Меню Рубрики

Девушка 18 лет поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость

Ситуационная задача № 1

Больная Ц., 20 лет, поступила по скорой медицинской помощи в ГКБ № 61 23 февраля 2001 года с жалобами на затрудненное дыхание, преимущественно выдох, кашель в течение всего дня с отхождением небольшого количества вязкой «стекловидной» мокроты, сердцебиение, общую слабость.

Из анамнеза известно, что с раннего детства (практически с рождения) больная страдала аллергическим диатезом. Аллергия проявлялась покраснением кожных покровов сначала с лица, затем всего тела, «с головы до ног», после чего образовывалась корочка, местами кровоточащая. В возрасте 1 года 3 месяце была назначена мазь (флуцинар), после лечения которой кожные проявления исчезали. В 7-летнем возрасте у больной впервые возник приступ удушья с преимущественно затрудненным выдохом без видимой причины, который был купирован бригадой СМП. В период с 5 до 18 лет подобные приступы возникали редко: не чаще 1 раза в год, как правило, в холодное время, после перенесенных простудных заболеваний. Они купировались приемом эуфиллина внутрь и внутривенно. С 19 лет приступы удушья участились до ежедневных, чаще возникая при засыпании.

Настоящее ухудшение состояния наступило после контакта пациентки с больным, страдавшим ОРЗ. В первый день заболевания у больной появились кашель с отхождением небольшого количества вязкой «стекловидной» мокроты, затрудненное дыхание, преимущественно выдох. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, вентолин – по 2 вдоха 3 раза в день. Приступы удушья стали возникать несколько раз в день, и на 4 день больная была госпитализирована с ГКБ № 61.

При обследовании у аллерголога была отмечена положительная реакция на домашнюю и библиотечную пыль, полынь.

Вредных привычек не имеет.

При поступлении в больницу состояние больной тяжелое, поэтому была госпитализирована в реанимационное отделение. Отмечались бледность кожных покровов, выраженный цианоз лица, верхней половины туловища, акроцианоз. Положение ортопноэ. Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания. Температура тела 36.6 С. Одышка до 34 дыханий в минуту. При аускультации в легких в задненижних отделах с обеих сторон резко ослабленное везикулярное дыхание, над всей поверхностью сухие свистящие и жужжащие хрипы. АД 90/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпировались.

В анализе крови: лейкоциты – 12.3 10/л, сегментоядерные нейтрофилы81 %, уровень Hb – 136 г/л, СОЭ – 15 мм/ч.На ретнгенограмме легких: усиление бронхососудистого рисунка в верхних и средних легочных полях. Инфильтративные и очаговые изменения не выявлены.

На ЭКГ: тахикардия 143 удара в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца и левого желудочка.

К концу 1-х суток пребывания в реанимационном отделении состояние больной резко ухудшилось: одышка увеличилась до 44 дыханий в 1 мин., а при аускультации легких – картина «немого легкого», тахикардия до 200 ударов в 1 мин, АД снизилось до 85/60 мм рт. ст. Больная переведена на ИВЛ.

На 3-й день проведения ИВЛ у больной поднялась температура до 38,3-38,5 С, в легких в нижних отделах при аускультации стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких.

Контрольная рентгенография легких: в верхней доле правого легкого выявлена негомогенная инфильтрация.

Ваш диагноз, диагностические и лечебные мероприятия?

Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение. Эмфизема легких, пневмосклероз. Астматическое состояние III стадии. Внутрибольничная пневмония в верхней доле правого легкого. Дыхательная недостаточность III стадии.

Проведение диагностической и лечебной фибробронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева.

Анализ мокроты, в том числе на выявление возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Назначение антибиотикотерапии с учетом наиболее вероятной флоры, вызывающей внутрибольничную пневмонию (синегнойная палочка) – квинтор, аугментин, метрогил.

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ изменений в клинической картине.

Ситуационная задача № 2

Больной Р., 42 лет, инвалид II группы, 28.09.99 поступил в терапевтическое отделение. При поступлении жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличении в размерах живота, отеки нижних конечностей.

Из истории заболевания известно, что больной страдает тромбофлебитом глубоких вен голени с 1988 г. На фоне обострения тромбофлебита в 1989 г внезапно развилась сильная боль в грудной клетке, сопровождавшаяся чувством нехватки воздуха и кратковременной потерей сознания. Больной в тяжелом состоянии был госпитализирован в реаниматологическое отделение госпиталя им. Н.Н. Бурденко, где была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. По завершении лечения оставалась одышка, выраженность которой с течением времени постепенно прогрессирующе нарастала. С 1993 года стал отмечать периодически появляющиеся отеки голеней и стоп, исчезавшие на фоне диуретической терапии. Последнее ухудшение в состоянии отмечается с апреля 1999 года, когда одышка стала возникать даже при незначительной физической нагрузке, постепенно увеличился в размерах живот, появились отеки голеней, уменьшавшиеся не непродолжительное время после приема мочегонных.

Состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и склеры иктеричны. Больной пониженного питания. Имеются выраженные отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипов нет. Число дыханий в покое 24 в минуту.

Правая граница относительной тупости сердца примерно на 3 см вправо от правого края грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – по III ребру. Тоны сердца глухие, ритм правильный, выраженный акцент II тона над легочной артерией, в точке выслушивания трехстворчатого клапана систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Обращают на себя набухшие шейные вены, положительный симптом Плеша.

Живот увеличен в обьеме за счет асцита. По боковым поверхностям передней брюшной стенке выраженные венозные коллатерали, при надавливании на них определяется ток крови снизу вверх. Пальпация живота безболезненна. Удается пальпировать печень, которая выступает из-под края реберной дуги примерно на 6 см, край ее ровный, плотный. Отчетливо определяется симптом «плавающей льдинки». Селезенку пальпировать не удалось.

Область почек не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный.

Клинический анализ крови: Hb 136 г/л, эр. 4,2 10/л, л. 5,4 10/л, п.3%, с 68%, лимф. 23%., мон.6%, СОЭ 9 мм/ч.

Анализ мочи без изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок 83 г/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 67 ммль/л, холестерин 2,7 ммоль/л, общий билирубин 112 мкмоль/л, связанный билирубин 82 мкмоль/л, свободный билирулин 30 мкмоль/л, калий 5 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л, кальций 1,6 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, тимоловая проба 3,5.

HBsAg отрицательный. Антитела к HCV отрицательные.

Рентгенография грудной клетки: бронхолегочный рисунок усилен, деформирован. Корни очень широкие, плотные. Сердце расширено в поперечнике, больше за счет правого желудочка. Резко выбухает легочный конус. Аорта без особенностей.

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 104 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки выраженной гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены эхопризнаки портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, расширение воротной вены, асцит, а также признаки венозного застоя с расширением нижней полой вены (диаметр 3 см) и печеночной вены. Диагностированы диффузные изменения паренхимы печени.

Поставьте диагноз, определите диагностические и лечебные мероприятия.

Тромбофлебит глубоких вен голени. Состояние после ТЭ мелких ветвей легочной артерии (1989).Вторичная постэмболическая легочная гипертензия, пневмосклероз, ДН II степени. Хронические легочное сердце сосудистого генеза в стадии декомпенчации. Н III.

