Меню Рубрики

Ацидоз и гипогликемию новорожденного

А. Определение. Гипогликемия — это снижение концентрации глюкозы в крови до уровня 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме 2,5 ммоль/л ). Гипогликемия — одна из самых частых причин смерти новорожденных и тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения.

1. Гипогликемия у новорожденных (проявляется сразу после рождения или в первые 3—5 дней жизни ребенка) может быть обусловлена недоношенностью, внутриутробной задержкой развития или врожденными нарушениями углеводного обмена. Непосредственные причины гипогликемии у новорожденных:

а. Дефицит веществ — источников глюкозы (например, гликогена).

б. Наследственные дефекты ферментов метаболизма углеводов (например, глюкозо-6-фосфатазы, участвующей в образовании глюкозы из гликогена).

г. Дефицит контринсулярных гормонов.

2. Гипогликемия у грудных детей и детей старшего возраста встречается реже. Возможные причины:

б. Врожденные нарушения обмена углеводов.

в. Приобретенное эндокринное заболевание (например, первичная надпочечниковая недостаточность).

г. Голодание, употребление алкоголя, введение инсулина, случайный прием пероральных сахаропонижающих лекарственных средств.

В. Последствия гипогликемии. Для развития головного мозга, особенно на первом году жизни ребенка, необходимы большие количества глюкозы. Поэтому нераспознанная или нелеченная гипогликемия у новорожденных и грудных детей приводит к тяжелым необратимым повреждениям ЦНС , эпилептическим припадкам и умственной отсталости. Чем тяжелее и продолжительнее гипогликемия и чем младше ребенок, тем выше риск стойких неврологических нарушений.

Г. Классификация гипогликемии представлена в табл. 33.1.

Д. Группы высокого риска преходящей гипогликемии:

3. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом или перенесших диабет беременных.

4. Новорожденные с тяжелым заболеванием (гемолитическая болезнь новорожденных, болезнь гиалиновых мембран).

Е. Распространенность гипогликемии: 1,5—3 случая на 1000 новорожденных; в группах высокого риска распространенность во много раз выше. Преходящая гипогликемия отмечается у 2 из 3 недоношенных маловесных новорожденных. Основная причина — дефицит источников глюкозы (гликогена, белков и жиров) в сочетании с дефектами ферментов глюконеогенеза в печени. Гиперинсулинемии и нарушений секреции контринсулярных гормонов у недоношенных маловесных новорожденных обычно не бывает. Преходящая гипогликемия наблюдается также у 80—90% детей, родившихся от матерей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом или перенесших диабет беременных. У 10—20% детей из групп высокого риска развивается стойкая тяжелая гипогликемия.

А. Симптомы гипогликемии у новорожденных и грудных детей: вялость, сонливость, фасцикуляции, небольшое снижение температуры тела, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги. Очень важно отличить гипогликемию от других заболеваний, проявляющихся такими же симптомами (сепсиса, асфиксии, кровоизлияния в желудочки мозга, врожденных пороков сердца, последствий медикаментозного лечения матери). Дифференциально-диагностические признаки гипогликемии: низкий уровень глюкозы во время появления симптомов; исчезновение симптомов при нормализации уровня глюкозы; возобновление симптомов при снижении уровня глюкозы (триада Уиппла).

Б. У детей старшего возраста гипогликемия проявляется как у взрослых. Выделяют две группы симптомов:

1. Раздражительность, беспокойство, слабость, чувство голода, потливость, тремор, тахикардия, боли в области сердца, тошнота и рвота (обусловлены усилением секреции адреналина).

2. Оглушенность, сонливость, спутанность сознания, нарушения концентрации внимания, дизартрия, афазия, головная боль, изменения личности, судороги, потеря сознания, кома (обусловлены углеводным голоданием головного мозга).

В. У новорожденных и грудных детей симптомы гипогликемии обычно выражены не так ярко, как у детей старшего возраста.

Г. Преходящая гипогликемия у новорожденных может быть бессимптомной.

III. Критерии лабораторного диагноза гипогликемии

А. Опасная гипогликемия у доношенных новорожденных: концентрация глюкозы в крови Б. Опасная гипогликемия у недоношенных и маловесных новорожденных: концентрация глюкозы в крови В. Настораживающая гипогликемия у новорожденных: у ребенка в возрасте до 5 дней концентрация глюкозы в крови Г. Опасная гипогликемия у детей старше 5 дней: концентрация глюкозы в крови IV. Преходящая гипогликемия у новорожденных

А. Ведение больных и прогноз. У новорожденных с симптомами гипогликемии и у всех новорожденных из групп высокого риска (см. гл. 33, п. I.Д) определяют содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок. Если уровень глюкозы оказался ниже нормы, берут кровь для лабораторного исследования. Если диагноз гипогликемии подтвержден, назначают глюкозу в/в в виде инфузии. Преходящая гипогликемия обычно возникает в первые 6—10 ч жизни. Возникновению гипогликемии способствует задержка кормления. При правильном лечении гипогликемия проходит через 2—3 дня, после чего инфузию глюкозы постепенно прекращают. Прогноз при преходящей гипогликемии благоприятный. Тяжелых неврологических последствий не бывает, но возможны минимальные нарушения интеллекта.

Б. Важнейшие правила лечения

1. Инфузию глюкозы начинают со скоростью 6—8 мг/кг/мин (максимальный объем инфузионного раствора — 80 мл/кг/сут).

2. Нельзя вводить в периферическую вену растворы глюкозы с концентрацией > 12,5%.

3. Кормление во время инфузии стараются не прерывать.

4. Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэтому дозу глюкозы уменьшают постепенно.

5. Если роженице вводят глюкозу в/в , то концентрация глюкозы в ее крови не должна превышать 11 ммоль/л. Избыток глюкозы поступает в кровь плода и стимулирует секрецию инсулина. Поэтому внезапное прекращение поступления глюкозы после отделения пуповины может вызвать тяжелую гипогликемию у новорожденного.

В. Предупреждение гипергликемии у беременных, страдающих диабетом, снижает риск гипогликемии у новорожденных. Кроме того, уменьшается риск макросомии, дыхательных нарушений, эритроцитоза, синдрома Жильбера (гипербилирубинемии новорожденных), гипокальциемии, врожденных пороков развития.

V. Стойкая гипогликемия у новорожденных

А. Общие сведения. Если гипогликемия сохраняется или рецидивирует, несмотря на увеличение скорости инфузии глюкозы до 12—16 мг/кг/мин, ее наиболее вероятные причины — гиперинсулинемия или дефицит контринсулярных гормонов (кортизола, СТГ , глюкагона) либо врожденные нарушения глюконеогенеза или синтеза гликогена. В таких случаях для устранения гипогликемии может потребоваться инфузия глюкозы со скоростью 20—25 мг/кг/мин. Характерный признак гиперинсулинемии — макросомия. Симптомы гипопитуитаризма (дефицита СТГ ) — микропения, дефекты лица по средней линии (волчья пасть или заячья губа). При гликогенозах обычно наблюдается гепатомегалия.

Для выяснения причин стойкой гипогликемии проводят пробу с глюкагоном . Глюкагон вводят в/в или в/м в дозе 30 мкг/кг. Кровь берут перед введением глюкагона и через 30 мин после введения. Если больной получал глюкозу в инфузии, то инфузию прекращают за 30—60 мин до введения глюкагона и возобновляют после взятия второй пробы. Пробы направляют в лабораторию для определения метаболитов и гормонов, перечисленных в табл. 33.3. Не дожидаясь лабораторных результатов, начинают лечение по схеме, приведенной в табл. 33.4.

2) После введения глюкагона концентрация глюкозы в плазме возрастает более чем на 2,2 ммоль/л.

3) Содержание кетоновых тел (ацетона, бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты) в моче низкое, или они отсутствуют.

4) Уровень свободных жирных кислот в крови низкий.

б. Диагноз подтверждается, если на фоне гипогликемии (при концентрации глюкозы в крови 72 пмоль/л. Обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л.

2. Этиология. Наиболее частые причины гиперинсулинемии у новорожденных — гиперплазия бета-клеток поджелудочной железы, инсулинома или незидиобластоз. У некоторых детей одновременно наблюдаются все три типа дисплазии бета-клеток. Тип дисплазии может быть установлен только гистологическим исследованием ткани поджелудочной железы (биопсия во время панкреатэктомии или аутопсия).

Гиперинсулинемия и гипогликемия отмечаются примерно у 50% детей с синдромом Беквита—Видемана (макросомия, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, спланхномегалия, увеличение почек, поджелудочной и половых желез, расщепленная мочка уха, макроцефалия, гемигипертрофия, сосудистый невус на лице). Больные с синдромом Беквита—Видемана предрасположены к нефробластоме, раку надпочечников, гепатобластоме и ретинобластоме.

3. Лечение. Если диагноз гиперинсулинемии установлен и гипогликемия сохраняется, несмотря на в/в введение глюкозы со скоростью более 10 мг/кг/мин на фоне лечения глюкокортикоидами и диазоксидом (см. табл. 33.4), необходима субтотальная панкреатэктомия (удаление 80—95% ткани поджелудочной железы) без спленэктомии. Если причина гиперинсулинемии не устранена, у больных развиваются тяжелые неврологические нарушения. Есть сообщения о применении октреотида (аналог соматостатина, подавляющий секрецию инсулина) при гипогликемии у новорожденных и грудных детей, вызванной гиперинсулинемией. К сожалению, лечение октреотидом в этих случаях малоэффективно.

В. Дефицит контринсулярных гормонов

1. Гипопитуитаризм. Тяжелая гипогликемия в первые часы жизни наблюдается при гипопитуитаризме. Причины врожденного гипопитуитаризма: гипоплазия или аплазия аденогипофиза, анатомическое разобщение гипоталамуса и аденогипофиза (разрыв ножки гипофиза), функциональное разобщение гипоталамуса и аденогипофиза (дефицит или нарушение транспорта либеринов). Гипопитуитаризм приводит к дефициту СТГ , АКТГ и кортизола.

а. Клиническая картина. Симптомы врожденного гипопитуитаризма у мальчиков — микропения и крипторхизм (обусловлены дефицитом гонадотропных гормонов). У некоторых больных отмечаются дефекты лица по средней линии (волчья пасть или заячья губа). Несмотря на дефицит СТГ , низкорослость при рождении нехарактерна.

б. Лабораторная диагностика. При гипопитуитаризме в крови, взятой во время приступа гипогликемии, выявляется низкий уровень инсулина ( T4 , ТТГ и СТГ . Надо учитывать, что уровень СТГ у здоровых новорожденных в первые дни жизни повышен и составляет 20—40 нг/мл. Содержание кетоновых тел в крови и моче, свободных жирных кислот и мочевой кислоты в крови в пределах нормы. В отличие от новорожденных с гиперинсулинемией, у новорожденных с гипопитуитаризмом возрастание концентрации глюкозы после введения глюкагона в пределах нормы или на нижней границе нормы (см. гл. 33, п. V.А).

в. Лечение. Заместительная терапия глюкокортикоидами и соматропином дает прекрасные результаты. Такое лечение может потребоваться для предотвращения гипогликемии на протяжении первого года жизни ребенка. Заместительную терапию гидрокортизоном (0,75 мг/кг/сут внутрь в 2 или 3 приема) проводят пожизненно.

2. В редких случаях гипогликемия у новорожденных обусловлена наследственными синдромами — изолированным дефицитом СТГ или изолированным дефицитом АКТГ . Изолированный дефицит СТГ обычно сочетается с холестатической желтухой и гепатоспленомегалией. Для уточнения диагноза определяют СТГ , АКТГ и кортизол. Эффективна заместительная гормонотерапия (глюкокортикоидами).

Г. Врожденные нарушения обмена углеводов. Гипогликемия может наблюдаться у новорожденных с гликогенозами, галактоземией и болезнью кленового сиропа.

1. Гликогеноз типа I наиболее распространен и в большей части случаев бывает обусловлен дефектом глюкозо-6-фосфатазы — фермента эндоплазматического ретикулума гепатоцитов (см. также гл. 37). Реже причиной гликогеноза типа I служит дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы — белка, переносящего глюкозо-6-фосфат из цитоплазмы в просвет эндоплазматического ретикулума. Из-за недостаточности глюкозо-6-фосфатазы или глюкозо-6-фосфат-транслоказы нарушается превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу на конечных стадиях гликогенолиза и глюконеогенеза. Главные проявления гликогеноза типа I: гипогликемия, метаболический ацидоз (лактацидоз), гепатомегалия. Биохимические признаки: резкое повышение уровней лактата, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот и мочевой кислоты в крови; уровень глюкозы после введения глюкагона (см. гл. 33, п. V.А) не увеличивается или увеличивается незначительно; могут наблюдаться кетонемия и кетонурия. Гликогеноз типа I обычно проявляется не сразу после рождения, а на протяжении первого года жизни. Однако у новорожденных с этим заболеванием в первые часы или дни жизни может возникнуть тяжелая гипогликемия, особенно при задержке кормления.

2. Галактоземия — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное дефектом ферментов, превращающих галактозу в глюкозу, в частности — галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. У новорожденных с галактоземией почти всегда наблюдается тяжелая гипогликемия в первые часы или дни после рождения. Клинические проявления галактоземии: непереносимость грудного молока и питательных смесей на основе коровьего молока, желтуха, гепатомегалия. Биохимические признаки: в моче определяется галактоза или другие восстанавливающие моносахариды (но не глюкоза !).

3. Болезнь кленового сиропа (валинолейцинурия) вызвана недостаточностью дегидрогеназы альфа-кетокислот с разветвленной цепью и приводит к тяжелым поражениям ЦНС . Биохимические признаки: гипогликемия, кетонурия и кетонемия. Моча имеет характерный запах. Гипогликемия обусловлена нарушениями глюконеогенеза и повышением уровня лейцина в крови и обычно проявляется у новорожденных при задержке кормления.

VI. Гипогликемия у грудных детей и детей старшего возраста

А. Распространенность. Гипогликемия у детей этих возрастных групп встречается гораздо реже, чем у новорожденных.

1. Наиболее вероятные причины гипергликемии у грудных детей — это легкие формы гиперинсулинемии, врожденного дефицита контринсулярных гормонов или врожденных нарушений обмена веществ. Гипогликемия, обусловленная этими нарушениями, проявляется обычно в возрасте 3—6 мес, когда ночной сон становится более продолжительным (интервалы между кормлениями удлиняются, и ночной период голодания ребенка достигает 8 ч).

2. У детей старше года гипогликемия чаще обусловлена неспособностью поддерживать нормогликемию при голодании или приобретенным дефицитом контринсулярных гормонов.

3. Чем дольше продолжается грудное вскармливание, тем позже проявляется гипогликемия.

В. Клиническая картина (см. также гл. 33, п. II). Тяжелая гипогликемия проявляется судорогами, потерей сознания или комой. При легкой или среднетяжелой гипогликемии неврологические симптомы менее выражены (раздражительность, вялость, сонливость, нарушение координации движений). Для диагностики важно оценить регулярность появления симптомов гипогликемии и их связь с длительностью интервалов между кормлениями.

Г. Принципы диагностики. Определение глюкозы, инсулина и контринсулярных гормонов в крови, взятой в момент появления симптомов, может подтвердить диагноз и установить причину гипогликемии. При появлении судорог у грудного ребенка прежде всего надо исключить гипогликемию. Если кровь в момент припадка взять не удалось, проводят пробу с голоданием и введением глюкагона под постоянным наблюдением врача. Кормление прерывают на 10—20 ч; если возникают судороги, их устраняют в/в или в/м введением глюкагона. Перед введением глюкагона и через 30 мин после введения берут кровь для определения метаболитов и гормонов (см. табл. 33.3).

Д. Дифференциальная диагностика и лечение разных видов гипогликемии

1. Гиперинсулинемия. Это самая распространенная причина гипогликемии в первые 6 мес жизни.

1) Чаще всего гиперинсулинемия обусловлена избыточной секрецией инсулина, вызванной гиперплазией бета-клеток, инсулиномой или незидиобластозом. Продолжительное голодание провоцирует гипогликемию у детей с этими заболеваниями.

2) Непереносимость лейцина. Избыточная секреция инсулина может быть вызвана аминокислотами, содержащимися в молоке, прежде всего — лейцином. У детей с непереносимостью лейцина гипогликемия возникает после кормления молоком или пищей, богатой лейцином. Секреция инсулина в ответ на лейцин обычно усилена и у детей с гиперплазией бета-клеток, инсулиномой или незидиобластозом.

3) Введение инсулина, прием пероральных сахаропонижающих средств и некоторых других препаратов может вызвать гиперинсулинемию у ребенка, не страдающего сахарным диабетом (см. гл. 33, п. VIII).

б. Лабораторная диагностика. В крови, взятой в момент появления симптомов гипогликемии, обнаруживают низкое содержание глюкозы, свободных жирных кислот и кетоновых тел. Концентрация инсулина превышает 72 пмоль/л при концентрации глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Содержание СТГ и кортизола нормальное, метаболического ацидоза, лактацидоза и кетоацидоза нет. Введение глюкагона значительно повышает концентрацию глюкозы в плазме (см. гл. 33, п. V.А и п. VI.Г). Для дифференциальной диагностики лекарственной гипогликемии, вызванной введением инсулина, определяют концентрацию инсулина и C-пептида в одной и той же пробе сыворотки: концентрация инсулина может быть очень высокой (> 720 пмоль/л), а концентрация C-пептида непропорционально низкая (в норме инсулин и C-пептид секретируются бета-клетками в эквимолярных количествах). При гиперинсулинемии, вызванной иными причинами, концентрация C-пептида возрастает пропорционально концентрации инсулина.

Читайте также:  Первая помощь при гипогликемии у детей

в. Лечение. В отличие от новорожденных, грудным детям и детям старшего возраста не требуется длительная инфузия глюкозы и назначение соматропина или кортизола. Если гипогликемия обусловлена гиперплазией бета-клеток, инсулиномой или незидиобластозом, проводят длительное лечение диазоксидом (5—15 мг/кг/сут внутрь в 3 приема). Обычно диазоксид позволяет поддерживать нормогликемию на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Эффективен также октреотид . При рецидивах гипогликемии на фоне лечения диазоксидом, а также при проявлении побочных эффектов диазоксида (гирсутизма, отеков, артериальной гипертонии, гиперурикемии) показана частичная панкреатэктомия. При непереносимости лейцина назначают соответствующую диету.

2. Дефицит СТГ или кортизола редко бывает причиной гипогликемии у детей старше 1 мес. Гипогликемия, обусловленная дефицитом этих гормонов, проявляется только после продолжительного голодания. Диагноз основан на результатах анализа крови, взятой во время приступа гипогликемии; прирост концентрации глюкозы после введения глюкагона снижен или в пределах нормы. Во время голодания концентрация глюкозы снижается, а концентрация свободных жирных кислот и кетоновых тел возрастает, как при гипогликемии голодания. Клинические признаки гипопитуитаризма или повреждения гипофиза у детей старшего возраста: низкорослость, замедленный рост, симптомы внутричерепного объемного образования (например, повышение ВЧД ). Признаки первичной надпочечниковой недостаточности: гиперпигментация, повышенная потребность в соли, гипонатриемия и гиперкалиемия.

3. Гипогликемия голодания. Это самая распространенная форма гипогликемии у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет.

а. Этиология. Причина гипогликемии голодания — неспособность поддерживать нормогликемию при голодании. Патогенез гипогликемии голодания не выяснен (за исключением гипогликемии после продолжительного голодания у больных с дефицитом контринсулярных гормонов — СТГ и кортизола). Гипогликемия голодания нередко возникает при недостаточном питании у больных с тяжелыми инфекциями или желудочно-кишечными нарушениями, особенно после долгого сна. Иногда в таких случаях гипогликемия проявляется судорогами или потерей сознания.

б. Лабораторная диагностика. В крови, взятой во время приступа гипогликемии, концентрации глюкозы и инсулина низкие, а концентрация кетоновых тел — высокая. Возможна кетонурия. Прирост концентрации глюкозы после введения глюкагона ниже нормы. Голодание в течение 14—24 ч провоцирует гипогликемию. Чтобы исключить дефицит контринсулярных гормонов, определяют содержание СТГ и кортизола.

в. Лечение. Если обнаружен дефицит СТГ или кортизола, проводят заместительную гормональную терапию. Если дефицита контринсулярных гормонов нет, назначают диету, богатую белком и углеводами; питание должно быть дробным (6—8 раз в сутки). При сопутствующих тяжелых заболеваниях рекомендуются напитки, содержащие большое количество глюкозы. Регулярно определяют концентрацию кетоновых тел в моче. Если на фоне диетотерапии появляется кетонурия, проводят инфузию глюкозы со скоростью 6—8 мг/кг/мин, чтобы предупредить тяжелую гипогликемию. Диетотерапия эффективна у большинства больных; в возрасте 7—8 лет приступы гипогликемии прекращаются.

4. Дефицит карнитина и нарушения обмена свободных жирных кислот

а. Общие сведения. Карнитин необходим для транспорта свободных жирных кислот из цитозоля в митохондрии, где происходит их окисление и образование кетоновых тел. В цитозоле свободные жирные кислоты присоединяются к коферменту A и в таком виде транспортируются через наружную мембрану митохондрий. На внешней поверхности внутренней мембраны митохондрий жирные кислоты отщепляются от кофермента A, присоединяются к карнитину и проникают внутрь митохондрий. На внутренней поверхности внутренней мембраны жирные кислоты отщепляются от карнитина и поступают в митохондриальный матрикс. Реакции присоединения и отщепления жирных кислот катализируются карнитинпальмитоилтрансферазами I и II. В митохондриальном матриксе жирные кислоты подвергаются бета-окислению. В результате образуется ацетил-кофермент A, который включается в цикл Кребса. В гепатоцитах часть кофермента A расходуется на образование кетоновых тел. При дефиците карнитина, дефектах карнитинпальмитоилтрансферазы или ферментов, катализирующих реакции бета-окисления, свободные жирные кислоты не могут быть использованы в качестве источника энергии. Поэтому потребление глюкозы тканями резко усиливается, что приводит к гипогликемии. Кроме того, недостаточное образование кетоновых тел усугубляет гипогликемию. У больных с дефицитом карнитина или с нарушениями обмена свободных жирных кислот голодание или недостаточное потребление углеводов провоцирует гипогликемию.

1) Первичный дефицит карнитина наследуется аутосомно-рецессивно и обусловлен дефектами ферментов синтеза карнитина. Первичный дефицит карнитина — редкая причина гипогликемии. Различают две формы первичного дефицита карнитина — генерализованную и миопатическую.

а) Генерализованная форма характеризуется низким содержанием карнитина в крови, мышцах, печени, сердце и других тканях и органах. Заболевание проявляется у грудных детей и у детей младшего возраста. Клиническая картина: тошнота, рвота, гипераммониемия, печеночная энцефалопатия, нарастающая слабость, кома. Прогноз неблагоприятный. Лечение левокарнитином и глюкокортикоидами эффективно не у всех больных.

б) Миопатическая форма характеризуется низким содержанием карнитина в мышцах и нормальным содержанием карнитина в крови и других тканях и органах. Клиническая картина: нарастающая мышечная слабость, тяжелая кардиомиопатия. Миопатическую форму первичного дефицита карнитина можно спутать с полимиозитом или миодистрофией. Показано лечение левокарнитином и глюкокортикоидами.

2) Вторичный дефицит карнитина может быть вызван заболеваниями печени (нарушение синтеза карнитина), почек (повышенная экскреция карнитина), недостаточным поступлением карнитина с пищей. Клиническая картина как при генерализованной форме первичного дефицита карнитина. Лечение левокарнитином не всегда эффективно.

3) Наследственные дефекты ферментов митохондриального транспорта и окисления свободных жирных кислот или образования кетоновых тел также приводят к вторичному дефициту карнитина. Гипогликемия на фоне низкого содержания карнитина отмечается при недостаточности ацил- КоА -дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот, ацил- КоА -дегидрогеназы длинноцепочечных жирных кислот, оксиметилглутарил- КоА -лиазы, карнитинпальмитоилтрансфераз I и II. Эти синдромы в последнее время встречаются все чаще. Все они наследуются аутосомно-рецессивно и сопровождаются артериальной гипотонией и кардиомиопатией.

4) Ямайская рвотная болезнь вызвана употреблением в пищу незрелых плодов тропического кустарника Blighia sap > Содержащийся в таких плодах токсин гипоглицин A блокирует митохондриальное окисление короткоцепочечных жирных кислот и вызывает накопление масляной, изовалериановой и пропионовой кислот в крови. В результате возникают тяжелая гипогликемия и метаболический ацидоз. Другие клинические проявления: рвота, вялость, сонливость, оглушенность, судороги, кома; нередко заболевание заканчивается смертью.

в. Лабораторная диагностика. Для гипогликемии, обусловленной дефицитом карнитина или нарушениями обмена свободных жирных кислот, характерны низкий уровень или отсутствие кетоновых тел в плазме, низкие уровни инсулина и СТГ , нормальный уровень кортизола. Концентрация глюкозы после введения глюкагона не повышается или повышается незначительно. Для подтверждения диагноза определяют содержание карнитина в плазме и в биоптате печени, а также содержание ацилкарнитина в моче. Гипогликемию, обусловленную дефицитом карнитина или нарушениями обмена свободных жирных кислот, следует отличать от гипогликемии, обусловленной гиперинсулинемией (поскольку уровень кетоновых тел при гиперинсулинемии тоже низкий). Для гиперинсулинемии характерны высокий уровень инсулина в сыворотке и значительное повышение концентрации глюкозы после введения глюкагона. Все остальные формы гипогликемии сопровождаются кетонемией и кетонурией.

5. Врожденные нарушения обмена углеводов

1) Гликогеноз типа I (недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатазы или транспортного белка глюкозо-6-фосфат-транслоказы) может проявиться тяжелой гипогликемией уже в первые часы или дни жизни новорожденного, но чаще наблюдается у грудных детей и детей старшего возраста. Клиническая картина: низкорослость, выступающий живот, гепатомегалия, эруптивные ксантомы, кровоточивость. Биохимические признаки: гипогликемия, стойкий метаболический ацидоз (лактацидоз), гиперлипопротеидемия. Уровни свободных жирных кислот, триглицеридов, лактата, пирувата и мочевой кислоты повышены, уровень инсулина снижен. Кровоточивость обусловлена нарушением функции тромбоцитов (но количество тромбоцитов нормальное). После введения глюкагона повышается концентрация лактата, но не глюкозы. Для подтверждения диагноза необходима биопсия печени с гистохимическим исследованием и определением активности ферментов in vitro. Основной способ лечения — интенсивная диетотерапия. Цель лечения: обеспечить постоянное поступление глюкозы. В ночные часы через назогастральный зонд или гастростому в желудок непрерывно вводят глюкозу или полимеры глюкозы (4—6 мг/кг/мин) либо сырой кукурузный крахмал (в количестве, обеспечивающем 1/3 суточной калорийности). Днем ребенку дают богатую углеводами пищу; питание должно быть дробным. Такое лечение быстро нормализует концентрацию глюкозы и другие лабораторные показатели, скорость роста и размеры печени. Однако у некоторых больных после курса диетотерапии приступы гипогликемии рецидивируют. Поэтому во время и после лечения больные нуждаются в постоянном наблюдении. У нелеченных детей с гликогенозом типа I частота приступов гипогликемии и их тяжесть постепенно уменьшаются с возрастом.

2) При гликогенозе типа III (недостаточность амило-1,6-глюкозидазы) и гликогенозе типа VI (недостаточность фосфорилазы в печени) симптомы гипогликемии при голодании и гепатомегалия выражены значительно слабее. Ацидоз нехарактерен. В обоих случаях для установления диагноза необходимы биопсия печени и определение активности ферментов in vitro. Эффективно частое кормление пищей, богатой углеводами; иногда при гликогенозе типа III требуется постоянное ночное зондовое кормление.

б. Недостаточность гликогенсинтетазы — очень редкое наследственное заболевание. У таких больных вообще не синтезируется гликоген и голодание вызывает тяжелую гипогликемию.

1) Недостаточность фруктозодифосфатазы проявляется тяжелой гипогликемией при продолжительном голодании или при сопутствующем инфекционном заболевании. Характерны гепатомегалия и стойкий лактацидоз, усиливающийся при голодании. Гипогликемию устраняют в/в инфузией глюкозы и бикарбоната. Фруктозу применять нельзя, поскольку фруктоза (так же как и аланин, глицерин и молочная кислота) подавляют синтез глюкозы и усугубляют гипогликемию. Диагноз основан на определении активности фермента в биоптатах печени или в лейкоцитах.

2) При непереносимости фруктозы (недостаточности фруктозодифосфатальдолазы) гипогликемия возникает только после приема фруктозы. Характерна выраженная гепатомегалия. Тяжелая гипогликемия может сопровождаться неукротимой рвотой. При умеренной гипогликемии наблюдаются вялое сосание и задержка роста. Назначают диету, не содержащую фруктозу. Детям старшего возраста запрещают есть сладости и другую пищу, содержащую фруктозу.

3) Недостаточность фосфоенолпируваткарбоксикиназы, ключевого фермента глюконеогенеза, — очень редкая причина гипогликемии. Фосфоенолпируваткарбоксикиназа участвует в синтезе глюкозы из лактата, метаболитов цикла Кребса, аминокислот и жирных кислот. Поэтому при недостаточности этого фермента инфузия лактата или аланина не позволяет добиться нормогликемии. Напротив, введение глицерина нормализует концентрацию глюкозы, поскольку для синтеза глюкозы из глицерина фосфоенолпируваткарбоксикиназа не требуется. При тяжелой гипогликемии проводят инфузию глюкозы.

А. Общие сведения. Прием алкоголя — распространенная причина тяжелой гипогликемии у грудных детей и детей старшего возраста. Ребенок может незаметно от взрослых выпить алкогольный напиток во время вечеринки. В этом случае гипогликемия обычно возникает на следующее утро. Иногда родители сами дают ребенку пиво или вино.

Б. Патогенез. Превращение этанола в ацетальдегид катализируется алкогольдегидрогеназой. Кофактором этого фермента служит НАД — вещество, необходимое для глюконеогенеза. Прием этанола приводит к быстрому расходованию НАД и резкому торможению глюконеогенеза в печени. Этанол вызывает гипогликемию только после 6—8-часового голодания (когда запас гликогена в печени иссякает).

В. Лечение. При легкой или умеренной гипогликемии ребенку дают питье и пищу, богатые глюкозой. Тяжелую гипогликемию устраняют в/в инфузией глюкозы. После единичного приступа гипогликемии, если установлен факт употребления алкоголя, обследовать ребенка не требуется.

VIII. Лекарственная гипогликемия. Гипогликемия у детей может быть вызвана введением инсулина, приемом пероральных сахаропонижающих средств или больших доз салицилатов. Вальпроевая кислота и ее производные ингибируют окисление жирных кислот, что приводит к нарушению глюконеогенеза и вторичному дефициту карнитина. Передозировка вальпроевой кислоты и ее производных может проявляться гипогликемией без кетонемии и кетонурии, особенно после голодания.

Введение инсулина — это одна из форм жестокого обращения с детьми. Бывает и так, что родители вводят инсулин ребенку, заподозрив у него инсулинозависимый сахарный диабет. Гипогликемия, вызванная инсулином и пероральными сахаропонижающими средствами, нередко сопровождается судорогами и потерей сознания и может быть спутана с другими видами гипогликемии.

1. Aynsley-Green A, et al. Nesidioblastosis of the pancreas: Definition of the syndrome and the management of the severe neonatal hyperinsulinemic hypoglycemia. Arch Dis Child 56:496, 1981.

2. Burchell A, et al. Hepatic microsomal glucose-6-phosphatase system and sudden infant death syndrome. Lancet 2:291, 1989.

3. Carnitine deficiency. Lancet 335:631, 1990. Editorial.

4. Haymond MW. Hypoglycemia in infants and children. Endocrinol Metab Clin North Am 18:211, 1989.

5. Hug G. Glycogen storage disease. In VC Kelley (ed), Practice of Pediatrics. New York: Harper & Row, 1985.

6. Shapira Y, Gutman A. Muscle carnitine deficiency in patients using valproic acid. J Pediatr 118:646, 1991.

7. Sperling MA. Hypoglycemia in the newborn infant and child. In F Lifshitz (ed), Pediatric Endocrinology: A Clinical Guide. New York: Dekker, 1990. Pp. 803.

8. Sperling MA. Hypoglycemia. In R Behrman (ed), Nelson Textbook of Pediatrics (14th ed). Philadelphia: Saunders, 1992. Pp. 409.

9. Sudden infant death and inherited disorders of fat oxidation. Lancet 2:1073, 1986. Editorial.

10. Treem WR, et al. Hypoglycemia, hypotonia, and cardiomyopathy: The evolving clinical picture of long-chain acyl-Co-A dehydrogenase deficiency. Pediatrics 87:328, 1991.

11. Volpe JJ. Hypoglycemia and brain injury. In JJ Volpe (ed), Neurology of the newborn. Philadelphia: Saunders, 1987. Pp. 364.

12. Wolfsdorf JI, et al. Glucose therapy for glycogenosis type I in infants: Comparison of intermittent uncooked cornstarch and continuous overnight glucose feedings. J Pediatr 117:384, 1990.

источник

Внутриутробный плод имеет постоянный приток глюкозы из крови матери и в последние сроки внутриутробной жизни в его печени происходит быстрое накопление гликогена. Не совсем ясно, какие физиологические механизмы могут регулировать поступление глюкозы к плоду, так как наблюдения показали, что между уровнем глюкозы в крови матери и в крови плода строгого соответствия нет; в крови пупочной вены уровень сахара на 10—20% ниже, чем у матери. Предполагают, что сама плацента способна активно регулировать поступление глюкозы в кровь плода, тогда как печень плода в регуляции уровня его гликемии участия не принимает из-за недостаточной активности глюкозо-6-фосфатазы. Правда, Weisener указывает, что печень плода к моменту рождения уже способна продуцировать глюкозу.

Читайте также:  Гипогликемия у детей протокол

Сразу после рождения начинается быстрое падение уровня глюкозы в крови ребенка, наименьшая ее концентрация определяется через 2—3 ч после рождения, а затем в течение 4—6 часов гликемическая кривая начинает подниматься. У доношенных здоровых новорожденных в продолжение первых 72 часов жизни содержание глюкозы в крови обнаруживает широкие индивидуальные колебания — от 30 до 120 wr %.

У здоровых новорожденных содержание сахара в крови, определяемого методом Хаггедорна—Йенсена, после рождения составляет в среднем 129 мг%, через 6 ч — 72 мг%, через 12 часов — 33 мг%, через 24 ч — 80 мг%, к 4—5-му дню жизни — 62 мг% и к 9—10-му дню — 75—80 мг%.

Следует отметить, что сравнение данных литературы о динамике гликемии в первые дни неонатального периода затрудняется тем, что разные авторы используют различные методики определения глюкозы в крови, в частности те, которые суммарно показывают не только содержание глюкозы, но и всех редуцирующих субстанций крови, в результате чего получаются относительно высокие величины.

Несмотря на быстрый подъем гликемической кривой, средняя концентрация глюкозы в крови новорожденных к концу недели не достигает цифр, характерных для взрослого человека.

К концу 1-х суток жизни концентрация глюкозы в крови уже начинает нарастать, однако низкий уровень гликемии — 30 мг% и ниже — встречался в это время у трети обследованных.

По поводу возможных механизмов гипогликемии у новорожденных высказывались разные мнения. Очевидно, что ее причина лежит не в относительном «голодании» ребенка в первые часы жизни и не в выведении сахара с мочой.

Н. Л. Василевская считает, что длительность и глубина физиологической гипогликемии у новорожденных детей определяются временем, необходимым для активации печеночного механизма регуляции гликемии, что связано со становлением ферментных систем, катализирующих распад гликогена в печени и превращение его в глюкозу. Среди факторов, активизирующих становление гомеостатической «гликогенной функции» печени, значительное место Н. Л. Василевская отводит изменению уровня оксигенации печени при переходе к внеутробному существованию.

Некоторые авторы считают, что гипогликемия новорожденных тесно связана с родовой стресс-реакцией, и особенностями действия гормональных (инсулин, глюкагон, СТГ) факторов в первые дни постнаталыюй жизни.

Физиологическое значение гипогликемии остается неясным. Мозг ребенка нуждается в постоянном подвозе глюкозы, которая является основным субстратом, обеспечивающим энергетические процессы нервных клеток, особенно в то время, когда после прекращения плацентарного кровообращения поступление глюкозы извне резко сокращается.

Высказывается предположение, что в это время мозг новорожденного может черпать энергию из окисления других субстратов — липидов (кетоновые тела), аминокислот. Эта возможность представляется весьма вероятной, если учесть, что ребенок рождается с высоким уровнем кортикостероидов в крови и кора его надпочечников обладает способностью синтезировать кортикостероиды с относительным преобладанием глюкокортикоидов — кортикостероп, кортизол. Известно, что одно из важных действий глюкокортикоидов состоит в доставке организму глюкозы путем гликонеогенеза из белков; этим, возможно, предотвращается истощение гликогенных запасов в печени новорожденного.

Установлено, что у детей, родившихся с низким весом против положенного по сроку, гипогликемия выражена особенно сильно, то же имеет место и у недоношенных детей. У последних концентрация глюкозы в крови длительно держится на более низком уровне, чем у доношенных. Стабилизация гликемии у недоношенных на уровне нижней границы доношенных новорожденных детей, по данным С. М. Степановой, происходит только к концу второй недели жизни. У большинства детей даже значительное снижение содержания глюкозы в крови не влечет за собой клинических симптомов; это дает основание некоторым авторам относить все случаи гипогликемии новорожденных ,к физиологическим явлениям.

Однако в последние годы в литературе все больше накапливается данных, убеждающих в том, что наряду с асимптоматической гипогликемией у новорожденных детей имеются случаи симптоматической гипогликемии, которая характеризуется цианозом, беспокойством, тремором, судорогами, вскрикиваниями, расстройством дыхания, нарушением сосания и даже коматозным состоянием. Чаще всего наблюдается сочетание тремора, цианоза и судорог.

Cornblath с соавторами указывают, что явления симптоматической гипогликемии у доношенных детей могут наблюдаться в тех случаях, когда в течение первых 72 часов жизни концентрация глюкозы в крови не поднимается выше 30 мг%, а после 72 часов держится на уровне ниже 40 мг%.

Особенно плохо переносят затянувшуюся гипогликемию дети, родившиеся с низким весом, что часто наблюдается при осложнении беременности поздним токсикозом. У таких детей печень содержит обычно мало гликогена, они могут родиться в удовлетворительном состоянии, но в возрасте 24—72 ч у них начинают выявляться клинические признаки гипогликемии, чаще же явления симптоматической гипогликемии развиваются на 3-й день жизни. Симптоматическая гипогликемия новорожденных описана многими авторами, однако не следует думать, что все дети с низкой концентрацией глюкозы дают явные клинические симптомы.

Так, Raivio , Hallman установили у 20% недоношенных детей низкий уровень глюкозы (20 мг% и ниже), а частота симптоматической гипогликемии у недоношенных составляет лишь 4—6%. Среди доношенных детей симптоматическая гипогликемия наблюдается в 0,4% случаев. Причина того, почему при одинаковых уровнях глюкозы в крови у одних новорожденных появляются симптомы гипогликемии, а у других нет, остается неясной. Возможно, имеется связь между симптоматической гипогликемией и ацидозом, т. е. ацидоз повышает чувствительность к недостатку глюкозы.

Раннее кормление (через 2 часа после рождения) уменьшает опасность появления симптоматической гипогликемии, уровень глюкозы у таких детей в первые 2—3 дня держится на более высоких цифрах. Тяжелые случаи симптоматической гипогликемии могут привести к смерти новорожденного ребенка или быть причиной неврологических последствий вплоть до церебрального паралича.

Anderson и др. при морфологическом изучении мозга новорожденных детей, умерших при явлениях гипогликемии, обнаружили тяжелые изменения нервных клеток, которые по характеру напоминали изменения, вызванные гипоксией. Данные, полученные авторами, объясняют, почему у значительной части детей, перенесших в период новорожденное «симптоматическую гипогликемию», в последующем может наблюдаться задержка психического и физического развития.

Необходимо помнить, что своевременная диагностика гипогликемических явлений и проведение соответствующего лечения могут быстро вывести новорожденного из угрожаемого состояния.

источник

Основные причины метаболического ацидоза у новорождённых

У всех недоношенных отмечают тенденцию к метаболическому ацидозу. К 3-4-й неделе жизни у глубоконедоношенных новорождённых, находящихся на ИВ развивается поздний метаболический ацидоз. Основным патофизиологическим механизмом его возникновения служит избыточное поступление белков, в структуре которых содержатся серосодержащие аминокислоты. Их неэффективное выделение, а также недостаточная реабсорбция ионов натрия из-за незрелости почечных канальцев приводят к развитию позднего метаболического ацидоза. Механизмы компенсации ацидоза При отсутствии адекватной респираторной терапии дыхательный ацидоз всегда быстро нарастает и сопровождается развитием гипоксемии. Почечные компенсаторные механизмы (секреция ионов водорода и реабсорбция ионов бикарбонатов) действуют слишком медленно, чтобы при отсутствии ИВЛ существенно повлиять на темпы снижения рН. Сочетание дыхательного ацидоза и гипоксемии — состояние, угрожающее жизни ребёнка, поскольку выраженная гиперкапния приводит к угнетению дыхания, а сопутствующая гипоксемия — к тканевой гипоксии и, как следствие, присоединению метаболического компонента ацидоза. Метаболический ацидоз из-за стимуляции хеморецепторов дыхательного центра ионами водорода на первом этапе почти всегда частично компенсируется усиленной вентиляцией лёгких, выводящих из организма избыточное количество С02, образующегося в результате реакции недоокисленных субстратов и бикарбоната. По этой причине даже массированное поступление ионов водорода из тканей в кровь и возникновение дефицита оснований сопровождается умеренным снижением рН крови. В лёгких случаях (при кратковременном поступлении в кровь избытка ионов водорода) дефицит оснований может быть полностью компенсирован при развитии гипокапнии. Однако если респираторные механизмы компенсации несостоятельны, снижение рН крови быстро прогрессирует и возникает тяжёлый метаболический ацидоз. В случае наличия у ребёнка дыхательной недостаточности параллельно с возникновением дефицита оснований в крови накапливается избыток С02, в результате чего к метаболическому присоединяется дыхательный компонент ацидоза. Таким образом, тяжёлый смешанный ацидоз бывает признаком декомпенсации либо дыхательного, либо метаболического ацидоза. Умеренным считают снижение рН в артериальной крови от 7,34 до 7,2, тяжёлым — от 7,2 до 7. При стойком снижении рН менее 7 нарушаются основные биохимические процессы энергообеспечения клеток организма человека, и такой ацидоз называют запредельным. КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Не существует специфических клинических признаков умеренного ацидоза. По мере нарастания дыхательного ацидоза или декомпенсации метаболического ацидоза у новорождённых развиваются одышка, бледность, периоральный или генерализованный цианоз, тахикардия, приглушённость сердечных тонов, расширение границ сердца, а в наиболее тяжёлых случаях — снижение АД и брадиаритмия. Одновременно нарастают патологические изменения ЦНС, свёртывающей системы крови, ЖКТ, возникает олигоурия, и в наиболее тяжёлых случаях формируется синдром полиорганной недостаточности. Отмечают полиурию, плохую прибавку массы тела, гипонатриемию, обезвоживание, одышку и другие респираторные нарушения. ЛЕЧЕНИЕ При выявлении умеренного дыхательного или метаболического ацидоза в первую очередь показано углубленное клинико-лабораторное обследование ребёнка с целью установления и устранения причин, приведших к нарушению КОС крови. При диагностике тяжёлого ацидоза, который в большинстве случаев имеет смешанный характер, необходимо проводить комплексное интенсивное лечение, включающее ИВЛ, инфузионную и ощелачивающую терапию. Следует помнить, что при рН артериальной крови менее 7,15 возникает опасность снижения сократительной способности миокарда, в связи с чем может возникнуть необходимость проведения кардиотонической терапии. Выявление запредельного ацидоза на фоне интенсивной терапии прогностически неблагоприятно, поскольку он, в большинстве случаев несовместим с жизнью. Проведение ощелачивающей терапии абсолютно показано новорождённым со следующими показателями КОС артериальной крови: рН В экстренных случаях производят внутривенное струйное медленное (со скоростью не более 0,5 ммоль/кг массы тела в минуту) введение раствора бикарбоната натрия в дозе, которую вычисляют по следующей формуле: Количество бикарбоната (ммоль) = (дефицит оснований) х масса (кг) х 0,3. При этом в 1 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия содержится 1 ммоль бикарбоната, в 1 мл 4,2% раствора — 0,5 ммоль, в 1 мл 2,1% раствора — 0,25 ммоль/л. Перед использованием 8,4% раствор бикарбоната натрия необходимо развести равном количестве стерильной воды для инъекций, а 4,2% раствор можно назначать неразведённым. После струйного введения 50% от расчётного количества бикарбоната целесообразно произвести повторный забор крови для определения КОС и уменьшить скорость инфузии бикарбоната до получения промежуточного результата. В ряде клиник показанием к началу ощелачивающей терапии у новорождённых считают снижение рН менее 7,25 и BE ниже -5. В этих случаях дозу бикарбоната производят по той же формуле, что и для экстренного введения, однако, как правило, вводят 50% от расчётной дозы, а длительность введения препарата увеличивают до 30-60 мин. При необходимости повторное введение лекарственного средства осуществляют через 8-12 ч. Использовать бикарбонат натрия следует с осторожностью, под постоянным контролем КОС в динамике. К основным побочным действиям ощелачивающей терапии относят гипернатриемию, гиперосмолярность, гиперволемию, увеличение риска развития ВЖК и изменение объёма мозгового кровотока при болюсном введении лекарственного средства. При тяжёлом смешанном ацидозе (рН

источник

Гипогликемия — это уровень глюкозы в сыворотке менее 40 мг/дл (менее 2,2 ммоль/л) у доношенных или менее 30 мг/дл (менее 1,7 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Факторы риска включают недоношенность и интранатальную асфиксию. Наиболее распространенными причинами являются недостаточные запасы гликогена и гиперинсулинемия. Симптомы гипогликемии включают тахикардию, цианоз, судороги и апноэ.

Диагноз «гипогликемия» предполагают эмпирически и подтверждают определением уровня глюкозы. Прогноз зависит от причины, лечением является энтеральное питание или внугривенное введение глюкозы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Гипогликемия у новорожденных может быть транзиторной или постоянной. Причинами транзиторной гипогликемии являются недостаточное количество субстрата или незрелость функции ферментов, что приводит к недостаточным запасам гликогена. Причинами персистирующей гипогликемии являются гиперинсулинизм, нарушение контринсулярных гормонов и наследственные болезни обмена веществ [например, гликогенозы, нарушение глюконеогенеза, нарушение окисления жирных кислот].

Недостаточные запасы гликогена при рождении часто встречаются у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении, детей, маленьких к сроку гестации изза плацентарной недостаточности, и детей, испытывавших интранатальную асфиксию. Анаэробный гликолиз истощает запасы гликогена у таких детей, и гипогликемия может развиться в любое время в первые несколько дней, особенно если между кормлениями выдерживают длительный интервал или поступление нутриентов низкое. Поэтому поддержание поступления экзогенной глюкозы важно для предотвращения гипогликемии.

Транзиторный гиперинсулинизм наиболее часто встречается у детей от матерей с сахарным диабетом. Также он часто возникает при физиологическом стрессе у детей, маленьких к сроку гестации. Менее распространенные причины включают гиперинсулинизм (передается как по аутосомнодоминантному, так и по аутосомнорецессивному типу наследования), тяжелый фетальный эритробластоз, синдром Беквита-Видемана (при котором гиперплазия островковых клеток сочетается с признаками макроглоссии и пупочной грыжи). Для гиперинсулинемии характерно быстрое падение уровня глюкозы в сыворотке в первые 1-2 часа после рождения, когда прекращается постоянное поступление глюкозы через плаценту.

Гипогликемия также может развиться, если резко прекращается внутривенное введение раствора глюкозы.

У многих детей симптомы гипогликемии отсутствуют. Длительная или тяжелая гипогликемия вызывает как вегетативные, так и неврологические признаки центрального генеза. Вегетативные признаки включают потоотделение, тахикардию, слабость и озноб или тремор. Центральные неврологические признаки гипогликемии включают судороги, кому, эпизоды цианоза, апноэ, брадикардию или респираторный дистресс, гипотермию. Могут отмечаться вялость, плохой аппетит, гипотония и тахипноэ. Все проявления неспецифичны и также отмечаются у новорожденных, испытывавших асфиксию, при сепсисе или гипокальциемии или при синдроме отмены опиоидов. Поэтому пациенты из группы риска с или без этих симптомов требуют немедленного контроля глюкозы капиллярной крови. Аномально низкий уровень подтверждается определением глюкозы в венозной крови.

Читайте также:  Что такое выраженная гипогликемия

Большинство новорожденных из группы высокого риска лечатся превентивно. Например, детям от женщин с инсулинозависимым сахарным диабетом часто сразу после рождения начинают внутривенную инфузию 10 % раствора глюкозы или дают глюкозу перорально, так же как больным, глубоко недоношенным, или детям с респираторным дистресс-синдромом. Новорожденные из групп риска должны получать раннее, частое кормление смесью, чтобы обеспечить их углеводами.

У любого новорожденного, у которого уровень глюкозы снижается менее или равно 50 мг/дл, следует начать соответствующее лечение с энтерального кормления или внутривенного введения раствора глюкозы с концентрацией вплоть до 12,5 %, из расчета 2 мл/кг более 10 минут; более высокие концентрации можно вводить, если это необходимо, через центральный катетер. Затем инфузия должна продолжаться со скоростью, обеспечивающей поступление 4-8 мг/(кг мин) глюкозы [т. е. 10 % раствор глюкозы со скоростью приблизительно 2,5-5 мл/(кг ч)]. Следует контролировать уровень глюкозы в сыворотке, чтобы регулировать скорость инфузии. С улучшением состояния новорожденного энтеральное кормление может постепенно замещать внутривенную инфузию, в то время как концентрация глюкозы продолжает контролироваться. Внутривенная инфузия глюкозы всегда должна уменьшаться постепенно, так как внезапная отмена может вызвать гипогликемию.

Если у новорожденного с гипогликемией сложно начать внутривенную инфузию, глюкагон в дозе 100-300 мкг/кг внутримышечно (максимально 1мг) обычно быстро повышает уровень глюкозы, этот эффект длится 2-3 часа, за исключением новорожденных с истощением запасов гликогена. Гипогликемия, рефрактерная к инфузии глюкозы с высокой скоростью, может лечиться гидрокортизоном в дозе 2,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в день. Если гипогликемия рефрактерна к лечению, следует исключать другие причины (например, сепсис) и, возможно, назначить эндокринологическое обследование для выявления персистирующего гиперинсулинизма и нарушений глюконеогенеза или гликогенолиза.

источник

3.4.1. Диагностика гипогликемии

Диагностика гипогликемии включает:

1. Определение концентрации глюкозы в нескольких пробах крови – натощак и через 1,2 и 3 часа после еды. Наиболее информативно исследование глюкозы при наличии клинических симптомов гипогликемии.

2. При получении сомнительных результатов проводят пробу с голоданием. Гипогликемия с относительной гиперинсулинемией предполагает наличие функционально независимой секреции инсулина или введения препаратов инсулина. Так при инсуломе или гиперплазии b -клеток уровень глюкозы обычно ниже 2,0 ммоль/л, а инсулин – выше 104 пмоль/л, С-пептид выше 0,7 нмоль/л. Соотношение инсулин/глюкоза более 38.

3. Если гипогликемия сочетается с пониженными значениями инсулина, необходимо выявлять другие причины гипогликемии, для чего исследуют уровни лактата, пирувата, b -оксимасляной и ацетоуксусной кислоты, глицерина, фруктозы, галактозы, аланина, СЖК, ТГ, холестерина, кортизола, СТГ в крови.

4. В сомнительных случаях можно провести пробу с глюкагоном для дифференциальной диагностики гиперинсулинемии и других форм гипогликемии. Так реакция на введение глюкагона отсутствует у больных с дефицитом ферментов печени и хроническими заболеваниями печени, гипокоpтицизмом, гипопитуитаpизмом. У детей с кетотической гипогликемией реакция на глюкагон отсутствует или неадекватная в период приступа или после 24-часового голодания, но остается нормальной в межпpиступный период. У больных с инсуломами через 30 – 60 минут после введения глюкагона концентрация глюкозы становится намного ниже исходной, и у 70 — 80 % больных концентрация инсулина в сыворотке через 3 – 30 минут может превышать 930 пмоль/л.

5. Для дифференциальной диагностики гипогликемий вследствие врожденных дефектов ферментов печени проводят тест переносимости фруктозы, галактозы, др.

6. Точная диагностика многих наследственных болезней обмена гликогена возможна при исследовании ферментов и биопсии печени, мышц и т.д.

Чаще всего у новорожденных детей в первые 2 суток жизни развивается транзиторная гипогликемия. Если гипогликемия сохраняется после 72 часа жизни, рецидивирует после правильно проводимого лечения, проводят обследование для выяснения причины персистирующей гипогликемии.

Классификация неонатальных гипогликемий приведена в таблице 3.27.

Классификация неонатальных гипогликемий.

Задержка внутриутробного развития, дети от матерей с сахарным диабетом, тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных, асфиксия, недоношенность, полицитемия, близнецы, любая тяжелая перинатальная патология.

Перинатальные поражения ЦНС, сепсис, нарушения дыхания, гипоксия и ацидоз, гипо- и гипертермия, кровоизлияния в надпочечники, внезапное прекращение внутривенной инфузии глюкозы, дети, матери которых перед родами получали глюкокортикоиды, салицилаты и противодиабетические препараты.

Гиперинсулинизм, гипопитуитаризм, гипотиреоз, недостаточность надпочечников, наследственные аномалии обмена (таблица 3.26).

3.4.2. Клинические проявления гипогликемии в периоде новорожденности неспецифические. Первыми чаще появляются глазные симптомы (плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мыщц и исчезновение окулоцефального рефлекса) и далее отмечают слабый, высокочастотный, неэмоциональный крик, бедность движений, срыгивания, исчезновение коммуникабельности, приступы цианоза, тахикардии и тахипноз, тремор, бледность, потливость, вялость, анорексию, снижение мышечного тонуса или выраженную мышечную гипотонию, приступы нерегулярного дыхания и апноэ, нестабильность температуры тела со склонностью к гипотермии, судороги. У 80% детей с ранней неонатальной гипогликемией, подтвержденной лабораторно, отсутствуют какие-либо клинические её проявления или имеется малосимптомная, атипичная клиника. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более активно, чем мозг взрослого утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15-30 % энергетических потребностей.

У детей старшего возраста гипогликемия проявляется двумя группами симптомов:

1.Обусловленые усилением секреции адреналина: раздражительность, беспокойство, слабость, чувство голода потливость, тремор, тахикардия, боли в области сердца, тошнота и рвота.

2. Обусловленные углеводным голоданием мозга: оглушённость, сонливость, спутанность сознания, нарушения концентрации внимания, дизартрия, афазия, головная боль, изменения личности, судороги, потеря сознания, кома.

Гипогликемия может проявляться в любом возрасте эпизодическими кризами разной степени тяжести, которые обычно возникают после длительного голодания (ранние утренние часы) и после физической нагрузки. Легкая гипогликемия может протекать бессимптомно и выявляться только при лабораторном исследовании. Причины и особенности клинических проявлений гипогликемий разной этиологии представлены в таблице 3.28.

Характеристика заболеваний, сопровождающихся персистирующей гипогликемией у новорожденных, грудных детей и детей старшего возраста.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИИ

Этиология неизвестна. Имеется метаплазия клеток эпителия протоков поджелудочной железы и секреция ими инсулина.

Начинается в первые часы жизни, характеризуется тяжелыми рецидивирующими гипогликемиями с судорогами и потерей сознания. Окончательный диагноз возможен только при гистологическом исследовании ткани поджелудочной железы.

· Уровни кортизола и СТГ в крови нормальные.

Гиперплазия b -клеток поджелудочной железы

при гипергликемии у матери (сахарный диабет, введение растворов глюкозы, ожирение).

Характерна явная или скрытая гипогликемия в периоде новорожденности в сочетании с макросомией плода.

· Уровень инсулина в сыворотке повышен.

· Содержание кетоновых тел в моче низкое или они отсутствуют

· Уровень свободных жирных кислот в крови низкий

· Уровни кортизола и СТГ в крови нормальные.

Аутосомно-доминантный тип наследования. У части больных выявляют структурные перестройки 11 хромосомы

Наиболее типичны: макроглоссия, грыжа пупочного канатика, макросомия с увеличением мышечной и жировой массы, вертикальные бороздки на мочках ушей. Возможны микроцефалия, гидроцефалия, умственная отсталость в результате повторных гипогликемий, аномалии прикуса, висцеромегалия, крипторхизм, аномалии матки, сердца, легких, печени, селезенки, кишечника. Повышена частота опухолей почек и надпочечников.

· Уровень инсулина в сыворотке повышен.

· Содержание кетоновых тел в моче низкое или они отсутствуют

· Уровень свободных жирных кислот в крови низкий

· Уровни кортизола и СТГ в крови нормальные.

· Типичны гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипокальциемия.

(лейциноз — моча с запахом кленового сиропа)

Избыточная секреция инсулина на лейцин

Гипогликемия возникает у детей после кормления молоком и пищей, богатой лейцином

Гиперсекреция инсулина опухолевидными b -клетками.

Начинается обычно постепенно у подростков и взрослых и крайне редко в раннем возрасте. Гипогликемия может долго оставаться бессимптомной, затем появляются эпизодические нарушения зрения, преходящие неврологические расстройства, оглушенность, судороги, чаще ночью и утром или после физической нагрузки, изменения личности. Аппетит обычно повышен и развивается ожирение.

· Уровень инсулина в сыворотке более 72 пмоль/л. Обычно выше 144 пмоль/л.

· Содержание кетоновых тел в моче низкое или они отсутствуют

· Уровень свободных жирных кислот в крови низкий

Передозировка при сахарном диабете, случайное введение.

ГИПОГЛИКЕМИИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ КОНТРИНСУЛЯРНЫХ ГОРМОНОВ

· Снижение уровня СТГ в крови.

· Снижение уровня кортизола в крови.

ГИПОГЛИКЕМИИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)

Дефицит глюкозо-6-фосфатазы в печени, приводящий к снижению превращения глюкозо-6-фосфата в глюкозу на конечных стадиях гликогенолиза и глюконеогенеза. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

1. Гипогликеми, особенно тяжелые у новорожденных. Обычно развиваются при задержке кормления.

2. Увеличение печени и почек

3. «Кукольное» лицо, большая голова.

4. Отставание в росте со второго года жизни.

5. Ожирение по «кушингоидному» типу после 1,5-2 лет.

6. Гипотрофия мышц, остеопороз.

· Отсутствие глюкозо-6- фосфатазы в печени

· Повышены уровни лактата, холестерина, триглицеридов, СЖК и мочевой кислоты в крови.

· Проба с глюкагоном отрицательная

· Периодически возможен кетоацидоз.

Гликогеноз III типа (болезнь Форбса)

Дефицит амило-1,6-гликозидазы, приводящий к нарушению образования глюкозы на конечном этапе гликогенолиза. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

1. Гипогликемия при голодании

2. Гепатомегалия умеренная

5. Гипертрофия мышц и миокарда, мышечная слабость, нарушение сердечной проводимости.

· Дефицит амило-1,6-гликозидазы в мышцах

· Нормальный уровень лактата

· Эпизодически развивается кетоацидоз

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса)

Дефицит фосфорилазы. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

· Снижение активности фосфорилазы

· Нормальный уровень лактата

· Проба с глюкагоном отрицательная или нормальная.

Дефицит гликогенсинтетазы

Гипогликемические судороги натощак

гликогенсинтетазы в печени

· Гипогликемия натощак сочетается с длительной гипергликемией и гиперлактатемией после еды

· Отрицательная проба с глюкагоном

II. Н А Р У Ш Е Н И Я Г Л Ю К О Н Е О Г Е Н Е З А

Дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы.

1. Гипогликемии после приема фруктозы и сахарозы, длительного голодания или при сопутствующих инфекционных заболеваниях.

· Сижена активность фруктозо-1,6-дифосфатазы в печени

· Гиперлактатемия во время приступа

· Проба с глюкагоном отрицательная

· Резко повышены СЖК, мочевая кислота, аланин в крови.

Дефицит пируваткарбоксилазы

Дефицит фосфоенолпируваткарбоксилазы

III. Д Е Ф И Ц И Т К А Р Н И Т И Н А И Н А Р У Ш Е Н И Я О Б М Е Н А СЖК

Первичный дефицит карнитина

Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание обусловлено дефектами ферментов синтеза карнитина, необходимого для транспорта, окисления СЖК и образования кетоновых тел.

1. Гипогликемии возникают при голодании или недостаточном потреблении углеводов.

2. Генерализованная форма проявляется в раннем возрасте тошнотой, рвотой, нарастающей печеночной комой.

3. Миопатическая форма характеризуется нарастающей мышечной слабостью и кардиомиопатией.

· Низкий уровень или отсутствие кетоновых тел в крови.

· Нормальный уровень кортизола.

· Проба с глюкагоном отрицательная.

· Низкий уровень карнитина в плазме и биоптате печени и ацетилкарнитина в моче

Вторичный дефицит карнитина

Заболевания печени (нарушение синтеза карнитина), заболевания почек (повышенная экскреция карнитина), наследственные дефекты ферментов транспорта и окисления СЖК.

Как при генерализованной форме первичного дефицита карнитина.

IY. Д Р У Г И Е Н А Р У Ш Е Н И Я О Б М Е Н А У Г Л Е В О Д О В

Недостаточность галактозо-1- фосфат-уридилтрансферазы, приводящая к нарушению образования глюкозы из галактозы. Тип наследования аутосомно-рецессивный, ген картирован на 9p13.

Редкое заболевание, характеризующееся непереносимостью грудного и коровьего молока. Появляется у новорожденных. Основные симптомы:

1. Желтуха, гепатомегалия, цирроз печени

2. Диарея , асцит, спленомегалия

4. Гипогликемические судороги

5. Анорексия, плохие прибавки массы

· Обнаружение галактозы в моче

· Отсутствие активности галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы и повышение галактозо-1-фосфата в эритроцитах

Непереносимость фруктозы (фруктоземия)

Недостаточность фруктозодифосфатальдолазы. Тип наследования аутосомно-рецессивный, ген локализован на 9q22.

Подобно галактоземии, появляется после приема фруктозы и сахарозы

2. Диарея , асцит, спленомегалия

4. Гипогликемические судороги

5. Анорексия, плохие прибавки массы

· Повышена экскреция фруктозы с мочой.

· Проба с фруктозой приводит к резкому повышению фруктозы в крови и моче и гипогликемии.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ГОЛОДАНИЯ (КЕТОТИЧЕСКАЯ)

Причина не ясна. Характеризуется неспособностью поддерживать нормогликемию при голодании.

Гипогликемия в сочетании с кетоацидозом проявляются после голодания, во время желудочно-кишечных инфекций у детей с нервно-артритическим диатезом. Проходит в пубертатном возрасте.

· Уровень ИРИ и С-пептида снижен

· Концентрация кетоновых тел повышена

Лейциноз (болезнь мочи с запахом кленового сиропа)

Дефицит дегидрогеназы a -кетокислот (лейцина, изолейцина, валина). Тип наследования аутосомно-рецессивный, ген локализован на19q13.1-q13.2.

Проявляется у новорожденных рвотой, пронзительным криком и характерным запахом мочи, напоминающим запах отвара овощей.

3. Гипертонус, ригидность мышц

· Повышение в плазме и моче лейцина, изолейцина, валина

· Гипогликемия при голодании

Прием алкоголя приводит к быстрому снижению НАД и торможению глюконеогенеза в печени.

Гипогликемия обычно развивается через 6-8 часов голодания после приема алкоголя.

Если установлен факт приема алкоголя, обследование ребенка не требуется.

Вызвана приемом пероральных сахроснижающих препаратов, повышенными дозами салицилатов, вальпроевой кислоты.

Эпизоды гипогликемии возможны через 1-6 часов после приема препаратов при голодании.

· При приеме схароснижающих препаратов возможен кетоацидоз.

Идиопатическая реактивная

Симптомы гипогликемии регулярно возникают через 30-60 минут после приема пищи, богатой моно- и дисахаридми.

Низкий уровень гликемии в ходе ПТГ через 60-12 минут после стандартной нагрузки глюкозой.

Псевдогипогликемия бывает при некоторых хронических лейкозах, когда повышенное количество лейкоцитов утилизирует глюкозу в пробирке. Другие причины — ошибки при взятии проб крови или их хранении, ошибки в методике анализа и оценке результатов, например, путаница в нормативах уровня глюкозы в плазме и цельной крови (в плазме примерно на 15% выше, чем в цельной крови).

Алгоритмы дифференциальной диагностики гипогликемий представлены на схемах 3.2. и 3.3.

Дифференциальная диагностика гипогликемий у новорожденных

источник