Меню Рубрики

Что такое прогестагенные оральные контрацептивы

«Felix qui potuit rerum cognoscere causas»
(«Счастлив тот, кто может понимать причины вещей», лат.).

Вопросы планирования семьи и регуляции деторождения весьма актуальны во всех странах мира. По определению ВОЗ, « планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Эксперты ВОЗ считают, что планирование семьи преследует следующие основные цели: исключение нежелательных деторождении, регулирование интервалов между беременностями и времени появления детей в зависимости от возраста родителей и других факторов, определение оптимального числа детей в семье (8).

К сожалению, сегодня многие женщины в качестве «метода регуляции» рождаемости избирают аборт: ежегодно в мире около 50 млн. пациенток прерывают нежеланную беременность. В Украине на тысячу женщин фертильного возраста, в среднем, приходится 24 — 25 абортов. Однако эти статистические данные не полностью отображают действительность, поскольку многие коммерческие консультативно — поликлинические заведения, где в нашей стране законодательно разрешено проводить прерывание беременности при небольших сроках, являются неподотчетными и не предоставляют необходимую информацию для ее статистической обработки. Поэтому оценить точное количество сделанных операций практически невозможно (2).

Следует отметить, что искусственный аборт реально чреват осложнениями, возникающими как во время его проведения (перфорация матки и повреждение органов брюшной полости), так и в будущем (воспалительные заболевания, нарушения менструальной функции, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, предлежание плаценты, преждевременные роды, кровотечения в родах и послеродовом периоде и др.).

Таким образом, аборт является полностью неприемлемым и антифизиологичным способом регуляции фертильности.

В настоящее время в Нидерландах, Германии, Франции Испании и Великобритании наиболее популярным методом предотвращения нежелательной беременности является гормональная контрацепция. Данный термин был предложен в 1912 г. Людвигом Хабербладтом, который экспериментально доказал, что экстракт желтого тела блокирует овуляцию. Это позволило выдвинуть предположение о возможности использования кстрактов из яичников в качестве гормональных контрацептивов.

В 1960 г. на американском рынке появился первый гормональный контрацептив – эновид. Он содержал достаточно высокие дозы гормонов (0,15 мг местранола и 15 мг норетинодрела) и имел большое количество побочных эффектов. С тех пор гормональная контрацепция получила широкое распространение во всём мире. По данным ВОЗ, в настоящее время свыше 100 млн. женщин принимают гормональные противозачаточные средства; в странах Европы и США их применяют от 40 до 60 % всех женщин детородного возраста.

Преимуществами противозачаточных таблеток является надежное предотвращение нежелательной беременности, безопасность для большинства женщин, отсутствие отрицательного влияния на гармонию полового акта, полная обратимость, удобство применения, достаточная изученность.

Наряду с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), содержащими эстрогены (чаще всего, этинилэстрадиол) и гестагены различной химической структуры, всё более широкое применение находит «чисто прогестиновая» контрацепция.

Прогестины подразделяются на 2 типа — синтетические и натуральные; к натуральным относится прогестерон. Способность его в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать беременность известна уже давно: в 1944 г. Бикенбах и Павлович индуцировали в эксперименте ановуляторные циклы у людей парентеральным введением прогестерона. Результаты этих экспериментальных исследований были использованы в клинической практике после того, как в 1955 г. Пинкусом было показано, что наступление беременности можно предотвратить ежедневным введением здоровым женщинам прогестерона в дозе 300 мг. Однако этот вид контрацепции в то время не получил распространения в связи с необходимостью назначения больших доз, а также из-за высокой скорости метаболизма и клиренса препарата. В последующем усилия ученых были направлены на синтез гестагенов, обладающих способностью более медленно, по сравнению с естественными стероидами, подвергаться метаболическим превращениям и превосходить последние по биологическому действию, что дало бы возможность назначать их перорально, в небольших дозах, и с хорошим эффектом.

В 1956 г. Ро, Пинкус, Гарсия изобрели синтетический гестаген норэтинодрел и доказали, что он подавляет овуляцию. Синтез таких веществ позволил внедрить в клиническую практику гормональные препараты, содержащие только гестаген.

Синтетические гестагены, обладающие действием, сходным с прогестероном, были названы прогестагенами или прогестинами. Они подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. Их химическая структура близка к натуральному прогестерону, к ним относятся: дегидрогестерон, хлормадинон ацетат, мегестрол ацетат, медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат и др.

Производные тестостерона используются наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные левоноргестрела. Норэтинодрон (норэтистерон) и левоноргестрел метаболизируются так же, как и натуральные стероиды. Это включает редукцию (распад на метаболиты), гидрооксилирование, конъюгирование с сульфатами и глюкуронидами, которые экскретируются с мочой и калом.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон (норэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестренол. Все они в организме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными.

Левоноргестрел — синтетическое соединение, он структурно родственен норэтистерону, однако прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующее вещество из всех 19-норстероидов с более длительным периодом полураспада, отсутствием влияния на обмен веществ в печени, что делает его практически 100 % биологически доступным (как известно, биодоступность — это часть принятой внутрь дозы, которая достигла системного кровотока). К производным левоноргестрела относятся дезогестрел, норгестимат, гестоден, диеногест.

На активность прогестинов также влияет их связывание с альбуминами и глобулинами; поступая в кровь, они связываются с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д. и, тем самым, оказывают свое биологическое действие.

Все они, в основном, обладают гестагенным действием разной выраженности, могут оказывать некоторый эстрогенный, анаболический, андрогенный и антиандрогенный эффекты: чем больше доза, тем более выражено действие. Производные прогестерона обладают гестагенным действием и не оказывают ни эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Производные тестостерона, относящиеся к норэтинодроновой группе, обладают гестагенным действием, незначительным эстрогенным и не оказывают андрогенного эффекта.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта, но обладает незначительным андрогенным действием. Однако дозы, применяющиеся для контрацепции настолько малы, что вирилизирующего эффекта не отмечено.

Выраженность гестагенного эффекта прогестинов обусловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона. Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организма женщины, в частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, в матке, в клетках цервикального канала, мочевого пузыря, в тканях молочной железы, стенках сосудов и т.д. И именно с этим связано как контрацептивное действие прогестинов, так и их возможное системное влияние на организм женщины.

Механизм действия прогестинов:

1. Повышают вязкость цервикальной слизи, уменьшают объем крипт, сгущают цервикальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикальный канал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в матку и трубы. Это объясняет как контрацептивный, так и лечебный их эффект при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

2. Снижают сократительную активность маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечной клетки.

3. Оказывают специфическое действие на эндометрий (вызывают подавление митотической активности эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, а при длительном использовании в условиях ановуляции — гипотрофию и атрофию эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки). Механизм действия на эндометрий обусловливает как контрацептивную эффективность, так и лечебную и зависит от дозы прогестина, его вида и сродства к рецепторам прогестерона. Наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона обладает левоноргестрел, что объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности, на эндометрий.

4. Оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего) гипофиза и, как следствие, предотвращают овуляцию. Противозачаточное действие в таком случае обусловлено подавлением овуляции, вследствие чего происходят изменения со стороны эндометрия, цервикальной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микродозы гестагенов («мини – пили») также обеспечивают контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции благодаря их способности повышать вязкость цервикальной слизи и тормозить секреторные изменения эндометрия.

Эффективность мини-пили составляет от 3 до 10 беременностей на 100 женщин /лет, инъекционной контрацепции — 0,1 — 0,3, имплантационной — 0,4.

