Меню Рубрики

Группа инвалидности по перелому подвздошной кости

МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

МСЭ и инвалидность при переломах позвоночника
МСЭ и инвалидность при переломах таза
МСЭ и инвалидность при переломах костей таза

Повреждения позвоночника и таза встречаются относительно реже повреждений других отделов костно-мышечной системы. В частности, переломы позвоночника составляют от 2 до 18 %, а переломы костей таза от 4 до 7 % всех переломов костей. Столь широкий диапазон частоты повреждений связан с социально-экономическими условиями. Рассматриваемые повреждения обычно возникают при автоавариях, падениях с высоты, обвалах в шахтах. Поэтому в индустриальных районах страны, особенно с развитой горнодобывающей промышленностью, интенсивным транспортным движением травмы позвоночника и таза происходят чаще.
Значительная тяжесть клинического течения повреждений позвоночника и таза обусловливает большое количество неудовлетворительных исходов, приводящих к нарушению трудоспособности пострадавших.
Повреждения позвоночника, например, стойко занимают 3-е место среди причин инвалидности вследствие травм костно-мышечной системы.
Необходимо отметить, что повреждения позвоночника и костей таза встречаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, большинство из которых — мужчины (80 %).
Тяжесть последствий повреждения обусловливается тем, что позвоночник и таз выполняют не только опорную, но и защитную функцию для спинного мозга, органов брюшной полости и малого таза, повреждение которых значительно осложняет процесс лечения и утяжеляет прогноз.

МСЭ при повреждениях позвоночника.
Большая часть травм позвоночника относится к закрытым, 20 % из них сопровождаются повреждением спинного мозга и нервных стволов внутри позвоночного канала и осложняются параличами, парезами, нарушениями функции тазовых органов или трофическими расстройствами.
Неосложненные повреждения подразделяются на ушибы, растяжения, подвывихи, вывихи, переломовывихи и переломы. Среди последних по локализации различают переломы поперечных, остистых и суставных отростков, переломы дужек и тел позвонков.
Экспертное значение различных повреждений позвоночника неоднозначно. Наиболее тяжелые последствия возникают при вывихах, переломовывихах и переломах тел позвонков. Указанные повреждения чаще возникают при непрямом механизме травмы. Сгибательный механизм может привести к перелому тела позвонка с клиновидной деформацией его.
При сгибательно-вращательном механизме травмы наблюдается сочетание клиновидной деформации тела позвонка с переломом суставных отростков, подвывихом или вывихом позвонка. Разгибательный механизм травмы приводит к разрыву передней продольной связки и межпозвоночных дисков, иногда к перелому суставных отростков и очень редко — к задней клиновидной деформации тела позвонка.
При компрессионном механизме травмы, когда сила действует в направлении, близком к продольной оси позвоночника, происходит оскольчатый «взрывной» перелом тела позвонка или повреждение межпозвоночного диска.

При переломах различают 3 степени деформации тела позвонка.
При I степени деформации высота тела в любом его отделе снижена в пределах 1/3, при II степени — на 1/2 и при III степени более чем на 1/2 высоты.
Для определения тактики лечебной помощи и экспертизы трудоспособности важно различать стабильные и нестабильные переломы позвоночника. Стабильность позвоночника прежде всего обеспечивается целостью заднего опорного комплекса, состоящего из суставных отростков, дужек, остистых и поперечных отростков позвонков, а также связочного аппарата — задней продольной, желтых, межостных и надостной связок.
При вывихах, переломовывихах, при компрессии тел позвонков более чем на 1/2 их высоты при оскольчатых переломах, а также при нарушениях целости элементов заднего опорного комплекса повреждения позвоночника рассматриваются как нестабильные.
Нестабильность позвоночника может быть вторичной вследствие нарушений консолидации тел позвонков, особенно часто имеющих место при тяжелых компрессионно-оскольчатых переломах.

В практике МСЭ чаще всего приходится проводить экспертизу трудоспособности лиц с последствиями вывихов и переломов тел позвонков и реже — с последствиями переломов дужек или резекций их при хирургических вмешательствах, приводящих к нестабильности позвоночника.
Подвывихи и вывихи позвонков наблюдаются чаще в наиболее подвижных шейном и поясничном отделах позвоночника и возникают при разрыве связочного аппарата.
Вывихиваются чаще III и IV шейные позвонки, вывих I позвонка нередко сочетается с переломом зубовидного отростка II позвонка. В некоторых случаях вывихи шейных позвонков сопровождаются повреждением спинного мозга.
Лечение вывиха заключается в одномоментной репозиции с последующей 4-недельной иммобилизацией позвоночника посредством краниоторакального корсета. Постепенное вправление вывиха осуществляется вытяжением с помощью петли Глиссона или скелетным вытяжением, продолжающимся до 4 нед. Спустя указанный срок при любом виде лечения в случае благоприятного течения заболевания разгрузка шейного отдела позвоночника продолжается еще в течение 8—10 нед при помощи шин с головодержателями.
В дальнейшем пострадавшие нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий для укрепления мышц шеи и спины.

При неудавшемся вправлении вывиха и появлении в связи с этим признаков сдавления спинного мозга производятся ляминэктомия и операции, направленные на вправление и фиксацию вывихнутого отдела позвоночника.
При подвывихах и вывихах в шейном отделе позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, прогноз благоприятный.
Функция позвоночника, как правило, восстанавливается, и пострадавшие возвращаются к трудовой деятельности.
Однако в ближайшие 1—2 года после травмы противопоказана работа, связанная с умеренным физическим напряжением, частыми наклонами головы и вынужденным согнутым положением туловища.
Не противопоказана работа, выполняемая стоя или сидя, с небольшим физическим напряжением.
При значительной выраженности функциональных нарушений может возникнуть необходимость в переводе больных на работу другой профессии более низкой квалификации, что определяет необходимость установления III группы инвалидности.
Пострадавшие с выраженными функциональными и анатомическими нарушениями, нуждающиеся в длительном, в том числе хирургическом, лечении, признаются нетрудоспособными в обычных производственных условиях (инвалидами II группы).

Переломы поперечных и остистых отростков консолидируются через 3—4 нед после травмы, и трудоспособность пострадавших восстанавливается обычно через 4—8 нед. Однако в подобных случаях необходимо учитывать возможность развития неврологических осложнений, степень тяжести которых является критерием нарушения трудоспособности.

Переломы дужек позвонков относятся к более тяжелым повреждениям.
Лечение проводится так же, как при вывихах позвонков.
Трудоспособность пострадавших обычно восстанавливается через 10—14 нед. Больные направляются на МСЭ в случае сопутствующего повреждения спинного мозга или нервных корешков, при наличии выраженного болевого синдрома с нарушением функции позвоночника.

Переломы тел позвонков чаще происходят в местах перехода одной физиологической кривизны позвоночника в другую и обычно локализуются в нижнешейном, верхнегрудном, нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.
К более легким относятся краевые переломы и переломы со снижением до 1/2 высоты тела позвонка при сгибательно-компрессионном механизме повреждения. К более тяжелым относятся переломы со значительной компрессией, оскольчатые переломы, особенно с клином Урбана, сдавливающим спинной мозг, и переломы тел позвонков, сопровождающиеся разрушением межпозвоночных дисков или нарушением целости элементов заднего опорного комплекса.

В настоящее время при лечении переломов тел позвонков используют 4 основных метода.
Наиболее широкое распространение получил функциональный метод, основанный на функциональных способах лечения, приводящих к созданию «мышечного корсета»; при этом расправления сломанного позвонка не происходит. В результате лечения через 2—3 мес больной получает возможность свободно передвигаться, не пользуясь ортопедическим корсетом; садиться разрешается лишь спустя 3—4 мес с момента травмы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда восстанавливается через 6—8 мес, однако к тяжелому физическому труду пострадавшие могут приступить не ранее чем через 1 год после травмы.

Репозиционно-функциональный метод лечения заключается в постепенной, в течение 7—10 дней, реклинации травмированного позвонка при помощи реклинаторов с меняющейся высотой от 2 до 12 см и последующим наложением экстензионного корсета.
Это позволяет больным через 1 мес после травмы свободно передвигаться, однако иммобилизация корсетом должна продолжаться при небольших компрессиях до 3—4 мес, при значительных — до 4—6 мес. Метод показан для лечения больных с переломами тел позвонков со значительной компрессией, а также при нестабильных переломах.

Иммобилизационный метод лечения заключается в одномоментной репозиции и наложении экстензионного гипсового корсета на 4—6 мес. Применение этого метода целесообразно у больных со стабильными переломами при значительном снижении высоты тела позвонка.

В последние годы все чаще прибегают к оперативному лечению переломов тел позвонков. После открытой репозиции перелома стяжками различных конструкций фиксируют за дужки или остистые отростки смежные, выше и ниже расположенные интактные позвонки, перенося таким образом нагрузку на неповрежденный задний отдел тела сломанного позвонка на весь период консолидации.
Оперированным больным разрешают ходить через 2—3 нед после хирургического вмешательства. После окончания функционального лечения, через 2—3 мес, они могут приступить к работе, не связанной с подъемом тяжестей.

При нестабильных переломах фиксация позвоночника осуществляется металлическими пластинами либо костными трансплантатами за остистые отростки, или проводится операция корпородеза с костной пластикой для анкилозирования поврежденного позвонка со смежными. Сроки консолидации в этих случаях увеличиваются в 1,5—2 раза.
При небольшой степени компрессии консолидация тел позвонков происходит через 4—6 мес. После репозиции при значительном снижении высоты тел позвонков консолидация затягивается на 8—12 мес. Так же длительно происходит консолидация переломов с интерпозицией ткани межпозвонкового диска. Иногда истинной консолидации при этом не наступает, и процесс завершается формированием фиброзной спайки между отломками.
Задняя спондилофиксация не ускоряет процесс консолидации, но надежная иммобилизация может привести к укорочению срока временной нетрудоспособности.

При экспертизе трудоспособности больных с переломом тела позвонка следует учитывать локализацию перелома, срок с момента травмы, характер и степень выраженности деформации позвонка, состояние компенсации анатомических и функциональных нарушений, а также требования, предъявляемые профессией в процессе труда.

При освидетельствовании во МСЭ условно можно выделить 2 группы пострадавших.
К 1-й относятся лица, у которых к моменту медико-социальной экспертизы не прошло двойного срока, необходимого для консолидации перелома тела позвонка;
ко 2-й — лица с последствиями переломов, у которых со времени травмы прошло не менее 1 года.

При освидетельствовании во МСЭ больных 1-й группы основное внимание должно быть обращено на состояние репаративных рентгеноморфологических изменений и степень стабильности позвоночника.
При экспертизе трудоспособности больных 2-й группы, т. е. с отдаленными последствиями перелома, в первую очередь оценивается состояние компенсации нарушенных функций позвоночника.

В результате проведенного лечения может наступить полная компенсация утраченных функций, когда пострадавший фактически не предъявляет никаких жалоб и обследование не выявляет выраженных анатомо-функциональных нарушений.
В подобных случаях освидетельствуемый признается трудоспособным в непротивопоказанных видах и условиях труда.

У ряда больных может быть выявлена функциональная недостаточность позвоночника, под которой понимают комплекс субъективных и объективных признаков неполноценности поврежденного отдела.

Различают 3 степени функциональной недостаточности.
При I степени или компенсации на переделе больные жалуются на чувство скованности в позвоночнике, особенно при длительном пребывании в положении сидя, тянущие боли или неприятные ощущения во время работы в полусогнутом положении или при поднимании тяжестей.
Выявляются умеренное ограничение подвижности позвоночника, подтверждаемое рентгенофункциональным исследованием, остеохондроз межпозвоночных дисков I стадии или единичные хрящевые узлы.
Обострения радикулита наблюдаются 1—2 раза в год.

При II степени функциональной недостаточности или субкомпенсации больные отмечают боли в позвоночнике постоянного характера. Определяется значительное ограничение подвижности позвоночника, которое полностью не компенсируется, радикулит с умеренно выраженным болевым синдромом. Рентгенологически выявляется остеохондроз I—II стадии или крупные хрящевые узлы в телах позвонков.

При III степени функциональной недостаточности или декомпенсации больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, которые значительно усиливаются при сидении и наклонах туловища.
Из-за болей пострадавшие вынуждены постоянно пользоваться корсетом. Стационарное лечение проводится 1—2 раза в год. При ходьбе больные принимают полусогнутое (кпереди) положение. Отмечаются резкое ограничение подвижности позвоночника во всех направлениях, значительная ригидность мышц поясничного отдела, хронический радикулит с выраженным болевым синдромом, заметная атрофия мышц нижних конечностей.
Рентгенологически определяется остеохондроз II—III стадии и нередко спондилолистез.

При оценке функционального и анатомического состояния позвоночника у пострадавших с последствиями компрессионного перелома тела позвонка необходимо учитывать степень развития компенсаторно-приспособительных механизмов, выявляемых рентгенологически. Последние выражаются в фиброзных или фиброзно-хрящевых преобразованиях дисков; оссификации передней продольной связки с образованием на уровне поврежденного сегмента «костного мостика», обеспечивающего фиксацию поврежденного позвонка к проксимально или дистально расположенному интактному позвонку; формировании костного блока межпозвоночных суставов, также обеспечивающего фиксацию поврежденного отдела.
Нарушения двигательной функции компенсируются гипермобильностью неповрежденных отделов позвоночника.

Формирование и совершенствование механизмов компенсации происходят в основном в ближайшие 1—3 года после травмы.
Вслед за состоянием полной компенсации может наступить снижение степени компенсации, и напротив, со временем функциональная недостаточность позвоночника под влиянием реабилитационных мер, в том числе рационального трудоустройства, может компенсироваться.

Лица с полной компенсацией признаются трудоспособными в различных профессиях, кроме связанных с тяжелым физическим напряжением, становыми нагрузками на позвоночник и плечевой пояс (грузчики, такелажники, проходчики и т. п.).

При компенсации на пределе постадавшим не противопоказана работа в профессиях умственного, легкого и средней тяжести физического труда, связанная с ходьбой и переменным положением тела, переносом тяжестей не более 10 кг. К таковым, в частности, относятся станочные, слесарные, административно-хозяйственные работы, а также в сфере обслуживания.

Лица с последствиями перелома позвонка в состоянии субкомпенсации могут работать в профессиях умственного, административно-хозяйственного и легкого физического труда (сборка мелких изделий, предметов ширпотреба, швейные работы и т. п.).
Работа в профессиях с умеренным физическим напряжением требует уменьшения объема производственной деятельности.
Тяжелый физический труд таким больным противопоказан.

Инвалидами III группы признают пострадавших со стабильными переломами после продления срока временной нетрудоспособности при условии относительной компенсации (на пределе) нарушенных функций, выполняющих работу, связанную со значительным физическим напряжением, становой нагрузкой на позвоночник и плечевой пояс; с нестабильными переломами при субкомпенсации нарушенных функций позвоночника, выполняющих работу с умеренным или средней тяжести физическим напряжением, если необходимость перевода на другую работу связана со снижением квалификации либо значительным уменьшением объема производственной деятельности в прежней профессии.

