Меню Рубрики

Врожденные гемолитические анемии мембранопатии энзимопатии

Наследственные гемолитические анемии — результат врожденного дефекта гемоглобина, ферментов или мембран эритроцитов. Соответственно выделяют три группы наследственных гемолитических анемий:

  1. Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия HbSC).
  2. Ферментопатии (анемии при недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы).
  3. Мембранопатии (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз и пойкилоцитоз).

Серповидноклеточная анемия — наследственное заболевание системы крови, характеризующееся генетическим дефектом, в результате которого происходит нарушение строения белка гемоглобина (гемоглобинопатия). Образующийся при этом аномальный гемоглобин S (HbS) отличается по своим электрофизиологическим свойствам от нормального гемоглобина (HbA) здорового человека, в результате чего изменяются и сами эритроциты, приобретая характерную удлиненную форму, под микроскопом напоминающую серп (отсюда и название заболевания).

Серповидноклеточная анемия — заболевание, развивающееся у гомозигот по аллелю, кодирующему гемоглобин S, имеющий структурные аномалии молекулы гемоглобина и способный к полимеризации при отдаче кислорода или снижении его парциального давления. В эритроцитах образуются волокна (тактоиды), формирующие студенистую сеть, изменяющие форму эритроцитов на серповидную и повышающие их жесткость, что затрудняет прохождение эритроцитов по мелким сосудам. Как следствие возникает закупорка этих сосудов, и развиваются многочисленные инфаркты в селезенке, легких, почках и головном мозге.

Заболевание проявляется обычно в детском возрасте. Характерны бледность, утомляемость, задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. В результате хронического гемолиза развиваются желтуха и желчнокаменная болезнь.

Характерными симптомами анемии являются трофические язвы голеней, приапизм, повторные инфаркты легких, хроническое легочное сердце, некроз почечных сосочков, обусловленные ухудшением реологических свойств крови. Возможно развитие кровоизлияний в сетчатку с последующими рубцеванием и отслойкой сетчатки.

Заболевание является хроническим. Течение заболевания нередко осложняется инфекцией, в частности сальмонеллезом, приводящим к остеомиелиту. Иногда возникает асептический некроз головки бедренной кости. Тяжелым осложнением и у детей, и у взрослых является инсульт.

Нередко развиваются угрожающие жизни больных острые кризы. Самый частый из них — болевой криз. Боль локализуется в спине, конечностях и ребрах, длится несколько дней или недель, сопровождается лихорадкой, но концентрация гемоглобина в крови нормальная. Возможно развитие острого синдрома грудной клетки, проявляющегося болью в грудной клетке, легочными инфильтратами и гипоксией.

У детей, а иногда и у взрослых, со спленомегалией развиваются секвестрационные кризы, характеризующиеся депонированием крови в селезенке и сопровождающиеся артериальной гипотонией и шоком, падением концентрации гемоглобина в крови.

Редко развиваются гемолитические кризы, характеризующиеся вторичной желтухой и снижением концентрации гемоглобина в крови.

При вирусной инфекции (обычно парвавирусе В19) развиваются апластические кризы, сопровождающиеся резким снижением гемоглобина и уменьшением количества ретикулоцитов в периферической крови.

Сходные клинические проявления имеет гемоглобинопатия HbSC. Она протекает менее тяжело, но с выраженной спленомегалией.

Гемоглобин S при серповидноклеточной анемии выявляют после обработки эритроцитов метабисульфатом натрия, что приводит к отдаче кислорода. С помощью электрофореза (более точный метод) можно количественно определить гемоглобин S и отличить гомозиготную от гетерозиготной анемии или от других аномалий строения гемоглобина.

Гемоглобин при серповидноклеточной анемии снижен до 50–100 г/л, при гетерозиготности по HbS его уровень нормальный. Средний эритроцитарный объем может быть увеличенным, наблюдается непрямая гипербилирубинемия и нейтрофильный лейкоцитоз, количество тромбоцитов повышено.

В мазках периферической крови выявляют серповидные эритроциты, иногда тельца Говела–Жолли и мишеневидные эритроциты.

Специфическим методом лечения является лечение гидроксимочевиной, повышающей уровень фетального гемоглобина и снижающей уровень гемолиза. Эффективность препарата усиливается назначением эритропоэтина. Этот метод лечения применяют только больным с тяжелой анемией.

Основное лечение направлено на предупреждение острых и хронических осложнений. Не следует допускать обезвоживания, длительного пребывания на большой высоте.

Детям от 3-х месяцев до 5 лет показано введение менингококковой вакцины и вакцины против Haemophilus influenza типа В. Детям старше 5 лет назначают профилактическую терапию пенициллином по 125–250 мг внутрь ежедневно. В случае лихорадки срочно проводят интенсивную противомикробную терапию.

Всем больным с хронической гемолитической анемией назначают фолиевую кислоту 1 мг внутрь 1 раз в сутки.

При болевом кризе в/в вводят жидкость и проводят обезболивающую терапию анальгетиками. Наиболее эффективны длительные инфузии морфина. Но следует помнить о склонности больных с рецидивирующим болевым синдромом к наркотической зависимости. Переливание крови не устраняет боль, повторные же переливания могут привести к гемосидерозу.

При остром синдроме грудной клетки проводят ингаляции кислорода и инфузионную терапию и назначают антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон и эритромицин). При снижении РаО2 в крови ниже 60 мм рт. ст. проводят обменное переливание крови.

Лечение секвестрационного криза направлено на восстановление гемодинамики. Основным лечением апластического криза является трансфузионная терапия.

Лечение остеомиелита проводят с учетом результата бактериологического исследования биопсийного материала. Трофические язвы голени лечат возвышенным положением нижних конечностей, интенсивными местными воздействиями и при отсутствии эффекта проводят трансфузионную терапию и пересадки полнослойных лоскутов кожи. Приапизм устраняется регидратационной терапией или хирургической декомпрессией.

Излечение от серповидноклеточной анемии у некоторых больных возможно с помощью аллотрансплантации костного мозга. Но отбор для этого лечения сложен и широко не применяется. В настоящее время интенсивно развиваются методы генотерапии.

Ферментопатические гемолитические анемии — группа заболеваний, обусловленных дефицитом активности эритроцитарных ферментов. Врожденный дефицит ферментов (пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатизомеразы, гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) приводит к развитию анемии. Чаще всего встречается дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Нормальные эритроциты защищены от действия окислителей за счет метаболизма глюкозы по пентозофосфатному пути, являющемуся источником восстановленного глутатиона, препятствующего окислению сульфгидрильных групп гемоглобина и мембраны эритроцитов. Образующиеся свободные радикалы кислорода при контакте с токсинами или лекарствами в эритроцитах резко увеличивают метаболизм глюкозы по этому пути.

При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах не образуется необходимое количество восстановленного глутатиона, что приводит к окислению сульфгидрильнх групп гемоглобина с образованием телец Гейнца и мембран эритроцитов и развитию хронического или эпизодического гемолиза.

Гем глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы расположен на Х-хромосоме. Поэтому недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы наследуется сцеплено с Х-хромосомой главным образом у мужчин — выходцев из Африки, Средиземноморья и Китая. У женщин заболевание наблюдается редко.

Гемолитические кризы — основное клиническое проявление этой ферментопатической анемии — развиваются обычно быстро, в течение нескольких часов и только под действием провоцирующих факторов. К ним относятся лекарственные средства (сульфаниламиды, хинин, нитрофурантоин, аспирин, феназопиридин), инфекции и бобы, принимаемые с пищей.

Содержание глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы снижено главным образом в стареющих эритроцитах, и они более подвержены гемолизу. В момент криза в мазках периферической крови выявляются тельца Гейнца. Характерно быстрое снижение гематокрита, повышение в плазме концентрации свободного гемоглобина и непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина. Гемолитический криз проходит быстро, обычно самостоятельно после разрушения старых эритроцитов.

К концу первых суток тельца Гейнца удаляются селезенкой. После их удаления в крови появляются эритроциты с полукруглыми краевыми дефектами («укусы» эритроцитов), фрагменты эритроцитов и небольшое количество микросфероцитов. После криза уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может нормализоваться за счет преобладания в крови популяции молодых эритроцитов. Активность фермента следует определить через 1,5–2 мес после криза.

Основное внимание следует уделить профилактике гемолитических кризов: лечению инфекции, исключению приема некоторых лекарственных средств и употребления в пищу бобов. Гемотрансфузии проводят по строгим показателям. Во время кризов с гемоглобинурией проводят адекватную гидратацию для поддержания нормальной функции почек.

Мембранопатии — наследственные заболевания, характеризующиеся структурными аномалиями белков эритроцитов, приводящими к нарушениям структуры их мембран и внесосудистому гемолизу. Различают три формы наследственных мембранопатий: микросфероцитоз, овалоцитоз и стоматоцитоз.

Заболевание наследуется в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу и характеризуется дефектом одного из белков цитоскелета эритроцитов, приводящим к потере части их мембраны с уменьшением отношения площади к объему. Эритроциты превращаются в микросфероциты, имеющие средний диаметр меньше 6,3 мкм и среднюю толщину больше 2,1 мкм.

Наследственный микросфероцитоз может выявиться как у детей, так и у взрослых. У больных находят синдром анемии, желтуху и спленомегалию. Желтуха сопровождается образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях даже у детей. В костном мозге развивается гиперплазия эритроидного ростка.

Анемия нормохромная, умеренная (гемоглобин 90–100 г/л). В мазке крови выявляют микросфероциты — мелкие клетки без центрального просветления. Характерна способность микросфероцитов к гемолизу в гипотонических растворах меньшей концентрации в отличие от нормальных эритроцитов. Секвестрация микросфероцитов происходит в селезенке.

Диагностическое значение имеет спонтанный гемолиз — число эритроцитов, разрушившихся после инкубации крови в течение 48 ч. У здоровых людей он не превышает 4%, у больных с наследственным микросфероцитозом достигает 15–50%. Спонтанный гемолиз при добавлении в кровь глюкозы резко снижается. Прямая проба Кумбса отрицательная в отличие от аутоиммунной гемолитической анемии, при которой она положительна.

Клиническое выздоровление наступает после спленэктомии, хотя микроцитоз остается, но гемолиз значительно уменьшается. С профилактической целью назначают длительно фолиевую кислоту (1 мг/сут внутрь). При наличии желчнокаменной болезни после спленэктомии решается вопрос о холецистэктомии.

Наследственный овалоцитоз — заболевание, сопровождающееся появлением в крови большого количества овалоцитов. В периферической крови здоровых лиц количество их составляет 5–10%, а у больных колеблется от 25 до 90%. Овалоцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Ведущее значение в патогенезе заболевания имеет структурная аномалия спектрина, приводящая к образованию измененного цитоскелета эритроцитов. Возможна недостаточность белка 4,1 цитоскелета, связывающего спектрин и актин. В результате имеющие двояковогнутую форму диски эритроцитов после прохождения микроциркуляторного русла становятся овальными и не восстанавливают свою прежнюю форму. Овалоциты разрушаются главным образом в селезенке.

У большинства больных овалоцитоз обнаруживается случайно при исследовании периферической крови или проявляется легким гемолизом с нормальной концентрацией гемоглобина (больше 120 г/л). Концентрация гемоглобина может быть сниженной. У 10–15% больных выявляется тяжелое течение заболевания, характеризующееся интенсивным гемолизом. Концентрация гемоглобина снижается до 90–100 г/л и ниже, продолжительность жизни половины эритроцитов составляет 5 сут. В периферической крови обнаруживают микроовалоциты, пойкилоциты и шизоциты.

Лечение наследственного овалоцитоза аналогично лечению наследственного микросфероцитоза. Основное значение имеет спленэктомия, устраняющая гемолиз.

Наследственный стомацитоз — заболевание, при котором эритроциты имеют специфическую форму — выпуклые с одной стороны и вогнутые с другой и имеют щелевидное пространство в окрашенном мазке крови.

Существует две формы эритроцитов:

  • гипергидратированные стоматоциты (гидроциты) с высоким содержанием ионов натрия и воды и низкой средней концентрацией гемоглобина;
  • дегидратированные стоматоциты (ксероциты) с низким содержанием ионов натрия и воды, и высокой средней концентрацией гемоглобина.

Гидроциты выглядят в окрашенных мазках крови как типичные стоматоциты, а ксероциты сморщенные и имеют вид мишеней. Стоматоциты имеют укороченную продолжительность жизни.

Клиника наследственного стоматоцитоза проявляется спленомегалией и легким гемолизом. Спленэктомия полностью гемолиз не устраняет.

источник

Наследственные гемолитические анемии относятся к эндоэритроцитарным ГА возникают в результате наследования:

1) дефектов структуры мембран эритроцитов (мембранопатии, или эритроцитопатии);

2) патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии);

3) дефицита ферментов (ферментопатии, или энзимопатии).

К мембранопатиямотносятся гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны, цитоскелета эритроцитов.

Клеточная мембрана эритроцита состоит из двойного липидного слоя, на ее поверхности эксперессированы антигены. Цитоскелет эритроцитов состоит из спектрина, актина, белка полос 4.1, 4.2 и анкирина. Цитоскелет обеспечивает эритроциту двояковогнутую форму и необходимую деформируемость, что позволяет ему проходить через отверстия диаметром 2,5-3 мкм.

Наследственные дефекты спектрина и ассоциированных с ним белков (например, анкирина) сопровождаются увеличением риска нарушения целостности мембраны в условиях выраженной гипоксии, сопряженной с дефицитом АТФ и увеличением содержания катионов кальция в клетках.

К белковозависимым мембранопатиям относятнаследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз.

К липидозависимым мембранопатиям – наследственный акантоцитоз.

Болезнь Минковского-Шоффара(микросфероцитоз) –наследуется аутосомно-доминантно и встречается только среди представителей белой расы. Мембранопатия обусловлена снижением содержания и изменением структуры примембранных белков эритроцитов (спектрина и анкирина), нарушением взаимодействия их с другими белками мембраны эритроцита, что приводит к повышению ее проницаемости, гипергидратации клеток. Реже болезнь вызвана дефектами других подмембранных белков цитоскелета – протеина 4.2 и белка третьей полосы. Эритроциты приобретают сферическую форму, при этом уменьшается их диаметр (до 5,4 мкм) – развивается микросфероцитоз.

Снижение деформируемости микросфероцитов приводит к их внутриклеточному гемолизу (в синусоидах селезенки) развивается спленомегалия. Продолжительность жизни микросфероцитов составляет 8-15 суток. Это заболевание является одной из важнейших причин врожденной гемолитической желтухи.

Эллиптоцитоз (овалоцитоз) также наследуется аутосомно-доминантно. Мембранопатия обусловлена дефектом мембранного белка 4.1. Образуются эритроциты овальной или элиптической формы (до 25-75 % от общего количества эритроцитов).

Стоматоцитоз наследуется аутосомно-доминантно. В основе заболевания лежит нарушение структуры мембраны. Эритроцитыв центре содержат неокрашенный участок в виде светлой полосы, напоминающей рот (от греч. stoma – рот).

Акантоцитоз наследуется аутосомно-рецессивно. Заболевание связано с нарушением липидного обмена. Снижение содержания триглицеридов, фосфолипидов в крови отражается на липидном составе мембран. Нарушения в эритроцитах способствуют снижению текучести мембран и изменению их формы. Эритроциты приобретают выпячивания мембраны различного размера (шпоровидные клетки).

Этиология синдрома может быть разнообразной: от наследственной абеталипопротеинемии до приобретенных нарушений липопротеинового метаболизма – при печеночной недостаточности, стеаторее, авитаминозе E и голодании.

В группу мембранопатий должна быть переквалифицирована пароксизмальная ночная гемоглобинурия, или болезнь Маркиафава-Микели, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов, вследствие чего эритроциты приобретают повышенную чувствительность к действию комплемента. Проявляется ночной гемоглобинурией. Причиной является дефицит гликанинозитолфосфатида – липополисахарида, обеспечивающего абсорбцию ингибиторов комплемента. Предполагается, что вследствие активации системы комплемента альтернативным путем под влиянием ацидоза и гиперкапнии во сне развитивается гемолиз. В патологический процесс вовлекаются гранулоциты и тромбоциты.

Мембранопатии могут иметь приобретенный характер (при авитаминозе E – липидной части).

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)возникают либо вследствие дефицита синтеза глобина, либо его структурной аномальности.