Помимо этого, прогестины обладают способностью влиять на нейрогормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания с рецепторами прогестерона в ЦНС.

Нормальное функционирование гипоталамической области и других отделов головного мозга характеризуется определенным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхолина. Именно в гипоталамической области мозга сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и функции гипоталамо – гипофизарно – яичниковой системы регулируются 3-эндорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом. Применение прогестерона, ципротерона ацетата, норэтистерона и норгестимата увеличивает уровень 3-эндорфинов.

Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами ГАМК и оказывают психотропное действие на организм женщины, что нашло свое место в лечении некоторых форм депрессии, агрессии, мигрени, волнении (J. Huber, 1998). Прогестерон может проявлять гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса (N. MacLusky и соавт., 1980); при значительном увеличении концентрации иногда наблюдается сонливость (L. Dennersein и соавт., 1985).

В последнее время исследователей всего мира интересует вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы. Мамарный цикл существенно отличается от эндометриального: хотя изменения в молочных железах имеются в течение цикла, однако пролиферативная и секреторная фазы не соответствуют эстрогенной и гестагенной активности, как в эндометрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной железы наблюдается, когда пролиферативный эффект в эндометрии минимален и имеется максимальная концентрация эндогенного прогестерона (J. Pinotti MD и соавт. Steroids and breast cancer, 1996).

Эффект прогестинов в отношении возможности развития рака молочных желез до сих пор не ясен; in vivo в физиологических концентрациях они одновременно оказывают как ингибирующий, так и активизирующий эффекты на пролиферацию клеток молочной железы. Существующие отдельные высказывания о повышенном числе опухолевых заболеваний молочных желез при гормональной контрацепции, по мнению многих учёных, являются некорректными. Женщины, которые используют гормональную контрацепцию, чаще обращаются к врачу, в связи с чем выявляемость любой патологии у них гораздо выше.

Прогестины оказывают наиболее выраженное действие (пролиферативное) на молочные железы нерожавших женщин (J. Schenker MD и соавт., 1996). Весьма важным является влияние прогестинов на костную систему женщины: Они стимулируют специфические рецепторы остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосинтез, оказывают антирезорбтивное действие.

Как и все стероиды, прогестины влияют на метаболические процессы, однако это влияние минимально. В частности, прогестины в больших дозах могут оказывать влияние на углеводный обмен, повышая резистентность тканей к инсулину и увеличивая уровень глюкозы в крови. Мини-дозы не оказывают влияния на метаболизм углеводов у здоровых женщин.

Гестагенный метод контрацепции, как и любой другой, имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущества:
— Отсутствие эстроген — зависимых побочных реакций.
— Лучшая переносимость.
— Возможность применения во время лактации.

Они могут быть использованы в период грудного вскармливания, т. к. не влияют на количество и качество материнского молока и продолжительность лактации. Имеются данные, что препараты, содержащие только гестаген, даже увеличивают количество материнского молока и удлиняют период лактации. Данный вид контрацепции может применяться уже через 6 нед. после родов.

— Меньшее, чем у комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, системное влияние на организм.
— Прогестины оказывают незначительное влияние на углеводный, жировой и белковый обмен, не влияют на артериальное давление.
— Прогестины могут применяться у женщин с экстрагениталъной патологией: пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, варикозное расширение вен, гипертензия, мигрень и т. д.

Недостатки:
Наиболее частым побочным действием гестагенных контрацептивов является нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений, укорочения менструального цикла, олигоменореи или мено — метроррагии. Возможно возникновение нескольких типов таких нарушений одновременно. По мере увеличения длительности применения гестагенных контрацептивов, организм адаптируется, частота межменструальных кровянистых выделений уменьшается и через 3 — 6 мес. они обычно прекращаются.

Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих терапевтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются, приблизительно у 0,5 % женщин), необходимость проведения эстрогенной терапии или кюретажа полости матки возникает редко. При применении гестагенов также может развиваться аменорея.

При использовании гестагенных методов контрацепции в первые 6 мес. применения препаратов могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения, а затем, в последующие 6 мес. и далее — редкие кровотечения или аменорея. Причем нарушения менструального цикла в виде мажущих межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые таблетки, наблюдаются в 15 – 20 % случаев, использующих норплант — в 50 % случаев, использующих инъекционные контрацептивы — в 90 % случаев. Аменорея крайне редко наблюдается при контрацепции чисто прогестиновыми таблетками, при использовании норпланта она встречается в 7 % случаев, а при использовании инъекционных контрацептивов, содержащих только гестаген, — в 50 – 70 % случаев.

Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, содержащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании, в связи с чем используются различные способы с целью уменьшения кровотечений. В случае отсутствия противопоказаний к эстрогенам, назначают комбинированные пероральные контрацептивы или эстроген в течение 1-3 нед., что, в большинстве случаев, временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение. Однако не рекомендуется назначать комбинированные эстроген — гестагенные контрацептивы, дабы вызвать кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате использования чисто прогестиновых контрацептивов. Применение комбинированных оральных контрацептивов с целью регуляции менструального цикла приносит успех при проведении 2 — 3 курсов.

Достаточно редко отмечаются повышение аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, депрессия, тошнота, рвота, головные боли, нагрубание молочных желез, появление акне.

Большинство побочных реакций, включая и появление нерегулярных маточных кровотечений, не представляют никакой угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинять определённое беспокойство. Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются перечисленные реакции. С другой стороны, чем меньше доза гестагена, тем меньше эффективность данного метода контрацепции.

Гестагенные методы контрацепции, так же как и комбинированные эстроген — гестагенные контрацептивы, имеют свои противопоказания для использования.

Существует мнение, что абсолютные противопоказания для использования чисто прогестиновых и комбинированных гормональных контрацептивов одинаковы. Но гестагенные контрацептивы не влияют на АД, показатели свертываемости крови и, следовательно, не вызывают риска развития тромбоза, незначительно влияют на обмен липидов и работу печени. Поэтому противопоказания к применению только гестаген — содержащих контрацептивов следует рассматривать отдельно от противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов.

Читайте также:  Как правильно принимать оральные контрацептивы

Противопоказания к использованию гестагенсодержащих контрацептивов:

Подтвержденная и предполагаемая беременность.
Современные данные доказывают, что низкая доза прогестина в инъекциях, имплантах, таблетках и прогестиновых ВМС не способствует увеличению риска врожденных пороков развития, самопроизвольного выкидыша или мертворождений. Хотя доза прогестина и мала, но на ранних сроках беременности женщина не должна принимать никаких лекарств без крайней необходимости.

Заболевания печени с нарушением ее функции.
Не существует доказательств, что гестагенные контрацептивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих путей. Однако нарушение печеночных функций может затруднить метаболизм оральных контрацептивов, содержащих только гестаген, хотя вряд ли клинически ухудшит течение заболевания.

Поражения мозговых и коронарных артерий.
Это связано с тем, что препараты, содержащие только гестаген, могут (теоретически) оказывать влияние на липидный спектр крови и способствовать возникновению и прогрессированию атеросклероза, а значит, и возникновению инфарктов и инсультов.

Злокачественные опухоли репродуктивной системы (половых органов, молочной железы и т. д.).
Не существует доказательств того, что низкие дозы прогестина могут вызвать рак молочной железы. Тем не менее, рак молочной железы является гормонально — чувствительной опухолью. Пациенткам с плотными, не меняющимися на протяжении менструального цикла уплотнениями в молочной железе, необходимо предварительное обследование у маммолога или онколога. Для женщин, имеющих рак молочной железы в настоящем или прошлом, чисто прогестиновые контрацептивы применять не рекомендуется. Использование данного метода контрацепции у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез или семейным анамнезом рака молочной железы не противопоказано.