Инвалидами II группы следует признавать лиц с переломами тел позвонков при неблагоприятном клиническом прогнозе по истечении 4 мес временной нетрудоспособности, так как они нуждаются в длительном, нередко хирургическом лечении, а также лиц с последствиями перелома при декомпенсации нарушенных функций позвоночника.

Профессиональная реабилитация пострадавших с переломами позвоночника во многом определяется состоянием компенсации нарушенных функций. Рациональное трудоустройство является профилактикой раннего развития дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, нередко инвалидизирующих пострадавших в отдаленные сроки после травмы.
В отношении лиц молодого возраста целесообразно использовать возможности переобучения профессиям бухгалтера, технолога-нормировщика, механика по ремонту и наладке радио- или телеаппаратуры и др. в профессионально-технических училищах в ранние сроки после травмы (через 6—10 мес), не дожидаясь полного завершения процессов репарации.

МСЭ при повреждении таза.
Переломы костей таза могут возникать в результате непосредственного удара или сдавления таза, а также при комбинированном воздействии травмирующей силы. Вывихи встречаются редко.
При непосредственном ударе по ограниченной поверхности возникают изолированные переломы. При сдавлении таза в переднезаднем или боковых направлениях с приложением большой силы возникают тяжелые множественные переломы тазового кольца: в переднем полукольце чаще наблюдаются переломы горизонтальных и нисходящих ветвей лонных костей, ветви седалищной кости; в заднем полукольце — вертикальные переломы подвздошных костей.

Читайте также:  Снимок переломов костей кисти

Классификация переломов костей таза [Трубников В. Ф., 1984] учитывает не только морфологические, но и функциональные нарушения.

Различают следующие группы переломов.
1. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца: отрывные переломы костей таза, горизонтальные переломы крыла подвздошной кости, крестца (дистальнее крестцово-подвздошного сочленения), копчика, переломы одной или обеих горизонтальных или нисходящих ветвей лонных костей, переломы одной из ветвей лонной кости с одной стороны и ветви седалищной кости с другой стороны. Эта группа переломов вызывает частичное нарушение динамической функции без существенного нарушения опорной функции таза.
2. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности: одно или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей, разрывы симфиза, вертикальные переломы подвздошной кости или массы крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Эти переломы приводят к частичному нарушению динамической и опорной функций.
3. Переломы в переднем и заднем отделах тазового кольца без смещения половины таза, переломы вертлужной впадины без смещения отломков и подвывиха головки бедренной кости в сторону малого таза.
Они приводят к полному нарушению динамической и опорной функции тазового кольца.
4. Переломы в переднем и заднем отделах тазового кольца со смешением половины таза в краниальном направлении, переломы вертлужной впадины со смещением отломков и центральным вывихом бедра. Эти переломы приводят к полному нарушению обеих функций тазового кольца.
5. Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и др.).

Переломы первой группы прогностически наиболее благоприятны, они редко сопровождаются значительными смещениямиотломков. Лечение пострадавших сводится к пребыванию на койке со щитом в функционально выгодном положении на протяжении 3—6 нед с последующей ходьбой с помощью костылей.
Обычно через 6—10 нед наступает полное анатомическое и функциональное восстановление, что и определяет длительность временной нетрудоспособности.
Показанное оперативное лечение в случае неустранимых консервативным путем смешении отломков не затягивает восстановление трудоспособности пострадавших.

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, особенно при сочетании переломов переднего и заднего отделов таза, относятся к наиболее тяжелым, нередко они сопровождаются повреждением внутренних органов.

Лечение односторонних переломов без значительного смешения отломков проводится так же, как первой группы переломов, однако консолидация перелома, восстановление частично нарушенных функций таза и соответственно трудоспособности пострадавших задерживаются на 2—3 нед.

При переломах со значительным смещением отломков лечение осуществляется с применением скелетного вытяжения и гамачков на протяжении 8—10 нед, ходить больному разрешают через 2—3 мес. При консолидации перелома даже с небольшим смещением отломков биомеханика тазового кольца не страдает. Трудоспособность лиц умственного и легкого физического труда восстанавливается через 2,5—3 мес, а среднего и тяжелого физического труда — через 4—6 мес.
При первичном освидетельствовании во МСЭ тяжесть состояния пострадавших, особенно лиц физического труда, иногда преувеличивается, и без достаточных оснований им определяется группа инвалидности.
В большинстве случаев бывает достаточно продлить свыше 4 мес сроки временной нетрудоспособности с целью долечивания и к 5—6 мес после
травмы добиться восстановления трудоспособности.

Пострадавшие с большим смешением отломков или при отсутствии консолидации не могут переносить значительные статические нагрузки. Поэтому лица тяжелого физического труда вынуждены сменить профессию.
При переводе на работу другой, не противопоказанной, профессии более низкой квалификации устанавливается III группа инвалидности.

Больные с разрывом лобкового симфиза лечатся onepaтивно или консервативными методами с использованием сдавливающих гамачков и бандажей.
При благоприятном прогнозе трудоспособность восстанавливается через 3—5 мес после травмы.
У лиц тяжелого физического труда при диастазе лонного сочленения, т. е. рентгенологической ширине щели более 5 мм, могут быть основания для определения III группы инвалидности . Связано это с тем, что в переднем отделе таза лонное сочленение испытывает наибольшую статическую нагрузку, и расхождение его обусловливает снижение опорной функции тазового кольца. Пострадавшие с такой патологией не могут выполнять работу, связанную с поднятием и переноской тяжестей.

При двойных вертикальных переломах тазового кольца исходы менее благоприятные, так как бывает трудно добиться восстановления анатомического соотношения костных фрагментов, осуществляемого скелетным вытяжением либо оперативным путем.
Ходить больным разрешают через 6—10 нед при помощи костылей с опорой на неповрежденную половину таза.
Временная нетрудоспособность у лиц умственного труда составляет 4—5 мес, физического труда — до 6—7 мес.
Консолидация перелома со смещением при восстановлении непрерывности тазового кольца в большинстве случаев существенно не отражается на опорной функции таза, и трудоспособность, в том числе лиц физического труда, полностью восстанавливается. Однако неустраненное значительное смещение, особенно при повреждении крестцово-подвздошного сочленения, может вызывать нарушения статико-динамической функции тазового кольца, развитие неврологических расстройств, обусловливающих болевой синдром. Все это приводит к длительной нетрудоспособности пострадавших, нуждаемости в стационарном, нередко хирургическом лечении и обусловливает определение группы инвалидности лицам, выполняющим работу со значительным статическим напряжением.

Переломы вертлужной впадины без смещения отломков лечат скелетным вытяжением в течение 4—6 нед с последующей ходьбой при помощи костылей без нагрузки на поврежденную конечность в течение 3 мес.
Исход лечения и трудовой прогноз у этих больных, как правило, благоприятные.

Переломы вертлужной впадины с центральным вывихом бедра требуют длительного лечения, так как функция тазобедренного сустава восстанавливается медленно: часто наблюдаются сгибательно-приводящие контрактуры.
Длительность предстоящего лечения обусловливает необходимость определения больным при первичном освидетельствовании во МСЭ II группы инвалидности.
В дальнейшем оценка трудоспособности пострадавших будет зависеть от стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава и степени нарушения опорно-двигательной функции конечности.

При переломах тазового кольца, сросшихся со значительной деформацией, либо с сохранившимися нарушениями непрерывности таза из-за постоянных перегрузок в поясничном отделе позвоночника, быстро прогрессирует остеохондроз, сопровождающийся вторичными неврологическими проявлениями.
Тяжесть последних может послужить основанием для признания пострадавших ограниченно трудоспособными или нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

При переломах костей таза с повреждением тазовых органов трудоспособность пострадавших определяется характером повреждения, степенью нарушения функций, возникшими осложнениями.

источник

Именем Российской Федерации

Судья Ленинского районного суда г.Пензы Макарычева Н.В.

с участием прокурора Чистикиной К.В.

при секретаре Фомичевой С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Чекрыгина С.Д. к Дмитриеву Г.Г. о возмещении утраченного заработка,

Чекрыгин С.Д. обратился в суд с иском к Дмитриеву Г.Г., ООО «Росгосстрах», в котором просил взыскать с Дмитриева Г.Г. в пользу Чекрыгина С.Д. возмещение утраченного заработка в размере 568544,87 руб.; взыскать с ООО «Росгосстрах» в пользу Чекрыгина С.Д. возмещение утраченного заработка в размере 160000 руб. Указал, что Дата примерно в 9 часов 30 минут Дмитриев Г.Г., управляя принадлежащим ему автомобилем марки «Данные изъяты» регистрационный знак Номер двигаясь по Адрес в нарушении требований пунктов Данные изъяты совершил столкновение с автомобилем марки Данные изъяты регистрационный знак Номер под управлением водителя Чекрыгина С.Д. В результате неосторожных действий ответчика Дмитриева Г.Г. истец Чекрыгин С.Д. получил телесные повреждения, характеризующиеся как тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть. Приговором Данные изъяты от Дата и кассационным определением Данные изъяты от Дата Дмитриев Г.Г. был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. Данные изъяты и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на Данные изъяты с лишением права управлять транспортным средством сроком на Данные изъяты. В Дата . истец обратился с заявлением в ООО «Росгосстрах», где была застрахована автогражданская ответственность Дмитриева Г.Г. Согласно ответа филиала ООО «Росгосстрах» в Адрес от Дата рассмотреть вопрос о возмещении утраченного заработка не представляется возможным, поскольку отсутствует заключение медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности. Вместе с тем, каких либо направлений на прохождение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной данной страховой компанией истцу не выдавалось. Согласно выписке из истории болезни Номер выданной государственным учреждением здравоохранения Данные изъяты, истец находился на стационарном лечении в указанном учреждении в период времени с Дата по Дата Кроме этого истец находился на амбулаторном лечении, что подтверждается справкой Номер ГБУЗ «П.» от Дата Таким образом общий период нетрудоспособности составил с Дата по Дата В соответствии со справкой о доходах физического лица за Дата Номер от Дата заработок истца за Дата составил 63920,50 руб.

Определением Данные изъяты от Дата производство по делу в части исковых требований к ООО «Росгосстрах» прекращено ввиду заключения мирового соглашения.

В судебном заседании истец Чекрыгин С.Д. иск поддержал, просил взыскать с ответчика Дмитриева Г.Г. в возмещение утраченного заработка 568544,87 руб.

Ответчик Дмитриев Г.Г. иск не признал, просил в удовлетворении отказать.

Заслушав лиц, участвующих в деле, прокурора, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 1. Общие положения о возмещении вреда > Статья 1079. Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих’ target=’_blank’>1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично также по основаниям, предусмотренным пунктами 2 и 3 статьи 1083 настоящего Кодекса.

Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т.п.).

Владельцы источников повышенной опасности солидарно несут ответственность за вред, причиненный в результате взаимодействия этих источников (столкновение транспортных средств и т.п.) третьим лицам по основаниям, предусмотренным пунктом 1 настоящей статьи.

В судебном заседании установлено, что Дата примерно в 9 часов 30 минут Дмитриев Г.Г., управляя принадлежащим ему автомобилем марки «Данные изъяты» регистрационный знак Номер с пассажиром У.И. двигаясь по Адрес , в нарушение требований пунктов Правил дорожного движения, утв. Постановлением Правительства РФ от 23.10.1993 г. № 1090, введенных в действие с 1.07.1994 г. (в ред. Постановления Правительства РФ от 10.05.2010 г. № 316), а именно:

п. 1.4 на дорогах установлено правостороннее движение транспортных средств;

п. 1.5 (часть 1) участники дорожного движения должны действовать таким образом, чтобы не создавать опасности для движения и не причинять вреда;

п. 9.1 количество полос движения для безрельсовых транспортных средств определяется разметкой и (или) знаками 5.15.1, 5.15.2, 5.15.7, 5.15.8, а если их нет, то самими водителями с учетом ширины проезжей части, габаритов транспортных средств и необходимых интервалов между ними. При этом стороной, предназначенной для встречного движения на дорогах с двусторонним движением без разделительной полосы, считается половина ширины проезжей части, расположенная слева, не считая местных уширений проезжей части (переходно-скоростные полосы, дополнительные полосы на подъем, заездные карманы мест остановок маршрутных транспортных средств;

п. 10.1 водитель должен вести транспортное средство со скоростью, не превышающей установленного ограничения, учитывая при этом интенсивность движения, особенности и состояние транспортного средства и груза, дорожные и метеорологические условия, в частности видимость в направлении движения. Скорость должна обеспечивать водителю возможность постоянного контроля за движением транспортного средства для выполнения Правил. При возникновении опасности для движения, которую водитель в состоянии обнаружить, он должен принять возможные меры к снижению скорости вплоть до остановки транспортного средства,

он не учел дорожные и метеорологические условия, в частности, видимость в направлении движения, интенсивность движения, особенности и состояние транспортного средства и груза, не выбрал скорость, обеспечивающую безопасность движения и возможность постоянного контроля за движением транспортного средства в условиях снегопада, не справился с управлением автомобилем, и выехал на сторону, предназначенную для встречного движения, где, обнаружив опасность – автомобиль марки «Данные изъяты» регистрационный знак Номер , под управлением водителя Чекрыгина С.Д., следовавшего во встречном ему направлении по своей полосе движения, своевременных мер к снижению скорости вплоть до остановки транспортного средства не принял, и, в силу допущенных им вышеуказанных нарушений ПДД РФ совершил столкновение с автомобилем марки Данные изъяты» регистрационный знак Номер под управлением водителя Чекрыгина С.Д.

Согласно заключения эксперта Номер от Дата у Чекрыгина С.Д. имеются следующие повреждения: закрытые переломы 3,4,5,6,7,8 ребер справа по средней подмышечной линии, закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дна крыши и заднего края вертлужной впадины со смещением костных отломков, задне-верхний вывих головки правой бедренной кости, перелом тела правой подвздошной кости со смещением костных отломков. Давность образования повреждений не исключается Дата г., о чем свидетельствуют данные медицинской документации, клиническая картина на момент госпитализации, данные рентгенологического исследования. Повреждения могли образоваться в результате дорожно-транспортного происшествия при ударных воздействиях о тупые предметы, какими могли быть выступающие части внутри салона автомобиля в момент столкновения движущихся автомобилей. Данные повреждения едины по условиям и механизму возникновения и в совокупности повлекли за собой тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 %), независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.

Приговором Данные изъяты от Дата г., вступившим в законную силу, Дмитриев Г.Г. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного Данные изъяты и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на Данные изъяты с лишением права управлять транспортным средством на срок Данные изъяты.

Согласно заключению № Номер от Дата в связи с дорожно-транспортным происшествием от Дата у Чекрыгина С.Д. имелись следующие повреждения. В области грудной клетки: тупая травма грудной клетки — закрытые переломы 3-4-5-6-7-8 правых ребер по средней подмышечной линии, с развитием посттравматической контузии (пульмонита) правого легкого, с наличием крови в правой плевральной полости (гемоторакс). В области нижних конечностей и таза: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дна, крыши и заднего края правой вертлужной впадины со смещением костных отломков, перелом тела правой подвздошной кости со смещением костных отломков и диастазом (расхождением) между ними до 15 мм, задне-верхний вывих головки правой бедренной кости, посттравматический отек мягких тканей в области правого тазобедренного сустава; посттравматический невропатия правого малоберцового нерва, с развитием смешенной контрактуры правого голеностопного сустава. Согласно записям медицинской карты стационарного больного Номер ГУЗ «П.» Чекрыгин С.Д. находился на лечении в травматологическом отделение с Дата по Дата года, проведено 78 койко- дней, с диагнозом: Закрытый, оскольчатый перелом крыши вертлужной впадины справа, чрезвертлужный перелом таза справа, с вывихом головки правого бедра. Множественный перелом ребер справа. При выписки трудоспособность стойко утрачена в связи с данным заболеванием, на контрольной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от Дата отмечен вывих головки правой бедренной кости, рекомендовано: ограничение нагрузки на правую нижнюю конечность до Дата с момента последней операции. Рентгенологическое исследовании таза и правого тазобедренного сустава от Дата г., выполненной в МУЗ «С.», и от Дата из ГУЗ «П.» свидетельствуют о том, что у Чекрыгина С.Д. определялся перелом дна, крыши и заднего края вертлужной впадины, со смещением отломков и вывихом головки бедренной кости. Дата . Чекрыгину С.Д. выполнена операция: Открытое вправление вывиха правой бедренной кости. При этом в протоколе операционного вмешательства указано, что пациенту произведено вправление вывиха бедра, при ревизии выявлены два свободно расположенных фрагмента (размерами 0,5 на 1,5см). Попытка фиксации последних не удалась, фрагменты удалены из раны. В дневниковой записи от Дата указано, что «больной самовольно снял разгрузочное скелетное вытяжение для правого тазобедренного сустава, чем провоцирует рецидив вывиха правого бедра на фоне оскольчатого перелома крыши вертлужной впадины и задней колонны. Клинически нога в положении вывиха. ». Дата . во время общего обхода с профессором С.С. было сделано замечание по поводу неправильной тактики лечения из-за недообследования больного. Рекомендована компьютерная томография сустава. Из результата рентгенологического исследования правого тазобедренного сустава Номер от Дата известно, что у больного наряду с переломами вертлужной впадины со смещением отломков, отмечается задний вывих бедренной кости. Протокол компьютерного томографического исследования костей таза и тазобедренных суставов Номер от Дата . подтверждают наличие оскольчатого внутрисуставного перелома дна, крыши и заднего края правой вертлужной впадины со смещением костных отломков, перелом тела правой подвздошной кости со смещением и расхождением костных отломков, наличие задне-верхнего вывиха головки правой бедренной кости. Дата Чекрыгину С.Д. проведена повторная операция — открытое вправление вывиха в правого бедра. Остеосинтез крыши правой вертлужной впадины винтами, реконструктивной пластиной. Причем в протоколе оперативного вмешательства указано, что найдены свободные фрагменты в переднее — верхней области сустава, которые уложены на место перелома, проведена фиксация фрагментов винтами, а затем пластиной, стояние головки бедра в правильном положении. В послеоперационном периоде правая нижняя конечность уложена на скелетное вытяжение. Контрольное рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава от Дата указывает на то, что у пациента костные отломки вертлужной впадины фиксированы изогнутой пластиной с винтами, анатомические соотношения в правом тазобедренном суставе восстановлены. Дата вновь имеется дневниковая запись о том, что больной нарушил (повторно) режим лечения — снял вытяжение, сидит с опущенной ногой. Клинически имеется рецидив вывиха в тазобедренном суставе: укорочение ноги, ограничение движений в суставе. Согласно протокола рентгенологического исследования правого тазобедренного сустава от Дата у Чекрыгина С.Д. определяется задне-верхний вывих бедренной кости. Согласно дневниковой записи от Дата медицинской карты стационарного больного, Чекрыгин С.Д. продолжает снимать скелетное вытяжение, головка бедра в положении вывиха, нога на скелетной тяге. При рентгенологическом исследовании от Дата . определяется перелом дна и крыши вертлужной впадины с фиксацией отломков металлоконструкции, задне-верхний вывих бедренной кости. В этапном эпикризе от Дата . сказано, что больной нарушает режим, снимает ногу со скелетной тяги. Согласно выписки из истории болезни Номер ГУЗ « П.» ввиду нарушения больным режима наступило смещение и вывих бедра. В послеоперационном периоде больной нарушал режим. Решено оставить скелетное вытяжение правой нижней конечности на 6 недель с момента последней операции. За время лечения больной неоднократно самостоятельно скелетное вытяжение снимал, садился, вставал. Согласно данным медицинской карты амбулаторного больного, Чекрыгин после выписки из стационара ГУЗ «П.» находился на амбулаторном лечении в поликлинике МУЗ «П.» с Дата г., Дата освидетельствован на медико-социальной экспертизе (МСЭ) инвалидом не признан, рекомендовано продлить листок нетрудоспособности до Дата с последующим направлением на МСЭ. Дата осмотрен главным травматологом Адрес , выявлено, что у больного застарелый задний вывих правого бедра (рецидив), дефект заднего края правой вертлужной впадины, сросшийся оскольчатый поперечный перелом вертлужной впадины, больной нуждается в тотальном эндопротезировании правого тазобедренного сустава с использованием укрепляющего кольца. Дата освидетельствован на МСЭК -инвалидом не признан, рекомендовано — дальнейшее лечение. Дата . пациент вновь освидетельствован на МСЭ рекомендовано продлить листок нетрудоспособности до Дата . С Дата по Дата . Чекрыгин С.Д. находился на стационарном лечении в отделении Номер ФГБУ «Р.» МЗ и CP России с основным диагнозом: Правосторонний посттравматический коксартроз 3 ст. с подвывихом головки бедра с наличием металлоконструкции. Сопутствующий: Невропатия правого седалищного нерва. Проведена операция — удаление металлоконструкции, эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Нетрудоспособен, больничный лист с Дата по Дата . При явке в поликлинику Дата разрешено продлить лечение по листку нетрудоспособности по Дата . осмотрен на МСЭ, установлена 3-я группа инвалидности. Листок нетрудоспособности с Дата . закрыт. Согласно справке ГБУЗ «П.» у Чекрыгина С.Д. подтверждается длительность нахождения на лечении по временной нетрудоспособности с Дата .Таким образом, ретроспективный анализ приведенных данных свидетельствует о том, что у Чекрыгина после дорожно-транспортного происшествия имелась тяжелая скелетная травма в виде многооскольчатого перелома вертлужной впадины и таза справа со смещением костных отломков, с вывихом головки правой бедренной кости. Наличие костной травмы со смещением отломков и вывихом головки бедренной кости требует оперативного устранения вывиха, что и было выполнено Дата ., во время ревизии выявлены два свободно расположенных фрагмента, попытка фиксации которых не удалась, фрагменты удалены из раны. Однако, согласно данным рентгенологического исследования, смещение костных фрагментов перелома вертлужной впадины сохранялось как до, так и после операции Дата В медицинской карте стационарного больного ГУЗ «П.» Чекрыгину С.Д. указано, что Номер . была проведена повторная операция — открытое вправление вывиха в правом тазобедренном суставе: фиксация перелома реконструктивной пластиной. То есть наряду с повторным вправлением вывиха головки бедренной кости, проведена фиксация смещенных костных отломков перелома вертлужной впадины и кости таза. По мнению экспертной комиссии, с учетом рентгенологической картины и данных компьютерной томографии правого тазобедренного сустава, характера травмы (внутрисуставной, многооскольчатый со смещением костных отломков), с отсутствием устранения смещения во время первичного оперативного вмешательства, пациенту была показана повторная операция с целью устранения смещения костных фрагментов перелома вертлужной впадины. Кроме того, наличие рецидива вывиха головки правой бедренной кости также требовало его повторного вправления. Установить экспертным путем, произошел ли рецидив вывиха правой бедренной кости в результате нарушения Чекрыгиным С.Д. больничного режима Номер . (однократно зафиксировано, что он самовольно снял разгрузочное скелетное вытяжение для правого тазобедренного сустава), достоверно не представляется возможным, поскольку отсутствуют данные рентгенологического исследования правого тазобедренного сустава в период с Номер , а на рентгенограммах правого тазобедренного сустава от Номер . и данных компьютерной томографии от Номер — определялся вывих головки правой бедренной кости; поэтому судить о возможности рецидива вывиха головки бедренной кости в результате действий самого Чекрыгина С.Д., либо вследствие отсутствия фиксации костных отломков во время первой операции, либо других причин, не представляется возможным. Дата Чекрыгину С.Д. проведена операция эндопротезирование правого тазобедренного сустава, по поводу правостороннего посттравматического коксартроза 3 степени, с подвывихом головки бедра с наличием металлоконструкции. Экспертная комиссия считает, что при наличии такого сложного перелома тазобедренного сустава, как у Чекрыгина С.Д., полученного во время дорожно-транспортного происшествия, даже в случаев соблюдения больничного режима в полном объеме, из-за множественного размозжения отломков крыши, дна и заднего края вертлужной впадины, возможно развитие одного из наиболее часто встречаемых осложнений — повторных вывихов (подвывихом) головки бедра, что впоследствии приводит к реконструктивным операциям — эндопротезирование правого тазобедренного сустава. По мнению экспертной комиссии, нарушение Чекрыгиным С.Д. больничного режима (снятие скелетного вытяжения во время стационарного лечения в ГБУЗ «П.»), в прямой причинно следственной связи с проведением эндопротезирования в Дата не состоит, так как эндопротезирование было обусловлено характером скелетной травмы и закономерным развитием посттравматического коксартроза 3 степени, что является основанием для оказания специализированной высокотехнологичной помощи пациенту. Данные медицинской карты стационарного больного ГУЗ «П.» свидетельствуют о том, что Чекрыгин С.Д. кроме Дата . также нарушал больничный режим — снимал скелетное вытяжение, сидел, вставал 06 и Дата В выписки из данной истории болезни указано, что Чекрыгин С.Д. в послеоперационном периоде больной нарушал режим. Однако, в медицинской карте стационарного больного ГУЗ «П.» в п. 15 — отметка о выдаче листа нетрудоспособности и в п. 19 — особые отметка, указаний на нарушение пациентом больничного режима не зафиксировано. Следует заметить, что Чекрыгин С.Д. по характеру скелетной травмы и технической невозможности фиксации костных отломков во время первичной операции Дата ., нуждался в повторной операции Дата . и последующим эндопротезированием правого тазобедренного сустава в Дата ., однако повторное вправление вывиха бедра Дата возможно как вследствии нарушения пациентом больничного режима, так и других причин, установить которые экспертным путем не представляется возможным. На основании Методических рекомендаций Минздравмедпрома РФ от 28.12.95г. «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах», утвержденных Начальником управления организации медицинской помощи населению Минздравмедпрома РФ от 21.08.2000 г. Таблица № 16 строка 24 ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при травма тазобедренного сустава со смещением составляют до 200 дней, с последующим оформлением на МСЭ и дальнейшим заключением комиссии о продление больничного листа, поскольку на данном этапе пациент нуждался в восстановительном лечении, поэтому, экспертная комиссия заключает, что длительность лечения Чекрыгина С.Д. соответствует срокам пребывания его на больничном листе. Согласно данным медицинских документов у Чекрыгина С.Д. подтверждается длительность нахождения на лечении по временной нетрудоспособности с Дата .. Поскольку, Чекрыгин С.Д. с Дата . лечился стационарно в МУЗ «С.», Дата . переведен в ГУЗ «П. стационарное лечение с Дата ., выписан с открытым больничным листом по Дата ., затем больничный лист продлен через врачебную комиссию с Дата с последующим продолжением амбулаторного лечения по листку нетрудоспособности до Дата ., Последний листок нетрудоспособности Номер с Дата . закрыт. Длительность лечения пациента на стационарном и амбулаторном лечении с Дата по Дата была обусловлена характером тяжелой скелетной травмы, с развитием посттравматических осложнений (посттравматический коксартроз 3 степени, с подвывихом головки правой бедренной кости), что обусловило необходимость операционного лечения — эндопротезирования правого тазобедренного сустава, причем рекомендации о тотальном эндопротезировании от главного травматолога получены Дата а операция проведена лишь Дата что обусловлено сложностью с получением федеральных квот, незавершенностью реабилитационным мероприятий и наличием стойкой утратой трудоспособности, в связи с чем, листок нетрудоспособности неоднократно продлялся, через врачебную комиссию и медико-социальную экспертизу.

Читайте также:  Консервативное лечение перелома лучевой кости в дистальном метаэпифиза

Анализируя доводы сторон и доказательства, собранные по делу, суд находит заявленный иск обоснованным и подлежащим частичному удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с ч.1 ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 2. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина > Статья 1086. Определение заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья’ target=’_blank’>1086 ГК РФ размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка определяется в процентах к его среднемесячному заработку до увечья или иного повреждения здоровья либо утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности при отсутствии профессиональной трудоспособности- степени утраты общей трудоспособности. Частью 4 ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 2. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина > Статья 1086. Определение заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья’ target=’_blank’>1086 ГК РФ установлено, что в случае, когда потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Установлено что на момент ДТП истец Чекрыгин С.Д. работал в ЗАО Фирма «Х.»

Как следует из материалов дела, в связи с полученными в результате дорожно-транспортного происшествия травмами истец находился на стационарном и амбулаторном лечении в период с Дата по Дата гг. (Данные изъяты Размер утраченного заработка истца за указанный период исходя из справок о доходах за Дата составляет 581392,32 руб.

В соответствии со ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 1. Общие положения о возмещении вреда > Статья 1083. Учет вины потерпевшего и имущественного положения лица, причинившего вред’ target=’_blank’>1083 ГК РФ суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Считаю возможным уменьшить размер подлежащего в пользу истца возмещения утраченного заработка с ответчика, исходя из имущественного положения последнего, при этом учитываю то обстоятельство, что на иждивении у Дмитриева Г.Г. находятся трое несовершеннолетних детей, доход его за Дата составил 2032 руб.

Таким образом с ответчика Дмитриева Г.Г. с учетом уменьшенного размера, подлежит взысканию в пользу истца Чекрыгина С.Д. утраченный заработок в размере 300000 руб.

Так как истец при подаче иска был освобожден от уплаты государственной пошлины, то согласно ст. Раздел I. Общие положения > Глава 7. Судебные расходы > Статья 103. Возмещение судебных расходов, понесенных судом в связи с рассмотрением дела’ target=’_blank’>103 ГПК РФ с ответчика, который не освобожден от уплаты государственной пошлины, подлежит взысканию в доход соответствующих бюджетов согласно нормативам отчислений государственная пошлина исходя из размера взысканных сумм исковых требований в размере 6200 руб.

Читайте также:  Чтобы кости быстрее срослись после перелома руки

Исковые требования Чекрыгина С.Д. к Дмитриеву Г.Г. о возмещении утраченного заработка удовлетворить частично.

Взыскать с Дмитриева Г.Г. в пользу Чекрыгина С.Д. в счет возмещения ущерба, причиненного здоровью, утраченный заработок в размере 300000 (триста тысяч) руб.

Взыскать с Дмитриева Г.Г. в пользу государства государственную пошлину в размере 6200 руб.

Решение может быть обжаловано в Пензенский областной суд в апелляционном порядке в течение месяца через Ленинский районный суд г.Пензы.

источник

На инвалидность при повреждениях нижних конечностей приходится от 30 до 40 % общей инвалидности вследствие повреждений костей и суставов конечностей; первое место среди них занимают инвалиды с последствиями повреждений голени. При проведении медико-социальной экспертизы больных с повреждениями нижних конечностей следует уточнить состояние неповрежденной конечности, таза и поясничного отдела позвоночника, где при нарушении статики возникают дегенеративно-дистрофические процессы. Последние нередко наблюдаются при нерациональном трудовом устройстве, в результате чего наступают срыв компенсации и утяжеление инвалидности. Вместе с тем — одним из недостатков МСЭ при повреждениях нижних конечностей является переоценка тяжести повреждения и недооценка механизмов компенсации.

Выделяют переломы проксимального конца (шейки бедра и вертельной области), диафиза бедра и дистального конца бедра (надмыщелковые, чрезмыщелковые и переломы мыщелков). Наиболее часто (до 60%) встречаются переломы проксимального и реже всего — дистального (15%) конца бедра.

Переломы шейки бедра бывают вколоченными, чаще вальгусными, абдукционными, и невколоченными — варусными, аддукционными.
Вколоченность перелома шейки бедра создает наиболее благоприятные условия для срастания при любом методе лечения. Сроки срастаний переломов составляют 4—5 мес, а восстановление опорно-двигательной функции конечности наступает через 6— 8 мес.
После периода временной нетрудоспособности лица умственного, легкого и средней тяжести физического труда приступают к работе.
Лица, работающие в профессиях тяжелого физического труда, после окончания лечения по рекомендации ВК лечебно-профилактических учреждений должны быть временно переведены на легкую работу.

Невколоченные переломы шейки бедра подлежат оперативному лечению. Операцией выбора является остеосинтез трехлопастным стержнем. При эффективной операции и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде консолидация перелома наступает в сроки от 6—8 до 10—12 мес. Клинический прогноз в подобных случаях благоприятный, и больные на период консолидации признаются временно нетрудоспособными.

Продление срока временной нетрудоспособности свыше 4 мес показано также больным, подвергшимся повторной операции через 3—4 мес после первой в связи с выявлением у них таких ранних осложнений, как миграция стержня, вторичное смещение отломков.

При наступлении консолидации в период временной нетрудоспособности лица умственного, а также легкого и средней тяжести физического труда признаются трудоспособными.

Лица физического труда средней тяжести нуждаются во временном переводе на легкую работу по заключению ВК лечебно-профилактических учреждений. Лица тяжелого физического труда нуждаются в рациональном трудоустройстве.
Если при переводе на работу другой профессии, не противопоказанной по состоянию здоровья, происходит снижение квалификации, МСЭ устанавливает им III группу инвалидности.

Осложнениями перелома шейки бедра являются ложный сустав и асептический некроз головки.

Ложные суставы шейки бедра формируются обычно при невколоченных переломах у больных, леченных консервативно или неэффективно оперированных. Лечение ложных суставов шейки бедра оперативное. Срастание отломков ложных суставов происходит в течение длительного времени, и поэтому таким больным при первичном освидетельствовании во МСЭ целесообразно определять II группу инвалидности.

Если при переосвидетельствовании устанавливается срастание отломков, то трудоспособность больных оценивается так же, как при сросшемся «свежем» переломе.

При неустраненном ложном суставе и умеренном нарушении СДФ (стато-динамической функции) больному устанавливается III группа инвалидности.

Асептический некроз головки бедра может быть осложнением при любом способе лечения перелома.
При асептическом некрозе с медленным прогрессированием лицам тяжелого физического труда определяется III группа инвалидности для рационального трудоустройства.

При быстром прогрессировании асептического некроза, приводящем к полной утрате опороспособности конечности, показано оперативное вмешательство.

В подобных случаях устанавливается II группа инвалидности.

Переломы вертельной области бедра (чрезвертельные, межвертельные) лечатся консервативно и оперативно. Сроки консолидации переломов вне зависимости от метода лечения составляют 3—5 мес.

Восстановление трудоспособности наступает у лиц умственного и легкого физического труда через 5—6 мес, тяжелого физического труда — через 6—8 мес.

При лечении таких переломов, особенно консервативным методом, иногда отмечается посттравматическая деформация в виде галифе. Существенного влияния на трудоспособность она не оказывает, но при значительных
нагрузках может привести к деформирующему артрозу тазобедренного сустава, что, в свою очередь, может являться показанием к установлению III группы инвалидности.

Лечение переломов диафиза бедра осуществляется путем внутрикостного остеосинтеза или скелетным вытяжением. Средние сроки консолидации переломов вне зависимости от метода лечения составляют 4—6 мес. Трудоспособность лиц в профессиях умственного и легкого физического труда при неосложненном течении перелома восстанавливается через 6—7 мес, а среднего и тяжелого физического труда — через 8—10 мес.

В связи с этим больным при первичном освидетельствовании во МСЭ показано продление срока временной нетрудоспособности.
Осложнениями переломов диафиза бедра являются замедленная консолидация, ложный сустав, деформация с укорочением конечности, контрактура суставов (преимущественно коленного).

Замедленная консолидация выявляется через 4—5 мес от начала лечения и служит показанием к операции, чаще всего — костной пристеночной ауто- или гомопластики, иногда с внутрикостным или накостным остеосинтезом. Сроки лечения при таком осложнении удлиняются примерно в 1,5 раза, однако прогноз благоприятный, в связи с чем при первичном освидетельствовании во МСЭ целесообразно продление срока временной нетрудоспособности.

Ложные суставы диафиза бедренной кости требуют длительного лечения, прогноз при них нередко сомнителен.
Поэтому больным, оперированным по поводу ложного сустава диафиза бедренной кости, целесообразно определять II группу инвалидности.
Методы оперативного лечения ложных суставов диафиза бедренной кости те же, что и при замедленной консолидации. При фиброзном ложном суставе эффективным является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Неконсолидированный ложный сустав диафиза бедренной кости при умеренном нарушении СДФ (стато-динамической функции) служит показанием для установления III группы инвалидности.

Переломы дистального конца бедренной кости, околосуставные или внутрисуставные, лечатся чаще оперативным способом.
Консолидация переломов происходит в течение 4—5 мес.

Восстановление трудоспособности у лиц умственного труда наступает через 5—6 мес с момента травмы, у лиц физического труда — через 6—8 мес.

При развитии деформирующего артроза коленного сустава III стадии может быть произведен артродез или эндопротезирование сустава.

Из травматических вывихов бедренной кости наиболее часто встречаются задние вывихи.

После вправления вывиха необходима продолжительная, не менее 4 нед, иммобилизация и затем длительная, в течение 2—3 мес, разгрузка конечности для профилактики асептического некроза головки бедра.

Период временной нетрудоспособности больных всех профессий составляет около 4 мес. Однако лица тяжелого физического труда после окончания лечения должны быть переведены на работу с облегченными условиями сроком на 2—3 мес по заключению ВК лечебнопрофилактических учреждений.

Застарелые вывихи бедра вправляются оперативно. При этом следует учитывать, что чем больше времени прошло с момента травмы, тем сложнее вправить вывих. Оперативное вправление через 1 мес и более после травмы всегда сопряжено с опасностью развития асептического некроза головки бедра. При невправленном заднем (подвздошном) вывихе нарушения функции конечности компенсируются относительно удовлетворительно. Трудоспособность больных, работающих в профессиях умственного, легкого и среднего физического труда, не нарушается.

Лицам, занятым в профессиях тяжелого физического труда, показано переобучение. На период рационального трудоустройства им определяется III группа инвалидности.

К внутренним повреждениям коленного сустава относятся повреждения менисков и крестообразных связок.
При повреждении менисков больным показана операция — менискэктомия. Послеоперационное лечение длится около 1,5—2 мес, и за этот период функция коленного сустава обычно нормализуется. Трудоспособность больных восстанавливается через 2,5—3 мес с момента травмы, однако иногда в связи с устойчивой тугоподвижностью в коленном суставе период временной нетрудоспособности удлиняется. Инвалидность у больных после своевременно выполненной и неосложненной менискэктомии не наступает.

У неоперированных больных, работающих в профессиях, связанных с длительной ходьбой, вынужденным положением тела, пребыванием на высоте, значительным физическим напряжением и т. п., при повторяющихся блокадах сустава могут возникать показания к определению III группы инвалидности на период рационального трудоустройства.

Лечение больных с повреждениями крестообразных связок коленного сустава — оперативное. Восстановление функции сустава наступает через 4—6 мес, в связи с чем больным показано продление срока временной нетрудоспособности.

При развитии разгибательно-сгибательной контрактуры коленного сустава, патологической подвижности в нем либо артроза у лиц, работающих в противопоказанных видах и условиях труда, определяется III группа инвалидности.

Переломы костей голени подразделяются на переломы проксимального конца, к которым относятся компрессионные или оскольчатые переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизов костей голени и дистального метаэпифиза костей голени. Среди последних преимущественное значение имеют оскольчато-компрессионные переломы метаэпифиза большеберцовой кости и переломы лодыжек. Наиболее часто встречаются переломы лодыжек, затем переломы диафиза костей голени и реже всего — переломы метаэпифизов большеберцовой кости.

Последствия переломов мыщелков большеберцовой кости зависят главным образом от степени восстановления анатомических соотношений их суставной поверхности.

Сроки лечения, осложнения и функциональные исходы, равно как и оценка трудоспособности больных, аналогичны таковым при переломах мыщелков бедренной кости.

Переломы диафиза костей голени включают в себя изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости и переломы обеих костей.

Переломы малоберцовой кости консолидируются в относительно короткие сроки с полным восстановлением функции конечности. Косые, винтообразные и оскольчатые переломы большеберцовой кости лечатся скелетным вытяжением или внеочаговым остеосинтезом, поперечные — гипсовой повязкой. Показания к погружному остеосинтезу могут возникать при отсутствии эффекта репозиции указанными методами при косых, винтообразных и поперечных переломах.

Сроки консолидации переломов большеберцовой кости составляют от 4 до 6—7 мес. Временная нетрудоспособность при неосложненном течении переломов продолжается около 5 мес у лиц умственного труда и 8—10 мес — у лиц физического труда.
Наиболее частыми и серьезными осложнениями переломов костей голени являются замедленная консолидация и формирование ложных суставов.

Если замедленная консолидация отмечается при переломе с удовлетворительным соотношением отломков, добиться сращения можно путем длительной иммобилизации гипсовой повязкой или применения компрессионного остеосинтеза. Несмотря на продолжительные сроки, необходимые для сращения перелома при замедленной консолидации, при своевременном ее распознавании и адекватном лечении клинический прогноз благоприятный.

Больным в подобных случаях следует продлевать сроки временной нетрудоспособности.

Если замедленная консолидация обусловлена неудовлетворительным стоянием отломков и показаны открытая репозиция и погружной остеосинтез с костной пластикой, что обычно выполняется через 4—5 мес после травмы и позднее, больным целесообразно устанавливать II группу инвалидности.

Ложные суставы большеберцовой кости при закрытых и открытых неогнестрельных переломах формируются чаще в виде фиброзных и неоартрозов. При лечении фиброзных ложных суставов методом выбора является компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез. Консолидация при этом методе лечения часто наступает в течение 4—5 мес, однако в необходимых случаях больным могут быть продлены сроки временной нетрудоспособности.

В связи с неясностью клинического и трудового прогноза, длительностью периода реабилитации при операциях погружного остеосинтеза и костной пластики больным определяется II группа инвалидности.

Неустраненный ложный сустав большеберцовой кости вызывает различные по тяжести статико-функциональные нарушения. В большинстве случаев трудоспособность больных при фиброзном ложном суставе или неоартрозе большеберцовой кости, особенно при использовании больными фиксационных аппаратов, сохраняется. Однако лица, работающие в профессиях, связанных с тяжелым физическим напряжением, длительной ходьбой и стоянием, нуждаются в рациональном трудоустройстве и при необходимости — установлении III группы инвалидности.

Переломы дистального метаэпифиза костей голени включают сложные, как правило, оскольчатые, переломы метаэпифиза большеберцовой кости и переломы лодыжек в различных вариантах.

Сроки лечения переломов этой группы варьируют от 4—5 нед при изолированном переломе наружной лодыжки до 5—6 мес при сочетанных переломах лодыжек и сложных оскольчатых переломах метаэпифиза большеберцовой кости.

При неосложненном течении указанные переломы заканчиваются полным восстановлением трудоспособности больных в течение 6—7 мес независимо от профессии. Наиболее частыми осложнениями являются неправильное сращение внутрисуставных переломов с нарушением конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости и неустраненные подвывихи в голеностопном суставе. Эти осложнения ведут к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава, сопровождающегося статико-функциональными нарушениями и резко выраженным болевым синдромом, что может служить основанием для определения III группы инвалидности лицам, работающим в профессиях, связанных с длительной ходьбой и стоянием.

При рано наступающих вторичном смещении отломков и подвывихах, требующих оперативного вмешательства, больные признаются временно нетрудоспособными на период лечения.

При тяжелых стадиях деформирующего артроза голеностопного сустава могут возникнуть показания к артродезу. Эта операция в случае успеха купирует болевой синдром, однако не устраняет статико-функциональных нарушений конечности. Рационально трудоустроенные больные сохраняют трудоспособность.

Из числа переломов костей стопы самостоятельное экспертное значение имеют переломы таранной и пяточной костей или тяжелые комбинированные повреждения стопы. Переломы таранной и пяточной костей без смещения отломков срастаются в течение 3—4 мес; полное восстановление опорно-двигательной функции Стопы наступает через 4—5 мес.

На период лечения и реабилитации больные признаются временно нетрудоспособными. Переломы тех же костей со смещением отломков часто требуют оперативного вмешательства и увеличения сроков лечения примерно до 4—5 мес.

Такие повреждения нередко осложняются деформирующим артрозом голеностопного или подтаранного сустава, что может ограничивать трудоспособность больных в ряде профессий, в частности связанных с физическим напряжением, длительной ходьбой и стоянием.
При артрозе подтаранного сустава высокоэффективной является операция подтаранного артродеза, которая полностью восстанавливает трудоспособность больных.

Тяжелые комбинированные травмы стопы, сопровождающиеся вывихами в суставах и потерей кожного покрова, требуют обычно длительного и сложного лечения, в связи с чем возникают показания к определению II группы инвалидности на 1 год. При последствиях травмы в виде деформации стопы, обширных рубцов на опорных поверхностях больные, работающие в профессиях, связанных с тяжелым физическим напряжением, длительной ходьбой и стоянием, на период рационального трудоустройства признаются ограниченно трудоспособными (инвалидами III группы).

Последствия сложных переломов костей конечностей часто требуют восстановительного хирургического лечения, которое, несмотря на широкие возможности, открываемые применением современных оперативно-технических средств, костной пластики, не всегда достигает цели.
В качестве мер, обеспечивающих улучшение как опорной, так и двигательной функции конечности, следует указать на целесообразность применения протезно-ортопедических изделий в виде туторов, фиксационных аппаратов, ортопедической обуви, которые показаны при замедленной консолидации, ложных суставах, укорочениях, патологической разболтанности суставов и повреждениях периферических нервов.

источник