Меню Рубрики

Огнестрельные переломы трубчатых костей

По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны

По локализации перелома: диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные

По характеру ранения: открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав

По виду перелома: неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые.

Без значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества.

Поперечные, косые, продольные

По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов

Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование.

Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, МР-томография.

На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация.

При наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой. Если удается на месте происшествия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму.

Огромную роль играет немедленная инфузионная терапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе.

При хирургической обработке огнестрельного перелома последовательность реконструкции должна быть следующей: сначала осуществляют стабилизацию отломков кости тем или иным методом, затем — шов или пластику кровеносных сосудов. Поврежденные нервные стволы в загрязненной огнестрельной ране сшивать не следует, особенно если имеется их дефект. Шов или место пластической реконструкции артерии (аутовенозная вставка) закрывают таким образом, чтобы полностью прикрыть эту зону мягкими тканями, а рану дренируют и оставляют открытой. При слепом ранении, которое чаще всего возникает при попадании осколка боеприпаса, делают контрапертуру и вводят полимерный гофрированный дренаж или выпускник из силиконовой трубки.

После завершения хирургической обработки края раны желательно инфильтрировать раствором антибиотиков.

Большие сложности возникают перед хирургом при выборе метода остеосинтеза при огнестрельных переломах. Конечно, в случаях, сопровождающихся значительным дефектом костного вещества, существенным загрязнением раны, при значительном сроке повреждения до хирургической обработки с признаками раневой инфекции следует прибегать к внеочаговому остеосинтезу, особенно если это касается голени. В настоящее время успешно используются не только спицевые, но и стержневые аппараты, которые удобнее спицевых при фиксации отломков бедренной кости.

При огнестрельных переломах, осложненных нагноением раны и с вовлечением в гнойный процесс отломков кости, следует фиксировать отломки кости аппаратом внешней фиксации, осуществить тщательное лечение раны, добиться купирования гнойного процесса, а затем произвести компрессию и последующую дистракцию, если возникнет значительное укорочение сегмента.

Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей можно применять только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за раненым оперировавшим хирургом. В случаях, когда по каким-либо причинам нет возможности использовать внеочаговый или погружной остео-синтез, накладывают гипсовую повязку или применяют скелетное вытяжение. При позднем поступлении раненых и нагноении раны гипсовая повязка может быть выполнена с «окном» для контроля за состоянием раны и ее лечением.

источник

При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений.

Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях.

Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:
1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;
2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии;
3) шов магистральных сосудов и нервов;
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;
5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.

Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.

Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:
1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны;
2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей;
3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом;
4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.

Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье.
При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков.

С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.

источник

в результате воздействия взрывной волны

неполные (краевые, дырчатые),

без значительного дефекта костного вещества,

со значительным дефектом костного вещества.

—По сопутствующим повреждениям:

с повреждением магистральных артерий,

с повреждением магистральных вен,

с повреждением нервных стволов

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов.

При оценке морфологической картины во время диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

—диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;

—наличие точечных входного и выходного отверстий не свидетельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;

—наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют о переломе;

—слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;

—к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, поскольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.При оказании первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия. Раненым с признаками шокаосуществляют переливаниекровезаменителей,проверяют обоснованность и правильность наложения жгута, обезболивают область перелома, в том числе проводниковыми или футлярными новокаиновыми блокадами, отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность, инфильтрируют ткани вокруг раны раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 240 мл 0,25% раствора новокаина), вводят внутримышечно наркотические анальгетики, контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; во всех случаях подкожно вводят столбнячный анатоксин.Квалифицированная медицинская помощь включает:1) Неотложные мероприятия:окончательная остановка наружного кровотечения любой локализации;комплексная терапия шока, острой кровопотери, травматического токсикоза;ампутации при отрывах и разрушениях конечностей;операции по поводу анаэробной инфекции.2) Срочные мероприятия:ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;первичная хирургическая обработка обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами;первичная хирургическая обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения;лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной боевой травме3) Отсроченные мероприятия:первичная хирургическая обработка ран (за исключением подлежащих неотложному и срочному оперативному лечению).Специализированная медицинская помощь. Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена, по показаниям, адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод применяется у 65–70% раненых.Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) находит применение при лечении 20–25% раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации

источник

Огнестрельные переломы костей конечностей. Частота, классификация, клиника, диагностика. Принципы оказания помощи и этапное лечение.

В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы

По виду ранящего снаряда пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные); осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные); осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные; взрывные; прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.)
По характеру ранения: — сквозные; — слепые; — касательные.
По тяжести ранения: — ограниченные повреждения; — обширные повреждения; — отрыв сегмента конечности, травматический дефект.
По виду перелома неполные: дырчатые, краевые, желобоватые; полные: поперечные, продольные, косые; крупнооскольчатые; мелкооскольчатые.

Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими наибольшей кинетической энергией.

Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей.

Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения

высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией

организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При

воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее

Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрыв.ного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения.

Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения.

1 ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются:

— на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно;

— На вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени.

Течение на этапах неогнестрельных переломов

Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии.

Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута.

Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

Первичную хирургическую обработку следует выполнять с предварительным наложением жгута, что исключает дополнительную кровопотерю и облегчает ревизию раны. Пневматический жгут имеет неоспоримые преимущества, так как создает равномерное дозированное сжатие тканей. В ходе давления в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления более 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения, оперативного вмешательства жгут накладывают на 30-50 мин, а при длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Читайте также:  Перелом бугра седалищной кости

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

В ходе первичной хирургической обработки по неотложным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи может выполняться транспортная иммобилизация путем проведения 2 пар спиц и фиксацией их не менее чем в 2 полукольцах аппарата внеочагового остеосинтеза. Смежные суставы дополнительно иммобилизуются лестничными шинами. При хорошем стоянии костных фрагментов можно вгипсовать спицы в лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, в которой будет продолжено лечение.

Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ.

подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотече­ние. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени — 600-700 мл, плечевой кости — 300-400 мл, костей предплечья — 100-200 мл. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обусловливают развитие травматического шока. Недостаточные лечебные мероприятия способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

П. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.

К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Различают следующие виды полных огнестрельных переломов: мотыльковые переломы; косые и поперечные переломы; многооскольчатые переломы. Преобладание осколков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощии лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признакамиогнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки.

На МПП оказывается первая врачебная помощь, включающая контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Выполняют «транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности. Осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны антибиотиками. Начинают инфузионную терапию.

В ОМедБ осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование.

Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики.

Специализированная хирургическая помощь. В системе лечения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение

приобретает первичная хирургическая обработка раны.

ПХО. Первичная хирургическая обработка ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметре, производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и дренирование. При ранах меньшего размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки.

Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при поступлении раненого более чем через 6-8 час. после получения боевой травмы. Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травматично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента и создать благоприятные условия для дренирования.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Инородные тела специально ищут только тогда, когда в проекции есть сосудисто-нервные пучки и суставы. Поиск инородных тел другой локализации, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем вмешательства при этом может превышать объем разрушения тканей. Последним элементом первичной хирургической обработки в этих случаях является восстановление поврежденной артерии посредством аутовенозной пластики.

При выявлении в ходе ревизии повреждения крупного нервного ствола и реальной возможности соединения его проксимального и дистального участков без натяжения, а также при благоприятном состоянии тканей в ране можно наложить первичный эпиневральный шов.

Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны а ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков.

Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещена, Впорядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для наложения первичного швапосле обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: раннее (до 6 ч после ранения) поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутствиие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений вней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным первичным или вторичными швами.

Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дренированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеоперационном периоде. При ушивании ран применяется проточно-

аспирационное дренирование двухпросветными трубками. Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами, погружным металлоостео-синтезом.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида переломпри выполнении или после завершения первичной хирургической обработки выбирают следующие методы лечения:

— иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах без смещения или с
незначительным смещением отломков, не требующих репозиции;

— одномоментную репозицию и гипсовую повязку при переломах со смещени­
ем отломков, в особенности костей голени, предплечья, плеча;

— внеочаговую чрескостную фиксацию аппаратами при переломах костей
голени, оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах других костей, а
также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей,
ожогами или ранним нагноением;

— гипсовую повязку или внеочаговыи чрескостный остеосинтез при
поперечных, косых, винтообразных переломах бедренной и плечевой
костей, а также костей предплечья со смещением отломков.

Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 105 ; Нарушение авторских прав

источник

При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений.

Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях.

Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:

1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;
2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии;
3) шов магистральных сосудов и нервов;
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;
5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.

Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.

Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:
1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны;
2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей;
3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом;
4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.

Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье.
При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков.

С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.

источник

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.

Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.

Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозже-ние костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани.

Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с закономерностями и изменениями травм костной ткани неогнестрельного происхождения.

Патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично. Она характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессом кости. Патологические переломы встречаются как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. Рентгенологически они имеют характер поперечных трещин, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости, резко выраженный остеопороз или другие изменения, уменьшающие прочность кости. Часто при этих переломах встречаются вклинения отломков, из-за чего на рентгенограмме трудно представить себе размеры разрушения кости.

Компрессионный перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передней поверхности. Контур кариозной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается, наступает контактное разрушение соседнего позвонка.
Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

источник

1-я зона — первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

П-я зона — зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

Ш-я зона — зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинимики и инервации тканей. Во второй и третей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей.

Нередко возникающие при огнестрельных ранениях переломы имеют свои характерные особенности:Они всегда являются первично-открытыми;Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых и множественных и переломов с большим дефектом костной ткани.На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения);

Читайте также:  Перелом пятой лучевой кости кисти руки

б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;в) пневмонии (развиваются у 20 — 50% раненых и носят в основном эмболического характер).Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.

Показания к наложению первичного шва: при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство; при возможности ушить рану без натяжения ее краев; при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.

Деформ- шеи,характ-я неправильным полож-м головы с наклоном вбок и поворотом ее-КРИВОШЕЯ.

Врожд мыш-я кривошея.Чаще у девок,справа.Врожденный порок разв ГКС мышцы+травма во время родов усложн-т ситуацию.Этиология:1Травма при рождении(рубец);2)Ишемический некроз м(плечики давят);3)Инфмиозит(в/у инф);4)Неправ-е в/у разв-е ГКС м;5)Длит-е наклонное положение в матке.

Классификация:1Врожденная м к;2Кривошея на фоне врожденной аномалии позвонков;3Нарушения сегментации позвонков(б-нь Клиппеля-Фейля);окципитализация С1);4Нарушения развития позвонков(врожд гемиатлас);5Комбинир-е наруш-я сегментации/разв позв-в;6Зрительная.

Клиника:на 3 неделе ГКС м-в средней ее ч-уплотнение,наклон,поворот в противопол сторону,уменьш V движений+асимметрия лица и черепа,различия в положении и величине ушной раковины+отсут-е гориз-х складок на шее.Если уплотнение уменьш или исчезает=>самоизлеч-е.С возрастом деф увел-ся и к 3-6 годам выраженная-высокое стояние надплечья,асимм-я лица и черепа+сзади асимм-я шеи и высокое стояние надплечья,лопатки.Если сильно выражена-обр-ся сколиоз.Ножки ГКС м при пальпации тоньше N-х,плотнее ,а укороч-е на стор пор-я трап-я и зубчатая м приводят к асимм-му стоянию лопатки,надплечий.При поражении грудной ножки-выражен поворот головы;ключичной-наклон головы.У б с кривошеей половина головы на стороне пораж-я-более уплощенная и широкая,глаза и брови ниже,чем на зд стороне,неправ-е развитие верхней и нижней челюсти,придаточных полостей носа,перегородки.тв неба,огран-е полей зрения.

На Rg:только асимметрия черепа.Реже встр двусторонняя кривошея-укорочение ГКС м с обеих сторон,голова запрокинута,затылок прибл-ся к спине,лицо обращено вверх или голова наклонена вперед и лицо вниз,резко ограничены повороты,выражен кифоз в верхнее-грудном отделе позв-ка,компенсаторно увеличен поясн лордоз.

Лечение:консервативное-редрессир-е упр-я(голова в положении коррекции 15 сек)-4-5 раз/день по 10-15 мин+пассивная коррекция(измененной стороной к свету)+массаж для улучш к/о+ФТЛ(парафиновые аппликации,соллюкс,Увч)+Электрофорез калия иодид.лидазы;;;Хирургическое(при наличии признаков у 1-2 летних)—Открытое пересечение головок измен-й м по Зацепину в нижней части+дополнительно в верхнем отделе дистальнее сосц отр по Ланге+пластич удлинение по Федерлю.

Постопер-й период-сохр гиперкоррекции+предупр-е рубцов+восст-е тонуса перерастянутых мышц зд половины+выраб-ка прав-го стереотипа полож-я головы;;;;ТОРАКО_КРАНИАЛЬНАЯ ПОВЯЗКА В ТЕЧ 1 месяца(шейный отдел назад,голова вперед).

С-м Клиппеля-Фейля(короткая шея+низкорасп-я граница волос на шее+огранич подв-ти головы)

источник

После гениальных трудов основоположника современной военномедицинской науки Н. И. Пирогова стало ясно, что главной особенностью военной медицины является то, что она выражает не только клинические закономерности, но и специфические организационные формы военных операций.

Выдающееся значение рентгенологического исследования для удовлетворения чисто военно-медицинских потребностей было понято и оценено буквально с первых дней после открытия рентгеновых лучей в 1895 г. Военно-медицинский потенциал рентгенологии с тех пор продолжает неуклонно расти, и трудно найти подходящие слова, чтобы достаточно высоко определить роль и значение рентгенологического исследования для распознавания и познавания травматических повреждений и заболеваний военного времени.

Рентгенологическое исследование является неотъемлемой составной частью общеклинического и специально хирургического исследования раненого, получившего травмы опорно-двигательного аппарата. Это значит, что вся теория и практика современного высококачественного обслуживания пострадавшего от военной травмы человека в большей или меньшей степени включает в себе и данные рентгенологического исследования. Совершенно немыслимо для военного врача-хирурга изучить общую и частную травматологию в отрыве от тех важнейших представлений, которые получаются благодаря рентгенологическому методу. Огнестрельные повреждения черепа, позвоночника, таза, грудной клетки, конечностей, всех отдельных костей и суставов, как, например, огнестрельные переломы бедра и пальцевых фаланг, тазобедренного и плечевого суставов и т.д. и т.п. изучаются в настоящее время так, что уж трудно сказать, где начинается и где кончается рентгенологическое звено в общеклинической цепи. Статистические рентгенологические данные о каком-нибудь частном огнестрельном переломе, скажем, пяточной кости, только тогда могут правильно отразить действительное положение дела, когда учтена вся совокупность клинических и военно-санитарных особенностей этого перелома. В круг интересов военного рентгенолога включается не только узкоклиническая, но и вся организационная специфика, отражающая травматологию военного времени. Поэтому вполне естественно, что в таком выдающемся коллективном научно-врачебном труде нашего времени, каким является „Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”, рентгенологическая сторона представлена в интегральной связи с общим изложением ранений отдельных систем человеческого тела, органов, даже отдельных костей и отдельных суставов. Мы, конечно, не призваны давать всю частную рентгенодиагностику отдельных видов ранений и их последствий, мы вынуждены ограничиться здесь одним лишь кратким изложением наиболее существенных особенностей огнестрельной травмы и ее последствий с общих рентгенологических позиций. Подробности же читатель найдет только в „Опыте”, а также в замечательном „Энциклопедическом словаре советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”.

Как известно, подавляющее большинство ранений в современных войнах имеет огнестрельное происхождение, а переломы костного скелета составляют около 40% всех огнестрельных травматических повреждений. Нарастающая насыщенность современных боевых действий огневыми средствами служит причиной повышения удельного веса повреждений костей и суставов, в частности и их множественных поражений.

В случае свежего ранения кости задача рентгенолога заключается прежде всего в определении устанавливающего диагноза, т.е. в решении вопроса, ограничивается ли огнестрельное ранение одними только мягкими тканями, или имеется также повреждение скелета. Затем, если кость оказывается сломанной, то устанавливающий диагноз дополняется обычным количественным и качественным диагнозом перелома. Хорошо известно, что при едва заметном входном отверстии, проложенном огнестрельным снарядом, может происходить тяжелейшее повреждение кости и, наоборот, снаряд мог причинить огромную рану мягких тканей без нарушения целости кости.

Огнестрельные переломы костей представляют ряд значительных отличий от переломов мирного времени, они обладают и рядом важнейших для рентгенолога особенностей. Рентгенологическая картина огнестрельных переломов, так же как и их клиническая симптоматика, бесконечно многообразна. На главное принципиальное отличие между обыкновенным переломом и огнестрельным правильно указывал еще Грасхай (Grashey) на основании опыта первой мировой войны. Переломы мирного времени — это главным образом типичные переломы, в классических местах скелета, с характерным смещением отломков, это более или менее трафаретные, все повторяющиеся в узких рамках одни и те же рентгенологические картины. Не то при огнестрельных переломах. Здесь никогда одна рентгенограмма не копирует другой. Для огнестрельных переломов не существует типичных мест в одной и той же кости и излюбленных локализаций в какой-нибудь части скелета — любая точка костной системы может быть повреждена огнестрельным снарядом. Даже смещения отломков здесь всегда различны, ибо они обусловливаются не столько мышечной тягой и локализацией самого перелома, сколько обстоятельствами самого ранения, как, например, направлением полета пули или осколка, величиной последнего, его живой силой и обстоятельствами ранения, падения раненого и г. д. Вообще говоря, смещение отломков при огнестрельных переломах обычно резче выражено, чем при обычной травме, — отдельные крупные осколки поворачиваются под весьма большим углом к оси кости, и отломок может повернуться даже кругом, на 180°, например, выпуклостью в вогнутую сторону. Огромное разнообразие рентгенологической картины еще больше усугубляется частотой различных осложнений, особенно инфекцией с индивидуальными особенностями ее течения и исхода.

Главнейшие особенности рентгенологической картины в каждом отдельном случае огнестрельного повреждения костей зависят от многих баллистических условий — от расстояния, с которого произведен выстрел, от характера (формы, калибра и т. д.) снаряда и от свойств металла, от скорости его полета во время ранения и от угла удара, а также от самой кости — ее места поражения, структуры, толщины, формы, глубины залегания и от свойств окружающих мягких тканей. Некоторые рентгенологические признаки настолько точно соответствуют определенным условиям ранения, что на основании анализа рентгенограммы можно и без знания анамнеза и клинических данных сделать ценнейшие выводы об этих обстоятельствах ранения и даже задним числом уточнить некоторые детали анамнеза. В общем, объем местного повреждения костной ткани весьма различен, но характерным для огнестрельного перелома все же является его относительно большая зона повреждения, огнестрельные переломы отличаются от обыкновенных травматических большим разрушением и образованием множества осколков. При этом число осколков особенно велико при повреждении компактного костного вещества, следовательно, при диафизарных переломах, и меньше при ранениях губчатого вещества эпифизарных концов длинных трубчатых костей.

Кроме того, огнестрельные переломы в подавляющем большинстве случаев — это открытые переломы, а потому и особенно часто подвергающиеся всевозможным осложнениям, среди которых первое место принадлежит вторичной инфекции. Далее, чрезвычайно часто огнестрельные переломы костей сочетаются с наличием в зоне повреждения инородного тела или еще чаще инородных тел.

Рис. 91. Типичная картина крупнооскольчатого огнестрельного перелома диафиза длинной трубчатой кости. Множество крупных и мелких металлических инородных тел в мягких тканях. Удовлетворительное стояние отломков. Конечность уложена в проволочную шину.

Рис. 90. Схематическое изображение огнестрельного перелома кости в виде так называемых „крыльев бабочки”. Продольная щель в локтевой сустав.

И, наконец, огнестрельные переломы — это переломы прямые, возникающие от непосредственного внешнего влияния огнестрельного снаряда на месте приложения его механических сил, а не от косвенного влияния, как большинство „классических” или „типичных” переломов мирного времени.

Это все отнюдь не означает, что нет закономерностей для рентгенологической картины огнестрельных переломов костей. Нет, невзирая на индивидуальные особенности каждого отдельного случая огнестрельного перелома, рентгенологическая картина представляет все же достаточно характерных черт для того, чтобы обычно уже при первом взгляде на нее определить с уверенностью именно огнестрельную, а не обычную травматическую природу повреждения.

Уровень огнестрельного перелома указывается рентгенологу клиницистом обычно лишь грубо ориентировочно, весьма неточно, не только из-за большой зоны повреждения кости, но также и потому, что этому препятствуют изменения мягких тканей: рана, отек, инфильтрация и т. д. По этой причине размеры пленок должны быть как можно больше — на всю длину голени, предплечья. Не только по длиннику надо ничего „не срезать”, но и по поперечнику, иначе могут оставаться просмотренными поверхностно в мягких тканях расположенные костные отломки, инородные тела, ранние скопления газа и т. п. По этой же причине весьма перспективны такие усовершенствованные методы рентгенологического исследования, как флюорография, снимки всего тела или целых конечностей по М. С. Овощникову и пр.

Рис. 93. Краевой огнестрельный перелом бедра с сохранением целости диафиза и образованием множества мелких костных осколков в зоне поражения.

Примерно около 75—80% всех огнестрельных переломов падает на кости конечностей и только от 1 /5 до 1 /4 — на череп, позвоночник, грудную стенку и т. д. В трубчатой кости сквозной огнестрельный перелом в своем чистом виде имеет довольно типичную, хотя и редко встречающуюся картину — так называемых крыльев бабочки (рис. 90 и 91): из центрального пулевого канала, пробитого через всю толщу кости, вверх и вниз к корковому слою тянутся по две косые линии перелома в виде буквы X; из боковых отделов кости, таким образом, выбиваются в стороны два более крупных кортикальных осколка, своей треугольной формой, действительно, напоминающие крылья бабочки.

Рис. 92. Огнестрельный перелом диафиза бедренной кости. Ранение пулевое, дырчатое, с продольными трещинами, с сохранением целости кости по протяжению.

Пояс разрушения в диафизе при дальности полета пули в 500—1000 м (средние расстояния) имеет ширину около 3—4—5 см и осколки очень мелки. Чем больше расстояние выстрела, тем больших размеров достигают отдельные осколки.

Рис. 94. Мелкооскольчатый огнестрельный перелом диафиза локтевой кости при сквозном ранении с образованием развороченной раны мягких тканей и довольно значительного изъяна диафиза кости вследствие выброса наружу костного вещества в зоне поражения. Хорошее стояние костных отломков.

При малых расстояниях, например до 200 м, когда пуля имеет большую живую силу, наоборот, раздробление и размозжение кости и смещение отломков и осколков достигает крайней степени. Таким образом, крупно- или мелкооскольчатый характер перелома дает некоторую возможность судить о большом или малом расстоянии ранения.

Рис. 95. Множество продольных трещин в диафизе большеберцовой кости, проникающих из основного места поражения при сохраненной целости кости по протяжению.

Если удар пули пришелся ближе к краю трубчатой кости, по боковому полуцилиндру корки, то трещины распространяются не столь поперек, сколь вдоль кости (рис. 92), нередко при этом обвивая ее в виде спирали. Трещины наблюдаются главным образом в костях с толстым корковым слоем, в то время как тонкий кортикальный слой продольных и косых

длинных трещин не дает. Очень сильное раздробление кости на большом ее протяжении вызывают тангенциальные, т. е. касательные удары снарядов. При сквозных поверхностных касательных ранениях заметны иногда лишь единичные мелкие костные осколки. Сейчас больше нет сомнений в том, что тонкая кость может ломаться, если снаряд пролетел мимо нее на близком расстоянии и не коснувшись ее непосредственно.

Удар пули плашмя вызывает множество осколков неправильной формы и сильное смещение отломков. При ранении с близкого расстояния пуля, ударяясь боком, может вообще выбить вон осколки из тела, так что на рентгенограмме обнаруживается большой изъян костного вещества (рис. 94). Наоборот, пробой кости острием пули дает мало осколков и незначительное смещение. Если пуля бьет по длинной кости под острым углом, т. е. почти параллельно продольной ее оси, то и трещины бегут вдоль кости и она расщепляется, причем полный поперечный перелом необязателен, и кость может сохранить по длиннику свою целость (рис. 92, 93 и 95). Часто продольные переломы и трещины видны на фалангах.

Читайте также:  История болезни закрытый перелом обеих костей голени со смещением

Рис. 96. Дырчатый огнестрельный перелом плеча с сохранением целости кости по протяжению, с множеством осколков в области костного дефекта.

На технически несовершенных снимках, а таковых при условиях военного времени достаточно, многие трещины остаются необнаруженными. Особой беды в этом, однако, нет, если только трещины не проникают в сустав. Безупречная техника рентгенологического исследования огнестрельных повреждений скелета требует производить рентгенограммы на пленках таких размеров, чтобы близлежащие суставы не были срезаны.

В эпифизарных концах длинных трубчатых костей пули вызывают при выстрелах с больших и средних расстояний дырчатые переломы (рис. 96), соответствующие пулевому каналу, т. е. цилиндрические дефекты губчатого вещества, из которых в радиарном направлении могут распространяться отдельные трещины. Особенно гладкими бывают дырчатые переломы в плоских костях, например таза, лопатки (рис. 97) и особенно свода черепа. Вблизи суставов часто наблюдаются Т-образные щели. При малых расстояниях огнестрельные переломы эпифизов носят такой же характер раздробления, как в диафизах. Чем тоньше корка, тем меньше бывает и здесь трещин. В телах позвонков осколки могут совсем отсутствовать. Понятно, что и при огнестрельных повреждениях у молодых бойцов кости дробятся меньше, чем у пожилых людей.

Рис. 97. Небольшой гладкий дырчатый перелом лопатки при сквозном пулевом ранении.

Рис. 98. Вполне удовлетворительное в анатомо-функциональном отношении заживление огнестрельного перелома бедренной кости. А — прямая рентгенограмма; Б — боковая рентгенограмма.

Наконец, и при огнестрельных повреждениях костей так же, как и при обычной травме, однако чаще, чем в мирное время, могут происходить вдавленные переломы, когда отдельные осколки погружаются ниже нормального уровня коркового вещества, например внедряются в полость черепа. В процессе заживления огнестрельных переломов почти все зависит от того, протекает ли ранение асептически, или оно осложняется вторичной инфекцией. Опыт рентгенологов и хирургов показал тот поразительный факт, что процессы заживления неинфицированных огнестрельных переломов протекают лучше, во всяком случае не хуже, чем при обыкновенных закрытых переломахмирного времени.

Рис. 99. Удовлетворительное заживление огнестрельного перелома костей предплечья. Центральные изъяны костной ткани в обеих костях. Осталось неисправленным заметное угловое смещение отломков.

Рис. 100. Схема так называемой односторонней надкостничной мостовидной костной мозоли при дефекте кости после огнестрельного перелома.

Уже первые рентгенологи, изучавшие военную травму скелета, обратили внимание на совершенство, хотя и не очень быстрые темпы, процессов перестройки костной ткани после стерильных огнестрельных повреждений. Костные осколки как бы прилаживаются друг к другу, они собираются вокруг места перелома в веретенообразную или овоидную фигуру, их острые края, шипы и выступы закругляются, отшлифовываются. И, несмотря на резкое раздробление кости и образование больших дефектов, ее сращение происходит при сравнительно небольшом укорочении, и анатомо-функциональные результаты относительно очень хороши (рис. 98 и 99).

Специфической формой заживления огнестрельного перелома нередко являются (рис. 100) большие односторонние периостальные мосты или боковые скобки, сковывающие костные отломки, если в результате самого ранения или оперативного удаления осколков образовался костный дефект.

Рис. 101. Крупная прочная боковая костная мозоль после заживления огнестрельного перелома средней трети диафиза бедренной кости. Некоторое укорочение кости, неисправленное угловое смещение сросшихся отломков.

Рис. 102. Ложный сустав в дистальной трети плечевой кости огнестрельного происхождения. В мягких тканях имеется еще множество мелких металлических осколков. Регионарный остеопороз. А — рентгенограмма в прямой проекции; Б — рентгенограмма в боковой проекции.

Это наблюдается большей частью в средних участках диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедренной или большеберцовой. Если бы не эти периостальные мосты, перекидывающиеся с боковой поверхности одного отломка на другой, то в результате огнестрельного повреждения остался бы изъян, дефект кости, или в лучшем случае ложный сустав. Но периостальные мосты представляют собой все же слабое место кости и в дальнейшем могут сами подвергнуться перелому. Типичны также обширные боковые костные мозоли (рис. 101). При огнестрельном переломе предплечья очень важно своевременное определение осколков в межкостном пространстве, ибо здесь большая мозоль угрожает образовать посттравматический синостоз с соседней костью, с соответствующим тяжелым функциональным исходом, что должно быть предупреждено оперативным вмешательством. Азбучной истиной является факт, что после огнестрельных ранений костей с их вторичной инфекцией значительно чаще остаются ложные суставы, чем в результате закрытых или даже открытых переломов в мирных условиях (рис. 102). Здесь не следует смешивать ложный сустав с обширным дефектом кости (рис. 103 и 104).

Что касается отдельных локализаций огнестрельных переломов, то для каждой области скелета, для каждой крупной кости и для каждого крупного сустава в настоящее время существуют хорошо разработанные на основе коллективного опыта прошедших войн классификации. Эти группировки учитывают всю совокупность анатомо-физиологических, клинических и рентгенологических данных. Вполне естественно, что старые группировки, созданные еще в дорентгенологическое время, пришлось во всех областях оставить, так как они оказались неполноценными.

Рис. 104. Обширный дефект диафиза локтевой кости после огнестрельного ранения. В зоне поражения — продольный костный регенерат. Небольшая гипертрофия и незначительное дугообразное искривление лучевой кости.

Рис. 103. Обширный изъян диафиза плечевой кости огнестрельного происхождения. Умеренная атрофия костей, главным образом головки плеча.

Только те классификации жизненны, которые серьезно учитывают рентгенологические данные, которые не даны в отрыве от рентгенологии, которые построены на клинико-рентгенологических параллелях. С другой стороны, надо также строго сказать, что так называемые рентгенологические классификации, не связанные органически с клиникой и не отражающие в рентгенологическом изображении клинических закономерностей и клинической заинтересованности, становятся самодовлеющими, особого смысла не имеют и практически во врачебном обиходе не удерживаются.

Среди частных разделов рентгенодиагностики огнестрельных переломов костей особое место занимает травма черепа. Ранения костного мозгового черепа неотделимы от травмы его содержимого — головного мозга и его оболочек, а повреждения костного лицевого черепа — от травмы органов зрения, слуха, обоняния, от травмы зубов и челюстей и т.п. Именно здесь сугубо важна не только формальная устанавливающая диагностика наличия или отсутствия нарушений целости костей, но и развернутая качественная диагностика и распознавание осложнений. К тому же именно эти ранения особенно часто бывают множественными. В „Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.” рекомендуется делить все огнестрельные переломы свода черепа на прямые, вызванные непосредственным воздействием снаряда, и непрямые, возникшие под вторичным, косвенным влиянием травмы, т. е. на некотором расстоянии от места прямого действия пули или осколка. Прямые переломы делятся, по вполне согласованным клинико-рентгенологическим соображениям, на шесть типов (Н. С. Косинская). Это:

  1. неполные переломы, к которым причисляются нарушения целости одной только наружной пластинки плоской кости свода черепа;
  2. линейные переломы (собственно трещины), пересекающие всю толщу кости, обе ее пластинки, без образования осколков;
  3. переломы вдавленные, при которых один или несколько осколков пригибаются в сторону полости черепа;
  4. раздробленные переломы, с множеством мелких осколков;
  5. дырчатые переломы, т. е. округлые изолированные костные изъяны, с подразделением их на несколько разновидностей, наконец,
  6. оскольчатые переломы, характеризующиеся множеством костных фрагментов при обширной зоне повреждения.

При наличии осколков их рентгенологическое описание должно быть очень детальным, тщательным, так как они могут играть клинически важную роль так называемых вторичных инородных тел, в особенности при их расположении на отдалении от свода, в глубине мозгового вещества. В современной военной нейрорентгенологии хорошо изучены и динамика, и ближайшие и отдаленные исходы этих переломов как неосложненных, так и осложненных в самых различных направлениях.

Огнестрельные переломы позвоночника неизмеримо сложнее для полного рентгенологического аналитического разбора, чем аналогичная травма мирного времени. Гораздо более часто нарушается целость и передних и задних отделов позвонков, т. е. поражаются как тела и межпозвонковые диски, так и дужки и отростки. Ранения позвоночника относятся к разряду очень тяжелых, так как нередко сочетаются с поражением содержимого позвоночного канала. Поэтому с нейрохирургической стороны к рентгенологу законно предъявляются требования давать как можно более детальную характеристику костных стенок канала и взаимоотношений всех костных отломков и выступов со спинным мозгом и его оболочками. Важна и оценка исходов переломов позвоночника у выживающих раненых, определение костных сращений, анкилозов суставов, подчас обширных костных разращений, осевых и боковых уклонов и т. д.

Огнестрельные переломы таза сильно отличаются от обычных травматических. Линии переломов и трещин имеют самый разнообразный причудливый „капризный” вид и приобретают немало общего с переломами черепа. Характерны и здесь дырчатые переломы, с множеством лучами расходящихся трещин.

Переломы ключицы, лопатки, даже ребер в качестве прямых огнестрельных встречаются несомненно относительно более редко, чем их прототипы мирного времени. Они имеют большое клиническое значение в сочетании с повреждениями содержимого тех полостей тела, которые они механически должны защищать. Их надо тщательно выявлять рентгенологически при ранениях грудной и брюшной полостей.

Об огнестрельных переломах скелета конечностей мы не будем повторять. Здесь клинико-рентгенологический полиморфизм достигает своего предела. И все же надо выделить кисти и стопы с огнестрельными повреждениями пястных и фаланговых костей, о которых еще Н. И. Пирогов писал, что „нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреждения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнениям, как рука и нижняя часть предплечья”.

Укажем здесь еще на особые черты, присущие повреждениям стопы и области голеностопного сустава при взрывах противопехотных фугасных мин. Эта очень тяжелая специфическая травма военного времени дает чрезвычайно типичную картину, обусловленную воздушной контузией, аналогичную повреждениям, описанным еще в первую мировую войну при минно-торпедных взрывах под палубой корабля. Это чаще всего компрессионного типа многооскольчатые раздробленные переломы пяточной кости, обычно сочетающиеся с другими переломами соседних костей (таранной, предплюсны, дистальной или даже средней трети берцовых костей). Повреждение обычно одностороннее, так как травма действует только на ту конечность, которая привела к взрыву мину. В размозженных костных отломках и в мягких тканях можно нередко видеть огромное множество металлических осколков и осколочков от самой мины. Но как раз эти переломы могут быть в силу особенностей механизма их возникновения закрытыми и вовсе не содержать никаких инородных тел; тогда они лишь мало отличаются от переломов мирного времени.

Огнестрельные повреждения суставов относятся к разряду частых ранений в современных войнах и играют выдающуюся роль среди травмы опорно-двигательного аппарата. Суставы верхних конечностей поражаются в общем чаще, чем нижних конечностей. Первое место по частоте занимает коленный сустав, затем следуют плечевой, локтевой, голеностопный, лучезапястный и, наконец, тазобедренный суставы.

Ранения этих шести крупных суставов человеческого тела, особенно наиболее тяжелые ранения тазобедренного и коленного суставов, представляют, как известно, большую опасность непосредственно для жизни пострадавшего. Но и частые ранения мелких суставов, как пястно-фаланговых и межфаланговых, отличаются дурным предсказанием, правда, в ином смысле — в функциональном отношении.

Свежие ранения суставов отнюдь не могут быть причислены к благодарным объектам рентгенологического исследования. К сожалению, ряд вопросов, особенно важных и ответственных для хирурга именно в этом остром периоде, остается открытым и после рентгенологического исследования. Основная клиническая задача — установить, имеется ли проникающее или непроникающее ранение суставной полости, — как правило, лишь мало выигрывает непосредственно от данных рентгенологического исследования в этой фазе, и в этом вопросе рентгенолог оказывает хирургу лишь слабую помощь.

Наиболее ценное, что дают рентгенограммы, это определение наличия или отсутствия нарушения целости костных элементов сустава — перелома эпифизов, суставной головки, суставной впадины. Мы, однако, уже должны были подчеркнуть, что это можно сделать с уверенностью лишь при грубых внутрисуставных анатомических нарушениях, а трещины, проникающие в сустав при главной зоне повреждения в метафизе или диафизе, далеко не всегда надежно определяются даже на отличных по качеству рентгенограммах. Их распознавание находится в зависимости главным образом от благоприятствующих или, наоборот, невыгодных для рентгенологического исследования проекционных условий. Стало быть, весьма тщательными дополнительными рентгенографическими поисками можно улучшить качество рентгенодиагностики свежего ранения сустава по сравнению со стандартной методикой и техникой исследования. Проще дело обстоит с рентгенодиагностикой открытых переломов суставных концов костей.

Главная задача рентгенологического исследования в остром периоде ранения суставов сводится к установлению наличия или отсутствия перелома или трещины кости, принимающей участие в образовании сустава, а также в определении объема поражения, протяженности ранения, зоны костного повреждения, т. е. точной количественной и качественной характеристики суставной травмы (рис. 105). Все, относящееся к так называемым мягким тканям, несравнимо лучше и полнее оценивается клинически, нежели рентгенологически.

Рис. 105. Свежее огнестрельное повреждение коленного сустава. Продольная внутрисуставная щель медиального эпифиза большеберцовой кости.

Сравнительно бедная рентгенологическая картина в начальной фазе ранения сустава в какой-то мере компенсируется более богатой симптоматологией в последующих фазах, когда вступает в силу основное осложнение, а именно вторичная инфекция.

Что касается рентгенологического исследования при ранениях каждого из суставов в отдельности, то сейчас рентгенологические картины чрезвычайно детально изучены. Классификации (группировки) ранений отдельных суставов учитывают основные клинические и анатомо-функционально-рентгенологические особенности каждого из них, главным образом наличие или отсутствие перелома того или иного важного суставного элемента. Так, например, для тазобедренного сустава это вертлужная впадина, головка бедра, медиальная часть шейки бедра, большой вертел, изолированные или сочетанные переломы которых определяют тяжесть ранения, выбор метода лечения, исход и т. д. Для коленного сустава значение имеет наличие перелома внутреннего и наружного мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника и т. д.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

источник