Меню Рубрики

Перелом костей таза с нарушением переднего полукольца

Переломы костей таза (общие положения). Переломы таза составляют 3-7% всех переломов костей и относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Относительно слабым местом является передний отдел тазового кольца. Задние отделы тазового кольца, особенно в зоне крестцово-подвздошного синхондроза, более устойчивы к внешним воздействиям благодаря хорошо развитому связочному аппарату и выраженным костным массивам. Переломы обычно возникают при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или поперечном направлении, реже — вследствие прямой травмы, падения с высоты ноги, ягодицы и т. п. У лиц молодого возраста, спортсменов нередки отрывные переломы (апофизов) вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (ости подвздошных костей, седалищный бугор, гребень подвздошной кости).

По локализации и степени повреждения тазового кольца различают: 1) краевые переломы костей таза; 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (в переднем отделе, заднем отделе, в переднем и заднем отделах); 4) переломы вертлужной впадины; 5)переломы костей таза с повреждением тазовых органов.


Рис. 96. Краевые переломы таза

У каждого третьего пострадавшего с изолированным переломом костей таза наблюдается травматический шок; практически все пострадавшие при множественных и сочетанных переломах таза (см. Множественные и сочетанные повреждения) поступают в стационар в состоянии травматического шока, обусловленного не только нейрогенным компонентом травмы вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и массивным внутритканевым кровотечением (см. Шок травматический, Кровопотеря острая). Нередко тяжесть клинических проявлений зависит от мочевой инфильтрации тканей, перитонита при повреждении тазовых органов.

Краевые переломы. К этой группе относят переломы крыла подвздошной кости и апофизов (передневерхние и передненижние кости таза, седалищные бугры), крестца (дистальнее крестцовоподвздошного сочленения), копчика (рис. 96). Они имеют относительно легкое клиническое течение, редко сопровождаются шоком и массивной кровопотерей.

Перелом крыла подвздошной кости возникает от прямой травмы, обычно вследствие сдавления таза в ограниченной зоне. Величина отломанного фрагмента может достигать половины крыла подвздошной кости. У детей и юношей в результате внезапного сокращения большой и средней ягодичных мышц может произойти отрывной перелом гребня подвздошной кости по эпифизарной линии.

Распознавание. Боль, припухлость, кровоподтек, мышечное напряжение передней брюшной стенки в нижних отделах на стороне поражения. Боли усиливаются при активном сгибании и отведении нижней конечности. По рентгенограмме уточняют характер повреждения.

Лечение. Внутритазовая анестезия на стороне повреждения (см. Блокады новокаиновые — блокада внутритазовая). Постельный режим в течение 3-4 нед. Конечность укладывают на стандартную шину (для расслабления мышц). Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Переломы верхней передней и нижней передней остей встречаются редко, преимущественно у лиц молодого возраста, занимающихся спортом, иногда на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в апофизах. Верхняя передняя ость отрывается при чрезмерном напряжении портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра со смещением фрагмента книзу и кнаружи. Нижняя передняя ость отрывается в результате перенапряжения прямой головки четырехглавой мышцы во время бега, прыжков и т. п. Реже переломы остей возникают при прямом приложении травмирующей силы.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование таза). Боль в зоне верхней передней или нижней передней ости, припухлость, кровоизлияние, иногда крепитация отломков, нарушения функции мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу. При переломе верхней ости затруднено передвижение больного вперед и поднимание выпрямленной конечности, а движение назад вызывает значительно меньшую боль. Пострадавшие предпочитают ходить спиной вперед (симптом «заднего хода» Лозинского). Контрольная рентгенограмма позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение. Обезболивание места перелома. Конечность укладывают на стандартную шину в положении расслабления мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу; сгибание в тазобедренном и коленном суставах до угла 140-150° С с дисциплинирующим манжетным вытяжением (груз 1-2 кг). Постельный режим в течение 3-4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Спортсменам рекомендуют ограничение физических нагрузок в течение 6-8 мес. При значительном смещении отломка прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу.


Рис. 97. Положение больного в постели при переломе крестца

Перелом седалищного бугра встречается редко, возникает преимущественно у подростков при занятиях спортом. В механизме повреждения главная роль отводится чрезмерному напряжению сгибателей голени, приводящему к отрыву апофиза (прыжки, бег и т. п.). Костный фрагмент полулунной формы смещается вниз и кнутри под воздействием прикрепляющихся к нему сгибателей голени и аддукторов бедра (большая приводящая мышца).

Распознавание. Боль, нарушение функции сгибателей голени (при их напряжении боль усиливается). Характер повреждения уточняется на основании рентгенологического исследования.

Лечение. Обезболивание места перелома (10-15 мл 2% раствора новокаина). Постельный режим в течение 3-4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно осуществить также иммобилизацию корытообразной гипсовой повязкой с фиксацией тазобедренного и коленного суставов. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Спортсменам рекомендуют ограничение тренировочных нагрузок в течение 6 мес. При значительных смещениях и нарушениях функции прибегают к оперативному скреплению костного фрагмента или его удалению (при раздроблении, маленьких осколках) и фиксации прикрепляющихся к седалищному бугру мышц.

Перелом крестца (ниже крестцово-подвздошного сочленения) возникает при прямом приложении травмирующей силы, падении на ягодицы, реже — при сдавлении таза в переднезаднем направлении с приложением травмирующей силы в нижнем отделе крестца.

Распознавание. Боль, припухлость, кровоподтек, деформация, обусловленная смещением и выявляемая при пальцевом ректальном исследовании. В результате повреждения нервных корешков боли могут иррадиировать в нижние конечности и ягодичные области. Характер повреждения уточняют при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Обезболивание зоны перелома (см. Блокады лечебные — пресакральная анестезия). Больного укладывают на щит на 2-3 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели (рис. 97). Этим достигаются разгрузка области перелома и репозиция сместившегося отломка. Не следует пытаться осуществить репозицию при переломе крестца давлением через прямую кишку в связи с опасностью ее повреждения. Назначают свечи с белладонной, очистительные клизмы со 2-го дня после травмы, физиотерапию (см. Физиотерапия при травмах). Сидеть больному разрешают через 1-2 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 /2 мес.

Осложнения. При значительных смещениях могут повреждаться нижние крестцовые нервы с последующими расстройствами функции тазовых органов. Лечение симптоматическое.

Перелом копчика возникает при прямом приложении травмирующей силы — падении на ягодицы, чаще у лиц зрелого и пожилого возраста. Линия перелома нередко располагается у основания копчика, в зоне крестцово-копчикового сочленения.


Рис. 98. Переломы костей таза. а — без нарушения непрерывности тазового кольца; б — с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем отделе; в — с нарушением тазового кольца в переднем и задних отделах

Распознавание. Боль в области копчика, усиливающаяся при ходьбе, сидении, акте дефекации. Наружная пальпация и ректальное исследование позволяют уточнить локализацию перелома. Рентгенограммы не всегда информативны.

Лечение. Обезболивание зоны перелома (см. Блокады лечебные — пресакральная анестезия). Назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2-3 нед. Анестезию зоны перелома повторяют при продолжающихся болях через 3-4 дня. Свечи с белладонной, очистительные клизмы назначают со 2-го дня после травмы. Показана физиотерапия (см.). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. При стойком болевом синдроме, сращении копчика со смещением в полость малого таза, препятствующем отправлению физиологических функций, при посттравматической кокцигодинии, не поддающейся консервативному лечению, прибегают к оперативному лечению — удалению фрагмента копчика (см. Вывих копчика).

Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Различают изолированные переломы лобковой или седалищной кости, переломы верхних ветвей обеих лобковых или ветвей седалищных костей, или одновременные переломы верхней ветви лобковой кости на одной стороне и ветви седалищной-на противоположной (рис. 98, а). Механическая прочность тазового кольца при этом существенно не нарушается. Общее состояние пострадавших с неосложненными изолированными переломами обычно удовлетворительное.

Переломы лобковой кости. Механизм повреждения, как правило, прямой, реже играет роль сдавление таза в боковом направлении. При изолированном переломе смещение незначительное.

Распознавание. Локальная боль, усиливающаяся при сдавлении таза во фронтальной плоскости и при пальпации, а также при попытке больного передвигаться или двигать ногами лежа. Положителен симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели). Напрягающаяся подвздошно-поясничная мышца (основной сгибатель бедра) резко усиливает боль из-за непосредственного контакта с зоной повреждения. Отмечается припухлость или гематома в области перелома. Возможны дизурические явления в результате ушиба стенки мочевого пузыря или кровоизлияния в паравезикальную клетчатку.

Лечение. Анестезия места перелома 10-15 мл 2% раствора новокаина. Постельный режим в течение 4-5 нед. При одностороннем переломе конечность с поврежденной стороны укладывают на стандартную шину в положение небольшого (на 5-10°) отведения. При двусторонних переломах больного укладывают в положение «лягушки» (ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах до 140-150°, колени разводят, бедра ротируют кнаружи, а стопы сближают), используя валик или функциональную кровать. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 3-4 нед, полная через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Переломы седалищной кости возникают вследствие прямой травмы, падения с высоты на ягодицы, а также при сдавлении таза.

Распознавание. Боль, усиливающаяся при движениях нижней конечности на стороне повреждения. Нарушение функции нижней конечности, связанное с натяжением сгибателей голени, начинающихся от седалищного бугра. Диагноз уточняется после рентгенографии.

Лечение. Обезболивание места перелома. Постельный режим в течение 3-4 нед, больной должен лежать в положении «лягушки». Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца часто сопровождаются травматическим шоком и кровопотерей, особенно при одновременном повреждении переднего и заднего полуколец. Нарушения тазового кольца, часто со смещением костных фрагментов, приводят в последующем к тяжелым деформациям таза. При них нередко наблюдаются повреждения тазовых органов. Различают одно- или двусторонние переломы лобковых и седалищных костей, а также разрывы лобкового симфиза (см. рис. 98,6).

Односторонние переломы возникают чаще вследствие прямого приложения травмирующей силы, падения с высоты, реже — сдавления таза. Эти переломы иногда сопровождаются повреждением уретры и мочевого пузыря. Общее состояние больных страдает мало, травматический шок наблюдается относительно редко.

Распознавание. Боль, усиливающаяся при пальпации, сдавлении таза и попытках движений нижней конечностью на стороне повреждения. Припухлость, кровоподтек (может проявляться на 2-3-й сутки) в области промежности или над паховой связкой. Вынужденное положение конечности на стороне повреждения. При переломе верхней ветви лобковой и ветви или тела седалищной костей нога умеренно согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена, при локализации перелома вблизи лобкового симфиза бедро слегка согнуто и приведено. Положителен симптом «прилипшей пятки». По рентгенограммам уточняют характер перелома.

Лечение. Производят внутритазовую блокаду по Селиванову-Школьникову (см. Блокады новокаиновые). Больной должен лежать на щите в течение 6-8 нед. При переломе без смещения конечность укладывают на лечебную шину или валик с легким (на 25-20°) отведением, при смещении осуществляют постоянное (клеевое, манжетное) вытяжение на стороне повреждения грузом 3-4 кг. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через

Двусторонние переломы могут возникать в 3 и 4 местах переднего тазового полукольца (переломы обеих ветвей лобковой и одной седалищной, переломы ветви и тела седалищной и одной ветви лобковой костей; переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки» или буквы X). В механизме травмы преобладают сдавления, реже бывает непосредственный удар. Эти повреждения часто сопровождаются травматическим шоком и повреждением органов таза.

Распознавание. Боль, усиливающаяся при сдавлении таза, пальпации и попытке движения конечностями. Положение вынужденное, зависит от локализации перелома. При переломе лобковых и седалищных костей на протяжении нижние конечности умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра разведены — положение «лягушки»; при переломе вблизи лобкового симфиза бедра сведены и согнуты (попытка развести их вызывает боль). Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. При ректальном и вагинальном исследовании — боль в области перелома. Значительные гематомы в области переломов распространяются на промежность, внутреннюю поверхность бедер, Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение. Двусторонняя внутритазовая блокада по Селиванову-Школьникову (см. Блокады новокаиновые). Больного укладывают на щит на 7-9 нед. При переломах без смещения (клинически значимого) в подколенные области помещают валик, бедра в положении приведения; при смещениях осуществляют постоянное скелетное вытяжение на стандартных шинах за мыщелки бедер грузом 4-6 кг за каждую ногу. Для устранения смещения фрагмента в проксимальном направлении при X-образных переломах целесообразно согнуть позвоночник для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, что достигается подкладыванием подушек под верхнюю половину туловища (или приспосабливают функциональную кровать). Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 7-9 нед, полная — через 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.

Читайте также:  Сколько нужно быть в гипсе при переломе большой берцовой кости

Разрывы лобкового симфиза. Изолированные повреждения встречаются редко. Чаще возникают одновременные разрывы симфиза и переломы костей передних отделов таза, реже-разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения или переломы заднего отдела тазового кольца. Изолированные разрывы наблюдаются при воздействии силы, направленной преимущественно в диагональном или сагиттальном направлениях, а также при тяжелых родах. Основное сопротивление травмирующим воздействиям оказывают верхняя лобковая связка и дугообразная связка лобка, отличающиеся высокой прочностью.

Распознавание. Боль в области симфиза, нарушение функции нижних конечностей. Больной стремится занять вынужденное положение-с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в крайнем приведении бедер. Попытка развести их в стороны вызывает резкую боль вследствие растяжения приводящих мышц, прикрепляющихся в зоне симфиза. При значительном диастазе пальпаторно, а также при исследовании через прямую кишку и влагалище выявляется западение. Окончательно характер повреждения устанавливают на основании рентгенологического исследования, учитывая возрастные изменения щели лобкового сочленения (от 10 мм у 3-летнего ребенка до 2 мм у юношей и взрослых).

Лечение. Анестезия места перелома 10-15 мл 2% раствора новокаина. Больного укладывают в гамак с прямыми или перекрещивающимися тягами. Грузы подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза на срок не менее 2 мес, в среднем 3-5 кг с каждой стороны. Рано назначают механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 9-10 нед, полная-через 11-12 нед. Больному на полгода назначают мягкий эластический бандаж, фиксирующий таз. Нередкое сохранение небольшого диастаза обычно не приводит к нарушению функции. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 мес.

В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводящем к статическим нарушениям («утиная походка»), а также при сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к оперативному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления суставных концов сочленения. Фиксацию осуществляют проволочным швом, проведенным через внутренний угол запирательных отверстий, но применение проволочных швов нередко приводит к прорезыванию лобковых костей. Более целесообразна фиксация специальными стягивающими металлическими пластинами с костной пластикой.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем отделе. К этим повреждениям относят вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, а также редко наблюдаемые изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, главным образом у детей.

Распознавание. Боль, усиливающаяся при сдавлении таза, пальпации и попытке движений нижними конечностями. Пострадавший занимает вынужденное положение, стремясь лежать на неповрежденной стороне. На задней поверхности таза появляются кровоизлияния, иногда обширные гематомы с отслойкой кожи. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения у худощавых лиц удается пальпировать край смещенной кзади подвздошной кости. Нередко бывает «псевдоабдоминальный синдром», обусловленный забрюшинной гематомой. Диагноз уточняют после рентгенографии, при возможности с применением специальных укладок для выявления разрыва крестцово-подвздошного сочленения.

Лечение. Внутритазовая анестезия (см. Блокады новокаиновые). При переломах без смещения накладывают постоянное клеевое или манжетное вытяжение на стороне повреждения грузом 2-4 кг в положении небольшого сгибания и отведения ноги или больного укладывают в гамак без перекрестной тяги. Переломы со смещением по длине лечат постоянным скелетным вытяжением с использованием больших грузов (10-14 кг), при смещении по ширине скелетное вытяжение сочетают с применением гамака. Постельный режим назначают на 8-10 нед. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию. Ходьбу с помощью костылей разрешают не ранее 10-11 нед, полную нагрузку- через 13-15 нед в связи с значительными статическими напряжениями в задних отделах таза. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. При неустраненных значительных смещениях фрагментов крестцово-подвздошного сочленения с выраженным болевым синдромом показано оперативное вмешательство — артродез (см.).

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах. Различают вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной и той же стороне (перелом Мальгеня), односторонние и двусторонние; диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах (см. рис. 98, в). Эти переломы обычно связаны с тяжелыми автодорожными и производственными травмами. В механизме переломов преобладают сдавления таза в различных направлениях, реже они происходят при падении с большой высоты на выпрямленные ноги. Под влиянием сдавления таза с боков разрывается симфиз или происходит перелом лобковых и седалищных костей, сзади — разрывается крестцово-подвздошное сочленение или наступает продольный перелом подвздошной кости. Под действием подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота наружная часть таза вместе с конечностью смещается в проксимальном направлении-происходит переломовывих таза. Если значительная сила приложена по диагонали, то сочетаются вертикальные переломы на противоположных сторонах.


Рис. 99. Система постоянного вытяжения при лечении переломов костей таза

Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех пострадавших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопотеря (до 1,5-2 л) с проникновением крови в околотазовую и забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма опасны, их чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе кровопотери при переломах таза принадлежит и нарушению свертывающих систем крови. Обычно в первые 2-3 дня отмечается гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потребления), повышается фибринолитическая активность крови. Нередко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и тазовых органов (см. Закрытые повреждения живота, Переломы костей таза с повреждением тазовых органов).


Рис. 100. Переломы вертлужной впадины

Распознавание. В клинической картине преобладают явления травматического шока и кровопотери (см.). Пострадавший занимает вынужденное положение, резко нарушена функция нижних конечностей. При одностороннем переломе (типа Мальгеня), кроме смещения поврежденной половины таза кверху (обычно на 2-4 см), нога занимает характерное положение: действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, под влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припухлость (из-за нарастающей гематомы) в зонах переломов. Движения конечностью на стороне переломов резко ограничены и болезненны. Характер повреждения костей уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение начинают с противошоковых мероприятий, восполнения кровопотери струйным, а затем капельным способом, внутритазовой анестезии (см. Шок травматический, Кровопотеря острая). В тяжелых случаях, при неэффективности консервативных мероприятий или остановки профузного кровотечения из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутренней, одной или обеих подвздошных артерий.

При переломах без смещения больного укладывают в гамак, осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении небольшими (4-5 кг) грузами с обеих сторон. Постельный режим назначают на 8-9 нед. Показаны ЛФК, механофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или конечность с поврежденной стороны разрешают через 10-11 нед, полную — через 3 1 /2-4 1 /2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.

Переломы со смещением подлежат репозиции после противошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, применяя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими грузами (до 12-14 кг), последовательно или параллельно ликвидируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке (рис. 99). При смещении по длине с захождением отломков по ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья подвздошной кости или большой вертел — при скелетном). Перед репозицией больного укладывают на щит или функциональную кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину в положении умеренного отведения. Для устранения смещения по длине с расхождением отломков применяют вытяжение за мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их до 10-12 кг.

После устранения смещения по длине обе половины таза сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения за бедро постепенно уменьшают до 2 /3 или 1 /2 суммы первоначального и максимального. Противовытяжение осуществляют поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопоказаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впадины или противоположную повреждению паховую область, фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранения смещений по длине и ширине с захождением отломков применяют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3-5 кг. Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и только после устранения смещения по ширине его доводят до расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5-2 кг с обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений таза в переднем или заднем отделе также осуществляют постоянное вытяжение за обе нижние конечности с последующим применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с перекрестными тягами, крестцово-подвздошного — без перекрестных тяг). Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Длительность вытяжения при переломах с одновременным нарушением целости переднего и заднего полукольца — 8-10 нед. При разрывах сочленений после прекращения иммобилизации назначают эластический бандаж для пояса нижних конечностей на 6-8 мес. Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается через 11-12 нед, полная — через 4-5 мес. Садиться разрешают через 11-14 нед от начала лечения. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес.

Переломы вертлужной впадины. Частота этих повреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов костей таза. Изолированные переломы встречаются относительно редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину; переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелол верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра (рис. 100).

В механизме переломов, проникающих в вертлужную впадину, преобладают падения на область больших вертелов, а также с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильного транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавлении таза во фронтальной плоскости также возникнет повреждение ямки вертлужной впадины.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование таза). Боль, локализующаяся преимущественно в тазобедренном суставе; нарушения функции конечности. При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра возможны активные движения в суставе, приводящие к усилению боли; боли также усиливаются при осевой нагрузке на бедро, поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вывихах значительно нарушается функция тазобедренного сустава. Активные движения нижней конечности на стороне повреждения невозможны или резко ограничены. Положение ноги характерно для каждого вида повреждения: сгибание и наружная ротация при чрезвертлужном переломе таза; сгибание и внутренняя ротация при центральном вывихе бедра; сгибание, приведение и внутренняя ротация при заднем вывихе бедра (см.). В зависимости от вида повреждения изменяется положение опознавательных точек и контуров тазобедренного сустава: при центральном вывихе бедра большой вертел пргружается внутрь (западает); при задних вывихах — смещается кпереди (его верхушка стоит выше линии Розера-Нелатона). При ректальном исследовании на стороне повреждения соответственно вертлужной впадине определяются припухлость, болезненность, а при центральном вывихе удается определить контуры внедрившейся в полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после рентгенографии (обязательно в 2 проекциях).

Лечение. Обезболивание путем введения в полость тазобедренного сустава 15-20 мл 2% раствора новокаина (см. Пункция тазобедренного сустава). При многооскольчатых чрезвертлужных переломах, центральном вывихе бедра более эффективна внутритазовая анестезия (см. Блокады новокаиновые). Общее обезболивание показано при устранении вывиха бедра. Общие принципы лечения — см. Внутрисуставные переломы, Вывихи.

Изолированные переломы тела подвздошной кости без клинически значимого смещения, проникающие в вертлужную впадину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в среднефизиологическом положении конечности в течение 4-5 нед. После стихания болей (через 3-4 дня) приступают к ЛФК, механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 5-6 нед, полную через 9-11 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.

При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной впадины со смещением отломков (как правило, незначительным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяжением в двух направлениях — за надмыщелки бедра и за большой вертел на стороне повреждения. Величина грузов по оси конечности 6-8 кг, для бокового вытяжения — 3-5 кг. Длительность вытяжения 8-9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию (разработку движений в тазобедренном суставе, не прекращая вытяжения, начинают через 2-3 нед с момента травмы). Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны разрешают через 9-10 нед после травмы, полную — через 14-16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения головки применяют постоянное клеевое или скелетное вытяжение нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра грузом 5-6 кг в течение 4-6 нед. Назначают ЛФК (с 3-4-го дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка разрешается через 8-10 нед, полная — через 12-14 нед после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, следует как можно раньше устранить вывих, чтобы избежать асептического некроза головки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью постоянного вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по оси шейки бедра. Конечность с поврежденной стороны укладывают на стандартную шину в положение легкого приведения (150-160°), проводят спицу в надмыщелковой области; первоначальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной впадины с небольшим смещением головки бедра в полость таза накладывают боковую манжетную петлю в верхней трети бедра, у паховой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2-3 кг). При значительном внедрении головки в полость таза применяют двойное скелетное вытяжение — по оси бедра и по оси шейки бедра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел используют различные приспособления: разборный клемм Коржа-Алтухова, у худощавых людей — спицу, укрепляемую в напрягающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разреза в большой вертел.

Читайте также:  Перелом голеностопа обеих костей

Грузы увеличивают от 5-6 до 8-10 кг вначале по оси шейки бедра до устранения смещения головки. После устранения вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси бедра, а для вытяжения за большой вертел оставляют оптимальный груз (3-4 кг). При этом постепенно (в течение 5-7 дней) бедро отводят до угла 180-170°. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию (после устранения вывиха). Через 1 1 /2-2 нед приступают к движениям в тазобедренном суставе. Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны разрешают через 3 — 3 1 /2 мес, полную — через 4 1 /2-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5 1 /2-8 мес.

При центральных вывихах бедра с полной протрузией головки бедренной кости в малый таз и ущемлением ее в полости таза иногда консервативными мерами устранить вывих не удается, и тогда методом выбора становится оперативное вмешательство. Выполняют открытое устранение центрального вывиха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава (см.). Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или пластинами; при разрушении дна ямки его замещают аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости (см. Остеопластика). Последующее ведение, сроки нагрузки, нетрудоспособности аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелетным вытяжением.

Краевые переломы вертлужной впадины без смещения фрагмента и вывиха бедра лечат постоянным вытяжением (клеевым, манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4-5 нед. После стихания болей немедленно приступают к ЛФК, механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 6-7 нед, полную — через 9-11 нед.

Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фрагмента и вывихом бедра (верхним и задним) лечат консервативно, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчивость головки в суставе после вправления проверяют путем пассивных движений после прекращения тракции. Сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра грузами 6-7 кг. Конечность укладывают на стандартной шине в положение умеренного отведения и наружной или внутренней ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способствует репозиции отколовшегося фрагмента вертлужной впадины в результате натяжения капсулы сустава. Если в течение недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не устанавливается на место, то прибегают к его открытой репозиции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости. Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномоментном устранении вывиха бедра отколовшийся фрагмент вертлужной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а также при неустойчивом положении головки после устранения вывиха. Подобная ситуация обычно возникает тогда, когда от верхней части края вертлужной впадины откалывается большой фрагмент (преимущественно в верхнезадних отделах), находящийся в зоне нагрузки головки. В послеоперационном периоде с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное вытяжение за надмыщелки бедра грузом 6-7 кг длительностью 10-12 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 12-14 нед, полная — через 5-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 мес.

Переломы костей таза с повреждением тазовых органов. При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу-мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% случаев у детей.

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преимущественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки тазовых костей. Повреждение может быть различным — от кровоизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость поверхностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разрывах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазовую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки, ягодичных областей.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, встречающихся относительно редко и возникающих преимущественно вследствие прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, поскольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрюшинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Данный вид повреждения пузыря связан с непосредственным повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем и уретрой, затекает в брюшную полость.

Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем отделе-перепончатой части, фиксированной к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм уретры составляет 10-12% у мужчин и значительно меньше у женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разрывов мочевого пузыря. Повреждения различны, от небольших надрывов до полного поперечного разрыва. При полном разрыве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале парауретральные ткани, затем клетчатку мошонки, бедер. Для травм задней уретры характерна более выраженная мочевая инфильтрация тазовой забрюшинной и пред брюшинной клетчатки, иногда мочевые затеки распространяются по передней брюшной стенке.

Повреждения органов мочевыделения сами по себе относятся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лечение и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологические изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мочевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется постоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазовых вен и санториниева, простатического и околопузырного венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечения это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей, нередко приводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений органов таза имеет решающее значение для прогноза.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря бывают от мелких, едва различимых, до обширных ран. Глубина повреждения варьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пузыря или слизистой оболочки до полных нарушений целости стенки с сообщением его полости и клетчатки таза. Особую опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильтрация, которая долгое время на фоне симптомов переломов костей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей, остается нераспознанной.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование таза). Общие проявления обусловлены шоком и кровопотерей (см.), есть симптомы перелома костей таза и признаки внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Жалобы больных сводятся к невозможности самостоятельного мочеиспускания, хотя позыв к нему сохранен. Иногда пострадавшие испытывают частые бесплодные позывы, заканчивающиеся выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Сразу при поступлении жалобы больных касаются мочевых расстройств, а позднее (по мере развития мочевой инфильтрации) пострадавшие отмечают боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине». В это время появляются клинические признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой; при исследовании через прямую кишку также выявляется постоянная инфильтрация тканей, преимущественно в зоне передней стенки. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39° С и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и др. При необходимости прибегают к цистографии (см.).

Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к срочной операции с обследованием органа. Выполняют разрез над лобком по средней линии, как для эпицистостомии. Брюшину отводят кверху и вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. Со стороны полости пузыря осуществляют тщательный осмотр и пальцевое обследование. Иногда в просвете пузыря обнаруживаются концы отломков лобковых костей, которые необходимо вывести из мочевого пузыря, скусить острые края и удалить свободные осколки. Рану в месте разрыва пузыря ушивают двумя рядами кетгутовых швов (без захватывания в шов слизистой оболочки), если доступ к ней не требует широкого обнажения мочевого пузыря. В труднодоступных зонах небольшие разрывы можно не ушивать. В связи с постоянным оттоком мочи через надлобковый свищ стенки пузыря спадаются, что способствует заживлению раны. В зависимости от распространенности мочевой инфильтрации выполняют широкое вскрытие и дренирование околопузырной клетчатки различными доступами: через промежность, через запирательное отверстие, над паховой связкой, впереди копчика. Одним из наиболее эффективных способов является дренирование через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру).


Рис. 101. Дренирование таза по Буяльскому-Мак-Уортеру. а — положение больного и схема разреза; б — вид раны с дренажной трубкой

Больного укладывают в положение для промежностных операций. Бедро со стороны вмешательства отводят кнаружи и кверху. Отступя от бедренно-промежностной складки на 2 см к бедру и от нижнего края нежной мышцы (она в таком положении напрягается и хорошо контурируется под кожей) книзу, выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-8 см (рис. 101, а). Нежную мышцу вместе с прилежащими к разрезу приводящими мышцами бедра тупо расслаивают и отводят в стороны. Обнаруженную запирательную мембрану и внутреннюю запирательную мышцу вскрывают непосредственно у внутреннего нижнего края запирательного отверстия. Малый таз опорожняют от крови и излившейся мочи. Корнцангом в полость таза вводят эластичную резиновую дренажную трубку с большим количеством отверстий и выводят ее через надлобковую рану (рис. 101, б). Наложение мочевого свища обязательно сопровождают фиксацией верхушки мочевого пузыря к прямым мышцам передней брюшной стенки (низко наложенный свищ может способствовать затеканию мочи в предпузырную клетчатку). Мочу отводят через надлобковый свищ и постоянный катетер. Катетер удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В их возникновении имеют значение не только величина травмирующей силы, но и внезапность воздействия, а также заполнение пузыря. Разрыву благоприятствует алкогольное опьянение, при котором мочевой пузырь обычно переполнен в связи с пониженным рефлексом на мочеиспускание. Наиболее часто разрываются верхняя и задняя стенки, т. е. те участки, где мышечный слой менее развит; одновременно разрывается брюшинный покров мочевого пузыря и его полость получает сообщение с брюшной полостью. Направление разрывов в большинстве случаев проходит в сагиттальной плоскости, их размеры могут колебаться от 1 до 15 см. Нередко разрывы распространяются и на внебрюшинную часть мочевого пузыря. Количество мочи, первично излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную полость, во многом определяется заполнением мочевого пузыря в момент травмы. Возможно закрытие небольшой раны пузыря кровяным сгустком, смещением слоев его стенки, пришиванием кишечной петли. В этих случаях в брюшную полость периодически попадает небольшое количество стерильной мочи, поэтому на фоне тяжелой травмы, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, разрыв мочевого пузыря может отстаться нераспознанным.

Распознавание. Обычно преобладают клинические проявления шока и кровопотери, которые могут маскировать признаки внутрибрюшных повреждений и перитонит. Специфические симптомы повреждения мочевого пузыря зависят от локализации и размеров его раны.

Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к довольно быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, которую выполняют только при неповрежденном мочеиспускательном канале (см. Повреждения уретры). При этом отмечается кровавая или ложная анурия (выделение отдельных капель окрашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря, который в основном опорожняется в брюшную полость). Во время продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости).

При высоком расположении раны мочевой пузырь может быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость (в меньшем количестве, чем при низких разрывах), так и через мочеиспускательный канал. Нарастающему перитониту, обусловленному поступлением мочи в брюшную полость (обычно через 10-12 ч после травмы), свойственны общие и местные признаки (см. Закрытые повреждения живота). К первым относятся тяжелое состояние, сухой язык, высокая температура, частый и малый пульс, редко тошнота и рвота, увеличение количества лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др. Основными местными признаками являются боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щетки-на-Блюмберга. По мере развития перитонеальных явлений напряжение и втянутость передней стенки живота сменяются вздутием, задержкой газов и стула. Положительные перкуторные данные редко выявляются из-за отсутствия значительного скопления мочи в отлогих местах живота.

Читайте также:  Мумие для костей после перелома детям

Присутствие жидкости в брюшной полости можно выявить ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово пространство провисает в полость малого таза и определяется в виде пастозного выбухания. Одним из основных методов инструментальной диагностики является ретроградная цистография (см.). Цистоскопию выполняют в редких случаях, тогда, когда другими методами диагностики не удается получить четкой информации. При необходимости прибегают к лапароцентезу (см.), лапароскопии (см.).

Лечение. Выполняют срочную лапаротомию. Если выявлены повреждения органов брюшной полости, то последовательность оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных повреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из паренхиматозных органов или крупных сосудов. Резекцию или ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны мочевого пузыря (см. Закрытые повреждения живота). Перед зашиванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и тщательно осмотреть его стенки изнутри для исключения повреждения других участков. Рану ушивают со стороны брюшной полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизистой оболочки в целях профилактики камнеобразования при инкрустации швов мочевыми солями. Операцию дополняют наложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью швов при переполненном пузыре. У женщин возможно ушивание мочевого пузыря наглухо с дренированием его по уретре. При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной полости.

Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы уретры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в простатической. Наибольшее практическое значение имеет деление повреждений уретры на непроникающие и проникающие. К непроникающим относят повреждения, не сопровождающиеся сообщением просвета уретры с парауретральными тканями (отпадают предпосылки для формирования парауретральных затеков). Проникающими повреждениями мочеиспускательного канала считают такие, при которых имеется сообщение просвета уретры с парауретральными тканями и возникают условия для формирования парауретральных мочевых затеков. Проникающие повреждения могут быть неполными (ограничиваться частью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на две части с разобщением концов). Сопровождающие переломы таза разрывы уретры нередко вызывают глубокие мочевые затеки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не всегда эффективно.