Кровотечения из половых органов неясной этиологии.
Использование чисто прогестиновых контрацептивов не только не вызывает ухудшение заболеваний, симптомом которых являются кровянистые выделения из половых путей (угроза преждевременного прерывания маточной беременности, эктопическая беременность, цервицит, онкологические заболевания половых органов и др.), но может предотвратить их развитие. Однако чисто прогестиновые контрацептивы могут вызывать нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений, что может привести к запоздалой диагностике заболеваний, имеющих такую же симптоматику. В связи с этим данный метод контрацепции при кровотечениях неясной этиологии использовать не рекомендуется.

Достаточно высокая частота функциональных кист яичника, обнаруженная при применении гестагенных контрацептивов, определяет их использование нежелательным в данной ситуации.

Таким образом, прогестины, соединяясь со стероидными рецепторами в различных органах и тканях, оказывают как положительное, так иногда и отрицательное влияние на организм женщины.

Особенности приема прогестиновых оральных контрацептивов (ПОК): не рекомендуется применение у молодых девушек с неустановившейся продолжительностью менструального цикла, хотя оно допустимо; прием обычно осуществляется непрерывно, а не циклами, поэтому менструальноподобные реакции могут принять нерегулярный характер. Если пропущен приём таблетки ПОК, временные рамки, обеспечивающие безопасность такого пропуска, более строгие, чем для КОК — 3 часа.

Приём ПОК следует начинать в 1-й день менструального цикла или в любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна.

После родов: спустя 6 месяцев, если женщина использует метод лактационной аменореи; спустя 3 недели, если она кормит грудью, но не использует метод лактационной аменореи; сразу или в течение 6 недель, если она не кормит грудью; после аборта (сразу же).

Если прием ПОК начинается после 1-го дня цикла, в первые 48 часов необходимо использовать дополнительную контрацепцию. Приём осуществляется по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время суток, на следующий день после приема последней таблетки следует начать новую упаковку (без перерыва).

При возникновении рвоты в течение 3 часов после приема таблетки, необходимо принять новую таблетку и использовать дополнительную контрацепцию в последующие 48 часов

При опоздании с приемом таблетки более чем на 3 часа или пропуске приема одной или более таблеток, нужно принять таблетку сразу, как только это станет возможным. И в этом случае необходима дополнительная контрацепция в последующие 48 часов

Изменение характера менструальных кровотечений является обычным явлением, эти изменения носят обратимый характер и не представляют опасности для здоровья. К другим незначительным побочным эффектам относятся увеличение массы тела, головные боли и болезненность молочных желез. Данные симптомы не представляют опасности и постепенно исчезают. Некоторые лекарственные препараты (например, рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность ПОК, поэтому пациентке надо сообщить врачу, если она начинает прием любого нового лекарства

Когда следует начинать применение инъекционных прогестиновых контрацептивов (депо — провера и др.):
— с -го по 7-й день менструального цикла;
— после родов: спустя 6 месяцев, если женщина использует метод лактационной аменореи; спустя 3 недели, если она кормит грудью, но не использует метод лактационной аменореи; сразу или в течение 6 недель, если она не кормит грудью;
— после аборта (сразу или в течение первых 7 дней);
— в любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна.

Инъекцию следует делать каждые 3 месяца. Изменение характера кровотечений (нерегулярные кровянистые выделения, аменорея) является обычным явлением, носят обратимый характер и не представляют опасности для здоровья

К другим незначительным побочным явлениям относятся увеличение массы тела, головные боли и болезненность молочных желез. Эти симптомы не представляют опасности и постепенно исчезают

У женщин, использующих инъекционные прогестиновые контрацептивы, фертильность восстанавливается, в среднем, через 10 месяцев после последней инъекции; они, в целом не снижает фертильности женщины. К концу первого года использования примерно у 50 % женщин развивается аменорея. Отсутствие менструаций не является серьезной проблемой и, если нет симптомов беременности, никакого лечения не требуется.

Инъекционная и оральная прогестиновая контрацепция не защищает от заболеваний, передающихся половым путём, в т.ч. ВИЧ-инфекции. Если любой из партнеров подвержен риску заражения этими заболеваниями, необходимо использовать презервативы.

«Настораживающие» симптомы при использовании оральных и инъекционных ПОК:
— боли в нижней части живота (могут быть признаком внематочной беременности);
— обильное (в 2 раза больше обычного) или продолжительное ( > 8 дней) кровотечение;
— инфекция или кровотечение в месте инъекции;
— мигрень (сосудистые головные боли), повторные сильные головные боли или нарушение зрения.

Пациентке необходимо срочно обратитесь к врачу, если возникло любое из перечисленных выше осложнений.

Считается, что можно беременеть при первом же полноценном менструальном цикле после окончания приема КОК или ПОК, однако, на наш взгляд, целесообразна негормональная контрацепция в течение 1-2 мес., дабы организм полностью «очистился» от остатков гормонов.

Прогестиновая контрацепция имеет свои преимущества и недостатки. Она оказывает меньшее системное влияние на организм, не обладает эстрогенными побочными реакциями, может использоваться во время лактации и у женщин, имеющих различную экстрагенитальную патологию или не переносят эстрогенсодержащие препараты, обладает выраженным лечебным и протективным эффектом при многих эстрогензависимых заболеваниях.

Побочные реакции, возникающие при использовании гестагенной контрацепции, обычно не приводят к серьезным последствиям и часто не требуют лечения. Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья, особенностей интимной жизни, переносимости препарата, отношения пары к их назначению.

Ибо не зря сказано: «Quod quisquis novit in hoc se exerceat» («Пусть каждый занимается тем, в чём он разбирается», лат.).

источник

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестагены, или «мини-пили», представляют собой альтернативу комбинированным пероральным контрацептивам без эстрогенов. В составе содержатся малые дозы норэтиндрона, левоноргестрела или норгестрела. Препарат необходимо принимать в одно и то же время каждый день, начиная с первого дня менструации.

Прогестагенные препараты не препятствуют овуляции. Их противозачаточный эффект основан на способности прогестинов истончать эндометрий, сгущать шеечную слизь и замедлять перистальтику фаллопиевых труб. При приеме мини-пили у 40% женщин сохраняется нормальная овуляция, даже при отсутствии пропусков приема препарата.
По данным исследований, при применении чистых прогестагенов частота наступления нежелательной беременности составляет 1-10% в течение первого года использования.

При применении чисто прогестагенных оральных контрацептивов (ЧПОК) частота нерегулярных маточных кровотечений довольно высока. Это происходит в связи с отсутствием в их составе препаратов эстрогенов, стабилизирующих эндометрий. Точная частота встречаемости этого побочного эффекта пока неизвестна.

Чисто прогестагенные пероральные контрацептивы служат препаратами выбора в первые 6 мес грудного вскармливания, так как не оказывают значимого влияния на количество молока и рост ребенка. Другое преимущество безэстрогенных препаратов — тот факт, что в послеродовом периоде они не увеличивают уже повышенный риск тромбоэмболических осложнений. У многих кормящих женщин, пользующихся данным типом контрацептивов, развивается аменорея. При прекращении грудного вскармливания для нормализации цикла предпочтителен переход на комбинированные пероральные контрацептивы.
Никаких тяжелых осложнений при приеме чисто прогестагенных препаратов выявлено не было, однако больших клинических исследований пока недостаточно.

Это метод предотвращения беременности после незащищенного полового акта или установленного нарушения контрацепции (например, порванный или дефектный презерватив). В настоящее время существует два пероральных гормональных метода.

Метод экстренной контрацепции Юзпе. Этот метод, названый в честь канадского врача Альберта Юзпе, был наиболее часто применявшимся методом посткоитальной контрацепции в США более 20 лет. Схема включает прием 0,1 мг этинилэстрадиола и 1,0 мг норгестрела 2-кратно с интервалом 12 ч. Первая доза должна быть принята не позднее 72 ч с момента полового контакта, однако, по некоторым данным, первая доза может быть принята в течение 120 ч после незащищенного полового акта. В США данный метод коммерчески доступен под названием Preven Emergency Contraceptive Kit.

Левоноргестрел для экстренной контрацепции. Также в нашей стране доступна в продаже упаковка «план В», которая включает две таблетки левоноргестрела по 0,75 мг, принимаемых с интервалом 12 ч. Первую дозу принимают не позднее 72 ч с момента незащищенного полового акта, но, по некоторым данным, возможно ее применение и в течение первых 5 сут. Позднее было установлено, что принятая однократно доза 1,5 мг левоноргестрела не менее эффективна, чем 2-кратный прием.

Эффективность экстренной контрацепции. Оба этих метода предотвращают наступление беременность за счет замедления или подавления овуляции или нарушения функционирования желтого тела независимо от дня цикла. Они предотвращают до 75% нежелательных беременностей. Вероятность беременности при одном эпизоде незащищенного полового акта в середине цикла составляет 8%. Применение комбинированной схемы или левоноргестрела уменьшает риск до 2 и 1% соответственно. Чем раньше применен метод, тем выше его эффективность.

Побочные эффекты экстренной контрацепции. При использовании метода Юзпе около 50% женщин отмечают тошноту, а у 20% возникает рвота. Второй метод (левоноргестрел) значительно реже сопровождается тошнотой (23%) и рвотой (6%). Симптомы значительно уменьшаются, если за 1 ч до приема дать женщине противорвотное средство.

источник

Противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин в количестве 1 мг или менее (континуин, экслютон, микронор и др.) — гестагенные оральные контрацептивы. Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: норэтистерон, линестренол, этинодиол диацетат, левоноргестрел.

Гестагенные оральные контрацептивы эффективно предохраняют женщину от беременности. Отмечено, что эффективность метода выше у женщин старшего возраста. В связи с тем, что максимальное контрацептивное действие наступает через 3-4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препарата. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток.

Преимущества гестагенных контрацептивов

Преимуществами гестагенных оральных контрацептивов являются хорошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препараты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, функции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эффект при болезненных и обильных менструациях, масталгии, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацептивов относится возможность их применения в период лактакции.

Механизм действия гестагенных контрацептивов

Механизм действия гестагенных оральных контрацептивов складывается из нескольких звеньев:

  1. Ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ;
  2. Изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникновению сперматозоидов в полость матки;
  3. Морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию неблагоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблюдаются мозаика разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия);
  4. Изменение сократительной активности маточных труб, которое, возможно, препятствует процессу оплодотворения;
  5. Влияние на мембрану сперматозоидов и нарушение их жизнеспособности.

Контрацептивная эффективность гестагенных препаратов

Контрацептивная эффективность — 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин в год. Мини-пили уступают комбинированным противозачаточным таблеткам по контрацептивной эффективности. Мини-пили по сравнению с комбинированными противозачаточными таблетками менее эффективно предотвращают нежелательную беременность.

Недостатки гестагенных контрацептивов

  • Необходимость ежедневного приёма препарата.
  • Нерегулярность кровянистых выделений из половых путей, что иногда вносит непредвиденные коррективы в ритм половой жизни при постоянном половом партнёре.
  • Мини-пили не предупреждают заражения заболеваниями, передающимися половым путём. Этот недостаток один из самых серьёзных. Устранить его можно либо путём взвешенного выбора полового партнёра (одного, обязательно постоянного), либо дополнительным применением барьерных методов контрацепции.
  • Возможность развития побочных эффектов и осложнений (особенно высока частота нарушений менструального цикла).
  • Меньшая эффективность по сравнению с комбинированными противозачаточными таблетками.
  • Увеличение риска развития кист яичника и внематочной беременности.

источник

Незапланированная беременность часто завершается абортом. Этот метод отрицательно сказывается на здоровье, поэтому необходимо использовать эффективные методы контрацепции. Одним из лучших способов предупреждения беременности на сегодня признано использование оральных контрацептивов, в которых содержатся синтетические аналоги женских половых гормонов.

Эффективность современных противозачаточных таблеток достигает 100%. Во многих случаях благодаря ним достигается и лечебный эффект. Оральные гормональные контрацептивы (ОК) применяются более 40 лет. За это время они постоянно изучались и совершенствовались. Были созданы комбинированные ОК, в которых содержание гормонов значительно снижено, а противозачаточная эффективность сохранена.

Читайте также:  Переход с одних на другие гормональные контрацептивы

Противозачаточные таблетки «выключают» овуляцию, при этом сохраняются циклические кровотечения, напоминающие менструацию. Фолликул не растет, в нем не созревает яйцеклетка, она не выходит из яичников, поэтому беременность невозможна. Кроме того, сгущается слизь в шейке матки, а также изменяется эндометрий, что препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности.

Полезное влияние оральных контрацептивов на организм женщины заключается в следующем:

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

  • стабилизация менструального цикла, при этом уменьшается количество выделяемой крови. Это помогает скорректировать железодефицитную анемию, возникающую у многих женщин;
  • уменьшение боли в животе во время овуляции при овуляторном синдроме и проявлений предменструального синдрома;
  • повышение защитные свойства слизи цервикального канала, что в два раза уменьшает частоту инфекций матки и придатков;
  • снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними выскабливаний;
  • снижение риска развития мастопатий при приеме монофазных оральных контрацептивов, особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью;
  • подавление выработку андрогенов в яичниках, помогая лечить акне, себорею, гирсутизм и другие проявления вирильного синдрома. Особенно это свойственно противозачаточным таблеткам, содержащим прогестагены с антиандрогенным эффектом или с низкой андрогенной активностью;
  • повышение плотности костей, улучшение усвоения кальция, что предотвращает развитие остеопороза.

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестагенный компонент. Прогестагены предупреждают беременность, а эстроген вызывает пролиферацию эндометрия, имитируя нормальное его развитие, при этом исключаются нерегулярные маточные кровотечения. Кроме того, он замещает в организме собственные эстрогены, которые перестают вырабатываться в яичниках при использовании оральной контрацепции.

Активный эстроген, содержащийся в большинстве противозачаточных препаратов – этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 – нортестостерона: Норэтистерон, Левоноргестрел, Норгестрел. Созданы современные прогестагены: Диеногест, Дроспиренон, Дезострел, Норгестимат, Гестоден. Они обладают минимальным андрогенным эффектом, не вызывают прироста массы тела, не влияют на обмен жиров в организме.

После родов при грудном вскармливании рекомендуется принимать медикаменты только с прогестагенным компонентом (Мини-пили), поскольку эстрогены подавляют выделение молока. Чисто гестагенные препараты также показаны женщинам, которым нужно ограничить поступление эстрогенов (больным гипертонией, сахарным диабетом, ожирением). К ним относятся Микролют, Эксклютон, Чарозетта (содержит дезогестрел).

Если оральные контрацептивы содержат меньше 35 мкг эстрогенов, они называются «низкодозированные». В микродозированных противозачаточных таблетках концентрация эстрогенов снижена до 20-30 мкг. Высокодозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг используют преимущественно в лечебных целях.

В чем разница между монофазными, двух- и трехфазными препаратами?

Оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

p, blockquote 14,0,1,0,0 —>

  • В монофазных содержание обоих компонентов одинаково во всех таблетках.
  • Двухфазные содержат постоянную дозу эстрогенов и меняющуюся концентрацию прогестагенов, которая увеличивается во второй фазе цикла. При этом общая доза эстрогенов несколько больше, чем в монофазных препаратах, а прогестагенов – меньше.
  • Трехфазные контрацептивы имеют меняющееся соотношение компонентов, имитирующее нормальный менструальный цикл.

Список самых распространенных монофазных контрацептивов:

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

  • низкодозированные: Фемоден, содержащие дезогестрел – Марвелон и Регулон;
  • микродозированные: Логест, содержащие дезогестрел — Мерсилон и Новинет.

Список гормональных контрацептивов нового поколения с трехфазной структурой:

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

  • Три-мерси (содержит дезогестрел);
  • Триален;
  • Трисилест.

Противозачаточные таблетки с антиандрогенным эффектом имеют в своем составе прогестагенный компонент с антиандрогенным действием (Диане-35, Жанин) или с сильным прогестероноподобным влиянием (Три-мерси, Регулон, Новинет). Препараты с содержанием дезогестрела часто применяются для лечения гиперандрогении у подростков.

Дроспиренон – прогестагенный компонент четвертого поколения, обладающий значительным антиэстрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным действием. Он не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. Дроспиренон, в частности, входит в состав такого микродозированного монофазного препарата, как Димиа. Он особенно показан пациенткам с нестабильным артериальным давлением. Этот препарат очень эффективно снимает признаки предменструального синдрома.

Фиксированные комбинации эстрогенов и прогестагенов:

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

  1. Норгестрел + эстроген (цикло-прогинова)
  2. Левоноргестрел + эстроген (микрогинон, минизистон 20 фем, оралкон, ригевидон)
  3. Дезогестрел + эстроген (марвелон, мерсилон, новинет, регулон)
  4. Гестоден + эстроген (гестарелла, линдинет, логест, фемоден)
  5. Норгестимат + эстроген (силест)
  6. Дроспиренон + эстроген (видора, даилла, джес, димиа, мидиана, модэлль про, модэлль тренд, ярина)
  7. Номегэстрол + эстроген (зоэли)
  8. Диеногест + этинилэстрадиол (диециклен, жанин, силует)

Прогестагены и эстрогены в комбинациях для последовательного приема:

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

  1. Левоноргестрел + эстроген (три-регол, тригестрел, триквилар)
  2. Дезогестрел + эстроген (три-мерси)

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

  1. Линестренол (экслютон)
  2. Левоноргестрел (постинор, эскапел, эскинор-ф)
  3. Дезогестрел (лактинет, модэлль мам, чарозетта)

Препараты для экстренной контрацепции – левоноргестрел.

Какие из перечисленных средств лучше выбрать для постоянного приема? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. В разных ситуациях более эффективными будут различные препараты.

Назначение гормональных контрацептивов осуществляет гинеколог после обследования и учета многих факторов: возраста пациентки, типа контрацептива, дозировки и вида прогестагенного компонента, дозы эстрогенов.

Самые лучшие противозачаточные таблетки нового поколения содержат в своем составе такие прогестагены, как гестоден, дезогестрел, норгестимат, дроспиренон.

Как выбрать противозачаточные таблетки в зависимости от возраста:

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

  1. Для женщин в возрасте до 35 лет предпочтительнее низкодозированные или микродозированные монофазные контрацептивы, а также трехфазные, в том числе содержащие дезогестрел или дроспиренон.
  2. Женщинам после 35-40 лет больше подойдут монофазные препараты с дезогестрелом или дроспиреноном, чистые прогестины или микродозированные средства.

Названия противозачаточных таблеток следует уточнять у врача, потому что в рецепте, скорее всего, будут указаны лишь действующие вещества. Конкретное название препарата врач сейчас не имеет права писать в рецепте.

Для постоянного приема в течение многих лет врачами использовалась схема «21 + 7». Сейчас все большее распространение получает режим «24 + 4», то есть 24 дня приема, перерыв в приеме 4 дня.

Во время перерыва обычно возникает кровотечение, напоминающее менструацию. Оно может начинаться спустя 2-3 дня после прекращения приема и продолжаться в течение первых дней приема новой упаковки.

Существуют режимы, позволяющие сместить срок начала этого кровотечения или уменьшить количество таких циклов в течение года. Эти режимы могут использоваться кратковременно, например, при поездке на спортивные соревнования или на отдых, перед хирургической операцией и так далее. Режимы для длительного приема могут назначаться во время лечения эндометриоза, анемии, при миоме матки, а также при особенностях жизни женщины, в том числе спортивной и профессиональной деятельности. При этом у женщины нет месячных в течение многих недель.

Длительный прием оральных контрацептивов без перерыва используется при заболеваниях половых органов, например, при поликистозе яичников. Кроме того, он повышает надежность контрацепции и не приносит вреда здоровью.

Таблетки употребляют внутрь, один раз в день, в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Для удобства многие современные контрацептивы выпускаются в специальных упаковках, облегчающих подсчет дней. При пропуске приема препарата нужно следовать четким правилам, указанным в инструкции. Чаще всего рекомендуют как можно скорее принять следующую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение данного цикла.

Беременность после прекращения приема может наступить в разные сроки – от месяца до года. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее гормонального фона, функции яичников. Прием оральных контрацептивов в циклах, предшествующих беременности, безопасен для будущего ребенка. При подозрении на беременность нужна немедленная отмена оральных контрацептивов. Однако использование их на ранних стадиях также не причинит плоду вреда.

В некоторых случаях кратковременный прием противозачаточных средств в течение 3 месяцев используют для стимуляции овуляции после их отмены, что увеличивает шанс забеременеть. Это свойство гормональных контрацептивов применяется для лечения бесплодия.

Как долго можно принимать противозачаточные таблетки?

При регулярном наблюдении у гинеколога, хорошей переносимости и эффективности такие препараты используются на протяжении нескольких лет. При необходимости лекарство можно сменить, но сам метод гормональной контрацепции очень хорошо себя зарекомендовал для лечения и профилактики женских болезней.

Случаи ее применения нередки, особенно если женщина пользуется примитивными методами предохранения (прерванный половой акт). Бывает, что рвется презерватив или происходит насилие. Названия экстренных противозачаточных таблеток должна знать каждая женщина. Чаще всего применяются такие средства, как Постинор, Эскапел, Эскинор-Ф.

Принимать их нужно в первые 72 часа после полового акта. Повторно использовать такие же препараты в текущем менструальном цикле не рекомендуется. Для предохранения от беременности следует применять барьерные способы контрацепции. В случае повторного незащищенного полового акта в течение цикла применяется только экстренная негормональная контрацепция с использованием препарата Даназол. Эффективность его значительно ниже, чем левоноргестрела.

Один из главных мифов о противозачаточных таблетках – мнение, что они способны вызвать злокачественную опухоль. Современные оральные контрацептивы не вызывают рак. Напротив, у женщин, применяющих этот метод контрацепции в течение 3 лет, частота рака эндометрия снижается в два раза, частота рака яичников или кишечника – на треть.

Побочные эффекты чаще всего выражены слабо. В начале приема они возникают у трети пациенток, затем эти явления наблюдаются у каждой десятой женщины.

