Меню Рубрики

Приоритетная проблема общая слабость

Приоритетная проблема: частое, болезненное мочеиспускание.

Сестринский диагноз: часто, болезненное мочеиспускание (дизурия) вследствие воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу 7-го дня лечения.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента.

План сестринских вмешательств

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить строгий постельный режим и покой. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки
2. Обеспечить питание в соответствии с основным вариантом стандартной диеты диетой Для уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Обеспечить пациента обильным питьём до 2-2,5 л в сутки (мин.вода, клюквенный морс, отвар шиповника). Для создания форсированного диуреза.
4. Обеспечить гигиенический уход (смена белья, подмывание, уход за кожей). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
5. Обеспечить пациента предметами ухода (судно, мочеприёмник). Для создания комфорта и уменьшения болей.
6. Контролировать передачи пациенту продуктов питания. Для эффективного лечения.
7. Наблюдать за внешним видом, контроль пульса, АД, температура тела, цвет и количество мочи. Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях.
8. Провести беседу с пациентом о соблюдении диетического питания, о фитотерапии, о правильном приёме лекарственных препаратов. Для профилактики осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку и собрать мочу на общий анализ, по Нечипоренко, бактериологическое исследование. Для точности диагностических процедур.
2. Подать пациенту грелку на поясничную область по назначению врача. Для уменьшения боли.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём антибиотиков, спазмолитиков по назначению врача. Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: резкая слабость.

Сестринский диагноз: резкая слабость вследствие хронической почечной недостаточности.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу 7-го дня лечения.

Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить физический и психический покой. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки
2. Обеспечить соблюдение строгого постельного режима. Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза.
3. Обеспечить дробное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствии с вариантом стандартной диеты с пониженным количеством белка (НБД). Для повышения защитных сил организма.
4. Обеспечить гигиенический уход (смена белья, подмывание, уход за кожей). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
5. Обеспечить пациента предметами ухода (судно, мочеприёмник). Для создания комфорта.
6. Обеспечить определение водного баланса. Для контроля за выделительной функцией почек.
7. Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей. Для улучшения самочувствия
8. Наблюдать за внешним видом, контроль пульса, АД, температура тела, цвета и количества мочи. Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях.
9. Провести беседу с пациентом о рациональном образе жизни при данном заболевании. Для профилактики осложнений.
10. Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, организации ухода в домашних условиях. Для адаптации пациента к своему состоянию.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку и собрать мочу на общий анализ, по Зимницкому. Для точности диагностических процедур.
2. Проводить промывание желудка, содовые клизмы по назначению врача. Для уменьшения слабости.
3. Подготовить пациента к гемодиализу, обеспечить наблюдение. Для эффективного проведения процедуры.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильное и своевременное введение антикоагулянтов, гормонов по назначению врача. Для эффективного лечения.

Дата добавления: 2015-10-19 ; просмотров: 6612 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Приоритетная проблема: отсутствие аппетита и извращение вкуса. Сестринский диагноз: отсутствие аппетита и извращение вкуса из-за недостатка железа в организме.

Краткосрочная цель: стимуляция аппетита в течение недели.

Долгосрочная цель: восстановление аппетита ко дню выписки.

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету Для возбуждения аппетита.
3. Эстетически оформлять приём пищи. Для возбуждения аппетита.
4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача). Для возбуждения аппетита.
5. Провести беседу с пациентом о необходимости питания для улучшения здоровья. Для предупреждения потери массы тела.
6. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога. Для эффективного лечения.
7. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи. Для исключения неприятных запахов, снижающих аппетит.
8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня Для наблюдения за массой тела как критерием эффективности проводимых мероприятий.
9. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ). Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа, аскорбиновая кислота). Для эффективного лечения.


Приоритетная проблема: слабость, головокружение.

Сестринский диагноз: слабость и головокружение из-за гипоксии мозга при анемии.

Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 7 дней.

Долгосрочная цель: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Обеспечить кормление пациентки в палате. Для уменьшения физической нагрузки.
3. Обеспечить помощь пациентке в удовлетворении основных физических потребностей. Для уменьшения физической нагрузки.
4. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии с рекомендациями диетолога. Для эффективного лечения.
5. Провести беседы с пациенткой о сущности заболевания, принципах лечения и профилактики, диетическом питании, фитотерапии. Для информации пациентки, уменьшения беспокойства.
6. Регулярно проветривать палату. Для обогащения воздуха кислородом.
7. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ). Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа, аскорбиновая кислота). Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: беспокойство, угнетённость состояния пациента.

Сестринский диагноз: беспокойство, угнетённость вследствие дефицита знаний о своём заболевании (В12-дефицитная анемия).

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и способы предупреждения обострений) к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки.

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Провести беседу об особенностях течения В12-дефицитной анемии Убедить в благоприятном прогнозе при данном заболевании.
3. Провести беседу об особенностях питания и образа жизни при В12-дефицитной анемии. Убедить, что правильное питание и образ жизни помогут предотвратить ухудшение самочувствия.
4. Провести беседу о диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении. Для информации пациента о возможности амбулаторного лечения.
5. Познакомить пациента с человеком, больным В12-дефицитной анемией, но полностью адаптированным к своему заболеванию. Для положительного влияния чужого примера.
6. Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки. Для обеспечения психологической поддержки родственников.
7. Подобрать популярную литературу о данном заболевании и предложить её пациенту. Для закрепления полученной в процессе бесед информации.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости). Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача (в/м инъекции цианокобаламина). Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: боль во рту и горле, нарушение целостности их слизистой.

Сестринский диагноз: боль во рту и глотке, нарушение целостности их слизистой вследствие лейкоза.

Краткосрочная цель: боль уменьшится через 3 дня.

Долгосрочная цель: боль и изъязвления исчезнут к моменту выписки, у пациента не будет инфекционных осложнений.

План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Обеспечить приём полужидкой негорячей легкоусвояемой пищи. Для максимального щажения слизистой рта и глотки.
3. Обеспечить приём обильного количества витаминизированной пищи (некислые соки, кисель, морс, компот). Для уменьшения интоксикации.
4. Поместить пациентку в изолированную боксированную палату. Для уменьшения риска инфицирования.
5. Обеспечить частое проветривание палаты, кварцевание и влажную уборку с дезсредствами. Для обеспечения инфекционной безопасности пациента.
6. Выделить пациентке отдельную посуду и обеспечить дезинфекцию всех предметов ухода. Для обеспечения инфекционной безопасности пациента.
7. Провести беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания. Для повышения защитных сил организма.
8. Обрабатывать пациентке ротовую полость растворами антисептиков утром и вечером и после каждого приёма пищи (растворы соды, фурациллина, борной кислоты, перманганата калия). Для подавления патогенной микрофлоры.
9. Провести беседу с родственниками об ограничении частоты посещений и необходимости использования спецодежды, масок. Для уменьшения риска инфицирования.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, стернальная пункция). Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача (в/в введение цитостатиков). Для эффективного лечения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.

У пациента нарушены потребности: дышать, двигаться, поддерживать естественное положение тела в пространстве, спать, отдыхать, свободно одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать по профессии, быть здоровым.

2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

Приоритетные проблемы пациента:

приоритеты 1 порядка: одышка.

приоритеты 2 порядка: неэффективное очищение дыхательных пу­тей, беспокойство по поводу исхода заболевания.
2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.

Проблемы потенциальные: высокий риск развития отеков, тяжести в правом подреберье (развития хронического легочного сердца).

III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССАОПРЕДЕЛЕНИЕ

3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:

3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.

Приоритетная проблема: одышка.

Планирование сестринских вмешательств при одышке и слабости.

Цели Планирование
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациента не будет беспокоить затруднение дыхания к моменту выписки. 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, с обильным щелочным питьем; 2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов; 3. Создать пациенту дренажное положение и обучить его выполнять; 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин 2 раза в день; 6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин.; 7. Провести беседы с родственниками об обес­печении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов; 8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); 9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 10. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям

Проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.

Планирование сестринских вмешательств при кашле с трудно отделяемой мокротой

Цели Планирование
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки 1. Обеспечить соблюдение назначенного двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем; 2. Научить пациента занимать дренажное положение; 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 4. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день; 5. Обучить дыхательной гимнастике; 6. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием; 7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям.

Планирование сестринских вмешательств при слабости

Цели Планирование
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы на слабость к моменту выписки. 1. Обеспечить: § лечебно-охранительный режим, достаточный дневной и ночной сон; § достаточное питание с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов; § своевременный прием пищи; § доступ свежего воздуха, проветривание палаты; 2. проводить прогулки с умеренной физической нагрузкой на свежем воздухе; 3. Осуществлять контроль за выполнением дыхательных упражнений; 4. Правильно и своевременно выполнять назначения врача.

Проблема: дефицит знаний о ХОБЛ

Планирование сестринских вмешательств при дефиците знаний о ХОБЛ

Цели Планирование
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует свои знания о ХОБЛ после нескольких бесед с медсестрой. Долгосрочная цель: пациент применит свои знания на практике для улучшения качества жизни. Медицинская сестра: 1. подберет литературу о ХОБЛ; 2. Расскажет о: § сути заболевания и о факторах риска развития обострения, об осложнениях; § о правильном питании; § о вреде курения, § о правильном приеме лекарственных препаратов; § о методах дополнительного исследования и подготовке к ним; 3. Ответит на вопросы возникшие у больного.

IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

4.1. При проблемах пациента: одышка и слабость.

План Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой
Обеспечить § соблюдение предписанного врачом двигательного режима — II. § соблюдение диеты 1. Объясняет пациенту и его родственникам необходимость соблюдения двигательного режима назначенного врачом: «Режим № II предполагает ходьбу по коридору, до столовой и в туалет без вреда для своего здоровья. Не следует спускаться по лестницам, выходить в холл для встречи с родственниками». 2. Рассказывает пациенту о желательном обогащении пищи витаминами и белками и ограничении соли и жидкости, для уменьшения нагрузки на сердце,. Порекомендует еду лучше принимать маленькими порциями, т.к. при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы.
Разъяснить правила приема лекарственных препаратов 1. Рассказывает о назначенных препаратах. Ипратропия бромид – блокирует м-холинорецепторы трахеобронхиального дерева и оказывает бронхорасширяющее и спазмолитическое действие. После его применения бронхорасширяющий эффект наступает через 30 минут и достигает максимума через 1,5-2 часа. Противопоказанием является глаукома. Среди побочных эффектов могут наблюдаться сухость во рту. Применять следует ингаляционно по 2 вдоха от 3 до 6 раз в сутки. 2. Рассказывает правила проведения ингаляций: ингалятор перевернуть обхватить губами мундштук, на высоте вдоха произвести ингаляцию. Повторить дважды.
Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание палаты в течение 30′ Объясняет необходимость проветривания палаты 2 раза в день перед тихим часом и перед сном. Все должны выйти из палаты после чего окно открыть на 30 минут.
Проводить прогулки на свежем воздухе с умеренной физичес-кой нагрузкой. Прогулки на свежем воздухе способствуют улучшению общего состояния, это не только мера закаливания организма, но и способ борьбы с одышкой, т.к. улучается дыхательная функция, больше кислорода поступает в организм, физические упражнения способствуют выведению мокроты.
Провести беседы с родственниками об обес­печении больного питанием с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. Рассказывает родственникам о необходимости обеспечить пациента полноценным питанием. Пациенту назначен стол №15. Это общий стол, однако, его необходимо обогатить в первую очередь белками. Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения. Рекомендуется мясо нежирное (особенно телятина). Из растительных продуктов белками богаты орехи. Витамины и микроэлементы содержатся в овощах и фруктах.
Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (артериальным давлением (АД), частотой дыхательных движений (ЧДД) и пульсом). Наблюдает за динамикой: § цвета кожных покровов (появлением цианоза), § ЧДД — подсчитывать каждые 3 часа: взять руку пациента, как для подсчета пульса, вместе со своей рукой положить ее на грудь больного, по экскурсии грудной клетки (вдох, выдох) подсчитать ЧДД за 1′ (в норме ЧДД составляет 16-20 в 1′ мин). При подсчете ЧДД больной не должен фиксировать внимание на этой процедуре. Результаты подсчета заносятся в температурный лист: по горизонтали точками зеленого цвета отмечается ЧДД а по вертикали — дату. При соединении этих точек получают кривую ЧДД. § АД — измерять каждые 3 часа: положение больного сидя или лежа, рука лежит и разогнута ладонью вверх на одном уровне с аппаратом. Надеть манжету на плечо пациента выше локтя, клапан баллончика должен быть полностью закрыт (повернут до упора по часовой стрелке). Перед тем как накачивать воздух в манжету необходимо нащупать пульс на внутренней стороне локтевого сгиба, держать пальцы на пульсе и накачивать баллончиком воздух в манжету до тех пор, пока пульс не исчезнет. Вставить оливы стетофонендоскопа в уши и поместить его мембрану в ту точку, где нащупан пульс. Одной рукой плотно прижать мембрану, а другой продолжать накачивать воздух в манжету до тех пор, пока столбик ртути (на ртутном аппарате) или стрелка на циферблате анероидного аппарата не превысят примерно на 30 единиц ранее достигнутое систолическое давление, т. е. давление, при котором исчез пульс. Слегка открыть клапан, с тем чтобы давление стало медленно снижаться и одновременно внимательно вслуши­ваться в звуки пульса. Вскоре станут слышны отчетливые удары, которые, однако, будут весьма слабыми. Закрыть клапан, накачать воздух в манжету и определить давление, при котором появятся удары. Число на шкале, при котором появляются первые удары, озна­чает систолическое давление. Запомнив его, продолжать выпускать воздух из манжеты, пока удары пульса не исчезнут. Число на шкале, при котором был слышен последний удар пульса, является диастолическим давлением. Полностью открыть клапан и снять манжету. § пульса: взять руки больного, свободно лежащие ладонями вниз (правой — левую, левой — правую); предплечье и кисть должны быть расслаблены. II, III, IV пальцами прижать лучевую артерию у основания большого пальца пациента. Нащупать пульс и слегка сдавить артерию пальцами так, чтобы он отчетливо пальпировался. Не давить слишком сильно, чтобы не пережать артерию полностью.Подсчитать количество ударов в минуту и записать результат в историю болезни.
Своевременно и правильно выполнять назначения врача. Контролирует: § своевременность и правильность приема медикаментов; § правильность выполнения дыхательных упражнений; § своевременность посещения кабинетов массажа; § приемы пищи пациентом; § своевременность проведения дополнительных обследований, § подготовку к ним.
Обеспечить подготовку пациента к дополнительным исследованиям. 1. Объясняет пациенту как подготовиться к исследованиям: · Функции внешнего дыхания – перед исследованием не рекомендуется пользоваться ингалятором. Категорически запрещается курить. Завтра утром по приглашению медсестры подойти в кабинет ФВД. · Ультразвуковому исследованию сердца — проводится натощак. За 3 дня до исследования исключить из питания белый хлеб, молочные продукты, соки, сырые овощи и фрукты, бобовые. Можно кушать мясо, каши, вареные овощи (исключая картофель). Принимать эспумизан или мезим-форте 3 раза в день во время еды. К назначенному времени подойти в УЗИ-кабинет. · Электрокардиограмме — перед исследованием на посту измерить АД, исследование проводится в ЭКГ кабинете в течение дня. 2. Медсестра отвечает на все возникающие у пациента и его родственников вопросы.

4.2. При проблеме пациента кашель с трудно отделяемой мокротой.

План Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой
Обеспечить щелочным питьем; Рассказывает о диете, рекомендуемой лечащим врачом: обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава (Нижне-Ивкинская, Боржоми, Ессентуки – 17 ).
Обучить пациента правильному поведению при кашле; Обучает пациента правильному поведению при кашле: при позыве на кашель необходимо рот необходимо закрывать платком, откашливаемая мокрота сплевывается в плевательницу с плотно притертой крыжечкой. На дно плевательницы помещается 3% раствор хлорамина.
Обучить пациента занимать дренажное положение. Объясняет, как принимать дренажное положение и какова его продолжительность: для того чтобы принять дренажное положение необходимо поднять ножной конец кровати на 30 градусов лечь на живот и лежать в таком положении 10 минут. После этого положение кровати вернуть в исходное. Если нет возможности изменить положение кровати, то можно просто лежа на животе свесить голову с кровати, также на 10 минут. Принимать дренажное положение 2 раза в день.
Проконтролировать проведение массажа грудной клетки в сочетании с дренажным положением. Рассказывает о цели времени и месте проведения лечебного массажа. Совмещая дренажное положение тела и вибрационный массаж, достигнем лучшего отхождения мокроты из бронхов и уменьшение одышки. Проведение массажа будет осуществляться ежедневно в назначенное время в кабинете массажа.
Обучить пациента дыхательной гимнастике; Учит пациента простым дыхательным упражнениям: § на счет 1-2 делаем вдох, на 3-4 задерживаем дыхание, на счет 5-8 выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо ноги на ширине плеч, руки подняты вверх. На счет 1-2 делаем глубокий вдох, затем резко наклоняемся вниз и выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Делаем глубокий вдох на счет 1-2, на счет 3-4 делаем поворот направо, возвращаемся в исходное положение. Затем снова на счет 1-2 делаем вдох, на счет 3-4 делаем поворот налево. Упражнение повторить 5-10 раз. Дыхательная гимнастика способствует улучшению вентиляции легких. В течение дня дыхательную гимнастику можно повторять несколько раз.
Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 1.Контролирует своевременность и правильность приема медикаментов. 2. Контролирует правильность выполнения дыхательных упражнений. 3. Контролирует своевременность посещения пациентом кабинета массажа. 4. Контролирует своевременные приемы пищи, полноценность пищи. 5. Проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям и проконтролирует своевременность их проведения.
8.обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. · Общему анализу крови — исследование крови проводится натощак. Завтра с утра к постели больного (или в отделение) придет лаборант и возьмет кровь из пальца. · Общему анализу мокроты — необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 часов утра, натощак, почистите зубы, и тщательно прополощите рот водой. Сделайте несколько глубоких вдохов или дождитесь позыва на кашель. Откашляйте мокроту в эту банку (всего 3-5 мл), закройте её крышкой и оставьте в специальном ящике в санитарной комнате. Предоставляет пациенту емкость для сбора мокроты. · Рентгенографии грудной клетки – специальной подготовки не требует. В назначенной время подойти в рентген-кабинет. · Бронхоскопия — это метод зрительного исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Исследование проводят утром натощак, вечером – легкий ужин. Исследование проводиться под местным обезболиванием. Утром подойти в кабинет бронхоскопии. 2. Медсестра ответит на возникшие вопросы.

4.3. При проблеме пациента дефицит знаний о ХОБЛ.

Медицинская сестра рассказывает пациенту о заболевании.

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкции. ХОБЛ как правило является первично хроническим заболеванием, которое развивается у предрасположенных лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

· Экзогенные факторы(загрязнение воздуха, проф. Факторы)

· Хр. Воспалит заболевания органов дыхания

· Наследственные (дефицит α1-антитрипсина)

Факторы риска при обострении

· Повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов

источник

Нарушенные потребности и приоритетные проблемы пациента при лихорадке («розовой» и «бледной») Доврачебная неотложная помощь.

Нарушены все потребности человека. Приоритетная проблема – повышение температуры тела.

Розовая лихорадка общая приспособительная реакция организма на воздействие инфекционного агента и представляет собой изменение тепловой регуляции с накоплением тепла и повышением температуры тела.

Ø гиперемия кожных покровов;

Ø умеренное повышение потоотделения;

Ø повышение температуры тела выше 38˚С;

Ø умеренно выраженная тахикардия;

Ø умеренно выраженное повышение частоты дыхания.

Ø дать ребенку пить дробно, глотками, по чайной ложке каждые 5 минут.,

Ø раздеть ребенка или раскрыть,

Ø физические методы охлаждения (холод на магистральные сосуды)

Ø приготовить парацетамол

Бледная лихорадка — нарушение терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 38,6-39 о С и более вследствие избыточной теплопродукции и уменьшения теплоотдачи, нарушение периферического кровообращения (вазоспазм).

Клиника. Слабость, шум в ушах, головная боль, головокружение. Иногда отмечается рвота, судороги, нарушение сознания, возникают возбуждение, бред, руки, ноги холодные.

Ø резкая бледность (мраморность) кожных покровов;

Ø акроцианоз (цианоз носогубного треугольника;

Ø частый слабый пульс, снижение АД, одышка;

Ø к ногам, рукам теплые грелки,

Ø на область печени, к голове (с обязательной воздушной подушкой), на магистральные сосуды — холод,

Ø литическую смесь, но без назначения врача не вводить,

Терминальные состояния. Виды и клинические проявления. Тактика медицинского работника .

К терминальным состояниям относят все стадии – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое.

1.Предагония – длится 5-10 минут. Сознание спутано больной, заторможен, кожные покровы бледные, цианоз. Дыхание частое поверхностное, одышка. АД снижается до 60-70 мм ртутного столба. Зрачки расширены, реакция их на свет ослаблена. Пульс частый , слабый ,определяется только на крупных артериях.

2. Агония – сознания нет, АД не определяется, пульс на крупных артериях ослаблен или отсутствует дыхание частое судорожное. Зрачки на свет не реагируют, широкие.

3.Терминальная пауза – между агонией и клинической смертью, длится от нескольких секунд до 3-4 минут. Дыхания нет, зрачки расширены ,пульс слабый.. Но может быть движение, всплеск сознания.

4.Клиническая смерть – наступает сразу после остановки дыхания и сердечной деятельности (4-6 мин).При поражении электротоком- увеличивается до 8-9минут, при утоплении в холодной воде –до 8-10минут.

Признаки клинической смерти — прекращается активность головного мозга, кровообращения, дыхательные движения:

нет пульса на сонной артерии;

зрачки расширены и не реагируют на свет;

кожные покровы бледные, цианотичные;

отсутствие рефлексов на все виды раздражителей (арефлексия)

отсутствие мышечного тонуса

Диагностика клинической смерти должна занимать не более 10-15 секунд (вижу-слышу-ощущаю)

Тактика: вызов врача, проведение базовой сердечно-легочной реанимации.

Методы, способы, виды, уровни дезинфекции, применяемые в ЛПУ.

Дезинфекция — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды.

Цель – уничтожение вегетативных форм микроорганизмов.

Показания — контакт мед. изделий с раневой поверхностью, кровью, слизистыми оболочками, инъекционными препаратами, кожей.

Ø Профилактическая – проводится постоянно в отсутствии больных с целью предотвращения распространения возбудителей инфекционных заболеваний в ЛПУ.

Ø Очаговая – в случае возникновения инфекционных заболеваний или при подозрении на них:

1) текущая: в месте пребывания больного

2) заключительная: однократно после выписки больного.

Ø физический (кипячение, паровой, воздушный, ультразвук, охлаждение)

Ø механический (проветривание, обмывание, подметание, стирка, фильтрация воздуха и др.)

Ø химический (применение растворов химических средств).

Ø биологический (с помощью биологических агентов – компостирование)

Ø Ручной – в специально предназначенных для этого емкостях

Ø Механизированный – дезинфицирующие машины и установки.

Дезинфекция высокого уровня (ДВУ)-это дезинфекция при которой уничтожаются все вегетативные формы , а количество спор снижается

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 454 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

высокий риск возникновения ожогов

необходимость в уходе после выписки из стационара;

социальная изоляция, — высокая степень риска возникновения нарушения стула;

высокая степень риска возникновения желудочного кровотечения

высокая степень риска развития кахексии, — высокая степень риска развития обезвоживания.

приоритетная: отказывается от приёма пищи.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит изоляцию пациента отдельная палата, постельный режим

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания

сестра с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету

сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода

сестра будет кормить пациента часто, небольшими порциями 6-7 раз в сутки по 100 граммов, мягкой полужидкой калорийной пищей

сестра будет как можно чаще привлекать родственников к кормлению пациента

сестра с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны

сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков

сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости;

сестра будет подсчитывать водный баланс ежедневно

сестра будет в зависимости от состояния пациента взвешивать его один раз в 3 дня.

Пациент 22 года госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом хронический энтерит. Пациент предъявляет жалобы на частый 8-10 раз в сутки жидкий стул, ноющую боль в животе, похудание, снижение аппетита. Выделение каловых масс происходит через каждые 1,5-2 часа, наиболее часто стул бывает ночью и утром, из-за чего пациент не высыпается. Пациент подавлен, стесняется обсуждать эту проблему с окружающими. Говорит, что старается поменьше есть и пить, для того чтобы стул скорее нормализовался.

Объективно: рост 178 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается раздражение и покраснение кожи промежности, отёк, участки мацерации, загрязнение каловыми массами. Температура тела 36,7°С. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧДД 18 в мин.

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента существующие:

нарушение сна из-за диареи

тревога и напряжение в связи с неясным прогнозом заболевания

стесняется принимать помощь других лиц при интимных процедурах.

нарушение комфортного состояния из-за частого жидкого стула и недостатка гигиены

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью;

снижение аппетита, — отказывается от приёма пищи;

недостаточное потребление жидкости

периодические ноющие боли в животе, — снижение массы тела.

потенциальные:

высокая степень риска присоединения вторичной инфекции;

высокая степень риска возникновения кишечного кровотечения

высокая степень риска развития кахексии

высокая степень риска развития обезвоживания.

приоритетная: обезвоживание, вызванное диарей.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра обеспечит пациенту прием 1,5-2 литров жидкости в сутки крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника и др.

сестра обеспечит пациенту частое дробное питание в соответствии с диетой при хроническом энтерите

сестра обеспечит пациента индивидуальным судном и ширмой либо другим путём создаст пациенту необходимые условия для частого опорожнения кишечника

сестра обеспечит пациенту условия для проведения туалета промежности после каждой дефекации

сестра рекомендует пациенту подмываться и наносить на прианальную область увлажняющий крем после каждого акта дефекации

сестра обеспечит смену нательного и постельного белья по мере необходимости

сестра будет наблюдать за состоянием пациента, контролировать температуру, пульс, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, подсчитывать водный баланс.

сестра будет взвешивать пациента каждые 3 дня.

Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения

хронического колита. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, частые запоры, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациентка ведёт малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легкоусваиваемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых.

Объективно: рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Температура тела 36,6° С. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

периодические боли в низу живота

малоподвижный образ жизни

бесконтрольное применение различных слабительных препаратов.

потенциальные:

высокая степень риска развития геморроя

высокая степень риска возникновения трещин заднего прохода

высокая степень риска развития диареи;

высокая степень риска развития метеоризма.

приоритетная: дефицит знаний мер профилактики запоров.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку;

сестра проведёт беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула

сестра проведёт беседу с пациенткой о вреде злоупотребления слабительными без назначения врача;

сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу.

сестра рекомендует включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла

сестра рекомендует добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей

сестра рекомендует употреблять не менее 1,5 л литров жидкости за сутки

сестра рекомендует выполнять упражнения лечебной физкультуры, которые будут способствовать улучшению перистальтики кишечника

сестра обучит пациентку приемам самомассажа живота

сестра приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время

сестра сделает пациентке очистительную клизму по назначению врача.

Пациентка 52 года поступила на стационарное лечение с диагнозом “Железодефицитная анемия”. Предъявляет жалобы на сильную слабость, головокружение, одышку при минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Аппетит снижен. Сон сохранён. Пациентка с трудом встаёт с постели даже для посещения туалета. Стесняется пользоваться судном в присутствии других пациентов, поэтому старается «терпеть».

Объективно: положение в постели активное. Рост 165 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. Частота дыхания 20 в мин., пульс 76 в мин., ритмичный. АД 110/80 мм рт. ст.

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

ломкость ногтей и выпадение волос

чувство ложного стыда при пользовании судном

не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.

потенциальные:

высокая степень риска падений и травм из-за слабости и головокружения

высокая степень риска возникновения опрелостей, пролежней

высокая степень риска развития кахексии;

высокая степень риска развития кровотечений.

приоритетная: сильная слабость.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра проведёт беседу с пациенткой о необходимости соблюдения постельного режима

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином «С»

сестра будет помогать пациентка при приеме пищи

сестра будет помогать осуществлять личную гигиену пациентки

сестра обеспечит осуществление физиологических отправлений пациенткой в конфиденциальной обстановке отгородит ее ширмой

сестра рекомендует выполнять упражнения лечебной физкультуры, которые будут способствовать улучшению перистальтики кишечника

сестра обучит пациентку приемам самомассажа живота

сестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки, соблюдением предписанного врачом режима

сестра сделает пациентке очистительную клизму по назначению врача

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, головокружения, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Читайте также:  Беспокоит общая слабость

Объективно: пациентка избыточного питания при росте 162 см, вес 87 кг. ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен. АД 180/100 мм. рт. ст.

Определите проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной

Проблемы пациента:

существующие:

высокое артериальное давление

плохой сон; — общая слабость;

стресс; — не умеет измерять себе артериальное давление;

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния;

дефицит знаний о приеме гипотензивных препаратов

дефицит знаний об особенностях питания при гипертонической болезни

потенциальные:

высокая степень риска развития гипертонического криза

высокая степень риска возникновения инсульта

высокая степень риска развития отеков;

высокая степень риска падений и травм из-за слабости и головокружения.

приоритетная: высокое артериальное давление.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра будет измерять артериальное давление у пациентки не реже двух раз в сутки

сестра проведёт беседу с пациенткой о необходимости соблюдения постельного режима

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра обеспечит возвышенное положение в постели

сестра объяснит необходимость соблюдения диетического питания;

сестра проведет беседу с пациенткой о здоровом образе жизни;

сестра рекомендует выполнять упражнения лечебной физкультуры, после стабилизации давления

сестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки, соблюдением предписанного врачом режима

сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема гипотензивных лекарственных препаратов

сестра обучит пациентку измерять артериальное давление

сестра обеспечит взвешивание пациентки

сестра будет проводить контроль суточного диуреза и обучит этому пациентку.

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с ишемической болезнью, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, головокружения, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен. На контакт с людьми идет с трудом.

Объективно: положение в постели вынужденное — Фаулера. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

отеки на нижних конечностях

увеличение в размере живота

чувство страха перед болезненностью и возможными осложнениями предстоящей абдоминальной пункции

не адаптирован к своему заболеванию

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния.

потенциальные:

высокая степень риска развития гипертонического криза

высокая степень риска возникновения инсульта

высокая степень риска развития острой дыхательной недостаточности;

высокая степень риска развития почечной недостаточности

высокая степень риска падений и травм из-за слабости и головокружения

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность III стадии.

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Пациентка заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Рост 162 см, масса тела 48 кг Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме. Стул был трое суток назад, диурез 1300 мл.

Определите проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния.

одышка в горизонтальном положении

развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов

нарушение целостности кожных покровов в пояснично-крестцовой области

не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.

потенциальные:

высокая степень риска развития пролежней

высокая степень риска возникновения острой сердечной недостаточности

высокая степень риска развития острой дыхательной недостаточности;

высокая степень риска развития почечной недостаточности

высокая степень риска падений и травм из-за слабости

приоритетная: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит постельный режим

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра будет оценивать состояние кожных покровов каждый день

сестра будет менять положение пациентки в постели каждые 2 часа в течение суток

сестра использует противопролежневый матрац

сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения

сестра обеспечит разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день.

сестра обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема

сестра проведет массаж с 10 % камфорным спиртом вокруг поражения на пояснично-крестцовой области

сестра проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания

сестра обеспечит получение пациенткой белка в количестве 100г в сутки

сестра обеспечить прием пациенткой витамина «С» не менее 500 мг в сутки

сестра обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода

сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости до 1,5 литров, по согласованию с лечащим врачом

сестра обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях

сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациента в постели.

Пациент 48 лет поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду выпивает до 5 литров в сутки, частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете ни при каких обстоятельствах нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придётся «жить на уколах».

Объективно: сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в 1 минуту.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.018 с) .

источник

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ «Банк проблем пациента» Специальность 060101 «Лечебное дело» 060109 «Сестринское дело»

по производственной практике

Специальность 060101 «Лечебное дело»

п/п Наименование приоритетной проблемы пациента № страницы

Риск развития пролежней из — за дефицита самоухода 1
и нарушения трофики тканей

Неадекватное отношение к состоянию своего 4
здоровья

Нарушение питания (аппетита) 10

Нарушение комфортного состояния (отрыжка, 12
тошнота, рвота)

Задержка жидкости (отеки, асцит) 14

Головная боль, связанная с повышением 17
артериального давления

Частое, болезненное мочеиспускание (дизурия) 22

Боль в правом подреберье 23

Боль в эпигастральной области 24

Кашель с обильной зловонной мокротой 25

Риск развития инфекционных осложнений 29

Кожный зуд, вызванный педикулезом 30

Тревога о своем состоянии 33

Избыточное питание, превышающее потребность 34
организма

Дефицит знаний по технике измерения АД 35

Методическое пособие по производственной практике разработано для преподавателей профессиональных модулей и для студентов II , III , IV курса специальности «Сестринское дело»

Цель: наличие банка сестринских вмешательств, определенных на основе выявленных приоритетных проблемах пациента, позволит эффективно планировать сестринскую помощь и качественный уход за пациентом.

Рекомендации медицинской сестре по ведению сестринского процесса

1. Получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.

Попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое
нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.

Определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе.

Установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к
сотрудничеству.

Обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в
уходе.

Определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично
зависим, полностью зависим, с помощью кого).

Проявите заботу и внимание к пациенту.

Выявите проблемы пациента или поставьте сестринские диагнозы.
Помните, что сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента
(нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного
сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны
сестры.

Планируйте сестринскую помощь на основе нарушения удовлетворения
потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, то есть
заболевания.

10. Заполните документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

11. Не допускайте возникновения новых проблем у пациента.

Проблемы пациента делятся на настоящие, потенциальные, приоритетные. Опираясь на знания о потребностях человека, медицинская сестра должна уметь определить нарушенные потребности пациента, установить доминирующую потребность с целью удовлетворения потребности в порядке первоочередности, используя сестринский процесс.

Приоритетная проблема пациента:

Риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.

Краткосрочная цель: у пациента исчезнет покраснение кожи через неделю.

Долгосрочная цель: пациент и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.

М/с будет оценивать состояние кожи каждый день.

М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа.

М/с использует противопролежневый матрас или подкладные
круги.

М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере
загрязнения.

М/с обеспечит разглаживание простыни и одежды 2 раза в день.

М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых.

М/с обеспечит пациента индивидуальными средствами ухода и
отгородит ширмой.

М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении
дополнительного питания.

М/с обучит пациента и его родственников правилам ухода за кожей
в домашних условиях.

10. М/с будет выполнять назначения врача.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели.

Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки из стационара.

1. М/с обеспечит физический и психический покой.

2. М/с обеспечит соблюдение строгого постельного режима.

З.М/с полноценное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой №7.

М/с обеспечит определение водного баланса.

М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (судно, утка)

М/с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание,
смена нательного белья.)

М/с обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных
жизненных потребностей.

М/с будет наблюдать за физиологическими отправлениями,
регулярностью стула, кол-вом и цветом мочи.

М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (пульсом,
давлением, частотой дыхательных движений).

10. М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача.

11. М/с проведёт беседу с пациентом о рациональном образе жизни при данном заболевании.

Краткосрочная цель: изжога перестанет появляться через 3 дня.

Долгосрочная цель: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.

М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету №1.

М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих
изжогу( сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).

При появлении изжоги м/с обеспечит пациента приёмом стакана
тёплого молока или щелочной минеральной водой без газа.

М/с побеседует с родственниками о характере передач.

М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

источник

В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронического бронхита. От госпитализации пациент категорически отказался, сказал, что ему там не помогут и он будет умирать дома.

При посещении на дому медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,8 град.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, пациент пониженного питания, чдд 24 в минуту, пульс 84 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.

Пациенту назначено амбулаторно:

2.Горчичники на грудную клетку через день, при снижении температуры.

Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.

Выявите приоритетную проблему, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Объясните пациенту правила сбора мокроты на общий анализ

Обучите пациента методам профилактики застоя мокроты.

Продемонстрируйте на муляже технику постановки горчичников.

У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, выделять, в безопасности.

настоящие: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, неверие в благополучный исход заболевания, тревога о своем состоянии.

Потенциальные: высокий риск развития эмфиземы легких, дыхательной недостаточности (осложнений)

Приоритетная проблема: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля и способах профилактики застоя мокроты.

1. М/с обеспечит прием обильного щелочного питья.

2. М/с побеседует с родственниками об обеспечении усиленного питания пациента

для компенсации потерь белка и укрепления организма

3. М/с обеспечит пациенту позиционный дренаж по 20 мин. в день

для лучшего отхождения мокроты

4. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, ежедневно в течение недели и будет контролировать в дальнейшем ее выполнение

для стимуляции кашля и улучшения дренажа бронхов

5. М/с будет проводить массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели

для улучшения кровообращения в легких

6. М\с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению врача

для улучшения притока крови к органам грудной клетки

7. М/с будет осуществлять контроль за цветом и количеством мокроты

для контроля за динамикой заболевания

8. М/с обучит проводить дезинфекцию мокроты и плевательницы

для инфекционной безопасности

9. М/с обеспечит прием отхаркивающих средств и бронхолитиков по назначению врача

для улучшения отхождения мокроты

10. М/с будет проводить беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты и контролировать состояние пациента: температуру, пульс, АД, ЧДД

для раннего выявления развития осложнений

Оценка эффективности: пациент отметил улучшение отхождения мокроты к концу недели и демонстрирует знания о методах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.

Студент доступно и грамотно объяснит пациенту как собрать мокроту на общий анализ.

Студент демонстрирует процесс обучения методам профилактики застоя мокроты.

Студент демонстрирует постановку горчичников в соответствии с алгоритмом манипуляции.

В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет с диагнозом: “ острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого.”

При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на колющую боль в левой половине грудной клетки, кашель с отделением слизистой мокроты, одышку, повышение температуры тела до 39 град.

Заболел остро, 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается гиперемия кожных покровов. На губах герпес. Грудная клетка слева отстает в акте дыхания. Температура 39,5 град, чдд 26 в минуту, пульс 100 в минуту, ритмичный, малого наполнения, АД 110/60 мм рт.ст.

Больной эйфоричен, считает, что у него нет ничего серьезного, требует выписать его домой.

1.Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам;

2. Ампициллин 0,5х4 раза в день в/м.

Выявить удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и определите его проблемы.

Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией..

Объясните пациенту правила сбора мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам

Обучите пациента пользованию индивидуальной плевательницей

Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 0,5г. ампициллина

У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.

настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка 2 период, одышка, боль в грудной клетке, дефицит знаний о заболевании.

Потенциальная: риск развития осложнений

Приоритетные проблемы: боль в грудной клетке, лихорадка 2 период.

Проблема: лихорадка 2 период.

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: исчезновение лихорадки к моменту выписки

1. М\с обеспечит полный физический и психический покой и постельный режим

Для уменьшения нагрузки на организм

2. Применить методы физического охлаждения: холодный компресс, легко укрыть пациента

3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьем: соки, морсы, настои из трав

Для снижения температуры за счет охлаждения организма и для уменьшения интоксикации

4. Смазывать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день

Для предупреждения образования трещин на губах

5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей

Для повышения защитных сил организма

6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты

Для обогащения воздуха кислородом

7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми

Для профилактики инфекционных осложнений

8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств по назначению врача

Для снижения температуры тела

9. М/с обеспечит регулярную влажную уборку палаты с растворами антисептиков

Для обеспечения инфекционной безопасности пациента

10. М/с будет контролировать состояние пациента : цвет кожных покровов, Рs, АД, ЧДД

Для ранней диагностики развития осложнений.

Оценка: пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение ее через 2 недели. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как собрать мокроту на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Студент демонстрирует процесс обучения пользованию индивидуальной плевательницей.

Студент демонстрирует технику в\м инъекции ампициллина согласно алгоритму манипуляции.

Пациент А., 1922 г. рождения, поступил в клинику на обследование. Предварительный диагноз: “центральный рак легкого.”

При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и физической нагрузке, периодическое повышение температура тела до субфебрильных цифр.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура 36,9, чдд 22 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт.ст.

Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкозаболевания и ожидает такого же исхода.

Р-р анальгина 50% — 20 в/м при болях

3. Анализ мокроты на атипичные клетки

Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.

Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Объясните пациенту правила подготовки и необходимость проведения бронхоскопии.

Обучите пациента правилам сбора мокроты на атипичные клетки

Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 50%-2,0 р-ра анальгина.

У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым, работать, в безопасности.

Проблемы пациента настоящие: кашель с отделением мокроты, резкая слабость, боль в грудной клетке, похудание, страх за свое будущее.

Потенциальные: высокая степень риска из-за неустойчивости жизнедеятельности.

Приоритетная проблема: боль в грудной клетке

Цель — пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели

1. М/с обеспечит пациенту удобное положение в постели

2. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой

Для ограничения подвижности плевральных .листков и уменьшения боли

3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности

Для уменьшения болей из-за ограничения подвижности плевральных .листков

4. М/с обучит пациента приемам самовнушения и релаксации в течение недели ежедневно по 15 минут

Для успокоения больного и адаптации к его состоянию

5. М/с обеспечит пациенту прием обезболивающих средств по назначению врача

Для купирования болевого синдрома

6. М/с будет следить за состоянием пациента: цвет кожных покровов, температура, пульс, чдд, АД, мокрота

Для контроля за динамикой заболевания и профилактики развития осложнений

Оценка эффективности: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объяснит пациенту правила подготовки и необходимость проведения бронхоскопии.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента сбору мокроты на атипичные клетки.

Студент демонстрирует технику в\м инъекции анальгина в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Пациентка Н., 35 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом — “системная красная волчанка”.

При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы на боли в локтевых суставах, лихорадку, снижение аппетита, похудение, изменение внешности, боли во рту, усиливающиеся при приеме пищи.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, на лице эритема в виде “бабочки”, редкая геморрагическая сыпь на коже, слизистая полости рта рыхлая, гиперемирована, множественные язвочки на слизистой десен. Температура 37,8 град., пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/90 мм рт.ст.

Анализ мочи по Нечипоренко

Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите проблемы.

Определите приоритетную проблему, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Объясните пациентке правила сбора мочи по Нечипоренко.

Обучите пациентку правилам подготовки к УЗИ почек.

Продемонстрируйте на муляже технику в/в введения 30мг.преднизолона.

У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать температуру тела, есть, пить, работать, одеваться, раздеваться, избегать опасности.

Проблемы пациентки: боли в локтевых суставах, лихорадка, изменение внешности, боли в полости рта, нарушение целостности слизистой оболочки рта, снижение аппетита, похудание.

Потенциальные проблемы: высокий риск развития поражения почек.

Приоритетная проблема: нарушение целостности слизистой оболочки полости рта. Цель краткосрочная: пациентка отметит улучшение состояния к концу недели

Долгосрочная: через 2 недели пациентка продемонстрирует знания и умения по уходу за полостью рта.

1. М/с обеспечит физический , психический и речевой покой.

Для успокоения и уменьшения боли

М/с будет проводить туалет полости рта по назначению врача

Для предупреждения осложнений

3. М/с обеспечит дробное питание, богатое витаминами и белками, термически, химически, механически щадящей

Для ускорения заживления и уменьшения боли

4. М/с обеспечит полоскание рта после каждого приема пищи

Для уменьшения раздражения , уменьшения боли и профилактики инфекционных осложнений

5. М/с выделит пациентке отдельную посуду и обеспечит ее дезинфекцию

Для обеспечения инфекционной безопасности пациента

6. М/с обеспечит обработку слизистой оболочки рта растворами антисептиков и применять мазевые аппликации по назначению врача

Для профилактики инфицирования и заживления язвенных дефектов

7. М/с обеспечит частое проветривание палаты , ее кварцевание и влажную уборку дез.средствами

Для обеспечения инфекционной безопасности пациента

8. М/с обучит пациентку и ее родственников правилам ухода за полостью рта

Для профилактики повторных поражений слизистой рта

9. М/с будет контролировать состояние пациентки: цвет еожных покровов, Рs, АД, ЧДД

Для раннего выявления развития осложнений

Оценка: пациентка отметила исчезновение болей во рту , нет язвенных дефектов слизистой. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как сдать анализ мочи по Нечипоренко.

Студент демонстрирует процесс обучения подготовки к УЗИ почек.

Студент демонстрирует технику в\в инъекции преднизолона согласно алгоритму манипуляции.

Пациентка В., 40 лет поступила в кардиологическое отделение областной больницы на направлению терапевта с диагнозом : “ревматоидный полиартрит”.

Во время сестринского обследования были выявлены жалобы на боли в малых суставах стоп и кистей, скованность в них по утрам, ограничение движений в этих суставах, субфебрильную лихорадку.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кисти и стопы отечны, гиперемированы, горячие на ощупь, движение в них ограничено из-за болезненности, температура 37,3 град., пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится стать инвалидом.

Биохимический анализ крови.

Согревающий компресс на пораженные суставы после снижения температуры

Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите проблемы.

Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Объясните пациентке правила сдачи крови на биохимическое исследование.

Обучите пациентку правилам наложения согревающего компресса.

Продемонстрируйте на муляже технику взятия крови из вены на биохимический анализ..

У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровым, одеваться, раздеваться, есть, пить, работать, избегать опасности.

Проблемы пациентки: боль в суставах, утренняя скованность, нарушение движений в суставах, субфебрильная лихорадка, дефицит самоухода, беспокойство за исход заболевания.

Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности.

Приоритетная проблема: боль в суставах

Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей до терпимых

Долгосрочная цель: пациентку не будет беспокоить боль в суставах к моменту выписки

1. М/с обеспечит пациентке физический и психический покой

Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах

2. М/с придаст пациентке удобное положение суставам, положит подушки и валики под пораженные суставы.

Для фиксации сустава в физиологическом положении и уменьшении боли

3. М/с будет соблюдать щадящий режим при изменении положения пациента (переодевании)

Для уменьшения травматизации пораженных суставов

4. М/с применит согревающие компрессы после стихания острого воспаления

Для уменьшения воспаления и уменьшения боли

5. После стихания воспалительного процесса м/с обеспечит посещение пациентом кабинета ЛФК

Для улучшения функций суставов

6. М/с осуществит сестринский контроль за соблюдением пациенткой предписанного режима физической активности

Для уменьшения нагрузки и уменьшения боли в суставах

7. М/с обеспечит диету богатую витаминами С (овощи, фрукты, соки) и ограничением соли)

Для уменьшения воспалительных явлений и уменьшения боли в суставах

8.М/с обеспечит прием обезболивающих и противовоспалительный средств по назначению врача и будет контролировать состояние пациента.

Для уменьшения боли в суставах и профилактики развития осложнений

Оценка: пациентка отметила исчезновение болей через 2 недели. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как подготовиться к сдаче крови на биохимический анализ.

Студент демонстрирует процесс обучения пациентки наложению согревающего компресса.

Студент демонстрирует технику взятия крови из вены согласно алгоритму манипуляции.

Пациент И., 55 лет был госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с диагнозом “инфильтративный туберкулез легких.”

При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на выраженную общую слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам в течение 2-3 недель, выраженную потливость по ночам.

Объективно : состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Больной пониженного питания, температура 37,3 град, ЧДД 22 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт.ст.

Пациент контактен, , испытывает чувство страха по поводу исхода заболевания.

Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.

Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Объясните пациенту правила сбора мокроты на ВК.

Обучите пациента правилам пользования индивидуальной плевательницей.

Продемонстрируйте технику в/к введения 2ТЕ- 0,1мл туберкулина.

У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, выделять, быть чистым, работать, спать, избегать опасности.

Проблемы пациента: общая слабость, снижение работоспособности, кашель с мокротой, кровохарканье, субфебрильная лихорадка, потливость, беспокойство по поводу исхода заболевания.

высокий риск развития легочного кровотечения

Приоритетная проблема : кровохарканье

краткосрочная цель: кровохарканье уменьшится к концу недели

долгосрочная цель: кровохарканье исчезнет к моменту выписки

Для оказания квалифицированной медицинской помощи

2. М/с обеспечит пациенту физический и психический и речевой покой

Для уменьшения притока крови в органам грудной клетки

3. М/с исключит выполнение тепловых процедур

Для профилактики легочного кровотечения

4. М/с обеспечит кормление пациента охлажденной пищей и прием охлажденной жидкости

Для уменьшения кровохарканья

5. М/с обеспечит пациента карманной плевательницей и обучит дисциплине кашля

Для инфекционной безопасности

6. М/с будет контролировать характер и количество выделяемой мокроты

Для контроля за динамикой заболевания

7. М/с обеспечит парентеральное введение кровоостанавливающих средств по назначению врача(викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота)

Для прекращения кровохаркания

8. М/с обеспечит постоянный контроль за состоянием пациента: цвет кожных покровов, ЧДД, пульс, АД, температура

Для профилактики развития возможных осложнений

9. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: пациент отметил прекращение выделения крови с мокротой через 10 дней. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как сдать мокроту на ВК.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента пользованию карманной плевательницей.

Студент демонстрирует технику в/к инъекции туберкулина согласно алгоритма манипуляции.

Пациентка Г., 1935 г.р. доставлена в терапевтическое отделение машиной скорой помощи с диагнозом : “Эксудативный плеврит слева”.

При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на слабость, сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, фебрильную лихорадку, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля.

Объективно: сознание ясное, больная контактна, состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфоузлы не увеличены. Температура 37,8 град., грудная клетка ассиметрична, отмечается сглаженность межреберных промежутков слева, левая половина резко отстает в акте дыхания. ЧДД — 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт.ст.

Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите проблемы.

Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Объясните пациентке правила сбора мокроты на общий анализ.

Обучите пациентку правилам сбора мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам..

Подготовьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.

У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.

Проблемы настоящие: слабость, сухой кашель, одышка, лихорадка, боль в грудной клетке.

Потенциальные: высокий риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.

Приоритетная проблема: кашель сухой.

Цель краткосрочная — у пациентки уменьшится частота и длительность кашля к концу недели

долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки

1. М/с обеспечит пациентку теплым питьем

Для уменьшения раздражения слизистой бронхов

2. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача, если не будет лихорадки

Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки

3. с обеспечит пациентке проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые) и обучит пациентку самостоятельному проведению ингаляций

Для уменьшения раздражения слизистой бронхов и уменьшения кашля

4. М/с обеспечит прием противокашлевых средств по назначению врача

Для угнетения кашлевого центра и уменьшения кашля

5. М/с обеспечит контроль за состоянием пациентки (температура, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов)

Для контроля за динамикой заболевания и профилактикой развития осложнений

6. М/с подготовит пациентку и инструментарий к проведению плевральной пункции по назначению врача

Для улучшения состояния пациента.

Оценка: Пациентка отметила уменьшение кашля

Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как сдать мокроту на общий анализ.

Студент демонстрирует процесс обучения пациентки сбору мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Студент собирает набор инструментов для плевральной пункции и объясняет их назначение.

Пациент М., 1958 г.р. направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение с диагнозом –“атопическая бронхиальная астма, приступный период.”

При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы на периодические приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение.

Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены, дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 19 в минуту, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.

Исследование функции внешнего дыхания.

Ингаляции “Беротена” при приступах удушья.

Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.

Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

Объясните пациенту методику подготовки к исследованию функции внешнего дыхания.

Обучите пациента правилам пользования карманным ингалятором.

Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 2,5%- 2мл р-ра супрастина.

У пациентка нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, быть здоровым, работать, избегать опасности.

Проблемы: кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость, головокружение.

Потенциальные проблемы: высокий риск развития удушья, дыхательной недостаточности.

Приоритетные проблемы: кашель с трудноотдялемой мокротой, экспираторная одышка.

Проблема: экспираторная одышка

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели

Долгосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о

1. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой

2. М/с придаст пациенту полусидячее положение с упором на руки

3. М/с расстегнет стесняющую одежду

Для обеспечения свободного дыхания

4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, а при необходимости проведет ингаляцию кислорода

Для улучшения дыхания и газообмена в легких

5. М/с применит карманный ингалятор в случае необходимости

Для уменьшения спазма бронхов

6. М/с обеспечит введение медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих) по назначению врача

Для снятия спазма бронхов и улучшения отхождения мокроты

7. М/с обеспечит наблюдение за пациентом (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов)

Для контроля за состоянием пациента и профилактики развития осложнений

Оценка: пациент отметил значительное уменьшение одышки к концу недели. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к исследованию ФВД.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента правилам пользования карманным ингалятором.

Студент демонстрирует технику в/м инъекции супрастина согласно алгоритму манипуляции.

Пациентка 21 год поступила в гематологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: “Острый миелобластный лейкоз”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на быструю утомляемость, похудание, повышение температуры тела, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, боль во рту и горле.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38, 3 С, кожные покровы бледные, на конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния, слизистая рта и глотки гиперемирована, на деснах изъязвления, гнойный налет на миндалинах, пульс 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

Гемодез 400 мл в/в капельно.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цель составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Подготовьте пациентку к стернальной пункции.

Обучите пациентку уходу за ротовой полостью.

Заполните капельную систему.

Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать темепратуру тела, есть, работать, избегать опасности.

Настоящие: боль во рту и горле, лихорадка, быстрая утомляемость.

Потенциальные: риск развития инфекционных осложнений, риск острого кровотечения

Приоритетная проблема — боль во рту и глотке, нарушение целостности их слизистой.

Цель краткосрочная: боль уменьшится через 3 дня.

Цель долгосрочная: боль и изъязвления исчезнут. К моменту выписки у пациента не будет инфекционных осложнений.

1. М/с обеспечит пациентке удобный прием полужидкой негорячей легкоусваиваемой пищи в течение 3-х дней.

1. Максимальное щажение слизистой рта и глотки.

2. М/с обеспечит прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот)

2. Уменьшение интоксикации.

3. М/с проведет беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания.

3. Повышение защитных сил организма.

4. М/с поместит пациентку в изолированную палату.

4. Уменьшение риска инфицирования.

5. М/с будет часто проветривать палату, обеспечит ее кварцевание и влажную уборку с дез.средствами.

5. Обеспечение инфекционной безопасности пациента.

6. М/с выделит пациентке отдельную посуду и обеспечит дезинфекцию всех предметов ухода.

6. Обеспечение инфекционной безопасности пациента.

7. М/с будет обрабатывать слизистые оболочки рта и глотки антисептиками и применять мазевые аппликации по назначению врача.

Читайте также:  Общее недомогание слабость потеря аппетита

7. Для подавления патогенной микрофлоры и заживления язвенных дефектов.

8. М/с рекомендует пациентке полоскать ротовую полость растворами антисептиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурациллина, борной кислоты, перманганата калия).

8. Подавление патогенной микрофлоры.

9. М/с рекомендует родственникам ограничить частоту посещений, а также проследит, чтобы они пользовались масками и спец. одеждой.

9. Уменьшение риска инфицирования.

10. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

10. Для своевременного распознавания и оказания неотложной помощи при развитии осложнений.

11. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: у пациентки исчезли боль во рту и глотке, нет язвенно-некротических поражений слизистых. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к стернальной пункции.

Студент демонстрирует процесс обучения пациентки уходу за ротовой полостью.

Студент заполнит капельную систему раствором гемодеза согласно алгоритму данной манипуляции.

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Атрофический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, снижение массы тела, быструю утомляемость.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 180 см, вес 69 кг, температура тела 36, 8 С, кожа бледная, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цель составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациенту как подготовиться к ФГДС.

Обучите пациента профилактике обострения хронического гастрита.

Сделайте в/м инъекцию 2 мл 2% раствором но-шпы на муляже.

Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, работать, избегать опасности.

Настоящие: отсутствие аппетита, снижение массы тела, быстрая утомляемость.

Потенциальные: риск развития онкозаболевания, риск развития анемии.

2. Приоритетная проблема — отсутствие аппетита.

Цель краткосрочная: пациент осознает к концу недели важность полноценного питания для улучшения здоровья.

Цель долгосрочная: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.

1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.

1. Убедить в необходимости принимать пищу.

2. М/с разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.

3. М/с эстетически оформит прием пищи.

4. М/с с разрешения врача включит в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны.

5. М/с будет регулярно проветривать палату.

6. М/с с разрешения врача рекомендует пациенту прогулки перед приемом пищи.

7. М/с один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.

7. Наблюдение за массой тела как критерием эффективности проводимых мероприятий.

8. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу, его масса тела не уменьшается.

Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к ФГДС.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента профилактике обострений хронического гастрита.

Студент выполняет в/м инъекцию согласно алгоритму данной манипуляции.

Пациент 43 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Обострение хронического энтерита”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частый (8-10 раз в стуки) жидкий стул, снижение аппетита, похудание, нерезкую боль в животе.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36, 6 С, рост 178 см, вес 70 кг, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен, живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка, пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

Внутривенное капельное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациенту как подготовиться к РРС.

Обучите пациента правильному питанию при хроническом энтерите.

Заполните капельную систему 0,9% раствором хлорида.

Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать.

Настоящие: понос, обезвоживание, снижение аппетита, дефицит массы тела.

Потенциальные: риск дальнейшего обезвоживания и нарушения водно-электролитного баланса, риск нарушения целостности кожи в перианальной области, понос.

Приоритетная проблема — понос.

Цель краткосрочная: частота стула уменьшится к концу недели, консистенция нормализуется, обезвоживания не будет.

Цель долгосрочная: стул нормализуется к моменту выписки, у пациента на будет нарушения целостности кожи в перианальной области.

1. М/с обеспечит пациенту прием 1,5-2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника и др.)

1. Восполнение потери жидкости.

2. М/с обеспечит пациенту питание в соответствии с диетой № 4.

2. Введение в организм всех необходимых пищевых веществ, нормализация консистенции стула.

3. М/с рекомендует пациенту подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации.

3. Профилактика мацерации перианальной области.

4. М/с будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.

4. Своевременно распознавать дальнейшую потерю жидкости.

5. М/с будет наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациента.

5. Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.

6. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: кратность и консистенция стула нормализовались, нет признаков обезвоживания, нет нарушения целостности кожи перианальной области. Цель достигнута.

Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к РРС.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента диете при хроническом энтерите.

Студент демонстрирует заполнение капельной системы физиологическим раствором согласно алгоритму данной манипуляции.

Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического холецистита. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частые запоры, стула нет 3-и сутки, тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, снижение работоспособности, плохой аппетит, сухость во рту.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 С, рост 160 см, вес 60 кг, кожные покровы обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье эпигастрия и по ходу толстого кишечника, пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациентке, как подготовиться к ирригографии.

Обучите пациентку постановке очистительной клизмы.

Продемонстрируйте дуоденальное зондирование на муляже.

Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, работать, избегать опасности, быть здоровой.

Настоящие: запор, тошнота, снижение аппетита, сухость во рту.

Проблемы пациента: риск повторных запоров.

Приоритетная проблема — запор.

Цель: пациентка будет иметь стул не реже 1 раза в 2-а дня через неделю.

1. М/с рекомендует включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла.

1. Данные продукты обладают послабляющим эффектом.

2. М/с рекомендует добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей.

2. Стимуляция работы кишечника.

3. М/с рекомендует употреблять не менее 1,5 л литров жидкости за сутки.

3. Нормализация консистенции стула.

4. М/с рекомендует выполнять упражнения ЛФК, и обучить пациентку приемам массажа живота.

4. Стимуляция работы кишечника.

5. М/с приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время.

5. Выработка условного рефлекса на дефекацию.

6. М/с обеспечит пациентке постановку очистительной клизмы при отсутствии стула в течение 2-х дней по назначению врача.

6. Своевременное опорожнение кишечника.

7. М/с обеспечит по назначению врача прием слабительных средств.

7. Своевременное опорожнение кишечника.

Оценка эффективности: стул у пациентки бывает не реже 1 раза в 2 дня. Цель достигнута.

Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к ирригографии.

Студент демонстрирует процесс обучения пациентки постановке очистительной клизмы.

Студент демонстрирует технику дуоденального зондирования на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.

Пациентка 27 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом: “Железодефицитная анемия”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос.

Пациентка хорошо идет на контакт, но выражает опасение по поводу возможности длительного пребывания в стационаре.

Объективно: рост 165 см, масса тела 56 кг, кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. ЧДД 20 в мин., пульс 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите потребности пациентки.

Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациентке как подготовиться к ФГДС

Обучите пациентку правильному питанию при железодефицитной анемии.

Продемонстрируйте технику взятия крови на ВИЧ.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, двигаться, работать, избегать опасности.

Настоящие: слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос, беспокойство по поводу длительного лечения.

Потенциальные: риск обморока.

Приоритетные проблемы — слабость и головокружение вследствие железодефицитной анемии.

Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 7 дней.

Цель долгосрочная: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.

1. М/с проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином С.

1. Для восполнения дефицита железа в организме.

2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, ежедневно проветривая палату.

2. Обогащение воздуха кислородом.

3. М/с организует кормление пациентки в палате.

3. Уменьшение физический нагрузки.

4. М/с обеспечит помощь пациентке в удовлетворении основных физических потребностей.

4. Уменьшение физической нагрузки.

5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки.

5. Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.

6. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения. Цель достигнута.

Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к ФГДС.

Студент демонстрирует процесс обучения диете при дефиците железа в организме.

Студент демонстрирует взятие крови на ВИЧ на муляже в соответствии с алгоритмом, принятом в данном учебном заведении.

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом — гипертоническая болезнь II стадии, обострение.

При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон.

Больна около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету на соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости.

Больная не верит в успех лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания.

ЧДД — 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД — 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Анализ мочи по Зимницкому

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Объясните пациентке, как правильно собрать мочу на анализ по Зимницкому.

Обучите пациентку знанию диеты № 10

Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности

настоящие: — сильная головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

дефицит знаний о своем заболевании

неверие в эффективность лечения

потенциальные — риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

Приоритетная проблема пациентки — головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалобы на головную боль к моменту выписки

1. М/с обеспечит физический и психический покой

с целью уменьшения действия раздражителей на ЦНС

2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день

для обогащения воздуха кислородом

3. М/с обеспечит соблюдение диеты № 10

с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД

4. М/с обеспечит возвышенное положение в постели

с целью уменьшения притока кров к головному мозгу и сердцу

5. М/с обеспечит прогулки на свежем воздухе

6. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, соблюдение диеты)

7. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроля суточного диуреза

с целью выявления задержки жидкости и контроля за весом

8. М/с будет наблюдать за состоянием пациентки, внешним видом, измерять АД 2 раза в день

для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

9. М/с будет выполнять назначения врача

для своевременного обследования и правильного лечения

10. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов

с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений

Оценка: пациентка отмечает отсутствие головной боли, АД нормализовалось, демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.

Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила сбора мочи по Зимницкому.

Студент демонстрирует обучение пациента составлению диеты № 10.

Студент демонстрирует взятие крови на биохимический анализ на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом — ИБС. Постинфарктный кардиосклероз II стадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отеки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.

Болеет около 2 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идет с трудом, выражает опасения за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное — ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье.

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Объясните пациенту правила взвешивания.

Обучите пациента правилам подсчета пульса в связи с контролем лечения

Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности

задержка жидкости (отеки, асцит)

беспокойство по поводу исхода заболевания

риск развития трофических язв

Из данных проблем приоритетной является — задержка жидкости (отеки, асцит)

Приоритетная проблема пациента — задержка жидкости (отеки, асцит)

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели

Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчете суточного диуреза к моменту выписки.

1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл)

2. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня

для контроля уменьшения задержки жидкости в организме

3. М/с обеспечит контроль суточного диуреза

для контроля отрицательного водного баланса

4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день

для обогащения воздуха кислородом

5. М/с проведет оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут

6. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми

для профилактики пролежней

7. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов

для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений

8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного

для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

9. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: пациент отмечает исчезновение отеков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчета пульса.

Студент доступно и грамотно объяснит пациенту правила взвешивания

Студент демонстрирует процесс обучения правилам подсчета пульса.

Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.

Пациентка 52 лет вызвана на диспансерное обследование в поликлинику, диагноз: ревматизм неактивная фаза. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза Н II А стадии.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на одышку с затруднением вдоха в покое, сердцебиение, слабость, колющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой, плохой сон.

Ухудшение около 2 недель, после физического переутомления (частые ночные смены). От предложенной операции и группы инвалидности отказалась.

Объективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное. Кожные покровы с акроцианозом, чистые. ЧДД 24 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Оксигенотерапия через кислородную подушку

Строфантин 0,05% — 0,5 в/в струйно.

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Обучите пациента пользоваться кислородной подушкой.

Объясните пациенту как подготовиться к ЭКГ, ЭХОКТ

Продемонстрируйте технику внутривенного введения строфантина.

Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, избегать опасности.

настоящие: одышка с затрудненным вдохом в покое

колющие боли в области сердца

кашель со слизистой мокротой

дефицит знаний о своем заболевании

потенциальные: высокий риск развития отека легкого.

Из данных проблем приоритетной является — одышка с затрудненным вдохом в покое

Приоритетная проблема пациентки — одышка с затрудненным вдохом в покое.

Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки через 2 дня

Долгосрочная цель: одышка не будет беспокоить пациентку к концу недели

1. М/с будет посещать пациентку на дому 2 раза в неделю

для контроля за состоянием

2. М/с обеспечит возвышенное положение в постели

для уменьшения притока крови к легким и сердцу

3. М/с обучит пациентку и родственников оксигенотерапии через кислородную подушку и частому проветриванию комнаты

для обогащения воздуха кислородом и уменьшения гипоксии

4. М/с обучит пациентку и родственников рациональному питанию согласно диете № 10

для уменьшения задержки жидкости в организме

5. М/с обучит пациентку контролю суточного диуреза

для обеспечения отрицательного водного баланса

6. М/с обучит пациентку и родственников подсчету пульса и чдд

7. М/с проведет беседу с пациенткой о необходимости сменить работу или оформить посыльной лист на ВТЭК

для недопущения прогрессирования сердечной недостаточности

8. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: пациентка отмечает исчезновение одышки, демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.

Студент доступно и грамотно объясняет пациенту сущность ЭКГ, ЭХОКГ и подготовку к ним.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента пользование кислородной подушкой.

Студент демонстрирует в/в введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на муляже в соответствии с алгоритмом.

Пациент 18 лет поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Полиартрит. Узловая эрителия. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение движений, слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон. Болен около 2 недель, когда после перенесенной ангины появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до 37,5 град. Пациент обеспокоен свои состоянием, тревожится за будущее, так как занимается спортом.

Объективно: температура 37,8 град, состояние удовлетворительное, в сознании, положение в постели вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы. Коленные суставы увеличены в объеме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в них резко болезненные, ограничены. ЧДД 20 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств, АД — 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пенициллин 1 мл х 6 раз в сутки внутримышечно.

Согревающий компресс на суставы.

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Объясните пациенту как подготовиться к ЭКГ, сущность и необходимость данной методе.

Обучите пациента правилам наложения согревающего компресса

Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 1000000 ЕД пенициллина

Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, поддерживать температуру тела, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.

повышение температуры тела

Потенциальные — ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и порока сердца.

Из данных проблем приоритетной является боль в суставах

Приоритетная проблема пациента — боли в суставах

Краткосрочная цель — пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня

Долгосрочная цель — пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.

1. М/с обеспечит удобное положение в постели

для уменьшения болей в суставах

2. М/с обеспечит проветривание палаты по 20 минут 3 раза в день

для обогащения воздуха кислородом

3. М/с обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы

4. М/с обеспечит кормление пациента в палате

для уменьшения нагрузки на суставы

5. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми

для создания комфортного состояния

6. М/с обеспечит проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате

для уменьшения нагрузки на суставы и создания щадящего режима

7. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания

для обогащения пищи витаминами

8. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента

для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента

9. М/с будет выполнять назначения врача

Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута

Студент доступно и грамотно объясняет пациенту сущность ЭКГ и подготовку к нему.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента наложения согревающего компресса.

Студент демонстрирует в/м введение пенициллина на муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Пациент 47 лет находится в палате интенсивной терапии третьи сутки по поводу крупноочагового инфаркта миокарда.

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на отсутствие стула с момента поступления, вздутие живота, слабость, боли в животе, плохой сон.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура 36,8 град, ЧДД 18 в минуту, пульс 80 уд в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.

Живот при осмотре вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области.

Кровь на общий и биохимический анализ

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента.

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Объясните пациенту как подготовиться к взятию крови на общий и биохимический анализ.

Обучите пациента элементарным приемам ЛФК и массажа живота.

Продемонстрируйте технику постановки масляной клизмы.

Нарушено удовлетворение потребностей: есть, пить, выделять, двигаться, спать, избегать опасности.

нарушение опорожнения кишечника (запор)

Потенциальные: ухудшение состояния в связи с развитием осложнений.

Из данных проблем приоритетной является нарушение опорожнения кишечника (запор)

Приоритетная проблема пациента — нарушение опорожнения кишечника (запор) у больного с инфарктом миокарда.

Краткосрочная цель: у пациента стул будет ежедневно

Долгосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки

1. М/с обеспечит молочно-растительную диету (черный хлеб, овощи, фрукты, молочные изделия)

для нормализации работы кишечника

2. М/с выработает у пациента условный рефлекс на дефекацию

для улучшения моторики кишечника

3. М/с обеспечит поворачивание и присаживание в постели

для улучшения моторики кишечника

4. М/с обучит элементарным приема ЛФК и массажа живота и будет контролировать их выполнение

для улучшения моторики кишечника

5. М/с обеспечит пациента судном, отгородит ширмой от других пациентов

для создания комфортного состояния

6. М/с обеспечит постановку масляной клизмы и прием слабительных по назначению врача

7. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач

для рационального питания при запоре

8. М/с будет следить за состоянием пациента

для предупреждения и ранней диагностики осложнений

Оценка: пациент отмечает нормализацию стула, демонстрирует знания о мерах профилактики запора. Цель достигнута.

Студент доступно и грамотно объясняет пациенту необходимость взятия крови на общий и биохимический анализ и подготовку к ним.

Студент демонстрирует процесс обучения использования приемов ЛФК и массажа живота.

Студент демонстрирует постановку масляной клизмы на муляже в соответствии с алгоритмом.

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Н III стадии. Кахексия.

При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку в покое, похудание, невозможность выполнять малейшую физическую нагрузку. Ухудшение около 2 недель, постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Больная заторможена, в пространстве ориентирована. Обездвижена, положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. На коже в области крестца покраснение. Резко пониженного питания. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме.

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента.

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Объясните пациенту как контролировать суточный диурез.

Обучите пациента и его родственников мерам профилактики пролежней.

Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 40 мл лазикса.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности.

потенциальные: риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей

Из данных проблем приоритетной является риск развития пролежней

Приоритетная проблема пациента — риск развития пролежней из-за дефицити самоухода и нарушения трофики тканей.

Краткосрочная цель: у пациентки исчезнет покраснение кожи через неделю

Долгосрочная цель: пациентка и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации

1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день

2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа

для уменьшения нагрузки на одни и те же участки

3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные круги

для уменьшения трения выступающих частей тела

4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения

для профилактики инфицирования кожи

5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день

для предупреждения образования складок

6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых

для профилактики образования пролежней

7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой

для создания комфортного состояния

8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания

для повышения защитных сил организма

9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях

для профилактики образования пролежней

10. М/с будет выполнять назначения врача

для профилактики образования пролежней

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, демонстрирует знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.

Студент доступно и грамотно объясняет пациенту как контролировать суточный диурез.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента мерам профилактики пролежней

Студент демонстрирует технику внутримышечного введения лазикса на муляже.

Пациент 34 года, поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом : сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный.

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду (до 10 литров в сутки), частые мочеиспускания, общую слабость.

Объективно: сознание яркое. Кожные покровы бледные, сухие, PS-88 ударов в 1 минуту, удовлетворительных качеств, АД-140/90 мм рт/ст, ЧДД-18 в 1 минуту, рост 168 см, вес 99 кг.

Инсулин простой 8 CД- 8.00 час, 4 СД- 12.00 час, 4 СД-18 час

1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

3. Объясните пациенту как подготовиться к УЗИ брюшной полости

4. Обучите пациента составлению диеты N 9

5. Продемонстрируйте на муляже технику введения п/к инсулина

1.Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности, общаться, работать.

настоящие: -нарушение комфортного состояния

-риск развития пиелонефрита

-риск развития гипо-гиперкомы

Из данных проблем приоритетной является — жажда.

2.Приоритетная проблема — жажда

Краткосрочная цель : у пациента уменьшится жажда к концу 1-ой недели.

Долгосрочная цель : у пациента исчезнет жажда к моменту выписки.

1.М\с обеспечит строгое соблюдение

диеты N 9, исключая раздражающую

острую, сладкую и соленую пищу.

1.Для нормализации обменных процессов в организме , прежде всего углеводного и жирового

2.М\с осуществит уход за кожей, полостью рта, промежностью

2.Профилактика присоединения инфекции

3.М\с проведет беседу с родственниками о характере передач

3.Для нормализации обменных процессов и повышения защитных сил

4.М\с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты

4.Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме

5.М\с обеспечит соблюдение за пациентом (общим состоянием, PS, АД,

ЧДД, физиологическими отправлениями, массой тела

5.Для ранней диагностики и оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

6.М\с будет выполнять назначения врача

6.Для улучшения общего состояния пациента

7.М\с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг

Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, демонстрирует знания по профилактике осложнений заболевания, составлению диеты.

3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к УЗИ брюшной полости.

4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента, составлению диеты № 9.

5.Студент демонстрирует технику введения инсулина на муляже, в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.

Пациентка 36 лет, поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом : сахарный диабет, инсулин-зависимая форма, средней тяжести . При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на общую слабость, сниженный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью.

Объективно: сознание ясное, поведение беспокойное , раздражительное из-за кожного зуда, пониженного питания .

Кожные покровы телесного цвета, сухие со следами расчесов, Рs- 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД — 120\80 мм рт\ст ,ЧДД — 18 в 1 минуту, температура тела — 36,8 градусов.

3.Актропид — 24 ЕД — 8.00 час, 12 ЕД — 18.00 час

1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2.Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

3.Объясните пациенту как собрать мочу на сахар

4.Обучите пациента правильному введению инъекций инсулина

5.Продемонстрируйте технику экспресс — анализа определения сахара в моче

1.Нарушены потребности : есть, пить, выделять , спать и отдыхать, быть чистым, общаться ,работать, быть здоровым, избегать опасности.

-нарушение целостности кожных покровов — следы расчесов

-риск возникновения воспалительных процессов на коже

-риск возникновения пиелонефрита

Из данных проблем приоритетной является — кожный зуд..

2.Приоритетная проблема — кожный зуд

пациентка отметит уменьшение зуда к концу 1-ой недели

кожный зуд исчезнет к моменту выписки

1.М\с обеспечит физический и психический покой пациенту

1.Для улучшения общего состояния

2.М\с обеспечит строгое соблюдение

диеты N 9 , исключая раздражающую

острую ,сладкую и соленую пищу

2.Для нормализации углеводного обмена

3.М\с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание , душ , ванна)

3.Профилактика присоединения инфекции

4.М\с осуществит уход за кожей , за промежностью используя растворы антисептиков по назначению врача

4. Для уменьшения кожного зуда и профилактики инфицирования расчесов

5.М\с обеспечит смену нательного и постельного белья по мере загрязнения

5.Для улучшения комфортного состояния

6.М\с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течении 30 минут

6.Обогащение воздуха кислородом

7.М\с проведет беседу с родственниками о характере передач

7.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной

помощи в случае возникновения осложнений

8.М\с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного

8.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

9.М\с будет выполнять назначения врача

9.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной

помощи в случае возникновения осложнений

Оценка : пациентка отмечает улучшение общего состояния , демонстрирует знание о диете и инсулинотерапии.

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как правильно питаться в соответствии с диетой № 9.

4.Студент демонстрирует процесс обучения пациентки сбору анализа мочи на сахар.

5.Студент демонстрирует технику экспресс-анализ сахара в моче с помощью глюкотеста.

Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом : гипотиреоз.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сонливость, слабость, апатию..

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. На вопросы отвечает правильно, медленно. Пациентка угнетена. Кожные покровы бледные, сухие кисти и стопы холодные, Ps- 56 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения, АД- 110\70 мм рт. ст. , ЧДД-16 в 1 минуту, температура тела 36,2 градуса, рост -164 см, вес -88 кг.

1. Исследование щитовидной железы с радиоактивным йодом.

2. Оксигенотерапия по 30 минут х 2 раза в день

5. Тироксин 1 таб. Х 3 раза в день

1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2. Поставьте цели и составьте план и сестринского вмешательства с мотивацией

3.Объясните пациентке как подготовиться к исследованию щитовидной железы с радиоактивным иодом.

4.Обучите пациента составлению диеты

5.Продемонстрируйте технику оксигенотерапии через носовой катетер

1.Нарушены потребности : есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться , работать.

настоящие — угнетенность и апатия

потенциальные — спальная изоляция

-риск развития гипотироидной комы

Из данных проблем приоритетной является угнетенность и апатия, связанные с дефицитом знаний о заболевании

2.Приобретенная проблема — угнетенность и апатия

Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через неделю.

Долгосрочная цель : пациентка адаптируется к своей болезни и чувствует себя полноценным членом общества к моменту выписки.

1.М\с обеспечит физический и психический покой

1.Для комфортного состояния пациентки

2.М\с обеспечит доступ свежего воздуха по 30 минут 2 раза в день

2. для обогащения воздуха кислородом

путем проветривания палаты по 30 минут

3.М\с обеспечит соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е

3.Нормализация обменных процессов, повышение защитных сил организма

4.М\с обеспечит пациента популярной литературой по данному заболеванию

4.Для улучшения общего самочувствия пациентки

5.М\с познакомит пациентку с человеком больным гипотиреозом, но адаптированным к своему заболеванию

5.Для положительной поддержки

6.М\с обеспечит поддержку со стороны семьи

6.Для положительной поддержки

7.М\с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного

7.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

8.М\с будет выполнять назначения врача

8.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как правильно подготовиться к исследованию щитовидной железы с радиоактивным иодом.

4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки как правильно питаться в соответствии с диетой № 10.

5.Студент демонстрирует технику подачи кислорода через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.

Пациент 38 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: диффузно-токсический зоб.

При сестринском обследовании сестра получила следующие данные : жалобы на общую слабость, потливость. плохой сон, раздражительность, изменение глаз и увеличение шеи в объеме.

Объективно: сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает быстро и правильно, серьезно обеспокоена внешним видом : пучеглазие, увеличение щитовидной железы. Кожные покровы влажные, теплые, ЧДД- 24 в 1 минуту, Рs-100 ударов в 1 минуту, АД- 140\80 мм рт. ст. температура тела 36,8 градусов.

Читайте также:  Першит в горле общая слабость

4.Витамины В1 и В6 1,0 в\м через день

5.Элениум 1 таб. Х 2 раза в день

1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

3.Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ исследованию щитовидной железы

4.Обучите пациента составлению диеты

5.Продемонстрируйте технику введения в\ м инъекций

1.Нарушены потребности : спать и отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, общаться, работать

настоящие : -изменение внешнего вида (пучеглазие, увеличение шеи)

Потенциальные — риск развития тиреотоксического криза

Из данных проблем приоритетной является изменение внешнего вида больного: пучеглазие, увеличение шеи

2.Приоритетная проблема — изменение внешнего вида

Краткосрочная Цель: пациент продемонстрирует знание о своем заболевании через неделю

Долгосрочная Цель : пациент адаптируется к своей болезни и ощутит себя полноценным членом общества к моменту выписки

1.М\с обеспечит физический и психический покой

1.Для комфортного состояния пациента

2.М\с проведет беседу с пациентом о заболевании

2.Для психологической поддержки пациента

3.М\с познакомит пациента с другим больным

имеющим аналогичное заболевание, но адаптированного к своему заболеванию

3.Для психологической поддержки пациента

4.М\с поведет беседу с родственниками о заболевании и характере передач

4.Для психологической поддержки пациента

5.М\с обеспечит популярной литературой поданному заболеванию

5.Для улучшения общего самочувствия

6.М\с проведет беседу с пациентом о необходимости строгого выполнения назначений лечащего врача

6.Для быстрейшего выздоровления пациента

7.М\с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного (кожные покровы, Ps, ЧДД, АД, поведение, физические отправления)

7.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

8.М\с будет выполнять назначения врача

Оценка : пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни , выражает уверенность в продолжении жизни. Цель достигнута.

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к УЗИ щитовидной железы.

4.Студент демонстрирует процесс обучения пациента как правильно питаться в соответствии с диетой № 15.

5.Студент демонстрирует технику в/м инъекции на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.

Пациент 28 лет, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:

жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание, головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, чистые, ЧДД -20 в минуту, Ps -92 удара в минуту, удовлетворительных качеств, АД — 140 \ 90 мм рт. ст., температура тела 37,6 градусов .

Пациенту предложено помочиться в туалете в чистую сухую баночку, медсестра осмотрела визуально мочу и сказала, что моча мутная, затем написала направление и доставила мочу на анализ в клиническую лабораторию

1.Анализ мочи по Нечипоренко

4.Ампициллин 500 тыс. В\м 6 раз в день

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

Объясните пациенту как подготовиться к сбору мочи по Нечипоренко

Обучите пациента соблюдению диеты N 7

Продемонстрируйте технику в\м инъекции ампициллина

1.Нарушены потребности : есть, выделять, спать, отдыхать, поддерживать температуру, быть здоровым, общаться , работать

настоящие : -боль в области поясницы

-головная боль ( за счет повышения АД)

потенциальные — риск развития почечной колики

ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является — дизурия ( болезненное и учащенное мочеиспускание)

2.Приоритетная проблема пациента — дизурия

Краткосрочная цель : пациент отметит уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу первой недели

Долгосрочная цель : пациент продемонстрирует знание о факторах риска ( переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание)

1.М\с обеспечит постельный режим пациенту в теплой палате

1.Для профилактики переохлаждении , уменьшения болей

2.М\с обеспечит пациенту соблюдение диеты

(ограничение соли ,исключая острые и жирные блюда, достаточное количество белка, солей калия)

2.Для повышения защитных сил организма

3.М\с обеспечит пациенту обильное питье

до 2-2,5 л. в сутки, в виде минеральных вод, клюквенного морса, соков, компотов

3.Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию воспалительного процесса

4.М\с обеспечит гигиеническое содержание пациента (подмывание, смена белья)

4.Для профилактики вторичной инфекции

5.М\с обеспечит пациента в ночное время мочеприемником

5.Для обеспечения комфортного состояния

6.М\с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного (кожные покровы, Ps, ЧДД, АД, поведение, физические отправления)

6.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

7.М\с обеспечит прием лекарственных препаратов по назначению врача

7.Для купирования воспалительного процесса

8.М\с проведет беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, .личной гигиены , необходимости избегать переохлаждения

8.Для психической поддержки пациента

Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия , демонстрирует знание о диете личной гигиене и необходимости избегать переохлаждения.

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к сбору мочи по Нечипоренко.

4.Студент демонстрирует процесс обучения пациента как правильно питаться в соответствии с диетой № 7.

5.Студент демонстрирует технику в/м инъекции на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.

Пациент 36 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:

жалобы на резкую слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту , сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД -24 в минуту, Ps -96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД -160 \ 90 мм рт. ст . , рост 166 см, вес 58 кг.

2.Строгий постельный режим

3.Строгое соблюдение диеты N 7

4.Гемодез 400,0 в\ в капельно

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

Объясните пациенту как подготовиться к биохимическому анализу крови

Обучите пациента строгому соблюдению диеты N 7

Продемонстрируйте технику заполнения и подключения капельной системы.

1.Нарушены потребности : есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать

настоящие : -резкая слабость

потенциальные — депрессия в связи с тяжелым заболеванием

ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является — слабость

2.Приоритетная проблема пациента — резкая слабость

Краткосрочная цель : пациентка отметит уменьшение слабости к концу первой недели

Долгосрочная цель : при сохраняющейся слабости пациентка будет адаптирована к жизни в домашних условиях к моменту выписки

1.М\с обеспечит физический и психический покой

1.Для создания комфортного состояния

2.М\с обеспечит соблюдение строгого постельного режима

2.Для улучшения общего самочувствия и

3.М\с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой N 7

3/Для повышения защитных сил организма

4.М\с обеспечит определение водного баланса

4.Для контроля за выделительной функцией почек

5.М\с обеспечит индивидуальными средствами ухода (судно, утка)

5.Для создания комфортного состояния

6.М\с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание , смена постельного и нательного белья)

6.Для профилактики вторичной инфекции

7.М\с обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей

7.Для улучшения самочувствия

8. .М\с будет наблюдать за физиологическими отправлениями, регулярность стула, количество и цвет мочи

8.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

9.М\с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (Ps, ЧДД, АД)

9.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

10.М\с обеспечит прием лекарственных препаратов по назначению врача

10 .Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

11.М\с проведет беседу с пациенткой о рациональном образе жизни при даннном заболевании

11 .Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты , личной гигиены

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к исследованию на общий анализ мочи.

4.Студент демонстрирует процесс обучения пациента как правильно питаться в соответствии с диетой № 7.

5.Студент демонстрирует технику заполнения капельной системы и ее подключения на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.

Пациентка 45 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:

жалобы общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: сознание тяжелое. Кожные покровы бледные, акроциатоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps -92 удара в минуту, ритмичный , напряженный , АД -210 \ 110 мм рт. ст . , живот увеличен в объеме за счет асцита. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон

1.Анализ мочи по Зимницкому

2.Постельный строгий режим

4.Контроль суточного диуреза

5.Гепарин 5000 единиц п \ к в область живота

Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

Объясните пациенту как собрать мочу по Зимницкому .

Обучите пациента подсчету суточного диуреза

Продемонстрируйте технику п \ к инъекций гепарина

1.Нарушены потребности : дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности , двигаться , общаться, иметь жизненные ценности, работать

-боли в поясничной области

-дефицит знаний о заболевании

потенциальные — риск развития почечной недостаточности

ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является — задержка жидкости, асцит, отеки.

2.Приоритетная проблема пациента — асцит, отеки

Краткосрочная цель : пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели

Долгосрочная цель : наступит уменьшение живота и отеков на лице и конечностях к моменту выписки

1.М\с обеспечит строгий постельный режим

1.Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза

2.М\с обеспечит пациенту соблюдение диеты

(ограничение соли до 1,5-2,5 г, в сутки и жидкости (суточный диурез + 400 мл жидкости ) Диета обогащенная солями калия — витаминами, белками 2-2,5 грамм на 1 кг веса

Один разгрузочный день в неделю

2.Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма

3.М\с обеспечит определение водного баланса пациента

3. с целью контроля отрицательного водного баланса

4.М\с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в три дня

4. для выявления скрытых отеков

5.М\с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание , смена постельного и нательного белья)

5. Профилактика пролежней, вторичной инфекции

6.М\с обеспечит контроль за режимом физиологических отправлений

7.М\с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (Ps, ЧДД, АД)

7. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

8.М\с научит пациента распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи ,увеличения массы тела, затруднение дыхания

8. Для своевременного обращения за медицинской помощью

9.М\с обеспечит прием лекарственных препаратов по назначению врача

9. Для улучшения самочувствия пациента

10.М\с проведет беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, .режиме, образе жизни пациентки

10. Для психологической поддержки пациентки

Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о режиме, диете и образе жизни

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как подготовиться к сбору мочи по Зимницкому.

4.Студент демонстрирует процесс обучения пациентки подсчету суточного диуреза и контроля водного баланса.

5.Студент демонстрирует технику введения подкожной инъекции в области живота на муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Пациент 52 лет госпитализирован в гематологическое отделение с диагнозом: “В12 дефицитная анемия”. При сестринском обследовании /с получила следующие данные: два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи с выраженной рубцовой деформацией. Около месяца назад у пациента возникли слабость, головокружение, он обратился в поликлинику и был направлен на госпитализацию. В процессе лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписываться, так как ему кажется, что дома без лечения состояния сразу же улучшится.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 172 см, вес 71 кг, температура тела 36,6 С, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 в мин., АД 130/85 мм рт. ст.

УЗИ органов брюшной полости.

Цианокобаламин в/м 500 мкг

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

Обучите пациента профилактике В12 дефицитной анемии.

Продемонстрируйте технику в/м инъекции 500 мкг цианокобаламина.

Нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опасности.

Настоящие: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о своем заболевании.

Потенциальные: риск рецидива заболевания.

Приоритетная проблема: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о заболевании.

Цель краткосрочная: пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и способы предупреждения обострений).

Цель долгосрочная: пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки.

1. М/с будет беседовать с пациентом об особенностях течения В12 дефицитной анемии.

1. Убедить в благоприятном прогнозе при данном заболевании.

2. М/с расскажет пациенту об особенностях питания и образа жизни при В12 дефицитной анемии.

2. Убедить, что правильное питание и образ жизни помогут предотвратить ухудшение самочувствия.

3. М/с расскажет пациенту о диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении.

3. Объяснить, что поддерживающие курсы витамина В12 можно делать амбулаторно.

4. М/с познакомит пациента с человеком, больным В12 дефицитной анемией, но полностью адоптированным к своему заболеванию.

4. Положительное влияния чужого примера.

5. М/с побеседует с семьей пациента о необходимости психологической поддержки.

5. Обеспечение психологической поддержки родственников.

6. М/с подберет популярную литературу о данном заболевании.

6. Закрепление полученной в процессе бесед информации о болезни.

Оценка: пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает уверенность в благоприятном исходе. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объясняет пациенту правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.

Студент продемонстрирует процесс обучения пациента профилактике В12 дефицитной анемии.

Студент демонстрирует технику в/м инъекции цианокобаламина на муляже.

Пациентка 45 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Холестатический гепатит”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 70 кг, температура тела 36,7 С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов, печень выступает из=под реберной дуги на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

УЗИ органов брюшной полости.

Биохимический анализ крови.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.

Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

Обучите пациентку питанию в соответствии с диетой № 5.

Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ на муляже.

Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.

Настоящие: желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела.

Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной колики.

Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.

Цель краткосрочная: уменьшить зуд чрез 3 дня, не допустить инфицирования расчесов.

Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.

1. М/с обеспечит пациентке питание в соответствие с диетой № 5.

1. Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути.

2. М/с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ).

2. Профилактика инфицирования расчесов.

3. М/с будет протирать кожу пациентки раствором антисептиков.

3. Уменьшение зуда, профилактика инфицирования расчесов.

4. М/с будет следить за кратностью стула пациента.

4. Не допустить задержки стула.

5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

5. Для своевремнного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.

6. М/с будет ыполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение зуда, не будет следов расчесов на коже. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объясняет пациентке правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.

Студент демонстрирует процесс обучения пациентки диете № 5.

Студент демонстрирует технику взятия крови на биохимический анализ на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.

Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Хронический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, температура тела 36,6 С, кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, пульс 72 в мин., АД 110/70 мм рт. ст.

Анализ кала на скрытую кровь.

Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Объясните пациенту, как подготовиться к взятию кала на скрытую кровь.

Обучите пациента питанию в соответствие с диетой № 1.

Продемонстрируйте технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции.

Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности.

Настоящие: изжога, дефицит массы тела, ноющая боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит.

Потенциальные: риск дальнейшей потери массы тела, риск желудочного кровотечения.

Приоритетная проблема: изжога.

Цель краткосрочная изжога перестанет появляться через 3 дня.

Цель долгосрочная: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.

1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1.

1. Максимальное щажение желудка.

2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).

2. Предотвратить появление изжоги.

3.При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа..

4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.

4. Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу.

5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

5.Для распознавания осложнений и своевременного ожидания неотложной помощи..

6. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: у пациента не будет возникать изжоги. Цель достигнута.

Студент грамотно и доступно объясняет пациенту, как собрать кал на скрытую кровь.

Студент демонстрирует процесс обучения пациента диете № 1.

Студент демонстрирует технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Определите и обоснуйте неотложное состояние.

Спланируйте доврачебную помощь, продемонстрировав каждое сестринское вмешательство.

Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.

Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

кожные покровы бледные, влажные

обострение язвенной болезни желудка в анамнезе

Алгоритм действий медсестры:

1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

2) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

3) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

4) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

5) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

6) Приготовить кровоостанавливающие средства:

заполнить капельную систему 5% раствором -аминокапроновой кислоты;

набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции;

набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции.

3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции.

Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на лечении по поводу бронхиальной астмы.

Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный кашель.

Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати наклонившись вперед и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные. Дыхание затруднено на выдохе (больная “выдавливает” из себя воздух) сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии.

ЧДД — 19 в минуту, пульс — 90 в минуту, слегка напряжен, АД 140/90 мм рт.ст.

Определите и обоснуйте неотложное состояние.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Продемонстрируйте на муляже введение 2,4%-10,0 р-ра эуфиллина.

У пациентки развился приступ удушья. Информация позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние

чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом

положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки

обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии

Проблема — приступ удушья. Цель — устранить приступ удушья (время индив.)

Алгоритм действия медсестры:

М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи

М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.

М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания

М/с обеспечит пациентке горячую ножную ванну в качестве отвлекающей процедуры

М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротен) не более 3-х раз для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания

М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача) для снятия приступа удушья

М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных покровов) для ранней диагностики развития опасных осложнений

Студент продемонстрирует технику в\в инъекции эуфиллина в соответствии с алгоритмом манипуляции.

М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств.

Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.

Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.

ЧДД 26 в минуту, пульс — 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм рт.ст.

Определите и обоснуйте неотложное состояние.

Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Продемонстрируйте на муляже технику в/в капельного введения 5%-100,0 аминокапроновой кислоты.

У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение.

Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение

выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля

у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления

Проблема — легочное кровотечение

Цель — прекратить легочное кровотечение

Алгоритм действия медсестры:

М/с обеспечит немедленный вызов врача для оказания квалифицированной медицинской помощи

М/с придаст пациенту горизонтальное положение повернув голову набок для предупреждения аспирации и улучшения кровоснабжения головного мозга

М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента и уменьшения кровотечения

М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения

М/с обеспечит наложение венозных жгутов на 3 конечности с попеременным расслаблением через 15 минут для разгрузки малого круга кровообращения

М/с обеспечит введение кровоостанавливающих средств(1%-2мл викасола, 10%-10,0 хлористого кальция, 5% -100,0 р-ра аминокапроновой кислоты) по назначению врача для остановки кровотечения

М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, чдд, диурез) для своевременной диагностики тяжелых осложнений

3. Студент продемонстрирует технику в\в капельного введения аминокапроновой кислоты согласно алгоритма манипуляции.

Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно потерял сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.

Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Продемонстрируйте технику подкожного введения 2 мл кордиамина.

внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг)

отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД)

Алгоритм действия мед.сестры

вызвать врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

уложить с приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу

обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга

обеспечить вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору головного мозга)

по назначению врача приготовить кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга

периодически контролировать состояние больного, измерять пульс, АД

Техника подкожного введения кордиамина согласно алгоритму манипуляции

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД — 140/90 мм рт.ст.

Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов.

жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой

наличие у пациента инфаркта миокарда

тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании

Алгоритм действия медсестры

Вызвать время с целью оказания зависимости сестринского вмешательства.

Придать полусидячее положение с целью облегчения дыхания.

Обеспечить вдыхание кислорода через пары спирта с целью уменьшения гипоксии и уменьшения пенообразования.

Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.

Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким.

Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии

По назначению врача приготовить лазикс, морфин, преднизолон, нетроглицерин для внутривенном введении (с целью купирования отека легкого).

Периодически следить за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД с целью контроля состояния.

Техника наложения венозных жгутов: согласно алгоритму манипуляции.

3. Студент продемонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым алгоритмом.

Пациент 20 лет , доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет , получает 62 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость , жажду , потерю аппетита. Вечером потерял сознание.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены,

реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps- 90 в минуту, АД- 90\60 мм рт.ст., ЧДД — 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

3.Продемонстрируй те технику выполнения в\в капельного введения физиологического раствора.

1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови — гипергликемическая кома.

Информация, позволяющая м\с заподозрить неотложное состояние :

-страдает сахарным диабетом с 5 лет

-будучи два дня в походе не делал инъекций инсулина

-до потери сознания беспокоили : слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита

-запах ацетона в выдыхаемом воздухе

2.Алгоритм действия медицинской сестры

— срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения

-срочно вызвать лаборанта для определения уровня сахара в крови

-собрать мочу для исследования на сахар и ацетон

-приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови

-контроль Ps, ДД, температуры тела, визуальный осмотр мочи с целью наблюдения за общим состоянием

-обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими растворами, во избежания присоединения вторичной инфекции

-транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и коррекции уровня сахара в крови

3. Демонстрация техники выполнения в\в капельного введения лекарственного вещества согласно алгоритма манипуляции.

Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: ее муж 50 лет внезапно потерял сознание. Со слов женщины медсестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и в настоящий момент активно работал в квартире где идет ремонт.

Объективно: кожные пок5ровы влажные, тургор кожи не изменен , Ps-60 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД-22 в 1 минуту, зрачки расширены. Слюнотечение.

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику выполнения в\в инъекции :

1.В результате неправильного поведения больного (активная чрезмерная физическая нагрузка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в крови — гипогликемическая кома

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-пациент страдает сахарным диабетом

2.Алгоритм действия медсестры:

-вызвать скорую помощь с целью необходимости транспортировки в стационар

-уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации

-проводить массаж печени, крупных мышц, способствуя выходу гликогена в кровь

-обеспечить ингаляцию кислородом (проветривая комнату) для улучшения оксигенации крови

-обеспечить уход за кожей и слизистыми, (смена нательного и постельного белья) во избежании присоединения вторичной инфекции

-периодически определять Ps, ЧДД, температуру тела, наблюдать за видом до прибытия врача с целью контроля состояния

3. Демонстрация техники выполнения в\в инъекции согласно алгоритма выполнения манипуляции.

Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.

Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жаренного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.

Объективно: поведение беспокойное, мечется ( то сядет, то ляжет).

Кожные покровы гиперимированы, влажные, ЧДД-22 в минуту,Ps-100 ударов в минуту, температура тела 37,0 градусов, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией

3.Продемонстрируйте технику выполнения п\к инъекции: атропин 0,1 % — 1 мл

1.В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область

-частое болезненное мочеиспускание

-беспокойное поведение (то сядет, то лежит)

-симптом Пастернацкого резко положительный справа

2.Алгоритм действия медсестры:

-вызвать скорую помощь , с целью необходимости экстренной транспортировки в ЛПУ (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица)

-применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром

-использовать приемы словесного внушения и отвлечения, улучшающие общее самочувствие пациента

-периодически определять Ps, ЧДД, измерять температуру

тела, проводить визуальный осмотр мочи, наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния

-провести беседу с родственниками об объеме первой доврачебной помощи, в случае возникновения почечной колики

3. Демонстрация техники выполнения п\к инъекции согласно алгоритма выполнения манипуляции.

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами.

Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Медсестра отделения при объективном обследовании выявила:

состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс — 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД — 220\110 мм рт. ст.

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующею неотложной помощи

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 2% раствора дибазола 2 мл.

— жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами

-ухудшение состояния в связи со стрессом

-возбуждение, гиперемия кожи, напряженный Ps, повышение АД

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ

1.Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

2.Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии

3.Придать положение с приподнятым головным концом с целью оттока крови на периферию

4.Обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075) для снижения АД

5.Поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов

6.По назначению врача приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах , дроперидол с целью снижения АД

7.Наблюдать за внешним видом, Рs, АД с целью контроля состояния

3.Техника внутримышечного введения дибазола согласно алгоритму манипуляции.

В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1.5 часа Принимал валидол, корвалол, без эффекта.

Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила : состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, Рs-100 уд. в 1 мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД- 110\70 мм рт. ст.

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующую неотложной помощи

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику внутривенного введения 10% раствора лидокаина 2 мл

1.Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда)

-характерный приступ болей за грудиной

-изменение кожных покровов и пульса

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ

-вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

-обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии

-придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли

-обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин. с целью расширения коронарных сосудов

-приготовить по назначению врача лекарственные препараты:

фентанил с дроперидолом для адекватного обезболивания (нейтролептаналгезия)

лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии

гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции

-обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза

-обеспечить транспортировку пациента в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения

3.Техника внутривенного введения лидокаина согласно алгоритму манипуляции.

В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Определите и обоснуйте неотложное состояние.

Спланируйте доврачебную помощь, аргументировав каждое сестринское вмешательство.

Продемонстрируйте на муляже в/м инъекцию 5 мл баралгина.

Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо

периодическая рвота желчью и горечь во рту

появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи

живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье

Алгоритм действий медсестры:

1). Вызвать врача для оказания неотложной помощи.

2). Пациентку уложить набок или на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

3). Применить словесное внушение для снижения интенсивности боли

4). Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.

5). Приготовить препараты для купирования желчной колики:

набрать в шприц 5 мл баралгина для в/м инъекции;

набрать в шприц 1 мл 0,2% раствора платифаллина для п/к инъекции

Демонстрация техники выполнения в/м инъекции демонстрируется на муляже согласно с алгоритмом данной манипуляции.

источник