Дополнительные методы исследования: УСДГ сосудов нижних конечностей, функция внешнего дыхания, эхокардиография, сцинтиграфия легких.

Диета (стол № 10), ИАПФ, сердечные гликозиды, B-блокаторы, мочегонные, в том числе и калийсберегающие, аспаркам, дезагреганты.

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №3

Больной П., 58 лет, поступил 05.08.99 с жалобами на боли в области сердца разнообразного характера (сжимающие, давящие, колющие), возникающие при умеренных физических нагрузках, купирующиеся в покое, постоянную инспираторную одышку, отечность голеней и стоп (больше слева), сухой кашель, осиплость голоса, похудание на 7 кг за 2 мес. Болен в течение 3 мес. До этого времени считал себя здоровым. В мае перенес полипэктомию носа. При гистологическом исследовании полипа выявлено хроническое воспаление. В послеоперационном периоде, а также после произведенной в июне экстракции зуба наблюдалось обильное кровотечение. В середине июня больной перенес рожистое воспаление левой голени, после чего появились вышеописанные жалобы.

При стационарном обследовании в одной из клиник Казани, которое он проходил с 12.07:99 по 05.08.99 в общем анализе крови содержание гемо-

глобина 78 г/л. В общем анализе мочи: удельный вес 1009, протеинурия — 0,33 г/л. В биохимическом анализе крови: общий белок 42,3 г/л, альбумин 60%, а1-глобулин 9,3%, а2-глобулин 6,8%,в-глобулин 13%, у-глобулин 10,9%, мочевина 7 ммоль/л. Проведенное лечение эффекта не дало. Был переведен в нашу клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 111-го функционального класса, желудочковая экстрасистолия, гипохромная анемия средней степени тяжести.

При поступлении состояние средней тяжести, одышка 24 в минуту. Масса тела 69 кг при росте ;172 см. Отмечалась умеренная отечность голеней и стоп (больше слева). В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, без хрипов. Тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступала по правой среднеключичной линии на 3 см безболезненным плотным краем.

В общем анализе крови: НЬ 70 — 88 г/л, эр. 2,42-2,7-10/л, цв. пок. 0,9, тр. 350 • 10/л, л. 5,8 • 10″/л, п. 3%, с. 62%, э. 6%, лимф. 19%, мон. 10%; СОЭ 35 мм/ч, гематокрит 36%. Анализ мочи: удельный вес 1010, протеинурия — 1,26 г/л, при скудном мочевом осадке. Биохимический анализ крови:

протромбин 85%, общий белок 42,3 г/л, альбумин 60%, а1-глобулин 9,3%, а2-глобулин 12,8%,в-глобулин 13%, у-глобулин 23,9%, мочевина 11 ммоль/л, холестерин 7,8 ммоль/л, фибриноген 5,8 ммоль/л, креатинин 190 мкмоль/л

При рентгенографии органов грудной клетки обнаружен диффузный пневмосклероз, на компьютерной томограмме — двусторонний экссудативный плеврит. На ЭКГ: синусовая тахикардия с частотой сокращения желудочков 100 уд/мин, прерываемая единичными желудочковыми экстрасистолами. Фиброгастродуоденоскопия: дуоденит. —

ирригография: явления спастического колита. Колоноскопия: кишечник умеренно спазмирован, слизистая бледно-розовая. Ультразвуковые исследования: печень — контуры четкие, ровные, структура гиперэхогенная, правая доля 150 мм, левая — 106 мм, желчный пузырь 69 х 27 мм, конкременты; размером 6 х 14 мм; поджелудочная железа — неоднородная, гиперэхогенная, головка — 28 мм, тело — 17 мм; левая почка — 104 х 42 мм, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) 23 мм, эхогенность повышена, правая почка — 117 х 49 мм, ЧЛС 31 мм, расширена, эхогенность повышена; селезенка 95 х 97 х 96 мм; мочевой пузырь — заполнен не туго, контуры неровные, содержимое с пристеночным осадком, размер 84 х 95 х82мм .

Выберите ведущий синдром; при каком заболевании наиболее часто встречается выбранный вами ведущий синдром?

Ведущим в клинической картине был нефротический синдром с почечной недостаточностью, который можно поставить на основании выраженной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отечного синдрома, наличии кровотечений и рожеподобных кожных эритем в анамнезе.

При проведении дифференциального диагноза НС необходимо:

1. определить основное заболевание, рамках которого развивается НС, прежде всего нефрит, амилоидоз, сахарный диабет, венозный тромбоз;

2. исключить возможную связь поражения почек с системными заболеваниями;

3. установить возможность «почечной маски» опухоли (паранеопластический НС), туберкулеза (параспецифический НС).

На основании клинический картины, сформировавшейся у 58-летнего больного за 3 месяца: нефротический синдром и почечная недостаточность, поражение легких, голосовых связок, сохранение нефротического синдрома и неизмененные размеров почек при развитии почечной недостаточности, «скудный мочевой осадок», повышение а2 и y-глолулинов, тенденция к гипотонии, позволяют поставить предварительный диагноз: Первичный системный амилоидоз внутренних органов с поражением печени, почек, легких, кишечника. Для уточнения диагноза необходимо провести пункционную биопсию прямой кишки, десны.

3 этап – анализ данных осмотра при поступлении;

4 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №4

Больной И., 21 года, поступил в МСЧ №7 г. Санкт-Петербурга с жалобами на повышение температуры до 40 С с ознобами, проливной пот,

кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, сердцебиение.

Известно, что употреблял опиатные наркотики в течение 1,5 лет.

Анамнез заболевания: больной почувствовал себя плохо 2 недели назад, когда появилась общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита. Состояние постепенно ухудшалось, в течение последних 2 дней появились вышеперечисленные жалобы.

При поступлении общее состояние тяжелое, больной заторможен, гиподинамия. Кожные покровы бледные. Множественные следы инфицированных инъекций в зоне предплечий с умеренными признаками локального тромбофлебита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, единичные влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах, частота дыханий 28 в минуту. Сердечные тоны глуховаты, систолический шум в зоне мечевидного отростка, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, край ровный, селезенка – на 2 см выступает из-под края реберной дуги.

В общем анализе крови: лейкоциты 17,9 10/л, выраженный нейтрофилез с появлением молодых форм со сдвигом влево, лимфопения абсолютная, гемоглобин был снижен до 90 г/л, СОЭ – 52 мм /час.

При рентгенографии легких – многофокусные зоны инфильтрации диаметром от 2-4 см.

Ваш предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному; основные принципы лечения.

Сепсис. Вторичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Н11А. Септическая двусторонняя пневмония в нижних долях.

Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование крови на стерильность, повторное ренгенографическое исследование легких, бронхоскопическое исследование, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости.

Принципы лечения: комплексная антибиотикотерапия (амоксиклав 1200 мг,ресуспендированные в 20 мл воды для инъекций, к 100 мл инфузионной жидкости, в вену капельно 3 раза в день), метрогил 100 млв/в капельно, дезинтоксикационная (плазмаферез), иммунозаместительная и иммуностимулирующая ( иммуноглолулин человеческий нормальный О,5 г/кг ввену капельно), гепарин 10000 под кожу живота 2 раза в день под контролем времени свертывания крови, десенсибилизирующая ( тавегил 1т 2 раза в день), при необходимости – эндобронхиальная санация.

Ситуационная задача № 5

Больной Ц, 32 лет, моряк дальнего плавания, поступил в клинику с жалобами на эпизоды субфебрилитета, отеки голеностопных суставов, боли в животе, высыпания в области голеней и передней брюшной стенки.

С 20 лет часто повышалась СОЭ, более тщательно не обследовался и не лечился. В возрасте 30 лет впервые выявлена протеинурия – 0,33%. Год назад протеинурия составила 1,65 г/л, сохранялась высокая СОЭ (до 45 мм/ч).

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, в области голеней и передней брюшной стенки обнаруживаются геморрагические высыпания, выраженные отеки голеней, голеностопных суставов. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД до 24 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту, АД 110/65 мм рт.ст.

Живот болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный, кишечные шумы не выслушиваются. Печень по краю реберной дуги.

Выделите ведущий синдром, какие заболевания необходимо исключить у больного в первую очередь?

Ведущий синдром: нефротический, наиболее часто встречается при гломерулонефрите, амилоидозе, сахарный диабете, венозном тромбозе; необходимо исключить возможную связь поражения почек с системными заболеваниями; «почечную маску» опухоли (паранеопластический НС), туберкулеза (параспецифический НС).

Учитывая появление геморрагических высыпаний на коже голеней и передней брюшной стенки, а также выраженных болей в животе, перитонеальные симптомы, у данного больного можно поставить: Геморрагический васкулит, (кожно-суставная, абдоминальная, почечная формы , тяжелое течение.

Ситуационная задача № 6

Больная К., 22 лет направлена районным противотуберкулезном диспансером для выяснения причины плеврита. Заболела в начале июня 2001 года, постепенно нарастали слабость, тяжесть в грудной клетке справа. К августу появилась одышка при ходьбе. Плеврит был выявлен во время прохождения профилактической ККФ. По совокупности симптомов (молодой возраст, большая длительность болезни к моменту поступления, лимфоцитарный характер экссудата) был заподозрен туберкулез и назначена специфическая АБТ. С 15.08по 04.12.2001 четырежды проводились плевральные пункции с удалением до 2 л желеобразного, геморрагического выпота. МБТ не найдены в экссудате. Рентгенологического исследования легких после удаления жидкости не проводилось. К концу ноября 2001 года состояние больной ухудшилось – усилились боли, слабость. После госпитализации проводились плевральные пункции с удалением до 3 л вязкого, слизеобразного экссудата; рентгенологических изменений в легких не обнаружено.

Читайте также:  Общая слабость и приступы удушья

Ваше мнение по поводу диагноза данной больной, какие исследования необходимы для подтверждения диагноза ; какие ошибки были допущены.

Предварительный диагноз: Мезотелиома плевры.

Оценка клинической ситуации: выраженные боли, характеристика экссудата, быстрое его накапливание, отсутствие эффекта от противотуберкулезного лечения, — подвергает сомнению возможность туберкулеза. Необходимо провести морфологическое исследование и по возможности торакоскопию для исключения мезотелиомы плевры. Ошибки заключались в неправильной субъективной оценке клинических данных и результатов лечения. Не выполнено оптимального рентгенологического исследования, наличие геморрагического, неиссякаемого экссудата при отсутствии изменений в легких является абсолютным показанием к биопсийной диагностике.

3 этап – анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ситуационная задача №7

Больной Т., 37 лет, направлен в диагностический центр поликлиникой диспансера с двусторонним плевритом 03.11 01. Немотивированная слабость, потливость, одышка при ходьбе с середины августа 2001 г. К концу августа отмечал усиление одышки, повышение температуры тела до 38,5 С. С 30.08 по 28.09 лечился в терапевтическом отделении по поводу левостороннего плеврального выпота. Назначались цефамезин, гентамицин, однократно выполнена плевральная пункция (3,5 л серозной жидкости), после которой рентгенологического исследования легких не проводилось. В экссудате (проба Ривольта +++, белок 3.5 г/л, цитоз 3400 лимфоциты 100%) ОК и МБТ не искали. В процессе лечения значительно уменьшились слабость, одышка, почти нормализовалась температура. Однако к концу ноября вновь стал накапливаться выпот. С подозрением на опухолевый генез плеврита больной был направлен на обследование в хирургическое отделение городского онкологического диспансера. Многократно выполнялся торакоцентез, но исследование экссудата на МБТ и неспецифическую флору не проводилось. На фоне лечения гентамицином, канамицином, ГКС получен клинический эффект. 24.10 больной выписан с диагнозом: «левосторонний неспецифический плеврит». Через 1 неделю отмечено резкое ухудшение состояния: подъем температуры тела до 39 С, боли в грудной клетке с обеих сторон, одышка. После выполнения обзорного снимка больной направлен в диагностический центр. Диагноз двухстороннего туберкулезного экссудативного плеврита доказан данными, полученными при игловой биопсии плевры на 5-й день после госпитализации.

Укажите ошибки, которые привели к прогрессированию заболевания.

  1. отсутствовало полноценное рентгенологическое исследование легких, не проводилось исследование экссудата на МБТ;
  2. при неясном генезе плеврита в лечении использовались аминогликозиды, ГКС;
  3. в условиях онкологического диспансера не обсуждались альтернативные диагнозы, не ставился вопрос о биопсии плевры.

Ситуационная задача № 8

Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель Из анамнеза заболевания известно, что больной в прошлом — кандидат и мастер спорта по греко-римской борьбе. До поступления в клинику переносил большие физические нагрузки, не отмечая при этом ухудшения самочувствия. Из перенесенных заболевании обращал на себя внимание в течение длительного времени геморрой как следствие статических физических нагрузок, курит в течение 10 лет, в настоящее время работает на мебельном комбинате.

Из анамнеза заболевания известно, что больного беспокоит кашель преимущественно в утренние часы в течение 10 лет, в 2001 г. зимой во время ходьбы при сильном встречном ветре появилась выраженная одышка, затем эпизод «жжения» за грудиной, слабость. В покое одышка постепенно уменьшилась, боли прекратились, к врачам не обращался. С этого времени отметил появление цианоза губ, а также постепенное прогрессирование одышки. Летом того же года находился на лечении в стационаре; по месту жительства с подозрением на острый инфаркт миокарда в связи с выявленными отрицательными зубцами Т в vi—у6,. Тогда же впервые при эхокардиографии обратили внимание на некоторое увеличение правых размеров сердца и косвенные признаки легочной гипертензии.

Был поставлен под сомнение диагноз острого инфаркта миокарда, пациент был направлен на дообследование. Осенью 1997 г. при эхокардиографии: ПЖ 3,2 см, Тпж 0,7 см. ПП 5,7 х 4,3 см, признаки высокой легочной гипертензии, относительная недостаточность трехстворчатого клапана II степени, разрежение эхосигналов в средней трети межпредсердной перегородки без четкого потока сброса.

При поступлении состояние средней тяжести, больной правильного телосложения. При осмотре кожные покровы смуглые, выраженный цианоз губ, небольшой акроцианоз. В легких перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное рассеянные сухие хрипы. ЧД в покое 28 в I мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. Выслушивался выраженный систолический шум в области мечевидного отростка и левого края грудины. Выраженная гипотензия —АД 90/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена (+9 см), плотной консистенции. Селезенка не увеличена. Периферических отеки.

В анализе крови повышение гемоглобина до 195 г/л, эритроциты до 6,3 •10/л.

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, выраженная гипертрофия правого желудочка с перегрузкой. На основании данных рентгенологического исследования легких: деформация и повышенная плотность стенок бронхов, признаки эмфиземы.

ХОБЛ тяжелое течение. ДН 11. Хроническое легочное сердце,

ст. декомпенсации, Н 11Б. Вторичный эритроцитоз.

Ситуационная задача №9

Больной В., 43 лет, обратился в приемный покой с жалобами на внезапно появившуюся резкую острую боль в поясничной области, больше справа, озноб. Болевой приступ начался 20 минут назад после возвращения с дачи.

Ранее периодически беспокоили боли в правой поясничной области, с иррадиацией промежность, частые болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела с ознобами.

При осмотре обращает внимание на себя поведение больного: он непрерывно меняет положение, беспокоен, возбужден. В момент осмотра у него появились тошнота, рвота, позывы на мочеиспускание.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,9. Язык сухой, обложен белым налетом. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Отмечается резкая болезненность при пальпации правой половины живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация печени, почек невозможны из-за выраженного болевого синдрома.

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо срочно провести?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Окажите неотложную помощь.

5. Какова дальнейшая врачебная тактика.

1. МКБ. Почечная колика. Хронический вторичный пиелонефрит , рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.

2. Общий анализ мочи, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и органов мочевыделения.

3. Острый живот: прободная язва, инфаркт кишечника, острый панкреатит, печеночная колика, кишечная непроходимость, острый аппендицит.

4. Неотложная помощь: 5 мл баралгина, 1 мл 0,1% раствора атропина с 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0,2% раствора платифиллина.

5. При наличии камня в н/трети мочеточника – новокаиновая блокада в области семенного канатика или круглой маточной связки, в с/трети или в/трети мочеточника – внутритазовая блокада по Школьникову, при неэффективности – катетеризаия мочеточника или удаление камня.

Ситуационная задача №10

Больной 45 лет, директор автобазы, длительное время страдает артериальной гипертензией, ожирением. Полгода назад был эпизод артрита правого голеностопного сустава с резчайшей болью, опуханием и покраснением в области сустава, прошедшей самостоятельно в течение 5 дней.

Несколько дней назад поехал на охоту, где употреблял большое количество мясной пищи, алкоголя, дважды посещал сауну. На 3-1 день пребывания в отъезде состояние внезапно резко ухудшилось: появились тошнота, рвота, головная боль, резко снизился диурез, моча имела окраску с осадком в виде толченого кирпича. В тяжелом состоянии доставлен в клинику машиной скорой помощи.

При осмотре: ожирение, тофусы в области ушных раковин. В легких дыхание жесткое. Сердечные тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 110 в минуту. АД 220/130 мм рт.ст. Живот болезненный, мягкий при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Диурез 100 мл в сутки.

Общий анализ мочи: относительна плотность – 1038, белок следы, Le – 8-10 в п/зр., эр. – 10-15 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 85 г/л, мочевина, креатинин

Общий анализ крови: эр. 4,8 10/л, Hb 145 г/л, le 15,2 10/л, б1%, э2%, п8%, с64%, л25%, м10%. СОЭ 20 мм/ч

2. Какие факторы способствовали острой почечной недостаточности у больного?

3. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения генеза ОПН ?

4. Какие лечебные мероприятия необходимо проводить больному?

1. Подагра с поражением суставов, почек. Острая мочекислая блокада почечных канальцев.

2. Избыточное поступление мочевой кислоты и обильная мясная пища, дегидратация.

3. Исследовать отношение концентрации мочевой кислоты и креатинина в моче, при величине этого отношения 1,0 и более следует диагностировать ОМБ.

4. Немедленная регидратация, назначение мочегонных, ощелачивание мочи (бикарбонаты в/в), аллопуринол. При неэффективности – гемодиализ.

Ситуационная задача №11

Больная Е, 38 лет, поступила в гинекологический стационар с связи с обильным непрекращающимся маточным кровотечением в течением 7 дней. Предъявляет жалобы на резкую общую слабость, головную боль, головокружение, появление синяков на коже.

Больной себя считает около 3х недель. После приема обильной острой жирной пищи появились тошнота, рвота, многократно жидкий стул. Принимала левомицетин, но-шпу, мезим-форте. Стул нормализовался 3 дню

Однако постепенно усиливалась общая слабость, начали появляться кровоизлияния на коже при малейшей травме, кровотечение из десен при чистке зубов. 7 дней назад начались месячные, более обильные чем раньше. Обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в стационар.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Выраженная бледность лица и видимых слизистых оболочек. Периферические лимфатические узлы не увеличены, на теле кровоизлияния в виде петехий. Положительные симптомы щипка и жгута. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 97 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: эр. 1,6 10/л, Hb 50 г/л, цв.показатель 0,9 , ретикулоциты 0,1% , Тр. 60 10/л, лейкоциты 1,9 10/л. Э2%, л60%, м8%, с30%, СОЭ 20мм/час. Выраженные анизоцитоз, пойкилоцитоз .

1. Укажите болезни, с которыми следует провести дифференциальную диагностику.

2. Какие исследования необходимы для установления клинического диагноза?

3. Перечислите методы лечения данной патологии?

4. Среди факторов риска, обусловливающих здоровье населения, какой процент приходится на генетическую предрасположенность к болезням?

2. Ведущий синдром – гемоцитопения. Программа дифференциального поиска: острый лейкоз, апластическая анемия, метастазы в костный мозг, миелодиспластический синдром, В12-фолиеводефицитная анемия.

3. трепанобиопсия, стернальная пункция.

4. преднизолон 1-2 мг/кг веса, пересадка костного мозга, антилимфоцитарный глобулин, спленэктомия, цитостатики, циклоспорин А.

Ситуационная задача№12

Больной В., 25 лет, доставлен в ЛОР отделение в связи с повторным сильным носовым кровотечением.

Заболел 2 недели назад, когда стал отмечать появление мелкой геморрагической сыпи по всему телу, повышение температуры до 37,2-
37,4 С, неоднократные носовые кровотечения, которые купировались самостоятельно. За медицинской помощью не обращался.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, с мелкоточечными геморрагическими высыпаниями. Пальпируются увеличенные эластичные лимфоузлы всех групп, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глуховаты, ритм правильный. ЧСС 98 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка на 2 см выступает из-под края реберной дуги.

Анализ крови: эр. 3.1 10/л, Hb 80 г/л, цв. Пок. 0,79, ретикулоциты
0.5 %, Тр. 20 10/л, лейкоциты 3,5 10/л, бласты 70%, п1%, с25%, л 4%. СОЭ 50 мм /час. При гистохимической окраске в бластных клетках выявлен гликоген.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Перечислите лечебные мероприятия при оказании помощи при носовом кровотечении

1. Острый миелобластный лейкоз.

3. Передняя тампонада. При неэффективности — задняя. 12,5% 2 мл дицинона, 10% 10 мл кальция глюконата, свежезамороженная

Ситуационная задача №13

Больная З., 63 лет, доставлена в хирургическое отделение с подозрением на флегмону обоих плеч.

Заболела остро, 5 дней тому назад, когда появилась резкая слабость, озноб, боли в суставах, повысилась температура тела до 39,6 С. Врач скорой помощи поставил диагноз «грипп» и назначил какие-то таблетки. Через два дня в области нижней трети левого плеча возникло опухолевидное образование синюшного цвета. В последующие 2 дня подобные образования возникли в нижней трети правого плеча и правого бедра. Оставалась высокая температура (38-39 С), в связи с чем больная была госпитализирована.

Из перечисленных ранее заболеваний отмечает детские инфекции, болезнь Боткина, грипп. До пенсионного возраста больная работала бухгалтером. Аллергологический анамнез без особенностей.

Состояние при поступлении тяжелое. Температура 40,2 С. На коже лица, туловища, конечностей – множественные кровоизлияния. В области внутренней поверхности обоих плеч — также кровоизлияния-инфильтраты (размерами 10*15 см); мелкоточечные кровоизлияния на слизистой неба, щек, языка. Суставы не изменены. Кости при пальпации безболезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 112 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Язык суховат, единичные кровоизлияния. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дежурным терапевтом высказано предположение, что у больной – узловатая эритема. Назначено лечение пенициллином. Через 2 дня состояние больной еще более ухудшилось. Появились тошнота, повторная рвота, жидкий стул. Сознание спутанное. Температура 41 С. Анализ крови: эр 2.2 10/л, Ретикулоциты – 0,1 %, тромбоциты – 6 10/Л, лейкоциты 2,8 10/л, бласты — 95%, л -5%, СОЭ 54 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1,025, белок 0,994 г/л, лейкоциты 10-18 в п/зр, эритроциты 5-8 в п/зр.

Общий белок 61 г/л, общ.билирубин 10,5 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, Протромбиновый индекс 75%.

1. Правильно ли поставил диагноз дежурный хирург и терапевт? Если неправильно, то почему?

2. Перечислите заболевания, о которых можно было подумать при поступлении больной.

4. Какое лечение показано больной.

5. Назовите возможные причины анемии и геморрагического синдрома.

1.Диагноз в обоих случаях был поставлен неправильно. Не была учтена выраженность геморрагического синдрома, и кровоподтеки были приняты хирургом за флегмону, терапевтом – за узловатую эритему.

2. Острый лейкоз, апластическая анемия, агранулоцитоз, геморрагический васкулит, подострый септический эндокардит (сепсис), ИТП.

3. Острый лейкоз. Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония, средней степени тяжести ДН II ст.

4. Полихимиотерапия, симптоматическая терапия (гемостатики, эритроцитарная масса, антибиотики)

5. Вытеснение красного ростка и мегакариоцитарного ростка бластными клетками.

Ситуационная задача № 14

Больной А., 18 лет, учащийся ПТУ, жалуется на общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5 С, появление на коже мелких геморрагических высыпаний, боли в костях. Заболел 2 недели назад, когда повысилась температура, появилась слабость, появились боли в костях.

источник

4 курса лечебного факультета по дисциплине «Внутренние болезни, ВПТ»

Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет, сопровождающиеся периодическими болями в нижних отделах живота, уменьшающимися после акта дефекации. Оправляется с трудом 1 раз в 3- 4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови.

Объективно: без особенностей

Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (срк)

2. Обоснуйте диагноз: боли в нижних отделах живота, уменьшающимися после акта дефекации. каловые массы твердые, без примеси слизи и крови.

Объективно: без особенностей. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

3. План дообследования: колоноскопия с биопсия, узи брюшной полости, фэгдс

4. План лечения: диета, спазмолитики(но-шпа), осмотические слабительные (лактулоза).

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, частые поносы.

В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев понос с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела 55 кг, рост – 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень по краю реберной дуги.

Диастаза мочи 256 ЕД. Глюкоза крови – 15,4 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)

В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клетчатки, мышечных волокон, зерна крахмала.

3. План дообследования. ОАК. БАК., УЗИ, ФГДС, рентген.

Читайте также:  Ломит суставы общая слабость

4. План лечения диета, ферменты поджелудочной железы.

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы.

В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев – поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела 60 кг, рост – 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 100/70 мм рт ст. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.

3.План обследования: ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ, ФГДС, рентген

4.План лечения: диета, заместительная терапия (панкреатин, мезим, креон, панзинорм)

Больной 32 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок.

Болен около 2 лет. Желтухи, повышение температуры не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ мочи и крови без изменений. Общий билирубин – 12 мкмоль/л.

Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено.

Дуоденальное исследование без особенностей.

Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

1.Дискинезия желчевыводящих путей(гиперкинетическая форма)

2.Обоснуйте диагноз: боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок.

3.План дообследования: ЭРПХГ, УЗИ, дуоденальное зондирование

4.План лечения: диета, миотропные спазмолитики (но-шпа), холеретики(аллохол)

Больной 50 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе.

В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.

Объективно: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются.

Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ – 61 Ед/л, АлАТ – 85 Ед/л, протромбиновый индекс – 50%, белок – 52 г/л, альбумин – 24 г/л.

1.Ваш предварительный диагноз: цирроз печени

2.Обоснуйте диагноз: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, в прошлом злоупотреблял алкоголем, АСТ, АЛТ

3.План дообследования: ОАК, УЗИ, биопсия

4.План лечения: лапароцентез, мочегонные, гепатопротекторы,

Больная 45 лет. Поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит.

Больна в течение 3-х недель. 10 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает.

Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД 100/60 мм.рт.ст. В остальном без особенностей.

Общий белок крови – 65 г/л., альбумины – 35 г/л., тимоловая проба – 18 ед., билирубин – 15 мкмоль/л., холестерин – 4.9 ммоль/л., протромбиновый индекс – 85%, АлАТ – 90 Ед/л, АсАТ – 71 ммоль/л/ч, щелочная фосфотаза – 146 Ед/л, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – 90 ед. Anti-HCV – (+), HCV-РНК – обнаружена

1.Ваш предварительный диагноз: вирусный гепатит С

3.План дообследования: ОАК, УЗИ, биопсия

4.План лечения: диета 5, интерферон, рибавирин

Больной 45 лет. Жалобы на тошноту, периодическую рвоту в утренние часы, снижение аппетита, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время.

12 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последние годы контрольное обследование не проводилось. В течение последних 2х лет артериальная гипертензия.

Объективно: Состояние тяжелое. Лицо отечное, голени пастозные. Кожные покровы бледно-желтушные, сухие. Ps — 80 в мин., АД — 185/100 мм. рт. ст.

ОАК: Hb — 72 г/л, ЦП — 1,05; эритроциты — 2,46×10 12 /л.

Эритроциты нормохромные, нормоцитарные.

ОАМ: ОПМ – 1004, белок – 1,82 г/л, цвет мочи – бесцветная, эритроциты 6-8 в п.зр., измененные, выщелоченные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр., зернистые цилиндры 1-2 в п.зр.

Биохимическое исследование крови:

Креатинин крови – 860 мкмоль/л Мочевина – 24,2 ммоль/л

1.Ваш предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, ХПН, анемия, АГ

3.План дообследования: моча по Нечипоренко и Зимницкому, УЗИ, биопсия, СКФ, сцинтиграфия

4.План лечения: ограничение соли, воды, диуретики, глюкокортикоиды, АГ: бкк, баб, иапф

Больной 27 лет, через 2 недели после перенесенного фарингита появились отеки на лице, передней брюшной стенке, жажда, головная боль, чувство тяжести в поясничной области, уменьшение количества мочи.

Около 2-х месяцев назад проводилось диспансерное обследование, патологии не было выявлено.

Объективно: Лицо, передняя брюшная стенка отечны, стопы голени пастозны. Кожные покровы бледные. АД=160\105мм.рт.ст. Ps =62 в 1’, ритмичный, уд. свойств. Тоны сердца ритмичные. В легких без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

ОАК: Hb — 100г/л, эритроциты 3.28×10 12 \л, ЦП — 0,95.

ОАМ: ОПМ – 1031, белок – 2,6г/л, лейкоциты — 10-12 в п.зр, эритроциты-20-30 в п.зр, выщелоченные, измененные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр, зернистые 1-2 в п.зр.

Креатинин крови –122 мкмоль/л.

1.Ваш предварительный диагноз: острый гломерулонефрит

3.План дообследования: моча по Нечипоренко и Зимницкому, УЗИ, СКФ

4.План лечения: антибиотики

Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: Бледность кожи и слизистых. Рост – 165 см, вес -55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Hb — 90 г/л, эр. – 3,1×10 12 /л, ЦП – 0,75. Железо сыворотки крови- 5 мкмоль/л.

1.Ваш предварительный диагноз: ЖДА

3.План дообследования: ГЛЮКОЗА, рентген грудной полости, экг

4.План лечения: диета, ферроплекс, ферум-лек

Больной 53 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39,2°С. Забо­лел остро 5 дней назад.

Объективно: состояние тяжелое. ЧДД — 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырча­тые влажные хрипы.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: затемнение справа соответственно нижней доле.

ОАК: Лейкоциты крови — 18×10 9 /л, в лейкоцитарной формуле – сдвиг влево.

1.Ваш предварительный диагноз: внебольничная пневмония правого легкого, нижняя доля, типичное течение

3.План дообследования: исследование мокроты с чувствительностью, спирография, фибробронхоскопия

4.План лечения: антибиотики, нпвс, бронхолитики, отхаркивающие, муколитики

Больной 42 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением не­большого количества мокроты, повышение температуры тела, общую слабость, боли в левом боку.

Заболел остро 3 дня назад.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура — 37.6°С. Ниже угла лопатки слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влаж­ные звонкие мелкопузырчатые хрипы.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: очагово-инфильтративные изменения в нижней доле слева.

ОАК: Лейкоциты крови — 18×10 9 /л, в лейкоцитарной формуле – сдвиг влево.

1.Ваш предварительный диагноз: внебольничная левосторонняя пневмония нижней доли

3.План дообследования см 10

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья.

Приступы удушья в течение 10 лет, купировались ингаляциями сальбутамола. В течение последней недели лихорадка, кашель выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойная, возбуждена, обильный пот, цианоз. ЧДД — 30 в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулату­ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Температура 38.

РаСО2 — 58 мм рт. ст.; РаО2 — 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови — 7.21; НСО3 — 30 ммоль/л. Гематокрит — 55%. Лейкоцитов — 13000, нейтрофилов 85%.

1.Ваш предварительный диагноз: ХОБЛ, обострение на фоне инфекции

3.План дообследования спирография, исследование мокроты, рентген грудной полости и кт

4.План лечения: преднизолон, антибиотикотерапия, муколитики, кислородотерапия

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспира­торного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обиль­ным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное вре­мя года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикуляр­ное, хрипов нет.

1.Ваш предварительный диагноз: бронхиальная астма, интермитирующая форма, аллергическая форма, фаза обострения.

3.План обследования: оак, анализ мокроты (спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена), пикфлоуметрия

4.План лечения: ингаляции В2 агонистами, сальбутамол, антигистаминные препараты

Больной М., 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5 о С, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины.

В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задненижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во 2 межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.

1.Ваш предварительный диагноз: инфекционный эндокардит, подострая стадия

3.План обследования: ОАК, БАК, ЭКГ, ЭхоКГ, гемокультура

4.План лечения: антибиотики, антитромбоцитарная терапия

Больная 52-х лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отёки ног и увеличение живота.

В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. Последние 10 лет беспокоит одышка при физической нагрузке. В течение 2-х лет – отеки ног и увеличение живота.

Объективно: рост 165см, масса тела 89 кг. На голенях отеки. В легких везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичны. На верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка – систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. ЧСС 115 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, определяется асцит. Нижний край печени на 15 см ниже реберной дуги, уплотнён, заострён, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, признаки гипертрофии правого желудочка.

1. предварительный диагноз: ХР РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

3.План дообследования БАК. ОАМ., ЭХОКГ

4.План лечения: НПВС (диклофенак), преднизолон

Больной А., 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37,5 С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1.Ваш предварительный диагноз: острая ревматическая лихородка, аортальная недостаточность

3.План дообследования: ревмопробы, ОАК, БАК, ЭхоКГ, рентген суставов

4.План лечения: НПВС (диклофенак), преднизолон

У больного 60-ти лет несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

В течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит до 10 сигарет в день.

Объективно: рост 170 см, масса тела 80 кг, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения наркотического анальгетика.

На ЭКГ: отрицательный зубец Т в III отведении

МВ-КФК 60 ед/л, миоглобин 180 нг/мл.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда без подъема ST, НИЖНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ангинозный вариант.

3.План дообследования: ОАК, коронароангиография, суточный мониторинг ЭКГ

4.План лечения: купирование болевого синдрома(морфин), ограничение зоны некроза(нитроглицерин), антиагрегантная терапия(аспирин, клопидогрель), тромболитическая терапия(гепарин)

У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъёме на 2-3-й этаж.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (прогрессирующая?), ФК2

3.План обследования: ОАК, БАК, ЭКГ, ЭХоКГ, суточный мониторинг ЭКГ, коронароангиография, нагрузочные пробы

4.План лечения: нитраты, БАБ, БКК, аспирин?, гепарин?

Больной 53 лет доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся после приема нитроглицерина.

В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт. ст.

В остальном объективный статус без особенностей.

КФК-МВ – 75 ммоль/л, тропонин Т (+)

ЭКГ: комплекс QS в отведениях III, aVF, там же подъем сегмента ST

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

3.План дообследования: см 17

Больной 52 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания.

Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: ОКС?,

3.План обследования: ОАК, БАК, тропонины, МВ-КФК, ЭКГ, ЭхоКГ, коронароангиография

Больной 56 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии.

Со слов родственников, около 2 часов до поступления у больного возник приступ резкой загрудинной боли, эффект от приема нитроглицерина отсутствовал.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1.Ваш предварительный диагноз: ОКС

У больного 47 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью 20 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST в отведениях aVL, V3-5.

На следующий день: сегмент ST регистрируется на изолинии, лейкоциты крови 6,8×10 9 /л, СОЭ 12 мм/ч, МВ-КФК 20 ед/л, тропонин Т (-)

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: спонтанная стенокардия

3.План дообследования см 20

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты.

В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает каптоприл по 1 таблетке 3 раза.

Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД — 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс — 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД — 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

1.Ваш предварительный диагноз: ГБ 3ст, 3ст, кризовое течение. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 3г назад), острая левожелудочковая недостаточность в виде отека легких.

3.План обследования: ОАК, БАК, ЭхоКГ, ЭКГ, коронароангиография

4.План лечения: диуретики, Иапф, пеногасители, баб, пентамин

Больной 62 лет. Вызвал скорую помощь по поводу выраженной одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца. Изредка — боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа.

5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Курит одну пачку сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной сидит с опущенными вниз ногами. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧДД – 25 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит пульса – 18 в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

Читайте также:  Как бороться с общей слабостью

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧЖС 110 в минуту.

1.Ваш предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 ст, ФК 3, отек легких?

3.План дообследования см 23

Дата добавления: 2016-09-03 ; просмотров: 1650 | Нарушение авторских прав

источник

Название Задачи 1
Анкор Задачи по госпитальной терапии.doc
Дата 20.02.2017
Размер 0.51 Mb.
Формат файла
Имя файла Задачи по госпитальной терапии.doc
Тип Документы
#2936
Категория Медицина
страница 5 из 9
Подборка по базе: ситуационные задачи.docx, Ситуационные задачи стоматология.docx, ПР 3 Метрологические задачи (2).docx, Андросов А.С., Салеев Е.П. Примеры и задачи по курсу Теория горе, Ответы на экзаменационные задачи по частной неврологии.doc, Типовые задачи по генетике(1).doc, Психиатрия задачи.doc, Паразитология зачетные задачи .odt, Ответы на задачи.docx, Ответы на задачи.docx.

3. Медикаментозные назначения?

76/мин без дефицита, аритмичный. Тактика лечения?
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Hz .

2. Режим полупостельный, отдых в кресле. Питание гипокалорийное (2000 кал) с ограничением соли до 3—4 г/сут, прекраще­ние курения.

3. Дигоксин, начиная с 0,25 мгХ4 раза/сут, гипотиазид 50 мг/сут, или верошпирон 1—2 табл. (по 0,025) 3 раза/сут. Учитывая, что больной ранее не принимал сердечных гликози­дов и у него имеется тахикардия, показана дигитализация с применением насыщающих доз. В связи с возрастом (60 лет) исходная доза снижена до 4 табл/сут. Из гипотензивных целесообразно вначале ограничиться умерен­но действующими препаратами (салуретики).

4. Наблюдать: частоту сердечных сокращений, режим, состояние желудочно-кишечного тракта, диурез, массу тела, АД в ортостазе (возможность гипогидратации и гиповолемии) — ежедневно, ЭКГ — через неделю.

5. Переходить на поддерживающие дозы дигоксина 2—1 табл./сут. От диуретиков воздержаться. Расширять режим физической активности. Продолжать гипокалорийную диету .

Больная 86 лет госпитализирована по поводу интенсивных болей в пояснице, появившихся накануне.

Страдает сахарным диабетом легкой степени и гипертонической болезнью с АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно : АД 140/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут. Слева от средней линии прощупывается большое пульсирующее образование. Пульс на бедренных артериях снижен.

ан. крови: Нв 100 г/л, лейкоцитов И-Юв/Л, нейтрофилов 83%, СОЭ 60 мм/час.

1. Наиболее вероятный диагноз?

3. Какое исследование для подтверждения диагноза?

4. Тактика лечения?
1. Расслаивающая аневризма аорты.

Основания: пульсирующее образование слева от средней линия живота и снижение пульсации на бедренных артериях. Интен­сивные боли в пояснице, анемия и лейкоцитоз указывают на возможность начавшегося разрыва аневризмы.

2. Возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

3. Срочное УЗИ живота. Уточняет размеры аневризмы аорты и ее расслоение.

4. Единственным методом лечения является срочная операция протезирования брюшной аорты. Необходим контроль АД — предупреждение его повышения.

Больная 38 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной перио­дичности, вздутие живота, тошноты, иногда рвоты, чередование поносов и запоров.

Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, мас­са тела 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангуляр-ный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болез­ненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, про­должительные.

ан. крови: Нв 95 г/л, Эр. З^-Ю^/л, цв. показ. 0,75. Желудоч­ный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гиста-мина.

На основании полученых данных поставлен диагноз: хрони­ческий гастрит с секреторной недостаточностью. Желеаодефнцит-ная анемия средней степени тяжести.

1. Какие аргументы в пользу диагноза хронического»» гастрита?

2. Какие признаки секреторной недостаточности?

3. Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить?

5. Что ожидается при эзофагогастроскопии?

6. Какие методы лечения секреторной недостаточности?
1. Доброкачественный характер заболевания (удовлетворитель­ное состояние, несмотря на длительное течение), отсутствие пе­риодичности болей, преобладание диспепсических симптомов разлитой характер болезненности.

2. Тошноты, рвоты, поносы; гистаминрезистентная ахлоргидрия.

3. Поражение эпителиальных тканей (языка, кожи, ногтей). Ис­следовать содержание железа и железосвязывающей способ­ности сыворотки крови.

4. Возможно вследствии менорагий.

Всасывание железа при гастритах не нарушено. Гастрит рас­сматривается скорее не как причина, а как следствие дефицита железа.

5. Сглаженный рельеф, атрофия слизистой.

6. Диета механически щадящая, содержащая сокогонные блюда, достаточное количество соли. Заместительные средства (соля­ная кислота, пепсин, натуральный желудочный сок, ферментные препараты) — на период наличия диспепсических симптомов.

7. Препараты железа перорально 100—200 мг элементарного же­леза ежедневно под контролем анализов крови с переходом на постоянный прием поддерживающих доз (1 табл/сут).

Больной 51 г. поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели за три до поступления появилась перио­дическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне.

На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.

Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска» натощак ниже уровня пупка. АД 95/70 мм рт. ст. Положительный синдром Хвостека.
Вопросы

2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3. Для какой цели нужна эзофагогастроскопия?

5. Какие ожидаются изменения электролитного состава кров’и?

6. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?

8. Методы коррекции водно-электролитного обмена.
1. Декомпенсированный рубцовый стеноз привратника.

2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 ч.

3. Для исключения малигнизации язвы желудка (биопсии).

4. Гипогидратация; сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД.

5. Гипонатриемия, гипокальциемия.

6. Увеличение всех показателей, гематокрита — за счет сгущения крови, остаточного азота—то же + нарушение кровообраще­ния в почках при гипотензии и олигемии; относительной плот­ности мочи — за счет олигурии и повышенной реабсорбции.

8. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследованиями электролитов крови.

Больная 71 г. обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост 165 см, вес 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80/мин. АД 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

ан. крови: Нв 90 г/л, Эр. З.ЫО^/л, цв. пок. 0,75. Железо сы­воротки крови 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофиллина 75, коэффициент насыщения 5%.

При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диа­фрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.

1. Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?

2. Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?

3. В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивер­тикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?

4. Что необходимо для подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения?
1. Гипохромная, железодефицитная, средней степени тяжести.

Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявле­нием анемической дистрофии миокарда и кардиосклероза.

2. Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Анализы кала на скрытую кровь.

3. Отсутствие эффекта лечения железодефицитной анемии может быть,вследствие: 1) несоблюдения больным назначенного лече­ния; 2) недостаточного усвоения железа в кишечнике (гастрэк-томия, тяжелый энтерит); 3) недостаточной дозировки (менее 100—200 мг элементарного железа в сутки); 4) продолжающе­гося кровотечения; 5) неправильного диагноза. По данным ир-р’игоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.

4. Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полип, опухоль).

5. Единственным средством лечения является операция. Однако при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия забо­левания. Эта больная умерла через 4 мес. в связи с метаста­тическим поражением печени.

Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и об­щей слабости.

3 года назад были поносы, находили анемию, назначенное ле­чение (диета) соблюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад.

Объективно: пониженного питания (рост 165 см, масса тела 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, болезненные, без признаков воспаления. Пульс 100/мин, на верхушке систолический шум без иррадиации. АД 100/75 мм рт. ст. ан. крови: Нв 90 г/л, железо 6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л, натрий 144 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, кальций 1,6 ммоль/л. ан. мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т.

Рентгенография грудной клетки без особенностей.

1.Возможная причина отеков?

2. Какая возможная причина гипопротеинемии?

3. Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать?

4. Какие дополнительные исследования требуются?

5. Ваши назначения по лечению?
1. Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин.

Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с за­стойной правожелудочковой недостаточностью. Однако нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это пред­положение исключают.

Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу от­сутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени.

Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2. При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть за­болевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обра­тить большее внимание на поносы и.их характер.

3. Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки, железодефицитная анемия, дистрофия миокарда.

4. Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопия с биопсией слизи­стой подвздошной кишки (энтерит, целиакия).

5. Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внут­ривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата каль­ция, витаминов группы В. Показано переливание смеси амино­кислот, парентеральное введение препаратов железа. В после­дующем — подбор диеты, заместительные ферментативные пре­параты.

Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет.

Оправляется с трудом 1 раз в 3—4 дня, каловые массы твер­дые, без примеси слизи и крови. В течение 2 мес принимает сла­бительные (пурген).

Объективно: без особенностей, за исключением снижения то­нуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

2. Ваше мнение о приеме слабительных?

4. Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обос­нование?

6. Какие другие рекомендации?

1. Хронический запор функционального происхождения.

2. Прекратить прием пургена и других раздражающих слабитель­ных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты кру­шины и др.).

3. Указанные слабительные при длительном приеме могут вызвать развитие тяжелого колита и синдрома нарушенного всасыва­ния.

4. Можно рекомендовать периодический прием вазелинового мас­ла, 1 стол. ложка на ночь или 1 дес. ложка во время еды. Па­рафиновое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

5. Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубя­ми, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обиль­ное питье.

6. Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса; питье холодной воды натощак; дефекация в одно и то же время.

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы.

В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение го­да сахарный диабет, принимал букарбан. 6 мес поносы с полу­жидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела 55 кг, рост 170 см. Нерезкая болез­ненности над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.

Диастаза мочи 256 ед. Глюкоза крови 15,5 ммоль/л (280 мг%),

В ан. кала — много нейтрального жира, мыл и жирных кис­лот, непереваренной клетчатки.

2. Назначить и обосновать диету?

4. Лечение сахарного диабета?

5. Показано ли стационарное лечение?
1. Хронический панкреатит алкогольного происхождения. Сахар­ный диабет средней тяжести. Синдром мальабсорбции (плохо­го питания).

В пользу панкреатита — боли, признаки экзо- (стеаторея, лиентерея) и эндокринной (сахарный диабет) панкреатиче­ской недостаточности у алкоголика.

2. Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50—60 г.

Повышенный калораж питания показан в связи с состоянием плохого питания. Ограничение жиров—в связи с их нарушен­ным усвоеннием. Возможен прием препаратов для энтерального питания («энпиты»).

3. Панкреатин в больших дозах 4—5 гХЗ раза во время еды или панзинорм 1—2 драже или другие комбинированные фермент­ные препараты.

4. Дополнительно к 2, 3 — нестероидные аналгетики, атропин; при упорных болях—операция.

5. Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопока­заны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и уси­ливают кишечные расстройства.

6. Начало лечения показано в стационарных условиях для под­бора доз ферментных препаратов и инсулина.

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноты, плохой аппетит и частые поносы.

В течение многих лет злоупотребляет алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 мес—поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела 60 кг, рост 170 см. Кожа сухая, тур-гор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сгла­женными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.

1. Какой диагноз наиболее вероятен: хронический энтероколит, рак желудка, хронический панкреатит, рак поджелудочной же­лезы?

2. Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у боль­ного?

3. Какие исследования нужны для прямого подтверждения диаг­ноза и что ожидается?

4. Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти из­менения?

5. Что можно ожидать при анализе периферической крови?

6. Как объяснить изменения печени?

Глюкоза крови у данного больного 6,2 ммоль/л, в моче саха­ра нет, ацетон +.

7. Как объяснить ацетонурию? Назначено лечение: стол 5, панкреатин 0,5Х3, контрикал 15000 ЕД в/в/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, т. к. имеются признаки эидо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) не­достаточности поджелудочной железы.

2. Синдром плохого питания из-за нарушения кишечного пищева­рения и всасывания.

3. Амилаза мочи или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).

4. Стеаторея (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жир­ных кислот), может быть креаторея. Причина — недостаток панкреатических ферментов.

5. Анемию макроцитарного гиперхромного типа в связи с возмож­ным нарушением всасывания фолиевой кислоты или витамина

6. Вероятно, жировая дистрофия (гепатоз).

7. При небольшой гипергликемии и аглюкозурии наличие ацетона в моче может быть следствием абстинентного синдрома и не­достаточного питания при алкоголизме.

Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекраще­ния приема алкоголя и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3—4 табл.) и чаще (5—6 раз). Поскольку преимущественно нарушено пере­варивание жиров, вместо панкреатина, содержащего мало ли­пазы, более показаны другие ферментные препараты (панзи­норм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин — в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин Bi2 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведе­ние инсулино-глюкозовой терапии (6—10 ед инсулина п/к к 20 мл 40% глюкозы в/в).

Больной 28 лет, переведен из инфекционной больницы. Жа­лобы на слабость, плохой аппетит, желтушность кожи и склер.

5 дней назад появились головные боли, тошноты, ноющие боли в эпигастральной области, повышение температуры до 38°. Через 2 дня желтуха с темной мочой и светлым калом.

3,5 мес. назад имел контакт с больным вирусным гепатитом. Направлен в инфекционную больницу, где при осмотре в прием­ном отделении диагноз вирусного гепатита был отвергнут и боль­ной был направлен в терапевтическое отделение. Анамнез жиз­ни без особенностей. Объективно: выраженная желтушность кожи и слер. Темпе­ратура нормальная. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем. Селезенка не прощупывается. Лимфоузлы не увеличены.

Билирубин 54,3 ммоль/л, тимоловая проба 12 ед., сулемовая проба 1,4 мл, ACT 2,10 мкмоль/л, АЛТ 2,95 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза 4,1 ед.

Назначено лечение: стол 5, преднизолон 30 мг/сут, сирепар 1мл в/м, аллохол 1 т.ХЗ раза, глюкоза 40%—40,0 в/в, пени­циллин 500 тыс. едХб раз в/м.

источник