Гемоглобин представляет собой тетрамер, состоящий из двух цепей глобина типа α и двух цепей другого типа (β, γ или δ), соединенных с четырьмя молекулами гема.

К нормальным типам гемоглобина относятся: HbA (α2β2 – основной гемоглобин взрослого, 97%), HbA22δ2 – минорный гемоглобин взрослого, 2%) и HbF (α2γ2 – фетальный гемоглобин, 1%).

Известно более 50 видов заболеваний с образованием патологических типов гемоглобинов. Выделяют две основные группы наследственных нарушений образования гемоглобина:

Ø одиночные аминокислотные замены в структуре глобина (серповидноклеточная анемия) и

Ø уменьшение выработки глобиновых цепей (талассемия или средиземноморская анемия).

Для наследственных гемоглобинопатий характерна фетализация гемоглобина.

Серповидно-клеточная анемия(СКА) – заболевание, связанное с синтезом патологического гемоглобина S.

Гемоглобин S образуется в результате точечной мутации в гене β-цепи, приводящей к замене в 6-м положении глутаминовой кислоты на валин. Наследуется заболевание по типу неполного доминирования. Данная гемоглобинопатия наиболее распространена у лиц, проживающих в «малярийном поясе» (Средиземноморье, Средняя Азия, Америка, Африка, центральная Индия.

Свойства гемоглобинов А и S различны в концентрированных растворах: дезоксигенированный гемоглобин S в 50 раз менее растворим, чем HbA. Это лежит в основе временного образования внутри эритроцитов геля и серповидного изменения формы красных клеток при гипоксии (pО2

Читайте также:  Анемия и повышение тромбоцитов у ребенка

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 239 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз, эллиптоцитоз).

Ферментопатии (дефицит ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона).

Гемоглобинопатии (Талассемия, серповидноклеточная анемия).

Мембранопатии – заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, при которых время жизни эритроцитов уменьшено в связи с дефектом белков или липидов их оболочки.

Сфероцитоз – заболевание, в основе которого лежит дефект белка спектрина мембраны эритроцитов.

Дефектная мембрана становится проницаемой для ионов натрия, что приводит к накоплению в эритроцитах воды. Клетки приобретают сферическую форму, теряется их способность к деформации при прохождении в капиллярах. Такие эритроциты частично

элиминируются, частично повреждаются в селезенке.

Для клиники характерны три синдрома: анемический, желтухи и спленомегалии.

Анемия проявляется обычно в подростковом возрасте. Тяжелое ее течение наблюдается в раннем детском возрасте, особенно у новорожденных и может приводить к нарушениям физического и умственного развития, гипогонадизму.

Для желтухи характерно увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови. Степень ее зависит от степени разрушения эритроцитов и функциональной способности печени выводить билирубин в желчь. При небольшом гемолизе желтуха может не выявляться. Повышенное выведение билирубина с желчью обусловливает частое осложнение сфероцитоза – образование камней в желчном пузыре и протоках. В результате застоя желчи развиваются билиарный гепатит и цирроз. Анемия в сочетании с желтухой обусловливают лимонно-желтую окраску кожи у больных. Моча имеет темную окраску (увеличение образования и выведения уробилиногена), за счет увеличения образования стеркобилиногена кал также имеет темно-коричневую окраску.

Спленомегалия обычно умеренная, обусловлена гиперплазией.

Для наследственного сфероцитоза характерны деформации скелета – башенный череп, высокое небо, широкая переносица, аномалии глаз, зубов, отосклероз.

Под влиянием инфекций может развиться гемолитический криз, проявляющийся резким ухудшением состояния, повышением температуры тела, увеличение тяжести анемии, желтухи, нарастание уробилинурии. Опасным осложнением является гипопластический криз.

В периферической крови – умеренной степени нормохромная анемия, в случае развития гемолитического или гипопластического криза уровень гемоглобина может снижаться до 20-30 г/л. ЦП обычно близок к 1.Эритроциты имеют характерную форму – они шарообразны, без центрального просветления (сфероциты). Количество ретикулоцитов увеличивается, при гипопластическом кризе отсутствует.Во время гемолитического криза возможен лейкоцитоз со сдвигом влево.

Для сфероцитоза характерно снижение осмотической стойкости эритроцитов, одновременно повышен аутогемолиз и удлинена кислотная эритрограмма.

В костном мозге – компенсаторная гиперплазия красного ростка с выраженной эритронормобластической реакцией. При гипопластическом кризе – эритробластопения.

В плазме крови повышено содержание непрямого билирубина. Высокая билирубинемия (выше 120 мМ/л) и появление прямого билирубина могут свидетельствовать о заболевании печени и механической желтухе.

Уровень уробилиногена в моче иногда повышается, чаще нормальный (зависит от функции печени), увеличивается образование стеркобилина.

Продолжительность жизни меченых эритроцитов больных сфероцитозом в крови здоровых людей уменьшена.

Дифференцируют сфероцитоз с заболеваниями, сопровождающимися желтухой и спленомегалией (гепатиты, цирроз печени, гипербилирубинемия Жильбера) и анемиями, при которых наблюдается симптоматический сфероцитоз (аутоиммунная гемолитическая анемия, дизэритропоетическая анемия).

Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия, после нее остаются сфероциты, но ликвидируется анемия (удаляется орган, в котором разрушаются дефектные эритроциты). Больные становятся практически здоровыми. Больным в возрасте до 25 лет рекомендуется удаление селезенки вне зависимости от уровня гемоглобина во избежание тяжелых осложнений.

Показаниями к спленэктомии независимо от возраста являются:

Наличие гемолитических и гипопластических кризов.

Осложнение заболевания ЖКБ с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом.

Переливание эритроцитарной массы – только по жизненным показаниям.

Ферментопатии – рецессивно наследуемый дефект активности одного из ферментов, участвующих в гликолизе, пентозофосфатном цикле или системе глутатиона.

Патогенез анемии при дефекте ферментов гликолиза связан с нарушением образования АТФ в эритроцитах, жизнеспособность которых снижается, изменяется ионный состав и они разрушаются макрофагами селезенки и печени. Дефект активности ферментов пентозофосфатного цикла или системы глутатиона вызывает изменения липидов мембраны, которая неспособна противостоять действию окислителей. После приема некоторых препаратов (сульфаниламиды, антималярийные, производные изоникотиновой кислоты), бобов такие эритроциты гемолизируются.

Клиника – Анемия различной степени выраженности, желтуха, спленомегалия.

Основной критерий для дифференциальной диагностики – обнаружение ферментного дефекта эритроцитов.

Лечение необходимо лишь в случаях выраженной анемии, особенно при гемолитических кризах и соответствует принципам терапии ДВС-синдрома при внутрисосудистом гемолизе. При постоянном хроническом гемолизе частичный эффект дает спленэктомия.

Обычно энзимопатии протекают благоприятно, хотя не излечиваются. Больные должны находиться на диспансерном учете, с осторожностью принимать препараты, вызывающие гемолиз.

Гемоглобинопатии – заболевания, обусловленные нарушениями скорости синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина (талассемии), и анемии, вызванные изменением первичной структуры полипептидных цепей, что приводит к нарушению стабильности и функции гемоглобина (гемоглобинопатии с наличием аномального гемоглобина).

Талассемии –наследственные заболевания, вызванные делецией генов, кодирующих синтез цепей гемоглобина. Различают α- и β-талассемию (в зависимости от нарушения синтеза α- и β-цепей). Талассемия может быть гомозиготной (β 0 –талассемия) или гетерозиготной (β + –талассемия) в зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов, кодирующих синтез β-цепей. Реже встречается α-талассемия с нарушением синтеза α-цепей. Поскольку синтез α-цепей кодируют 2 пары генов, возможны разные варианты заболевания. Отсутствие всех 4 генов делает плод нежизнеспособным.

Клиника талассемии представляет собой клиническую картину гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом различной степени тяжести. Анемия имеет гипохромный характер с явлениями неэффективного эритропоеза и гемосидероза. Развивается желтуха с увеличением непрямого билирубина. Увеличивается селезенка, часто печень. Эритроциты гипозромны, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные формы, базофильная пунктация эритроцитов. Степень анемии зависит от тяжести гемолиза: при большой талассемии уровень гемоглобина 30-40 г/л, при малой -90-100 г/л. ЦП снижен – 0,5-0,8. Содержание ретикулоцитов значительно повышено, могут появляться эритро- и нормобласты. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена, что является скрининговым тестом на талассемию.

В костном мозге значительно повышен эритропоез, но количество гемоглобинизированных форм невелико (неэффективный эритропоез), увеличивается число сидеробластов.

Уровень железа в сыворотке нормальный или повышен, но десферальвый тест указывает на повышенный запас железа в организме, не используемого для образования гемоглобина. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается, развивается уробилинурия, усилено выделение стеркобилина с калом.

Гомозиготная (болезнь Кули, большая) β-талассемия клинически проявляется к концу 1 года жизни ребенка. При тяжелой форме больные умирают на первом году жизни, при средней тяжести – доживают до периода полового созревания, при легкой, диагностируемой на втором году жизни, больные доживают до зрелого возраста. Кожа больных бледная, с серовато-желтым оттенком, скелет деформирован (монголоидные черты лица, квадратный череп), ребенок отстает в физическом развитии. В костях свода черепа при рентгенологическом исследовании – утолщение пластин и трабекул губчатой кости за счет усиления кроветворения. Живот увеличен в объеме за гепатоспленомегалии. При более легкой форме течения развиваются ЖКБ, гемосидероз, трофическая язва, вторичные инфекции, нарушения кровообращения.

Гетерозиготная (малая) β-талассемия — протекает более легко

Клиническое течение α-талассемии зависит от количества отсутствующих генов. При гомозиготной форме наступает внутриутробная смерть плода с явлениями водянки мозга, гепатоспленомегалией. Гетерозиготная α-талассемия протекает в виде гемолитической анемии средней тяжести или легкой формы с гипохромной анемией, желтухой, спленомегалией.

В подозрительных на талассемию случаях необходимо определение типа гемоглобина с использованием электрофореза на различных носителях, в неясных случаях – изучение скорости синтеза цепей гемоглобина по включению меченых аминокислот.

Лечение – при гомозиготной талассемии основным методом лечения являются повторные взвеси эритроцитов (отмытые или размороженные) вначале каждые 2-3 дня до повышения уровня гемоглобина, затем поддерживаюшие трансфузии (каждые 3-4 недели), чтобы уровень гемоглобина составлял 90-100 г/л. Необходимо вводить десферал для выведения избытка железа. Препараты железа категорически противопоказаны. При беременности, инфекциях назначается фолиевая кислота.

Гемоглобинопатии – наследственные гемолитические анемии, обусловленные наличием аномальных гемоглобинов вследствие замещения одной или нескольких аминокислот в полипептидных цепях глобина. В настоящее время известно более 150 аномальных гемоглобинов, чаще замещение происходит в β-цепи. Гемоглобинопатии – наследственные заболевания, обусловленные точечными мутациями в генах, кодирующих образование цепей глобина, или чаще наследуются как доминантный аутосомный признак.

В большинстве случаев аномальные гемоглобины стабильны в гомо- и гетерозиготном состоянии и обнаруживаются случайно. Некоторые замещения аминокислот приводят к изменению конфигурации цепей глобина, нарушению их взаимосвязи, силы прикрепления гема. Эти гемоглобинопатииимеют клинические проявления: гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия), обусловленная резким уменьшением растворимости НвS в условиях гипоксии. Это приводит к деформации эритроцитов (феномен серповидности, дрепаноцитоз), которые не могут проходить через мелкие капилляры, что вызывает стаз, гипоксию, микротромбоз, некоторые дрепаноциты быстро разрушаются в селезенке. В других случаях в аномальном гемоглобине (НвМ) происходит быстрое окисление железа гемма с образованием метгемоглобина, в котором гемоглобин стойко соединен с кислородом, что приводит к развитию цианоза и полицитемии. Клиника гкмолитической анемии развивается также у больных, у которых аномальный гемоглобин является нестабильным и выпадает в осадок в эритроците.

Гомозиготная серповидно-клеточная анемия диагностируется с половины первого года жизни, когда фетальный гемоглобин начинает замещаться НвS. Проявляется умеренной гемолитической анемией и тяжелым тромбозом различных органов. Характерно поражение костно-суставной системы: припухлость и болезненность суставов кистей, стоп, голеней, некрозы головок бедренных костей. Наблюдаются инфаркты легких, головного мозга, сетчатки, печени, почек, селезенки, брыжейки с соответствующей клинической картиной, возникают язвы на голенях, иногда приапизм. Дети не доживают до юношеского возраста. На фоне осложнений (инфекции, сосудисто-тромботические процессы) у больных развиваются гемолитические кризы с острым внутрисосудистым гемолизом, гипопластические кризы, секвестрационные кризы, связанные с удалением из кровообращения во внутренние органы большого количества эритроцитов.

При гетерозиготной серповидно-клеточной аномалии признаки заболевания в обычных условиях отсутствуют, появляясь только в период гипоксии (при пневмонии, наркозе, подводном плавании или подъеме на высоту). Серповидность эритроцитов проявляется в условиях гипоксии при проведении специальных проб (с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на палец).

При наличии в крови нестабильных гемоглобинов с помощью специальной окраски в эритроцитах обнаруживают множественные тельца-включения вследствие выпадения в осадок нестабильного гемоглобина или тельца Гейнца.

Для уточнения характера гемоглобинопатии проводят электорофорез гемоглобина. Точно установить тип аномального гемоглобина можно путем исследования его первичной структуры.

Лечение серповидноклеточной анемии в основном симптоматическое. Трансфузионная терапия (отмытые эритроциты, заменное переливание эритроцитарной взвеси) проводится при тяжелой анемии. Для уменьшения серповидности рекомендуется оксигенотерапия, гемодилюция ощелачивающими растворами. При явлениях гиперспленизма – спленэктомия. При тромботических кризах назначают болеутоляющие, сосудорасширяющие и седативные препараты, обеспечивают прием достаточного количества жидкости внутрь и в виде инфузии солевых растворов.

В связи с неэффективным гемопоезом необходимо введение фолиевой кислоты, для профилактики гемосидероза – десферал.

источник

Гемолитические анемии (ГА) — это анемии, обусловленные усиленным разрушением эритроцитов — гемолизом. ГА различаются по механизму развития гемолиза, внутриклеточный или внутрисосудистый; течению заболевания: скорость развития анемии может варьировать от нескольких минут или часов до нескольких дней, носить постоянный или рецидивирующий характер; методом диагностики и лечения.

К ГА с внутриклеточным механизмом гемолиза относятся:

1. наследственная мембранопатия эритроцитов (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, элиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз);

2. врожденные ферментопатии эритроцитов (кроме дефицита Г-6-ФД);

3. наследственная гемоглобинопатии (талассемии, серповидно-клеточные анемии);

4. иммунные ГА, кроме гемолизиновой формы аутоиммунной ГА;

5. анемии при гиперспленизме.

К ГА с внутрисосудистым механизмом гемолиза относятся:

1. врожденная ГА, с дефицитом Г-6-ФД (фавизм);

2. пароксизмальноя ночная гемоглобинурия болезнь Маркиафавы-Микели);

3. гемолизиновая форма аутоиммунной ГА;

4. приобретенные неиммунные ГА: микроангиопатические, обусловленные механическим повреждением эритроцитов при протезировании сосудов или клапанов сердца, стенозе аортального клапана, злокачественной гипертензии, ДВС-синдроме, гемолитико-уремическом синдроме, гемангиомах; токсические – при отравлении гемолитическими ядоми: уксусной кислотой, пчелиным, змеиным; при разрушении эритроцитов – паразитоми (малярия).

В стернальном пунктате: резкая гиперплазия эритроидного ростка; на высоте гемолитического криза, если возникает относительная недо- статочность фолиевой кислоты, появляются признаки мегало -бластического кроветворения.

Наследственные гемолитичесие анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии )

Мембранные дефекты (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз) – дефект Na + -K + -АТФазы ® набухание эритроцитов ® осмотически нестойкие ® гемолиз в селезенке

— микросфероцитоз (б-нь Минковского-Шоффара) – снижение осмотической резистентности

— овалоцитоз – снижение осмотической резистентности

— стоматоцитоз – нарушение белковой структуры мембраны (Na активно поступает в клетку)

— акантоцитоз, эхиноцитоз — дефект липидной части мембраны при а-b-липопротеинемии

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза
гемоглобина (гемоглобинопатии)

— Талассемии (количественные гемоглобинопатии)

— Гемоглобинопатии (известно более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобина)

— Серповидноклеточная анемии (полимеризация HbS деформация эритроцита хронический гемолиз;

— HbC, HbE, HbO и смешанные формы – синдром «серповидноклеточной анемии» (менее тяжелые)

— a-талассемия – дефект синтеза a-цепи (отсутствует мРНК в гене a-цепи глобина). Выделено 4 гена в зависимости от нарушения, выделяют 4 типа (от бессимптомного течения до внутриутробной гибели плода);

— b-таласемия – отсутствие или нарушение строения b-цепи (мРНК мало или дефектная). Выделяют 2 вида:

— гомозиготная – большая таласемия, анемия Кули (тяжелое течение, больные трансфузионнозависимые);

— гетерозиготная – малая талассемия (легкая форма, с редкими кризами)

Диагностика: высокое содержание HbF и HbA2

При количественных гемоглобинопатиях (таласемиях) отмечается снижение синтеза определенной цепи глобина, приводящее к нарушению баланса количества различных цепей глобина, при этом структура цепей не нарушена. В крови больных талассемией обнаруживаются гипо-хромные мишеневидные эритроциты, повышено содержание HbF до 90% (в норме0,5-2%) и HbA2 более3,5% (при норме 1,5-3,5%).

Диагностика ГА, обусловленных гемоглобинопатиями, основана:

a) на исследовании эритроцитов в мазках крови при световой микроскопии и выявлении их характерных морфологических изменений;

b) на выявлении аномальных форм Hb при его электрофоретическом исследовании.

Гемоглобинопатии могут быть структурными, когда нарушается структура Hb – при серповидно-клеточной анемии вместо HbA в эритроцитах присутствует HbS, в котором в 6 положении β-цепи глутаминовая кислота заменяется на валин. Это приводит к изменению свойств Hb. HbS имеет меньшую электрофоретическую подвижность, менее растворим, чем HbA. Выпадая в осадок и превращаясь в гель, он изменяет форму эритроцита. Серповидные эритроциты не могут проходить через капиллярное русло и разрушаются.

Наследственные гемолитические анемии, связанные, с дефицитом ферментов эритроцитов (энзимопатии)

— Дефекты ферментов мембраны и цитоплазмы

— дефицит Г6ФДГ (более 100 подтипов заболевания) – острые кризы

Диагностика ГА этой группы основана на исследовании активности ферментов эритроцитов.

При дефиците Г-6-ФД имеет место внутрисосудистый гемолиз, для которого характерно наличие свободного гемоглобина в плазме крови. Поэтому сыворотка крови больных при стоянии приобретает коричневый цвет за счет образования метгемоглобина. Моча может окрашиваться в черный цвет за счет выделяющегося гемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина, уробилина. При специальной суправитальной окраске (нильским синим, метиловым фиолетовым или кристалл-виолетом) в эритроцитах обнаруживаются тельца Гейнца — Эрлиха.

Читайте также:  Анемия у беременных в триместре

Приобретенные гемолитические анемии

  • ГА, обусловленне воздействием АТ
  • Болезнь Маркиафавы-Микели (параксизмальная ночная гемоглобинурия)
  • ГА, связанные с механическим повреждением эритроцитов.

Иммунные гемолитические анемии – это группа заболеваний, при которых эритроциты крови или эритрокариоциты костного мозга разрушаются антителами, образовавшимися в организме или поступившими извне.

Иммунные ГА делятся на 4 группы.

a) гемолитическая анемия плода и новорожденного – заболевание, связанное с антигенной несовместимостью эритроцитов матери и плода чаще по резус-фактору и группе крови;

b)посттранфузионные ГА, связанные с переливанием несовместимых эритроцитов донора, которые разрушаются имеющимися у реципиента атителами.

2. Трансиммунные ГА – связаны с разрушением эритроцитов плода антителами, поступающими через плаценту от матери, страдающей аутоиммунной ГА, в кровь плода, имеющего те же антигены, что и у матери.

3. Гетероиммунные ГА – обусловленные выработкой антител к чужеродным антигенам:

a) при фиксировании лекарств (ПАСК, феноцетин, пенициллин) на поверхности собственных неизмененных эритроцитов;

b) при фиксировании вирусов на поверхности собственных неизмененных эритроцитов;

c) при изменении антигенной структуры собственных эритроцитов под воздействием лекарств, вирусных инфекций и других факторов.

4. Аутоиммунные ГА – обусловленные выработкой антител к собственным неизмененным антигенам эритроидных клеток.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные ГА – сравнительно часто встречающееся заболевание. Регистрируется с частотой 1случай на 75000-80000 населения в год.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) подразделяются :

A. По принципу клеточной направленности:

— АИГА с антителами к антигенам эритрокариоцитов костного мозга;

— АИГА с антителами к антигенам эритроцитов периферической крови;

B. По принципу связи с другими заболеваниями:

— симптоматические АИГА – при острыхи хронических лимфолейкозах, миеломной болезни, лимфогранулематозе, тимоме, системной красной волчанке, хроническом гепатите, неспецифическом язвенном колите, инфекционном мононуклеозе и пр.

C. По серологическому принципу:

— АИГА, связанные с неполными тепловыми агглютининами;

— АИГА, связанные с тепловыми геиолизинами;

— АИГА, связанные с полными холодовыми агглютининами;

— АИГА, связанные с двухфазными холодовыми агглютининами.

Диагноз АИГА основывается на выявлении аутоантител при проведении пробы Кумбса.

При помощи прямой пробы Кумбса определяют антитела, фиксированные на эритроцитах – антиглобулиновые антитела втупают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов и вызывают их агглютинацию. Положительная прямая проба Кумбса отмечается у большинства больных АИГА, ее выраженность тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированного на эритроцитах.

Отрицательная проба Кумбса не исключает диагноз АИГА и может быть следствием недостаточного количества антител (менее 500 молекул IgG на эритроците) при нетяжелом хроническом течении заболевания, при обострении, когда после гемолитического криза многие эритроциты разрушены, при гормональной терапии. Кроме того, недостаточное отмывание эритроцитов при выполнении пробы приводит к тому, что на поверхности эритроцитов остаются сывороточные иммуноглобулины, нейтролизующие антиглобулиновую сыворотку; часть антител с поверхности эритроцитов может теряться в процессе отмывания.

Непрямая проба Кумбса, выявляет антиэритроцитарные антитела, циркулирующие в сыворотке крови, не имеет большого значения для диагностики АИГА. Она положительна у большинства лиц, которым длительно применялись гемотрансфузии.

Более чувствительной является агрегат-гемагглютинационная проба. Ее чувствительность выше чувствительности пробы Кумбса в 64-128 раз. Значительно более чувствительный анти-антиглобулиновый вариант агрегат-гемагглютинационной пробы – в 1000 раз превышает чувствительность пробы Кумбса. Однако, из-за трудоемкости эти методы редко применяются в клинической практике.

Установлено, что от класса иммуноглобулинов может зависеть острота гемолиза, место преимущественной деструкции эритроцитов. При одновременном участии в патологическом процессе нескольких классов иммуноглобулинов отмечается усиление гемолиза. Использование иммуноферментного анализа позволяет выявить иммуноглобулины на поверхности эритроцитов, определить их класс и тип, оценить их количество. В настоящее время применяется гелевый тест, аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Метод не требует отмывания эритроцитов, так как гель разделяет эритроциты и плазму.

При гемолизиновой форме АИГА сыворотка крови больного вызывает гемолиз эритроцитов донора, в крови обнаруживаются гемолизины, имеются признаки внутрисосудистого гемолиза.

источник

Гемоглобинопатии, мембранопатии и энзимопатии: этиология, патогенез, клинические и гематологические проявления. Роль резус-конфликта в развитии анемий

Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:

— мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.);

— энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), с дефицитом ферментов анаэробного гликолиза (пируваткиназы) или с другими нарушением метаболизма в эритроцитах.

— гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — HbS, НbС, НbЕ и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).

Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белков цитоскелета (спектрина, например), благодаря чему костный мозг больного de novo нарабатывает эритроциты измененной формы и эластичности, например, эллиптоциты или сфероциты. Это отличает наследственные мембранопатии от аутоиммунных гемолитических анемий, где тот же сфероцитоз вторичен. В результате эритроциты утрачивают способность деформироваться в узких участках кровотока, в частности, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Теряя избыток воды, измененные эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением, например, сфероцитов в синусоидах селезенки, приводят к изнашиванию клеток и сокращению срока их жизни до 12-14 дней. Круглые клетки становятся мишенью макрофагов селезенки и возникает внесосудистый гемолиз. Постоянный гемолиз эритроцитов ведет к гиперплазии клеток пульпы селезенки и к увеличению размеров органа.

Причиной мембранопатий являются врожденные мутации аутосомно-доминатного типа. На практике из их группы наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара). Микросфероцитоз описан Минковским в 1900 году. В большинстве случаев первые признаки болезни выявляются в юношеском или зреломвозрасте. Для заболевания характерны так называемые гемолитические кризы. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры, гемолиз, желтуха и умеренная анемия с ретикулоцитозом (на фоне инфекций усиливается до апластических кризов), спленомегалия, концентрация непрямого билирубина достигает 50-70 мкмоль/л. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина (суточное выделение превышает норму в 10-20 раз). Анемия носит нормохромный характер. Количество эритроцитов колеблется от 3,0 до 4,0 х 1012/л, падая во время апластических кризов ниже 1,0 х 1012/л., умеренно уменьшается содержание гемоглобина. Сфероциты (круглые эритроциты без центрального просветления) в мазках периферической крови больных характеризуются уменьшением значений среднего диаметра (меньше 7,2-7,0 мкм) на фоне нормального среднего объема и увеличенного значения МСН. Кривая распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс—Джонса) на графике смещена влево. В низко осмолярной среде сфероциты оказываются менее хрупкими, чем обычные эритроциты: начало — 0,7-0,6%, конец — 0,4% при норме 0,48% и 0, 22% NaCl соответственно. Индекс сфероци-тоза опускается ниже 3; величина RDW превышает 12% (анизоцитоз). Ретикулоцитоз — 15-30%.

Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечается эритрофагоцитоз ретикулярными клетками. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга при апластических кризах заменяется аплазией. Отрицательный результат прямого теста Кумбса позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию.

Введение глюкозы способно корригировать гемолиз. Хороший терапевтический эффект дает спленэктомия, особенно у больных в возрасте до 45 лет.

Энзимопенические (ферментопенические) анемии

Энзимопенические (ферментопенические) анемии или эритроцитарные энзимопатии возникают вследствие наследственного дефицита ряда ферментов эритроцитов (рецессивный тип наследования). Характеризуются нормальной формой эритроцитов, тенденцией к макроцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Целостность эритроцитов чувствительна к накоплению в них такого естественного метаболита, как перекись водорода. Повреждения клеток возникают при поступлении в организм некоторых оксидантных субстанций с пищей (конские бобы и стручковые растения) или с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др.), а также развиваются на фоне гриппа или вирусного гепатита. Однако обычно срабатывает компенса

торный механизм, и перекись водорода переводится в безобидную воду. Фермент, катализирующий восстановление перекиси водорода называется глутатион-пероксидазой. Фермент поставляет глутатион, для восстановления которого требуется никотинамиддинуклеотидфосфат (НАДФ), генерируемый реакциями пентозофосфатного пути. Первой реакций этого гексозомонофосфатного шунта является дегидрирование глюкозо-6-фосфата растворимым в цитоплазме эритроцитов ферментом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой. Дефицит фермента наследуется как сцепленный с X-хромосомой признак. При подавленной вследствие этого активности Г-6-ФДГ, перегрузка продуктами окисления у больных ослабляет или даже выключает компенсаторный механизм. При приеме обычных лечебных доз перечисленных выше лекарственных препаратов или бобов («фавизм» у детей) происходит окисление гемоглобина, потеря гема из молекулы гемоглобина, выпадение в осадок цепей глобина в виде телец Гейнца. Эритроциты освобождаются от телец Гейнца в селезенке. При этом теряется часть мембранного вещества эритроцитов, что и приводит к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитический криз развивается остро и прекращается через 2-3 дня только после того, как все эритроциты с дефицитом Г-6-ФДГ разрушились (феномен «самоограничения» гемолиза). Гемолизу подвергаются более «взрослые» эритроциты. Гемолитические кризы возникают на фоне лихорадки, вирусных или бактериальных инфекций, диабетического ацидоза. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, возможен коллапс. Характерный симптом — выделение темной, вплоть до черного цвета, мочи, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением гемосидерина почками. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечают желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени.

Преобладающее большинство больных — мужчины, но также болеют гомозиготные женщины. Существуют две основные мутантные формы фермента. Одна из них распространена у европейцев в странах Европы (форма В), другая -среди негритянского населения Африки (форма А). Заболевание встречается примерно у 10% афроамериканцев и реже бывает у выходцев из стран Средиземноморья (итальянцев, греков, арабов, евреев-сефардов). В СНГ дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена встречается у таджиков, грузин, русских. Лица с дефицитом Г-6-ФДГ, как и больные серповидноклеточной анемией, реже погибают от тропической малярии, что обусловливает преимущественное распространение этой патологии в «малярийных» районах. У больных белой расы кризы протекают крайне тяжело, приводя к гематурии, почечной недостаточности, и могут закончиться летально. В отличие от серповидноклеточной анемии, заболевание может проявиться с самого рождения, и степень тяжести его клинических симптомов определяется только вариантом генной мутации.

Во время кризов развивается регенераторная анемия с падением концентрации гемоглобина до 30 г/л, ретикулоцитозом и появлением нормобластов; в мазках периферической крови можно увидеть эритроциты с тельцами Гейнца — мелкими округлыми единичными или множественными включениями, образованными денатурированным гемоглобином. Пурпурно-красные тельца Гейнца выявляют в эритроцитах при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Подобные включения в эритроцитах появляются и при отравлении гемолитическими ядами. В костном мозге наблюдают гиперплазию эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.

Лица, подверженные риску развития гемолиза, не должны принимать пищевых продуктов или лекарственных препаратов, провоцирующих его развитие. Прогноз заболевания при развитии анурии и почечной недостаточности неблагоприятен. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.

Дефицит пируваткиназы (ПК). В эритроцитах нет митохондрий и, следовательно, в них невозможен аэробный гликолиз (цикл Кребса). Источником АТФ, которая в первую очередь необходима для поддержки АТФ-зависимого калие-натриево-го насоса, является анаэробный гликолиз (путь Эмпдена—Мейергофа), т.к. гексозомонофосфатный шунт не производит высокоэнергетические фосфатные связи. Выводя из клетки натрий и вводя в нее калий, насос должен обеспечиваться энергией. Сравнительно редкий дефицит пируваткиназы, фермента пути Эмпдена—Мейергофа, уменьшает энергетический потенциал эритроцита. На удаление натрия расходуется больше энергии (глюкозы, АТФ), чем в норме. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос все еще обеспечивает удаление избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, и это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ, дефицит ПК — аутосомно-рецессивный, вызывает гемолитическую анемию только у гомозигот и проявляется не эпизодами, а как хроническое заболевание. Уточнению диагноза помогает количественное определение АТФ и дифосфоглицерата.

В мазках крови можно обнаружить небольшое количество зубчатых сферические эритроцитов. В таких случаях наблюдается спленомегалия. При развитии упорной трансфузионной зависимости целесообразна спленэктомия, однако, после ее проведения происходит лишь некоторое улучшение, но анемия сохраняется.

Гемоглобинопатии объединены генетическими, биохимическими и физиологическими признаками наследственных нарушений синтеза гемоглобина. Одни виды гемоглобинопатий представляют только научный интерес, другие (серповидноклеточная анемия и некоторые из талассемий) угрожают жизни больных, и, наконец, третьи (большинство талассемий, гемоглобинозы Е и О) застают врачей врасплох и вызывают крушение надежд у несчастных пациентов. Каждую входящую в эту группу патологию нельзя считать самостоятельной нозологической единицей. Некоторые гемоглобинопатии, где структурные перестройки гемоглобина влекут за собой недостаточную выработку эритроцитов, включены в состав талассемий (нарушения синтеза полипептидных цепей), но не все гемоглобинопатии и талассемии являются гемолитическими анемиям. Талассемия — генетический дефект, в результате которого при синтезе гемоглобина образуется неестественно низкое количество полипептидных цепей глобинов. Дефект может затрагивать отдельно а-, β-, γ- или 5-цепи или менять их комбинации, но никогда не поражает а- и P-цепи вместе. Результат — гипохромномикроцитарная анемия, развивающаяся вследствие пресыщения эритроцитов сохранными цепями, которые связаться стахиометрически не могут. Эффект противоречивый: с одной стороны гибель и разрушение клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз), с другой — гемолиз эритроцитов в периферической крови.

Условно гемоглобинопатии разделяются на качественные и количественные. Качественные гемоглобинопатии сопровождаются наследственным нарушением первичной структуры гемоглобина, количественные характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина.

Фенотипические проявления качественных гемоглобинопатий могут быть следствием замены одной аминокислоты на другую (например, в HbS и НbС и в большинстве других измененных гемоглобинов), замены части аминокислотной последовательности (Hb Gun Hill), ненормальной гибридизации двух цепей (Hb Lepore) или удлинения одной глобиновой цепи (Hb Constant Spring). В результате появляются аномальные гемоглобины: HbGPhiladelphia, HbS, НЬС, HbFTexas, или HbA2Flatbush. Гемоглобины HbS и НbС сопровождаются наиболее тяжелыми гемоглобинопатиями.

Резус-фактор наследуется как доминантный признак, поэтому у Rh (-) мамы при гомозиготности (DD) Rh (+) отца – ребенок всегда Rh (+), ввиду чего высок риск резус-конфликта. В случае гетерозиготности (Dd) отца возможности появления ребенка с положительным или отрицательным резусом одинаковы. За счет малого размера IgG способны проникнуть в кровоток плода через гематоплацентарный барьер, вызвать внутрисосудистый гемолиз Rh (+) эритроцитов ребенка и угнетение процесса кроветворения. В результате резус-конфликта развивается тяжелое, опасное для жизни будущего ребенка состояние — гемолитическая болезнь плода, характеризующаяся анемией, гипоксией и ацидозом. Она сопровождается поражением и чрезмерным увеличением органов: печени, селезенки, головного мозга, сердца и почек; токсическим поражением ЦНС ребенка — «билирубиновой энцефалопатией». Без своевременно предпринятых мер профилактики резус-конфликт может привести к внутриутробной гибели плода, самопроизвольному выкидышу, мертворождению, или рождению ребенка с различными формами гемолитической болезни.

Читайте также:  Одной из причин развития апластической анемии считают

Этиология, патогенез, клинико-гематологические проявления дизэритропоэтических анемий (витаминнодефицитные, железодефицитные, белководефицитные, гипо- и апластические). Картина крови и костного мозга.

Дефицитная — возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).

Железодефицитная анемия составляет до 80% всех анемий и развивается в результате нарушения баланса между поступлением железа в организм, его использованием и потерями.

Потери железа отмечаются при повторных и продолжительных кровотечениях — маточных, желудочно-кишечных, почечных, легочных, при геморрагических диатезах.

В ряде случаев возможна алиментарная недостаточность железа (менее 2 мг в сутки), например, при малом объеме потребления мясной пищи, при искусственном вскармливании или при позднем прикорме в детском возрасте.

Пониж. всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите, хр. энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.

Повышенный расход железа развивается в периоды роста и созревания, при беременности и лактации, при хронических воспалительных заболеваниях.

Дефицит железа сопровождается увеличением неэффективного эритропоэза, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Картина крови характеризуется снижением содержания гемоглобина (от 100 до 20 г/л), содержание эритроцитов может быть нормальным или существенно сниженным, выявляется гипохромия. Типичны также склонность к микроцитозу, пойкилоцитоз, регенеративный или гипорегенеративный характер анемии.

В периферической крови имеют место: уровень сывороточного железа ниже 30 мкг/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л; содержание ферритина в крови ниже 40 мкг/л.

Дефицит сывороточного железа проявляется повышенной утомляемостью, извращением вкуса и обоняния, общей слабостью, головными болями. Дефицит железа приводит также к уменьшению уровня миоглобина и активности ферментов тканевого дыхания. Следствие гипоксии — дистрофич. процессы в органах и тканях. Часты слоистость и ломкость ногтей, стоматит, кариес, атрофический гастрит и др.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

Дефицит витамина В12 может развиться в связи с нарушением его поступления, всасывания, транспорта, депонирования и усвоения на уровне костного мозга.

Нарушение всасывания вероятно при отсутствии внутреннего фактора Кастла (транскоррин), при атрофических процессах со стороны слизистой желудка, при наследственно обусловленном избирательном расстройстве продукции витамина, при аутоиммунном разрушении, при агастральной форме дефицита.

Всасывание витамина В12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника — при энтеритах, целиакии, а также при его резекции.

Показана патогенетическая роль конкурентного расхода витамина при инвазии широким лентецом, а также при синдроме «слепой кишки» (при наложении анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища), как и при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

В некоторых случаях к дефициту витамина В12 приводит недостаток транскобаламина.

Дефицит витамина В12 вызывает нарушение образования ДНК и далее расстройство деления кроветворных клеток, т.е. замедление митотического процесса и сокращение числа митозов. В таких условиях формируется сходный с эмбриональным мегалобластный тип кроветворения. Развитие анемии связано со следующими механизмами.

1. Снижение митотической активности.

2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.

3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.

4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.

В периферич. крови выявляется резкая анемия, преимущественно гиперхромная (цветовой показатель — 1,3-1,5), гипорегенераторная. Типичны наличие ядерных остатков, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Отмечается также нейтропения и тромбоцитопения.

Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В12-дефицитной.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

Обусловленные наследственным или приобретенным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов или гема, такие анемии обычно гипохромны, с высоким содержанием железа в организме, и нередко характеризуются гемосидерозом органов.

Описан наследственный дефицит декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина. Видимо, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевулиновой кислоты. Из-за расстройств синтеза протопорфирина становится невозможным связывание железа — развивается сидероахрестическая анемия.

Приобретенные анемии подобного рода часто возникают при свинцовых отравлениях. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результате в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритроцитах — протопорфирин.

Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов, из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Эти анемии представляют собой совокупность синдромов, при которых наряду с панцитопенией выявляется угнетение кроветворения в костном мозге.

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:

1. Генуинные (идиопатические), конституционально-наследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.

2. Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

3. Иммунные воздействия, вызывающие расстройства функции стволовой клетки. Картина крови характеризуется резко выраженной, чаще нормохромной, макроцитарной, гипорегенераторной анемией. Отмечается значительная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Клиническая картина зависит от степени нарушения отдельных ростков кроветворения и их сочетаний; она включает анемический, тромбоцитопенический и гранулоцитопенический синдромы.

89. Эритроцитозы: этиология,патогенез,виды. Значение гуморальных и гормональных факторов в их развитии. Эритермия.

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) – состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы.

Увеличение количества циркулирующих эритроцитов и гемоглобина в единице объема периферической крови может быть как отображением миелопролиферативного заболевания, так и приспособительно-адаптационных реакций организма в ответ на системную или локальную гипоксию, а также патологического процесса, обусловленного избыточной продукцией факторов стимуляции эритропоэза, сгущения крови при обезвоживании, экзогенной стимуляции эритропоэза разнообразными причинами и наследственности. Из заболеваний системы крови эритроцитоз свойственен для: истинной полицитемии; эритроцитемической фазы сублейкемического миелоза; синдрома Револя. Синдром Револя проявляется эссенциальным тромбоцитозом, геморрагиями из слизистых оболочек и пищеварительного тракта. При прогрессировании этого синдрома появляется эритроцитоз, лейкоцитоз, гиперпротеинемия, спленомегалия, тромбозы и тромбофлебиты. Заболевание, как правило, проявляется в пожилом возрасте. Виды эритроцитоза: относительный и абсолютный, первичный и вторичный. Абсолютный эритроцитоз может быть проявлением целого ряда разных по патогенетическим механизмам заболеваний. Он может быть как отображением компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на генерализованную или локальную гипоксию тканей — это целесообразные или адекватные абсолютные эритроцитозы; так и причиной снижения или выключения гемолитической функции селезенки, чрезмерной продукции гуморальных факторов, которые стимулируют эритропоэз без физиологической потребности в этом — это нецелесообразные или неадекватные абсолютные эритроцитозы. Наиболее частой причиной, которая может их вызвать, является группа заболеваний дыхательной системы. Это, так называемые, “легочные” эритроцитозы. Они возникают тогда, когда нарушается оксигенация крови в легких и возникает гипоксемия, которая сопроводжается генерализованной гипоксией тканей, гиперпродукцией эритропоэтина и стимуляцией эритропоэза. Появление эритроцитоза при этом является адекватной приспособительно-компенсаторной реакцией на гипоксию. Чаще всего эритроцитозом сопроводжаются хронические обструктивные бронхиты и бронхиальная астма, если они протекают с признаками дыхательной недостаточности. Наличие бронхоспазма, гипертрофии мышечного слоя бронхов и вязкой слизи в бронхах значительно нарушают процессы оксигенации крови при этих заболеваниях. Гипоксемия приводит к гипоксии тканей, что сопровождается гиперпродукцией эритропоэтина, стимуляцией эритропоэза и гемоглобинобразования. Эритроцитоз может наблюдаться и у больных хроническими необструктивными заболеваниями легких, если последние сопровождаются грубыми структурными изменениями бронхолегочной системы и истощением компенсаторных механизмов поддержки гомеостаза. Так, пневмосклероз и эмфизема являются спутниками большинства случаев заболеваний хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, образование соединительно тканных периваскулярных муфт, изменение структуры и нарушение эластичности легочной ткани также могут обусловить нарушение оксигенации крови, развитие гипоксии и появление эритроцитоза. Нарушения оксигенации крови и развитие эритроцитоза возможно и в случаях наличия облитерации плевральных пространств, экссудативного плеврита, опухолевых хромаффин в легких, после резекции легких, силикозе, азбестозе, антракозе, склеротических изменениях легочной артерии и ее ветвей (синдроме Аерса-Аррилага) и синдроме Хеммена-Рича – диффузном прогрессирующем межуточном фиброзе легких. Значительное место в структуре целесообразных (адекватных) эритроцитозов занимают эритроцитозы эндокринного происхождения. Следует отметить, что гормоны имеют непосредсвенное прямое влияние на гемопоэз и эритропоэз, а также влияют на течение окислительно-восстановительных процессов. Гормональное стимулирование течения метаболических реакций всегда сопровождается повышением утилизации кислорода, а эритроцитоз, который появляется для обеспечения этого процесса, обычно, является целесообразным. Умеренно выраженные эритроцитозы наблюдаются у больных токсическими формами зобов (токсическая аденома, диффузный токсический зоб, смешанный зоб с тиреотоксикозом), раке щитовидной железы с тиреотоксикозом. Тиреоидным гормонам свойственно как прямое стимулирующее действие на эритропоэз, так и окислительно-восстановительные процессы, для ускорения течения которых необходимо большее количество кислорода. Эритроцитозы могут быть обусловлены также гормонально-активными опухолями надпочечных желез или их врожденной гиперплазией. Возникновение эритроцитоза при этих заболеваниях объясняется повышенной продукцией гормонов, которые ускоряют эритропоэз путем как непосредственной стимуляции дифференцирования клеток эритроидного ряда, так и усиления процессов синтеза эритропоэтина. Рассмотрим опухоли надпочечниковых желез, которые могут сопровождаться эритроцитозами. Опухоли (или гиперплазия) коркового слоя: альдостерома — первичный альдостеронизм — синдром Конна — опухоль происходит из клубочковой зоны коркового слоя; кортикостерома — синдром Иценко-Кушинга — опухоль из пучковой зоны; андростерома — опухоль из сетчатой зоны; могут быть смешанные опухоли из коркового слоя, например, кортикоадростерома и т.д. Эритроцитозом также могут сопровождаться опухоли мозгового слоя надпочечниковых желез — феохромоцитома и феохромобластома, и опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечникового расположения — параганглиев. Это параганглиома, хемодектома. С эритроцитозом может сочетаться течение опухолей гипофиза, если они сопровождаются усилением его тропных функций и вторичной патологической стимуляцией желез-мишеней. Известно, что андрогены имеют непосредственное стимулирующее влияние на эритропоэз, а поэтому и заболевания, при которых происходит абсолютное или относительное повышение уровня андрогенов могут сопровождаться эритроцитозом. Это, в первую очередь, гормонально-активные опухоли гонад у мужчин (абсолютное повышение уровня андрогенов), а также опухоли, кисты и туберкулез яичников у женщин (что может сопровождаться относительным повышением уровня андрогенов за счет выключения эстрогенпродуцирующей функции половых желез). Аналогичное происхождение эритроцитоза и в климактерическом периоде у женщин. Следует отметить, что в период климакса, наряду с вышеуказанными явлениями, наблюдается повышение тонуса симпато-адреналовой системы, что приводит к появлению в крови избытка гуморальных факторов, которые стимулируют эритропоэз, а также вызывают сокращение селезенки и обеспечивают выход депонированных в ней эритроцитов в периферический кровоток.

90. Лейкоцитозы: виды, причины и механизмы развития, гематологическая характеристика.

Лейкоцитозы – состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы. Причинами лейкоцитозов являются эндогенные и экзогенные факторы (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными).Природа причинного фактора лейкоцитозов может быть физической (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах); химической (например, алкоголь, умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, ЛС, стимулирующие пролиферацию клеток); биологической (обычно – микробы, иммунные комплексы Аг-АТ; избыток БАВ, стимулирующих лейкопоэз).

Виды и значение лейкоцитозов

• Физиологические лейкоцитозы. К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются адаптивным характером и адекватностью факторам, вызывающим их. Среди физиологических лейкоцитозов выделяют функциональные и защитно-приспособительные.

♦ Функциональный лейкоцитоз. Обусловлен выполнением организмом определённой функции (например, лейкоцитоз во время беременности, увеличение числа лейкоцитов в крови сосудов кишечника после приёма пищи или мышц после длительной физической работы).

♦ Защитно-приспособительный. Развивается при воспалительных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или инсультов, травмы мягких тканей), стрессе. В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается активацией функций лейкоцитов, в том числе фагоцитарной.

• Патологический лейкоцитоз. Наблюдается при гемобластозах, наиболее часто – при лейкозах. Лейкозные (т.е. опухолевые) лейкоциты характеризуются нарушением их функциональной активности: снижением их способности синтезировать и высвобождать цитокины, реализовывать фагоцитоз. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии.

Механизмы развития лейкоцитозов

Развитие лейкоцитозов – следствие стимуляции лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах, гемоконцентрации.

• Усиление нормального лейкопоэза. Причины:♦ Повышение уровня или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза (например, колониестимулирующих факторов).

♦ Снижение содержания или активности ингибиторов пролиферации лейкопоэтических клеток. В результате увеличивается число пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты.

• Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Наблюдается скопление избытка зрелых лейкоцитов в каком-либо регионе организма под влиянием БАВ. Лейкоцитозы с таким механизмом развития называют относительными. Перераспределительный лейкоцитоз наиболее часто наблюдается после значительной физической нагрузки («миогенный лейкоцитоз»), при шоковых состояниях (при шоке увеличивается число лейкоцитов в крови сосудов лёгких, печени, стенок кишечника, но уменьшается в других регионах тела).• Гиперпродукция опухолевых лейкоцитов при гемобластозах. Причины:♦ Активация пролиферации гемобластозных клеток (как проявление опухолевого атипизма их деления).♦ Стимуляция деления нормальных лейкоцитов вследствие появления в организме чужеродных (опухолевых) Аг, лейкопоэтинов, других факторов роста.• Гемоконцентрационный лейкоцитоз возникает при гипогидратации организма различного происхождения с развитием гиповолемии. При общем нормальном числе лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Одновременно повышено в крови и количество других форменных элементов крови.

Изменения лейкоцитарной формулы обусловлены увеличением или уменьшением в периферической крови числа молодых форм миелоцитарных клеток и появлением форм, в норме в ней отсутствующих. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов – о ядерном сдвиге гранулоцитов (как правило – нейтрофилов) влево или вправо. Применение этих терминов связано с расположением молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного бланка, а зрелых – в правой его части.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник