Меню Рубрики

Отрывной перелом передней нижней ости подвздошной кости

Растяжения, частичные разрывы, полные разрывы мышц и отрывные переломы в области тазобедренного сустава и таза

Мышцы, обеспечивающие движение нашего тела, прикрепляются к костям при помощи сухожилий. При чрезмерной нагрузке они могут повреждаться. Тут уместно вспомнить известную поговорку: «Где тонко, там и рвется». «Тонким» или слабыми местом мышцы являются как раз область прикрепления к кости.

Мышц вокруг тазобедренного сустава очень много, подробнее о том, какие мышцы окружают таз и тазобедренный сустав и о местах их прикрепления к костям вы можете в отдельных статьях на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статьям об анатомии). В принципе растяжение или разрыв может случиться с любой из этих мышц, но чаще разрывы случаются в области седалищного бугра, подвздошного гребня, верхней или нижней передней подвздошной ости, лобковой кости и большого или малого вертела бедренной кости.

Причиной повреждения становится слишком сильное сокращение мышцы, что может произойти при резком ускорении, ударе по напряженной мышце, слишком длительной спортивной тренировке, занятиях спортом без должной разминки и других ситуациях.

В спортивной травматологии выделяют:

  • растяжения мышц, когда при чрезмерной нагрузке происходят лишь микроразрывы;
  • частичные разрывы, при которых часть мышцы или ее сухожилия разорвались полностью;
  • отрывы или полные разрывы, когда мышца, более неприкрепленная к кости сокращается, собирается в комок, убегая от места своего прикрепления к кости;
  • отрывные переломы, когда мышца отрывает кусочек кости.

Все эти повреждения могут встретится как у подростков, так и у взрослых, за исключением отрывных переломов, которые встречаются практически только в возрасте 14-20 лет. Это обусловлено тем, что подростки, занимающиеся спортом, могут испытывать уже вполне взрослые нагрузки, но скелет у них еще не созрел.

Для краткости в нашей статье мы будем иногда называть все эти состояния разрывами мышц.

Мышца прикрепляется к кости не сама по себе, а через сухожилие. То место, где заканчивается мышца и начинается сухожилие, называют мышечно-сухожильным переходом.

Повреждения мышц. А — нормальный мышечно-сухожильный переход; Б — микроразрывы при растяжении; В, Г — частичные разрывы; Д — полный разрыв.

Растяжению, частичному или полному разрыву или отрывному перелому, как правило, предшествует высокая нагрузка на напряженную мышцу. Отрыв сопровождается острой болью, а у детей и подростков иногда также щелчком. Конкретный механизм повреждения зависит от места отрыва. Так, отрывы в области седалищного бугра происходят из-за разгибания ноги в коленном суставе и сгибания в тазобедренном; это классическая травма среди занимающихся воднолыжным спортом и бегом с препятствиями. Отрывы в области нижней передней подвздошной ости возникают при разгибании бедра или сгибании голени, преодолевающем сопротивление четырехглавой мышцы бедра, что бывает при беге на короткие дистанции и ударах ногами. Отрывы в области верхней передней подвздошной ости происходят от насильственного разгибания бедра и голени.

Сразу после повреждения появляется боль, которая усиливается при надавливании, при попытке выполнить то движение, за которое отвечает поврежденная мышца. Отрывы в области седалищного бугра вызывают боль в положении сидя, отрывы в области верхней передней подвздошной ости вызывают боль в положении стоя, отрывы в области лобковой кости — боль в паху.

Внешний вид пострадавшего при разрывах мышц такой же, как при ушибах таза, бедра. Отличить одно состояние от другого может только врач. Разрывы мышц сопровождаются повреждением кровеносных сосудов, что, в свою очередь, приведет к гематоме, т.е. истинному скоплению крови в полости после травмы либо кровоподтеку (синяку), когда ушибленные ткани равномерно пропитываются кровью. Кровоподтек в месте ушиба обычно проявляется сине-багровым пятном, окраска которого постепенно за несколько недель изменяется на зеленоватую и жёлтую.

При разрывах мышц в области седалищного бугра (задняя группа мышц бедра) возникает боль при надавливании (пальпации) седалищного бугра, пассивном сгибании бедра и разгибании голени, а также при активном сгибании ноги в коленном суставе против сопротивления врача. Эту группу мышц называют хамстринг, подробнее о повреждениях этих мышц мы остановимся ниже.

Разрывы мышц в области передне-нижней подвздошной ости (прямая мышца бедра) проявляются болью при пассивном разгибании бедра и сгибании голени, а также при активном сгибании бедра и разгибании голени.

Разрывы мышц в области передне-верхней подвздошной ости (портняжная мышца) проявляются болью при одновременном пассивном сгибании бедра и разгибании голени, а также при активном сгибании бедра и голени.

Разрывы мышц в области большого вертела бедренной кости (средняя ягодичная мышца) проявляются болью при пассивном приведении или активном отведении бедра.

Наконец, разрывы мышц в области малого вертела бедренной кости (подвздошно-поясничная мышца) проявляются болью при пассивном разгибании или активном сгибании бедра.

Костные образования таза и бедренной кости, где чаще всего случаются разрывы мышц. Вид спереди и сбоку.

Костные образования таза и бедренной кости, где чаще всего случаются разрывы мышц. Вид сзади и сбоку.

Для исключения переломов выполняют рентгенографию. У взрослых рентгенограммы обычно нормальные (за исключением случаев детских или юношеских отрывных переломов, а также случаев остеохондропатии, развившихся из-за длительного перенапряжения пострадавшей мышцы). У детей и подростков, напротив, на рентгенограммах, как правило, видны отрывные переломы костей. Основные места отрывных переломов, в порядке убывания частоты, следующие: седалищный бугор, нижняя передняя подвздошная ость и верхняя передняя подвздошная ость. Реже встречаются переломы гребня подвздошной кости, большого или малого вертела бедренной кости и лобковой кости. У взрослых вместо отрывных переломов происходят разрывы мягких тканей, которые не видны на рентгенограммах.

