Меню Рубрики

Перелом больших трубчатых костей

Перелом ключицы наступает в результате падения на вытянутую руку или на область плечевого сус­тава, реже при прямом ударе.

Диагноз: определяют снижение функции конечнос­ти, припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани, крепита­цию отломков и деформацию при смещении их. Перело­мы ключицы у новорожденных проходят часто незамечен­ными.

Характер перелома уточняют при рентгенографии в передне-задней проекции. Дифференциальную диагности­ку перелома ключицы необходимо проводить с вывихом концов ключицы и ушибом.

Лечение переломов ключицы неотложное, консер­вативное в амбулаторных условиях. Только незначитель­ная часть больных с обширными кровоизлияниями в мяг­кие ткани, при угрозе перфорации отломками кожи, сосудисто-нервными расстройствами в конечности и открытыми переломами нуждается в стационарном ле­чении.

Закрытые переломы ключицы без смещения или с не­значительным ее смещением под углом требуют иммоби­лизации повязкой Дезо, укрепленной гипсовыми бинтами в 2—3 слоя. Переломы ключицы со смещением отломков по ширине и длиннику кости требуют репозиции под обез­боливанием. Принцип репозиции заключается в отведении кзади и средней линии плечевых суставов и репозиции от­ломков с последующим наложением 8-образной шинно­гипсовой повязки на 10—15 дней у детей в возрасте до 9 лет и у детей старше на 22 дня.

У новорожденных конечность фиксируют с помощью пеленки на 6—8 дней, обернутой вокруг верхних конеч­ностей (по П. Я. Фищенко) без закрытого вправления пе­релома.

В зависимости от уровня перелома плечевой кости различают: переломы проксимального отдела, ди- афиза и дистального метафиза.

Переломы проксимального отдела плеча встречаются и 30—35% случаев. Наиболее часто местом перелома у детей является хирургическая шейка плеча. Более редко наблюдаются чрезбугорковые переломы по типу остео- эпифизеолиза и крайне редко — надбугорковые или ана­томической шейки.

Диагноз перелома верхнего отдела плечевой кости поставить нетрудно, за исключением вколоченных пере­ломов. Ребенок поддерживает поврежденную конечность здоровой рукой. Определяют резко выраженный отек и де­формацию плеча при больших смещениях и крепитацию отломков. Рентгенография в двух проекциях уточняет диа­гноз и характер смещения отломков. Боковая проекция рентгенографии из-за невозможности отведения руки вы­полняется путем введения в подмышечную впадину плен­ки, завернутой в черную рентгеновскую бумагу.

Лечение. Амбулаторное лечение проводится только больным с вколоченными переломами и небольшим сме­щением под углом, не требующим репозиции. Фиксацию конечности в этих случаях осуществляют с помощью широкой тыльной гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до луче-запястного сустава.

Переломы со смещением требуют репозиции в услови­ях стационара. Репозицию проводят по принципу тяги за конечность по оси туловища и противотяги с помощью простыни или полотенца, проведенных через подмышеч­ную впадину.

Репозицию делают под общим обезболиванием в положении больного лежа на спине. Смещение отломков устраняют после рас­тяжения мышц пальцевым давлением на дистальный отломок и при­ведением конечности при абдукционном переломе и отведением при аддукционном. Ротационные смещения устраняют в момент растя­жения путем вращения периферического отдела плеча. После репо­зиции в том положении, в котором наступило вправление, фиксируют руку широкой тыльной гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до луче-запястного сустава.

Рентгеновский контроль репозиции отломков произво­дят сразу после вправления и повторно на 5—6-й день после нее для выявления вторичного смещения.

При неустойчивом стоянии отломков после их репози­ции конечность укладывают на обдукционную шину ЦИТО типа «аэроплан» с вытяжением или гипсовую то- ракобрахиальную повязку с максимально отведенной и поднятой рук’бй типа Тонтона — Уитмена—-Громова. По­следнюю накладывают чаще при неустойчивых чрезбу- горковых остеоэпифизеолизах плеча.

