Меню Рубрики

Задачи при лечении железодефицитной анемии

Лечение железодефицитной анемии у детей должно быть комплексным. Этиологическое лечение предусматривает устранение причин, приводящих к развитию дефицита железа.

  1. Отсутствие лабораторного подтверждения дефицита железа.
  2. Сидероахрестические анемии.
  3. Гемолитические анемии.
  4. Гемосидероз и гемохроматоз.
  5. Инфекция, вызванная грамотрицательной флорой (энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла являются сидерофильными микроорганизмами и используют железо в процессах роста и размножения).

Обычно самочувствие больных улучшается уже через несколько дней после начала терапии препаратами железа. Значимое увеличение уровня гемоглобина при применении препаратов железа через рот наблюдается в среднем через 3 нед от начала лечения, при парентеральном введении препаратов железа прирост показателей гемоглобина происходит быстрее, чем при назначении препаратов внутрь. Препаратом выбора для лечения тяжелых форм железодефицитной анемии у детей является феррум лек, позволяющий быстро получить клинико-гематологический эффект. У некоторых больных сроки нормализации содержания гемоглобина при применении препаратов внутрь затягиваются до 6-8 нед, что может быть связано с выраженностью анемии и степенью истощения запасов железа или с тем, что причина железодефицитной анемии сохраняется или устранена не полностью. Если спустя 3 нед от начала лечения содержание гемоглобина не повышается, необходимо выяснить причину неэффективности лечения.

При железодефицитной анемии возможно использование фитотерапии. Назначают фитосбор: листья крапивы двудомной, череды трехраздельной, земляники лесной и черной смородины; высушенные листья указанных растений смешивают в равных частях, 1 столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка, настаивают в течение 2 ч, процеживают и принимают по 1/3 стакана 3 раза в день натощак, в течение 1,5 мес ежедневно. Весьма желательно принимать настой листьев медуницы лекарственной, шпината огородного, одуванчика, плодов шиповника.

[1], [2], [3], [4]

Важными звеньями комплексной терапии являются правильная организация режима и питания. Эффективной лечебно-профилактической мерой является длительное пребывание на свежем воздухе.

Дети нуждаются в щадящем режиме: ограничение физической нагрузки, дополнительный сон, благоприятный психологический климат, следует освободить их от посещения детского учреждения, беречь от простудных заболеваний.

Дети старшего возраста освобождаются от занятий физкультурой до выздоровления, при необходимости им предоставляют дополнительный день, свободный от занятий в школе.

Особое внимание следует уделить сбалансированному питанию, нормализации аппетита, желудочной секреции и обмену веществ. Без урегулирования этих процессов нельзя надеяться на эффективность медикаментозной терапии.

Назначение полноценного питания больным железодефицитной анемией имеет большое значение. Необходимо устранить имеющиеся дефекты вскармливания и назначить рациональное питание, по основным пищевым ингредиентам соответствующее возрастным показателям.

Содержание железа (мг) в продуктах питания (в 100 г)

Детям раннего возраста, страдающим анемией, находящимся на естественном вскармливании, прежде всего следует отрегулировать питание матери, а в случае необходимости провести коррекцию питания ребенка. Детям, страдающим анемией, первый прикорм необходимо вводить на 2-4 нед раньше, ч е м здоровым (то есть с 3, 5 — 4 мес). Первым прикормом обязательно должны быть блюда, богатые солями железа: картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и др. В рацион питания должны входить фруктово-ягодные соки, тертые яблоки. Уже с первым прикормом детям, больным анемией, можно давать телячью или говяжью печень. Печеночные блюда необходимо давать в протертом виде, смешивая с овощным пюре. Начиная с б мес, в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша. Из рациона следует исключить белые каши (манную, рисовую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, перловой, из проса. Варить каши следует на воде или, лучше, на овощном отваре.

При построении диеты у детей старшего возраста необходимо учитывать, что лучше всего всасывается в пищеварительном тракте гемовое железо, содержащееся в мясных блюдах. Значительно хуже усваивается солевое железо, входящее в состав овощей и фруктов. В пищевом рационе целесообразно несколько повысить квоту белка (примерно на 10 % от возрастной нормы) за счет увеличения в рационе белковых продуктов животного происхождения; количество углеводов в рационе больного должно соответствовать возрастной норме, количество жиров следует несколько ограничить. При анемии показано достаточное введение фруктовых и овощных соков и отваров, у детей старшего возраста можно использовать минеральные воды. Целесообразно использование вод из источников с типом слабоминерализованных железо-сульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике. К источникам такого типа относятся минеральные источники Железноводска, Ужгорода, Марциальных вод в Карелии. Необходимо учитывать, что компенсация дефицита железа и коррекция железодефицитной анемии с помощью пищевого железа не могут быть достигнуты, о чем обяхзательно информируют родителей пациента, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам «пищевую коррекцию».

Для улучшения деятельности ЖКТ назначают ферменты.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Проводится препаратами железа, которые назначаются внутрь или парентерально.

Препараты железа — основные лекарства для лечения железодефицитной анемии, они представлены многочисленными формами препаратов железа для приёма внутрь (капли, сироп, таблетки).

Для расчёта необходимого количества препарата необходимо знать содержание элементарного железа (Fe 2+ или Fe 3+ ) в данной лекарственной форме препарата (капле, таблетке, драже, флаконе) и объём упаковки.

Выбор препарата железа — прерогатива врача. Врач выбирает препарат в соответствии с финансовыми возможностями пациента или его родителей, переносимостью препарата и собственным опытом применения препарата железа.

Вместе с тем каждый врач должен быть информирован об имеющейся в мировой практике тенденции смены солевых препаратов железа, часто демонстрирующих низкую комплаиентность, на препараты нового поколения — гидроксид полимальтозный комплекс трёхвалентного железа (Мальтофер \ Феррум-Лек).

Список некоторых препаратов железа для приёма внутрь

Состав препарата (в одном драже, таблетке, в 1 мл капель или сиропа)

Содержание элементарного железа

Железа сульфат (актиферрин)

Сульфат железа 113,85 мг, D.L-серин 129 мг в 1 капсуле

Капсулы, в блистере 10 капсул, по 2 и 5 блистеров в упаковке

Железа сульфат (актиферрин)

Сульфат железа 47,2 мг, D.L-серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель

Капли для приёма внутрь, 30 мл во флаконе

Железа сульфат (актиферрин)

Сульфат железа 171 мг, D.L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа

Железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

Гидроксид- полимальтозный комплекс

Раствор для приёма внутрь, 30 мл во флаконе с капельницей

Fe 3+ 50 мг в 1 мл раствора (20 капель)

Железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота (мальтофер Фол)

Гидроксид-полимальтозный комплекс, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке

Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковке

Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке

Железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

Жевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, по 3 и 50 блистеров в упаковке

Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке

Железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

Железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес)

Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг

Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 50 таблеток во флаконе

Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке

Железа сульфат (тардиферон)

Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг

Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке

В 10 мл раствора: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др.

Раствор для приёма внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке

Железа фумарат + фолиевая кислота (ферретаб комл)

Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг

Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке

Железа сульфат + аскорбиновая кислота (ферроплекс)

Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг

Глюконат железа 300 мг в 1 таблетке

Таблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковке

Фумарат железа 350 мг в 1 калсупе

Железа (III) гидроксид полимальтозат (Феррум Лек)

10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке

Железа (III) гидроксид полимальтозат (Феррум Лек)

Протеин сукцинилат железа 800 мг в 15 мл

Раствор для приёма внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковке

Поливитамин + минеральные соли (фенюльс)

Сульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксина гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мг

Капсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковке

В большинстве случаев, кроме специальных показаний, лечение железодефицитной анемии проводится препаратами для внутреннего применения. Наиболее целесообразно применять препараты, содержащие двухвалентное железо. Эти соединения хорошо всасываются и дают высокий темп прироста гемоглобина. При выборе препарата для детей раннего возраста необходимо учитывать степень токсичности и форму выпуска. Предпочтение отдают препаратам в жидкой форме. При назначении препаратов железа внутрь необходимо учитывать некоторые общие принципы.

  1. Лучше назначать препараты железа между приемами пищи. Пища ведет к разведению и снижению концентрации железа, а, кроме того, некоторые элементы пищи (соли, кислоты, щелочи) образуют с железом нерастворимые соединения. К ним относятся препараты, содержащие фосфор, фитин. Железо, принятое в вечерние часы, продолжает всасываться в ночное время.
  2. Применять препараты железа следует в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание: аскорбиновая, лимонная, янтарная кислоты, сорбит. В лечебный комплекс включают средства, ускоряющие синтез гемоглобина — медь, кобальт; витамины В1, В2, В6, С, А — для улучшения регенерации эпителия; витамин Е — для предотвращения чрезмерной активации свободнорадикальных реакций. Дозы витаминов В1, В2, С соответствуют суточной потребности, доза витамина В6 превышает суточную потребность в 5 раз. Комплекс витаминов следует принимать через 15-20 мин после еды, а препараты железа — через 20-30 мин после их приема.
  3. Для предупреждения диспепсических явлений рекомендуется, по показаниям, применять ферменты — панкреатин, фестал.
  4. Курс лечения должен быть длительным. Лечебные дозы применяются до достижения нормального уровня гемоглобина в крови, то есть 1,5-2 мес, а затем в течение 2- 3 мес возможно назначение профилактических доз для пополнения запасов железа.
  5. Необходимо учитывать переносимость препарата. При плохой переносимости можно заменить препарат, начать лечение с малой дозы, постепенно повышая ее до переносимой и эффективной.
  6. Не следует назначать препараты железа одновременно с препаратами, уменьшающими его всасывание: препараты кальция, антациды, тетрациклины, левомицетин.
  7. Необходимо рассчитывать потребность в железе для каждого больного. При расчете длительности лечения следует учитывать содержание элементарного железа в препарате и его всасывание.

Оптимальная суточная доза элементарного железа составляет 4-6 мг/кг. При этом необходимо иметь в виду, что прирост гемолобина у больных железодефицитной анемией может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа в сутки. Учитывая, что при развитии железодефицитной анемии всасывание железа увеличивается на 25-30 % (при нормальных запасах всасывается 3-7 % железа), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких суточных доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная суточная доза составляет 100 мг элементарного железа, а максимальная — около 300 мг внутрь. Выбор суточной дозы в данном диапазоне определяется индивидуальной переносимостью препаратов железа и их доступностью.

При передозировке препаратов железа отмечают нежелательные эффекты: диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос) прямо пропорциональны количеству невсосавшегося железа в желудочно-кишечном тракте; инфильтрат на месте внутримышечного введения; гемолиз эритроцитов из-за активации свободнорадикальных реакций, повреждения клеточных мембран.

Недостатки применения солевых препаратов железа при лечении больных железодефицитными анемиями:

  • опасность передозировки, вплоть до отравлений, вследствие негибкого дозирования, пассивного, неконтролируемого всасывания;
  • выраженный металлический вкус и окрашивание эмали зубов и дёсен, иногда стойкое;
  • взаимодействие с пищей и другими препаратами;
  • частый отказ пациентов от лечения (30-35% больных, начавших лечение).

Врачи обязаны предупреждать пациентов или их родителей о возможных отравлениях солевыми препаратами железа. Отравления препаратами железа составляют всего 1,6% всех случаев отравлений у детей, но в 41,2% случаев заканчиваются летальным исходом.

Свойства и преимущества препаратов на основе гидроксидполимальтозного комплекса:

  • высокая эффективность;
  • высокая безопасность: нет риска передозировки, интоксикации и отравления;
  • отсутствие потемнения зубов и дёсен;
  • приятный вкус, нравится детям;
  • отличная переносимость, определяющая регулярность лечения;
  • отсутствие взаимодействия с медикаментами и продуктами питания;
  • антиоксидантные свойства;
  • существование лекарственных форм для всех возрастных групп (капли, сироп, жевательные таблетки, разовые ампулы, препарат железа с фолиевой кислотой для беременных).

Парентеральные (внутримышечные, внутривенные) препараты железа показаны:

  • при тяжёлой форме железодефицитной анемии (около 3% больных);
  • при непереносимости препаратов железа для приёма внутрь;
  • при язвенной болезни или операциях на ЖКТ, даже в анамнезе;
  • при необходимости быстрого насыщения организма железом.

Общая курсовая доза железа для парентерального введения рассчитывается по формуле:

Fe (мг) = Р х (78 — 0,35 х Нb), где Р- вес пациента в килограммах; Нb — содержание гемоглобина в г/л у больного.

Парентерально не следует вводить более 100 мг железа в сутки, дающих полное насыщение трансферрина. У детей до 2 лет суточная доза вводимого парентерально железа составляет 25-50 мг, у детей старше 2 лет — 50-100 мг.

Парентеральное введение железа значительно сложнее и опаснее перорального вследствие возможного развития аллергических реакций и инфильтратов (при внутримышечном введении), а также токсичности ионизированного железа и опасности его чрезмерных отложений в тканях при передозировке, поскольку оно при этом практически не выводится из организма. Железо является капилляротоксическим ядом и при парентеральном введении на фоне пониженного уровня трансферрина в крови увеличивается фракция свободного железа, что приводит к снижению тонуса артериол и венул, повышается их проницаемость, уменьшается общее периферическое сопротивление и объем циркулирующей крови, падает артериальное давление. При передозировке железа рекомендуется введение антидота — десферала (дефероксамина) в дозе 5-10 г внутрь или 60-80 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно капельно.

Характеристика препаратов железа для парентерального применения (назначаются только после определения железо-комплекса крови и верификации диагноза железодефицитной анемии)

источник

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Методическое указание для преподавателей

Тема: Анемия у детей. Дефицитные анемии и анемии на почве глистной инвазии. Этиология. Патогенез. Классификация. Современные методы диагностики и лечения. Диспансеризация. Дифференциальный диагноз с другими анемиями. Гемолитическая болезнь новорожденных. Причины возникновения. Клинические формы. Лечение. Показания к заменному переливанию крови. Прогноз. Профилактика.

Цель: Ознакомить студентов с главными возрастными особенностями гемограмм у детей и основными предрасполагающими и причинными факторами дефицитных анемий у детей раннего возраста. Научить студентов распознавать клинические и гематологические симптомы дефицитных анемий. Познакомить с основными принципами лечения и профилактики. Ознакомить студентов с гемолитической болезнью, ее клиническими формами. Освоить показания к заменному переливанию крови.

Место проведения: учебная комната кафедры детских болезней.

Хронокарта, расчет организационного потенциала:

1. Учет посещаемости – 5 минут

3. Контроль исходного уровня знаний (тестовые задания) – 10 минут

4. Разбор основных положений темы – 60 мин

5. Курация больных – 60 мин

6. Осмотр детей, находящихся в стационаре, совместно с преподавателем по теме занятия – 60 мин

7. Самостоятельная отработка практических умений по теме занятия – 30 мин

8. Контроль конечного уровня знаний (решение ситуационных задач) – 20 мин

1. Какой из показателей гемоглобина (в г/л) характерен для анемии средней степени тяжести у детей раннего возраста:

2. При лечении железодефицитной анемии легкой степени Вы будете использовать:

1) только диету с высоким содержанием железа

3) препараты железа для перорального введения

4) препараты железа для парентерального введения

3. В структуре анемий у детей раннего возраста до 90% — железожефицитные. Какая из перечисленных групп детей наиболее вероятно будет иметь анемию другой этиологии:

3) дети первых трех месяцев жизни, рожденные раньше срока

4) дети с аллергическими диатезами

5) дети с заболеваниями ЖКТ

4. Какой из указанных показателей не характерен для железодефицитной анемии:

1) сниженный уровень сывороточного железа

4) сниженный коэффициент насыщения трансферрина

5. Какой из показателей гемоглобина (в г/л) характерен для тяжелой анемии у детей раннего возраста:

6. Уровень сывороточного железа (в ммоль/л) при железодефицитной анемии ниже уровня:

7. Критерием насыщения организма железом служат следующие показатели, кроме:

1) железо сывороточное свыше 18 ммоль/л

3) коэффициент насыщения трансферрина выше 30%

4) показатель дисфераловой пробы ниже 0ю4 мг/сутки

8. При железодефицитной анемии ранее других появляются признаки:

2) признаки кожно-эпителиального синдрома

3) гепато-лиенальный синдром

9. Какой из перечисленный показателей является наиболее достоверным в диагностике дефицита железа:

5) уменьшение количества эритроцитов

10. Какой из перечисленных лабораторных тестов при постановке диагноза железодефицитной анемии является наиболее демонстративным:

1) уровень сывороточного железа

2) коэффициент насыщения трансферрина железом

3) общая железосвязывающая способность сыворотки крови

11. О какой степени тяжести анемии вы подумаете при уровне гемоглобна 80 г/л:

12. Назовите реально значимые факторы риска возникновения дефицитных анемий:

1) ферродефицитный рацион питания

3) незрелость мышечного эпителия

4) хроническая внутриутробная гипоксия плода

13. Перечислите принципы лечебных мероприятий при дефицитной анемии:

1) организация рационального режима дня и питания

3) кислородно-витаминные коктейли

4) специфическая иммунокоррекция, применение иммуномодуляторов

5) микродозы меди, кобальта, никеля. марганца

14. Перечислите клинические диагностические критерии дефицитных состояний у детей:

1) бледность кожи и слизистых

3) извращение вкуса и аппетита

5) увеличение печени и селезенки

15. Определить длительность диспансерного наблюдения за детьми с дефицитными анемиями:

16. Назовите продолжительность курса лечения препаратами железа при легкой анемии:

17. Является ли легкая анемия противопоказанием для проведения профилактических прививок:

18. Перечислите объем исследований при диспансерном наблюдении больного с дефицитной анемией:

1) клинический анализ крови

2) биохимическое исследование крови

3) определение группы крови

19. Определите показания для госпитализации детей с дефицитными анемиями:

1) тяжелый характер анемии

3) отсутствие эффекта от проводимой терапии на дому

4) анемия в сочетании с другими заболеваниями

20. Назовите принципы диетотерапии при железодефицитной анемии:

1) более раннее (на 2-3 недели раньше) введение прикорма

2) в качестве прикорма – овощное пюре

3) водно-чайная пауза 6 часов

4) своевременное введение в рацион адаптированных мясных блюд и продуктов, богатых железом

Читайте также:  Анемии у детей диагностика и лечение под редакцией румянцева пособие

5) предпочтительны адаптированные кисло-молочные смеси

21. У ребенка со среднетяжелой анемией лечебная доза элементарного железа в расчете на 1 кг массы тела в сутки составляет:

22. Перечислите признаки непереносимости препаратов железа при пероральном применении:

23. Какой из указанных показателей не характерен для железодефицитной анемии:

1) Уровень сывороточного железа снижен

2) Общая железосвязывающая способность сывортки крови повышена

3) Общая железосвязывающая способность сыворотки крови снижена

4) Коэффициент насыщения трансферина железом снижен

Ответы на тестовые задания:

Перечень практических умений:

Мальчик в возрасте 1 года 2-х месяцев поступает в областную детскую больницу из деревни Кашинского района с диагнозом «Правосторонняя пневмония». В приемном отделении состояние расценено как очень тяжелое в связи с выраженными явлениями дыхательной недостаточности и токсикоза. Госпитализируется в реанимационное отделение, где проводится неотложная интенсивная терапия.

Из анамнеза выясняется, что ребенок родился от второй беременности, вторых родов, доношенным, ростом 51 см, массой тела 3 кг. Матери во время беременности назначались противоанемические препараты (какие — она не помнит, так как их не принимала, считая себя здоровой). Грудь матери ребенок получал до 3-х месяцев, далее переведен на искусственное вскармливание. Рекомендованную фельдшером смесь «Детолакт» мама давала ребенку недолго, так как она ему «не понравилась».

Парное коровье молоко с сахарным песком, куда для сытости добавляли сваренный геркулес, он пил лучше. О необходимости введения прикорма мать знала, но, приноравливаясь к вкусу ребенка, давала ему, в основном, манную кашу. Кислую пищу мальчик не любил, поэтому соки и яблоки не получал. Попытки дать немного мясного фарша в 11 месяцев вызывали рвоту и дисфункцию кишечника. Со слов мамы, ребенок развивался по возрасту, наблюдался фельдшером. В 7 и 9 месяцев перенес ОРВИ. В возрасте 1 года ребенок был осмотрен педиатром из ЦРБ, которая рекомендовала сделать анализ крови и, если там обнаружится патология, направить ребенка в детское отделение ЦРБ. Маму это взволновало, но фельдшер успо­коила ее, сказав, что врач молодая и неопытная, а она, фельдшер, ребенка больным не считает.

Анамнез болезни: 10 дней назад появилась субфебрильная температура, серозные выделения из носа, покашливание. Лечили домашними средствами. На 5-й день пригласили фельдшера, которая назначила капли в нос и горчичники. После кратковременного улучшения через 2 дня вновь отмечался подъем температуры до 38.0 0 С, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание.

В реанимационном отделении диагноз «Пневмония» подтвердился, она носила характер осложненной, токсико-септической.

Было выявлено также, что мальчик пониженного питания, тургор тканей снижен. Проявления рахита со стороны костной системы. Кожа бледная, сухая, в углах рта «заеды». Выражена мраморность кожных покровов, длительно кровят места инъекций. На следующий день отмечено носовое кровотечение.

В анализе периферической крови: Эр 2.8*10 12 /л, НЬ 60 г/л, ЦП 0.6, тромбоциты 95* 10 9 /л,Lе 21*10 9 /л, б 0.5, э 0, п/я 11, с/я 62, л 18.5, м 8, СОЭ 36 мм/ч.

Определите тяжесть анемии по показателям гемограммы.

Какой показатель, необходимый для более полной гематологической характеристики анемии, не исследован в данной гемограмме?

Каковы нормальные показатели количества эритроцитов и уровня гемоглобина в этом возрасте?

Какую анемию следует предполагать?

Необходимые исследования для уточнения диагноза.

Причины развития анемии у данного ребенка.

С чем можно связать тромбоцитопению? С анемией или с другим заболеванием?

Какое лечение требуется данному ребенку в связи с предполагаемой анемией,

Какие нарушения врачебной этики и медицинской деонтологии были допущены фельдшером и педиатром из ЦРБ?

Мальчик 11 месяцев. В анализе крови: эритроциты 3,4*10 12 /л, гемоглобин 66г/л, ретикулоциты 17 0 /00, тромбоциты 280*10 9/л, лейкоциты 7,5*10 9 /л, базофилы 0, эозинофилы 3%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 42%, лимфоциты 46%, моноциты 6%. Анизоцитоз +++, пойкилоцитоз ++, СОЭ 21 мм/час

Мальчик 7 лет. В анализе крови эритроциты – 4,07*10 12 /г, гемоглобин 121 г/л, лейциты 14,9*10 9 /л, базофилы 0%, эозинофилы 3%, палочкоядерные 12%, сегмент – 50%, лимф – 24,5%, мок – 10%, СОЭ – 27 мм/час

Ребёнок 7 месяцев. Родился в срок, масса тела при рождении 3600,0, длина 51 см. Грудное вскармливание до 2-х месяцев. Соки получает нерегулярно, овощное пюре с 5 мес., ест неохотно и не каждый день. Перенёс диспепсию, 2 раза болел ОРВИ. При обследовании выявлена бледность и сухость кожных покровов, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца. Печень выступает на 3 см из-за края рёберной дуги, селезёнка на 1 см. Масса тела 7000,0. В анализе крови: эритроциты 3,8*10 12 /л, эритроциты 88г/л, Ц.П. 0,69. Отмечается анизоцитоз, гипохромия эритроцитов. СОЭ – 10 мм/час.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Проанализируйте анализ. Назовите основные причины развития заболеваний у данного ребёнка.

Когда происходят 1 и 2 перекрёсты нейтрофилов и лимфоцитов в крови у ребёнка?

Каким изменениям подвергается картина белой крови у ребёнка в связи с 1 и 2 перекрёстами нейтрофилов и лимфоцитов?

Ребёнок 5 мес. Доношенный. В анализе крови: эритроциты 3,00*10 12 /л, Нв 100 г/л, Ц.п. – 1, ретикулоциты – 14 0 /00, тромбоциты – 250*10 9 /л, лейкоциты – 14*10 9/л, э – 2%, пал. – 2%, с – 58%, лимф. – 27 %, м – 11 %. Умеренный выраженный анизо – и пойкилоцитоз. СОЭ – 21 мм/час

2. При каких заболеваниях могут встречаться указанные заболевания в картине белой крови?

Девочка 10 лет. В анализе крови: эритроциты 2,1*10 12 /л, гемоглобин 74 г/л, Ц.п. 1,1, ретикулоциты 0, тромбоциты 27*10 9 /л, лейкоциты 3,1*10 9 /л, базофилы 0, э- 1%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 12%, лимфоциты 78%, моноциты – 8%, СОЭ 57 мм/ч.

Ребёнку 4 года. Анализ крови: эритроциты – 2,8*10 12 /л, гемоглобин 55г/л, Ц.п. 0,65, тромбоциты 220*10 9 /л, лейкоциты – 12,7*10 9 /л, базофил – 1%, эозинофил – 9%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 42 %, лимфоциты — 46%, моноциты 11%, СОЭ – 21 мм/час.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

1. В анализе крови: тяжелая гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

2. Анемия 3 степени, так как показатель гемоглобина ниже 70 г/л.

3. Необходимо исследовать показатель ретикулоцитов, хахарактеризующий наличие или отсутствие регенераторной способности костного мозга у данного ребенка.

4. Нормальное количество эритроцитов в возрасте 1 года – 4.0-4.5*10 12 /л. Нормальное количество гемоглобина 128-132 г/л.

5. В данном случае можно предполагать железодефицитную анемию.

6. Для уточнения диагноза необходимо исследовать уровень сывороточного железа (норма 10-12 мкмоль/л), железосвязывающую способность сыворотки крови (норма 44-66 мкмоль/л), коэффициент насыщения трансферрина железом (норма 20-25%).

7. Дефицит железа возник у ребенка, рожденного от матери, больной анемией; находившегося на раннем искусственном вскармливании без своевременного введения в рацион прикормов и дополнительных факторов питания; перенесшего дважды ОРВИ, во время которого всасывание и усвоение железа организмом нарушается. Таким образом, анемия носит инфекционно-алиментарный характер.

8. Тромбоцитопения в данном случае с анемией не связана, а является тромбоцитопенией потребления, возникшей на фоне осложненного течения пневмонии у ребенка.

9. Анемия тяжелой степени требует в качестве неотложных мероприятий переливания эритроцитарной массы.

Режим – активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

Диета: при тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, отварами, у старших детей – минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогощая необходимыми для кроветворения продуктами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Этиопатогенетическую терапию осуществляют препаратами железа и витаминами. Железо чаще назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Парентерально препараты железа назначаются с осторожностью при тяжелой форме анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта при энтеральном применении, так как у детей возможно развитие гемосидероза.

ЗАДАЧА 2 Гипохромная анемия, регенераторная. Лейкопения. Патологический нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

ЗАДАЧА 3 Содержание эритроцитов и гемоглобина в пределах возрастной нормы. Лейкоцитоз. Патологический нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

ЗАДАЧА 4 1.Анемия дефицитная (алиментарно-инфекционная).

2.Неправильное вскармливание. В рационе дефицит продуктов, содержащих железо. Повторное инфекционное заболевание

ЗАДАЧА 5 1.Первый перекрёст происходит в 5-6 дней, второй – в 5-6 лет

2.до 1го перекрёста в картине белой крови преобладают нейтрофилы. Между 1-м и 2-м перекрёстами у детей наблюдается физиологический лимфоцитоз. После 5-6 лет происходит увеличение нейтрофилов.

ЗАДАЧА 6 1.Нормохромная регенераторная анемия. Лейкоцитоз, патологический нейтрофилез. Ускоренная СОЭ.

2.Подобные изменения в картине белой крови могут быть при инфекционных воспалительных процессах (отит, пневмония и др.).

ЗАДАЧА 7 Анемия гиперхромная, арегенераторная. Тромбоцитопения, лейкопения, относительный лейкоцитоз. Гранулоцитопения, ускоренная СОЭ

ЗАДАЧА 8 Тяжёлая гипохромная анемия. Лейкоцитоз. Эозинофилия. Нейтрофилез со сдвигом влево. Ускоренная СОЭ

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ж елезодефицитная анемия (ЖДА) – клинико–гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

Важность проведения рациональной и эффективной терапии ЖДА обусловлена медико–социальным значением и высокой распространенностью данного состояния среди населения, особенно женщин детородного возраста, т.к:

  • женщины детородного возраста составляют основную группу риска развития ЖДА
  • запасы железа в организме женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин
  • потребление железа у девушек и фертильных женщин в развитых странах (США) составляет 55–60% от должного
  • ЖДА составляет 75–95% всех анемий беременных
  • в России около 12% женщин детородного возраста страдают ЖДА
  • латентный дефицит железа в некоторых регионах России достигает 50%.

Диагностика железодефицитной анемии

Этапы диагностического поиска:

1 – диагностика гипохромной анемии

1 – диагностика гипохромной анемии

2 – диагностика железодефицитного характера анемии

3 – диагностика причины ЖДА.

1. Диагностика гипохромной анемии. Все ЖДА являются гипохромными. Поэтому гипохромный характер анемии является ключевым признаком, позволяющим заподозрить в первую очередь ЖДА и определить дальнейшее направление диагностического поиска.

Врач–клиницист при трактовке результатов анализа крови должен обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель (может быть рассчитан неправильно при ошибке в подсчете лаборантом количества эритроцитов), но и на морфологическую картину эритроцитов, которая описывается врачом–лаборантом при просмотре мазка (например, гипохромия, микроцитоз и т.д.).

2. Диагностика железодефицитного характера анемии (дифференциальный диагноз гипохромной анемии). Не все гипохромные анемии являются железодефицитными. С учетом этого наличие гипохромной анемии не исключает гипохромные анемии другого происхождения В связи с этим на данном этапе диагностического поиска необходимо проведение дифференциальной диагностики между ЖДА и так называемыми сидероахрестическими (ахрезия – неиспользование) анемиями. При сидероахрестических анемиях (групповое понятие), обозначаемых также, как железонасыщенные анемии, содержание железа в организме находится в пределах нормы или даже имеется его избыток, однако в силу различных причин железо не используется для построения гема в молекуле гемоглобина, что в итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием гемоглобина. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.

Правильно распознавать ЖДА и отличить ее от сидероахрестических анемий чрезвычайно важно, так как ошибочный диагноз ЖДА у больных железонасыщенными анемиями может повлечь за собой неоправданное назначение таким больным препаратов железа, что в данной ситуации приведет к еще большей «перегрузке» органов и тканей железом. При этом лечебный эффект от препаратов железа будет отсутствовать.

Основными гипохромными анемиями, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз ЖДА, являются следующие:

  • анемии, связанные с нарушением синтеза гема, возникающие в результате угнетения активности некоторых ферментов (гемсинтетаза), обеспечивающих включение железа в молекулу гема. Этот ферментный дефект может иметь наследственную природу (наследственные сидероахрестические анемии) или возникать в результате воздействия некоторых медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), хронической алкогольной интоксикации, контакта со свинцом и др.;
  • талассемия, относится к группе наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина – белковой части гемоглобина. Заболевание имеет несколько вариантов и характеризуется признаками гемолиза (ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, увеличение селезенки), высоким содержанием железа в сыворотке и в депо, гипохромной анемией. Фактически при талассемии речь также идет о сидероахрезии, т.е. о неиспользовании железа, но не в результате дефектов ферментов, участвующих в синтезе гема, а вследствие нарушения процесса построения молекулы гемоглобина в целом из–за патологии глобиновой его части;
  • анемии, связанные с хроническими заболеваниями. Этим термином принято обозначать группу анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний, чаще всего воспалительного характера (инфекционных и неинфекционных). Примером могут служить анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации (легкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулезе, инфекционном эндокардите, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях при отсутствии хронических кровопотерь. При всем многообразии патогенетических механизмов анемии в данных ситуациях одним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах. Поскольку истинного дефицита железа при этих анемиях не наблюдается, более оправданно говорить не о ЖДА, а о железоперераспределительных анемиях. Последние носят, как правило, умеренно гипохромный характер, содержание железа в сыворотке может быть незначительно снижено, ОЖСС обычно в пределах нормы или умеренно снижена, что отличает этот вариант анемий от ЖДА. Характерно повышение уровня ферритина в крови. Понимание и правильная трактовка патогенетических механизмов развития анемий при вышеуказанных заболеваниях позволяют врачу воздерживаться от назначения этим больным препаратов железа, которые обычно малоэффективны.

Таким образом, о наличии ЖДА можно говорить в случаях гипохромной анемии, сопровождающейся снижением содержания сывороточного железа, повышением ОЖСС, снижением концентрации ферритина. Во избежание ошибок при трактовке результатов определения содержания железа в сыворотке необходимо учитывать следующие правила и рекомендации:

  • исследование должно проводиться до начала лечения препаратами железа. В противном случае, даже при приеме препаратов в течение короткого промежутка времени, полученные показатели не отражают истинного содержания железа в сыворотке. Если препараты железа были назначены, то исследование может проводиться не ранее чем через 7 дней после их отмены;
  • трансфузии эритроцитов, нередко проводимые до уточнения природы анемии (выраженное снижение уровня гемоглобина, признаки сердечной недостаточности и т. д.), также искажают оценку истинного содержания железа в сыворотке;
  • для исследования сыворотки на содержание железа должны использоваться специальные пробирки, дважды промытые дистиллированной водой, так как использование для мытья водопроводной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы, так как с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа;
  • в настоящее время для исследования железа принято использовать в качестве реактива батофенантралин, образующий с ионами железа цветной комплекс со стойкой окраской и высоким молярным коэффициентом экстинкции; точность метода довольно высока;
  • кровь для анализа следует брать в утренние часы, так как имеют место суточные колебания концентрации железа в сыворотке (в утренние часы уровень железа выше);
  • на показатели содержания железа в сыворотке оказывают влияние фаза менструального цикла (непосредственно перед менструацией и во время нее уровень сывороточного железа выше), беременность (повышение содержания железа в первые недели беременности), прием оральных контрацептивов (повышение), острые гепатиты и циррозы печени (повышение). Могут наблюдаться случайные вариации исследуемых показателей.

3. Выявление причины ЖДА. После подтверждения железодефицитного характера анемии, т. е. верификации синдрома ЖДА, не менее важной задачей является установление причины данного анемического синдрома. Распознавание причины развития ЖДА в каждом конкретном случае является конечным этапом диагностического поиска. Ориентация на нозологическую диагностику очень важна, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воздействовать на основной патологический процесс.

Алгоритм диагностики железодефицитных анемий

В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют следующие:

хронические кровопотери различной локализации (желудочно–кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;

нарушение всасывания поступающего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания, синдром «слепой петли»);

повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и др.);

алиментарная недостаточность железа (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).

Причины железодефицитных анемий

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Однако в целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным (например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных, а также при некоторых других ситуациях). В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Однако в целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным (например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных, а также при некоторых других ситуациях). В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

Лекарственные препараты железа (ПЖ) являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА. ПЖ следует предпочитать пищевым продуктам, содержащим железо.

Лекарственные препараты железа для лечения железодефицитных анемий

В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных ПЖ, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата, лекарственной формой.

В клинической практике лекарственные ПЖ применяются внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. Кроме того, все железосодержащие препараты могут быть разделены на две группы – препараты солей железа и препараты в виде железосодержащих комплексов, имеющие некоторые отличительные свойства (состав, фармакокинетика, переносимость и т.д.), см. табл. 1.

Читайте также:  Как быстро справиться с железодефицитной анемией

Принятие решения о назначении препаратов железа

1. Путь введения препаратов железа

1. Путь введения препаратов железа

В подавляющем большинстве случаев препараты железа следует назначать внутрь.

Парентерально препараты железа могут применяться при следующих клинических ситуациях:

– нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с включением двенадцатиперстной кишки);

– обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

– непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая продолжать лечение;

– необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).

2. Выбор железосодержащего препарата для приема внутрь

  • Количество двухвалентного железа
  • Наличие в препарате веществ, улучшающих всасывание железа
  • Переносимость препарата

При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике.

ПЖ следует принимать во время еды. В то же время всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой.

Предпочтительнее препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (Сорбифер Дурулес). Не рекомендуется запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом плохо растворимые комплексы. Не следует одновременно с препаратами железа принимать препараты кальция, тетрациклиновые и фторхинолоновые антибиотики.

3. Оценка эффективности назначенного препарата

  • Количество ретикулоцитов через 7–10 дней после назначения препарата
  • Величина и темпы прироста гемоглобина каждую неделю

Вещества, влияющие на всасывание препаратов железа

При назначении ПЖ в достаточной дозе на 7–10–й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3–4 недели лечения, но иногда сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6–8 недель и может наблюдать резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные проявления и особенности могут быть обусловлены выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а также не полностью устраненной причиной (хронические кровопотери и др.).

4. Оценка переносимости препарата при назначении внутрь

  • Наблюдение за больными, контроль за лечением

Среди побочных проявлений на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже – поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. В большинстве случаев современные ПЖ вызывают незначительные побочные явления, требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения.

Оценка переносимости перорального введения препарата железа

Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или снижении дозы.

По современным технологиям в настоящее время выпускаются ПЖ с замедленным высвобождением из них железа (Сорбифер Дурулес) благодаря наличию инертных субстанций, из которых через мелкие поры постепенно поступает железо. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и сокращает частоту нарушений со стороны желудочно–кишечного тракта.

5. Длительность насыщающей терапии

  • Темпы прироста уровня гемоглобина
  • Сроки нормализации уровня гемоглобина
  • Клиническая ситуация

Продолжительность так называемой насыщающей терапии препаратами железа определяется темпами прироста гемоглобина, а следовательно и сроками нормализации уровня гемоглобина. Это, в свою очередь, может зависеть от активности препарата железа, от степени истощения запасов железа в организме. По нашим данным, высокий темп прироста гемоглобина наблюдается на фоне лечения препаратом сорбифер–дурулес. Средняя величина прироста гемоглобина в сутки составляет при этом около 2 г/л, что позволяет завершить курс насыщающей терапии за 2–3 недели.

6. Необходимость поддерживающей терапии

  • Клиническая ситуация (беременность, неустранимые меноррагии и носовые кровотечения и др.)

Лечение оральными препаратами железа

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется большое количество препаратов железа для приема внутрь – в виде различных солей железа либо в виде железосодержащих комплексов. Препараты различаются количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы) и стоимостью.

Основные железосодержащие препараты представлены в виде сульфата железа, глюконата, хлорида, фумарата железа, глицинсульфата, причем наибольшей степенью абсорбции обладают препараты сульфата железа, а наименьшей – глицинсульфата.

В таблице 2 представлены основные зарегистрированные в России лекарственные ПЖ в виде солей и железосодержащих комплексов для приема внутрь. Причины неэффективности терапии препаратами железа внутрь и способы коррекции приведены в таблице 3.

Лечение препаратами железа для парентерального введения

В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме.

В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме.

На фоне парентерального лечения ПЖ, особенно при внутривенном применении, нередко возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока. Кроме того, при внутримышечном введении ПЖ может возникать потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. При внутривенном введении возможно развитие флебитов. Если ПЖ для парентерального введения назначают больным гипохромной анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений из–за «перегрузки» железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении ПЖ внутрь никогда не наблюдается возникновение гемосидероза.

В таблице 4 представлены ПЖ, использующиеся для парентерального введения.

Тактика лечения ЖДА при различных клинических ситуациях

Лечение больных ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др. Далее приводятся наиболее часто встречающиеся в клинической практике ситуации и некоторые особенности лечения больных ЖДА.

Лечение больных ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др. Далее приводятся наиболее часто встречающиеся в клинической практике ситуации и некоторые особенности лечения больных ЖДА.

ЖДА у новорожденных и детей. Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. У детей раннего возраста наиболее частой причиной ЖДА является алиментарный фактор, в частности, вскармливание исключительно молоком, поскольку содержащееся в женском молоке железо всасывается в незначительных количествах. Среди ПЖ, которые показаны новорожденным и детям наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок), следует назначать препараты для приема внутрь, содержащие малые и средние дозы двухвалентного железа (10–45 мг). Предпочтительнее назначение ПЖ в каплях или в виде сиропа. У детей раннего возраста удобно применение полимальтозного комплекса железа в виде жевательных таблеток (мальтоферфол).

ЖДА у девушек–подростков является чаще всего следствием недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико–гематологических признаков ЖДА. Таким больным показана терапия ПЖ для приема внутрь. Целесообразно использование препаратов сульфата железа, содержащих различные витамины, так как в период интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А, В, С. После восстановления показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения, особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери (носовые, десневые).

ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего ЖДА диагностируется во II–III триместре и требует коррекции лекарственными ПЖ. Целесообразно назначать препараты сульфата железа, содержащие аскорбиновую кислоту. Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2–5 раз количество железа в препарате. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 100 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации ПЖ с витамином В12 и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащими фолиевую кислоту, не оправдан, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико–лабораторные признаки.

Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным. Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ.

ЖДА у женщин, страдающих меноррагиями. Независимо от причины меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, необходима длительная терапия ПЖ для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный ПЖ подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д. При выраженной анемии с клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием двухвалентного железа (100 мг), что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита железа, а с другой – облегчает и делает более удобным прием железосодержащих препаратов (1–2 раза в сутки). После нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию ПЖ в течение 5–7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА.

ЖДА у больных с нарушением всасывания (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром «слепой петли») требует назначения ПЖ для парентерального введения наряду с лечением основного заболевания. Назначают ПЖ в виде железо–полимальтозного комплекса для внутримышечного или для внутривенного введения. Не следует применять более 100 мг железа в сутки (содержание 1 ампулы препарата). Следует помнить о возможности развития побочных явлений при парентеральном введении ПЖ (флебиты, инфильтраты, потемнение кожи в местах инъекций, аллергические реакции).

ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста может иметь полиэтиологический характер. Так, например, причинами развития ЖДА у данного возрастного контингента могут быть хронические кровопотери на фоне опухолевого процесса в желудке, толстом кишечнике (трудно выявляемая локализация опухоли у стариков), нарушение всасывания, алиментарная недостаточность железа и белка. Возможны случаи сочетания ЖДА и В12–дефицитной анемии. Кроме того, признаки ЖДА могут появляться у больных В12–дефицитной анемией (наиболее частый анемический синдром в позднем возрасте) на фоне лечения витамином В12. Возникающая при этом активация нормобластического кроветворения требует повышенного расхода железа, запасы которого у стариков по различным причинам могут быть ограничены.

Если по объективным причинам не представляется возможным верифицировать ЖДА у стариков (тяжесть состояния, декомпенсация сопутствующей патологии, отказ от обследования и т.д.), то правомочно назначение пробного лечения ПЖ в виде солей железа (сульфат железа, фумарат железа) или в виде железо–полимальтозного комплекса внутрь (при отсутствии признаков нарушения всасывания) с высоким содержанием железа. Ориентиром для правильности выбранной тактики и дальнейшего продолжения лечения ПЖ может быть повышение количества ретикулоцитов по сравнению с исходным через 7–10 дней после начала лечения. Тактика лечения ЖДА у различных групп больных представлена в таблице 5.

источник

Практическое занятие на тему: «Анемический синдром. железодефицитная анемия. ведение больных в условиях поликлиники»

федеральное Государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА здравоохранениЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра поликлинической терапии с курсом идпо

д. м.н., профессор

Дисциплина: поликлиническая терапия

Специальность: Лечебное дело

Очно-заочная форма обучения

«Анемический синдром. Железодефицитная анемия. Ведение больных в условиях поликлиники»

Тема практического занятия: «Анемический синдром. Железодефицитная анемия. Ведение больных в условиях поликлиники» в соответствии с ФГОС ВО(2016), рабочей программы дисциплины поликлиническая терапия, утвержденной в 2016г. ректором

Рецензенты: д. м.н., профессор

Утверждено на заседании кафедры « 31 августа 2017 г. протокол № 1

Анемический синдром. Железодефицитная анемия. Ведение больных в условиях поликлиники

Анемии — состояния, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов. На сегодняшний день актуальность анемий состоит в их широком распространении (1,5%), в снижении работоспособности лиц активного возраста (25-50 лет), сложности проблем диагностики анемического синдрома, под маской которого могут дебютировать разнообразные заболевания.

Наиболее часто анемический синдром возникает на фоне кровопотерь различной степени выраженности. Так у женщин с миомой матки, имеющих обильные длительные месячные, при наличии изъязвленных геморроидальных узлов возможна хроническая кровопотеря и явления анемии.

При изучении анамнеза обращают внимание на контакт пациента с токсическими веществами, приём ЛС, симптомы других заболеваний, способных привести к анемии (например, рецидивирующие кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Кроме того, необходимо оценить особенности питания пациента, количество употребляемого алкоголя. Также следует уточнить наличие анемии в семейном анамнезе. Анемия может сопровождать различные заболевания инфекционной и воспалительной природы, заболевания печени, почек (особенно ХПН), соединительной ткани, опухоли (в том числе гемобластозы), эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз, гипопитуитаризм). Анемия может возникать остро в результате кровопотери и гемолиза или развиваться постепенно. Причинам и микроцитарной анемии могут быть дефицит железа в организме, нарушение включения железа в клетки (сидеробластная анемия), дефект в синтезе глобина при талассемиях, хронические заболевания, интоксикация свинцом. Макроцитарная анемия возникает при дефиците витамина В или фолиевой кислоты, а также вследствие токсического действия лекарственных препаратов. Анемический синдром сопровождается прежде всего клиническими признаками, обусловленными кислородным «голоданием» многих органов

Проявлениями анемического синдрома являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, шум или звон в ушах, головокружение, одышка, возникновение сердцебиения даже при незначительной физической нагрузке, выпадение волос, изменения ногтей – исчерченность ногтевых пластинок, ложкообразная форма ногтей. Также могут возникать заеды в углах рта, глоссит (налет, чувство жжения в языке, потеря вкусовой чувствительности), извращение вкуса и запаха, в ряде случаев дизурические расстройства.

По своей сущности анемии являются симптомом многих состояний, и основной контингент лиц, страдающих анемиями, наблюдается в поликлинике.

Для предупреждения развития анемического синдрома, лицам, входящим в группу риска: женщины в период кормления и лактации, страдающие гиперменореей; больные различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта; люди, часто и длительно болеющие различными инфекционными заболеваниями; а также имеющие различные очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит и др.) — должны принимать в малых дозах препараты железа, употреблять пищу, богатую белками, витаминами, железом и другими микроэлементами.

Учебные цели: Овладение врачебными навыками ранней диагностики, проведения врачебно-трудовой экспертизы, лечения анемий в условиях поликлиники.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

— проводить раннюю диагностику анемий;

    составлять алгоритм обследования больного, у которого выявляется анемический синдром; составлять алгоритм лабораторных и инструментальных исследований; проводить дифференциальную диагностику заболеваний, при которых наблюдается анемический синдром (АС); назначать лечение больному с анемическим синдромом и заболеваниями, связанными с ним. проводить экспертизу нетрудоспособности.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

— анатомо-физиологические особенности органов и систем;

— методику сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больных с анемиями;

— интерпретацию результатов лабораторно-инструментальных методов исследований;

— принципы врачебно-трудовой экспертизы;

— средства этиотропной, патогенетической, симптоматической медикаментозной и немедикаментозной терапии;

— методы первичной, вторичной и третичной профилактики.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть:

— методами общеклинического обследования,

— интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

— владеть методами оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи,

— алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением к соответствующему врачу-специалисту,

— алгоритмом развернутого клинического диагноза,

— основами ведения медицинской документации,

— основами медицинской, физической, психологической и социальной реабилитации.

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.

— основные механизмы этиопатогенеза АС;

— клинические проявления синдрома анемии;

— лабораторно-инструментальные методы исследования;

— врачебно-трудовая экспертиза АС.

Вид занятия: практическое занятие. Продолжительность: 6 академических часов. Оснащение занятия: таблицы, слайды, анализы крови, альбомы по фармакотерапии, микроскоп, мазки периферической крови и костномозгового пунктата. Содержание занятия.

7.1 Тестовый контроль исходного уровня знаний:

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приёмов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы.

Тестовый контроль исходного уровня знаний

Выберите один вариант ответа

1) ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ПРИМЕНЯТЬ ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА ПОТОМУ, ЧТО ОНИ В ОТЛИЧИЕ ОТ ПАРЕНТАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ

А) редко приводят к серьезным побочным реакциям и не вызывают гемосидероз при ошибочной

трактовке анемии как железодефицитной

Б) эффективны при сохранении абсорбции железа из желудочнокишечного тракта и быстрее

Читайте также:  Можно ли пить при железодефицитной анемии

развивают ответную кроветворную реакции

В) могут повышать скорость экскреции лейкоцитов с мочой при инфекции мочевыводящих

путей или заболеваниях почек неинфекционного генеза

Г) окрашивают кал в черный цвет (не имеет клинического значения) и затрудняют диагностику

кровотечения из желудочно-кишечного тракта

2) ДЛЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ХАРАКТЕРНО

Г) выявление наследственности

3) ИСТОНЧЕНИЕ И ДЕФОРМАЦИЯ НОГТЕВЫХ ПЛАСТИН, СУХОСТЬ И ЛОМКОСТЬ ВОЛОС, СГЛАЖЕННОСТЬ СОСОЧКОВ ЯЗЫКА, НАРУШЕНИЕ ГЛОТАНИЯ СУХОЙ ПИЩИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ

А) сидеропенического синдрома

Б) общеанемического синдрома

4) ДЛЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ХАРАКТЕРНО

А) снижение ферритина и повышение ОЖСС

Б) повышение ферритина и снижение ОЖСС

Г) повышение ферритина и повышение ОЖСС

5) ПОКАЗАТЕЛЕМ, ОТРАЖАЮЩИМ РАЗМЕР ЭРИТРОЦИТА, В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ЯВЛЯЕТСЯ

6) У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИЕМЕ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЕМ НАБЛЮДАЕТСЯ ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ

А) фолиеводефицитной анемии

Б) железодефицитной анемии

7) ПЕРВООЧЕРЕДНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) переливание эритроцитарной массы

Б) переливание свежезамороженной плазмы

В) введение глюкокортикостероидов

Г) проведение плазмафереза

8) ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ

А) язвенная болезнь желудка в стадии обострения

Б) язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии

Г) планируемое оперативное лечение миомы матки

9) ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ РЕЗЕКЦИЯ

10) ПЕРВЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА (В ПЕРЕСЧЕТЕ НА ТРЕХВАЛЕНТНОЕ) В ДОЗЕ МГ

Тестовый контроль конечного уровня знаний:

Выберите один вариант ответа

1) ПРИ РЕШЕНИИ ВОПРОСА О ПРОДОЛЖЕНИИ ФЕРРОТЕРАПИИ ОЦЕНИВАЮТУРОВЕНЬ

2) ПРЕПАРАТОМ ТРЕХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ

3) ПРЕПАРАТОМ ГРУППЫ ФУМАРАТА ЖЕЛЕЗА

4) ПРЕПАРАТОМ ГРУППЫ ГЛЮКОНАТА ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ

5) ПРЕПАРАТОМ ГРУППЫ СУЛЬФАТА ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ

6) ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА ВХОДИТ В СОСТАВ ПРЕПАРАТА

7) ПРИ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ ОЦЕНКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БУДЕТ СЛУЖИТЬ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ НЕДЕЛИТЕРАПИИ

А) ретикулоцитов к концу 1-ой

Б) эритроцитов к концу 1-ой

В) гемоглобина к концу 1-ой

Г) гемоглобина к концу 2-ой

8) ПРЕИМУЩЕСТВОМ ТРЕХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА ПЕРЕД ДВУХВАЛЕНТНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ

А) меньшая частота осложнений

9) КРИТЕРИЕМ, ОТРАЖАЮЩИМ ЗАПАСЫ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ, ЯВЛЯЕТСЯ

10) ПРИ ВЫБОРЕ ДИЕТИЧЕСКОГО РЕЖИМА БОЛЬНЫМ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ СЛЕДУЕТ

Больной К. обратился в поликлинику с жалобами на головокружение при физической нагрузке, сердцебиение, слабость. Заболел в течение месяца. В анамнезе — заболевания желудка и кишечника. Курит. Отмечает погрешности в диете, снижение аппетита. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы серо-бледные, чистые. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс 94 уд. в мин. Язык обложен серым налетом. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в верхних отделах, хрипов нет. При перкуссии легких наблюдается ослабление звука в верхних отделах. Сердце — границы не увеличены, при аускультации выслушивается на верхушке грубый систолический шум, тоны на аорте укорочены. Живот при поверхностной пальпации слегка болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез без нарушений.

Поставьте предварительный диагноз. Проведите необходимые лабораторные исследования.

На следующий день больному проведено исследование общего анализа крови. Получен результат: Эр. 2,8х1012 /л, Нв 84 г/л, цветной показа,7, лейкоциты 4,0 х109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо: лимфоцитов 44 %, ретикулоцитов 0,85, тромбоцитов 110х109 /л, СОЭ-28 мм/час. Анализ мочи без патологии. Рентгенография легких — очаги в верхушках обоих легких. ФГС — хронический гипоацидный гастрит с рубцовыми изменениями по малой кривизне.

3.Выставьте окончательный диагноз

4.Назначте патогенетическую терапию по анемии.

5.Тактика дальнейшего ведения больного после лечения основного заболевания.

Больная М. 35 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в сердце, особенно при физической нагрузке, сердцебиение по ночам, отмечает подобные состояния после менструаций. Обращалась гинекологу, нарушений не отмечено. Беременность протекала с анемическим синдромом. В анамнезе у матери также отмечает анемию. Часто наблюдает ломкость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса. Относится к группе часто и длительно болеющих. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом обильно. Зев чистый. Температура 37,00С, АД 80/60 мм. рт. ст., пульс 98 уд. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце — тоны приглушены, короткий систолический шум на верхушке, границы не расширены. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена. Стул и диурез не нарушены. Анализ крови больной: эр.2,5х1012 /л, Нв-65 г/л, ЦП-0,6, Л-9,0х109 /л, СОЭ -19 мм. час., тромбоцитов 120 х109 /л.

2.Проведите необходимые исследования для постановки диагноза.

3.Проведите лечение больной на амбулаторном этапе.

Больной К. 28 лет, строитель, обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на боли в области эпигастрия ноющего характера, тошноту, рвоту однократную с прожилками крови. Болен в течение недели. В анамнезе гастрит, язва желудка. Курит, не соблюдает диету. В последнее время появилась резкая слабость, головокружение и одышка при нагрузке. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. АД 100/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый влажный. зев чистый. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия при поверхностной пальпации и по ходу тонкого кишечника. Стул — запоры в последние 5 дней. Диурез не нарушен.

2.Проведите обследование и лечение больного в поликлинике

3.Обозначте сроки диспансерного наблюдения и врачебно-трудовой экспертизы.

Больная А. 34 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в пояснице резкую слабость, особенно при физической нагрузке, наклоне головы, быстрой ходьбе. Отмечает по ночам потливость, плохой аппетит, снижение работоспособности. Частое ночное мочеиспускание. Состоит на учете по поводу хронического пиелонефрита. Последний год противорецидивное лечение не получала. Работает в незакрытом помещении, продавцом. В анамнезе анемия во время беременности. Объективно: кожные покровы чистые, бледно-желтой окраски. Язык не обложен, зев чистый, слегка иктеричное небо. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в 1 мин. АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 94 уд. в мин. Сердце — границы в норме, тоны слегка приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в области почек положительный, при глубокой пальпации правой почки отмечается болезненность. Стул без нарушений, мочеиспускание частое.

2.Тактика ведения больных с анемией при заболеваниях почек.

Больной Ш., 62 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту по поводу «плохих» анализов крови, результаты которых получил накануне. Жалоб не предъявляет, на диспансерном учете не состоял. При подробном сборе анамнеза выяснилось, что больной часто отмечает снижение аппетита, головокружение, избирательность в пище, иногда запоры, с небольшим выделением в конце дефекации сгустков крови. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце тоны слегка приглушены на верхушке, ритмичные. АД 150\80 мм. рт. ст., пульс 84 уд. в 1 мин. Живот мягкий, незначительно болезненный при поверхностной пальпации в области сигмовидного отдела кишечника. Стул нерегулярный, диурез не нарушен. В анализах крови: эр. 2,8х1012 /л, Нв — 86 г/л, Л — 9,6х109 /л, э — 4, п-4, с-48, л — 42, м — 2, СОЭ — 32 мм/час.

Поставьте диагноз Проведите лечение анемии в условиях поликлиники. Тактика диспансерного ведения больных с анемическим синдромом.

Больная М., 62 года, обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, отсутствие аппетита, диспепсические расстройства, боли и жжение языка, парестезии. В течение 10 лет страдает гастритом с пониженной секрецией. Последнее исследование ФГС 1 год назад, где определена «нулевая» кислотность желудка. Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледного цвета. Язык красный, блестящий. Зев гиперемирован. Лимфатические узлы не определяются. АД 150 мм. рт. ст., пульс 104 уд. в мин. Сердце — границы увеличены на 1 см по срединно-ключичной линии, тахикардия, тоны приглушены. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия при поверхностной пальпации. Печень по краю реберной дуги, болезненна при пальпации. Стул нерегулярный, кашицеобразный. Диурез не нарушен.

Какой предварительный диагноз? Какие исследования нужно провести больной для подтверждения диагноза?

Анализ крови больной на следующий день: Нв — 50 г/л, эр. -2,0 х1012 /л, Л — 3х109 /л, СОЭ — 24 мм/час, в мазке крови — пойкилоцитоз, анизоцитоз, единичные мегалобласты, мегалоциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота. Содержание железа в сыворотке крови — 35,8 ммоль/л, осматическая резистентность эритроцитов — 0,52% мин., макс. 0,32 %.

Укажите, для какой анемии характерна данная гемограмма. Тактика ведения больной.

Женщина 23-х лет, продавец, предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, периодические головокружения, шум в ушах, «мушки» перед глазами, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, извращение вкуса. В анамнезе частые маточные кровотечения. Объективно: бледность видимых слизистых и кожных покровов. АД 90\60 мм. рт. ст., пульс 100 уд в 1 мин., слабого наполнения. Сердце — тоны приглушены, аритмичные, кроткий систолический шум на верхушке. В легких дыхание ослаблено, хрипов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, диурез не нарушен. В анализах крови: эр. 2,8х10\12 л, Нв — 90 г\л, ферритин сыворотки крови 10 мк\л. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 80 мкмоль/л. СОЭ — 20 мм. ч.

2. Необходимость дополнительных обследований

4. Врачебно-трудовая экспертиза.

Больной 38 лет, обратился с жалобами на боли в животе с подъемом температуры до 38 градусов, временами, проходящими самостоятельно. Обследование в поликлинике показало изменения в моче в виде протеинурии -1,5 г\л. Анализ крови Нв — 95 г\л. эр — 3,2х10 \12 л, СОЭ 35 мм. в час. В анамнезе частые ангины и наследственность отягощена по заболеванию почек

Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. АД 140\ 90 мм. рт. ст. Пульс 90 уд. в мин. Сердце — тоны ясные ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, болезненный в области почек при глубокой пальпации. Мочеиспускание частое ночью, стул не нарушен. В области поясницы болезненность при симптоме поколачивания. Отеки на ногах и под глазами утром.

3. Тактика ведения в условиях поликлиники. МСЭ.

Мужчина 54 лет, водитель, обратился с жалобами на кашель в течении 1 месяца, с nрожилками крови в макроте. В поликлинику не обращался. Отмечает снижение аппетита, слабость иногда приступы головокружения после физической нагрузки. Курит в течение 25 лет. В анамнезе бронхит, язвенная болезнь желудка.

Объективно: кожные покровы бледные с землистым оттенком. Видимые слизистые отечны, бледные Отмечается незначительная одышка в покое, число дыханий в I мин. — 28-30, АД — 120\ 90 мм. рт. ст., пульс 90 уд в мин. напряжен. В легких ослабленное дыхание, многочисленные влажные мелкие хрипы в правом легком с притуплением звука при перкуссии в области средней доли сзади. Лимфатические узлы определяются в подмышечной области, безболезненные малоподвижные. В анализе крови Нв — 80 г\л, эр. — 2,5 х10 \12 л, сывороточное железо 4 мкмоль\л качественные изменения эритроцитов в виде пойкилоцитоза, анизоцитоза, СОЭ — 44 мм. в час. Общий белок крови — 40 г\л. Анализ мокроты — наличие атипичных клеток. На рентгенограмме — в области правой прикорневой зоны определяется округлая тень с нечеткими краями, увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов.

3. Тактика ведения больного и МСЭ.

Беременная, обратилась на консультацию к участковому терапевту по поводу жалоб на головокружение, слабость, утомляемость, сонливость, сухость кожи. Больна в течение месяца, после токсикоза беременности в виде частой рвоты и снижения аппетита. Лечение не получала.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно — розовой окраски, сухие, ногти обломаны. АД 90\60 мм. рт. ст., пульс 90 уд. в мин. Т — 37,2. В легких дыхание везикулярное. Сердце — тоны приглушены на верхушке, ритмичные. Живот увеличен за счет беременной матки, дно на уровне пупка, матка в тонусе. Мочеиспускание не нарушено, стул регулярно.

Анализ крови: Нв — 85 г\л, эр — 2,8хl0 \12 л, л — 12,0х10 \9л, ЦП — 0,7. Сывороточное железо — 4,5 мкмоль\ л. На УЗИ выявлена гипотрофия плода.

3. Тактика ведения беременной участковым терапевтом, МСЭ.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, тематическая учебная комната для СРС, палаты больных ДС, кабинет терапевта, кабинеты функциональной диагностики, ИРТ, фитотерапия, ЛФК

Учебно-исследовательская работа студентов

-диетотерапия при железодефицитной анемии

-санаторнo — курортное лечение больных железодефицитной анемии

-Физиотерапия при железодефицитной анемии

-фототерапия при железодефицитной анемии

-оценка качества лечения больных с железодефицитной анемии в амбулаторных условиях

-особенности лечения у лиц пожилого возраста, беременных

Ответы на ситуационные задачи.

1. Туберкулез легких, хронический гастрит, синдром анемии.

2. Анализ крови, мочи, рентгенографию легких, ФГС, консультацию фтизиатра, гастроэнтеролога.

3. После полученных результатов исследования добавляется — вторичная железодефицитная анемия смешенного генеза, средней степени тяжести.

4. Препараты железа — ферроплекс по 1 таб. 3 раза в день в течение одного месяца, фитотерапия антианемическим сбором трав, комплевит по 1 др. 4 раза в день.

5.Диспансерное наблюдение в течение 3 лет ежеквартально с исследованием показателей крови, лечение препаратами железа весной и осенью.

Хроническая железодефицитная анемия, вследствие меноррагий, обострение, средней степени тяжести. Общий анализ крови, мочи, УЗИ органов малого таза, ФГС желудка. Препараты железа внутрь до нормализации показателей красной крови, витамины, фитотерапия и модуляторы иммунной системы. Нахождение на больничном листе в течение цикла лечения до нормализации показателей гемоглобина до 110 г/л, с последующим наблюдением ежемесячно и профилактикой хронических очагов инфекции.

1. Язвенная болезнь желудка, обострение. Вторичная железодефицитная анемия, гастрогеморрагии, средней степени тяжести.

2.Общий анализ крови, мочи, ФГС, госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.

3.В течение года наблюдение за показателями крови в первый месяц ремиссии 1 раз в месяц, затем при нормализации показателей красной крови 1 раз в 3 месяца, в общей сложности больной состоит на учете в течение 5 лет. Противорецидивная терапия 2-3 раза в год. Экспертиза временной нетрудоспособности по основному заболеванию с учетом осложнения по железодефицитной анемии.

1.Обострение хронического пиелонефрита, железодефицитная вторичная анемия средней степени тяжести.

2.Лечение основного заболевания, параллельно с назначением препаратов железа пролонгированного действия, наблюдение за показателями красной крови в течение 1 года. Противорецидивная терапия 2 раза в год весной и осенью вместе с профилактикой пиелонефрита. Консультация гематолога.

1. Заболевание кишечника, постгеморрагический кишечный анемический синдром, средней степени тяжести.

2. Фенюльс по 1 капсуле 4 раза в день в течение 2 месяцев после выяснения причины кишечных кровотечений и устранения причин.

3. Наблюдение за анализами красной крови в течение 3 месяцев после обострения, при нормализации показателей ежеквартально с консультацией гстроэнтеролога, проктолога и гематолога.

1. В12-дефицитная анемия, хронический атрофический гастрит, среднетяжелое течение.

3. Мегалобластического типа, В12- дефицитной анемии.

4.Больная подлежит госпитализации в гастроэнтерологическое отделение с последующей диспансеризацией и наблюдением у участкового терапевта в течение 5 лет и проведением профилактических курсов лечения у гастроэнтеролога.

1. Вторичная железодефицитная анемия, вследствие меноррагий, средней степени тяжести.

2. Провести исследование свертывающей системы крови, консультацию гинеколога и гематолога, ЭКГ и биохимические показатели крови на белковые ферменты, печеночные пробы.

3. Лечение проводить временно по симптоматической терапии: железосодержащее питание, парентеральное введение препаратов железа под контролем анализа крови до полного обследования и установления диагноза.

4. Больная должна находиться на больничном листе до 30 дней, с последующей диспансеризацией и наблюдением участкового терапевта до 5 лет.

1. Подострый двухсторонний гломерулонефрит с анемическим синдромом, латентная форма течения заболевания, в стадии компенсации.

2.Лечение анемического синдрома на фоне лечения основного заболевания заключается в поддержании диеты и препаратов железа внутрь в течении 3 месяцев с последующим наблюдением больного в течении 5 лет.

3. МСЭ по основному заболеванию.

1. Онкологическое заболевание легких. Анемический синдром на фоне легочных геморрагий.

2. На фоне лечения основного заболевания у онколога, назначить парентеральное введение препаратов железа в течение 3 месяцев непрерывно.

3. Тактика ведения больного зависит от степени поражения легкого, оперативного лечения и дальнейшего прогноза заболевания, 2 группа инвалидности по основному заболеванию.

1. Железодефицитная анемия беременных, 2 степени тяжести, хлороз.

2. Лечение препаратами железа парентерально в течение 3 месяцев под контролем анализов крови и белковых фракций.

3. Наблюдение в поликлинике после родов в течение 3 лет. МСЭ в течение лечения по показателям крови.

Поликлиническая терапия: учебник для студентов медицинских вузов, рек. УМО мед. и фармац. вузов РФ / [и др.] ; под ред. ; МЗ и соц. развития РФ, Башк. гос. мед. ун-т. — Уфа: Гилем, 2009. — 325 с. Поликлиническая терапия: учебник/ , , . — 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013-640 с. Поликлиническая терапия: учебное пособие/ (и др.); под редакцией . –Минск: Высшая школа, 2012. – 608 с. Поликлиническая терапия: учебник /под ред , . – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.

Кардиология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов/Сост. , , , , , , ; под ред. проф. . — Уфа: Изд-во ГБОУ ВПР БГМУ Минздрава России, 2012. — 139с. Кардиология : национальное руководство / под ред. . — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с. Диетотерапия при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие для студентов, обучающихся по спец. «Лечебное дело»/ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России; сост. [и др.]. — Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015 — 2015Ч. 1: учебное пособие/ сост. [и др.]. — 2015. — 82 с. Эритропоэз, эритропоэтин, железо: молекулярные и клинические аспекты: научно-практическое издание/ , , . — М.: Гэотар Медиа, 2011. — 299 с. Анемия при хронической болезни почек: практическое руководство/ [и др.]. — М.: Гэотар Медиа, 2013. – 54 с. Болезни крови в амбулаторной практике: руководство/ под ред. проф. . — 2-е изд., испр. и доп.. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2014. — 183 с. Гематология : национальное руководство / под ред. . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 776 с.

источник