. Определение уровня концентрации билирубина, сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, процента насыщения трансферрина железом, ферритина — 1 раз в год.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода из одной диспансерной группы в другую: нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина.

Диспансеризация больных с витамин-В12-дефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансеризация больных осуществляется участковым терапевтом.

Частота наблюдения: 2 раз в год.

Консультация смежных специалистов: невропатолог и гинеколог (женщины) 1 раз в год.

Лабораторные и диагностические исследования: общий анализ крови проводится 2 раз в год с определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия — 1 раз в год.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода из одной диспансерной группы в другую: нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях крови, кроветворных органов.

1. Все болезни системы крови в острой стадии и стадии обострения.

2. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории .

1.. Направление на курорты больных заболеваниями системы крови должно решаться в каждом случае индивидуально специалистами-гематологами.

2. Больных со всеми формами анемий можно направлять на санаторно-курортное лечение только в стадии стойкой клинической (гематологической) ремиссии или компенсации (стабилизации картины крови).

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. — 6-е изд., испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 768 с.: ил.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — 3-е изд., испр. и доп.. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 960 с.: ил.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.: ил.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно — поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы

«Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА).

Электронная информационно-образовательная система «Консультант-врача». Терапия и общая врачебная практика».

источник

1.2.6. Железодефицитная анемия. D50.
Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты. D51, D52

Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты — группа анемии, обусловленной нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах, вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты.

трудовой деятельности — I ст.

трудовой деятельности — II/III ст.

Если вы заметили орфографическую ошибку, пожалуйста, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter

Количество железа в 1 ампуле, мг

Сорбитовый цитратный комплекс

Не следует применять в сутки более 100 мг железа (содержание1 ампулы препарата), дающего полное насыщение трансферрина. Расчет курсовой дозы: А = К х (100 – 6 х Hb) х 0,0066, где А — количество ампул на курс лечения, К — масса тела больного, кг.

Инъекционное применение железа может вызывать флебиты, постинъекционные абсцессы, аллергические реакции, при передозировке — гемосидероз внутренних органов.

Оценка эффективности терапии железосодержащими препаратами

5-8-й день — ретикулоцитарный криз;

3-я неделя — прирост гемоглобина и числа эритроцитов;

4-6-я неделя — исчезновение гипохромии, нормализация уровня гемоглобина.

Лечение мегалобластных анемии в амбулаторно–поликлинических условиях:

1. Витамин В12 500-1000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня, особенно при явлениях фуникулярного миелоза, а затем по 400-500 мкг ежедневно до нормализации уровня гемоглобина. В среднем до 4-6 недель курс лечения. Ретикулоцитоз на 5-7 день является критерием положительной динамики. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев — 1 инъекция в 2 недели.

2. Фолиевая кислота в дозе 15 мг/сутки (по 5 мг 3 раза в день) 4-6 недель. После курса лечения — курс закрепляющей терапии: 2 месяца еженедельно по 5 мг в сутки, затем постоянно 2 раза в месяц по 1 мг/сут.

Профилактика железодефицитной анемии:

Больным с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.) проводится профилактика анемии. Рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 грамм мяса.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ-10).

Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.

Анемии, связанные с питанием

Витамин-В 12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

Читайте также:  Можно ли есть гематоген при анемии

Приобретенная гемолитическая анемия

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при железодефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести ЖДА при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях и неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой ЖДА, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд; работа, связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией, воздействием различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и др.), общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов.

Критерии инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных ЖДА необходимо установить форму и характер течения заболевания, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

Инвалидность III группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести в связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК.

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов, неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях или на дому.

Инвалидность I группы при данном заболевании не устанавливается.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

общий анализ крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь);

биохимический анализ крови (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин крови; десфераловый тест.

Инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования органов брюшной полости, легких и т.п., консультации специалистов (гинеколог и т.п.).

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при витамин-В12-дефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или значительно выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести витамин В12-дефицитной анемии при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможности трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение анемии, осложненное выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы при неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой витамин В12-дефицитной анемии, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях, связанная с вибрацией, инсоляцией, вынужденным положением тела, гематологическими ядами, пребыванием на высоте и т.п.

Критерии инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных витамин В12-дефицитной анемии необходимо установить характер и тяжесть течения заболевания, частоту обострений, полноту ремиссии, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется при витамин В12-дефицитной анемии средней тяжести с редкими обострениями и продолжительными ремиссиями, умеренными нарушениями функции нервной и сердечно- сосудистой системы, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 1 ст., при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда и случаях необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности, при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ.

II группа инвалидности определяется при витамин- В12-дефицитной анемии тяжелого течения с частыми рецидивами и кратковременными неполными ремиссиями, выраженной СН, поражении нервной системы (фуникулярный миелоз), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется при тяжелом течении витамин В12-дефицитной анемии, с частыми рецидивами, пернициозными кризами и тяжелыми неврологическими расстройствами (параличи нижних конечностей, тазовые расстройства), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени.

Необходимый объем исследований при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, мочи и кала; анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты; билирубин крови, общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ; миелограмма; исследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгеноскопия желудка); консультация невролога.

Диспансеризация больных с железодефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего анемию.

Частота наблюдения: При легкой степени 1 раз в неделю, при средне-тяжелой степени 2 раза в неделю в период временной нетрудоспособности. В период ремиссии – 2 раза в год в 3 группе диспансерного наблюдения.

Консультация смежных специалистов: гематолог, эндокринолог, гинеколог, гастроэнтеролог, по показаниям 1 раз в год.

Лабораторные и диагностические исследования: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение гематокрита, морфологии эритроцитов, цветного показателя, СОЭ – 2 раза в год. Определение уровня концентрации билирубина, сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, процента насыщения трансферрина железом, ферритина — 1 раз в год.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода из одной диспансерной группы в другую: нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина.

Диспансеризация больных с витамин-В12-дефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансеризация больных осуществляется участковым терапевтом.

Частота наблюдения: 2 раз в год.

Консультация смежных специалистов: невропатолог и гинеколог (женщины) 1 раз в год.

Лабораторные и диагностические исследования: общий анализ крови проводится 2 раз в год с определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия — 1 раз в год.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода из одной диспансерной группы в другую: нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях крови, кроветворных органов.

1. Все болезни системы крови в острой стадии и стадии обострения.

2. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории .

1.. Направление на курорты больных заболеваниями системы крови должно решаться в каждом случае индивидуально специалистами-гематологами.

2. Больных со всеми формами анемий можно направлять на санаторно-курортное лечение только в стадии стойкой клинической (гематологической) ремиссии или компенсации (стабилизации картины крови).

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. — 6-е изд., испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 768 с.: ил.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — 3-е изд., испр. и доп.. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 960 с.: ил.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.: ил.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно — поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы

«Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА).

Электронная информационно-образовательная система «Консультант-врача». Терапия и общая врачебная практика».

Медико-социальная экспертиза при железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия (ЖДА) — патологическое состояние, характеризующееся
снижением количества железа в организме (в крови, костном мозге и депо), при
котором нарушается синтез гема, а также белков, содержащих железо
(миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты).

Эпидемиология. ЖДА составляет около 80% всех анемий. По данным ВОЗ, на
земном шаре ЖДА страдают более 800 млн человек; частота среди детей и женщин
30-70%.

Этиология и патогенез . Причиной дефицита железа является нарушение баланса в
сторону преобладания расходования над поступлением, что встречается при
увеличенной потребности организма (период роста, беременность и др.);
недостаточном его поступлении с продуктами питания; снижении всасывания в
желудочно-кишечном тракте (язвы, эрозии и т.п.); кровопотерях (меноррагии,
фибромиомы, заболевания желудочно-кишечного тракта, регулярное донорство).
Патогенез ЖДА связан с физиологической ролью железа в организме, его
участием в процессах тканевого дыхания. Железо входит в состав гема —
соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем является составной
частью тканевых окислительных энзимов — цитохромов, каталазы и пероксидазы.
В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и
гемосидерин. Транспорт железа осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).
При отрицательном балансе обмена вначале расходуется железо из депо
(латентный дефицит железа), затем возникают нарушения ферментативной
активности и дыхательной функции в тканях, и позже развивается клиническая
картина железодефицитной анемии.

Классификация ЖДА (Ю. Г. Митерев).

I. По форме:
1.Хроническая постгеморрагическая (мено-, метроррагии, другие кровотечения).
2.Нутритивная (алиментарная) ЖДА.
3.При повышенном расходе железа:
а)беременность и лактация;
б)период роста и созревания.
4.При недостаточном исходном уровне железа (врожденный дефицит железа — у
больных матерей, яри многоплодной бсрсмснности).
5.При резорбционной недостаточности железа:
а)постгастрорезекционная и агастральная;
б)анэнтеральная и энтеральная.
6.При перераспределенном дефиците железа:
а)инфекционные и воспалительные процессы;
б)бластоматозные заболевания.
7.При нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия).

II.По стадиям: 1. Дефицит железа (латентная ЖДА).
2.ЖДА.

III.По степени тяжести:
1.Легкая степень (гемоглобин: 110-90 г/л).
2.Средняя степень (гемоглобин 90-70 г/л).
3.Тяжелая степень (гемоглобин менее 70 г/л).

Клиника и критерии диагностики.

Клиническая картина характеризуется преимущественно двумя синдромами:
анемическим и сидеропеническим. Анемический синдром: слабость, быстрая
утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, сердцебиение,
бледность кожных покровов, иногда с алебастровым или зеленоватым (хлороз)
оттенком, бледность слизистых оболочек, пастозность нижних конечностей,
систолический шум различной интенсивности (на верхушке и легочной артерии),
склонность к гипотонии. Сидеропенический синдром (тканевой дефицит железа):
изменение ногтей, волос, появление трещин на ладонях, стопах, в углах рта,
дисфагии, извращения вкуса и обоняния; дистрофические и атрофические
процессы в желудке и тонкой кишке; мышечная слабость.

Картина крови:
снижено количество эритроцитов, гемоглобина; ЦП = 0,5-0,75;
микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз; количество ретикулоцитов не изменено.
Железо и ферритин сыворотки снижены, повышается общая и латентная
железосвязывающая способность (ОЖСС, ЛЖСС) сыворотки крови. Десфераловая
проба — с мочой после внутримышечного введения десферала (500 мг) у здоровых
выводится за сутки 0,8-1,3 мг железа, при его дефиците — менее 0,4 мг.
Дифференциальный диагноз проводят с другими гипохромными анемиями,
связанными с отравлением свинцом, врожденным нарушением синтеза порфиринов,
талассемией и т. п. При кровопотерях должна быть установлена их причина
(эндометриоз, изолированный легочный гемосидероз и др.).

Легкое течение — характеризуется редкими (1 раз в год и реже)
непродолжительными (10-14 дн.) обострениями; клинические проявления
свойственны начальной стадии заболевания. Гемоглобин крови снижается до
110-90 г/л, эритроциты — до 3,5х10*12 /л, сывороточное железо — до 12
мкмоль/л; насыщение трансферрина — до 25%; ОЖСС повышается до 50 мкмоль/л,
ЛЖСС — до 60 мкмоль/л. Тип гемодинамики — гиперкинетический, толерантность к
физической нагрузке, по данным ВЭМ, высокая (600 кгм/мин.).

Течение средней тяжести характеризуется развернутой клинической картиной;
обострения 2-3 раза в год, продолжаются по 3-4 нед. Гемоглобин снижается до
70-80 г/л, эритроциты — до 3,0х10*12 /л; железо сыворотки до 5 мкмоль/л,
насыщение трансферрина — до 15%. Отмечается анизоцитоз, иойкилоцитоз,
полихромия эритроцитов. ОЖСС повышается до 60 мкмоль/л; ЛЖСС до 70 мкмоль/л.
Тип гемодинамики — эукинетический; толерантность к физической нагрузке, по
данным ВЭМ, достигает 500 кгм/мин.

Тяжелое течение характеризуется частыми (более 4 раз в год) обострениями,
продолжающимися по 1,5-2 мес. Гемоглобин падает ниже 70 г/л, эритроциты —
2,0х10*12 /л; отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, повышение СОЭ. Уровень
сывороточного железа ниже 5 мкмоль/; насыщение трансферрина — 5%. ОЖСС
увеличивается до 100 мкмоль/л, ЛЖСС — до 80 мкмоль/л. Тип гемодинамики —
гипокинетический, толерантность к физической нагрузке, по данным ВЭМ, —
менее 400 кгм/мин.

Прогноз при ЖДА благоприятный.

Принципы лечения: устранение этиологического фактора, рациональное питание,
назначение препаратов, содержащих железо (ферроплекс, конферон и др.),
аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

Критерии ВУТ: легкая степень ЖДА — 10-12 дн.; средней тяжести — 14-15 дн.;
тяжелая степень — 30-35 дн.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд; работа,
связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией, воздействием
различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и др.),
общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте, обслуживанием
движущихся механизмов.

Показания для направления в бюро МСЭ:
а)средняя степень тяжести ЖДА у больных, работающих в противопоказанных
условиях и видах труда при невозможности рационального трудоустройства по
заключению КЭК лечебно-профилактических учреждений;
б)тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях и
неэффективности лечения.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ : общий анализ
крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь); анализ крови на
ретикулоциты, тромбоциты; определение содержания в крови железа; в
диагностически неясных случаях — миелограмма. ОЖСС, ЛЖСС, трансферрин крови; десфераловый тест. Инструментальные, эндоскопические, рентгенологические
исследования органов брюшной полости, легких и т. п., консультации
специалистов (гинеколог и т.п.).

Критерии инвалидности.

Инвалидность III группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести
в связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию
— I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со снижением
квалификации или уменьшения объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального
трудоустройства по заключению КЭК.

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с
развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов,
неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к
самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности — II ст. В
ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях или на
дому.

Профилактика и реабилитация предусматривают своевременное выявление ЖДА,
адекватное лечение, диспансерное наблюдение, проведение регулярных курсов
поддерживающей терапии, устранение факторов риска, профориентацию, обучение
и переобучение, рациональное трудовое устройство.

источник