Распознавание. Клинические проявления зависят от характера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных повреждении. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и массивной кровопотери, то на первый план выступают задержка мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреждения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кровотечение может быть незначительным, а при частичном — профузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы, а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение температуры тела — через 1-2 дня после травмы.

Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровождается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего прекратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпаторно и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружного осмотра больного и пальпаторного определения переполненного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных половых органов и промежности осуществляют ректальное исследование для определения мочевой инфильтрации полости таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата осложнениями, она должна быть осторожной. При затруднении проведения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать, поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекращают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия может служить признаком повреждения уретры, а не мочевого пузыря. Для определения характера и локализации разрыва уретры применяют уретрографию (см.).

Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исключающих затекание мочи в окружающие ткани, показана консервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей назначают антибактериальную терапию (см.), холод на место повреждения, обильное питье, гемостатические препараты. При задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблюдением асептики. Для более быстрого рассасывания гематомы применяют лидазу. Заживление непроникающего повреждения уретры происходит через 1 1 /2-2 нед. Иногда вследствие развития рубцовой ткани возникают структуры, клинически проявляющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют бужированием в сроки от 2 1 /2 до 4 нед после повреждения.

Все виды проникающих повреждений уретры служат показанием для неотложной хирургической помощи. Характер оперативных вмешательств определяют в зависимости от повреждения и состояния больного.

Первичный шов уретры выполняют только при удовлетворительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки после травмы (первые 6-12 ч), отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки, незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезболиванием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря. Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мочеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожняют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2-3 нед. Ежедневно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концентрированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не удается, то катетер оставляют на весь период образования рубца и восстановления дефекта (6-8 нед) с последующим бужированием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направителя-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ (при стабильных гемодинамических показателях и удовлетворительном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке после сращения переломов костей таза. Переломы костей таза лечат способами, описанными в соответствующих разделах справочника.

источник

· перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон;

· перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабочки»);

Пострадавшие жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. При переднезаднем и боковом сдавлении таза усиливаются боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пропальпировать промежуток между ними.

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лобкового сочленения с возрастом меняется. Так, в 18 лет его ширина равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Повреждения заднего полукольца.

· вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца;

· разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

· вертикальный перелом подвздошной кости

Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже по сравнению с травмами переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению пострадавшего: таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.

Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня)

При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза полностью нарушена. Половина таза, не связанная с позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх. Различают:

· двусторонний перелом типа Мальгеня, при котором и переднее, и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон;

· односторонний, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны;

· косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — переднее полукольцо ломается с одной, а заднее — с другой стороны;

· разрыв симфиза с переломом заднего полукольца;

· сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза.

Переломы с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение костей таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Механизм травмы всегда непрямой. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже — падение с высоты.

Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передне-верхних остей с обеих сторон (рис. 14.2). При боковом сдавлении или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.

Переломы вертлужной впадины.Эти повреждения подразделяются следующим образом:

— переломы края вертлужной впадины, которые могут сопровождаться вывихом (чаще задневерхним) бедра;

— переломы дна вертлужной впадины без смещения;

— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (смещением головки бедра внутрь в сторону полости таза).

Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома — боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины — нагрузка по оси бедра. Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.

В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера—Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяется западение большого вертела Для перелома вертлужной впадины характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава(«функциональная блокада»).

Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкотканных образований крестцово-подвздошных суставов между суставными поверхностями, что сопровождается четко определенной клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются с другими повреждениями тазового кольца, наиболее часто встречаются при монолокальных и билокальных повреждениях переднего кольца таза. При отсутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде случаев — с псевдокорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются.

Клинические проявления данного синдрома представлены болевыми феноменами и мышечно-тоническими реакциями в области тазового пояса. Среди признаков, позволяющих заподозрить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить: боли при движениях или статических нагрузках в крестцово-подвздошной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела; иррадиация боли в зону иннервации S1 корешка; асимметричное расположение гребней подвздошных костей; симптом «бокового хода» (больные отмечают, что при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше).

На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пределах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгенограммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава).

Таким образом, повреждения таза достаточно многообразны. Общим для них является то, что для возникновения подобной травмы, как правило, необходимо приложение значительной силы. Область таза богато иннервируется и кровоснабжается, поэтому при травмах высока вероятность острой кровопотери и развития шока (таз является «шокогенной зоной»). Кроме того, анатомическая близость мочевого пузыря, уретры, прямой кишки создает предпосылки для их повреждений при переломах таза.

Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным разрушением губчатой кости. Особенностью шока является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением рефлексогенной зоны, всегда имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

Перекладывание или неосторожная транспортировка больного с повреждением таза могут привести к вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугублению шока.

Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром).В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

Дата добавления: 2015-05-06 ; просмотров: 968 | Нарушение авторских прав

источник