Меню Рубрики

Межмыщелковый перелом бедренной кости

Переломы мыщелков бедра и голени относят к внутрисуставным повреждениям коленного сустава.

Механизм травмы преимущественно непрямой. Это избыточное отклонение голени или бедра кнаружи или кнутри, избыточная нагрузка по оси, а чаще сочетание факторов. Так, при избыточном отведении голени может возникнуть перелом наружного мыщелка бедра или голени, при чрезмерном приведении голени происходит перелом внутренних мыщелков тех же сегментов.

Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности.

Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра и голени, переломы обоих мыщелков. Последние могут быть V- и Т-образными.

[1], [2], [3]

Характерная травма в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе, характеризующегося флюктуацией и баллотированием надколенника. Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

[4], [5], [6]

Консервативное лечение перелома мыщелков бедра и голени

При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 5° конечность. Если сломан один мыщелок бедра или голени, фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкоррекции — отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону.

Переломы одного мыщелка бедра или голени со смещением лечат консервативно. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 2% раствор прокаина (20 мл) и выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Пальцами пытаются прижать отломок к материнскому ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Достигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении.

Сроки постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка бедра составляют 4-6 нед. Затем лонгету переводят в съёмную и приступают к восстановительному лечению, но запрещают нагрузку на ногу. Через 8-10 нед иммобилизацию устраняют и после рентгенологического контроля разрешают осторожно приступать на ногу с костылями, постепенно увеличивая нагрузку. Свободная ходьба возможна не ранее, чем через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 18-20 нед.

Тактика при переломах мыщелков голени такая же. Сроки постоянной иммобилизации 4-6 нед, съёмной — 8 нед. Трудиться разрешают через 14-20 нед.

При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставления добиваются тягой по оси конечности и сдавлением мыщелков с боков руками или специальными приспособлениями (тисками). Конечность фиксируют циркулярной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость грузом массой 7-9 кг. Через 1-2 дня производят рентгенологический контроль. За этот срок происходит сопоставление отломков по длине, но иногда остаётся смещение по ширине. Его устраняют боковым сжатием фрагментов и, не прекращая тяги, накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра до стопы. Конечность помещают на шину и продолжают скелетное вытяжение. Следует отметить, что вытяжение, репозицию, гипсовую иммобилизацию осуществляют на разогнутой до угла 175° конечности. Груз постепенно уменьшают до 4-5 кг. Вытяжение и постоянную иммобилизацию устраняют через 8 нед, затем приступают к реабилитационному лечению. Съёмная лонгета показана на 8-10 нед при переломе мыщелков бедра, на 6 нед — при переломе мыщелков голени. Трудоспособность восстанавливается у больных с переломами обоих мыщелков бедра или голени через 18-20 нед.

Хирургическое лечение перелома мыщелков бедра и голени

Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставлении отломков и плотном их скреплении. Достичь этого можно различными способами. Один из них — компрессионный остеосинтез, разработанный у нас в стране И.Р. Вороновичем и Ф.С. Юсуповым. Суть его состоит в том, что через разошедшиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобу. Её раздвигают, создав сжатие костных фрагментов. Аналогичную компрессию отломков можно осуществлять в аппаратах внешней фиксации с помощью дополнительно проведённых спиц с упорами. Метод достаточно эффективен, но требует строжайшего соблюдения асептики, поскольку спицы создают канал, сообщающий через линию излома полость сустава с внешней средой.

Другие виды жёсткой фиксации отломков заключаются в соединении их шурупами, болтами, пластинками и комбинациями этих приспособлений.

Из всех современных фиксаторов, применяемых для лечения пострадавших с переломами мыщелков бедра, оптимальной следует признать конструкцию DCS. Она стабильно скрепляет отломки, что даёт возможность избежать внешней иммобилизации конечности и рано начать движения в коленном суставе.

Переломы мыщелков голени лечат аналогично переломам мыщелков бедра. Следует ещё раз напомнить, что это внутрисуставные переломы, поэтому необходимо стремиться к идеальному сопоставлению отломков. К сожалению, даже открытая репозиция зачастую представляет значительные трудности, особенно если её выполняют не в первые 3-4 дня после травмы.

Сопоставления отломков добиваются за счёт натяжения коллатеральных связок путём отклонения голени кнутри-кнаружи, используя различные элеваторы, широкие остеотомы и т.д. Контроль за репозицией выполняют пальпаторно со стороны суставной поверхности и путём рентгенологического исследования.

Если репозиция удалась, отломки следует зафиксировать 2-3 спицами Киршнера и лишь потом переходить на окончательный способ остеосинтеза во избежание повторного смещения отломков в момент манипуляции.

источник

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре.

Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.

Через 4—6 нед. тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация — 6-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

При изолированных переломах мыщелков бедренной кости вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место (рис. 1). Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 1 1 /22 мес. и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.

Рис. 1. Репозиция перелома медиального мыщелка бедренной кости

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 1 1 /22 мес. скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 2).

Рис. 2. Скелетное вытяжение при переломах мыщелков бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Если при помощи закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения не удалось достичь анатомической репозиции суставной поверхности мыщелков бедренной кости и нормальной оси нижней конечности, то показана открытая репозиция отломков с фиксацией металлоконструкциями (углообразные пластины с шурупами, динамический мыщелковый винт) (рис. 3 и рис. 4 на цветной вклейке).

Рис. 3. Остеосинтез при переломах мыщелков бедренной кости

Рис. 4. Остеосинтез переломов мыщелков бедренной кости с использованием «Минимально инвазивной системы стабилизации (LISS)»

Последующее ведение и нагрузка. При стабильной фиксации отломков бедренной кости внешней иммобилизации не требуется, что делает возможным ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе, которые являются профилактикой контрактур коленного сустава. При остеосинтезе углообразной пластиной или динамическим мыщелковым винтом контакт с полом разрешают через 4—6 нед., увеличение нагрузки до полной — через 12—16 нед.

Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18—20 нед. и перед удалением металлоконструкции.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 24 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз коленного сустава.

источник

Импрессионный перелом мыщелка бедренной кости – одна из тяжелых травм. Мыщелок – это крайняя часть кости, которая соединяет ее с мышцами и связками.