При обследовании взрослых важную информацию дает магнитно-резонансная томография. На томограммах видны место и степень разрыва сухожилия или мышцы, а также сопутствующие отек и кровоизлияние.

Рентгенограмма: отрывной перелом передне-нижней ости (место прикрепления прямой мышцы бедра)

Рентгенограмма: отрывной перелом малого вертела бедренной кости (место прикрепления подвздошно-поясничной мышцы)

Рентгенограмма: отрывной перелом седалищного бугра (место прикрепления мышц Хамстринг)

Хамстринг-синдром

Хамстринг — это условное название мышц задней группы бедра, которые сверху сливаются и прикрепляются к седалищному бугру общим сухожилием. Термин хамстринг произошел от английского слова hamstring, которым немедики называют задние мышцы бедра. Слово оказалось настолько метким, что им стали пользоваться и врачи. К сожалению, в русском языке нет равнозначного по смыслу перевода этому термину, поэтому в России врачи тоже используют слово хамстринг. В группу хамстринг мышц входят двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышцы.

Хамстринг-синдром. Хроническая травматизация мышц задней группы бедра в области прикрепления к седалищному бугру приводит к воспалению и к сдавлению седалищного нерва.

Хамстринг-синдром — очень «молодое» заболевание. Впервые он был описан финскими хирургами J. Puranen и S. Orava в 1988 году. Хамстринг-синдром означает боль в области места прикрепления хамстринг сухожилий к седалищному бугру. Эта боль возникает как результат постоянной травматизации ввиду перенапряжения, когда происходят частичные разрывы. В конечном итоге развивается воспаление в этом месте, может сформироваться рубец. Боль при хамстринг-синдроме усиливается при напряжении мышц, при сидении. Коварность хамстринг синдрома состоит в том, что рядом с местом прикрепления хамстринг сухожилий над седалищной костью проходит очень крупный седалищный нерв. Воспаленные сухожилия могут давить на этот нерв, что приводит к появлению порочного круга. Давление на седалищный нерв приводит к появлению, боли по задней поверхности бедра. Наиболее часто хамстринг-синдром наблюдается у спортсменов, занимающихся легкой атлетикой и , прежде всего, спринтерским и барьерным бегом. Несколько реже его можно наблюдать у бегунов на средние дистанции. Однако хамстринг-синдром может возникать и у неспортсменов.

Рентгенологическое исследование при Хамстринг-синдроме иногда позволяет выявить нарушение четкости контуров седалищного бугра в зоне прикрепления мышц. Магнитно-резонансная томография также как и ультразвуковое исследование часто позволяют увидеть утолщение хамстринг-мышц. В остальных случаях диагноз ставится по результатам осмотра. К сожалению, хамстринг-синдром практически неизвестен отечественным врачам, и часто выставляется ошибочный диагноз «вертельный бурсит». На самом деле такой диагноз действительно существует (воспаление седалищно-ягодичной синовиальной сумки), но встречается он очень редко.

Консервативное, т.е. безоперационное лечение включает себя прием обезболивающих противовоспалительных препаратов, временное прекращение нагрузки и затем стретч-упражнения хамстринг-мышц. Однако, к сожалению, безоперационное лечение часто приносит лишь временный эффект и после возобновления тренировок боль возвращается.

Хамстринг синдром можно лечить хирургическим путем: выполняют невролиз седалищного нерва, т.е. освобождают нерв от давящих на него структур, при необходимости иссекают измененные участки мышц и сухожилий.

При длительном течении хамстринг-синдрома возможен и полный отрыв мышц от седалищного бугра. Однако отрыв этих мышц может произойти и без предыстории.

Лечение растяжений, частичных разрывов, полных разрывов мышц и отрывных переломов в области тазобедренного сустава и таза

Лечение большинства разрывов — консервативное. Больному рекомендуют не нагружать ногу и пользоваться костылями для облегчения боли при ходьбе. На первых порах можно использовать анальгетики и холодные компрессы. После купирования острой боли постепенно начинают упражнения на растяжку (стретч-упражнения). В дальнейшем увеличивают нагрузку на пострадавшую ногу, постепенно подключая сначала статические (изометрические), затем динамические (изотонические) упражнения, и со временем полностью восстанавливают подвижность в ней.

Хирургическое лечение. Опубликовано множество работ, специально посвященных лечению отрывных переломов у детей и подростков. Авторы сходятся на том, что большинство переломов можно лечить консервативно, однако при смещении костного отломка более чем на 2 см, особенно если это отломок седалищного бугра, нужно ставить вопрос об операции. Во время операции проводят остеосинтез, фиксируя отломок к седалищной кости двумя винтами.

Отрывы мышц у взрослых также вначале лечат консервативно. Одно важное исключение составляют отрывы задней группы мышц бедра (хамстринг): показано, что хирургическая фиксация сухожилия к седалищной кости предпочтительнее консервативного лечения.

Достаточно часто для фиксации оторванных хамстринг-мышц требуются 2-3 якорных фиксатора. Этот фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson ), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith& N ephew .

После операции при отрыве хамстринг-мышц от седалищного бугра на три недели надевают специальный поясной ремень, который удерживает ногу в согнутом положении, что снижает натяжение хамстринг-мышц и облегчает их прирастание к кости.

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити

Техника операции при отрыве задней группы мышц бедра (хамстринг) — подшивание общего сухожилия задней группы мышц бедра к седалищной кости с помощью якорных фиксаторов

Специальный послеоперационный поясной ремень, который удерживает ногу в согнутом положении, что снижает натяжение хамстринг-мышц и облегчает их прирастание к кости.

Прогноз для выздоровления хороший. Отрывы задней группы мышц бедра и отрывные переломы седалищного бугра заживают медленнее остальных и сопровождаются более высоким риском рецидива. Для восстановления после отрывов и отрывных переломов в области верхней или нижней передней подвздошной ости требуется в среднем 4—6 нед. В отсутствие осложнений на возвращение к спорту уходит от нескольких недель до нескольких месяцев.

К осложнениям консервативного лечения относятся слабость в тазобедренном суставе и предрасположенность к повторным отрывам. В определенных местах могут появляться кальцификаты — такое происходит, в частности, в области седалищного бугра или при отрыве от него мышц; кальцификаты здесь начинают раздражать седалищный нерв или причиняют боль при сидении и служат показанием к хирургическому вмешательству. Часто приходится исключать более грозные заболевания, в том числе злокачественные опухоли, для чего показана биопсия или даже полное удаление кальцификатов.

Профилактика

Возможно, разминка, подготавливающая мышцу к высоким нагрузкам, в какой-то степени защищает спортсмена от отрывов мышц и отрывных переломов, однако убедительных доказательств этого пока нет.

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

  1. Какой у меня разрыв? Какая мышца повреждена? Полный или частичный разрыв?
  2. Что послужило причиной разрыва?
  3. Как это скажется на функции ноги в последующем?
  4. Какой метод лечения в моем случае предполчителен — оперативный или консервативный?
  5. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
  6. Когда я смогу вернуться к занятиям спортом?
Читайте также:  Сколько срастается перелом лучевой кости со смещением на руке

При написании статьи использовались материалы:

Klingele КЕ, Sallay PI: Surgical repair of complete proximal hamstring tendon rapture. Am J Sports Med 2002;30(5):742.

Moeller JL: Pelvic and hip apophyseal avulsion injuries in young athletes. Curr Sports Med Rep 2003; 2(2): 110.

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

источник

Трещина, перелом и ушиб подвздошной кости, полученные при падении, во время дорожно-транспортных происшествий или выполнения спортивных упражнений – повреждения, которые относятся к опасным и тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Они способны спровоцировать травматический шок, стать причиной массивных кровотечений и утраты большого объема крови, поэтому пострадавшие нуждаются в оказании экстренной помощи.

Частая причина повреждения самой большой кости тазобедренного сустава – механическое воздействие: удар или сдавливание. Спровоцировать их способна и чрезмерная нагрузка на нижние конечности. Существуют нефизические факторы воздействия, которые тоже могут привести к нарушению целостности обозначенного узла. К ним относятся:

  • гормональные сбои;
  • патологии кровеносной системы;
  • заболевания костной ткани, вызванные инфекциями;
  • нарушение синтеза коллагена;
  • возрастное истончение кости;
  • онкологические процессы;
  • недостаток кальция.

Лечить симптомы заболевания в этом случае без устранения причины не имеет смысла.

При повреждении подвздошная кость может треснуть или переломиться. При сильном ударе на ее поверхности образуется ушиб. Каждая травма имеет свою симптоматику. Анализ жалоб больного человека помогает определить вид и характер структурных изменений.

Ушиб подвздошной кости при падении — акрытое повреждение костных тканей, которое не нарушает целостность кости, не приводит к разрыву мышц, сухожилий, других мягких структур. Возможно повреждение сосудов. Это приводит к появлению гематом или кровоподтеков. Ушибленные ткани равномерно пропитываются кровью, на коже появляется синяк, границы которого постоянно расползаются и захватывают новые территории. Чаще всего диагностируется ушиб подвздошного гребня. Причина его образования банальна: удар при падении, столкновение в спорте, дорожно-транспортные происшествия, производственные травмы.

Основной жалобой человека с такой травмой является боль в месте ушиба. Поскольку отсутствует нарушение структурных связок, повреждение мышц и сухожилий, больной может сгибать, раздвигать, передвигать ноги, но любое движение весьма болезненное.

Трещина – незавершенный перелом, частичное повреждение костной ткани. Может появиться на поверхности подвздошной кости по разным причинам:

  • слишком резкое увеличение интенсивности физических нагрузок;
  • выполнение неизвестного для себя упражнения;
  • снижение плотности ткани;
  • слишком высокое или слишком низкое содержание жира в организме;
  • нехватка кальция;
  • длительный прием гормональных препаратов.

В большинстве случаев трещина возникает под влиянием механического воздействия, когда прочность костной ткани уступает силе нагрузки. При ее появлении человек испытывает сильную боль, которая усиливается при любом движении. В поврежденном месте появляется отек. Из-за припухлости тканей и боли формируется ограничение движения. Человек принимает вынужденное положение.

Подобные травмы тазового отдела возникают из-за сильного сдавливания или прямого удара. У детей перелом может случиться по причине резкого сокращения седалищных мышц. В этот момент происходит отрыв подвздошного гребня по линии его соединения с телом крыла. У спортсменов чрезмерная двигательная активность часто провоцирует повреждение описываемой кости. У людей в пожилом возрасте такие травмы могут быть связаны с остеопорозом.

Подвздошная кость способна переломиться ровно посередине или по краю, по горизонтальной или по вертикальной линии. Подобное явление имеет характерную клиническую картину:

  • В зоне перелома возникает сильная резкая боль, которая при движении ноги еще больше усиливается.
  • При переломе подвздошной кости происходит дисфункция соответствующей ноги.
  • Появляется асимметрия нижних конечностей.
  • Снижается чувствительность ягодичной области.
  • При переломе со смещением случаются кровотечения, на поверхности бедра появляется огромная гематома.

За границами синяка обязательно нужно следить. Если его площадь постоянно увеличивается, значит, присутствует большая кровопотеря. Она может быть опасной для жизни человека. Открытый перелом сопровождается рваными повреждениями кожного покрова. При закрытом переломе целостность тканей кожи не нарушается.

Так как практически все травмы подвздошной кости имеют схожую клиническую картину, диагностировать вид поражения по анализу анамнеза довольно сложно. Очень часто пациент, испытывая сильную боль, не может внятно описать свое состояние и не дает врачу проверить амплитуду движения.

Специальных диагностических проб для определения ушиба крыла подвздошной кости не существует. Однако, если фиксируется сильный отек в верхней части бедра и в ягодичной области, необходимо исключить возможность развития субфасциального гипертензионного синдрома. Для этого производится замер давления в костно-фасциальных ложах.

На первом этапе осмотра важно сразу дифференцировать трещину, ушиб и перелом подвздошной кости от перелома шейки бедра, краев вертлужной впадины, головки бедренной кости. Для этих целей пострадавшему назначается рентген, при помощи которого можно увидеть крупные дефекты. Мелкие трещины, переломы, отрывы мышц, отслойку подкожно-жировой клетчатки удается диагностировать только при помощи магнитно-резонансной томографии.

Сразу после обнаружения травмы необходимо уложить больного на твердую поверхность, подложить под бедро валик, приложить к больному месту холод и вызвать скорую помощь. Самостоятельно накладывать шину нельзя — это может ухудшить состояние человека.

При незначительной травме подвздошной кости применяется симптоматическое лечение. Больному показан постельный режим, исключение любых физических нагрузок. Поврежденную кость лучше зафиксировать. При трещинах применяется эластичное бинтование, производится обезболивание путем приема внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов.

Приблизить выздоровление помогает правильно выстроенная диета. На первых этапах показано употребление продуктов с большим содержанием кальция: кисломолочные изделия, морская рыба, яйца, орехи, спаржа. Пожилым больным необходима витаминотерапия.

Сроки заживления у трещины подвздошной кости меньше, чем при переломе, лечение проходит не так интенсивно. Время выздоровления зависит от возраста пациента: чем он старше, тем реабилитация проходит медленнее. В среднем у молодого человека кость может зарастать 4-6 недель. Пожилые люди восстанавливаются за полгода.

Лечение перелома подвздошной кости таза без смещения начинается с местной анестезии. Для внутритазового обезболивания используется 1% лидокаин или новокаин. На место повреждения накладываются специальные шины, больному прописывается постельный режим. Если при диагностировании было обнаружено обильное кровотечение, его останавливают, а потом переливают донорскую кровь.

При переломе со смещением производится хирургическая операция, во время которой врач сопоставляет костные отломки. После конечность помещается в шину, больной в течение месяца соблюдает постельный режим.

После снятия шины начинается восстановительная терапия. Больной должен с усердием выполнять лечебную гимнастику, посещать процедуры физиотерапии, ходить на массаж. Может быть назначено лечебное вытяжение, медикаменты, восстанавливающие костную ткань. Для полного восстановления требуется 60 дней.

Осложнения ушибов встречаются крайне редко. У некоторых больных развивается фиброз мышц — постепенное замещение соединительной тканью. Это приводит к снижению амплитуды движения. Другое возможное осложнение – оссифицирующий миозит: внутри мышцы сначала образуются участки обызвествления, затем они окостеневают и ограничивают функции конечности.

Ушиб подвздошной кости может привести к развитию синдрома Morel-Lavallée. Происходит отслойка кожи от подкожно-жировой клетчатки. В результате нарушается целостность кровеносных и лимфатических сосудов, образуется щелевидное пространство, которое быстро заполняется смесью лимфы и крови. Больной при этом испытывает ундуляцию (зыбление). Такой дефект будет долго заживать.

Если не лечить трещину, она может трансформироваться в перелом и лишить человека нормальной жизни на долгое время.

При открытых переломах возможно инфицирование раны, разрывы органов мочеиспускательной системы, травмы органов брюшины, повреждение кровеносных сосудов, при обильном кровотечении нередко развивается гиповолемический шок. К числу возможных осложнений можно отнести некорректное и долгое срастание костей.

Прогнозы при травмах подвздошной кости благоприятны при условии адекватного лечения и строго соблюдения рекомендаций врача.

источник

Как уже было упомянуто, переломы класса А полностью не пересекают тазовое кольцо и их симптоматическое лечение дает, как правило, хорошие результаты. Обычно эти переломы не отягощены серьезными сопутствующими повреждениями.

Класс А: I тип отрывные переломы костей таза. Эти переломы характерны для молодых спортсменов и связаны с сильным сокращением мышц в области, где располагаются еще не закрывшиеся апофизы. Ниже см. возраст закрытия апофизов.

Тип IA: передняя верхняя ость подвздошной кости (место прикрепления портняжной мышцы) закрывается в возрасте 16—20 лет.
Тип IБ: передняя нижняя ость подвздошной кости (место прикрепления прямой мышцы бедра) закрывается в возрасте 16—20 лет.
Тип IВ: бугристость седалищной кости (место прикрепления сгибателей бедра) закрывается в возрасте 25 лет.

Кроме того, у молодых спортсменов возможен вызванный приводящими мышцами отрыв лонного симфиза. После перелома может наблюдаться избыточное мозолеобразование, которое иногда принимают за новообразование.

Каждому типу отрывного перелома сопутствует различный механизм повреждения. Класс А: тип IA. Эти переломы обычно встречаются у молодых спринтеров и являются следствием сильного сокращения портняжной мышцы. Смещение, как правило, незначительное и ограничивается прикрепленной к этой кости паховой связкой и широкой фасцией бедра.

Класс А: тип IБ. Эти переломы встречаются реже переломов типа IA и являются следствием сильного сокращения прямой мышцы живота, например при сильном ударе по мячу при игре в футбол. Класс А: тип IB. Эти повреждения, как правило, встречаются у спортсменов, энергично пользующихся мышцами этой группы, таких как бегуны с барьером или прыгуны с шестом. Крестцово-бугорная связка препятствует смещению седалищного бугра.

Обследование при каждом типе отрывного перелома будет рассмотрено отдельно.

Класс А: тип IA. В области передней верхней ости подвздошной кости будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при сокращении портняжной мышцы (сгибание или отведение бедра).
Класс А: тип IБ. Больной будет жаловаться на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы, например при ходьбе, будет болезненным.

Класс А: тип IB. Это повреждение будет проявляться острыми или хроническими болями, усиливающимися при сидении. Болезненность будет увеличиваться при чрескожной или ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорной связки при ректальном обследовании также значительно усилит боль. Кроме того, сгибание бедра при разогнутом колене оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль не возникает.

Для определения костного фрагмента обычно достаточно снимка в переднезадней проекции. Неоссифицированные апофизы иногда могут затруднить интерпретацию рентгенограмм, поэтому читателю для внесения ясности в этот вопрос рекомендуем обратиться к началу этой главы.
Обычно эти переломы не сопровождаются другими значительными повреждениями.

Лечение отрывных переломов таза симптоматическое. Если оторванный фрагмент значительно смещен, рекомендуется направление к ортопеду.

Класс А: тип IA. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 3—4 нед с бедром в положении сгибания и отведения. Больному разрешается сидеть, если это не вызывает болей, хотя ходьба или другие виды активности должны быть исключены. Полное выздоровление может занять до 8 нед и более.

Класс А: тип IБ. Лечение такое же, как и при повреждениях типа IA, за исключением того, что бедро должно быть согнуто, но не отведено. Класс А: тип IB. Больной должен находиться в постели с бедром в положении разгибания, наружной ротации и легкого отведения. Для сидения рекомендуется надувная кольцевидная подушка после периода отдыха.

После отрывных переломов могут отмечаться устойчивая хроническая боль в течение нескольких месяцев или чрезмерное мозолеобразование и рост новой кости, требующие хирургического иссечения из-за хронической боли.

источник

I. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца (рис.1):

1. отрыв передне-верхней ости подвздошной кости,

2. отрыв передне-нижней ости подвздошной кости,

3. краевой перелом крыла подвздошной кости.

4. переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика,

5. перелом седалищного бугра.

II. Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (рис.2) –

1. Односторонний или двусторонние переломы ветви лонной кости,

2. Односторонний или двусторонние переломы ветви седалищной кости,

3. Перелом лонной с одной стороны и седалищной кости с другой стороны.

III. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений.

А. переднего полукольца (рис3) –

— перелом лонной и седалищной костей с одной стороны

— двусторонние переломы лонной и седалищной костей (типа «бабочки»),

1. вертикальный перелом подвздошной кости,

2. разрыв крестцово-подвздошного сочленения,

3. вертикальный перелом крестца.

В. переднего и заднего отделов (рис.5)–

1. перелом Мальгеня – перелом с нарушением переднего и заднего полуколец,

2. вывих безымянной кости – одновременный разрыв лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

IV. Переломы вертлужной впадины (рис.6)–

Читайте также:  Корсет при переломе плечевой кости

· Край вертлужной впадины без или с вывихом бедра,

· Перелом дна вертлужной впадины без смещения отломков,

· Перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Рис.1. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца.

Рис.2. Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности.

Рис.3. Переломы костей переднего полукольца с нарушением его непрерывности.

Рис.4. Переломы костей заднего полукольца с нарушением его непрерывности.

Рис.5. Переломы костей переднего и заднего полуколец с нарушением его непрерывности.

Рис.6. Переломы вертлужной впадины

а — края вертлужной впадины с вывихом бедра кзади (могут быть и без вывиха), б — перелом дна вертлужной впадины без смещения отломков, в — перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома – боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины – нагрузка по оси бедра.

Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.

Диагностика.В остром периоде травмы часто тяжелое общее состояние пострадавших, требующее проведения реанимационных и противошоковых мероприятий, не позволяет провести полноценное клиническое и инструментальное обследование. В таких случаях вопрос о повреждении таза решают исключительно с учетом клинических данных (в основном – осмотра и пальпации). Обращают внимание на асимметричность костных выступов тазового кольца, наличие кровоизлияний в мягких тканях (особенно характерны гематомы в области промежности при переломах переднего полукольца), боль при аккуратной попытке сдавливания или разведения крыльев подвздошных костей (симптомы «сводящей» и «разводящей» нагрузки), при надавливании на лобковый симфиз (рис.7).

Рис.7. Диагностика повреждения костей таза:

а — сдавливания крыльев подвздошных костей (симптомы «сводящей» нагрузки),

б — разведения крыльев подвздошных костей (симптом «разводящей» нагрузки),

в — надавливание на лобковый симфиз.

Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром). В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиническая картина внутрибрюшной катастрофы бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

При травме таза повреждения каждой локализации имеют свои клинические проявления. Общая клиническая картина и, соответственно диагноз, определяются на основании совокупности признаков:

· повреждений переднего полукольца таза;

· повреждений заднего полукольца таза;

· сочетанных повреждений переднего и заднего полуколец таза;

· переломов вертлужной впадины.

Отрыв передневерхней ости. Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности (измерение проводится именно от передней верхней ости). В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больному комфортнее передвигаться спиной вперед.

Отрыв передненижней ости. Жалобы на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы бедра (например, при ходьбе) болезненно.

Переломы бугристости седалищной кости сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при чрескожной ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорковой связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль при таком движении не возникает.

Перелом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины вызывает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. Иногда определяются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечают затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре – припухлость в области повреждения, пальпаторно – локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок в стороне от перелома вызывает резкую боль в области повреждения, иногда при этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента крестца или копчика. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися вследствие этого недержанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц.

Изолированные переломы ветви лонной или седалищной костей. Общее состояние обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на боли в области лобка (при переломе лонных костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину – сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сближающая нагрузка на крылья подвздошных костей, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.

Повреждения переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности. Жалобы на боль в тазовой области и промежности. Движение ног вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены – положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Больной не может оторвать от опоры прямую ногу. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Положительны симптомы сближающгй и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей (усиливаются боли в области перелома – рис.8). При разрыве симфиза с расхождением лонных костей иногда удается пропальпировать диастаз между ними.

Повреждения заднего полукольца можно заподозрить по положению пострадавшего: больной несколько развернут на здоровый бок. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. Отмечается локальная пальпаторная болезненность в области повреждения. При полных разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пропальпировать смещенный кзади край подвздошной кости.

Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава («функциональная блокада»). Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкотканных образований между суставными поверхностями крестцово-подвздошного сустава, что сопровождается четкой клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются с моно- и билокальными повреждениями переднего полукольца таза. При отсутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде случаев – с псевдокорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются.

Среди основных признаков, позволяющих заподозрить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить:

· боли при движениях или статических нагрузках в сакроилиальной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела;

· иррадиацию боли в зону иннервации S, -корешка;

· асимметричное расположение гребней подвздошных костей;

· симптом «бокового хода» (при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше).

Повреждения с нарушением целостности переднего и заднего полуколец таза – наиболее тяжелое повреждение, чаще всего сопровождающееся шоком. Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются выраженные кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию таза со смещением одной из половин его вверх на 2 – 3 см, что определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 8).

Рис.8. определение наличия ассиметрии таза.

При сводящей или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.

Повреждения вертлужной впадины. В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно, и верхушка большого вертела стоит выше линии Розера– Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяют западение большого вертела.

Радиологическая диагностика.Основную информацию о характере повреждений можно получить с помощью обзорной рентгенограммы таза, выполненной строго в переднезадней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. На такой рентгенограмме визуализируются в прямой проекции нижние поясничные позвонки, крестец и копчик, тазовые кости, крестцово-подвздошные сочленения и симфиз, а также тазобедренные суставы с проксимальными отделами бедер. При правильной укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и копчика, делит в норме полость таза пополам и проходит по центру симфиза.

При оценке состояния лонного сочленения следует учитывать, что его ширина с возрастом меняется. Так, в 18 лет она равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

В ряде случаев для выявления переломов требуются снимки в боковой проекции (например, для диагностики переломов крестца со смещением дистальнее крестцово-подвздошного сустава или при травмах копчика).

При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить рентгенологические исследования под углом 45° в так называемых косых проекциях (подвздошной и запирательной).

Для более детального изучения крестцово-подвзошных суставов делают косые снимки (два симметричных для сравнения) с наклоном таза на 15 – 25° в сторону, противоположную снимаемой (или с наклоном центрального луча в эту же сторону). На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пределах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгенограммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава).

Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в большинстве случаев помогает еще более точно определить расположение линий перелома, особенно – при повреждениях вертлужной впадины (рис.9). Целостную картину перелома создает объемная трехмерная реконструкция. С целью детализации повреждений мягкого остова таза и его сочленений можно использовать МРТ или сцинтиграфию.

Рис.9. Перелом дна вертлужной впадины со смещением отломков: рентгенография и компьютерная томография.

Догоспитальная помощь.В большом проценте случаев переломам таза сопутствует травматический шок, а также признаки внутритазового кровотечения. В связи с этим действия, связанные с перекладыванием и перемещением пострадавшего, изменением его позы, должны быть максимально ограничены.

При наличии травматического шока необходимо проведение противошоковой терапии, которая включает в себя следующие основные компоненты:

1. Обезболивание – в/м или в/в введение наркотических или ненаркотических анальгетиков.

2. внутривенная инфузия растворов – высокомолекулярные декстраны (полиглюкин, стабизол и др.), при их отсутствии – физ.раствор, глюкоза и т.д.

3. гормонотерапия – преднизолон 60-90 мг. ввести во флакон для в/в инфузии.

4. оксигенотерапия – ингаляция увлажненного кислорода.

Транспортировать пострадавшего следует на щите в положении Волковича (поза «лягушки») (рис.10).

Рис.10. Положение Волковича на щите для транспортировки больного с повреждением костей таза.

Лечение.Тяжесть повреждений в большинстве случаев диктует необходимость начинать лечение с проведения комплекса противошоковых мероприятий, направленных прежде всего на снятие болевого синдрома, компенсацию кровопотери и гиповолемических расстройств, нормализацию системной гемодинамики.

Внутритазовая блокада по Школьникову– Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов. Блокада проводится следующим образом: врач в стерильных условиях находит передневерхнюю ость, отступя 1,0-1,5 см. кнутри, производит МИА раствором новокаина в месте предполагаемого вкола иглы. Далее длинную иглу 12-14 см. вводят до крыла подвздошной кости в подвздошную ямку. По скату крыла подвздошной кости продвигают иглу вглубь, все время предпосылая раствор анестетика, на глубину 12-14см., куда вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина при одностороннем введении и 200-250мл. при блокаде с обеих сторон. Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта вводимого раствора. В случае особо тяжелых повреждений можно использовать лечебный наркоз.

Читайте также:  Как вставляют спицу при переломе пястной кости

Иммобилизация может быть выполнена за счет положения на жесткой постели, скелетного вытяжения, наложения специальной фиксирующей противошоковой струбцины или стержневого аппарата.

При переломах заднего полукольца со смещением репозиция и иммобилизация играют, в том числе и гемостатическую роль, уменьшая интенсивность внутритазового кровотечения из поврежденной губчатой кости.

Особое внимание при лечении переломов костей таза со смещением в специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней после травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно достижима консервативными, а через 1,5 – 2 нед – и оперативными методами. Сохранившиеся смещения, особенно при переломах с нарушением целостности полуколец и повреждениях вертлужной впадины, в дальнейшем приводят к инвалидизации.

Лечение краевых стабильных переломов таза преимущественно консервативное – местные новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3 – 4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру.

При переломах верхней передней и нижней передней остей после обезболивания конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140–150° или в положении «лягушки». Постельный режим 3 – 4 нед, физиотерапия, лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 5 нед.

При переломах седалищного бугра после анестезии области перелома больного укладывают на живот с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150° (с этой целью под голень подкладывают валик). Можно также уложить больного на здоровый бок с тем же положением конечности на стороне перелома. Постельный режим в течение 3 – 4 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 5 нед.

При переломах крыла подвздошной кости выполняют внутритазовую анестезию на стороне повреждения, конечность укладывают на шину Белера или в позу «лягушки». Постельный режим в течение 3 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед. При значительном смешении отломков выполняют открытую репозицию и накостный остеосинтез пластиной.

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения лечение сводится к обезболиванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3 – 4 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигают разгрузки области перелома и репозиции сместившегося отломка. Назначают обезболивающие свечи, физиотерапию, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5 – 2 мес.

При повреждениях копчика лучшим вариантом обезболивания является пресакральная блокада. При переломах без смещения назначают постельный режим, укладывая больного на резиновый круг на 2 – 3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переломовывихах и вывихах выполняют предварительно репозицию и устраняют вывих через прямую кишку. Повреждения копчика, как правило, сопровождаются илиоакральным сдвигом в области крестцово-подвздошного сустава, который устраняют перед манипуляциями на копчике приемами мануальной терапии. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед, после чего рекомендуют не сидеть на жесткой поверхности 3 – 4 мес.

Лечение ротационно нестабильных переломов. Переломы типа В редко требуют применения оперативного лечения. При переломах типа В1 (перелом типа «открытой книги»), если лонные кости расходятся более чем на 2,5 см, репозиции можно достигнуть применением скелетного вытяжения, гамака или специального пояса, а при безуспешности консервативной терапии проводят открытую репозицию и остеосинтез пластиной. Ликвидацией расхождения симфиза одновременно достигают устранения других смещений тазового кольца и восстановление его формы. В отдаленные сроки показанием к оперативному лечению расхождений симфиза являются расстройства статики и мочеиспускания («утиная походка», опущение передней стенки мочевого пузыря). Латеральные компрессионные переломы типа В2.1 лечат, как правило, консервативно. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно облегчает уход. Переломы тип ВЗ могут приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей тогда с целью устранения ротации половины таза кнаружи и восстановления длины ноги можно применить аппарат внеочаговой фиксации.

При переломах типа В1 («открыта книга») с разрывом симфиза выполняют обезболивание (внутритазовая блокада с обеих сторон), после чего для сближения костей переднего полу кольца под таз подводят гамачок, концы которого перекрещивают и крепя к балканским рамам. Гамачок натягивают так, чтобы таз оказался «подвешенным» на гамачке, тогда сближение симфиза происходит за счет веса пациента (рис. 11).

Рис.11. консервативное лечение переломов таза с разрывом симфиза:

А – на гамачке, б – на поясе с перекрестными тягами

Можно использовать также перекрестное скелетное вытяжение за спицы, проведенные в крылья подвздошных костей. Груз подбирают индивидуально, чтобы обеспечить сближение половин таза. Пациенту придают положение с согнутыми, но приведенными нижними конечностями, так как разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза. Лечение на гамачке осуществляют 6 –7 нед. После этого больного активизируют в тазовом поясе, который пострадавший носит до 6 – 8 мес. В случаях неэффективности попыток закрытого сопоставления симфиза в 10-14 дней показано оперативное лечение с применением накостного или внеочагового остеосинтеза. При родовой травме симфиза происходит, как правило, не разрыв, а разволокнение сочленения, значительного расхождения тазовых костей не наблюдается и в большинстве случаев достаточно ношения бандажа или тазового пояс; в течение 6 – 8 мес. Назначают ЛФК ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 12–14 нед.

При переломах типа В2.1 («закрытая книга», односторонний тип) выполняют обезболивание (внутритазовая и местные блокады), после чего осуществляют лечение «положением» (функциональный метод). Больного укладывают на щит в положении «лягушки», или Волковича – ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, стопы сближены (рис. 10). ЛФК, ФТЛ назначают с первых дней. Через 2,5 – 3 нед восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен оторвать выпрямленную ногу от постели, после чего ему разрешают ходить с ограничением нагрузки на поврежденную сторону. Работоспособность восстанавливается через 7 – 8 нед.

При переломах типа В2.2 («закрытая книга», контралатеральный тип) выполняют обезболивание (внутритазовые и местные блокады) с одной или двух сторон в зависимости от характера перелома. При переломах с небольшим смещением, не требующих репозиции, лечение проводят функциональным методом: пострадавшего укладывают на щит с валиком в подколенных областях со слегка согнутыми в тазобедренных суставах и отведенными до 15 – 20° нижними конечностями.

Применение сдавливающего гамака при переломах типа В2 («закрытая книга») не только не помогает при лечении, но, наоборот, может привести к еще большему смещению.

При значительных ротационных смещениях и укорочением конечности показана репозиция (закрытая ручная одномоментная или с помощью аппаратов).

Ручную одномоментную репозицию проводят под наркозом на ортопедическом столе. Нижние конечности сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и максимально отводят. Таким образом достигают растяжения, а затем и репозиции «надвинутых» один на другой отломков. После репозиции больного укладывают на щит в положение «лягушки». Назначают ЛФК, ФТЛ. Активизацию осуществляют после восстановления мышечного тонуса, в среднем через 3 – 4 нед, ходьбу разрешают с дополнительной опорой (трость, костыли).

При оперативном лечении на проведенных в кости таза стержнях монтируют аппарат, с помощью которого выполняют репозицию (рис.12). По достижении репозиции аппарат переводят в режим стабилизации сроком на 5 – 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 нед.

Рис.12. Чрескостный стержневой остеосинтез в лечении переломов типа В2.

Лечение переломов таза по типу Мальгеня. Переломы с полным повреждением как переднего, так и заднего полуколец таза, в большинстве случаев имеют наряду с ротационными смещениями достаточно выраженный вертикальный сдвиг, что является прямым показанием к выполнению репозиции. Ручная репозиция неосуществима, поэтому после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и выполняют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер (в том числе и на неповрежденной стороне при односторонних переломах) на стандартных шинах Белера. При выраженном вертикальном сдвиге на этой стороне груз может достигать 12–16 кг, на противоположной – 5–6 кг («выравнивающее» вытяжение). Ножной конец кровати при этом поднимают для противодействия стягивающим усилиям больших грузов (рис. 12). Осуществляют рентгенологический контроль в динамике, в зависимости от результатов которого корректируют величину груза. Вытяжение длится до 8 – 9 нед с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку на репонированную сторону разрешают через 3,5 – 4,5 мес. С первых дней проводят ЛФК, ФТЛ.

Рис.13. Лечение перелома Мальгеня на скелетном вытяжении.

Из-за длительности консервативного лечения в последнее время при таких переломах стараются применять более активную тактику, заключающуюся в выполнении ранних (в первые несколько суток) операций внеочагового или накостного остеосинтеза. Это позволяет активизировать больных через 10–14 дней после операции.

Лечение переломов вертлужной впадины. Краевые переломы и переломы дна вертлужной впадины без смещения фрагментов лечат скелетным вытяжением по оси бедра на шине Белера в течение 4 – 6 нед с грузом 6 – 7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК. Дозированную нагрузку при ходьбе разрешают через 6 – 7 нед, полную – через 9–11 нед.

При переломах вертлужной впадины со смещением, сопровождающихся вывихом или подвывихом головки бедренной кости, после вправления вывиха проводят постоянное вытяжение по оси шейки бедра с помощью спицы, проведенной за мыщелки бедренной кости или за специальный длинный винт, проведенный через подвертельную область (рис. 14). Такое же вытяжение осуществляют и при центральном вывихе бедра, при этом головка бедренной кости вместе с фрагментами вертлужной впадины «подтягивается» на место.

Рис.14. Вытяжение при центральном вывихе бедра:

А – за надмыщелковую область бедра, б – за большой вертел.

В большинстве случаев при переломах вертлужной впадины со смещением консервативными методами не удается добиться восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. В таких случаях после обязательного тщательного предоперационного планирования на основе компьютерной томографии или объемной компьютерной реконструкции выполняют открытую репозицию с погружным остеосинтезом винтами или специальными реконструктивными пластинами (рис.15). При тяжелых разрушениях вертлужной впадины в сочетании с повреждениями головки бедренной кости выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Лечение «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов заключается в ручном деблокировании крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных приемов мануальной терапии.

Рис.15. Рентгенография остеосинтеза винтами и реконструктивными пластинами по поводу разрыва крестцово-подвздошного сочленения справа, разрыва лонного симфиза, перелома дна вертлужной впадины с обеих сторон.

Сопутствующие повреждения при переломах костей таза.Анатомическая близость к костным структурам таза создает предпосылки для повреждений тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки). Эти повреждения тазовых органов могут быть как открытыми (чаще при огнестрельных ранениях), так и закрытыми. В последнем случае они являются результатом закрытой травмы живота или обусловлены смещением костей таза при переломе. Своевременное выявление повреждений тазовых органов представляет определенные трудности из-за выраженности болевого синдрома и шока, обусловленного повреждением костей таза. Особенно важно направленное обследование больных с переломами таза с учетом возможности повреждений, являющихся типичными при данной травме. Так, например, повреждения мочевого пузыря и уретры встречаются при переломах переднего полукольца таза, особенно при двусторонних переломах лобковых и седалищных костей, когда повреждается уретра. Помимо клинического обследования, нижние мочевые пути должны быть исследованы рентгенографически: сначала методом ретроградной урографии, а затем, если патологии не выявлено, экскреторной цистоурографии.

Осложнения.В остром периоде травмы осложнения связаны с шоком, острой кровопотерей, сопутствующими повреждениями внутренних органов. Характерны также такие осложнения как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.

В отдаленном периоде отсутствие полноценной репозиции при расхождении симфиза, ротационных и вертикальных смещениях компонентов тазового кольца приводят к выраженным статодинамическим и неврологическим нарушениям со стойким болевым синдромом, нарушением походки, развитием посттравматических деформирующих артрозов. Повреждения крестца могут привести к недержанию кала и мочи, импотенции.

Нарушение конфигурации тазового кольца у женщин может явиться серьезным препятствием для последующих родов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник