Меню Рубрики

История болезни перелом бедренной кости у детей

САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ : проф. Н.В. Корнилов

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : асс. И.П. Городний

БОЛЬНОГО ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

КУРАТОР : студентка 539 группы

V курсалечебного факультета

Шагровой Татьяны Ивановны

Фамилия, имя, отчество Привольнов Сергей Николаевич
Возраст 59 лет (1941 г. р.)
Пол Мужской
Место жительства Ул. Учительская ,дом 3 ,кв. 36
Место работы Пенсионер
Профессия
Дата поступления 24 февраля 2001
Дата начала курации 16 апреля 2001

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.

При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.

Со слов больного травма в быту 24 февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.

Родился в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности слесарь — фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3 года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 — перелом правой голени (было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм, венерические заболевания, гепатит у себя и близких родственников отрицает. Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной, нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.

Левая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи. Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезиейSol. Novocaini 1% проведена спица через бугристость левой большеберцовой кости.В место перелома 1% р – р новокаина в количестве 60.0 мл. На скелетном вытяжении с грузом 7 кг.Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не иррадиирующая,мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Длина Окружность
В/3 С/3 Н/3
Правое бедро 44 см 40 см 41 см 37 см
Левое бедро 42 см 41 см Определить не возможно
Правая голень 44 см 29 см 34 см 25 см
Левая голень 43.5 см Определить не возможно

2. Клинический анализ крови.

3. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой проекции.

5. Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К + , Na + , Са 2+ .

26/II-01: Эр 4,24×10 12 /л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95, Лей 9.0×10 9 /л, Эо- 3%, п – 1%, с – 48%, Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31 мм/ч

свертываемость 4 мин. 15 сек.

7/III-01: Эр 4,5×10 12 /л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей 7.4×10 9 /л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ – 25 мм/ч.

20/III- 01: Эр 4,6×10 12 /л, Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0×10 9 /л, Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15 мм/ч

3/IV-01: Эр 4,8×10 12 /л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

26/II-01: биллирубин 8.0 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, общий белок 72.8 г/л, К + 3.7 ммоль/л, Na + 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.

10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

Rg -графия: На рентгенограмме №257 от 24/II — 01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине, ширине.

Rg- графия: На рентгенограмме №355 от 11/III — 01 левого бедра в прямой проекции определяется определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости в условии скелетного вытяжения. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

Диагноз поставлен на основании : жалоб больного на острую боль в области тазобедренного сустава, верхней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую;

анамнеза болезни : травма в быту, когда, когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг.

данных объективногообследования: положение тела вынужденное;

данных локального обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 7 кг, кожа левого бедра бледная. При пальпации определяется: острая боль в верхней трети, патологическая подвижность.

данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяетсячрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине, ширине.

После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 0 С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Больной Привольнов С.Н., 1941 года рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине и ширине . При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжениес грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения, функциональная ось правильная.

Лабораторные данные : общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8×10 12 /л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи : цвет соломенно-желтый, прозрачность: прозрачная, реакция: кислая объем 50.0 мл, плотность 1017, белок — нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения, Соли (оксалаты) ++.

Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

ЭКГ : 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение, возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности относительно благоприятный; для профессии не благоприятный.

3. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

4. Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.

1.Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.

источник

Выздоага Изабелла Дмитриевна, 2 года

Диагноз: Закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов.

Куратор: студентка 6 курса

6 группы лечебного факультета

Выздоага Изабелла Дмитриевна

Воронежская обл., Лискинский район, с. Залужное, ул.Октябрьская, корп.80.

Мама: Выздоага Лилия Николаевна, папа: Выздоага Дмитрий Викторович

Детские коллективы не посещает

Окончание курации: 10.12.14г.

При направлении: закрытый перелом средней трети правого бедра

При поступлении: закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением

Клинический: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов

Заключительный: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов

Жалобы при поступлении: на боли, отек, деформацию средней трети правого бедра, укорочение конечности.

Anamnesis morbi: В ночь с 5.12.14г на 6.12.14г упала со второго яруса кровати, после чего родители отвезли ребенка в местное ЛПУ, где был поставлен диагноз:закрытый перелом средней трети правого бедра, откуда больная была направлена ОДКБ №2 в 18 отделение.