На бедренной кости расположено 2 мыщелка: внешний и внутренний. Считаются хрупкой частью.

Повреждения мыщелка часто сопровождаются повреждениями других элементов конечности:

  • Малой и большой берцовых;
  • Связок колена;
  • Мениска.

Переломы мыщелка происходят при резком сдавливании или сдвиге нескольких элементов кости. Они делятся на полные и неполные. Первые сопровождаются трещинами, размозжением и вдавливанием хряща.

При полном повреждении все связующие элементы отрываются и наносят повреждение большеберцовой кости, вызывая обильное кровотечение.

Если результаты рентгенологического обследования оказались неоднозначными, то дополнительно назначается КТ коленного сустава. Подозрение на разрыв или повреждение связующих элементов (связок или мениска) требует прохождения МРТ.

Раскол сопровождается деформацией сосудов и сдавлением нервов. При подозрении на осложнения назначается дополнительная консультация хирурга или нейрохирурга.

Лечение происходит путем наложения гипсовой повязки. Длительность ношения – 4 – 8 недель. Процесс полного восстановления после повреждения занимает 20 – 30 недель.

При нарушении рекомендаций врача могут наступить тяжелые последствия, отломок может повредить ткани, что приведет к некрозу тканей бедра.

Происходит при падении на прямую ногу с высоты автомобиля. Сопровождается образованием отломка, часто со смещением почти на 5 мм. Есть возможность осложнения в виде хондромаляции или рассекающего остеохондрита.

Хондромаляция – процесс деформации ткани хряща, который ведет к полному его повреждению. Рассекающий остеохондрит – отделение хрящевой ткани от костного элемента.

Частая травма у профессиональных спортсменов. Вдавленный перелом головки сопровождается столкновением элементов кости и хрящей, образуются отломки.

Линия травмы затрагивает головку, расположенные рядом отделы бедра, больше всего страдает шейка. Комбинированный вид травмы считается сложным, за счет ухудшения кровоснабжения в самой головке. Лечение длительное и требует максимального внимания.

Вдавленный раскол головки сопровождается вывихом. Если бедро находится в покое, то вероятен задний вывих, при котором происходит отрыв круглой связки или откол фрагмента от края вертлужной впадины. Прямые удары в области головки приводят к травмам, расколам или вывихам переднего типа.

Лечение заключается в приеме лекарственных препаратов. Для ускорения выздоровления нужно придерживаться диеты, богатой витамином D и клетчаткой. Реабилитация занимает от 28 до 35 недель.

Возникает вследствие удара по внешней части голени, сильном отведении наружу или падении с вывихом области колена. Больной моментально чувствует резкую боль, в течение 10 минут колено отекает, и возникают гематомы. Сопровождается внутренним кровотечением.

По прибытию в больницу происходит пальпация травмированного участка, чтобы определить ось проекции при рентгене. Больной отправляется на рентген, по результатам которого назначается лечение.

Лечебный комплекс хирургических или терапевтических процедур подбирается врачом в зависимости от виды и типа повреждения.

Любая часть костной ткани бедра может быть травмирована, что заставляет квалифицировать разломы по следующим видам:

  • Дистальные – в нижней части бедра;
  • Диафизарные – основного тела кости;
  • Проксимальные – повреждение верхней части кости.
  • Открытые – с разрывами окружающих мягких тканей и связок;
  • Закрытые, без смещения костных фрагментов.

Открытые переломы – самые опасные, сопровождающиеся болевым шоковым состоянием. Сильно повредить близлежащие мышцы, нервные окончания или кровеносные сосуды могут отдельные костные фрагменты, что вызывает нестерпимую боль и появление кровотечений. Закрытые переломы правой бедренной кости без смещения не всегда распознаются вовремя, но несут визуальные изменения тазобедренного сустава и конечности.

Трубчатая кость бедра – это самый крупный анатомический сегмент нижних конечностей. Состоит она из основного тела, головки и шейки, располагающихся в верхней части.

Дистальные переломы случаются реже остальных. Случаются они во время сильного падения на колени или прямых ударов по ним, что приводит к отламыванию одного или 2 костных фрагментов. Лечение назначается терапевтическое, требующее установки и закрепления отломков на срок до шести недель.

Читайте также:  Метод фиксации при переломах костей носа

Для данного вида травм характерна сильная, острая боль и потеря возможности самостоятельного передвижения.

  • Поперечные;
  • Спиралевидные;
  • Оскольчатые;
  • Без образования осколков;
  • Со смещением относительно оси кости;
  • Без смещения.

Самыми частыми, сложными и опасными считаются проксимальные костные повреждения, требующие долгого терапевтического или хирургического лечения. Период восстановления при определенном типе травмы может быть сильно растянут, что неблагоприятно сказывается на здоровье пожилых людей.

Локализация травмы может быть в:

По характеру разлома травмы шейки бедра бывают:

  • Латеральные – (с боковым разломом);
  • Медиальные – (с срединной линией разлома);
  • Со смещением;
  • Без смещения.

Переломы со смещением головки характеризуются вхождением отломков в кость или размещением головки вниз вовнутрь/вверх кнаружи.

Симптомы при повреждении кости бедра сводятся к следующему:

  1. Невозможность самостоятельного передвижения больного.
  2. Самопроизвольное выворачивание конечности наружу.
  3. Укорачивание поврежденной ноги.
  4. Острая или ноющая боль в паховой области и бедренном суставе.
  5. Сильное опухание и отек ноги, появление кровоподтеков.
  6. Усиление болевых ощущений во время нажатия на место повреждения.

Игнорировать признаки нельзя! Но, в зависимости от виды травмы, они будут не явно выраженными, а больной может не чувствовать болевые ощущения и передвигаться самостоятельно, опираясь на поврежденную ногу. Несвоевременное обращение к врачу может закончиться потерей трудоспособности и даже смертью.

При падении, столкновении или прямого удара возникает перелом кости со смещением осколков в любых направлениях.

  • Острая боль, болевой шок;
  • Отек ноги с явно выраженными кровоподтеками;
  • Укорачивание конечности;
  • Кровотечение.

