Меню Рубрики

Перелом крыловидных отростков клиновидной кости

Клиновидная кость – это крупный костный элемент черепа, образованный за счет слияния нескольких костей. Сочленения образуют центральный отдел основания черепа: боковые стенки, часть мозгового и лицевого отделов.

В строении скелета есть еще несколько костей с таким названием –триклиновидные кости стопы. Входят в костную структуру среднего отдела стопы.

Анатомия здесь сложная, включает тело и три парных элемента: большое крыло, малое крыло, крыловидный отросток.

Тело клиновидной кости кубической формы, с пазухой внутри. Строение определяют шесть функциональных поверхностей: верхняя, задняя, передняя, нижняя и две боковые.

Тело соединяется с затылочной, решетчатой костью черепа, глазничными отростками небной кости, крыльями сошника, глазничными пластинами. Боковые стороны переходят в малое и большое крылья. Наверху есть углубление для расположения гипофиза. Через тело пролегают:

  • зрительный нерв;
  • сонная и базилярная артерии;
  • продолговатый мозг;
  • мост.

Анатомия малых крыльев. Пластинки с корнями, между которыми находится канал со зрительным нервом. Впереди крылья образуют зубчатое соединение с лобной и решетчатой костями черепа. Задний гладкий край ни с чем не соединяется. К наклоненным отросткам крепится твердая оболочка мозга.

Верхней поверхностью малое крыло обращено в полость черепа, а нижняя участвует в образовании стенок глазницы. Полость между малым и большим крылом называется верхней глазничной щелью, там проходят несколько нервов.

Анатомия большого крыла. Широкое основание с тремя отверстиями. Через круглое и овальное проходят II и III ветви тройничного нерва. Остистое отверстие маленькое, через него пролегает средняя менингеальная артерия. Большое крыло имеет четыре поверхности: мозговая, верхнечелюстная, височная, глазничная.

Крыловидный отросток отходит вертикально вниз от основания большого крыла. В узком крыловидном канале пролегают сосуды и нервы. Передним краем отросток выходит на крыловидно-небную ямку, задним – на наружное основание черепа в районе клиновидной ости.

В нем есть срощенные впереди медиальная и латеральная пластинки. Вторая – шире и короче. Задний край пластинок расходится в крыловидную ямку, нижний край – с вырезкой. Медиальная книзу переходит в крыловидный крючок.

Клиновидная кость структуры черепа имеет сложное строение. Она участвует в образовании многих отделов черепной коробки. Через нее пролегают нервы и кровеносные сосуды. Все это плюс близость головного мозга делают ее перелом очень опасным для жизни пострадавшего.

Любая травма головы считается достаточно серьезным поводом для беспокойства за здоровье и жизнь пациента. Даже если отсутствует перелом, может быть поврежден мозг, сосуды, нервы или внутренние органы.

Нарушение целостности костной ткани классифицируется как перелом основания черепа. Может быть самостоятельной травмой или сопровождаться переломом свода.

Тяжесть травмы определяется количеством поврежденных элементов. Перелом со смещением опаснее, могут быть травмированы близлежащие ткани и органы.

Комплекс лечения подбирается, исходя из характера травмы и имеющихся осложнений. Обязательно требуется антибактериальная профилактика, а также санация носовой и ушной полостей, офтальмологическая, неврологическая, хирургическая и ЛОР диагностики.

Консервативное лечение предусмотрено в случае нетяжелых травм, оперативное, если присутствует:

  • оскольчатый перелом;
  • сдавливание или травмирование мозга;
  • ликворея или гнойные инфекции.

Анатомия стопы не такая сложная, как в черепе. Клиновидная кость здесь не одна, их целых три. Располагаются перед ладьевидной. Входят в состав среднего отдела стопы.

Суставно соединяются друг с другом и плюсневыми костями стопы. Промежуточная клиновидная кость несколько короче двух других.

Широкая сторона промежуточной и латеральной обращена вверх, у третьей же кости – вниз. Задние суставные площадки образуют ладьевидное сочленение. На сторонах соприкосновения друг с другом и в местах соединения с другими элементами стопы также имеются суставные площадки.

Перелом среднего отдела стопы – редкость. Получить такую травму можно лишь вследствие прямого удара или падения тяжелого предмета.

По характеру это чаще перелом без смещения или оскольчатый. Осложнен разрывом связок. Расположенная у внутреннего края стопы, медиальная кость более подвержена внешнему воздействию, но это не исключает перелом всех трех костей.

Во время лечения проводится местная анестезия, моделирование свода, иммобилизация на 1,5 месяца. После, требуется комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий.

Как видно, у описанных элементов скелета кроме названия, мало чего общего. Но зная место расположения кости, а также учитывая особенности ее строения, можно предвидеть последствия полученных травм.

источник

Данный элемент занимает центральное положение в основании черепа и выполняет целый ряд важнейших функций. Клиновидная кость состоит из множества каналов и отверстий, а также имеет граничные поверхности с затылочной, лобной, теменными, височными областями. Ознакомьтесь подробнее с анатомией этого уникального образования, которое, подобно тайнику, хранит в себе драгоценные структуры.

Указанная часть черепа является непарным элементом, по форме напоминающим бабочку, чем и обусловлено название ее составляющих. Клиновидная кость (КК), или os sphenoidale, играет важную роль в краниосакральной терапии. Многие относящиеся к ЦНС нервные волокна проходят через этот отдел черепа, что самым непосредственным образом сказывается на их функционировании.

Так, проблема со зрением и боль в области лица в большинстве случаев возникают по причине раздражения этих структур вследствие патологии клиновидной (основной) кости. Кроме того, указанный сегмент черепа принимает самое непосредственное участие в процессе синтезирования гипофизарных гормонов. При всем этом КК выполняет две другие очень важные функции:

  • защищает нервы, мозг, сосуды;
  • формирует свод черепа.

Основная кость является следствием сращения сразу нескольких структур, самостоятельно существующих у млекопитающих. По этой причине она развивается как смешанное образование, состоящие из нескольких парных и одиночных точек оссификации (окостенения). Последние на момент рождения включают три части, которые впоследствии срастаются в единый сегмент. Полностью сформированная основная кость состоит из следующих частей:

  • тела (corpus);
  • больших крыльев (alae majores);
  • малых крыльев (alae minores);
  • крыловидных отростков (processus pterygo >Данный сегмент образует средний отдел основной кости. Тело (corpus) КК имеет кубическую форму и состоит из множества других более мелких элементов. На его верхней поверхности, которая обращена в полость черепной коробки, находится специфическое углубление – турецкое седло (sella turcica). В центре этого образования имеется так называемая гипофизарная ямка, размер которой определяется величиной самой питуитарной железы.

Спереди граница sella turcica обозначена бугорком седла. Позади от него на боковой поверхности этого образования с необычным названием располагается средний наклоненный отросток. Спереди от бугорка седла проходит поперечная перекрестная борозда. Задняя часть последней представлена перекрестом зрительных нервов. Латерально борозда переходит в зрительный канал. Передний край верхней поверхности тела КК зазубрен и соединяется с задним концом решетчатой пластинки решетчатой кости, образуя в результате клиновидно-решетчатый шов.

В качестве задней границы sella turcica выступает спинка седла, которая по обеим сторонам заканчивается небольшими наклоненными отростками. По бокам от седла расположена сонная борозда. Последняя представляет собой внутренний след сонной артерии и сопровождающего ее сплетения нервных волокон. С наружной стороны борозды выступает клиновидный язычок. Анализируя расположение спинки седла (вид сзади), можно заметить переход этого образования в верхнюю поверхность базилярной части затылочной кости.

Передняя поверхность основной кости и определенная доля ее нижнего сегмента направлены в носовую полость. На середине фронтальной плоскости КК вертикально выступает клиновидный гребень. Нижний отросток этого образования заострен и формирует клиновидный клюв. Последний соединяется с крыльями сошника и образует сошниково-клювовидный канал. Латерально от гребня расположены изогнутые пластинки (раковины).

Последние образуют переднюю и частично нижнюю стенки клиновидной пазухи – парной полости, занимающей большую часть основной кости. В каждой раковине расположена апертура клиновидной пазухи (небольшое круглое отверстие). Снаружи от этого образования имеются углубления, которые закрывают ячейки заднего отдела лабиринта решетчатой кости. Наружные края этих «просветов» отчасти соединяются с глазничной пластинкой решетчатой кости, образуя при этом клиновидно-решетчатый шов.

Надо сказать, что любые даже незначительные повреждения последнего могут привести к стойким нарушениям обоняния, что еще раз подчеркивает особое значение тела основной кости для нормальной работы всего организма. Помимо этого, средний отдел КК участвует в процессе синтезирования гормонов гипофиза и предохраняет этот эндокринный орган от травматизации. Наряду с указанными тело основной кости выполняет следующие важные функции:

  • защищает сонную артерию и другие более мелкие сосуды головного мозга;
  • образует клиновидную пазуху носа;
  • за счет большого количества круглых, овальных отверстий и каналов уменьшает массу черепа;
  • имеющиеся в теле основной кости синусы помогают организму реагировать на изменения давления окружающей среды.

Указанные парные сегменты КК отходят в обе стороны от передних углов тела в виде двух горизонтальных пластинок, у основания каждой из которых имеется круглое отверстие. Верхняя поверхность малых крыльев обращена внутрь черепа, тогда как нижняя направлена в полость глазницы и формирует верхнюю глазничную щель. Передний край малого крыла зазубренный, утолщенный, а задний гладкий и отличается вогнутой формой.

Важно отметить, что посредством указанных сегментов (alae minores) основная кость соединяется со структурами носа и лобной зоной. В основании каждого малого крыла проходит своеобразный канал, проводящий в глазницу зрительный нерв и глазную артерию, что в целом определяет функции данных структурных элементов уникального клиновидного образования черепа.

Alae majores отходят от боковых плоскостей тела латерально и вверх. Каждое большое крыло клиновидной кости имеет 4 поверхности: мозговую, глазничную, верхнечелюстную, височную. Стоит сказать, что некоторые специалисты выделяют 5 плоскостей, характерных для аlae majores. Данный факт обусловлен тем, что подвисочный гребень клиновидной кости делит последнюю на крыловидную и, собственно, саму височную части.

Верхняя мозговая часть большого крыла вогнута и обращена внутрь черепа. У оснований alae majores находятся специфические отверстия, каждое из которых имеет строго определенную функциональную нагрузку. Анатомические особенности последних, по сути, обусловливают «должностные обязанности» аlae majores перед организмом. Так, в каждом из больших крыльев располагаются следующие отверстия:

  • округлое – служит для прохода верхнечелюстной ветви тройничного нерва;
  • овальное – формирует путь для нижней части тройничного нерва;
  • остистое – образует канал, через который в череп заходят менингеальные артерии и верхнечелюстной нерв.

Вместе с этим важно упомянуть, что передний скуловой край большого крыла зазубрен. Задняя чешуйчатая область, соединяясь с клиновидным концом, образует клиновидно-чешуйчатый край. При этом ость клиновидной кости является местом крепления клиновидно-нижнечелюстной связки с мышцей, напрягающей небную занавеску. Несколько глубже от этого образования задний край большого крыла залегает впереди к так называемой каменистой части височной кости, ограничивая тем самым клиновидно-каменистую щель.

Указанные составные части КК отходят от места соединения alae majores с телом и устремляются вниз. Крыловидный отросток клиновидной кости образован латеральной (lamina lateralis) и медиальной (lamina medialis) пластинками, которые, срастаясь передними краями, ограничивают крыловидную ямку. Важно отметить, что нижние отделы этих образований не соединяются. Так, свободный конец медиальной пластинки довершает крыловидный крючок.

Задневерхний край lamina medialis, расширяясь у основания, образует ладьевидную ямку, вблизи от которой проходит борозда слуховой трубы, латерально переходящая на нижнюю поверхность заднего края большого крыла. Как видно, крыловидные отростки формируют множество жизненно важных структур. Основные функции processus pterygoidei связаны с обеспечением надлежащей работы мышц, напрягающих небную занавеску и барабанную перепонку.

Любые даже самые незначительные повреждения КК могут повлечь самые непредсказуемые последствия. В медицине такого рода травмы os sphenoidale принято относить к переломам основания черепа. Учитывая, что каналы клиновидной кости служат проводниками для огромного количества нервов, можно представить, какие последствия грозят человеку, получившему столь серьезные повреждения.

Как правило, клиническая картина патологии манифестирует с неврологических признаков, которые в дальнейшем дополняются сосудистыми проявлениями. Лечение в большинстве случаев направлено на устранение истечения ликвора, нормализацию внутричерепного давления, снятие отека с головного мозга. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативным способам устранения проблемы.

источник

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Для более полного понимания данной темы разберем анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей
Вверхняя челюсть является парной костью, располагается в центре лица и связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, носа, решётчатой, клиновидной, слёзной.
Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. На передней поверхности расположено подглазничное отверстие. На подвисочной имеется бугор верхней челюсти, к которому прикрепляется головка латеральной крыловидной мышцы и имеется 3-4 отверстия, через которые в толщу кости входят задние верхние альвеолярные ветви. На глазничной поверхности имеется нижнеглазничная щель, через которую в глазницу входит нижнеглазничный нерв, проходящий в подглазничном канале и отдающий задние, средние и передние альвеолярные ветви. Носовая поверхность соединена с перпендикулярной пластинкой нёбной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи. Кпереди от него проходит носослёзный канал, открывающийся в полость носа. Кзади от него проходит большой нёбный канал. В области верхней челюсти различают лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой отростки. В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная пазуха, она самая крупная из околоносовых пазух.
Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Стенки верхнечелюстной пазухи тонкие. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют вертикальный тип строения, а компактное вещество — утолщения в определённых участках, называемых контрофосами.
Выделяют 4 контрофорса: лобно-носовой, скулоальвеолярный, крыловидно-челюстной и нёбный. Они обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и её способность противостоять значительным механическим воздействиям.

При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.

В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.

Этиология

Тяжёлая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.
Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади — по направлению действия приложенной силы; вниз — вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем — по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем — кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

Читайте также:  Первая доврачебная помощь при переломах костей черепа

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди

В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решётчатой кости, слёзная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Надо отметить, что глазничная поверхность лобной кости, решётчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.
Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.
Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно, и существующие в литературе термины «черепнолицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.
Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести.
При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твёрдым и мягким нёбом.
При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Иногда отёк конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно — двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного отдела глазницы) и скуловой дуги.
Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.
В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.
Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус.
При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твёрдое нёбо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).
Надавливание на твёрдое нёбо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При осторожном смещении альвеолярного отростка во фронтальном участке определяется синхронная подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги (зоны перелома). Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством её перелома. Иногда по задней стенке глотки видно источение ликвора (спинномозговая жидкость), которая также может выделяться из полости носа или ушей. Иногда дополнительно происходит разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено кровоизлияние на твёрдом нёбе вдоль средней линии и костная ступенька или рваная рана слизистой оболочки твёрдого нёба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в полость носа.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается зрительный нерв, при этом снижается острота зрения, выпадают поля зрения. При повреждении глазодвигательного (III), блокового (IV), отводящего (VI) или глазничного нерва может частично открываться глаз, появляться сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего углов глазной щели.
При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.
Имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывалась единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков).
На рентгенограмме в прямой проекции у больных с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижается прозрачность верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости.

При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а — вид спереди; б — вид сбоку

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.
При переломе по типу Ле Фор II редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга.
Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда — двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости.
При повреждении (сплющивании) носослёзного канала возможны жалобы на слезотечение.
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка, иногда — подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой области. Имеются кровоизлияния в зоне орбиты. Оно более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты.
Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удаётся осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счёт смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счёт смещения верхней челюсти вниз.
При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образовании своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.
Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».
При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ — «ступенька». В области корня носа определить её сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носослёзного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слёзных точек.
Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно большим и частично малым коренным зубам.
Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.
Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.
Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки и мягкого нёба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания её кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.
На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса.

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а — вид спереди; б — вид сбоку

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.
При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко — слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.
При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.
Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.
При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Таблица. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)

Примечание: (+) — признак определяется всегда; (±) — признак может быть иногда; (-) — признак никогда не определяется.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

источник

16.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогне­стрельные.

Наиболее простой и краткой, но в тоже время достаточно полной, является классифика­ция огнестрельных повреждений верхней челюсти, предложенная Я.М. Збаржем (1965), кото­рая отражает направление раневого канала и его глубину (конечно относительную), характер повреждения и функциональную недостаточность:

I. По направлению и глубине раневого канала:

1) сквозное (поперечное, косое, продольное);

II. По характеру повреждения:

1) без значительного дефекта мягких и костных тканей;

2) со значительным дефектом мягких и костных тканей;

4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;

III. По функциональному признаку:

Рис. 16.3.1. Линии переломов верхней челюсти по классификации Лефор (Le Fort, 1901) по первому (1), второму (2) и третьему (3) типу.

Клинические наблюдения показывают, что неогнестрельные переломы верхней че­люсти, как правило, проходят по типичным местам. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классифи­кация Лефор (Le Fort, 1901). Автор описал разные типы переломов верхней челюсти, вы­явленные им экспериментальным путем (на трупах). Установлено три основных типа пере­ломов тела верхней челюсти (рис. 16.3.1).

Первый тип перелома ( нижний ) харак­теризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым не­бом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух (рис. 16.3.2-а,б).

Читайте также:  Перелом скуловой кости у ребенка

Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

Рис. 16.3.2. Первый тип перелома верхней челюсти (перелом Герена-Лефора):

а) вид спереди; б) вид сбоку.

Рис. 16.3.3. Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный перелом):

а) вид спереди; б) вид сбоку.

Второй тип перелома ( суборбитальный, средний ) — отличается тем, что обе верхнече­люстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 16.3.3-а,б).

Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область пере­носицы.

Третий тип переломов ( суббазальный, верхний ) — наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно — скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости (рис. 16.3.4-а,б).

Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания но­са, а также при боковом ударе в область скуловой кости.

Рис. 16.3.4. Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный перелом):

а) вид спереди; 6) вид сбоку.

Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных па­зух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно ра­зовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости — показания для обязательной гайморотомии, что явля­ется профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.

Рис. 16.3.5. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:

а) до лечения; б) после наложения назубных проволочных шин.

Близкими по клиническому течению к переломам 2 и 3 типа по классификации Лефор яв­ляются варианты Вассмунда, которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости но­са, т.к. линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне-медиаль­ному углу глазницы (так называемая «медиальная косая линия») и дальше идет по линиям, опи­санным при втором и третьем типе переломов верхней челюсти. То есть кости носа не повреж­дены. Вассмунд 1 — это перелом по типу Лефор 2, но без повреждения костей носа. Вассмунд 2 -это перелом по типу Лефор 3, но без повреждения костей носа.

Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагит­тальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость.

Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в ти­пичном месте, а внутри (медиально) — по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии ту­пых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боко­вой отдел верхней челюсти).

Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй — другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа.

Могут обнаруживаться и атипичные переломы верхней челюсти, которые не укладыва­ются в ранее описанные схемы.

Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости (рис. 16.3.5): альвеолярно­го (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним) и твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).

Может встречаться оскольчатый перелом передней стенки верхнечелюстной кости.

Таким образом, для деления неогнестрельных переломов верхней челюсти предлагаю воспользоваться следующей классификацией:

I. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

1. Переломы тела верхней челюсти:

-типичные (по классификации Лефор, Вассмунда),

2. Переломы отростков верхней челюсти:

3. Оскольчатые переломы (тела и отростков).

II. СОЧЕТАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

— с черепно — мозговыми повреждениями;

— с повреждениями других костей;

III. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

А — ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение со­судов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.);

Б — поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.).

Клиника. Необходимо уточнить обстоятельства и механизм травмы, определить общее состояние пострадавшего и его сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия — ретроградная, эпизоди­ческая и др.). Может наблюдаться так называемый челюстно — церебральный синдром (см. раз­дел 16.2).

При осмотре больного следует обратить внимание на нарушение формы лица и состояние прикуса (связано со смещением отломков), наличие кровоподтеков (кровоизлияний в толщу ко­жи или слизистой оболочки) или кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей.

Наблюдается удлинение и уплощение средней зоны лица, что связано со смещением вниз верхней челюсти как самостоятельно, так и со скуловыми костями. Имеется так называемый симптом очков кровоизлияние в клетчатку век. Такой же симптом встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенно­сти. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа — не ра­нее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круго­вой мышцы глаза.

При переломах основания черепа можно выявить ликворею истечение цереброспи­нальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назальная ликворея — ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. Ушная ликворея — ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды височной кости. Визуально этот симптом выявить сложнее из-за сопутствующего кровотечения. Для диагностики наличия ликвореи используют пробу двойно­го пятна истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии — желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом носового платка чистый но­совой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким («накрахмаленным»).

При переломах верхней челюсти по второму и третьему типу может выявляться синдром верхней глазничной щели офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное по­ложение зрачка (Zachariades N. et al.,1985). При кровоизлиянии в орбиту наблюдается экзоф­тальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром — понижение чувствительности в зоне иннервации скуло — лицевой и скуло — височной ветвей II ветви трой­ничного нерва, параличи отдельных мимических мышц.

При пальпации кожи можно определить крепитацию — ощущение похрустывания или по­трескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в под­кожную клетчатку. В подглазничной области — симптом ступеньки (при втором типе перелома по Лефор) из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой поверхностью скуловой кости. Отмечается подвижность костей носа. При пере­ломах верхней челюсти по Вассмунду подвижность костей носа отсутствует.

Имеется нарушение прикуса, т.к. центральные зубы на верхней и нижней челюсти не смы­каются между собой. Возникает острый прикус. Чаще наблюдается при переломе верхней челю­сти по второму типу и связано это с тем, что вся верхняя челюсть освобождается от связи с ок­ружающими костями. Верхняя челюсть опускается вниз, поворачивается вокруг своей попереч­ной оси и запрокидывается кзади (под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, а другим — к медиальной поверхности угла нижней челюсти). Н.М. Александров (1985) считает, что мышцы не влияют на смещение верхней челюсти, а зависит это от силы удара. С данным утверждени­ем, по моему мнению, нельзя не согласиться, т.к. смещение верхней челюсти происходит не только при втором, но и при третьем типе перелома.

При внутриротовом осмотре можно выявить кровоизлияние под слизистую оболочку и на­рушение целостности костной ткани симптом ступеньки) в области скуло — челюстного шва (место соединения верхнечелюстной и скуловой костей). Встречаются эти симптомы при субор­битальном переломе.

Положительный симптом Малевича звук треснувшего горшка, возникающий при посту­кивании по зубам на поврежденной стороне (при переломах стенок верхнечелюстных пазух). Положительный симптом Герена — боли по ходу щели перелома при надавливании указатель­ным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков можно определить захватив пальцами одной руки верхние зубы и осторожно переме­щать челюсть в передне — заднем направлении, а пальцы другой руки помещаем на кожу лица соответственно предполагаемому перелому (рис. 16.3.6).

Рис. 16.3.6. Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе. Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне — заднем направлении.

Рентгенологически контуры верхней челюсти сливаются с контурами других лицевых кос­тей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затрудни­тельна. Для выявления повреждений верхнечелюстных костей необходимо делать несколько рентгенснимков костей в разных укладках: носоподбородочная, боковая и аксиальная. При не­правильных укладках, несимметричном положении головы и неправильном направлении цен­трального луча рентгеновские снимки получаются искаженными и достоверность их сводится к нулю (рис. 16.3.7).

Рис. 16.3.7. Рентгенограмма костей лицевого скелета, носоподбородочная укладка. Стрелками указаны места нарушения целостности костной ткани при переломе верхней челюсти по Лефор II.

Особенности переломов челюсти у детей. Чаще возникают при падении с высоты и во время игр, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях и др.

Сотрясение головного мозга при переломах верхней челюсти у детей встречается не ме­нее, чем у одной трети пострадавших. Вначале повреждение головного мозга протекает бес­симптомно. Позднее у больных появляются объективные неврологические симптомы. Запозда­лое проявление клинической симптоматики можно объяснить тем, что из-за эластичности костей свода черепа и наличия незакрывшихся родничков повышение внутричерепного давления про­исходит медленно. Поэтому детям с повреждениями верхней челюсти необходимо сделать электроэнцефалограмму для своевременной диагностики сотрясения головного мозга.

Особенность переломов верхней челюсти у детей связана с тем, что прочность верхнече­люстной кости снижена за счет наличия зачатков непрорезавшихся постоянных зубов. Наиболее это выражено у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что значительно снижает прочность челюсти. Чаще встречаются в детском возрасте переломы альвеолярного отростка, т.е. на границе тела и альвеолярного отростка верхней челюсти , где находятся зачатки посто­янных зубов. Это приводит к их повреждению в той или иной мере, что в дальнейшем может вы­звать аномальное расположение отдельных зубов или группы зубов и нарушение прикуса. В связи с этим дети, у которых имелись повреждения верхнечелюстных костей нуждаются в дис­пансерном наблюдении в период до завершения формирования у них постоянного прикуса. Пе­реломы верхней челюсти заживают в течение 30-45 дней. Первичная костная мозоль обычно не прослеживается, а линия (щель) перелома плохо рентгенологически выявляется уже после 20 дня. Н.А. Рабухина (1974) указывает, что при неустраненном смещении фрагментов, деформа­ция нижнеглазничного края, стенок верхнечелюстной пазухи или грушевидного отверстия может сохраниться на всю жизнь.

Лечение. Временными (транспортными) средствами иммобилизации отломков при пе­реломах верхней челюсти являются: бинтовая подбородочно-теменная повязка, эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой-Урбанской, стандартная транспортная повязка, эластичные резиновые и сетчатые бинты. Цель временной иммобилизации — прижать нижнюю челюсть к верхней и удержать их в таком положении до проведения постоянного закрепления отломков, т.е. до оказания больному специализированной помощи.

Различают ортопедические, хирургическо-ортопедические и хирургические способы за­крепления отломков верхней челюсти.

Ортопедический (консервативный) метод лечения заключается в том, что пострадав­шему к зубам на верхней и нижней челюстях фиксируют двухчелюстные стандартные или алю­миниевые шины с зацепными петлями (см. раздел «Лечение переломов нижней челюсти») На­кладывают межчелюстную резиновую тягу. Для более точного сопоставления отломков верхнечелюстной кости между большими коренными зубами укладывают прокладку из резиновой трубки. При этом методе лечения необходима последующая иммобилизация ниж­ней челюсти с помощью гипсовой подбородочной пращи и шапочки с резиновой тягой. Послед­нюю можно корректировать в динамике проводимого лечения.

Рис. 16.3.8. Больной с переломом верхней челюсти по Лефор II и двусторонним переломом нижней челюсти. Метод лечения верхней челюсти по Фидершпилю:

а) вид спереди; б) вид сбоку;

в) на зубы нижней челюсти наложена шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, которая фиксирована к крючкам на верхнечелюстной шине.

Рис. 16.3.9. Метод лечения застарелых переломов верхней челюсти по способу Dingman R.O.

Хирургическо-ортопедический способ лечения предусматривает фиксацию назубной шины к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа.

Р. Фальтин (1915) предлагает укреплять верхнюю челюсть при помощи назубной прово­лочной шины (фиксируют лигатурной проволо­кой) с внеротовыми стержнями, которые впере­ди ушных раковин изгибались вверх и пригипсовывались к гипсовой шапочке. А также при переломах верхней челюсти автор рекомендо­вал привязывать ее к неповрежденной скуло­вой дуге. Фидершпиль (1934) предлагает на-зубную шину, которая укреплена на верхней челюсти, фиксировать тонкой проволокой из нержавеющей стали, проведенной через толщу мягких тканей щек, к головной гипсовой шапоч­ке (к зацепным петлям) или привязывать сталь­ную шину к зубам с выводом ее из полости рта в виде стержней и загипсовать их в головную шапочку (рис. 16.3.8). При застарелых переломах и тугоподвижных отломках верхней челюсти Dingman R.O. (1939) модифицировал метод Фидершпиля. Стальные проволоки одним концом укреплялись к зацепным петлям на верхнечелюстной шине, а другим — при помощи резиновых колец (надетых на проволочные крючки) к дуге на го­ловной шапочке. Перемещая крючки на дуге и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, можно репонировать отломки верхней челюсти при самых различных ее смещениях (рис. 16.3.9).

В 1942 г. Z.H. Adams воскресил описанный нашим соотечественником Р. Фальтиным (1915) метод укрепления отломков верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа. Способ фиксации по Фальтину — Адамсу заключается в том, что назубная проволочная шина с двумя зацепными петлями (обращенными вниз) плотно фиксируется к зубам, а лигату­рами из металлической проволоки (нержавеющая сталь) поврежденная верхняя челюсть при­крепляется (подвешивается) к неповрежденным костям лицевого скелета. К нижнеглазничному краю верхнечелюстной кости и основанию грушевидного отверстия фиксируется отломок при переломе по первому типу, к скуловой дуге — при первом и втором типе перелома, а к скуловому отростку лобной кости — при переломе по третьему типу (рис. 16.3.10 и 16.3.11).

Фиксация верхней челюсти по В.И. Мелкому (1982). Перед операцией на верхнюю че­люсть накладывают внутриротовую назубную проволочную шину. Под инфильтрационной ане­стезией проводится разрез кожи слева по лобно — скуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см. С помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в слизистую на уровне верх­него левого шестого зуба и проводят ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней поверх­ности скуловой кости до кожной линии разреза (рис. 16.3.12-а). Верхний конец проволочной ли­гатуры освобождают и извлекают иглу. Затем делают аналогичный линейный разрез кожи дли­ной 0,5 см с противоположной стороны, т.е. вдоль лобно — скулового гребня справа. Верхний ко­нец проволочной лигатуры укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез прово­дят ее строго по лобной кости слева направо (рис. 16.3.12-6). Затем освобождают конец прово­лочной лигатуры. Далее верхний конец лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую про­водят через правый разрез в области лобно — скулового гребня вниз через мягкие ткани по внут­ренней поверхности скуловой кости с выходом в преддверие на уровне верхнего правого шесто­го зуба (рис. 16.3.12-в). На кожные послеоперационные раны накладывают швы. Проводят репо­зицию отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные концы проволочной лига­туры укрепляют к назубной шине (рис. 16.3.12-г).

Читайте также:  Что делать при закрытом переломе плечевой кости

В результате операции верхняя челюсть прочно фиксируется к основанию черепа. Прикус восстанавливается. Данная методика автором и нами была апробирована при переломах верх­ней челюсти по любому типу, а также при сочетании их с переломами лобной кости. Способ по­зволяет обеспечить прочную фиксацию верхней челюсти к основанию черепа, прижимая ее строго снизу вверх. Метод технически прост и быстро осуществим.

Рис. 16.3.10. Способ фиксации костных отломков по Фальтину — Адамсу при первом типе перелома верхней челюсти по классификации Le Fort (а, б), втором типе (в) и третьем типе (г).

В литературе встречаются и другие хирургическо-ортопедические методы лечения пере­ломом верхней челюсти (К. Анастасов, П.З. Аржанцев и др.), которые в настоящее время не имеют широкого применения.

Хирургический способ лечения повреждений верхней челюсти. R.E. Shands (1956) применил для укрепления оторванной верхней челюсти «трансмаксиллярный стержень», кото­рый проводил через обе верхнечелюстные кости в поперечном направлении и через кожу щек с последующим укреплением этого стержня к головной шапочке или дуге, если имеются повреж­дения кожных покровов черепа.

Рис. 16.3.11. Рентгенограмма лицевых костей больного с переломом верхней челюсти по Лефор — II, леченного способом Фальтина — Адамса.

Рис. 16.3.12. Способ фиксации переломов верхней челюсти по В.И. Мелкому (а, б, в). Объяснение в тексте. Схематическое изображение метода на черепе при переломах верхней челюсти и лобной кости (г).

Рис. 16.3.13. Способ фикса-ции костных отломков верх-ней челюсти по первому (а), второму (б) и третьему (в, г, д) типах по классификации Le Fort.

М.А. Макиенко (1962) предлагает использовать спицы Киршнера, которые вводятся под разными углами через отломанную верхнюю челюсть в неповрежденные кости черепа (скуловая кость или дуга, верхнечелюстной отросток лобной кости). Вводят спицы специальным аппара­том. Скусывают спицы так, чтобы они не выступали за пределы мягких тканей (рис. 16.3.13). До­полнительно автор рекомендует больным одевать пращу Померанцевой-Урбанской или круго­вую бинтовую повязку.

В 1955 г. М.М. Збаржем была проведена попытка соединения отломанной верхнечелюст­ной кости по лобно — скуловому шву при помощи кетгута. Результат оказался отрицательным. В 1957 г. этим же автором была повторена попытка, но при помощи стальной проволоки, резуль­тат — положительный. В последние годы для этих целей мы используем титановые минипластинки.

В.Г. Центило (1996), при переломе передней стенки верхнечелюстной кости, предлагает трепанировать медиальную стенку верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и путем последовательного введения антисептического тампона (на 14 дней) до плотного выполнения всех отделов пазухи проводится репозиция и фиксация костного осколка в правильном положе­нии.

Наиболее распространенными хирургическими способами укрепления отломков верхней челюсти являются различные варианты костных швов, связывающих подвижные и неподвижные кости лицевого скелета (остеосинтез проволочным швом) или фиксация отломков титановыми минипластинками.

источник

Встречается перелом верхней челюсти примерно в 5% всех случаев переломов костей лицевого черепа. Причиной перелома в подавляющем большинстве является внешнее воздействие или травма. Причем сила воздействия должна превышать силу прочности кости. Впервые повреждения верхней челюсти описал и классифицировал французский врач Лефор. После чего повреждения стали классифицировать его именем.

Верхняя челюсть представляет собой парную кость, которая имеет тело, в толще какого располагается Гайморова пазуха, она сообщается с полостью носа. По внутреннему краю есть грушевидная вырезка, формирующая одноименное отверстие. В стороны отходят отростки, книзу – альвеолярный, в нем расположены зубы, от наружной поверхности – скуловой, вверх – лобный.

Кость имеет отверстия, через которые выходят нервы, иннервирующие лицо и, собственно, зубы. Наибольшим является подглазничное отверстие, из которого выходит ветвь тройничного нерва. Кость участвует в образовании полости рта, глазницы, носа. Позади скулового отростка расположен верхнечелюстной бугорок, через него входят нервы, иннервирующие зубы. Наглядно представить вышеописанное поможет фото.

Различают переломы верхней челюсти по Лефор трех основных типов, тяжесть которых возрастает от 1 до 3. Каждый тип имеет свои особенности, с которыми необходимо разобраться более подробно.

Первый тип еще носит название нижнего перелома и характеризуется прохождением линии повреждения над альвеолярным отростком и твердым небом. Далее линия излома следует по нижнему краю грушевидного отверстия и по дну верхнечелюстной пазухи. Впервые подобное повреждение описал Герен, возникает перелом при ударе тупым предметом в область верхней губы. В литературе можно встретить повреждение Герена-Лефора.

Второй тип носит название суборбитального или среднего перелома. Отличие от остальных повреждений состоит в том, что верхняя челюсть выламывается из остальных лицевых костей. Линия излома проходит через корень носа (место соединения отростка верхней челюсти и лобной кости). Далее линия проходит по основанию глазницы, через шов скуловой и до клиновидной кости сзади. Причиной повреждения может стать удар по переносице.

Третий тип перелома наиболее сложен, он носит название верхнего или суббазального. Верхняя челюсть отрывается вместе со скуловыми костями от мозговой части черепа. Линия перелома проходит от основания носа (место соединения лобной кости и отростков верхней челюсти) далее на глазницу. Причиной подобного перелома является удар тупым предметом по области глазниц или основания носа, по скуловой кости.

Дополнительно классификация переломов верхней челюсти включает открытый и закрытый тип. К открытым относятся повреждения, когда есть рана, размозжение мягких тканей. Также об открытом типе стоит говорить, когда линия излома затрагивает слизистую или зуб.

При повреждении верхней челюсти симптомы могут быть разнообразными. Нарушается функция многих нервов, визуально на повреждение может указывать симптом «очков» или синих кругов вокруг глаз. Последнее наблюдается при переломах основания черепа, разновидностью которых является перелом типа Лефор 3. Характерными симптомами являются:

  1. Средняя часть лица за счет смещения отломков может удлиняться или уплощаться.
  2. Проявляться перелом верхней челюсти может сильной болью при попытке сомкнуть зубы.
  3. Нарушается прикус, в основном при переломе альвеолярного отростка.
  4. Из носа и рта может выделяться кровь.
  5. При открытом переломе в ране видны отломки кости.
  6. В случае повреждения нервов нарушается чувствительность определенного участка иннервации.
  7. Пальпация места повреждения приносит резкую болезненность.

При первом типе возникают симптомы:

  • чувство инородного тела в горле;
  • кровоизлияния вокруг глаз (симптом очков);
  • проблемы с глотанием и открыванием рта;
  • двоение в глазах, нарушается зрение;
  • отечность, делающая лицо округлым;
  • в положении сидя лицо удлиняется за счет опущения отломков;
  • глазные яблоки смещаются;
  • похрустывание отломков в области носа и глазниц при пальпации.

Для второго типа характерно:

  • онемение кожи носа и губ;
  • частично или полностью теряется обоняние;
  • кровоподтеки в области нижних век;
  • кровотечение изо рта, носа;
  • хруст в области носолобного шва.

При третьем типе отмечается:

  • значительная отечность лица и нижней губы;
  • сглаживается носогубная складка;
  • в области носа беспокоит выраженная боль;
  • прикус деформирован, нарушается функция жевания;
  • проблемой становится открытие рта.

Для того чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз необходимо выполнить рентген костей черепа. Диагностическая процедура выполняется в двух проекциях, могут быть использованы специальные укладки. На снимках костей черепа врач ориентируется на контуры основных анатомических образований, если они нарушены, можно говорить о переломе. Также снимки могут быть выполнены при смыкании зубов, отломки могут смещаться, однако, подобное выполняется при обезболивании и минимальном риске повреждения сосудов и нервов.

Обязательным является осмотр врачом стоматологом полости рта. При повреждении слизистой или верхнего неба можно заметить деформации или отломки кости.

Когда диагностика вызывает затруднения и на рентгене отсутствует линия перелома показано производство компьютерной томограммы (КТ). На снимке можно увидеть перелом нижней и верхней челюсти.

От того как качественно и своевременно оказана первая помощь зависит дальнейшее лечение перелома. На этом этапе на первое место встает остановка кровотечения и профилактика асфиксии (удушья). В первую очередь пострадавшего укладывают горизонтально, предупредить асфиксию поможет положение на боку с повернутой головой в сторону повреждения или вниз лицом. В таком положении проводится транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение.

Если имеется рана в области мягких тканей лица, на нее накладывается по возможности стерильная повязка. На место повреждения прикладывается холод, что поможет не только снизить боль, но и предотвратить массивное кровотечение. Длительность охлаждения составляет 20 минут, после чего делается перерыв. Холодный предмет из морозилки должен быть обязательно завернут в ткань или полотенце.

При переломах без смещения может применяться консервативное лечение, кость фиксируется повязкой. Кушать придется жидкую пищу с минимальной нагрузкой для зубов, лучше через трубочку или поильник. Дополнительно применяются лекарственные препараты.

Независимо от метода лечения всегда показано использование медикаментозных препаратов. Ввиду выраженной боли, особенно если повреждены крючки крыловидных отростков, показано применение анальгетиков. Также с подобными целями применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Они могут не только уменьшать проявления боли, но и способствуют рассасыванию отеков. Врачи назначают препараты:

Применяются они только после назначения врача и в строго определенной дозе. Самолечение приводит к неприятным последствиям.

При повреждении костей лица показано назначение препаратов кальция. Оптимально применять препараты в комбинации с витамином Д, который способствует лучшему усвоению. Назначается этот препарат на весь курс лечения до полного сращения. Врачами используются средства «Кальций Д3 Никомед», «Кальцемин», «Структум», «Остеогенон» и др.

Местно могут использоваться противовоспалительные гели и мази «Кеторол гель», «Вольтарен», «Фламидез гель», «Диклак гель». В борьбе с отеками и подкожными гематомами показано использовать «Гепариновую мазь», «Лиотон 1000». Кровоснабжение на лице хорошее и вскоре гематомы быстро уйдут.

При травме часто повреждается слизистая и кожа, что является воротами для инфекции из полости рта. С целью профилактики подобного состояния пострадавшему назначаются антибактериальные препараты. Врачи в этом плане отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия (Цефтриаксон, Ципрофлоксацин). Доза и кратность назначения антибиотиков зависит от конкретного случая травмы. Перед введением препарата в организм обязательно проводится проба. Само лекарство вводят в вену или мышцу.

Ортопедическая методика лечения сводится к тому, что пострадавшему к зубам верхней и нижней челюсти фиксируются специальные шины. Они могут быть изготовлены из алюминия и имеют зацепные петли. Дополнительно накладывается межчелюстная резиновая тяга. Более точно сопоставить отломки позволяет резиновая трубка, которая в виде прокладки укладывается между большими коренными зубами.

При консервативном лечении требует последующей иммобилизации нижней челюсти при помощи гипсовой подбородочной пращи и шапочки, имеющей резиновую тягу. Подобного вида тягу можно корригировать в динамике лечения.

При переломах со смещением, повреждениях скуловой дуги показано оперативное вмешательство. Поврежденные отломки устанавливаются на свое место и фиксируются к здоровым костям черепа. Для остеосинтеза используются специальные проволочные швы, а также титановые микропластины. После повреждения перлом альвеолярного отростка верхней челюсти сопоставляется и фиксируется при помощи серкляжной проволоки.

При переломе по Лефор 2 и 3 титановый винт вводится в скуловую кость, потому что именно она является близлежащей к поврежденным отломкам. Оперативный доступ проводится врачом по переходной складке в месте проекции перелома. Отломки кости освобождаются от тканей, винты из титана вкручиваются в скуловую кость и альвеолярный отросток между большими коренными зубами под прямым углом по отношению к линии перелома. К винтам крепится серкляжная проволока, концы которой врач скручивает, после чего рана ушивается.

При переломе третьего типа разрез делается по наружному краю орбиты, отслаивается лоскут в области скулового отростка лобной кости, куда вводится винт. Далее проводится установление отломков на своих местах и фиксация их. Формируется костная мозоль на протяжении двух месяцев.

После того как проведено оперативное лечение переломов верхней челюсти, отеки исчезают на протяжении недели, подкожные гематомы могут сохраняться по времени в два раза дольше. Стоит помнить, что оперировать повреждение нужно как можно раньше, ввиду отличного кровоснабжения лица отломки могут срастись неправильно. В подобной ситуации операция может быть более травматичной.

При переломе нередко отмечается повреждение слизистой оболочки, через которое в кость проникает инфекция, что заканчивается воспалением, остеомиелитом. Если повреждение затрагивает верхнечелюстную пазуху, развивается хронический гайморит.

При значительном повреждении отмечается асимметрия костей лицевого черепа, искажаются черты лица. То же самое наблюдается, когда перелом срастается неправильно, если отломки расположены не на своем месте. Также смещение приводит к нарушению функции нервов, сосудов.

В раннем периоде после травмы у человека наблюдается нарушение жевательной функции. Наряду с этим, в раннем периоде или отдаленном при переломах со смещением, затрагивающих полость носа, может нарушаться функция внешнего дыхания.

Период восстановления начинается практически сразу после травмы и достигает своего пика во время амбулаторного лечения. На этом этапе значение приобретает профилактика осложнений воспалительного характера, неврологических расстройств. Дополнительно показаны физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика. Отдельного внимания требует состояние зубов, слизистой оболочки полости рта.

Гимнастика показана с 4-5 недели после получения травмы, проводится она после того, как врач снял шины. Задача реабилитации состоит в том, чтобы восстановить жевательную и глотательную функции, речь, мимику.

Режим приема пищи обязательно щадящий в механическом и химическом плане, обязательно учитывается потребность организма в питательных веществах на протяжении суток. Пища обязательно измельчается, разбавляется до жидкого состояния при помощи бульонов, температура обязательно от 45 до 50 градусов.

Для более быстрого заживления кости показано использование физиотерапевтических процедур. На организм воздействуют физические факторы, такие как тепло, холод, электромагнитное поле, вибрация и другие. Под воздействием подобных факторов происходит активизация ряда механизмов, оказывающих благоприятное воздействие на ткани и организм в целом. Применяться могут:

  • УВЧ;
  • магнитотерапия;
  • облучение места перелома ультрафиолетовыми лучами;
  • электрофорез с ионами кальция.

УВЧ приводит к выработке в организме тепла, главным образом за вибрации счет заряженных молекул, результатом является согревающий эффект. Усиливается местное кровообращение, прорастают новые кровеносные сосуды. Понижается интенсивность воспалительной реакции, уменьшается отек тканей и боль. Назначают процедуру через 3 или 4 дня после перелома или операции. Курс состоит из 10 процедур.

Магнитотерапия приводит к образованию электрического тока, который воздействует на организм на молекулярном и ионном уровнях, за счет чего устраняются многие неблагоприятные факторы. Постепенно уменьшается боль, снижается активность воспалительного процесса. На курс требуется 10 процедур длительностью от 20 до 30 минут.

Ультрафиолетовое облучение места повреждения способствует выработке витамина Д, способствующего нормальному всасыванию кальция из пищеварительной системы. Этот витамин приводит к усилению поступления кальция, способствующего нормальному метаболизму, росту, развитию костной ткани. Процедура проводится короткими сеансами от 20 до 30 минут на протяжении каждых 3-4 дней.

Электрофорез с ионами кальция на место повреждения способствует медленному перемещению заряженных частиц под действием постоянного электрического поля. При проведении процедуры лекарственный препарат достигает своего места воздействия без инъекции. При подобном воздействии ионы кальция попадают к месту повреждения быстрее, ускоряя консолидацию отломков. Длительность лечения составляет от 10 до 15 дней, процедура длится 20-30 минут.

Как основной метод лечения повреждения физиотерапию рассматривать не стоит, однако, процесс восстановления значительно ускоряется.

Длительность пребывания пациента на больничном листе зависит от характера повреждения и степени сложности. В среднем сроки лечения колеблются в пределах 2 месяцев. При повреждении альвеолярного отростка нетрудоспособность составляет 45 суток, перелом тела потребует 70 дней больничного листа. Переломы по типу Лефор 1 в среднем требуют 55, Лефор 2 – 66, Лефор 3 – 75 дней.

Неосложненные переломы требуют нетрудоспособности в течение 2 месяцев, осложненные от 120 до 130 дней. После 120 дней пребывания на больничном листе пациент должен быть направлен на МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия), которая решает продлевать больничный лист или признать пострадавшего инвалидом.

Подходы к лечению и диагностике могут быть самые разные, но все они направлены на достижение максимального результата. О тонкостях лечения подскажет врач стоматолог или челюстно-лицевой хирург. В процессе лечения обязательной является профилактика осложнений и перелом может не оставить после себя последствий.

источник