Переломы диафиза плечевой кости составляют от 1,5 до 2,5% переломов плеча. Они наступают при прямом ударе или при падении на выпрямленную руку и локоть. Переломы средней и нижней трети плеча могут сочетать­ся с травмой лучевого нерва, проходящего вокруг плеча часто в костной борозде.

Диагноз перелома диафиза плеча поставить не­трудно по характерной для переломов клинике (кровоиз­лияние, болезненность, крепитация отломков). Смеще­ние отломков и характер перелома уточняют рентгенов­скими снимками, выполненными в двух классических проекциях.

Лечение переломов без смещения экстренное, ам­булаторное. Плечо после местного обезболивания фикси­руют в положении приведения к туловищу тыльной глу­бокой гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно- фаланговых сочленений сроком до 3 нед. Для выявления вторичного смещения отломков производят рентгенограaию на 5—6-й день после исчезновения отека и рассасы­вания гематомы мягких тканей.

Переломы диафиза плечевой кости со смещением тре­буют лечения в стационаре на отводящей шине ЦИТО типа «аэроплан» с вытяжением за локтевой отросток. По­перечные переломы плеча со смещением по ширине и за­хождением отломков по длиннику кости требуют одномо­ментной репозиции под общей анестезией методом угло­вого смещения.

Принцип репозиции заключается в отклонении периферического отломка в сторону его смещения и перемещения в дистальную сторо­ну до уровня перелома, устранении углового смещения. После репо­зиции конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО на 3 нед. Фиксацию переломов диафиза плеча у новорожденных легко осуще­ствить с помощью пеленки путем обертывания вокруг плечевой кости.

Переломы дистального отдела плечевой кости состав­ляют около 61% всех переломов плеча. Они наступают при падении на локоть или на ладонь с выпрямленной в локтевом суставе рукой или согнутом предплечье, но от­веденном кзади плече. В зависимости от уровня локали­зации их делят на над- и чрезмыщелковые, отрывные пе­реломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвыше­ния. По характеру смещения отломков они бывают сги­бательные и разгибательные.

Диагноз этих переломов не сложен только в свежих случаях, когда еще не наступил выраженный посттравма- тический отек мягких тканей и легко пальпаторно опре­деляется смещение отломка. В более позднем периоде, спустя несколько часов после травмы, характер перелома определяется чаще всего рентгенологически. При сгиба­тельных переломах больные поддерживают руку за пред­плечье, согнутое в локтевом суставе, в то время как при разгибательных переломах рука выпрямлена. Кроме вы­раженного отека, болезненности и кровоизлияния, отме­чается увеличение локтевого сустава в сагиттальном нап­равлении и заполнение локтевой ямки (при сгибательных переломах) или углубление в виде уступа по задней по­верхности нижней трети плеча (при разгибательных пе­реломах). Боковое и торсионное смещение отломков час­то из-за выраженного отека клинически определить невоз­можно. Это уточняют рентгенологически, а при постанов­ке диагноза необходимо учитывать комбинацию смеще­ний, необходимых для определения методики репозиции отломков.

Лечение чрез мы щелков ых и над мыщел­ковых переломов срочное, стационарное, с обяза­тельным выполнением закрытой репозиции под общим обезболиванием. При переломах без смещения конеч­ность фиксируют задней гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых сочленений у детей млад­шего возраста сроком на 10 дней и у детей старшего воз­раста до 15 дней.

Принцип закрытой репозиции заключается в применении метода углового смещения дистального отломка. Больной лежит на спине с отведенной конечностью по отношению к туловищу на 90°. Ассистент во время репозиции фиксирует центральный отломок плеча. При сгибательных переломах предплечье отклоняется в сторону сгибания вместе с дистальным отломком, угол, открытый кзади, уменьша­ется. В этот момент устраняется боковое и ротационное смещение. Дистальный отломок хирург смещает до уровня перелома и пред­плечье разгибается вместе с дистальным отломком. При разгибатель­ных переломах, наоборот, предплечье отклоняется в сторону разги­бания вместе с дистальным отломком, угол, открытый кзади, умень­шается. В этот момент, так же как при сгибательных переломах, устраняют боковое и ротационное смещения. Дистальный отломок хирург смещает до уровня перелома и предплечье сгибается вместе с дистальным отломком. После репозиции конечность фиксируют глу­бокой гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых сочленений в положении отведения плеча по отношению к туловищу под углом 90°. ,

При сгибательных переломах предплечью придают положение разгибания, а при разгибательных, наоборот, — положение сгибания. Положение предплечья определяется устойчивостью отломков. При тенденции отломков к смещению последние фиксируют спицами Кир- шнера, проведенными через кожу трансартикулярно. Сроки фикса­ции 18—19 дней.

Скелетное вытяжение при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости применяется редко—в случае нескольких неудачных попыток закрытой репозиции.

Оперативное лечение также применяется редко. Ос­новными показателями к нему являются оставшиеся «не­допустимые» смещения периферического отломка после бескровной репозиции, застарелые переломы (более 8—

10 дней после травмы), переломы, осложненные травмой нервов и сосудов с соответствующими функциональ­ными расстройствами. В этих случаях операция направ­лена в первую очередь на ликвидацию данных рас­стройств.

Переломы головчатого возвышения — нередкое пов­реждение у детей, наступающее при прямой травме или при падении на кисть вытянутой руки, когда травмирую­щая сила действует по продольной оси предплечья.

Диагноз перелома головчатого возвышения уста­навливают клинически по симптоматике кровоизлияния и крепитации отломков и уточняют рентгенологически.

Лечение стационарное, оперативное. Трудность ле­чения заключается в удержании отломка в репонирован- ном положении. Принцип оперативного лечения заключа­ется в фиксации отломка с помощью спицы Киршнера.

Отрывные переломы внутреннего надмыщелка — час­тое повреждение у детей, наступающее при прямой трав­ме и при чрезмерном отведении и разгибании предплечья в локтевом суставе. При этом вследствие натяжения внутренней боковой связки локтевого сустава наступает отрыв внутреннего надмыщелка. Последний при сочета­нии с наружным вывихом костей предплечья увлекается в сустав. Вывихнутое предплечье легко вправляется, а надмыщелок остается в полости сустава.

Диагноз устанавливают по клиническим призна­кам— локальной болезненности и кровоизлиянию в мяг­кие ткани, крепитации и баллотированию отломка. Диа­гноз уточняют с помощью рентгеновских снимков в двух проекциях. Трудность установления диагноза встречается у детей в возрасте до 5 лет, когда надмыщелок еще пред­ставляет собой хрящевую ткань без ядра окостенения и не контрастируется при рентгенографии. В подобных слу­чаях прибегают к исследованию движений в суставе под наркозом (выявляется блокада сустава при наличии над­мыщелка в суставе) или контрастной артрографии.

Лечение переломов внутреннего надмыщелка зави­сит от смещения и от времени, прошедшего с момента травмы Консервативное лечение заключается в репози­ции, отломка под местной анестезией 0,25% раствором новокаина и последующей фиксацией тыльной гипсовой лонгетой. Надмыщелок удерживают в репонированном положении марлевым пелотом. При внедрении надмыщел­ка в полость сустава в свежих случаях под общим обезбо­ливанием повторяют механизм травмы, т. е. отведением предплечья кнаружи при разогнутом локтевом суставе и кисти с отведением ее в лучевую сторону производят на­ружный вывих и вправление предплечья. По указанной методике почти всегда удается извлечь отломок из суста­ва, не прибегая к операции.

Показанием к оперативному вмешательству является поворот отломка более чем на 90°, когда его не удается развернуть закрытым путем и застарелый перелом со смещением с внедрением (или без внедрения) отломка в сустав (более 7 дней).

Оперативное лечение заключается в доступе к надмы- щелку или к суставу (при внедрении надмыщелка) и фиксации надмыщелка к своему ложу спицей Киршнера или капроновым швом за надкостницу и мягкие ткани. Фиксацию конечности производят задней гипсовой лонге­той в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90°, сроком до 14—16 дней.

Переломы костей предплечья

Этот вид повреждений у детей является од­ним из наиболее частых. Переломы костей предплечья подразделяют на чистые переломы и переломы, сочетаю­щиеся с вывихами. Переломы локтевого и венечного от­ростков наблюдаются у детей сравнительно редко.

Перелом шейки и эпифизеолиз головки лучевой кости. Этот вид переломов у детей наступает часто при падении на вытянутую руку. У детей младшего возраста возникает эпифизеолиз головки, а у детей старшего возраста — пе­релом шейки лучевой кости.

Диагноз- устанавливают по наличию локальной бо­лезненности и резкого ограничения ротационных движе­ний и уточняют с помощью рентгенографии в двух про­екциях.

Лечение. Переломы и эпифизеолизы со смещением под углом 15—20° не требуют репозиции.

Принцип закрытой репозиции заключается во вправлении отлом­ка при положении предплечья в локтевом суставе под углом 180° и произведении ротационных движений. При этом пальцевым нажатием отломок устанавливают на место. При неудаче закрытой репозиции отломка или оставшемся смещении под углом более 20° прибегают к открытой репозиции. При этом отломок фиксируют спицей Киршнера только в случае его тенденции к вторичному смещению.

Конечность иммобилизируют тыльной гипсовой лонге­той в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° сроком до 14—18 дней.

Переломы диафиза и дистального отдела костей пред­плечья. Наблюдаются чаще при падении на ладонь с вы­прямленной рукой или при ударе ладонью о землю. Сме­щение отломков наступает чаще всего под углом, откры­тым к тылу ладони и по ширине. В некоторых случаях возникает эпифизеолиз лучевой кости. Реже перелом бывает при падении и ударе о землю тылом кисти —дей­ствие травмирующей силы происходит в обратном на­правлении и смещение отмечается по ширине и п.од углом, открытым в ладонную сторону. В некоторых случаях, ес­ли травмирующая сила происходит в направлении про­дольной оси предплечья, может наступить перелом локте­вой кости и вывих головки луча (перелом-вывих Монтед- жиа).

Лечение. Поднадкостничные переломы или склад­чатые переломы чаще всего локализуются в нижней тре­ти. Они не требуют репозиции. В этих случаях наклады­вают глубокую гипсовую лонгету на предплечье сроком до 10—12 дней.

Неполные переломы по типу «сломанной зеленой вет­ки» — это самые частые из переломов предплечья у детей.

Принцип закрытой репозиции заключается в устранении углового смещения пальцевым давлением на вершину угла смещения, при этом устранение смещения наступает лишь в случае превращения непол­ного перелома в полный. Иммобилизацию, предплечья производят в среднем положении между пронацией и супинацией при сгибании предплечья тыльной глубокой гипсовой лонгетой от средней трети плеча до пястнофаланговых сочленений сроком до 3 нед.

Полные переломы характеризуются смещением отлом­ков по ширине и под углом с захождением отломков. Для уточнения смещения отломков производят рентгеногра­фию обязательно в двух проекциях.

Лечение полных переломов стационарное экстренное.

Принцип закрытой репозиции состоит в применении метода угло- иого смещения под общим обезболиванием. Дистальные фрагменты отклоняют в сторону смещения отломков и смещают до уровня пере­лома, затем устраняют угловое смещение. Трудности закрытой репо­зиции наблюдают в случае парных переломов костей предплечья на разных уровнях. Сначала производят вправление отломков кости с большим смещением.

Показаниями к открытой репозиции являются перело­мы со смещением отломков в межкостный промежуток, которые не устраняются закрытой репозицией, и откры­тые переломы.

Переломы бедра составляют 4% от об­щего числа переломов конечностей, наступают чаще при падении с высоты или вследствие прямой травмы. У ново>рожденных переломы бедра возникают вследствие родо­вой травмы. В зависимости от локализации различают переломы проксимального и дистального отделов бедра и диафиза.

Диагноз устанавливают на основании деформации, болезненности в области тазо-бедренного сустава, огра­ничения его подвижности с вынужденной щадящей уста­новкой в положении приведения и сгибания бедра. Уточ­няют диагноз с помощью рентгеновских снимков, выпол­ненными в двух классических проекциях.

Читайте также:  При переломе плечевой кости шина должна фиксировать

Л е ч е н и е стационарное, экстренное. Оно заключает­ся в наложении скелетного вытяжения под местным обез­боливанием и укладкой конечности на шине Беллера в среднефизиологическом положении — отведение и сгиба­ние бедра.

В некоторых случаях отсутствие репозиции отломков при скелетном вытяжении является показанием к откры­той репозиции и металлоостеосинтезу с помощью спиц Киршнера.

Сроки лечения переломов шейки бедра и эпифизеолизов составляют 2—27г мес.

Переломы диафиза бедра встречаются примерно в 10% случаев всех переломов длинных трубчатых костей. Они, как правило, сопровождаются значительным смеще­нием отломков и шоком вследствие тяги и травмы боль­шого массива мышц бедра.

Диагноз ставят на основании выраженного болево­го синдрома, деформации, укорочения, нарушения функ­ции, патологической подвижности бедра и крепитации от­ломков. Характер смещения уточняют с помощью рентге­нограмм, выполненных в двух проекциях.

Лечение заключается в обезболивании путем введе­ния 20—30 мл 0,5% раствора новокаина к месту перело­ма и в наложении скелетного вытяжения с укладкой ко­нечности на шине Беллера в среднефизиологическом по­ложении. Сроки лечения до 1 1 /2 мес.

Переломы костей голени у детей находятся на одном из первых мест ко всем переломам (до 25%). Они наступают чаще при прыжке в длину, падении с вы­соты, а также при прямой травме, когда травмирующая’ сила направлена перпендикулярно к оси голени (происходит при ударе по голени движущимся транспортом). Ча­ще встречаются поперечные, косые и оскольчатые перело­мы и реже остеоэпифизеолиз проксимального или дис­тального эпифизов.

Диагноз легко устанавливают клинически по симп­томам болезненности. Для определения характера и вида перелома решающее значение имеет рентгеновский сни­мок в двух проекциях.

Лечение зависит от характера перелома и вида смещения. Поперечные переломы без смещения и трещи­ны большеберцовой кости лечат амбулаторно с обяза­тельным рентгеновским контролем на 5—6-й день после травмы. Иммобилизацию конечности производят задней глубокой гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до пальцев стопы при слегка согнутой голени в коленном ■суставе. Переломы со смещением, требующие закрытой репозиции,лечат в стационаре.

Принцип репоз.иции заключается в устранении углового смещения и смещения по ширине тягой по оси голени за стопу при согнутой в коленном суставе свисающей со стола голени При неудаче прибегают к вправлению методом углового смещения отломков под общей ане­стезией.

Конечность после репозиции фиксируют задней глубокой гипсо- вой лонгетой в зависимости от возраста ребенка сроком от 4 до 7 не д.

При косых переломах с захождением отломков по длиннику кости под местной анестезией накладывают скелетное вытяжение за дистальный метафиз или за та­ранную кость с укладкой конечности на шине Беллера.

Остеоэпифизеолизы дистального и проксимального эпифизов, а также отрывы межмыщелкового возвышения требуют репозиции закрытым путем с последующей им­мобилизацией конечности сроком до 3 нед.

источник

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома.

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней.

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности.

Для оперативного лечения переломов наиболее подходят принципы АО и даже не столько принципы, а передовые технические решения в виде надежных, малотравматичных и удобных имплантатов (скрепителей). Эти имплантаты постоянно совершенствуются, и каждые 2—3 года мы получаем специальные «новинки» для адекватного остеосинтеза даже тех переломов, которые ранее лечились консервативно. Имплантаты АО стали незаменимы при лечении переломов у пострадавших с политравмой, поскольку никакие другие скрепители не позволяют так быстро «динамизировать» пострадавших и вернуть им способность к движению. Наш более чем 20-летний опыт остеосинтеза скрепителями АО убеждает в этом.

Показания к оперативному лечению закрытых переломов

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются:

• переломы длинных костей со смещением всех типов;

• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);

• внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением;

• нестабильные переломы таза и позвоночника;

• переломы локтевого отростка и надколенника;

• перелом костей кисти и стопы со смещением;

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи.

Планирование очередности и сроков остеосинтеза

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего.

При планировании необходимо учитывать следующие факторы.

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза.

• Общие осложнения постреанимационного периода.

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.

• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера.

• Нестабильные переломы позвоночника.

• Переломы пяточных и таранных костей.

• Переломы кисти, стопы, ключицы.

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА.

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью — один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно.

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок.

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.


Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а — супраистмальная зона; б— истмальная зона; в — инфраинстмальная зона


Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.


Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции.

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.


Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1—3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2-го дня больной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После стихания болей (на 4—7-й день) подключали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с методистом ЛФК. На 5—7-й день пациент садился в постели, спустив ноги. В эти же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и начинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10—15 кг.

Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и снимали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в стационаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медико-экономическим стандартам, т.е. около 15—20 дней после операции.

Приводим наблюдение .
Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

Читайте также:  Перелом костей голени сколько суставов

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.


Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.

Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было прямым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали. Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали разрез-прокол по старому рубцу до кости размером 0,5—1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который вставляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1— 2 мм и их взаимную компрессию.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

13.7. Перелом длинных трубчатых костей

Перелом – нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей – бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Переломы могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела – закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично– и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т– и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка – проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы. Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина – неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы. Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, – соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме – простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Патофизиология

• Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

• У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

• Переломы у детей заживают быстрее.

• У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

• Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

• молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

• острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

• подострую – с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

• симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

• нарушения кардио-респираторной функции – рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

• капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

• гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39–40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

• обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа-ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

• дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50–120 мл/сут–1, эссенциале назначается до 40 мл/сут–1;

• с целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20–30 тыс.ед./сут–1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС-синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут–1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20–40 тыс. ед. 1–2 раза/сут–1);

• защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг–1 преднизолона или 0,5–1 мг / кг–1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал – 300 тыс. ед. / кг–1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола – до 800 мг / кг–1, аскорбиновая к-та – до 5 г / кг–1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

• дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л–1 в дозе 10–15 мг / кг–1 со скоростью 2–3 мл / мин–1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

• парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%-ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2-х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

• коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунной системы к стимуляторам. Применяются Т-активин или тималин, ?-глобулин, гипериммунные плазмы, интравенозная лазерная квантовая фотомодификация крови;

• профилактика гнойно-септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум-бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

Первичный осмотр

• Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

• Попросите пациента описать характер боли.

• Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

• Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

• Отметьте признаки перелома.

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков – деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков – изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

Читайте также:  Перелом левого локтевого отростка локтевой кости со смещением

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов – анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около– или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов – изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2–3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Первая помощь

• При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из-за большой кровопотери.

• Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

• Сделайте холодный компресс.

• Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По показаниям врача введите:

? внутривенные растворы, чтобы увеличить внутрисосудистый объем;

? анальгетики для уменьшения боли;

? противостолбнячные средства (при открытых переломах);

? антибиотики для лечения/предотвращения инфекции;

? слабительные для предотвращения запоров.

Последующие действия

После устранения смещения.

• Проверяйте нервно-сосудистый статус пациента каждые 2–4 часа в течение суток, далее каждые 4–8 часов.

• Оцените цвет кожи поврежденной конечности, отеч ность.

• Сравните состояние обеих конечностей.

• Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

• Поощряйте пациента глубоко дышать.

• Следите за состоянием гипса.

• Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

• Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома – жировая эмболия

Жировая эмболия – одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60–90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5–10% пострадавших, а смерть развивается в 1–15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

источник

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация — уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней — лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) — импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки — это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Оперативное
лечение переломов включает в себя:
классический остеосинтез, внеочаговый
компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический
остеосинтез Основные
принципы и виды

Во
время хирургического вмешательства
выполняют открытую
одномоментную ручную репозицию. Это
позволяет добиться идеального
сопоставления отломков, несмотря даже
на сложный характер смещения.

Фиксацию
отломков производят во время операции.
Отломки соединяют с помощью металлических
конструкций. При их расположении внутри
костномозгового канала остеосинтез —
интрамедуллярный, при
расположении на поверхности кости
— экстрамедуллярный.

Для
интрамедуллярного остеосинтеза
используют металлические спицы и стержни
(штифты) различных конструкций. Этот
вид обеспечивает стабильное положение
отломков. Для экстрамедуллярного
применяют проволочные швы, пластинки
с шурупами или болтами итд.

Металлические
конструкции, которые, являются чужеродным
телом, приводят к нарушениям микроциркуляции
и обменных процессов в тканях, поэтому
удалют после сращения перелома. Обычно
операции производят через 6-12 мес. В ряде
случаев от удаления приходится
отказываться, у пожилых пациентов, у
которых имеется высокая степень
операционного риска.

В своем анатомическом строении трубчатая кость состоит из эпифизов – «головки» кости, расположенные с обеих сторон, метафизов – место перехода из головки кости к ее телу (у детей в этом месте хрящевая ткань) и диафиза – тела кости.

В зависимости от места локализации травмы перелом трубчатой кости, может быть:

В зависимости от степени повреждения кости перелом, может быть:

  • полным – разъединение кости на 2 или более частей, в зависимости от сложности травмы;
  • неполным – образование в кости трещины или надлома с одной стороны, при этом она соединена со второй стороны.

Особым видом неполного перелома является поднадкостничный – когда кость сломана, а периост остается неповрежденным. Такие переломы еще называют «по типу зеленой ветки», они чаще всего встречаются у детей.

Первая помощь при переломах конечностей оказывается, только если вы убедились, что пострадавший получил именно перелом, а не другого рода повреждение. Так, абсолютными признаками перелома конечности являются:

  • видимая деформация поврежденного участка;
  • в некоторых случаях — невозможность движения;
  • повышенная подвижность, неестественное положение руки/ноги (или их участков);
  • поверхностная рана и видимые обломки кости при открытом переломе;
  • характерный хруст в момент удара.

Относительными признаками перелома, т. е. симптомами, которые в некоторых случаях могут сопровождать и другие повреждения, являются:

  • болезненность в поврежденной области, которая усиливается во время движения;
  • гематома, причем пульсирующая боль указывает на то, что внутреннее кровотечение продолжается;
  • отек и припухлость в области травмы, которые могут развиваться уже через 15 минут после перелома;
  • ограничение подвижности, поврежденная конечность, как правило, не функционирует вовсе или частично.

На основании общего осмотра, опроса пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:

  • деформация части тела в области поражения;
  • наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
  • хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.

Относительные симптомы перелома трубчатой кости:

  • интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
  • наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
  • вынужденное положение конечности;
  • укорачивание длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
  • нарушение нормального функционирования конечности.

Для диагностики перелома пострадавшему в обязательном порядке назначают рентген. Снимок чаще всего делают в нескольких проекциях, что позволяет врачу лучше рассмотреть травму и принять адекватные меры в ее лечении.

При переломах оскольчатых или раздробленных наряду с рентгеном пострадавшему назначают компьютерную томографию, а при подозрении на нарушение целостности крупных кровеносных сосудов или спинного мозга обязательным исследованием является МРТ. На видео в этой статье вы можете увидеть, как проводят диагностику и дифференциацию переломов и как врач оказывает пострадавшему помощь.

Среди диагностических критериев переломов длинных трубчатых костей выделяют абсолютные и относительные критерии.

1) наличие костных отломков в ране;

3) патологическая подвижность на протяжении диафиза;

5) укорочение или деформация конечности;

6) нарушение целости кости.

К относительным критериям относятся следующие признаки:

  • нарушение функции конечности.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.

Учитывая особенности переломов длинных трубчатых костей объем оказания первой медицинской помощи направлен на остановку кровотечения., профилактику и лечение шока, инфекционных осложнений, восстановления анатомического строения и функции конечности.

Первой помощью при поражении конечности являются следующие меры:

  • остановка кровотечения наложением резинового жгута;
  • предупреждение развития шока посредством применения обезболивающих лекарственных препаратов и заменяющих плазму крови растворов;
  • иммобилизация с помощью транспортных шин или мягких повязок;
  • наложение повязки для предупреждения инфицирования области, что особенно важно в случае открытого повреждения костей.

Основными методами дальнейшей терапии являются в первую очередь возвращение обломков кости в нормальное положение относительно друг друга, иммобилизация конечности для транспортировки пациента в лечебно-профилактическое учреждение, ускорение образования молодой костной ткани для сращения места перелома.

Обломки могут быть возвращены в свое нормальное положение путем закрытого или открытого их перемещения. Открытый вариант характеризуется проведением специализированных операций. Ускорение же развития костной мозоли и молодой ткани достигается при полноценном уходе за больным, правильном питании, обеспечении условий пребывания в стационаре.

Переломы трубчатых костей являются самой распространенной патологией современной травматологии. Их классификация довольно сложная, но благодаря широкому делению переломов на группы врачи могут получить более полную картину произошедшего и выбрать правильную тактику лечения.

Если случаются переломы костей конечностей, первая помощь позволяет в два раза снизить вероятность их осложнений, а в некоторых случаях даже спасти жизнь. Главное, чтобы все мероприятия проводились правильно и своевременно.

Первая помощь при переломах конечностей включает в себя ряд мероприятий, направленных на определение типа перелома (действия человека, оказывающего доврачебную помощь, различаются в зависимости от того, с чем приходится иметь дело — с открытым или закрытым переломом, есть ли сопутствующий травме болевой шок и другие осложнения) и непосредственно оказание необходимой помощи.

После следует доставить пострадавшего в больницу или обеспечить прибытие врачей на место происшествия.

Как оказывается первая помощь при переломах конечностей? В общем виде оказание помощи осуществляется следующим образом:

  1. Следует дать объективную оценку состоянию пострадавшего, убедиться в наличии перелома и определить дальнейший порядок действий. Оказание первой помощи при переломах конечностей проводится только в том случае, если пациент уже находится в безопасности.
  2. Если пострадавший без сознания и не дышит, первым делом следует провести реанимационные мероприятия и привести его в чувство.
  3. При открытых переломах необходимо сначала остановить кровотечение и обработать рану антисептиком во избежание инфицирования, по возможности желательно наложить стерильную повязку.
  4. Если имеются в наличии медикаменты, следует обезболить поврежденную конечность, сделав укол кеторолака (1 ампула), новокаина (5 мл) или другого подходящего средства.
  5. Необходимо иммобилизовать конечность и вызвать «скорую». В некоторых случаях допускается самостоятельно доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

источник