Лечение хирургическим путем позволяет быстро восстановить костные ткани, без риска их неправильного сращивания. При противопоказаниях к операции больному назначают вытяжение скелета. В общей сложности консервативное лечение длится около 12 месяцев с фиксацией больного в статистическом положении.

Повреждается внутренняя часть сустава или окружающая костная область с травмой вертелов (внесуставные переломы). Признаки поражения;

  • Умеренная, ноющая боль в паховой и тазобедренной зоне, которая усиливается при активных движениях, характерна для внутрисуставных переломов;
  • Острая боль и болевой шок – это вертельный перелом бедренной кости;
  • Нога выворачивается в другую сторону;
  • Сильное опухание мягких тканей;
  • Невозможность поднятия и распрямления конечности в лежачем положении;
  • Отеки, кровоподтеки.

Полностью излечить перелом =в районе шейки можно только хирургическим методом.

Прямые удары по коленным суставам приводят к разлому мыщелка, характеризующийся следующими признаками;

  • Интенсивной болью в коленной и бедренной области;
  • Обездвиживанием конечности;
  • Отеком колена;
  • Выворачиванием голени во внешнюю сторону.

Лечение заключается в накладывании гипса или операции, если раздробленная кость не поддается сопоставлению. Через 4-5 месяцев трудоспособность пациентов восстанавливается.

Большое значение при переломах имеет правильное лечение, последующая реабилитация, направленная на ускоренное выздоровление. Полноценный отдых, избегание физических нагрузок и выполнение лечебной гимнастики позволят пациенту быстрее вернуть утраченную подвижность и радость жизни.

Бедро – одна из крупных костей организма. Расположена она между тазом и берцовыми костями. Образует 2 сустава – тазобедренный и коленный.

В области тазобедренного сустава кость имеет 2 шейки – анатомическую и хирургическую. Конец кости имеет 2 вертела, которыми прикрепляется к вертлужной впадине тазовой кости.

Травмы должны лечиться только в стационарах. Все переломы лечатся путем хирургического сопоставления отломков.

Лечение перелома в пожилом возрасте переносится наиболее тяжело, но консервативным путем правильно срастить кость нет возможности. Переломы шейки бедра у пожилых людей требуют металлоостеосинтеза – в кость в месте перелома помещается металлический стержень, который соединяет отломки.

При переломах диафиза отломки соединяются накостным способом – на поверхность кости накладываются металлические пластины, закрепляемые болтами. При таком способе сращение кости происходит быстрее, но все же требуется определенный период иммобилизации.

Кроме операции, пациентам требуется медикаментозная поддержка. Назначаются препараты для улучшения микроциркуляции в области повреждения – курантил, пентоксифиллин.

Необходимы обезболивающие и противовоспалительные препараты. На длительный прием назначаются препараты кальция.

После основного лечения – необходим курс восстановительного лечения.

Сроки восстановления и последствия зависят от мероприятий реабилитации:

  • Приемы лечебной физкультуры;
  • Укрепляющий массаж;
  • Аквааэробику;
  • Полезны занятия на гимнастическом мяче, плавание в бассейне.

Часто бедро ломается в результате автомобильной аварии, при столкновении с бампером автомобиля.

У пожилых частая причина повреждения – падение, особенно в зимний гололед.

При падении с высоты обычно происходит сочетанный перелом бедра и таза в области сустава.

Переломы такой крупной кости, как бедро, достаточно легко определяются при осмотре. Более трудно определить перелом в проксимальной части, в области шейки бедра.

Для подтверждения диагноза используется рентгенографический метод. Он позволяет точно установить локализацию перелома, оценить степень повреждения прилежащих тканей, обнаружить свободно лежащие отломки. Часто других методов диагностики не требуется.

Это тяжелая травма, которая может привести даже к летальному исходу. Медицинская помощь должна оказываться уже на месте происшествия.

При видимом кровотечении из поврежденных крупных сосудов нужно наложить кровоостанавливающий жгут. Жгут нельзя накладывать более чем на 2 часа, чтобы не произошло некроза тканей.

Во время транспортировки вводятся обезболивающие препараты, при необходимости проводится инфузионная терапия для восстановления объема потерянной крови.

Выделяют очень распространенные причины ослабления:

  1. Гомоцистеин (токсичная “естественная” аминокислота, которую связывают с причинами сердечных заболеваний).
  2. Другие нарушения метаболизма костной ткани, болезнь Педжета, остеомаляция, остеопороз и остеопсатироз. Нарушение метаболизма костной ткани может вызвать усталостный перелом в верхней части бедра.
  3. В редких случаях причинами перелома бедра будут доброкачественные или злокачественные накостные опухоли.
  4. Метастазы рака, образующиеся в проксимальной бедренной кости могут ослабить костную ткань и вызвать патологический перелом бедра.
  5. Инфекции костной ткани в редких случаях приводят к перелому бедра.

Окончательный диагноз можно поставить после рентгенологического обследования поврежденного бедра с использованием передней и задней проекций.

В случаях, когда перелом бедра не явно прослеживается на рентгенограмме, нужно сделать МРТ. Если нет возможности сделать МРТ или пациент не может быть помещен в сканер, то в качестве альтернативы можно провести компьютерную томографию.

На МРТ можно с большей долей вероятности выявить рентгенологически невыявленный перелом, чем на компьютерном томографе. Еще одним вариантом исследования может служить остеосцинтиграфия.

В связи с метаболическими изменениями у пожилых людей, будут существенные препятствия, как пониженная чувствительность, ранние ложные отрицательные результаты, их нечёткость.

Поскольку пациенту необходима операция, нужно провести полное дооперационное общее обследование, к которому относят анализ крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Самыми сложными считаются переломы в области шейки бедра. Здесь костьсрастается медленно и не полностью из-за плохого кровоснабжения. Костные отломки между собой фиксируются разросшейся фиброзной тканью. Так формируется “ложный сустав” вместо полноценной костной мозоли.

У пострадавшего стремительно прогрессирует остеопороз, ткань кости становится рыхлой, хрупкой в результате нарушения метаболизма, снижается ее плотность. Визуально заметно искривление оси нижней конечности.

Опасное осложнение ─ асептический некроз головки бедра. Отдельные участки костного мозга отмирают из-за отсутствия должного кровообращения и остеопороза. Осложнение прогрессирует медленно, в течение 6-12 месяцев или нескольких лет.

  • Нарушение движений в тазобедренном суставе;
  • Снижение объема ротации (вращательных и кругообразных движений);
  • Ограничение отведения ноги;
  • Уменьшение амплитуды при сгибании-разгибании;
  • Укорочение конечности;
  • Вынужденное положение;
  • Атрофия бедренных, ягодичных мышц, внешне заметное уменьшение обхвата бедра.

Через 1,5-2 года значительно нарушается функция движения и опоры. Выявляется деформация тазобедренного сустава (коксартроз).

Нередкое осложнение ─ контрактуры. Это устойчивое ограничение движений в суставах травмированной ноги. Нарушается опора на конечность, ходьба затрудняется. Чаще встречаются при диафизарных переломах (тела кости). Травма всегда протекает тяжело, сопровождается массивными кровотечениями, разрывами мышечной ткани, болевым шоком. Во время лечения нога обездвижена в коленном и тазобедренном суставах до 8 месяцев. Такое обстоятельство помогает образованию контрактур.

Дистальные переломы бедра (мыщелковые, в районе коленного сустава) редко сопровождаются осложнениями. Это связано с доступностью места травмы для полноценного лечения и отсутствием сложностей с реабилитацией. Исключением будут травмы у пациентов преклонного возраста.

источник

Переломы дистальной (нижней) части бедренной кости – переломы мыщелков бедренной кости и надмыщелковые переломы

Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двухмыщелков: наружного (латерального) и внутреннего (медиального). Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди — надколенником (коленной чашечкой).

Если посмотреть на мыщелки сбоку, то они имеют закругленную форму, похожую на запятую. Это нужно для того, чтобы обеспечить скольжение бедренной кости по большеберцовой при сгибании и разгибании. Мыщелки бедренной кости покрыты гладким хрящом (суставная поверхность).

Мыщелки бедренной кости имеют губчатую структуру — т.е. кость на разрезе похожа на губку. Выше бедренная кость имеет кортикальную структуру, т.е. похожа на трубку с толстыми стенками. Мы не случайно обратили ваше внимание на этот факт, поскольку губчатая структура мыщелков бедренной кости обуславливает возможность сминания кости при переломе, что приводит к возникновению т.н. вдавленных или импрессионных переломов.

Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты, и т.д.).

По силе травмы можно выделить низкоэнергетические переломы (например, при падении) и высокоэнергетические (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков.

У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).

Какие бывают переломы мыщелков бедренной кости?

Если линия перелома затрагивает суставную поверхность бедренной кости, то такой перелом называют внутрисуставным, а если линия перелома не «заходит» в коленный сустав — то внесуставным. Имеются несколько вариантов классического хода линии перелома, которые вы можете видеть на рисунках.

Внесуставные переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости. Иногда такие переломиы еще называют надмыщелковыми переломами бедренной кости, или переломами дистального метаэпифиза бедренной кости. Ни в одном из представленных трех случаев линия перелома на затрагивает суставную поверхность мыщелков бедренной кости, поэтому их и называют внесуставными

Внутрисуставныые одномыщелковые переломы. При таком варианте имеется перелом только одного из мыщелков (наружного или внутреннего). Слева — перелом наружного мыщелка, в центре — перелом внутреннего мыщелка, справа — перелом заднего края наружного мыщелка (перелом Гоффа (англ. Hoffa))

Внутрисуставные чрезмыщелковые переломы: перелом и внутреннего, и наружного мыщелков. Слева — Y-образный перелом, в центре — перелом затрагивает и мыщелок и метаэпифиз (надмыщелковую зону). Справа — тяжелое раздробление обоих мыщелков

При травмах могут повредиться не только кости, но и мягкие ткани (кожа, мышцы, связки, сосуды, нервы). Если при переломе будет повареждена кожа, то такой перелом будет считаться открытым. Повреждение сосудов, в частности подколенной артерии, при переломе мыщелков бедренной кости очень опасно, поскольку может привести к катастрофическому обескровливанию голени и, в конечном итоге, даже к ампутации. Поэтому при переломах важно как можно быстрее обратиться к врачу.

В большинстве случаев переломов мыщелков бедренной кости требуется операция – остеосинтез, в ходе которой выполняют репозицию (устраняют смещение отломков) и скрепляют сломанную кость винтами или пластиной и винтами. В некоторых случаях используется блокируемый штифт — внутрикостный стержень с винтами. При внутрисуставных переломах очень важно максимально точно, до миллиметра, восстановить суставную поверхность, устранив смещение отломков. Это позволит снизить риск развития такого осложнения, как посттравматический артроз коленного сустава.

Посттравматический остеоартроз может возникнуть и после внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости, если была нарушена биомеханическая ось. Это происходит потому что при нарушенной оси конечности нагрузка в коленном суставе будет распределяться неправильно и это, в свою очередь, приведет к посттравматическому остеоартрозу.

Тем не менее, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной кости — всегда очень тяжелая травма, которая очень часто приводит к посттравматическому остеоартрозу. В свою очередь артроз может проявляться не только болью, но и ограниченной амплитудой движений и нестабильностью коленного сустава.

Заподозрить перелом дистального отдела бедренной кости можно по следующим признакам:

Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.

Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз), что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.

Деформация. При переломах дистального отдела бедренной кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.

Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом возникает редко, но он требует незамедлительной медицинской помощи, поскольку в таком случае есть риск нарушения кровообращения.

Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Вскоре после перелома на коже колена, голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.

Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось.

Читайте также:  Перелом лучевой кости отрыв шиловидного отростка локтевой кости

Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях — прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции — косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач — они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно.

Рентгенограмма надмыщелкового перелома

Рентгенограмма надмыщелковгого перелома с одним осколком

Внутрисуставной Y-образный чрезмыщелковый перелом в результате ДТП. В данном случае еще есть перелом большеберцовой кости (отмечен стрелкой)

Тяделый многооскочатый перелом в результате ДТП (из коллекции AO Foundation)

Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография — КТ (или мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно.

Компьютерная томограмма, показывающая линию перелома между мыщелками бедренной кости. В данном случае перелом на традиционных рентгенограммах был вообще не виден и диагноз удалось поставить только после выполнения компьютерной томограммы (КТ)

Компьютерная томограмма, показывающая костный отломок в области внутреннего мыщелка бедренной кости. На самом деле это не перелом, а болезнь Кёнига

Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома. Однако именно к этому исследованию часто прибегают, когда традиционные рентгенограммы при травме коленного сустава не показали перелом, и врач начинает искать повреждение связок, месников и других мягкотканных структур. Здесь мы считаем нужным упомянуть о переломе задней части мыщелка бедренной кости — так называемом переломе Гоффа. На традиционных рентгенограммах он часто не заметен, но на МРТ его хорошо видно.

Рентгенограмма перелома Гоффа (англ. Hoffa). Перелом задней части мыщелка часто не заметен обычных рентгенограммах — его может увидеть только специалист да и то, только в том случае, если он «будет знать, что нужно искать»

Магнитно-резонансная томограмма (МРТ), четко показывающая перелом Гоффа

Существуют два принципиальных способа лечения переломов — консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний. Естественно, молодые пациенты с большими функциональными запросами, т.е. ведущие более активный образ жизни, будут заинтересованы в максимально хорошем результате, который невозможен без восстановления правильной биомеханической оси, точного восстановления суставной поверхности. У таких пациентов предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е. ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные, но и здесь во многих случаях требуется операция, поскольку без нее во многих случаях нагрузка на ногу впоследствии будет очень затруднена.

Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию коленного сустава, т.е. его обездвиживание. С этой целью применяются гипсовые лонгеты или круговые гипсовые повязки. Гипс может быть заменен на полимерный материал (пластиковый гипс), который легче и удобнее для пациента. Однако стоит помнить о том что «пластиковый гипс» всего лишь удобнее и не оказывает положительного влияния на сращение перелома. Кроме того иммобилизация может быть выполнена ортезом или брейсом, который может как полностью запрещять движения в суставе, так и допускать их с ограниченной амплитудой. Выбор способа должен осуществляться совместно с врачом. В процессе лечения назначаются контрольные рентгенограммы по которым врач оценивает процесс срастания, и смещения костных отломков. Периодичность контрольных рентгенограмм определяет врач.

При переломах дистального отдела бедренной кости кости движения в коленном суставе нужно начинать максимально рано для того, чтобы исключить появление контрактуры (тугоподвижности), спаек ит.д. Однако слишком рано начинать движения нельзя, необходимо выждать срок для образования первичной костной мозоли, которая будет предотвращать смещение при движениях. При консервативном лечение это требует нескольких недель, или даже месяцев, что губительно сказывается на коленном суставе. Поэтому при переломах проксимального отдела большеберцовой кости чаще целесообразно прибегнуть к операции.

Кроме того, при консервативном, т.е. безоперационном лечении часто не удается в достаточной мере обездвижить отломки, что приводит к более высокой вероятности несращения перелома — ведь срастись могут только неподвижные друг относительно друга отломки. Несращение перелома, которое иногда называют ложным суставом, следает нагрузку на ногу невозможным и все равно потребуется операция, только она буден намного более сложной и травматичной.

Оперативное лечение. Как мы уже отмечали, основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции т.е устранение смещения отломков, восстановление биомехзанической оси и возможность раннего начала движений в коленном суставе за счет того, что костные отломки будут скреплены винтами, или пластинами и винтами (остеосинтез). В ходе операции важно максимально точно восстановить суставную поверхность для этого может потребоваться артротомия, т.е. вскрытие коленного сустава, однако иногда можно обойтись и гораздо менее травматичным способом контроля репозиции — артроскопией. При артроскопии в полость сустава через маленький разрез длиной 1 см, вводят маленькую видеокамеру.

Характер переломов дистального отдела бедренной кости приводит к тому, что полностью устранить смещение отломков часто невозможно технически (да это порой и не нужно, так как это потребует очень травматичного доступа с «обдиранием» костных отломков, нарушением их кровоснабжения), поэтому хирург зачастую отдает предпочтение восстановлению биомеханической оси.

Выбор способа остеосинтеза (винты, пластина и винты, штифт) определяется протяженностью линии перелома и характером ее хода, техническим оснащением операционной. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1-2 см. но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез.

Остеосинтез пластиной и винтами требует более длинного разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько маленьких разрезов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков. Принципиально выделяют пластины с без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной PERI-LOC фирмы Smith&Nephew

Рентгенограмма результатов остеосинтеза перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами. Перелом сросся.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами типа DCS (динамический мыщелковый винт). Динамический винт (на схеме он самый толстый) стягивает между собой мыщелки бедренной кости при их переломе

Внешний вид клинковой пластины и рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости, фиксированного клинковой пластиной и винтами

Ретроградный внутрикостный (интрамедуллярный) штифт, который может использоваться для остеосинтеза переломов дистальной части бедренной кости. Показан штифт Expert RFN фирмы Synthes

Рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости (слева), фиксированные штифтом Expert RFN фирмы Synthes

Губчатый характер мыщелков бедренной кости определяет склонность к вдавленным переломам. Например, трубчатая метадиафизарная часть бедренной кости может раздавливать более мягкую нгубчатую часть мыщелков бедренной кости. В таких случаях иногда может потребоваться пластика образовавшегося дефекта кости с помощью костной стружки или другого костнопластического материала.

Принцип остеосинтеза надмыщелковых переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации

Как мы уже отмечали, переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости – тяжелая травма, после которой может возникнуть посттравматический остеоартроз коленного сустава. Чем более точно будет выполнена репозиция, тем меньше вероятность развития этого осложнения, однако остеоартроз может развиться даже после максимально точной репозиции. Основным недостатком консервативного лечения является как раз невозможность точного восстановления суставной поверхности и восстановления биомеханической оси. Искривленная биомеаническая ось будет приводить к неправильному распределению нагрузки в коленном суставе, что неминуемо приведет к его постепенному разрушению.

Еще одним осложнением консервативного лечения, о котором мы уже упоминали, является высокий риск несращения перелома (возникновения ложного сустава), особенно при надмыщелковых переломах.

Поскольку консервативное лечение требует длительного обездвиживания коленного сустава, то в результате такого лечения часто развиваются тяжелые контрактуры (т.е. стойкие ограничения амплитуды движений или тугоподвижность), которые порой просто невозможно вылечить.

В свою очередь оперативное лечение также не лишено осложнений, которые можно разделить на общие и местные. К общим осложнениям относятся: периоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения и др. К счастью современный уровень развития анестезиологии позволяет свести частоту этих осложнений к минимуму. К местным осложнениям относятся можно отнести инфекционные осложнения, т.е. нагноения в области операции, которые могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные инфекции как правило не представляют особых проблем, а глубокие инфекции могут потребовать удаления фиксатора (пластины, штифта). К счастью частота глубоких инфекционных осложнений невелика и составляет доли процента. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики, которые начинают вводить за 30-60 мин. до операции и заканчивают через 1-3 суток после операции, при условии, что отсутствуют проблемы при заживлении послеоперационной раны.

Несращение перелома, особенно надмыщелкового, может возникнуть и после оперативного лечения, но вероятность этого осложнения меньше, чем при консервативном лечении. Этому осложнению может способствовать политравма (множественные переломы), неадекватно травматично выполненная операция, инфекционные осложнения.

Тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбозы вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, могут возникнуть как при оперативном так и при консервативном лечении. Для профилактики этого осложнения могут назначаться антикоагулянты (специальные препараты предотвращающие образование тромбов: Фраксипарин, Клексан, Варфарин, Прадакса, Ксарелто).

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

Какие у меня индивидуальные риски при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?

Как эта травма скажется на функции сустава в последующем?

Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки, курение)?

Если все же разовьется посттравматический остеоартроз, как можно будет его лечить в моем случае?

Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?

Когда я смогу наступать или приступать на ногу при консервативном и оперативном лечении в моем случае?

Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?

Нужно ли будет принимать препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений? Какие, как и как долго?

Когда нужно проводить контрольные осмотры?

Реабилитация

После операции во многих случаях требуется иммобилизация гипсовыми лонгетами или ортезами, но иногда можно обойтись и без них, если стабильность остеосинтеза не вызывает сомнений у оперировавшего хирурга. Срок иммобилизации (обездвиживания) определяется врачом, но после операции за счет скрепления костных отломков металлическим конструкциями движения можно начать раньше. В послеоперационном периоде также как и при консервативном лечении периодически выполняют контрольные рентгенограммы. Видеоинструкции по реабилитационным упражнениям после травм коленного сустава можно посмотреть в соответствующем разделе нашего сайта.

источник

Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость перелома проникает в коленный сустав.

Различают перелом одного (внутреннего или наружного) мыщелка, перелом обоих мыщелков и отрыв надмыщелка.

Плоскость перелома при повреждениях обоих мыщелков имеет Y-и Т-образную форму. Иногда центральный отломок внедряется между мыщелками, они разъединяются и образуют множественные осколки. Костные осколки, сместившиеся в подколенную область, могут сдавить или повредить подколенную артерию.

Различают сагиттальные и фронтальные переломы одного мыщелка и обоих мыщелков без смещения и со смещением. Связочный аппарат при переломах мыщелков бедра в большинстве случаев не повреждается. При фронтальном переломе одного мыщелка откалывается его задняя часть. При переломах мыщелков бедра со смещением конгруэнтность сустава нарушается. Восстановление ее имеет большое значение для статики конечности и функции коленного сустава. Помимо переломов мыщелков, в этой области наблюдаются отрывы надмыщелков – внутреннего или наружного. У детей старшего возраста изредка наблюдаются передние и задние эпифизеолизы, обычно сочетающиеся с отрывом костного вещества метафиза.

Симптомы и распознавание . Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. В суставе определяется зыбление. Коленная чашка баллотирует. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь (genu varum). Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный хруст. В некоторых случаях больной, напрягая мышцы бедра, может поднять ногу. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы.

Дифференцировать переломы мыщелков бедра приходится от большинства повреждений коленного сустава: ушиба, растяжения и разрыва боковых связок, менисков, перелома надколенника и мыщелков голени.

При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно. Симптомы разрывов боковых связок иные: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели.

Рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания.

Лечение переломов мыщелка бедра без смещения. После клинического и рентгенологического исследования при наличии гемартроза производят прокол коленного сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. В дальнейшем по мере скопления жидкости могут потребоваться повторные пункции.

При переломе одного или обоих мыщелков бедра без смещения конечность вначале иммобилизуют в почти выпрямленном положении. Для этого тут же накладывают вытяжение с небольшим грузом на шине Каплана с одной наклонной плоскостью для бедра и голени. Под колено подкладывают небольшой валик для того, чтобы согнуть его

Читайте также:  Реабилитация оскольчатого перелома пяточной кости

под углом 5°. Лучше применить скелетное, а не накожное вытяжение с небольшим грузом

в 2-4 кг. Спицу при скелетном вытяжении можно провести через бугристость большеберцовой кости, через надлодыжечную область или через пяточную кость. Через 2- 3 нед, не прекращая вытяжения, назначают движения в коленном суставе. Вытяжение снимают через 45 дней после травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 60 дней после травмы больному разрешают ходить на костылях сначала без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес. При переломах мыщелков бедра без смещения вытяжение на 15-й день может быть заменено круговой лонгетной тазобедренной гипсовой повязкой, которую в области колена хорошо моделируют. Больной должен производить ритмические сокращения и расслабления мышц загипсованной конечности. Ходить можно с помощью костылей без нагрузки на ногу. Через 1,5-2 мес гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. После снятия гипсовой повязки больной 15 дней должен ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.

Лечение перелома одного мыщелка бедра со смещением. При переломе внутреннего мыщелка бедра в результате смещения отломка кверху колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Сращение перелома в таких порочных положениях приводит к нарушению нормальной оси конечности, инконгруэнтности сустава и деформирующему артрозу коленного сустава. Эти деформации и осложнения в дальнейшем могут потребовать оперативного лечения. Лечение при свежих сагиттальных переломах одного мыщелка со смещением заключается

в том, что отломившийся мыщелок низводят до уровня неповрежденного, удерживают его

в этом положении до костного сращения и восстанавливают функцию конечности. В большинстве случаев низведение сместившегося кверху внутреннего мыщелка бедра достигается максимальным отведением голени в коленном суставе кнаружи, а низведение наружного мыщелка – приведением голени кнутри, после чего накладывают лонгетноциркулярную тазобедренную гипсовую повязку. Техника отведения голени в коленном суставе при переломах внутреннего мыщелка и приведения при повреждениях наружного мыщелка в момент наложения тазобедренной гипсовой повязки, а также методика дальнейшего лечения такие же, как при переломах мыщелков голени со смещением.

Репозиция фронтального перелома задней части одного мыщелка со смещением в большинстве случаев не удается и требуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение переломов мыщелка бедра со смещением. В тех случаях, когда вправить мыщелок бедра описанным способом не удалось и осталось смещение, которое в дальнейшем может нарушить функцию коленного сустава (варусное или вальгусное положение, боковая подвижность, ограничение движений), показано оперативное лечение. Операцию лучше производить на 2- 8-й день после травмы под общим обезболиванием. При сагиттальном переломе одного мыщелка с соответствующей стороны делают передне-боковой разрез.

Из коленного сустава удаляют излившуюся кровь и мелкие свободные костные осколки и вправляют отломившийся мыщелок. Затем сбоку во фронтальной плоскости снизу вверх в мыщелок бедра вводят один или, лучше, два длинных металлических винта (6-8 см). Конец винта должен войти не менее чем на 3-4 см в противоположный мыщелок. Фиксацию можно также осуществить при помощи тонкого длинного болта, на свободный конец которого навинчивают гайку. Для этого на противоположной стороне, на поверхности здорового мыщелка, необходимо сделать небольшой разрез (рис. 151).

Операционные раны зашивают наглухо, накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки на 6 нед. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику. Ходить с помощью костылей вначале без нагрузки, а затем с нагрузкой на ногу разрешается через 2,5-3 мес. Фиксатор удаляют через 4-5 мес после операции.

Рис. 151. Остеосинтез при переломе мыщелка со смещением отломков.

При фронтальных переломах одного мыщелка со смещением лечение заключается в следующем. При переломе внутреннего мыщелка разрез на сгибательной поверхности в подколенной области начинают на 7 см выше подколенной складки соответственно сухожилию двуглавой мышцы. Далее разрез продолжают вниз и на уровне подколенной складки поворачивают внутрь почти горизонтально, а затем продолжают вниз на голень на 5 см соответственно промежутку между полусухожильной мышцей и внутренней головкой икроножной мышцы. Рассекают фасцию в подколенной области соответственно кожному разрезу. Раздвигают в разные стороны перепончатую мышцу и внутреннюю головку икроножной мышцы, в результате чего обнажается суставная сумка на задней поверхности внутреннего мыщелка. Сумку рассекают. После удаления сгустков крови внутренний мыщелок репонируют и фиксируют к его основанию с помощью двух винтов. Рану зашивают послойно после введения антибиотиков.

При фронтальном переломе наружного мыщелка делают соответствующий S- образный разрез в подколенной ямке.

После операции сразу накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки. Коленному суставу придают легкое сгибательное положение, а стопу фиксируют под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. Назначают лечебную гимнастику и теплые ванны. Ходьбу с костылями без нагрузки разрешают с 10го дня. Нагрузка на конечность при ходьбе с костылями допускается не ранее чем через

Лечение переломов обоих мыщелков бедра со смещением. При этих переломах нижний конец диафиза бедренной кости внедряется между обоими мыщелками и раздвигает их. Лечение заключается в том, что оба мыщелка низводят, применяя скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, до одного уровня. Затем, сдавливая мыщелки между обеими костями, сближают их и удерживают в этом положении до сращения перелома с помощью цинк-желатиновой повязки или гипсовой гильзы, наложенной на колено. Через 4-5 нед снимают повязку и приступают к активным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2 мес. Разрешают ходить с нагрузкой на ногу через 3-3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление невозможно или оно не увенчалось успехом. Операцию производят на 2-8-й день после травмы под наркозом. Делают один лоскутный разрез с основанием кверху или два разреза: передневнутренний я передненаружный, как при переломах одного мыщелка. Фиксация осуществляется

специальной изогнутой под углом пластинкой с винтами и болтами или болтами и двумя боковыми пластинками (см. j5nc. 151). Рану зашивают наглухо. Дальнейшее лечение лучше проводить скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или за надлодыжечную область большеберцовой кости в течение 5-8 нед, пока не наступит костное сращение. В случае накапливания жидкости коленный сустав пунктируют. Упражнения для мышц, в особенности четырехглавой, должны начинаться рано. С 3-4-й недели после операции разрешаются движения в коленном суставе. Ходить с нагрузкой на ногу можно через 3-4 мес. Металлические гвозди и винты удаляют через 4-5 мес после операции.

Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов мыщелков бедра. При переломах без смещения и после вправления мыщелков целесообразно применить закрытый остеосинтез при помощи двух встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге, или остеосинтез при помощи шарнирного дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна.

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра кпереди. Сопровождается смещением нижнего конца диафиза бедра назад. Одномоментное вправление следует производить срочно под наркозом. Больного кладут на ортопедический стол на тазодержатель с упором в промежность. Здоровую ногу фиксируют в вытянутом состоянии за стопу небольшим вытяжением. Коленный сустав поврежденной ноги согнут под углом 135-150°. Помощник берется за верхнюю часть голени и производит плавное и сильное вытяжение по оси бедра. После растяжения хирург одной рукой осуществляет давление сверху на дистальную часть бедра, а другой давит снизу на выступающий конец бедренной кости. В момент вправления помощник сгибает коленный сустав до прямого угла. Делают контрольную рентгенограмму. После этого накладывают гипсовую лонгету на разгибательную поверхность бедра и голени при согнутом под углом 90-135° коленном суставе. Лонгету укрепляют двумя гипсовыми кольцами на бедре и голени. Дополнительно накладывают гипсовые бинты вокруг согнутого бедра и голени. Через 2-3 нед гипсовую повязку снимают и колено осторожно выпрямляют до угла 135-150°. Через 4-6 нед после произведенной репозиции гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

При застарелых эпифизеолизах дистального эпифиза бедра кпереди накладывают на 2 дня скелетное вытяжение за верхнюю часть большеберцовой кости. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом. Применяют вытяжение кверху по оси бедра с грузом 8-12 кг. Через 2 дня под наркозом производят одномоментное вправление. Дальнейшее лечение, как описано выше.

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра кзади. Вправление производят путем вытяжения по длине за выпрямленную ногу и давления на нижний отломок кпереди, а на верхний – кзади. После этого накладывают глубокую гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повязку, которую тут же продольно рассекают на бедре, голени и стопе. Коленный сустав фиксируют в положении полного разгибания, а стопу – под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед.

источник

Латеральный мыщелок бедренной кости, также как и медиальный, ломается вследствие сильного удара по боковой поверхности коленного сустава и при падении на колено. Неправильная постановка ног при прыжке с большой высоты тоже может привести к перелому мыщелков. Важно уметь определять такой перелом, чтобы не навредить еще сильнее.

Как и при любом переломе, первым признаком будет сильная боль. Кроме нее выделяют еще несколько симптомов:

  1. Скопление крови над коленом. Мыщелок состоит из губчатой ткани, которая хорошо снабжается кровью. При переломе близкорасположенные сосуды травмируются и кровь скапливается в одном месте.
  2. При касании возникает острая боль.
  3. Любое движение также сопровождается болевыми ощущениями.

При переломе мыщелка со смещением голень будет вывернута в ту или иную сторону. Если поврежден медиальный мыщелок бедренной кости, то голень отклоняется внутрь, если латеральный – наоборот.

Важно! Не стоит пытаться произвести движения при подозрении на перелом, иначе может произойти смещение части мыщелка.

Если произошел оскольчатый перелом обоих мыщелков, то можно наблюдать укорочение ноги.

Основным методом определения наличия перелома мыщелка бедренной кости остается рентгенографическое исследование в различных проекциях:

Когда рентгеновские снимки не несут полной информации, проводится компьютерная томография.

Основное правило первой помощи при переломе – обездвижить поврежденную конечность и вызвать скорую медицинскую помощь. Ни в коем случае не нужно доставлять человека до больницы самостоятельно. Неправильное положение при перемещении в транспорте и при передвижении может привести к смещению осколка мыщелка.

Если боль становится невыносимой, можно дать обезболивающий препарат, например, Анальгин.

Важно! До прибытия врача необходимо разговаривать с человеком, получившим травму, отвлекая тем самым от болевых ощущений.

Нельзя самостоятельно вправлять кость! Такие действия лишь усугубят повреждение.

При консервативном лечении прежде всего удаляют кровь, скопившуюся в коленном суставе. Для этого используют специальный шприц для пункции. Далее проводят обезболивание сустава путем введения раствора новокаина. При этом игла из колена не вынимается, меняется лишь сам шприц.

После этих манипуляций на колено накладывается гипсовая повязка с окном, через которое делается повторная пункция при необходимости. В гипсе пациент проведет от 4 до 6 недель, затем будет сделан новый рентгеновский снимок для контроля срастания костей и назначения реабилитационных процедур.

Передвижение разрешено с помощью костылей. Нагрузка на поврежденную конечность возможна через 3 месяца или позже. Восстановление работоспособности происходит через 4-5 месяцев.

Для лечения перелома мыщелка бедренной кости без смещения часто используют метод вытяжения:

  1. Поврежденную ногу слегка сгибают в колене и помещают ее на шину Белера.
  2. Через пяточную кость проводят спицу и подвешивают на нее груз весом от 4 до 6 кг.
  3. Спустя 3-4 дня крепят фланелевые тяги, направленные в противоположные стороны: один бинт проходит через голень, другой – через колено. К ним крепятся грузы массой около 3 кг, обычно этого бывает достаточно для восстановления и удержания целостности кости бедра.

В таком положении пациент находится от 1 до 1,5 месяцев. Затем ему накладывают гипс на несколько недель. Нагрузка вводится постепенно.

Хирургическое вмешательство требуется при переломе мыщелка со смещением. Проводится оно под общим наркозом через 3-7 суток после травмы. Через проделанный разрез удаляют последствия перелома:

  • выделившуюся кровь;
  • жидкость;
  • мелкие осколки кости.

Отломившаяся часть мыщелка устанавливается на место и крепится к бедренной кости при помощи длинного винта. Он обязательно должен войти в мыщелок с противоположной стороны. Если произошел перелом двух мыщелков, они крепятся двумя винтами.

Факт! Если отломленная часть мыщелка имеет большой размер, ее тоже могу крепить при помощи 2 винтов.

При переломе двух мыщелков одной кости используют также метод их фиксации винтами и пластиной. В этом случае винты проходят сначала через металлическую пластину, затем через костную ткань. Швы и гипсовую повязку накладывают сроком до 1,5 месяцев. Восстановление всех функций коленного сустава произойдет не раньше, чем через 4 месяца. Удаление металлических элементов происходит через 1 год, предварительно сделав рентгенографический снимок.

Если произошел импрессионный перелом, при котором губчатая ткань мыщелка сминается, проводят чрескостный остеосинтез, поскольку при креплении винтами не достигается нужный эффект.

Когда давать нагрузку больному суставу, зависит от степени тяжести перелома. При консервативном методе лечения и при вытяжке минимальные нагрузки разрешены уже спустя неделю.

После того, как снимут гипс, необходимо проводить реабилитационные мероприятия:

  1. Массаж. Улучшает кровоснабжение конечностей, что благоприятно воздействует на заживление поврежденных тканей и на сращивание костей.
  2. Физиотерапия. Позволяет избавиться от отека, снять болевые ощущения.
  3. ЛФК. Регулярное выполнение комплекса упражнений, подобранного инструктором ЛФК, позволит избежать атрофии мышц и восстановить двигательные функции коленного сустава.

При соблюдении режима и выполнении всех рекомендаций, прогноз на выздоровление благоприятный. Однако если вовремя не вправить осколок мыщелка, может возникнуть разболтанность сустава, его деформация. Нарушается трудоспособность.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

источник