Anamnesis vitae: 2 ребенок в семье от 2й нормально протекавшей беременности и родов. Растет и развивается соответственно возрасту. Детские инфекции: не болела. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Привита по календарю (со слов матери). Туберкулеза в семье нет. Болезнью Боткина не болела. Внутривенные трансфузии ребенку мать отрицает. На диспансерном учете ребенок не состоит.

Общий статус: состояние ребенка тяжелое по роду травмы. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Ребенок плаксив, положение вынужденное, психическое развитие соответствует возрасту.

Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует (за исключением места локализации травмы). Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание свободное. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 24 в мин.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

По данным топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.

При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.

Сердечнососудистая система: при осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный ,тоны сердца ясные, звучные.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 108 /мин. Пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 90/45 мм рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 28. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

Читайте также:  Код мкб состояние после перелома лучевой кости

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена.

Перкуторно границы печени в пределах нормы.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет, не пальпируется.

Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 5 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Status specialis: при поступлении – при осмотре правая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. По снятии лонгеты – бедро укорочено, утолщено, галифеобразно деформировано, кожные покровы не повреждены, пальпация резко болезненна, движения в тазобедренном и коленном суставе резко ограничены из-за болей. Нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет.

источник

Клинический диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Профессия – программист ЭВМ

Дата травмы: Поступил: в экстренном порядке Травма: бытовая.

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на сильные боли в области тазобедренного сустава, неопорность на правую ногу, слабость, головокружение. Движения в правом тазобедренном суставе уменьшены в значительном обьеме и резко болезненны.

Со слов больного травму получила 10.10.06.г. в 16:00, когда, при возникновении головокружении, упала на правое бедро, самостоятельно подняться не смогла, ощутила помутнение сознания, тошноты, рвоты не было. Появились нестерпимые боли в области правого тазобедренного сустава, движение в суставе было ограничено. Была вызвана скорая помощь — проводилось обезболивание. СМП было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация и доставлена в приемное отделение ГГВВ №1 в 18:00 16.10.06.г.

Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – холецистоэктомия в 2002 году.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, аллергические реакции отрицает.

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение вынужденное (лежа). Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Рост — 152 см, вес — 56 кг, окружность груди при спокойном дыхании 71 см, при глубоком вдохе — 83 см, при глубоком выдохе – 75 см.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка слабого развития.

Рубец от холецистоэктомии.

Слизистые чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

На уровне VII шейного позвонка

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по околопозвоночной линии

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по задней подмышечной линии

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120 и 70 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа — на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева — на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху — 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа — левый край грудины, слева — на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху — 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости — 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости — 4-5 см, ширина сосудистого пучка — 5-6 см.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.

Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук — тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.

В правой подвздошной области – рубец после аппендектомии. По белой линии живота – рубец после средне-срединной лапаротомии.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Положение вынужденное (лежа) .

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренного сустава слева большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности левого тазобедренного сустава.

Измерение длины верхней конечности и ее сегментов

источник

История болезни по травматологии. Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков.

Жалобы при поступлении и на момент курации При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу.

Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация шиной Дитерихса на месте. Выполнена инъекция: Sol. Tramadoli 50 mg, в/м. Сознания ребенок не терял. Был доставлен в Детскую Республиканскую больницу 02.04.04 г. в 11.00 осмотрен хирургом-травматологом. 02.04.04 г. в 11.30 в ДРБ произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения. На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Больной был помещен в Отделение травматологии и ортопедии ДРБ.

Родился в городе Петрозаводске. Беременность и роды протекали без осложнений. Масса тела при рождении – 3.500 кг. Первый ребенок в семье. Находился на естественном вскармливании до полутора лет. С 2 лет родители отдали ребенка в Детский сад. Материальные условия в семье ребенка хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Наследственность не отягощена. В развитии от сверстников не отставал. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания – ОРЗ, ОРВИ, Ветряная оспа. Аллергологический анамнез спокойный. Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не отмечается.

Туберкулезом, гепатитом не болел.

Больной в сознании. Общее состояние больного удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости:

— справа: правый край грудины
— слева: На 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
— сверху: II межреберье

2) Границы абсолютной сердечной тупости:

— справа: по левому краю грудины
— слева: Между левой срединно-ключичной и левой парастернальной линией
— сверху: Третье межреберье

При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.

Носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:

Справа Слева
Линия:
— парастернальная Верхний край

VI ребра

— срединно-ключичная VI ребро
— передняя подмышечная VII ребро VII ребро
— средняя подмышечная VIII ребро IХ ребро
— задняя подмышечная IX ребро IX-X ребро
— лопаточная IX-X ребро X ребро
— околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Определение подвижности легочного края:

Линия: Справа Слева
— срединно-ключичная 2 см.
— средняя подмышечная 3 см. 3 см.
— лопаточная 2 см. 2 см.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны без патологических изменений.

Патологических изменений небных миндалин нет.

Живот. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации живота болезненности не выявлено. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Перкуссия. Границы печени не изменены:

Linea axillaris anterior 11 см
Linea mediaclavicularis 10 см
Linea paraumbilicalis 7 см

Стул однороден, 1 раз в сутки.

Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При глубокой пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической консистенции.

При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено

Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.

Половые органы развиты по мужскому типу, соответственно возрасту.

Ориентирован верно. Интеллект соответственно возрасту. Память и внимание не нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме. Речь не изменена. Праксис и гнозис не нарушены. Менингеальные симптомы: Головных болей нет. Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. Расстройств черепно-мозговой иннервации не выявлено. Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергивания не обнаружены. Тонус мышц в пределах нормы. Координация движений не нарушена. Глубокие и кожные рефлексы в норме, D=S. Патологических рефлексов нет. Тазовые функции не нарушены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Оценка объема движений в суставах правой ноги не проводилась. Пальпация правого бедра безболезненна.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Status localis при поступлении

Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны.

Status localis на момент осмотра

Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

Результат параклинических методов исследования

Клинический анализ крови от 02.04.2004

Клинический анализ крови от 05.04.2004

Клинический анализ крови от 19.04.2004

Относительная плотность — 1021

  • Рентгенограмма правого бедра в передней и боковой проекции от 02.04.2004 (11.30)

Заключение: На рентгенограмме правого бедра в двух проекциях – косой перелом средней трети бедра с угловым смещением отломков и захождением их на 2,0 см.

  • Рентгенограмма правого бедра от 05.04.2004 (Аппарат «Армат»)

Заключение: Ось бедра удовлетворительная, поперечное смещение отломков на ½ ширины кости, захождение на 1,5 см.

  • Рентгенограмма правого бедра от 23.04.2004

Заключение: Ось бедра удовлетворительная, поперечное смещение сохраняется. Захождение на 1, 5 см., консолидация началась.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

  • Данных анамнеза: Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок.
  • Жалоб больного: При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу.
  • Данных объективного исследования: Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны.
  • Данных рентгенологического обследования: На рентгенограмме правого бедра в двух проекциях – косой перелом средней трети бедра с угловым смещением отломков и захождением их на 2,0 см.
Читайте также:  При переломе бедренной кости необходимо иммобилизовать

можно поставить Клинический диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые вызывают патологические переломы костей. Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболеваниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы.

Несовершенное костеобразование – врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. Проявляется искривлением конечностей, мышечной гипотрофией. При врожденной форме уже у новорожденного обращают на себя внимание искривленные конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. На рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно бывают видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы. Исключить данное заболевание помогает рентгенограмма и данные анамнеза, на выполненной рентгенограмме признаков несовершенного костеобразования нет.

Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы. В большинстве случаев впервые проявляются патологическим переломом. Это опухолеподобный диспластический процесс, связанный с нарушением микроциркуляции крови в метафизарном отделе кости. В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации костных кист и остебластокластом (проксимальный метафиз, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз большеберцовой костей) возникают боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация, на первый план выступает потеря функции. При переломах большого смещения отломков не наблюдается. Солитарная киста рентгенологически характеризуется наличием в метафизарном или диафизарном отделе кости зоны повышенной прозрачности овальной формы, расположенной, как правило, центрально без существенных изменений кортикального слоя и поперечных размеров кости. Исключить данное заболевание помогает рентгенограмма, на выполненной рентгенограмме признаков наличия солитарных и аневризмальных костных кист, остеобластокластом не отмечается.

Хронический остеомиелит Чаще всего переломы наблюдаются в нижнем метафизе бедренной кости и в области ее шейки или в верхней трети плечевой кости. При полных переломах со смещением определяются патологическая подвижность, деформация и укорочение конечности. Перелом обнаруживается часто случайно, во время перевязок. Исключить данное заболевание помогает рентгенограмма и данные анамнеза, на выполненной рентгенограмме признаков хронического остеомиелита не отмечается.

Недостаточность витаминов D и C. Может иногда сопровождаться патологической хрупкостью костей. При рахите и цинге у маленьких детей наблюдаются переломы. Даже незначительная травма и неловкое движение ребенка, болеющего рахитом, может вызвать перелом. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боль незначительные и часто перелом просматривается. Реже встречаются изменения в костях при цинге, болезни Меллера-Барлоу. Переломы связаны с кровоизлияниями в области эпифизарной зоны, которые распространяются под надкостницу. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются, и нарушается целость кости. На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от диафиза.

Заболевания, вызывающие патологические переломы костей, исключаются в данном случае исходя из данных анамнеза заболевания (травма получена в Детском саду, причем механизм травмы вполне адекватен полученному повреждению кости), данных анамнеза жизни (у ребенка до настоящей травмы переломов костей не наблюдалось), данных рентгенологического обследования, которое все же является основной составляющей дифференциальной диагностики с патологическими переломами.

Также целесообразно провести дифференциальный диагноз с ушибом правого бедра. Симптоматика ушибов характеризуется болью, припухлостью, кровоподтеком, нарушением функции. Иногда ушиб сопровождается местным и общим повышением температуры. В дифференциальной диагностике с переломом бедра имеет важное значение рентгенологическое обследование, которое позволяет полностью исключить ушиб конечности.

Лечение и его обоснование

Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Гипсовые повязки не гарантируют от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций типа «галифе».

У детей до 3-х летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка укладывают на плотный матрац. Вытяжение осуществляется при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь нее приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластрыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок, к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5-2,5 кг уравновешивает массу поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2-3 см. Бедро немного отводят кнаружи. Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. Наличие консолидации проверяют рентгенограммой.

У детей старше 3-х лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежденную конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которую создают сгибанием в тазобедренном суставе под углом 140° и в коленном под тем же углом. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем отведение должно быть больше. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро от 3 до 6 кг и голень (лейкопластырное вытяжение) от 1 до 2 кг. Для противотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

Оперативное лечение. Наиболее распространённым методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Другим методом является экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами.

После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 – 6 мес.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

При данном типе травмы рекомендуется

консервативное лечение (вертикальное лейкопластырное вытяжение по Шеде. Груз 2,5 кг.)

  1. Постельный режим
  2. Диета № 10
  3. Analgini 50% — 0.3 (в/м)
  4. Sol. Dimedroli 1% — 0.3 – 3 раза в день (в/м)
  5. Физиолечение: — Магнитотерапия

Ошибок в лечении больного допущено не было, на всех этапах медицинская помощь оказана адекватно и в полном объеме.

Дневник ежедневных наблюдений

26.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 72 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

27.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

28.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/65 мм рт. ст. Пульс 73 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

29.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 74 ударов в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

30.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 72 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

Был доставлен в Детскую Республиканскую больницу 02.04.04 г. в 11.00 с жалобами на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу. Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация шиной на месте. Выполнена инъекция: Sol. Tramadoli 50 mg, в/м. Сознания ребенок не терял. Объективно при поступлении: Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны. 02.04.04 г. в 11.30 в ДРБ произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения.

На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Больной был помещен в Отделение травматологии и ортопедии ДРБ.

Назначено консервативное лечение (вертикальное лейкопластырное вытяжение по Шеде, груз 2,5 кг.) За время пребывания в стационаре проводилось симптоматическое лечение (обезболивающие препараты)

  1. Постельный режим
  2. Диета № 10
  3. Analgini 50% — 0.3 (в/м)
  4. Sol. Dimedroli 1% — 0.3 – 3 раза в день (в/м)
  5. Физиолечение (Магнитотерапия; Парафин)
  6. Лечебная физкультура

Больной выписан из ДРБ с рекомендациями: провести полноценную реабилитацию с курсами ЛФК и физиолечения. В течение 6 месяцев рекомендуется воздерживаться от тяжелых осевых нагрузок.

Прогноз для жизни и восстановления функции конечности благоприятный.

Список использованной литературы

  1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М., Медицина, 1990.
  2. Скоблин А. П., Жипа Ю.С. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии. – М., Медицина, 1985.
  3. Краснов А.Ф. «Травматология» М. «Медицина» 1995г.
  4. Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во УДН, 1985 г.
  5. Хирургические болезни у детей: Учебник/ Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. и др.; Под ред. Исакова Ю.Ф. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998 г.

источник

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ : д.м.н. проф. Э. В. Кобзев

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : асс. А. Н. Косых

БОЛЬНОГО АГАФОНОВА ВЛАДИМИРА СЕРГЕЕВИЧА, 1957 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней. .

КУРАТОР : студентка 4 группы

IV курсалечебного факультета

Пешкова Елена Александровна

Название: История болезни — закрытый косой оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 16:55:08 20 марта 2007 Похожие работы
Просмотров: 8819 Комментариев: 11 Оценило: 7 человек Средний балл: 4 Оценка: 4 Скачать
Фамилия, имя, отчество Агафонов Владимир Сергеевич
Возраст 41 год (1957 г. р.)
Пол мужской
Место жительства Проспект ленинского комсомола д. 48, кв. 109
Место работы Частный предприниматель
Профессия Слесарь
Дата поступления 21 сентября 1998
Дата начала курации 29 сентября 1998

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.

При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.

Со слов больного травма в быту, когда пытался пройти через проем в заборе, при этом зацепился ногой, потерял равновесие и, падая, сбил кирпич, который упал на внутреннюю поверхность бедра. Почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой помощи. При наложении транспортной иммобилизации на месте больной потерял сознание (промежуток времени указать затрудняется). Доставлен в гор. больницу №4. Выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. При поступлении запах алкоголя изо рта, проба Рапопорта положительная, дизартрия речи. Был госпитализирован в анестезиолого-реанимационное отделение. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг. Проводились противошоковые мероприятия. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. 22/IХ-98 переведен в I травматологическое отделение.

Родился в г. Курске. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 10 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование. Служил в рядах советской армии в течение двух лет, демобилизовался в срок. Работал по специальности на станции технического обслуживания, уволился около 5 лет назад по материально-бытовым причинам. Работает частным предпринимателем. Материально обеспечен. Женат, имеет двоих детей. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, корь, ветрянку. Аппендектомия в 1976 г. Около трех лет назад перелом ребра, ушиб головного мозга. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.8’С. Выражение лица спокойное.

Тип кожи – нормальный. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Имеется рубец на подбородке, больше слева (следствие травмы в детстве), постоперационный рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии. На правом предплечье татуировка в виде морского якоря. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах верхних конечностей и правой нижней конечности, поворотах и сгибании головы нет. Движения в суставах здоровых конечностей в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД — 16 в минуту.

Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Границы легких в пределах возрастных норм.

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева на 0,5 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху III ребро по linea parasternalis sinistra

Конфигурация сердца — нормальная

Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны ясные. ЧСС — 86 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение и напряжение умеренное. АД на плечевых артериях — 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык обычной величины, окраски, у корня обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Пупок в удовлетворительном состоянии. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышечной стенки, расхождения прямых мышц не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет.

Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный

Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Мочевой пузырь не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны.

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Паращитовидные железы: Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет.

Надпочечники: Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Половые железы: Вторичные половые признаки развиты нормально.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг. Кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, острая боль в средней трети, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Длина Окружность
В/3 С/3 Н/3
Правое бедро 44 см 40 см 41 см 37 см
Левое бедро 42 см 41 см Определить не возможно
Правая голень 44 см 29 см 34 см 25 см
Левая голень 44 см Определить не возможно

3. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, К + , Na + , Са 2+ .

5. Свертываемость. Кровоточивость, ПТИ.

8. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой прекции.

21/IХ-98: Эр 4,24×10 12 /л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лей 9.5×10 9 /л, Эо- 1%, п – 8%, с – 77%, Лф-10%, Мнц – 4%, СОЭ 4 мм/ч

свертываемость 4 мин. 15 сек.

21/IХ-98: Эр 4,5×10 12 /л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лей 11.5×10 9 /л, Эо- 1%, п – 10%, с – 73%, Лф-12%, Мнц – 4%.

22/IХ-98: Эр 4,6×10 12 /л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лей 7,8×10 9 /л, Эо- 1%, п – 6%, с – 84%, Лф-4%, Мнц – 5%, СОЭ 5 мм/ч

свертываемость 3 мин. 38 сек.

30/IХ-98: Эр 4,8×10 12 /л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9×10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

21/IХ-98: билирубин 8,2 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 35 ммоль/л, общий белок 72,8 г/л, Ht 0,4, К + 3,7 ммоль/л, Na + 135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.

Биохимический анализ крови:

28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л.

R-графия: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

R-графия: На рентгенограмме №355 от 6/Х-98 левого бедра в прямой проекции определяется косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней.

Диагноз поставлен на основании : жалоб больного на острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; анамнеза болезни: травма в быту, когда, пытаясь пройти через проем в заборе, зацепился ногой, упал, получил травму кирпичом по внутренней поверхности бедра, после чего почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано», бригадой СП доставлен в гор. больницу №4, где был выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг; данных объективногообследования: положение тела вынужденное; данных локального обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг, кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины. При пальпации определяется: острая боль в средней трети, патологическая подвижность, щель между костными отломками; данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

· Бензилпенициллин по 400000 ЕД через 3 часа круглосуточно в течение 14 дней. После первой инъекции проследить за реакцией обострения (повышение температуры тела, ломота, озноб, новые высыпания, усиление окраски старых).

· После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодический кашель, больше утром с незначительным количеством мокроты слизистого характера. 28/IХ-98, вечером появился легкий озноб, общее недомогание. Температура тела поднялась до 38,5 0 С.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5 0 С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 0 С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Больной Агафонов В. С., 41 года находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков». При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На контрольной рентгенографии смещение отломков сохраняется.

Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 29/IХ-98. В связи с обострением хронического трахеобронхита и повышением температуры тела операция была отложена. В настоящее время температура нормализовалась.

Предполагается под эндотрахеальным наркозом открытая репозиция, остеосинтез левого бедренной кости пластиной.

Согласие на операцию получено.

· обработка операционного поля (левое бедро)

· Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 22 00 и 6/Х-98 в 8 00

В/м за 30 мин. до операции

Sol. . Promedoli 2%-1ml

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи по наружной поверхности левого бедра длиной 25 см. тупо и остро выделена зона перелома. При ревизии выявлен оскольчатый перелом средней трети бедренной кости со смещением отломков и тотальной интерпозицией межмышечной тканью. В зоне перелома свободно лежащий крупный костный отломок размером 12х3х1 см и несколько мелких. После обработки костных фрагментов и устранения интерпозиции свободный костный отломок фиксирован к проксимальному фрагменту винтом. Произведена открытая репозиция. Остеосинтез титановой пластиной. Синтез стабильный. R-контроль: стояние отломков удовлетворительное. Гемостаз по ходу операции. Активный вакуум-дренаж. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, в области постоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 37,1 0 С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Постоперационный рубец в удовлетворительном состоянии.

Больной Агафонов В. С., 1957 года рождения находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков». При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На рентгенографии неудовлетворительное стояние отломков. 21/IХ-98 больной находился в АРО в течение суток. Проводились противошоковые мероприятия, симптоматическая терапия.

Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 29/IХ-98. В связи с обострением хронического трахеобронхита и повышением температуры тела операция была отложена. В настоящее время температура нормализовалась.

6/Х произведена операция: Открытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости пластиной. На контрольной рентгенограмме левого бедра в прямой проекции косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной, отломки фиксированы без смещения, функциональная ось правильная.

Лабораторные данные: общ. ан. кр. 30/IХ-98: Эр 4,8×10 12 /л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9×10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, объем 100,0 мл, плотность 1.018, белок 0,066 г/л, прозрачная, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 4-6 в поле зрения, Эр 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: 28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л. Кровь на сахар: 22/IХ-98: 4,36 ммоль/л. ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение в условиях стационара.

3. Швы снять на 10-е сутки через один, на 12-е – все оставшиеся.

4. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

5. Через год снять пластину с учетом рентгенконтроля.

источник