Побочные эффекты оральных контрацептивов:

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

  • А) общие;
  • Б) вызывающие нарушения цикла.

2. Зависящие от действия гормонов.

Общие побочные эффекты включают головную боль и головокружение, депрессию, чувство напряжения в молочных железах, прибавку в весе, раздражительность, боль в желудке, тромбофлебит, снижение толерантности к глюкозе, кожную сыпь и другие симптомы. Не исключена и аллергия на компоненты препарата. Выпадение волос при приеме таких средств бывает редко, оно связано с недостаточной антиандрогенной активностью лекарства и требует смены препарата на более эффективный.

К нарушениям менструального цикла относятся межменструальные мажущие выделения при приеме гормональных контрацептивов, а также отсутствие менструаций. Если побочные эффекты не проходят в течение 3 месяцев, нужно заменить препарат на другой.

Аменорея после приема гормональных контрацептивов возникает вследствие атрофии эндометрия, проходит самостоятельно или лечится с помощью эстрогенов.

Тяжелые последствия после приема противозачаточных средств бывают редко. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии, в том числе глубоких вен или легочной артерии. Риск этих осложнений ниже, чем при беременности. Однако оральные контрацептивы относительно противопоказаны, если есть хотя бы один фактор риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертония.

Применение противопоказано в следующих случаях:

p, blockquote 54,0,0,0,0 —>

  • артериальные и венозные тромбозы;
  • перенесенная транзиторная ишемическая атака;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
  • мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
  • сочетание факторов риска тромбозов;
  • тяжелые болезни печени и поджелудочной железы;
  • опухоли печени, половых органов, молочных желез;
  • маточное кровотечение неясной причины;
  • беременность;
  • для комбинированных препаратов – лактация.

Если избегать использования противозачаточных таблеток при таких противопоказаниях, то вероятный вред от гормональных контрацептивов значительно меньше их реальной пользы.

Если женщина не хочет или не может принимать гормональные ОК, для предохранения от беременности она может использовать негормональные противозачаточные таблетки нового поколения. Нужно четко понимать, что под ними понимаются спермицидные средства для местного применения, то есть вагинальные таблетки. Их нужно вводить во влагалище перед половым актом. Эти препараты не только убивают сперматозоиды, но и обладают противовоспалительным эффектом. К сожалению, контрацептивная эффективность таких лекарств меньше, шанс забеременеть при их использовании составляет 20-25%. Из этой группы чаще всего используются вагинальные таблетки Фарматекс, Бенатекс, Гинекотекс.

В современной гинекологии гормональная контрацепция считается «золотым стандартом» для предохранения от нежелательной беременности. Современные средства эффективны, хорошо переносятся, оказывают не только контрацептивное, но и лечебное действие. Самостоятельный выбор противозачаточных таблеток труден. Для обсуждения вопросов предохранения от беременности необходимо обратиться к врачу.

p, blockquote 57,0,0,0,0 —> p, blockquote 58,0,0,0,1 —>

источник

Марина Поздеева о формах и особенностях гестагенных контрацептивов

Все гестагенные контрацептивы показаны при кормлении грудью и непереносимости или противопоказаниях к эстрогенам.

ВМС с левоноргестрелом рекомендована для лечения меноррагии: менструальная кровопотеря через 6 месяцев уменьшается – на 71-95 %

После использования ДМПА фертильность восстанавливается достаточно медленно: 20 % женщин не овулируют в первый год после отмены

Мини-пили в первый год использования дают семипроцентную вероятность забеременнеть

Гестагенные контрацептивы нашли широкое применение благодаря хорошей переносимости

Гестагенные противозачаточные широко используются уже более 40 лет. Они имеют несколько форм выпуска: традиционные таблетки (мини-пили), пролонгированные растворы для инъекций (ДМПА), современные имплантаты и внутриматочные терапевтические системы, высвобождающие левоноргестрел. Действие прогестиновых препаратов заключается в ингибировании выброса лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), подавлении овуляции, повышении вязкости и уменьшении объема цервикальной слизи, а также предотвращении роста эндометрия. Гестагенные контрацептивы нашли широкое применение благодаря хорошей переносимости, в том числе и ввиду отсутствия эстрогена, а также выраженного противозачаточного и терапевтического ­эффектов.

Гормональный имплантат представляет собой гестагенсодержащий препарат в форме рентгеноконтрастного имплантата, помещенного в стерильный аппликатор. Имплантат не подвергается биологическому распаду и сохраняет эффективность на протяжении трех лет со дня введения. Гормональный имплантат вводят подкожно, на внутренней стороне ­плеча.

Длительность эффекта, быстрое восстановление фертильности после ­извлечения.

Сложности при введении и извлечении имплантата (при слишком глубоком или неправильном введении возможно повреждение нерва, кроме того, и введение, и выведение достаточно травматичны); побочные эффекты: нарушения менструального цикла, головные боли, изменения настроения, гирсутизм, галакторея, ­акне.

ДМПА — это суспензия микрокристаллов синтетического прогестина для внутримышечного введения (обычно в ягодицу). Фармакологически активный уровень гормона достигается в течение 24 часов после введения, а концентрация медроксипрогестерона ацетата в сыворотке крови на уровне 1 нг/мл сохраняется в течение всего срока действия одной инъекции ДМПА (3 месяца). Через 7–9 месяцев после введения гормон не определяется в ­крови.

Разовая доза 150 мг подавляет овуляцию у большинства женщин на 14 недель, приводит к относительной ­гипоэстрогении.

Уменьшение выраженности дисменореи, снижение риска развития рака яичников и эндометрия, возможность применения для женщин, которым противопоказаны препараты эстрогенов. Безопасность для кормящих ­матерей.

Нарушение менструального цикла (у 50 % женщин в течение первого года использования возникает аменорея), персистирующие нерегулярные кровотечения, увеличение веса [2]. Возможно медленное восстановление фертильности вследствие длительного выведения из организма: около 70 % женщин беременеют в течение 12 месяцев после отмены ДМПА и почти 90 % — в течение 24 месяцев. Побочные эффекты (повышение массы тела, депрессия и нарушения менструального цикла) могут продолжаться в течение года после введения ДМПА. У 20 % женщин овуляция не возобновляется в течение 12 месяцев после применения препарата [3]. Кроме того, применение ДМПА ассоциируется с потерей плотности костной ткани, однако эти изменения обратимы после отмены препарата [4].

Читайте также:  Чем вредны для здоровья оральные контрацептивы

В середине 60‑х годов прошлого века уже было достоверно известно, что низкие дозы гестагенов могут предотвращать беременность. В 1967 году компания «Апджон» представила первый гестагенный контрацептив — гормональный противозачаточный препарат длительного действия ДМПА. Его ждала непростая судьба: на протяжении двух десятилетий периодически «всплывала» информация о возможном канцерогенном действии. И хотя предположения о повышении риска развития рака на фоне приема опровергались в клинических испытаниях, в США ДМПА долгое время оставался вне закона.

Только в 1992 году, когда контрацептив покорил 90 стран мира, Американское управление по контролю за качеством лекарств FDA одобрило заявку на его регистрацию в ­США.

В то время как в лабораториях «Апджон» создавался инъекционный противозачаточный гестаген, мексиканец Джош Мартинез-Манатоу изучал противозачаточную активность перорального низкодозированного гестагена хлормадинона ацетата. В 1966 году он опубликовал работу, доказывающую эффективность приема per os хлормадинона ацетата в качестве контрацептива. Однако первый мини-пили был зарегистрирован FDA только в 1972 году. Им стал препарат, содержащий 0,35 мг норэтистерона. Уже через год появился низкодозированный препарат, в состав которого входил норгестрел в дозировке 0,075 ­мг.

Следующей новинкой в ряду гестагенных контрацептивов оказалась ВМС. Мало кто знает, что прототипом современной системы с левоноргестрелом была ВМС, высвобождающая прогестерон. Препарат под названием «Прогестасерт» предложил финский врач Джоуни Валтери Тапани в 1976 году. Основанием для его разработки стали исследования американца Антонио Скомменга, открывшего, что внутриматочное введение прогестерона оказывает противозачаточный эффект. Срок жизни этого препарата оказался недолгим — через год после выхода на рынок Прогестасерт исчез с рынка. Замена ему появится лишь в 2000 году, когда FDA зарегистрирует ВМС с ­левоноргестрелом.

В 1983 году в аптеках Финляндии впервые в мире начал продаваться имплантат с левоноргестрелом — ­«Норплант».

После подкожного введения имплантат сохранял эффективность на протяжении пяти лет. Производство «Норпланта» было остановлено только в 2008 ­году.

Препарат представляет собой ВМС, которая высвобождает левоноргестрел в дозировке 20 мкг в сутки. Гестаген обнаруживается в крови уже через час после установки ВМС, а максимальная концентрация достигается через 2 недели. Длительность действия — 5 лет со дня ­установки.

Индекс Перля внутриматочной терапевтической системы составляет 0–0,2.

FDA рекомендует применять ВМС с левоноргестрелом для лечения меноррагии: менструальная кровопотеря на фоне применения препарата через 3 месяца уменьшается на 62–94 %, а через 6 — на 71–95 %. После удаления системы фертильность быстро восстанавливается: 89 из 100 женщин в возрасте до 30 лет беременеют в течение 1 года [5].

Побочные эффекты: головная боль, боль в животе, мажущие кровянистые выделения, олигоменорея, аменорея, ­вульвовагинит.

К противопоказаниям, общим для всех гестагенсодержащих ГК, присоединяются еще несколько заболеваний: ВЗОМТ, цервицит, дисплазия шейки матки, аномалии матки (в том числе фибромиомы, деформирующие полость матки), а также состояние после септического аборта в течение последних 3 ­месяцев.

Гестагенные оральные контрацептивы подавляют овуляцию (в разных циклах неравномерно), блокируют выработку ФСГ и ЛГ, увеличивают вязкость шеечной слизи; сокращают число и размер желез эндометрия, что приводит к его атрофии; уменьшают подвижность ресничек в маточных трубах, замедляя скорость передвижения яйцеклетки (с последним связан повышенный риск внематочной ­беременности).

Максимальный уровень прогестина в сыворотке достигается через два часа после приема препарата. В течение суток действующее вещество полностью ­метаболизируется.

Наибольшая эффективность мини-пили достигается при регулярном применении. Вероятность наступления беременности в течение первого года использования может достигать 7 %.

Отсутствие побочных эффектов, свойственных препаратам эстрогена; эффективность при дисменорее, снижение менструальной кровопотери, уменьшение выраженности предменструального синдрома (ПМС), возможность быстрого восстановления фертильности после ­отмены.

Существенная зависимость эффекта от комплаентности: пропуск или поздний прием очередной таблетки значительно снижает эффективность. Если временной разрыв между приемом таблеток составляет 27 часов или больше, необходимо использовать дополнительные меры контрацепции. Возможны межменструальные кровотечения, кровянистые выделения, аменорея, головная боль, чувствительность ­груди.

Все гестагенные контрацептивы показаны при кормлении грудью и непереносимости или противопоказаниях к эстрогенам. Они могут применяться уже через шесть недель после родов у кормящих матерей и сразу после родов у тех пациенток, которые не кормят грудью. Прогестиновые контрацептивы не снижают лактации и не влияют на развитие ­ребенка.

  1. Jones R. K. Beyond birth control: the overlooked benefits of oral contraceptive pills. — Alan Guttmacher Institute, 2011.
  2. Bonny AE, Secic M, Cromer B. Early weight gain related to later weight gain in adolescents on depot medroxyprogesterone acetate. Obstet Gynecol. 2011 Apr. 117 (4):793–7.
  3. Jain J. et al. Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous formulation of Depo-Provera. Contraception 2004;70:11–8.
  4. Scholes D et al. Injectable hormone contraception and bone density: results from a prospective study. Epidemiology. 2002 Sep. 13 (5):581–7.
  5. Sivin I, Stern J, Diaz S, Pavez M, Alvarez F, Brache V, et al. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules, Norplant II rods, or levonorgestrel-releasing or copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1208 —

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Гестагены (прогестины) относятся к группе половых гормонов. В лютеиновую фазу месячного цикла они вырабатываются в желтом теле, а во время беременности — в плаценте. Основной их функцией является подготовка организма женщины к зачатию и вынашиванию плода.

Для лечения состояний, связанных с недостаточной секрецией гестагенов, используют их синтетические производные. Лекарства выпускаются в различных формах, что делает их прием более удобным и позволяет снизить число побочных реакций.

Гестагены производятся из холестерина и по своей природе являются стероидными соединениями. Основная их функция — подготовка внутренней стенки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Главным прогестагеном в организме является прогестерон. Он способствует развитию молочных желез, увеличивает скорость основного обмена, регулирует водный баланс, стимулирует центр терморегуляции, а также является предшественником других половых гормонов и кортикостероидов — глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Схема синтеза стероидов в организме

При патологиях, вызванных дефицитом прогестерона, применяют лекарства, содержащие гестагены. В связи с тем что они имеют сходную структуру с другими стероидами организма, между веществами возможны перекрестные взаимодействия. Активный компонент препарата может связываться с рецепторами, чувствительными к андрогенам или кортикостероидам, и имитировать их эффекты. Часто это приводит к развитию побочных реакций.

Для характеристики прогестинов в фармакологии используют такие понятия, как андрогенная, глюкокортикоидная и минералокортикоидная активность. Они отражают степень сродства действующего вещества к рецепторам различных стероидов. Современные лекарственные средства обладают высокой избирательностью к рецепторам прогестерона, что увеличивает их эффективность и уменьшает количество нежелательных проявлений.

Классификация гестагенных препаратов описана в таблице:

  1. 1. Производные прогестерона
  2. 2. Производные тестостерона (19-нортестостерона)
Группа лекарств Название препаратов
Препараты прогестерона Утрожестан, Прожестожель, Прогестерон
  1. 1. Дидрогестерон, ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат
  2. 2. Линестерол, норгестрел, левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, диеногест, гестоден
Производные спиронолактона Дроспиренон

Показаниями к применению прогестинов служат состояния, связанные с недостаточной выработкой прогестерона:

  • нарушения менструального цикла — аменорея и дисменорея, болезненные месячные, предменструальный синдром;
  • бесплодие;
  • угрожающий аборт;
  • привычное невынашивание на ранних сроках;
  • дисфункциональные маточные кровотечения;
  • эндометриоз;
  • миома матки.

Также их используют в следующих случаях:

  • для профилактики гиперплазии эндометрия у женщин в климаксе (на фоне заместительной терапии эстрогенами);
  • с целью контрацепции;
  • для проведения прогестероновой и циклической проб при выяснении причины задержки месячных.

Нежелательные реакции, возникающие при приеме гестагенов, могут быть связаны с их андрогенной, глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью. К ним относятся:

  • задержка жидкости в организме;
  • появление периферических отеков;
  • набор массы тела;
  • боли в молочных железах;
  • рост волос на лице;
  • угревая сыпь;
  • нарушение углеводного и жирового обмена.

Как правило, гестагенные препараты имеют минимальные эффекты, свойственные кортикостероидам. Для уменьшения побочных реакций используют формы для местного применения, комбинируют прогестины с эстрогенами.

В последнее время синтезированы новые молекулы, которые обладают высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, что позволяет уменьшить дозу препарата. Некоторые вещества имеют дополнительные преимущества и способны оказывать антиандрогенное и антиминералокортикоидное действие.

Синтетические гестагены широко применяются в гинекологии. Они выпускаются в чистом виде, а также в составе комбинированных средств для контрацепции и заместительной терапии. Существуют формы для местного применения, приема внутрь и парентерального введения — подкожного, внутриматочного и внутримышечного.

Список прогестинов, обладающих гестагенным действием:

Группа лекарств Вид гестагена Форма выпуска
Прогестины Дидрогестерон (Дюфастон) Таблетки
Норэтистерон (Норколут)
Прогестерон (Утрожестан, Прожестожель) Таблетки, гель для наружного применения, раствор для внутримышечного введения
Группа лекарств Вид гестагена Форма выпуска
Мини-пили Левоноргестрел (Микролют) Драже
Линестренол (Экслютон) Таблетки
Прогестиновые оральные контрацептивы Дезогестрел (Чарозетта) Таблетки
Парентеральные формы Медроксипрогестерон (Депо-Провера) Суспензия для внутримышечного введения
Этоногестрел (Импланон НКСТ) Имплантат для подкожного введения
Левоноргестрел (Мирена) Внутриматочная спираль
Средства для экстренной контрацепции Левоноргестрел (Постинор) Таблетки
Мифепристон

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

Группа лекарств Вид гестагена Форма выпуска
Низкодозированные монофазные средства Диеногест — Жанин Драже
Ципротерона ацетат— Диане-35
Дезогестрел — Регулон, Марвелон Таблетки
Левоноргестрел — Ригевидон, Микрогинон, Минизистон
Гестоден — Фемоден
Хлормадинона ацетат — Белара
Дроспиренон — Ярина
Микродозированные монофазные средства Дезогестрел — Мерсилон, Новинет Таблетки
Дросперинон — Джес
Гестоден — Логест
Трехфазные препараты Левоноргестрел — Триквилар, Трирегол, Тризистон Таблетки
Дезогестрел — Три-Мерси
КОК, содержащие аналоги эстрадиола Номегэстрола ацетат — Зоэли Таблетки
Диеногест — Клайра
Местные формы Этоногестрел — НоваРинг Влагалищная рилизинговая система
Норэлгестромин — Евра Пластырь

Препараты для заместительной гормональной терапии:

Группа лекарств Вид гестагена Форма выпуска
Средства для циклического приема Левоноргестрел — Климонорм Драже
Ципротерона ацетат — Климен
Норгестрел — Цикло-Прогинова
Медроксипрогестерона ацетат — Дивина, Дивисек Таблетки
Норэтистерона ацетат — Трисиквест
Дидрогестерон — Фемостон 2/10, Фемостон 1/10
Средства для непрерывного приема Норэтистерона ацетат — Клиогест Таблетки
Диеногест — Климодиен
Медроксипрогестерона ацетат — Индивина 1/2,5; 1/5; 2/5
Дидрогестерон — Фемостон 1/5
Дроспиренон — Анжелик

Действующее вещество таких препаратов, как Утрожестан, Прожестожель, Прогестерон является аналогом прогестерона человека. Оно оказывает на организм такой же эффект, что и натуральный гормон.

При использовании данных лекарств возможно развитие нежелательных реакций, связанных с механизмом действия стероида.

Дидрогестерон, входящий в состав Дюфастона и комбинированного средства Фемостон 1/5; 2/10; 1/10, отличается от молекулы прогестерона одной дополнительной связью. За счет нее вещество обладает способностью сильнее связываться с чувствительными к гормону рецепторами. Это делает препарат более эффективным и дает возможность использовать меньшие дозы, что приводит к снижению побочных явлений.

Норэтистерон (Норколут) — производное тестостерона. В больших дозах обладает андрогенной активностью, что может сопровождаться развитием акне, набором веса, ростом волос на лице. Лекарство используют для коррекции нарушений менструационного цикла и в лечении периодических болей в молочных железах.

Данная группа препаратов назначается с целью контрацепции при противопоказаниях к КОК:

  • в период лактации;
  • при курении;
  • у женщин с сердечно-сосудистой патологией;
  • при тромбофлебитах, тромбэмболиях, в том числе ранее перенесенных.

Мини-пили (Экслютон, Микролют) применяются только у кормящих матерей, поскольку обладают низкой эффективностью. Дезогестрел, входящий в состав средства Чарозетта, более селективен и подавляет овуляцию на 99%, что сопоставимо с действием КОК. Андрогенная активность у этого гестагена отсутствует. Препарат не влияет на количество и качество грудного молока. На фоне его приема не наблюдается негативного влияния на развитие ребенка.

Депо-Провера (медроксипрогестерон) вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Существенные недостатки лекарства — длительные кровянистые выделения после его инъекции и возможность развития вторичной аменореи.

Парентеральное средство Импланон НКСТ представляет собой имплантат для подкожного применения. Он обладает минимальными побочными эффектами и высокой степенью защиты от нежелательной беременности.

Внутриматочная рилизинговая система Мирена содержит левоноргестрел и рассчитана на 5 лет. Из-за особенностей формы выпуска нежелательные реакции, связанные с андрогенной и минералокортикоидной активностью действующего вещества, не наблюдаются. Часто средство используют для предупреждения гиперпластических изменений в эндометрии у женщин старше 35 лет.

Прогестины Постинор (левоноргестрел) и Мифепристон показаны для экстренной контрацепции.

В состав комбинированных препаратов входят различные виды гестагенов. Современные синтетические прогестины — дезогестрел (Мерсилон, Марвелон, Три-Мерси), гестоден (Логест, Фемоден), диеногест (Жанин, Климодиен) — не имеют глюкокортикоидных и андрогенных эффектов.

Ряд гестагенов оказывают антиандрогенный эффект — уменьшают кожные проявления избытка мужских половых гормонов. Их используют для лечения акне, гирсутизма и себореи. К ним относятся:

  • дроспиренон;
  • ципротерона ацетат (Диане-35, Андрокур);
  • диеногест.

Дроспиренон, входящий в состав таблеток Джес, Анжелик, Ярина, помимо антиандрогенного действия обладает антиминералокортикоидной активностью. Его прием препятствует задержке жидкости и натрия в организме. В результате исчезают отеки, снижается уровень артериального давления, не происходит набора веса и нагрубания молочных желез.

Влагалищный комбинированный контрацептив НоваРинг выпускается в виде кольца. Он содержит производное дезогестрела — этоногестрел. Его преимущества — удобный прием (1 раз в месяц), минимальные дозы действующих веществ, отсутствие системного влияния. К формам для местного применения также относится пластырь Евра, который наклеивают на кожу 1 раз в неделю.

Для женщин в климактерическом периоде показаны комбинированные препараты с минимальными дозировками эстрогена и гестагена. При миомах небольших размеров, полипах или гиперплазии эндометрия назначают лекарства с левоноргестрелом (Климонорм, Мирена). Они не влияют на рост миоматозного узла, а внутренняя оболочка матки на фоне их приема атрофируется.

источник