Меню Рубрики

Перелом дистального диафиза лучевой кости

Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости — наиболее часто встречающийся перелом костей верхней конечности. Дистальный конец лучевой кости состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Значительно чаще такие переломы встречаются у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый эпиметафиз с тонкими кортикальными перекладинами.

Ведущий фактор в механизме переломов — падение на вытянутую руку. Положение кисти в этот момент определяет вид смещения отломков: при разогнутой кисти отломок смещается к тылу и в лучевую сторону (так называемый разгибательный перелом Колеса, встречающийся в большинстве случаев); при согнутой кисти — в ладонную сторону («сгибательный» перелом Смита) (рис. 6.9). Переломы являются, как правило, внутрисуставными, нередко сопровождаются отрывом шиловидного отростка локтевой кости (в половине наблюдений), повреждением дистального лучелоктевого сустава, переломами головки локтевой кости, костей запястья и др. Отмечается большое разнообразие переломов по характеру нарушения костной ткани (рис. 6.10). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости внимательного индивидуального подхода к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений. Диагностика переломов не представляет сложностей. Больные жалуются на боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытках движения кистью. Имеется припухлость мягких тканей на тыле кисти и в области лучезапястного сустава, обращают на себя внимание характерные «штыкообразная» и «вилкообразная» деформации предплечья при переломах со смещением. Пальпаторно определяется резкая болезненность на уровне дистального эпиметафиза лучевой кости.

Необходимо пальпировать и область головки локтевой кости. Иногда могут возникать нарушения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва, обусловленные его сдавлением.

Рентгенография в двух проекциях уточняет характер повреждения. Диагностическое значение при этом имеют углы наклона суставной поверхности лучевой кости. В норме ее суставная площадка наклонена в ладонную сторону под углом 10°. Величина угла между линией, соединяющей верхушки шиловидных отростков, и горизонталью — так называемый радиоульнарный угол, составляет 20°. При переломах со смещением наклон суставной площадки лучевой кости уменьшается или кость совсем наклоняется в тыльную сторону. Уменьшается до нуля или приобретает отрицательное значение радиоульнарный угол (рис. 6.11; 6.12). Необходимо обращать внимание и на диагностику сопутствующих повреждений локтевой кости и дистального лучелоктевого сустава.

Ведущим методом лечения является консервативный. При переломах без смещения после анестезии места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей при положении кисти по оси предплечья.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть ранней, полной, одномоментной, безболезненной и нетравматичной. В большинстве случаев достаточно введения 15—20 мл 1 — 2% раствора новокаина в место перелома. Обязательна анестезия сопутствующих повреждений. Основной принцип вправления — тяга и противотяга. Многочисленные аппараты для репозиции в настоящее время применяются редко. При недостаточном числе помощников может быть использована мягкая петля для противотяги за плечо.

Предплечье сгибают под углом 70—85° в локтевом суставе и укладывают на столик в положении пронации так, чтобы место перелома находилось над краем стола, подложив сюда марлевый бинт. Пальцы кисти больного предварительно смазывают клеолом и обертывают одним слоем бинта. При разгибательных переломах врач производит тягу по длине одной рукой за I, другой — за II—IV пальцы кисти, постепенно разгибая кисть (для атравматичного разъединения отломков). Затем при сильной продольной тяге сгибают кисть, переводя ее в ладонно-локтевую сторону, при этом не ослабляют тягу по длине за II—IV пальцы; освободившейся рукой дополнительно производят давление в ладонном направлении на дистальныи отломок лучевой кости, одновременно контролируя степень устранения смещения. По достижении репозиции кисти придают положение ладонного сгибания на 10—15° и отведения в локтевую сторону на 10—15°. При сгибательных переломах при ладонном смещении отломка вправление осуществляют в обратном направлении, а кисти придается функциональное положение: тыльное разгибание на 10—15° и отведение в лучевую сторону на 10—15°.

При сопутствующем повреждении лучелоктевого сустава необходимо сдавливать эту область в поперечном направлении. После репозиции отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку: тыльную лонгету — от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава, а ладонную — от дистальнои ладонной складки до локтевого сустава.

Лонгеты фиксируют мягким бинтом. Двухлонгетная повязка сохраняет все положительные качества циркулярной и в то же время лишена ее отрицательных сторон: опасности нарушения крово- и лимфообращения в конечности, а по уменьшении реактивного отека — опасности вторичного смещения отломков. Вытяжение прекращают после затвердения гипса, затем проверяют свободу движений в локтевом суставе и суставах пальцев кисти, производят рентгенологический контроль. О вправлении судят по восстановлению правильных соотношений в лучезапястном суставе и. нормализации углов: радиоульнарного и наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону на 9—10°.

После наложения повязки требуется регулярное наблюдение за степенью отека: при его нарастании производят рассечение марлевого бинта и более свободное бинтование; при спадении отека (обычно на 5—8-е сутки) повязку подбинтовывают. Следует учитывать, что периферический отломок лучевой кости более прочно связан с кистью, чем с проксимальным отломком, поэтому необходима особенно надежная фиксация кисти, исключающая любые движения в лучезапястном суставе. Больному рекомендуют возвышенное положение руки и занятия ЛФК. Движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах назначают со 2-го дня. Это имеет очень большое значение для профилактики нейротрофических осложнений.

После спадения отека (на 8—11-й день) производят контрольные рентгенограммы и двухлонгетную повязку превращают в циркулярную. Если к этому времени выявилось вторичное смещение отломков, при смене повязки производят коррекцию их положения. Рентгенологический контроль после наложения новой гипсовой повязки обязателен.

Фиксация продолжается 3—4 нед при переломах без смещения и не менее 6 нед при переломах со смещением. После снятия гипса основное внимание уделяют восстановлению объема движений и силы кисти. Назначают механотерапию, ванны, массаж, ЛФК, в дальнейшем — еще и грязевые аппликации, трудотерапию. Хороший эффект оказывают проводниковые блокады. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 6—10 нед в зависимости от профессии больного и характера повреждения.

В ряде случаев даже при правильно осуществленном консервативном лечении возникает вторичное смещение отломков, обусловленное характером перелома. При травме происходит компрессия губчатой костной ткани метафиза, более выраженная с лучевой и тыльной сторон. Рентгенологически этот участок определяется как зона просветления. Расправление костных балок происходит не всегда, в метафизе после вправления образуется пространство, заполненное кровью.

В процессе регенерации дистальный отломок может постепенно «оседать», что приводит к лучевой девиации кисти. Избежать этого при компрессии метафиза и консервативном лечении затруднительно. При косопоперечных переломах с одним дистальным фрагментом и значительным смещением отломков, особенно в ладонную сторону, а также при сопутствующих повреждениях дистального лучелоктевого сустава и переломах головки локтевой кости, когда удержать отломки в гипсовой повязке в правильном положении затруднительно, показана чрескожная диафиксация двумя спицами (рис. 6.13). После вправления отломков в операционной с соблюдением правил асептики помощники удерживают кисть и предплечье, а хирург чрескожно проводит две спицы в область анатомической табакерки: первую — в поперечном направлении, отступя на 0,5—1,0 см от суставного конца лучевой кости, через метафиз лучевой кости, параллельно ее суставной поверхности в головку локтевой кости; вторую — в косом направлении, под углом 60—65° к оси лучевой кости через метафиз, плоскость перелома и оба кортикальных слоя лучевой кости. При сопутствующих повреждениях дистального лучелоктевого сустава вторую спицу проводят дальше, через оба кортикальных слоя локтевой кости.

После клинического и рентгенологического контроля спицы скусывают под кожей. Дополнительно накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении умеренного разгибания кисти. Через 2—3 нед гипсовую лонгету снимают на время проведения занятий ЛФК, ванночек.


Полностью прекращают иммобилизацию на 5—6-й неделе, тогда же удаляют спицы и приступают к полному комплексу реабилитационных мероприятий. Эта методика показана и при открытых переломах дистального эпиметафиза после репозиции отломков. Спицы следует проводить через здоровые участки кожи. В зависимости от характера перелома возможны другие варианты проведения спиц.

Особенно сложно лечение раздробленных, многооскольчатых переломов лучевой кости со значительным нарушением конгруэнтности суставной поверхности. В таких случаях, а также при значительной компрессии губчатого вещества метафиза у больных молодого возраста показано применение дистракционного метода. При данной локализации могут быть использованы, кроме стандартных, и дистракционные аппараты облегченной конструкции (рис. 6.14). В поперечном направлении при среднем между пронацией и супинацией положении предплечья проводят две спицы: одну — через II—V пястные кости, вторую — на границе средней трети костей предплечья. На этих спицах монтируют компрессионно-дистракционный аппарат. Дистракцию проводят в течение 7—10 дней на 1,5—3,0 см, больше с лучевой стороны. По достижении репозиции кисть и предплечье дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. Аппарат снимают через 5—6 нед и назначают функциональное лечение. Этот же метод можно применять и при сопутствующих переломах головки локтевой кости со умещением, и при переломах ладьевидной кости. Во время всего периода лечения больному необходимо заниматься ЛФК (движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах).

Таким образом, благоприятные анатомические и функциональные исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости зависят от характера перелома, выбора метода лечения, грамотного его применения с последующей рациональной функциональной терапией.

источник

Возникают чаще, чем изолированные диафизарные переломы локтевой кости.

Они принадлежат к более тяжелой травме.

Лучевая кость играет основную роль в ротационных движениях предплечья, потеря которых значительно нарушает функциональные возможности верхней конечности и работоспособность человека.

Лучевая кость, как и локтевая, состоит из тела, проксимального и дистального концов.

Проксимальный конец участвует в образовании локтевого сустава, а дистальный – лучезапястного.

Тело кости разделяют на верхнюю треть, среднюю и нижнюю.

Переломы возникают в результате падения на руку с опорой на кисть.

Предплечье при этом находится в положении пронации и вся травмирующая сила приходится на лучевую кость, которая в средней трети расширена и уплощена с изгибом под углом вперед и в локтевую сторону, что снижает ее сопротивляемость.

Поэтому чаще переломы лучевой кости возникают в средней и нижней трети. Механизм их косвенный.

Прямой механизм переломов диафиза лучевой кости возникает в результате непосредственного удара преимущественно на уровне средней и нижней трети.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней трети встречаются редко.

Для изолированных переломов диафиза лучевой кости типичны смещения по ширине и под углом, тогда как по длине, благодаря четности костей и межкостной мембране, смещение почти отсутствует. Плоскость перелома чаще бывает поперечно-косой или приближается к винтообразной.

У детей изолированные переломы лучевой кости чаще всего возникают на границе средней и нижней трети. Смещение отломков в значительной степени зависит от нарушения физиологического равновесия мышц-антагонистов.

При переломах в верхней трети возникает дефигурация предплечья за счет припухлости на лучевой стороне, при переломах в средней и нижней трети – деформация предплечья с углом, открытым наружу или внутрь и к тылу или в ладонную сторону.

Кисть и дистальный отдел предплечья всегда в положении пронации.

Сжимание пальцев в кулак обостряет боль.

При пальпации острота боли локализуется в зоне припухлости или деформации, в средней и нижней трети пальпируются концы отломков, довольно часто в нижней трети они выступают под кожей.

Симптом патологической подвижности ощущается лишь в месте деформации лучевой кости, целая локтевая кость скрадывает четкость этого типичного симптома переломов костей.

При переломах без смещения осевое нажатие на предплечье обостряет боль в месте перелома, чего не бывает при ушибах.

Рентгеновское исследование не только подтверждает клинический диагноз, но и дает врачу характеристику перелома, положение отломков для обоснования тактики и выбора метода лечения.

Итак, чтобы правильно определить показания к выбору метода лечения и успешно провести закрытую одномоментную репозицию отломков, необходимо знать направление типичных смещений отломков в зависимости от уровня перелома.

Если плоскость перелома в верхней трети диафиза лучевой кости проходит между мышцей-супинатором и круглой мышцей-пронатором, то проксимальный отломок под тягой двуглавой мышцы плеча и мышцы-супинатора занимает положение максимальной супинации и несколько отведен в лучевую сторону, то есть наружу. Дистальный отломок под действием круглой, квадратной мышц-пронаторов не только полностью пронируется, но и во многом смещается вперед и внутрь.

При переломах лучевой кости в нижней трети, когда плоскость перелома проходит между местами прикрепления круглой и квадратной мышц-пронаторов и мышцами-супинаторами, сила которых больше, чем сила одной круглой мышцы-пронатора, то проксимальный отломок занимает положение супинации, но не полной, как это бывает при переломах в верхней трети, и дополнительно смещается вперед. Дистальный отломок под действием квадратной мышцы-пронатора занимает полное пронационное положение с отклонением внутрь.

В подавляющем большинстве случаев подлежат оперативному лечению, поскольку не удается устранить смещение дистального отломка, а настойчивые попытки достичь закрытым путем сопоставления отломков приводят к дополнительному травмированию прилегающих мягких тканей.

При переломах в верхней и средней трети, когда плоскость перелома поперечно-косая или зазубрена, показано закрытое одномоментное сопоставление отломков.

После обезболивания (наркоз или введения в гематому 30-40 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина) врач отводит руку, под локоть подкладывает мешок с песком и помощник фиксирует участок локтевого сустава в положении супинации предплечья.

Затем, не меняя положения и тяги, передает руку второму помощнику, а сам на высоте деформации с нарастанием силы нажимает на отломки, устраняя угловое смещение к восстановлению оси предплечья, предотвращая гиперкорекции.

При этом кисть выводится в тыльную флексию с умеренным радиальным отводом. Радиальное отведение кисти приводит к напряжению тыльных и наружных связок, что способствует сопоставлению отломков.

На место перелома кладут ватно-марлевый пелот и накладывают гипсовую иммобилизацию от верхней трети плеча до головок пястных костей.

При этом напрягается связочно-сумочный аппарат луче-запястного сустава и дистальный отломок лучевой кости отводится от локтевой кости, устраняется угловое смещение, кисть переводят в положение ладонного сгибания, не меняя ее ульнарного отклонения.

Врач передает руку второму помощнику, а сам пальцами давит на высоте деформации на отломки сверху вниз, устраняя смещение с углом, открытым в ладонную сторону, восстанавливая ось предплечья.

Читайте также:  Первая доврачебная медицинская помощь переломы костей

Накладывают ватно-марлевый пелот на место перелома, иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном, согнутом под прямым углом предплечье.

Кисть фиксируют в положении умеренной ладонной флексии с локтевым отводом. После затвердевания гипса делают рентгеновский снимок. Если добиться сопоставления отломков не удается, пострадавшего направляют на оперативное лечение.

Убедившись, что вторичное смещение не наступило, продолжают амбулаторное лечение в течение 7-8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 недель.

В случаях, когда возникло вторичное смещение, пострадавшего направляют на оперативное лечение. Таким образом, оперативное лечение показано в случае невозможности достичь сиюминутного сопоставления отломков, при вторичных смещениях отломков в гипсовой повязке, косых и винтовых плоскостях перелома, интерпозиции, при осколочных и двойных переломах.

Оперативное лечение состоит в открытом сопоставлении отломков и остеосинтезе их. Остеосинтез должен быть стабильным, что позволяет проводить раннее функциональное лечение.

Переломы диафиза лучевой кости требуют обязательного полного устранения смещений отломков, как залога восстановления ротационных движений предплечья, работоспособности.

Движения пальцами кисти начинают через 5-7 дней после оперативного вмешательства. ЛФК локтевого сустава разрешается через три месяца с момента травмы, не зависимо от метода лечения. Если стабильность фиксации фрагментов при остеосинтезе сомнительная, тогда дистальное или проксимальное радиоульнарное сочленение фиксируют спицами Киршнера на 3-6 недель, для предотвращения ротационных смещений и нарушения репаративного остеогенеза.

источник

Перелом диафиза может произойти практически в любом отделе лучевой или локтевой кости, за исключением мест, окруженных суставной капсулой или связками. Эти переломы можно разделить на три отдельных класса: переломы классов А и Б — это переломы одной из костей, переломы класса В представляют собой комбинированные переломы.

Переломы лучевой кости в зависимости от прикрепления мышц и смещения фрагментов могут быть разделены на три группы. Первая группа включает переломы проксимальной трети диафиза лучевой кости дистальнее места прикрепления супинатора и двуглавой мышцы плеча. Обе эти мышцы обеспечивают супинацию или приводят к смещению проксимального отдела лучевой кости. Ко второй группе относятся переломы средней трети диафиза, где прикрепляющийся пронатор обеспечивает пронацию.
В третью группу входят переломы дистального отдела диафиза лучевой кости. В этом месте прикреплен квадратный пронатор, оказывающий пронирующее действие на костные фрагменты.

Переломы диафиза лучевой кости чаще происходят на границе средней и дистальной трети. Именно в этом месте кость окружена наиболее тонким мышечным слоем и, следовательно, более подвержена прямой травме.

Наиболее часто встречающийся механизм — это прямой удар по диафизу лучевой кости.
Над местом повреждения определяется усиливающаяся при прямой пальпации или продольной компрессии болезненность. В области дистального лучелоктевого сустава она может быть следствием подвывиха или вывиха.

Как правило, достаточно типичных переднезадней и боковой проекций. Переломы диафиза лучевой кости нередко сочетаются с серьезными, но часто скрытыми повреждениями локтевого и лучезапястного суставов.

Аксиома: переломы дистального отдела лучевой кости часто сочетаются с вывихами в дистальном лучелоктевом суставе.
Перелом дистального отдела диафиза в сочетании с вывихом головки локтевой кости обычно называют переломом Галеации.

Класс А: тип IA (проксимальные без смещения). Эти переломы редко и требуют неотложного направления к ортопеду. Оказываемая неотложная помощь должна включать наложение большой гипсовой повязки или передней и задней лонгет (см. Приложение). Локтевой сустав фиксируют в положении сгибания под углом 90°, предплечье — в положении супинации. Необходима рентгенография для выявления смещения.

Класс А: тип IБ (смещение проксимальной трети). Показано неотложное направление к ортопеду, поскольку методом выбора является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Неотложная помощь должна включать иммобилизацию длинной задней лонгетой с предплечьем в положении супинации и локтевым суставом в положении сгибания под углом 90°.

Класс А: тип IB (смещение проксимальной пятой части фрагмента лучевой кости). Показана консультация ортопеда, поскольку метод лечения этих переломов остается спорным. Из-за малого размера проксимального фрагмента внутренняя фиксация трудна. Большинство больных лечат путем закрытой репозиции с наложением длинной гипсовой повязки или переднезадней лонгеты. Локтевому суставу придают положение сгибания под углом 90°, а предплечье — в положении супинации.

Класс А: тип IIА (переломы средней трети без смещения). После иммобилизации длинной гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой показано направление к специалисту. Локтевой сустав должен быть в положении сгибания под углом 90°, а предплечье — в положении умеренной супинации. Необходима последующая контрольная рентгенография.

Класс А: тип IIБ (переломы средней трети со смещением). Больного следует немедленно направить к специалисту, поскольку методом выбора является открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Но сначала иммобилизуйте конечность в положении сгибания локтевого сустава 90° и с умеренной супинацией предплечья.

Класс А: тип IIIА (без смещения). Этот перелом может сочетаться с подвывихом в дистальном луче-локтевом суставе. После иммобилизации длинной гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой (см. Приложение) показано направление к ортопеду. Локоть фиксируют под углом 90°, предплечье — в положении пронации.

Класс А: тип IIIБ (со смещением дистальной трети и перелом Галеацци). Переломы этого типа встречаются часто и требуют срочного направления к ортопеду, поскольку методом выбора является открытая репозиция с внутренней фиксацией. Линия перелома, как правило, поперечная или косая, без раздробления, с угловым смещением дистального фрагмента лучевой кости в дорсальном направлении.

Аксиома: перелом Галеацци обычно сочетается с подвывихом в дистальном луче-локтевом суставе (в остром или позднем периоде).

Переломы диафиза лучевой кости часто сопровождаются осложнениями. Для профилактики последних следует учитывать ряд факторов.
1. Перелом без смещения может позже стать смещенным из-за мышечной тяги и расхождения фрагментов, несмотря на иммобилизацию. Необходима повторная рентгенография для контроля правильности стояния отломков.
2. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может наблюдаться неправильное сращение или несращение.
3. При лечении этих переломов необходимо своевременное выявление и лечение ротационных деформаций.
4. Переломам диафиза лучевой кости часто сопутствует подвывих или вывих в дистальном лучелоктевом суставе.
5. При переломах диафиза лучевой кости сосудисто-нервные повреждения редки.

источник

При наружном осмотре при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков определяется вилкообразная или штыкообразная. При переломе Коллиса на тыльной поверхности предплечья можно пропальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный.

Кисть вместе с дистальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, наоборот, дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный – на тыльной.

Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте перелома. Движения в лучезапястном суставе резко ограничены и болезненны.

Проверять подвижность между отломками и костную крепитацию не следует.

Рентгенограммы в двух проекциях имеют большое значение для точной диагностики перелома. Иногда необходим третий снимок в проекции ¾.

Как правило, переломы костей предплечья
иммобилизуют в положении сгибания локтя
под прямым углом. При переломе в верхней
трети предплечья такое положение может
вызвать смещение кзади под углом, ибо
конечность имеет тенденцию к сгибанию
в месте перелома, как и в локтевом
суставе.

Угловое искривление может
развиться только после исчезновения
отека конечности — через 10-14 дней после
репозиции. Переломы на этом уровне более
легко поддаются лечению в положении
разгибания локтевого сустава, после
чего накладывают гипсовую повязку от
головок пястных костей до подмышечной
впадины.

Положение полного разгибания
локтевого сустава может быть применено
для каждого перелома предплечья с
угловым искривлением кзади, которое
трудно предупредить.
.

После снятия гипсовой повязки не
представляет трудности полное
восстановление движений в локтевом
суставе.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90 °, фиксируют в положении супинации.

При переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Иммобилизацию проводят в течение 8 — 10 нед.

Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их, мышечная интерпозиция являются показаниями к операции: экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями или пучком спиц.

При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярнуюгипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией, кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25 — 35°.

Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков.

Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами.

После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговыхсочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10 — 12 нед.

При сгибательном типе перелома Монтеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать.

Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к оперативному вправлению и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативным путем посредством вытяжения за предплечье и давления на головку.

Затем производят металлоостеосинтез локтевой кости. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление и фиксация спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость.

Спицу сохраняют в течение 3 — 4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана ее резекция.

Гипсовая иммобилизация продолжается 6 — 8 нед .

Репозиция отломков и вправление головки локтевой кости — трудная задача для травматолога в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8 — 10 нед.

При неудавшейся попытке репозиции отломков и вправления головки локтевой кости показано хирургическое лечение. Цель операции заключается в открытой репозиции и остеосинтезе лучевой кости, а также открытом вправлении и удержании головки локтевой кости во вправленном положении.

Заканчивают операцию наложением гипсовой повязки от основания пальцев до верхней трети плеча на 8—10нед.

Особенности кровоснабжения ладьевидной кост обусловливают неблагоприятные условия для сращения ее отломков. Лечение переломов в области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти на3-6нед в положении отведения I пальца — «пистолетная» повязка.

При переломе тела и нижней трети ладьевидной кости cо смещением репозиция после обезболивания заключается в вытяжении за кисть с контртягой за плечо и последующие давлением на ладьевидную кость в области «анатомическое табакерки».

Репозицию отломков проводят под местной анестезией 1 % раствором новокаина (5—10мл). При постоянном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками, исправляют угловую деформацию.

Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в функционально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при переломе ногтевой фаланги — до основания пальца.

Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг пальцев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение.

​Некоторые продукты способны снабжать организм не только кальцием, но и другими необходимыми для восстановления костной ткани веществами (например, витаминами А, Е и D). При переломах рекомендуют включать в рацион:​

​Если при переломе части кости значительно смещены относительно друг друга, необходимо хирургическое вмешательство, во время которого производится репозиция (сопоставление) осколков и их фиксация. Эти меры позволяют предотвратить неправильное срастание, которое исправимо, но требует оперативного вмешательства и приносит дополнительные страдания пациенту​

​Для лечения лучевого перелома применяют консервативные терапевтические методики. Область перелома​

​Хирургическое вмешательство проводят в условиях стационара. Возможен остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости пластиной или винтами.

При сложных открытых переломах наложение металлоконструкций в области раны противопоказано, поэтому в таких случаях используют аппараты внешней фиксации. В послеоперационном периоде назначают УВЧ, обезболивающие и антибиотики.

Срок начала реабилитационных мероприятий зависит от вида остеосинтеза. Стабильная фиксация пластиной позволяет начать ЛФК уже через неделю после операции, при других способах лечения разработку сустава откладывают на более поздние сроки.

Если не удается добиться точного
сопоставления отломков после ручной
репозиции, то хирург, обладающий
достаточным опытом, не должен колебаться
перед применением оперативной репозиции.
Крайне важно достичь точного сопоставления
и восстановления нормальной длины обеих
костей предплечья.

Если перелом срастается
с угловым искривлением или нахождением
одного отломка на другой так, что одна
кость будет короче другой, то это вызовет
ограничение радиоульнарных движений.
Во многих случаях необходимо обнажить
только одну кость.

Локтевую кость
обнажают разрезом там, где она ближе
всего подходит к коже, лучевую — в двух
нижних третях диафиза передне-боковым
разрезом. Разгибатели лучезапястного
сустава m.

extensor carpi radialis longus и brevis и m.
brachio — radialis отводят кзади.

В верхней трети
надо действовать особенно осторожно,
чтобы не повредить задний межкостный
нерв. Делают передний разрез с наружной
стороны двуглавой мышцы, продолжая его
вниз в направлении бугорка лучевой
кости, где m.

supinator отделяют от кости и
отводят кнаружи вместе с нервом,
находящимся в ее толще. Недостатком
такого разреза является возможность
образования сращений впереди локтевого
сустава, но все же он является наиболее
безопасным оперативным доступом для
верхней трети луча.

При хорошей репозиции
перелома фрагменты хорошо держатся
один на другом и внутренней фиксации
не требуется. При неустойчивости отломков
прибегают к костной пластике или фиксации
винтом.

​С лечением лучевого перелома могут быть связаны такие ошибки, как недостаточная иммобилизация, по объему и времени, неполная репозиция, пренебрежительное отношение к реабилитационным мерам, неполный контроль состояния отломков в повязке, вызывающий риск повторного смещения.​

Читайте также:  Переломы скуловой кости у детей

​При лучевых переломах имеющих смещение костных отломков, сразу осуществляется репозиция отломков. Основным принципом вправления является тяга и противотяга. Полная репозиция должна быть как можно ранней, одномоментной, атравматичной и безболезненной. Конечность укладывается вниз ладонной поверхностью (​

​Правильная репозиция проводится лишь при помощи обезболивания и постепенного расслабления мышц. При наложении повязки из гипса еще раз необходимо убедиться в правильности сопоставления фрагментов кости.

При переломе Коллеса кисти придается положение ладонного небольшого сгибания и локтевого отведения, а при переломе Смита кисть фиксируется в положении разгибания и локтевого отведения. Наложенную гипсовую лонгету необходимо будет постоянно подбинтовывать, после спадания посттравматического отека.

В зависимости от характера и тяжести перелома время иммобилизации конечности может длиться от четырех до шести недель. ​​Кисть должна находиться в удобном, возвышенном положении, через несколько суток после травмы на область перелома назначают УВЧ.

Более активные меры реабилитации проводятся после того, как была прекращена иммобилизация конечности. Назначаются ЛФК, массаж, различные тепловые процедуры.

Полная трудоспособность конечности, чаще всего восстанавливается приблизительно через пять недель. У детей при лучевом переломе без смещения фиксацию лангетой из гипса проводят в течение двух недель.

​​После сбора анамнеза обязательно проводится рентгенографическое исследование, учитывается соотношение шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. При переломе без смещения, проведенная через отростки линия, с продольной осью травмированного предплечья формирует угол около 15 -20°.

Данный угол при смещении может уменьшиться практически до 0 или вообще станет отрицательным. ​

​Эпидемиология лучевого перелома напрямую связана с анатомическим строением лучевой кости, которая в средней трети уплощается, расширяясь, и имеет некую кривизну, обращенную в сторону локтевой кости. Дистальная треть покрыта более толстым мышечным слоем, поэтому менее подвержена травмирующему воздействию.

​​При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипс, при смещении проводят закрытую репозицию с последующим наложением гипсовой повязки. При необходимости для лучшего удержания отломков используют чрезкожную фиксацию спицами.

Затем больного направляют на контрольную рентгенографию. При удовлетворительном стоянии отломков гипс сохраняют 4-5 нед.

При неудаче репозиции осуществляют попытку повторного вправления. Если фрагменты не удалось сопоставить, показана операция.

​Описано итальянским хирургом Галеацци в первой половине двадцатого века. Представляет собой сочетание перелома лучевой кости и вывиха локтевой кости в лучезапястном суставе.

Подобные повреждения составляют около 7% от общего количества переломов костей предплечья и образуются при падении на пронированную кисть. Сопровождаются болью в нижней и средней трети предплечья, выраженной припухлостью и образованием подкожных гематом.

Движения в лучезапястном суставе ограничены. ​

​Лучевая кость – одна из двух костей предплечья. Она находится со стороны I пальца и проходит практически параллельно локтевой кости, расположенной со стороны мизинца.

В верхней части лучевая кость истончается, переходит в шейку и заканчивается небольшой головкой, которая «торцом» сочленяется с плечевой костью, а боковой поверхностью – с локтевой. В области диафиза лучевая кость расширяется, а локтевая сужается, и их диаметр становится практически одинаковым.

В нижней части лучевая кость становится еще шире и занимает большую часть лучезапястного сустава, соединяясь с тонкой дистальной частью локтевой кости и костями запястья. ​

​Большую роль в выздоровлении играет гимнастика для пальцев, которую назначают уже на второй день после вправления. Спустя неделю, если нет осложнений и вы находитесь дома, можно попробовать перебирать крупу, вытирать пыль и делать другие несложные манипуляции.

Когда гипс снимут, следует делать упражнения для кисти, локтевого сустава, плеча. Это необходимо для разработки мышц, которые вынужденно были ограничены в движении.

Хороший эффект дает лечебный массаж, потому что у пациента улучшается не только кровообращение, но и процессы обмена веществ. ​

источник

Перелом лучевой кости – это нарушение целостности лучевой кости в результате травматического воздействия. Может возникать на любом уровне: в области головки и шейки луча, в нижней и средней трети. Наиболее распространенными являются переломы луча чуть выше запястья (в типичном месте). Проявляются отеком, болью, деформацией и ограничением движений. Для уточнения диагноза используется рентгенография, реже КТ. Лечение консервативное, при невозможности адекватной репозиции и тяжелых многооскольчатых переломах показана операция.

Перелом лучевой кости – одно из самых распространенных повреждений опорно-двигательного аппарата. Обычно возникает при падении на руку. Может выявляться у лиц любого возраста и пола, однако, повреждения верхней части лучевой кости и переломы диафиза чаще обнаруживаются у детей, пациентов среднего и молодого возраста, а переломы луча в типичном месте – у пожилых. Такая разница обусловлена некоторыми различиями в механизме травмы, разным уровнем и характером двигательной активности, а также возрастными особенностями костно-мышечной системы.

Переломы лучевой кости могут быть изолированными или сочетаться с другими повреждениями. В травматологии и ортопедии чаще встречается сочетание переломов лучевой и локтевой кости. При нетипичном механизме травмы (автодорожных происшествиях, несчастных случаях на производстве, падениях с высоты) возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломами ребер, переломами позвоночника, переломами таза, ЧМТ, повреждением почки, повреждением грудной клетки, повреждением мочевого пузыря и тупой травмой живота. Лечение переломов луча осуществляют врачи-травматологи.

Лучевая кость – одна из двух костей предплечья. Она находится со стороны I пальца и проходит практически параллельно локтевой кости, расположенной со стороны мизинца. В верхней части лучевая кость истончается, переходит в шейку и заканчивается небольшой головкой, которая «торцом» сочленяется с плечевой костью, а боковой поверхностью – с локтевой. В области диафиза лучевая кость расширяется, а локтевая сужается, и их диаметр становится практически одинаковым. В нижней части лучевая кость становится еще шире и занимает большую часть лучезапястного сустава, соединяясь с тонкой дистальной частью локтевой кости и костями запястья.

С учетом вышеперечисленных анатомических особенностей выделяют несколько видов изолированных переломов луча и более сложных повреждений, при которых страдают как лучевая, так и локтевая кости. К числу изолированных травм относятся переломы шейки и головки луча, изолированные переломы диафиза и переломы дистальной части (переломы в типичном месте). Одновременное повреждение лучевой и локтевой кости наблюдается при переломе диафизов обеих костей предплечья и при повреждении Галеацци, которое представляет собой сочетание перелома луча в нижней или средней части диафиза с вывихом дистального конца локтевой кости в лучезапястном суставе.

Перелом лучевой кости в области головки обычно возникает в результате падения на вытянутую и немного отведенную руку. Составляет около 20% от общего числа травм локтевого сустава. В 50% случаев сочетается с повреждением других анатомических структур, в 10% случаев – с вывихом костей предплечья. Проявляется болью и припухлостью в области локтя. Боль усиливается при пальпации, попытке повернуть или согнуть руку. Крепитация не определяется. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию локтевого сустава. Лечение обычно консервативное. При повреждениях без смещения накладывают гипс, при наличии смещения выполняют закрытую репозицию, а затем назначают контрольные снимки.

При неудовлетворительном результате контрольной рентгенографии осуществляют повторную репозицию с фиксацией головки спицей. Затем накладывают гипс, спицу удаляют через 2-3 нед., иммобилизацию продолжают 4-5 нед. При многооскольчатых повреждениях и значительном разрушении головки показано хирургическое вмешательство – резекция головки или эндопротезирование головки с использованием силиконового протеза. Последний способ обычно применяется при лечении молодых пациентов.

Перелом лучевой кости в зоне диафиза возникает в результате удара по лучевой стороне предплечья и наблюдается достаточно редко. Симптоматика обычно стертая. В области повреждения возникает припухлость, пациенты жалуются на боль, усиливающуюся при ощупывании и движениях, особенно ротационных. Крепитация и патологическая подвижность, как правило, отсутствуют, поскольку отломки лучевой кости удерживаются целой локтевой костью и межкостной мембраной. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии костей предплечья.

При повреждениях без смещения накладывают гипс сроком на 8-10 нед. При наличии смещения показана закрытая репозиция с последующей иммобилизацией в течение 8-12 нед. Если отломки не удается сопоставить (обычно бывает при внедрении мягких тканей между костными фрагментами), необходимо хирургическое вмешательство – остеосинтез лучевой кости пластиной или штифтом.

Описано итальянским хирургом Галеацци в первой половине двадцатого века. Представляет собой сочетание перелома лучевой кости и вывиха локтевой кости в лучезапястном суставе. Подобные повреждения составляют около 7% от общего количества переломов костей предплечья и образуются при падении на пронированную кисть. Сопровождаются болью в нижней и средней трети предплечья, выраженной припухлостью и образованием подкожных гематом. Движения в лучезапястном суставе ограничены.

Отличительными особенностями данной травмы являются частые сопутствующие повреждения нервов, развитие компартмент-синдрома (сдавления нервов, вен и артерий отечными мягкими тканями) и необходимость хирургического вмешательства для восстановления нормальных анатомических соотношений костей предплечья. Признаками, позволяющими заподозрить повреждение нервов, являются выпадение чувствительности и движений в области кисти. Усиливающееся напряжение мягких тканей, мучительная нарастающая боль и усиление боли при тяге за пальцы указывают на наличие компартмент-синдрома.

Диагноз выставляется на основании рентгенографии предплечья с захватом лучезапястного сустава. В сомнительных случаях выполняют сравнительные рентгенограммы обеих предплечий или назначают КТ кости. При подозрении на травму нервов и повреждение сосудов назначают консультации сосудистого хирурга и невролога. При компартмент-синдроме необходима немедленная фасциотомия. Лечение оперативное – открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости пластиной. При необходимости дополнительно осуществляется фиксация головки локтевой кости спицей. Иммобилизацию продолжают 6-8 нед., затем назначают реабилитационные мероприятия, включающие в себя ЛФК, массаж и физиотерапию. При застарелых повреждениях накладывают дистракционные аппараты.

Переломы лучевой кости в типичном месте (чуть выше лучезапястного сустава) – самые распространенные переломы костей предплечья. Нередко наблюдаются у детей и у молодых людей, однако, чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста, что обусловлено остеопорозом. Как правило, возникают при падении с опорой на вытянутую руку, могут сопровождаться или не сопровождаться смещением фрагментов. С учетом характера смещения выделяют две разновидности таких повреждений – переломы Коллеса и переломы Смита. При переломе Коллеса дистальный отломок смещается к тылу, при переломе Смита – к ладони. Кроме того, такие переломы могут быть внутрисуставными или внесуставными, открытыми или закрытыми.

Повреждение сопровождается резкой болью, отеком и кровоизлияниями. Возможна крепитация и патологическая подвижность. При смещении выявляется видимая деформация чуть выше сустава или в его проекции. Движения и пальпация резко болезненны. Диагноз подтверждают по результатам рентгенографии лучезапястного сустава. При сложных переломах и в ходе предоперационной подготовки может потребоваться проведение КТ лучезапястного сустава и МРТ. Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное.

При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипс, при смещении проводят закрытую репозицию с последующим наложением гипсовой повязки. При необходимости для лучшего удержания отломков используют чрезкожную фиксацию спицами. Затем больного направляют на контрольную рентгенографию. При удовлетворительном стоянии отломков гипс сохраняют 4-5 нед. При неудаче репозиции осуществляют попытку повторного вправления. Если фрагменты не удалось сопоставить, показана операция.

Хирургическое вмешательство проводят в условиях стационара. Возможен остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости пластиной или винтами. При сложных открытых переломах наложение металлоконструкций в области раны противопоказано, поэтому в таких случаях используют аппараты внешней фиксации. В послеоперационном периоде назначают УВЧ, обезболивающие и антибиотики. Срок начала реабилитационных мероприятий зависит от вида остеосинтеза. Стабильная фиксация пластиной позволяет начать ЛФК уже через неделю после операции, при других способах лечения разработку сустава откладывают на более поздние сроки.

источник

Переломы венечного отростка локтевой кости

Переломы венечного отростка локтевой кости чаще сочетаются с задними вывихами предплечья. Изолированные переломы венечного отростка возникают при непрямой травме — падении на вытянутую руку, а также при резком сокращении плечевой мышцы, которая отрывает отросток.

Клиническая картина позволяет заподозрить внутрисуставное повреждение. Больной жалуется на боли в области локтевой ямки. Определяются припухлость в передней части локтевого сустава, умеренная болезненность при глубокой пальпации этого участка. Болезненны и ограничены движения в локтевом суставе. Особенно информативно в подобных случаях рентгенологическое исследование. Чтобы на рентгенограмме был виден венечный отросток, предплечье следует согнуть под углом 160° в среднем положении между пронацией и супинацией так, чтобы кассеты касались локтевой отросток и медиальный надмыщелок плечевой кости.

Попытки закрытой репозиции при таких переломах безуспешны. В случаях, если смещение сломанного фрагмента невелико, накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава под углом 80—90° на 2 нед, после чего назначают комплекс функциональной терапии. Если отломок сместился в сустав, что проявляется блокадой сустава, необходимо оперативное вмешательство: из переднего доступа удаляют сломанный фрагмент.

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы диафизов костей предплечья относятся к часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они возникают, как правило, под воздействием прямой силы. В таких случаях кости ломаются на одном уровне. При непрямом механизме повреждения (падение с упором на кисть) в результате сгибания костей происходят переломы в наиболее тонких местах: лучевой кости — в средней трети, на вершине физиологического изгиба, локтевой — в нижней трети.

В норме в супинированном положении предплечья имеют физиологические изгибы выпуклостью в лучевую сторону и кзади. Кроме того, длина лучевой кости на 3—4 мм больше локтевой. За счет этого лучевая кость при ротационных движениях вращается вокруг неподвижной локтевой кости, что обеспечивается также строгой координацией между лучеплечевым, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставами. Это подчеркивает важность точного восстановления анатомических взаимоотношений для нормальной функции предплечья.

Сложность и разнообразие смещения отломков обусловлены воздействием различных мышечных групп. Особое значение имеют ротаторы. При переломе костей предплечья, расположенном выше места прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), центральный отломок лучевой кости под действием супинаторов подтягивается кпереди, а дистальная часть лучевой кости под воздействием квадратного пронатора пронируется.

Идеально точная закрытая репозиция отломков при переломах обеих костей предплечья со смещением, как правило, невозможна. Однако опыт показывает, что наибольшее нарушение функции вызывают те виды смещения, которые приводят к изменению физиологической кривизны: под углом, открытым кнаружи и кпереди, а также в сторону межкостного пространства. Эти особенности следует учитывать при репозиции отломков и выборе метода лечения. Клиническая картина переломов обеих костей предплечья довольно характерна, особенно при наличии смещения. Вольной поддерживает предплечье здоровой рукой. Обращают на себя внимание деформация и припухлость в месте перелома. Нередко укорочение сегмента. При переломах со смещением имеют место, как правило, все виды смещения: в сторону, по длине, угловое и ротационное. Пальпаторно на вершине деформации определяются резкая локальная болезненность и, часто, крепитация. При переломах без смещения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Не следует пытаться определить патологическую подвижность, поскольку эта манипуляция может усугубить смещение отломков.

Читайте также:  Бандажи при переломе лучезапястной кости

Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое внимание обращают на разгибание кисти и I пальца (мышечная ветвь лучевого нерва). Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при разогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супинацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке). Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава.

Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности вследствие сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент. При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Предплечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией положении, локтевой сустав согнут под углом 90—100°. После спадения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентгенологического контроля фиксацию продолжают до 6—8 нед. Лечение переломов со смещением представляет непростую задачу. Сращение отломков в неправильном положении приводит к значительному ограничению функции предплечья (особенно ротационных движений), а при синостозе костей ротация становится невозможной. Поэтому при неудавшихся попытках репозиции или при вторичном смещении отломков следует прибегать к оперативному лечению. Репозицию отломков при переломах со смещением производят после введения в места переломов 20—25 мл 2% раствора новокаина. Более рациональным является проводниковое обезболивание в подмышечной области.

У больного в положении лежа с согнутой в локтевом суставе рукой осуществляют продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствующего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Смещение отломков по ширине устраняют в последнюю очередь, осуществляя его непосредственным давлением на отломки с учетом характера их смещения. Сблизившиеся между собой лучевую и локтевую кости стараются раздвинуть пальцевым давлением через мягкие ткани на область межкостного промежутка. По достижении репозиции накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90—100° локтевом суставе и том положении предплечья, при котором производилась репозиция. Лонгеты тщательно моделируют. Ряд авторов предлагают укладывать на гипс деревянные палочки для формирования межкостного промежутка. После рентгенологического контроля руке придают возвышенное положение. Со 2-го дня начинают движения в пальцах кисти и плечевом суставе, а также изотонические упражнения для мышц плеча и предплечья. Необходимо внимательно следить за степенью отека и своевременно корректировать повязку. После спадения отека осуществляют рентгенологический контроль (через 8—12 дней) и повязку превращают в циркулярную; при необходимости производят коррекцию положения отломков. После этого и по прошествии 4 нед после перелома вновь производят рентгенологический контроль. Ставшая свободной повязка должна быть заменена на любой стадии лечения. Срок фиксации в гипсе 8—12 нед, восстановление трудоспособности происходит через 3—4 мес.

В случае, если вправить и удержать отломки консервативным путем не удается, а также при вторичном смещении, наступившем в гипсовой повязке, показано оперативное лечение. Вообще к оперативному лечению переломов диафиза предплечья следует прибегать без попыток закрытой репозиции при многооскольчатых, косых, винтообразных переломах со смещением, когда заранее известно, что удержать отломки в гипсовой повязке не представляется возможным. Оперативное вмешательство лучше производить на 3—5-е сутки, после спадения отека, используя это время для подготовки кожных покровов. При открытых переломах остеосинтез может быть произведен в экстренном порядке.

При большой зоне повреждения мягких тканей рационально использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Более ограниченное применение он имеет при закрытых переломах костей предплечья, что связано с анатомо-функциональными особенностями сегмента.

При диафизарных переломах костей предплечья на любом уровне вначале производят остеосинтез локтевой кости как более короткой и опорной. Если после остеосинтеза имеется некоторое укорочение локтевой кости, можно соответственно укоротить лучевую и сопоставить отломки.

Оперативный доступ к локтевой кости определяется без труда: гребень ее лежит под кожей и легко прощупывается. К лучевой кости подходят по межмышечным перегородкам по проекции линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча с шиловидным отростком лучевой кости (по тыльно-лучевой стороне предплечья). Доступ к верхней трети лучевой кости наиболее труден. Во избежание ранения двигательной ветви лучевого нерва необходимо после рассечения поверхностного апоневроза тупым путем пройти между длинным и коротким лучевыми разгибателями запястья, после чего становится хорошо виден супинатор. Обнаженную двигательную ветвь лучевого нерва отодвигают кнутри, а лучевую возвратную артерию перевязывают. Кость скелетируют поднадкостнично. Доступ к средней трети лучевой кости не представляет труда, а при доступе к нижней трети лучевой кости необходимо внимание в отношении расположенных здесь сухожилий. При переломах диафизов костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а другой (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах.

При накостном остеосинтезе после обнажения места перелома отделяют надкостницу от кости (но не от мягких тканей), отломки выводят в рану. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраняют, отломки сопоставляют и удерживают в приданном положении подъемниками или костодержателем. Пластину (не менее чем на 6 винтах) накладывают поднадкостнично, на лучевую кость — чаще по лучевой или тыльной стороне. Середина пластины должна находиться над местом перелома. Необходимо следить, чтобы винты проходили через оба кортикальных слоя, и не допускать проникновения винтов в межкостную мембрану, так как нарушение иннервации квадратного пронатора может привести к ограничению ротационных движений (рис. 6.6). Надкостницу с мышцами сшивают над пластиной. Надежным методом фиксации является внутрикостный остеосинтез металлическими штифтами. В локтевую кость стержень вводят ретроградно. Штифты должны быть такой длины и ширины, чтобы после их введения возникала полная неподвижность отломков при всех движениях предплечья.

В случаях применения стабильного остеосинтеза (внутрикостный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала или компрессирующая металлическая пластина) дополнительная внешняя иммобилизация показана только до заживления раны. Однако и в этих случаях в первые 3—4 нед следует избегать ротационных движений предплечья.

При использовании компрессионно-дистракционного метода многообразие вариантов переломов костей предплечья требует индивидуально разработанной методики для каждого конкретного случая (рис. 6.7).

Клиническими критериями сращения костей являются отсутствие боли на месте перелома при ощупывании и постукивании, отсутствие подвижности на месте перелома, а также одинаковая кожная температура в зоне перелома и в отдалении от нее. Уточняет степень консолидации рентгенограмма, выполненная после снятия гипса. При лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья необходимо соблюдать принцип единства наблюдения: больной должен наблюдаться у лечащего врача до определения исхода. Это позволяет вовремя определить все отклонения от нормального течения процесса и своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показания к оперативному лечению диафизарных переломов предплечья не следует рассматривать как незыблемые. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному. Следует учитывать возраст, профессию больного и возможную степень нарушения функции конечности. Важными факторами являются квалификация хирурга и оснащенность лечебного учреждения. Недопустимо прибегать к остеосинтезу при отсутствии стандартных фиксаторов.


Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Такой перелом возникает вследствие прямой травмы — удара по локтевой стороне предплечья. В большинстве случаев линия пере­лома имеет поперечное направление, что благоприятствует удержанию отломков.Однако тот факт, что большая часть диафиза не покрыта мышцами, отрицательно сказывается на сращении, особенно при недостаточном контакте фрагментов.

При изолированном переломе локтевой кости практически ни­когда не бывает смещения отломков по длине и по оси: этому препятствует целая лучевая кость. Если обнаруживается локтевая девиация предплечья или значительное ограничение ротационных движений, необходимо быть особенно внимательным, чтобы не про-пустить сопутствующее повреждение в лучелоктевых суставах. На последующей функции предплечья отрицательно сказывается угловое смещение, особенно под углом, открытым кнаружи и кпереди. Поверхностное расположение локтевой кости облегчает постановку диагноза. Припухлость в месте воздействия силы, кровоизлияние в мягкие ткани, резкая локальная болезненность и деформация свидетельствуют о переломе. Значительного нарушения функции, как правило, не бывает: возможны активные сгибание и разгибание предплечья и даже осторожная ротация. При рентгенографии обязательно захватывают все предплечье с локтевым и лучезапястным суставами. Только при выполнении этого условия возможно избежать ошибок, тяжело сказывающихся на функции предплечья.

При переломах без смещения накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей в функциональном положении предплечья на 6—10 нед в зависимости от степени консолидации.

В случае переломов со смещением производят закрытую репозицию отломков. При умеренной тяге по длине при согнутом под прямым углом локтевом суставе пальцевым движением устраняют смещение отломков. Давлением на мягкие ткани в области межкостного промежутка на тыле предплечья пытаются отвести кости друг от друга. В среднем между пронацией и супинацией положении предплечья накладывают разрезную циркулярную повязку от головок пястных костей до средней трети плеча. Получают рентгенограмму. Рентгенологический контроль повторяют через 10—12 дней после репозиции. Осуществляют движения в пальцах кисти и плечевом суставе. Гипсовую иммобилизацию продолжают 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Оперативное лечение показано при неудаче закрытой репозиции и возникновении вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. При наличии условий ООП, инструментарий) показан закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Штифт вводят со стороны локтевого отростка по направителю. Для репозиции отломков можно применить прочные нити, проведенные с помощью большой иглы вокруг отломка.

В случае применения открытого остеосинтеза после обнажения места перелома выделяют отломки, ретроградно в проксимальный отломок вводят стержень Богданова, который после репозиции проводят в дистальный отломок. При несвежих переломах остеосинтез дополняют костной аутопластикой губчатыми трансплантатами. Во избежание синостоза нужно стараться не травмировать межкостную мембрану и не укладывать трансплантаты с этой стороны локтевой кости. После остеосинтеза и рентгенологического контроля накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку, которую после заживления раны меняют на глухую. Срок иммобилизации 10—12 нед. Может быть применен и аппарат внешней фиксации.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Этот вид повреждений предплечья встречается относительно редко. Механизм травмы прямой — удар по лучевой стороне предплечья. Переломы лучевой кости в большей степени, чем локтевой, нарушают функцию предплечья и представляют большие сложности для лечения. Это объясняется ведущей ролью лучевой кости в обеспечении ротационных движений предплечья.

При переломах диафиза лучевой кости возникают, как правило, все виды смещения, кроме смещения по длине, которому препятствует неповрежденная локтевая кость. Если место перелома расположено выше уровня прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), то проксимальный отломок супинируется и подтягивается кпереди, а дистальный пронируется и смещается в локтевую сторону. При переломах ниже места прикрепления круглого пронатора проксимальный отломок устанавливается в среднем между пронацией и супинацией положении, а дистальный пронируется и смещается кнутри.

Изолированный перелом лучевой кости без смещения отличается скудной клинической картиной. Основными признаками являются припухлость, боль, усиливающаяся при пальпации и попытках ротации предплечья. Нагрузка по оси предплечья также вызывает усиление болей. При смещении отломков обращают на себя внимание пронация дистального отдела предплечья, отек мягких тканей на уровне перелома; здесь же определяются патологическая подвижность и крепитация при попытке движений. Головка лучевой кости при вращении предплечья остается неподвижной. Полностью отсутствует активная супинация предплечья. Обязательно следует обращать внимание на область дистального лучелоктевого сустава, чтобы не пропустить его повреждения. На рентгеновских снимках в двух проекциях обязательно должен быть лучезапястный сустав.

При переломах без смещения накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней трети (выше уровня прикрепления круглого пронатора) предплечью придают положение супинации. Если место перелома расположено дистальнее, предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Фиксация в гипсе продолжается 8—10 нед, со 2-го дня назначают ЛФК для свободных суставов.

При переломах со смещением отломков производят закрытую репозицию так же, как при переломах обеих костей предплечья (см. ранее). Предплечью придают положение супинации при переломах в верхней трети и среднее положение между пронацией и супинацией — при переломах в средней и нижней третях. После репозиции накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей и контролируют положение отломков рентгенологически. Если удалось добиться вправления, рентгенологический контроль повторяют через 9—11 дней. Иммобилизацию продолжают 8—12 нед.

При данном виде переломов относительно часто приходится прибегать к оперативному лечению. Показанием к операции служат неудавшаяся закрытая репозиция и вторичное смещение отломков, особенно если остается смещение под углом, открытым кнаружи и кзади. Во всех случаях не должно быть и пронационного положения дистального отломка.

Операция проводится под проводниковой анестезией или наркозом. После обнажения места перелома и репозиции отломков лучевую кость фиксируют компрессирующей пластинкой. При несвежих переломах рационально дополнить операцию костной пластикой. При оскольчатых переломах со смещением лучшие результаты дает чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

источник