Меню Рубрики

Перелом плечевой кости протокол

A16.03.028.010

Открытый остеосинтез при переломе плеча Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3) КСГ 1.1.1.2.29.224

Пациент (ФИО):
Ист. болезни №:
Проживает по адресу:
Операционная бригада: Оператор (хирург, ФИО):
Операционная сестра (ФИО):
Анестезиолог (ФИО):

Время начала операции: Время окончания операции: Продолжительность операции:

Диагноз перед операцией:Закрытый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением.

Ход операции:
Положение пациента на спине. Под эндотрахеальным наркозом. Обработка операционного поля двухкратно йодопироном, однократно спиртом. Выполнен разрез в области правого плечевого сустава по передней поверхности р-р 10 см. Выделены костные отломки. Репозиция костных отломков. Фиксация Т-образной пластиной, и винтами, 2 спонгиозных винта введены в головку плечевой кости, 2 кортикальных винта верхнюю треть диафиза плечевой кости. Контроль стабильности МОС-остеосинтез стабилен. Гемостаз. Швы послойно; затем на кожу. Ассептическая повязка. Наложена косыночная повязка. Кровопотеря минимальная. Счет инструментов-салфеток верен.

Врач (ФИО, роспись) ___________________

A16.03.028.010
A16.03.022.006

Открытый остеосинтез при переломе плеча
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4) КСГ 1.1.1.2.29.224
КСГ 1.1.1.2.29.225

Пациент (ФИО):
Ист. болезни №:
Проживает по адресу:
Операционная бригада:Оператор (хирург, ФИО):
Операционная сестра (ФИО):
Анестезиолог (ФИО):

Время начала операции: Время окончания операции: Продолжительность операции:

Диагноз перед операцией:Ложный сустав плечевой кости в нижней трети МОС пластиной, повторный перелом (рефрактура) плечевой кости со смещением и миграцией элементов металоконструкции. Травматическая нейропатия лучевого нерва.

Ход операции:
Положение пациента на спине. Под проводниковой анестезией. Обработка операционного поля двухкратно йодопироном, однократно спиртом. Выполнен разрез в области нижней трети плеча по наружной поверхности послеоперационному рубцу. Выполнен тупо послойный доступ к пластине. Доступ к пластине выполнен с трудом из за плотной рубцовой ткани. При выполнении доступа к пластине удалён свободно лежащий винт по наружной поверхности плеча. Из за травматической миграции пластины выделить её из доступа по послеоперационному рубцу не удалось. Выполнен второй разрез по внутренней поверхности плеча в средней трети в месте подкожного расположения проксимального конца пластины. В этом же месте удалён свободно лежащий винт. При осмотре пластина обросла проксимально и дистально костной тканью, шляпки двух дистальных винтов полностью покрыты костью. В связи с тяжестью случая, вызван в операционную зав. отд. травматологии. При помощи долота костная ткань бережно и экономно резецирована, дистальные винты удалены, удалена пластина. Концы костных отломков в плотных рубах. Остеопороз и металоз перифрактурной костной ткани. Кость порозна, кортикальный слой очень хрупкий. Выполнена ревизия с резекцией по 1,5 см до кровоточащей кости. Костномозговой канал не прослеживается. У дистального отломка на протяжении около 4 см отсутсвует 2/3 кортикального слоя. С помощью спицы и римеров сформирован по возможности канал, рассверлен до 8 мм. Разрез в области головки плечевой кости 2 см. Шилом выполнен канал, через который введён стержень CHM. Открытая репозиция, компрессия. Стержень CHM блокирован дистально 2 винта и проксимально 1 винт. На ЭОП контроле состояние удовлетворительное. Контроль стабильности МОС. Гемостаз. Швы послойно; затем на кожу. Ассептическая повязка. Косыночная повязка. Кровопотеря 400 мл. Счет инструментов-салфеток верен.

Врач (ФИО, роспись) ___________________

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

источник

Протоколы лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

Ключевский Вячеслав Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой травматологии и ортопедии и ВПХ.

аспирант кафедры травматологии и ортопедии,

врач травматолог ортопед БСМП им. И.В. Соловьева, Ярославль.

Ярославская государственная медицинская академия.

https://tehblank.ru диагностическая карта для осаго в тамбове техосмотр онлайн.

Патогенез развития контрактур локтевого сустава (ЛС) многосторонний и включает в себя: особенности анатомии этого сустава, часто сложный характер переломов, повреждение капсулы и связок, кровоизлияния в сустав и мягкие ткани, особенно при неправильной первичной лечебной иммобилизации, попытке закрытой репозиции и удержании отломков гипсовой повязкой; позднем выполнении операции, ее некорректность из-за травматичности, отсутствия полной репозиции, должной жесткой фиксации переломов и рациональной реабилитации [1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 17].

В то время как в зарубежной травматологии золотым стандартом лечения переломов дистального сегмента плечевой кости (ПДСПК) является консервативный метод для околосуставных переломов без смещения путем иммобилизации ЛС на срок 2-3 недели и хирургический метод открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРВФ) околосуставных переломов со смещением (тип А по АО/ASIF) и любых внутрисуставных переломов (тип В и С) [2, 5, 10, 13, 15], то в нашей стране до сих пор в большинстве клиник отсутствуют не только единый протокол лечения данных повреждений, но и единая шкала оценки ближайших и отдаленных результатов. Все это отражается на результатах лечения повреждений ЛС.

Цель работы – улучшить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов дистального сегмента плечевой кости этиопатогенетическим подходом к предупреждению развития контрактур локтевого сустава.

В основу работы лёг анализ 112 клинических наблюдений больных с переломами дистального сегмента плечевой кости, лечившихся в КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за период с 2005-2009г.г. Мужчин было 66, женщин- 46, средний возраст — 42 года. 79% из них были работоспособного возраста. 83 (74.10%) получили травму при падении с высоты собственного роста, 8 (7.14%) — при ДТП, 6 (5.35%) — в результате падения с высоты,13 (11.6%) — при занятиях спортом и двое в результате насильственных действий. У 97 (87%) переломы были закрытыми, у 15 (13%) — открытыми.

Согласно классификации АО/ ASIF , внесуставные переломы (тип А) имели место у 26 (23.21%), неполные внутрисуставные (тип В) — у 50 (44,64%) и полные внутрисуставные (тип С) – у 36 (32,14%).

В своей работе использовали клинический и рентгенологический методы (обычная и компьютерная томография), измерение амплитуды движений в ЛС. Отдаленные результаты в сроки до 3 лет изучены у 88 пациентов по шкале клиники Mayo для ЛС ( B . F . Morrey et al ., 2009).

Для профилактики посттравматических контрактур ЛС соблюдали разработанные нами протоколы лечения.

Консервативно лечили 19 больных: с внесуставными переломами нижнего сегмента плечевой кости, если не было смещения отломков (тип А) – 10, пять — с типом В, и если операция была противопоказана из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний — двое с переломами (тип С1.1), а также при отказе пациента от операции — по одному c типом В2.2 и С1.1.

Протокол консервативного лечения заключается в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции; иммобилизация ЛС в течение 3-4 недель в шарнирном ортезе под углом сгибания сустава 60 ° ; движения в плечевом суставе и кисти разрешаются со второго дня; обязательно в течение первых пяти суток придается возвышенное положение конечности, укладывая её на подушки, в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей; с первого дня, для предупреждения рубцевания ткани, назначается Индометацин по 25 мг три раза в день курсом 4-6 недель с одновременным приемом гастропротекторов.

Рентгенологический контроль через 10 дней. Если вторичное смещение отсутствует, то продолжать иммобилизацию еще 2 недели. Через 3 недели от момента травмы проводится повторный рентгенологический контроль. Если смещения нет, то разрешаются сгибательные — разгибательные и ротационные движения в ЛС. Иммобилизация ортезом продолжается до 6-8 недель.

Отдаленные результаты изучены у 15 из 19 консервативно лечившихся. У всех 6 пациентов с внесуставными переломами (тип А) результат был отличный и хороший. Из 6 с неполными внутрисуставными переломами (тип В) хороший результат был только у одного, у четырех — удовлетворительный и один — неудовлетворительный. Из трех с полными внутрисуставными переломами (тип С) отличного и хорошего результата не было ни у одного, у одного — удовлетворительный и еще у двух – неудовлетворительный (табл.1).

93 из 112 больных с ПДСПК было выполнено хирургическое лечение, из них 16 пациентов были с внесуставными переломами (тип А), 44 — с неполными внутрисуставными переломами (тип В) и 33 — с полными внутрисуставными переломами (тип С). Показанием к операции являлись все переломы типа А со смещением или любой внутрисуставной ПДСПК типа В или С.

Для профилактики посттравматических контрактур ЛС соблюдали разработанные нами протокол оперативного лечения и реабилитации больных с ПДСПК. Показанием к операции являлись все переломы типа А со смещением или любой внутрисуставной ПДСПК типа В или С.

Протокол хирургического лечения состоял в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции при госпитализации больных в стационар; временная иммобилизация гипсовой повязкой при сгибании локтя под углом 30°- 60°, конечность поднята выше уровня сердца; назначение с первого дня для предупреждения рубцевания ткани Индометацина по 25 мг три раза в день и его прием после операции 4-6 недель одновременно с гастропротекторами; в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей; операция выполняется в первые 24 часа или после полного спадения отека на 5-7 сутки; используются доступы, обеспечивающие полную визуализацию переломов и возможность ревизии локтевого сустава,- наружный, внутренний или паратрицепитарный при переломах типа А и некоторых типа В, трансолекранный для типа С и некоторых типа В с выделением локтевого нерва ; выполняется открытая анатомическая репозиция и внутренняя жесткая фиксация перелома, позволяющие избежать дополнительную внешнюю иммобилизацию в послеоперационном периоде : остеосинтез околосуставных переломов типа А1 спонгиозными винтами 3,5 мм и типа А2 и A3 пластинами LCP DMH , метафизарной или реконструкционной; при переломах типа B 1, C 1 — пластинами LCP DMH , метафизарной, ре­конструкционной; при переломах типа В2 — LCP DMH или метафизарной пластиной; при переломах типа С2 — теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; при переломах типа ВЗ применяются компрессирующие винты для субхондральной фиксации; при переломах типа СЗ — LCP DMH или метафи­зарными пластинами и дополнительно реконструкционной; при дефекте кости проводится костная пластика; при наличии остеопороза используются пластины с угловой стабильностью LCP DMH ; соблюдается малотравматичность и малоинвазивность хирургической техники; обязательное активное дренирование ЛС на 1-2 дня; высокое поднятие конечности после операции (выше уровня сердца); иммобилизация после операции только косынкой при изолированных ПДСПК и в шарнирном ортезе при сочетанных повреждениях ЛС; активные движения (сгибание-разгибание и ротация) начинаются с первого дня после операции. При сочетанных повреждениях в ЛС воздерживаться от выполнения ротационных движений 10 суток. В первые 4 недели исключаются массаж и пассивные движения в ЛС, а тепло исключается на весь срок реабилитации — 6-8 недель.

Результаты и их обсуждение

Ближайшие осложнения после консервативного и оперативного лечения имели место у 12 из 112 больных (10,71%): нейропатия локтевого нерва — у 6, у всех купирована медикаментозной терапией в первые три месяца; гетеротопические оссификаты — у 6, трое из них лечились консервативно и трое оперированы. Инфекционных осложнений, перелома конструкции, несращения не было ни у одного пациента.

Отдаленные результаты изучены у 73 из 93 оперированных больных (табл.2). Отличные и хорошие результаты достигнуты у 66 пациентов из 73 (90.41%). Они имели место у всех с внесуставными переломами (тип А) (100%), у 32 из 34 (94,11%) с неполными внутрисуставными переломами (тип В) и у 21 из 26 (80,76%) с полными внутрисуставными переломами (тип С). Удовлетворительные результаты имели место у 7 из 73 (9,58%) оперированных больных с ПДОПК (тип В и С). Неудовлетворительных не было ни у одного. В группу из 7 человек с удовлетворительными результатами вошли больные старческого возраста, с сочетанными травмами и открытыми переломами.

Отдалённые результаты консервативного лечения

источник

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПИТ – палата интенсивной терапии

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

LC-DCP – (low contact dynamic compression plate) – пластины с ограниченным контактом без угловой стабильность с динамической компрессией

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПНТП – перелом нижней трети плечевой кости

ORIF – (open reduction and internal fixation) – открытая репозиция и внутренняя фиксация

1. 2016 Клинические рекомендации «Перелом нижней трети плечевой кости» (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Переломы нижней трети плечевой кости – повреждение костной ткани на уровне от верхнего края ямки локтевого отростка плечевой кости до границы со средней третью. Они представляют угрозу развития осложнений на всех этапах лечения и поэтому требуют своевременной чёткой и рациональной организации лечебно-диагностического процесса, его контроля и преемственности. Они характеризуются частым нарушением консолидации с развитием ложных суставов, с соответствующими нарушениями функции верхней конечности. При использовании традиционных передненаружных доступов встречаются ятрогенные повреждения лучевого нерва. Поэтому методом выбора в последние десятилетия считается остеосинтез с использованием заднего доступа. Однако до недавнего времени несовершенство средств внутренней фиксации не позволяло в полной мере использовать все достоинства заднего доступа.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в локтевом и плечевом суставах, степень деформации)

Выполнена рентгенография сегмента в проекциях, соответствующих локализации

Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом

Выполнено КТ сегмента с 3-D моделированием

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи

Этап оперативного лечения

Достигнут полный межотломковый контакт и восстановление оси сегмента

Достигнута стабильна фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в локтевом суставе

Читайте также:  Перелом бугорка большеберцовой кости

Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов и перекрытие линий перелома аутотрансплантатами

Достигнута оптимальная взаимная ориентация отломков с устранением всех смещений

Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению

При ушивании раны не оставлены избыточные полости и не блокированы скользящие аппараты

Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции

Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает оптимальную установку в суставах и не нарушает кровообращение в конечности

Этап контроля эффективности лечения

Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5 3, 4 и 5-8 месяцев

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции (третьи сутки после выписки из стационара)

Выполнена рентгенография сегмента в двух проекциях после операции

Выполнена рентгенография сегмента двух проекциях, а при необходимости и в дополнительной специальной укладке на контрольных осмотрах в сроки 8 недель, 12 недель и 16 недель

Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации

Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльным шкалам

Этап проведения сопроводительной терапии

Выполнено назначение антибактериальной терапии за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 5-7 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований

Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л

Назначение реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на раннюю разработку движений в локтевом суставе

Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны

Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде

Своевременно начаты движения в смежных суставах

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Уровень убедительности

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Перелом плеча —патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей плеча [1].

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшера.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности Местноанестезирующие препараты: 1 Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу Антибиотики 1 Цефазолин 1 г. в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA 2 Гентамицин 3 мг/кг в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин
Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин IA 3 Ванкомицин 1 г. в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA Опиоидные анальгетики 4 Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. 1-3 сут. IA 5 Тримеперидинраствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 — 0.5 мг/кг массы тела 1-3 сут. IC Нестероидные противоспалительные средства 6 суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. IIaB 8

Другие виды лечения:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Хирургическое вмешательство

источник

ПРЕДПЛЕЧЬЕ
S 52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.
S 52. 1. Перелом верхнего конца лучевой кости.
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

При внешнем осмотре выявляют припухлость по передненаружной поверхности сочленения. Надавливание на головку лучевой кости болезненно. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Движения в локтевом суставе резко ограничены, особенно ротация и разгибание.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Боль и нарушение работы локтевого сустава. Контуры сустава сглажены за счёт отёка и гемартроза. При пальпации отмечают резкую болезненность в зоне перелома, в случае смещения отломков выявляют щелевидное западение, идущее поперечно к длиннику кости. Нарушены треугольник и линия Потера. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как включается трёхглавая мышца плеча.

S 52.2. Перелом тела [диафиза] локтевой кости.
S 52.3. Перелом тела [диафиза] лучевой кости.
S 52 .4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.
S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.
S53.0. Вывих головки лучевой кости.
S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

Перелом Монтеджа: перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости.
Разгибательный тип. Сгибательный тип.
Боль в области перелома и локтевого сустава, который деформирован за счёт отёка и выстоящей кзади или кпереди головки лучевой кости, ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья.
Перелом Галеацци: перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.
Разгибательный тип. Сгибательный тип.
Боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевой кости, болезненность при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны.
«Луч» в типичном месте
Разгибательный перелом (экстензионный перелом Коллиса) Падение на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возможен и при прямом насилии. Типичное смещение: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический — в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу.
Сгибательный перелом (флексионный, перелом Смита) возникает при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже — от прямого механизма воздействия. Периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный — в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ, КИСТИ
Перелом полулунной кости
S62.1. Перелом другой (их) кости(ей) запястья.
Перелом полулунной кости возникает в результате падения на кисть, отведённую в локтевую сторону. Жалобы на боль и ограничение движений в лучезапястном суставе. На тыльной поверхности средины запястья определяют припухлость. Осевая нагрузка на III—IV пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли.
Перлом ладьевидной кости
S62.0. Перелом ладьевидной кости.
Перелом происходит, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Клинические проявления довольно скудны и чаще всего расцениваются как ушиб лучезапястного сустава. Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций. При осмотре — припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченные и болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.
S62.2. Перелом первой пястной кости.
Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функций кисти. Радиальная сторона лучезапястного сустава деформирована за счёт выстоящей I пястной кости и отёка. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на I палец болезненны. Резко ограниченно приведение, отведение и противопоставление I пальца.
Перелом пястных костей.
S62.3. Перелом другой пястной кости.
Значительный отёк тыла кисти, синюшную окраску за счёт кровоподтёка. При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе её тела. Пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки). Положительный симптом осевой нагрузки — надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома. Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.

источник

Проксимальным отделом принято обозначать часть плечевой кости, включающую в себя головку плечевой кости, отделенную анатомической шейкой от большого и малого бугорков, и расположенную ниже их хирургическую шейку. Переломы плечевой кости на уровне проксимального отдела являются одной из самых распространенных травм скелета, по данным различных авторов, на их долю приходится 4-7 % от всех переломов конечностей и до 80 % переломов плечевой кости [1, 2, 3, 5].

Возрастные изменения структуры костной ткани, проявляющиеся выраженной остеопенией и остеопорозом, обусловливают значительное преобладание переломов проксимального отдела плеча у лиц пожилого возраста. По данным литературы до 75 % переломов этой локализации выявляется у пациентов старше 60 лет [1, 2].

Неослабевающее внимание отечественных и зарубежных травматологов к проблеме лечения переломов проксимального отдела плеча связано с тем, что, несмотря на использование в лечебной практике самых современных методов консервативного и оперативного лечения, до 60 % случаев травм проксимального отдела плеча приводят к значительному ограничению функции верхней конечности из-за развития тугоподвижности в плечевом суставе. В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло как благодаря улучшению хирургической техники, так и появлению новых имплантатов. В современной оперативной травматологии используются различные конструкции для скрепления отломков при повреждении проксимального отдела плечевой кости: накостные пластины различной конфигурации [1,2,6], интрамедуллярные стержни [5] или оригинальные методики с использованием спиц [3].

Цель исследования – ретроспективный анализ исходов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, оперированных с использование для скрепления отломков накостных пластин с угловой стабильностью винтов.

Материалы и методы исследования

За период с 2011 по 2015 годы в травматологическом отделение СарНИИТО пролечено 77 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Среди пациентов было 52 (68 %) женщины и 25 (32 %) мужчин. Среди женщин в зрелом возрасте до 55 лет прооперирована 21 больная, в пожилом возрасте от 55-75 лет – 26 и 5 пациенток старше 75 лет. Среди мужчин в возрасте до 60 лет прооперированно 19 пациентов и 6 – старше 60 лет.

По времени обращения пациентов в наш стационар со свежими переломами проксимального отдела плечевой кости до 5 дней с момента травмы прооперированно 46 (59,7 %) больных, с застарелыми повреждениями до 21 дня с момента травмы – 22 (28,6 %) пациента и с несросшимися переломами более 4 недель с момента травмы – 9 (11,7 %) больных.

Распределение пострадавших по типу перелома проксимального одела плечевой кости, согласно классификации C.S. Neer (1970), наиболее удобной в клинической практике, было следующим: двухфрагментарные – 37 (47,6 %), трехфрагментарные – 26 (33,4 %), четырехфрагментарные – 7 (9,5 %), переломо-вывихи головки плечевой кости – 7 (9,5 %). Все пациенты были прооперированы, для скрепления отломков проксимальной части плечевой кости использовали накостные пластины с угловой стабильностью винтов, отечественных и зарубежных производителей, которые устанавливали в режиме открытой репозиции отломков.

Технология остеосинтеза. Выполняли стандартный дельтовидно-грудной доступ к проксимальному отделу плечевой кости. После ревизии зоны перелома, удаляли все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляли репозицию перелома плечевой кости путем прямого и непрямого воздействия на отломки. Далее устанавливали накостный фиксатор: пластину располагали точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагали по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1 – 2 см ниже верхушки большого бугорка. После установки пластину фиксировали кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролировали рентгенологически, для определения длины винтов и временной фиксации пластины использовали спицу, введенную в головку плечевой кости. Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливали вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Для обеспечения стабильности перелома проксимальный отломок плечевой кости фиксировали 4-6 винтами. Затем производили окончательную фиксацию пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 кортикальных или блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Послеоперационную рану ушивали послойно, для предотвращения формирования гематомы в области оперативного вмешательства устанавливался активный дренаж на 1 сутки.

Читайте также:  Как узнать правильно ли срастается кость после перелома под гипсом

Послеоперационное ведение больных. В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней назначали анальгетики и проводили антибактериальную терапию. Дополнительная иммобилизация конечности выполняется с помощью косыночного бандажа. Активные движения в локтевом и лучезапястном суставе рекомендуются с первого дня после операции. С учетом достигнутой прочности фиксации отломков плечевой кости и выраженности болевого синдрома пассивные движения в плечевом суставе рекомендовали с 2-3 недели после операции. Рентгенологический контроль положения отломков проводили через 6, 9 и 12 недель с момента операции. При появлении признаков сращения перелома и отсутствии вторичного смешения отломков через 6 недель с момента операции (по данным контрольных рентгенограмм) прекращали иммобилизацию конечности и приступали к активному восстановлению функции плечевого сустава под контролем методиста ЛФК. Удаление металлической пластины выполняли через 8-12 месяцев после первичной операции при полном сращении перелома. Показанием для удаления пластины могут служить боль в проекции установки конструкции, в том числе сопровождающаяся ограничением подвижности сустава, или личное пожелание пациента.

Для контроля заживления костной раны у пациентов использовали клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография). Исходы лечения оценивались по системе СОИ-1, включающей 16 параметров [4].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости удалось проследить у 77 пациентов в сроки до 1 года и более. Наиболее благоприятные анатомо-физиологические результаты были получены у пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами, в 63 клинических наблюдениях удалось добиться сращения перелома в сроки до 10 недель. Необходимо отметить что, большинство этих пациентов было прооперированно в сроки от 3 до 10 дней с момента получения травмы. Количественные показатели исходов лечения по системе СОИ-1 через 6-12 месяцев после операции достигали 86-98 %, что свидетельствовало о практически полном восстановлении функции сегмента плечо. На рис. 1 представлен клинический пример оперативного лечения двухфрагментарного абдукционного перелома проксимального отдела плечевой кости. Использование максимального количества винтов, веденных в проксимальный и дистальный отломки плечевой кости на фоне удовлетворительного состояние костной ткани позволили проводить раннюю функциональную реабилитацию поврежденной конечности у пациента трудоспособного возраста (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы пациента Б., 44 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки П., 29 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) перелом сросся, выполнено удаление металлоконструкции

На рис. 2 представлен клинический пример оперативного лечения трехфрагментарного аддукционного, перелома проксимального отдела плечевой кости, фрагменты большого бугорка плечевой кости были дополнительно фиксированы капроновым швом к пластине, функциональная реабилитация конечности проводилась после 4 недель с момента операции (рис. 2).

Хирургическая реабилитация пациентов с четырехфрагментарными переломами и переломо-вывихами проксимальной части плечевой кости характеризовалась значительными техническими сложностями при выполнении оперативного вмешательства: выраженные разрушения костных структур, разрывы и растяжение капсулы плечевого сустава влияли на прочность фиксации отломков плечевой кости и требовали увеличения сроков иммобилизации конечности в послеоперационном периоде.

В группе пациентов с четырехфрагментарными переломами из 7 клинических наблюдений сращения перелома удалось добиться у 5 пациентов в сроки от 8 до 10 недель с момента операции. Необходимость длительной иммобилизации конечности в целом сказалось на качественных показателях исходов лечения, по системе СОИ-1 они составляли 65-84 % через 6-12 месяцев с момента операции. В 2-х клинических наблюдениях у пациентов старше 75 лет при динамическом контроле выявлен асептическим некроз головки плечевой кости с фрагментацией костных структур и миграцией установленных конструкций. Соматическая патология и состояние костных структур не позволили выполнить у данных пациентов повторные хирургические вмешательства. На рис. 3 представлен клинический пример оперативного лечения четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости у пациентки старческого возраста. Несмотря на хорошее восстановление анатомии проксимального отдела плечевой кости и использование достаточного количества фиксирующих винтов сращение перелома не наступило: на фоне асептического некроза головка плеча фрагментировалась и металлическая конструкция мигрировала (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки Ж., 83 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) через 10 месяцев после операции на фоне асептического некроза головки плеча произошла миграция конструкции

Рис. 4. Рентгенограммы пациента Г., 32 лет: а) при поступлении; б) выполнено правление вывиха и остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) через 4 недели после удаления фиксирующих вывих спиц

В группе пациентов с переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости заживление перелома, и восстановление финкции плечевого сустава было достигнуто в 6 клинических наблюдениях из 7. Общие сроки реабилитации пациентов варьировались от 12 до 16 недель, по системе СОИ-1 исходы лечения в целом составили 75-87 %, что соответствует хорошим и удовлетворительным результатам. На рис. 4 представлен клинический пример оперативного лечения переломо-вывиха проксимального отдела плечевой кости; после репозиции и вправления вывиха установлена пластина, для профилактики повторного вывиха головка плечевой кости фиксирована спицами к суставной впадине лопатки (рис. 4).

В лечение несросшихся переломов проксимального отдела плечевой кости основные сложности остеосинтеза обусловлены дефицитом костной ткани, формирующимся в результате местного остеопороза и асептического некроза отдельных фрагментов плечевой кости, лишенных кровоснабжения. В данной группе больных было прооперированно 9 пациентов. После репозиции перелома и фиксации отломков пластиной и винтами дефект костной ткани, в зависимости от его объема заполнялся алло- или аутотрансплантатом. В 7 клинических наблюдениях удалось достичь сращения перелома в сроке до 16 недель. Необходимость длительной иммобилизации оперированного сегмента и существовавшие ранее контрактуры плечевого сустава способствовали снижению функциональных показателей исходов лечения больных, которые составили по системе СОИ-1 62-85 %. На рис. 5 представлен клинический пример оперативного лечения ложного сустава плечевой кости с дефектом костной ткани на уровне проксимального отдела плечевой кости. Остеосинтез массивной пластиной с максимальным количеством винтов дополнен аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, трансплантат фиксирован отдельным винтом (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Г., 65 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов, дефект костной ткани замещен аутотрансплантатом с дополнительной фиксацией винтом

Наши исследования подтверждают результаты полученные другими исследователями [1, 2, 6]. Так оптимальные анатомо-функциональные результаты лечения получены при хирургической реабилитации пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости. При этом оперативное вмешательство необходимо выполнить в ближайшие сроки после получения травмы, не позднее 5-7 дней.

При планировании оперативного вмешательства у пациентов с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости как свежими, так и застарелыми и несросшимися необходимо учитывать качество костной ткани (регионарный остеопороз, очаги асептического некроза). Как показали наши наблюдения, качественная репозиция отломков и адекватно установленная массивная конструкция при неудовлетворительном качестве костной ткани не в состояние обеспечить сращения перелома проксимального отдела плечевой кости. Решение вопроса о выборе оптимального способа хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами проксимального отдела плечевой кости при наличии дефекта костной ткани строго индивидуально. При наличии двух фрагментов с удовлетворительной плотностью костных структур, что может быть объективно установлено при выполнении компьютерной томографии, возможен остеосинтез накостной пластиной с угловой стабильностью винтов, дополненный пластикой костного дефекта алло- или аутотрансплантатом. При соблюдении указанных условий прогноз на удовлетворительный анатомо-функциональный исход лечения несросшегося перелома проксимального отдела плечевой кости может быть благоприятный, при других обстоятельствах оптимально выполнить эндопротезирование плечевого сустава.

Проведенный нами ретроспективный анализ 77 клинических случаев хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости позволяет констатировать, что использование накостных пластин с угловой стабильностью винтов в целом обеспечивает необходимую прочность фиксации для сращения перелома и ранней функциональной реабилитации конечности при любых типах повреждения костных структур указанной локализации. Однако у пациентов со сложными многофрагментарными повреждениями (особенно пожилого и старческого возраста) и пациентов с несросшимися переломами проксимальной части плечевой кости необходимо индивидуально, с учетом качества костных структур, решать вопрос о выборе между остеосинтезом и первичным протезированием плечевого сустава.

источник

1) предупреждение развития травматического шока, особенно при сочетанных травмах;

2) остановка кровотечения при наличии раны и повреждении магистрального сосуда;

3) профилактика повреждения концами костных отломков сосудисто-нервных пучков плеча;

4) предупреждение развития раневой инфекции;

5) доставить пострадавшего в стационар травматологического профиля при наличии или отсутствии осложнений.

S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

Закрытый или открытый перелом проксимального эпиметафиза, диафиза и дистального эпиметафиза плечевой кости.

Переломы проксимального конца плечевой кости:

1) переломы головки плечевой кости;

2) переломы анатомической шейки;

3) подбугорковые, чрезбугорковые переломы;

4) перелом хирургической шейки (аддукционный, абдукционный);

5) изолированные переломы большого и малого бугорков.

Переломы дистального конца плечевой кости:

1) развитие травматического шока;

2) развитие геморрагического шока;

3) возникновение жировой эмболии;

4) повреждение магистральных сосудов с формированием напряженной гематомы или наружным кровотечением;

5) повреждение нервных стволов плеча.

Внутрисуставные переломы (встречаются редко):

1) боль в плечевом суставе;

2) нарушение функции плечевого сустава;

3) отек и гемартроз плечевого сустава;

4) резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения;

5) пассивные движения резко болезненны;

6) надавливание на головку плечевой кости вызывает боль;

7) осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна;

Переломы хирургической шейки: аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте):

Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи.

Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.

1) боль и нарушение функции в плечевом суставе;

2) пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть;

3) активные движения в плечевом суставе крайне ограничены;

4) пассивные движения возможны, но резко болезненны;

5) положительный симптом осевой нагрузки;

6) ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.

Перелом диафиза плечевой кости Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет. Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.

Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы.

Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.

Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.

Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.

2) нарушение функции плеча;

5) патологическая подвижность;

7) положительный симптом осевой нагрузки.

Переломы дистального конца плечевой кости

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку.

Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи.

Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический – кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.

1) боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе;

2) нарушение функции локтевого сустава;

3) при активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков;

4) деформация локтевого сустава;

5) значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.

Переломы надмыщелков плечевой кости

Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).

Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.

Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.

1) боль в локтевом суставе;

2) пальпаторно выявляется болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация;

3) умеренное ограничение движений в локтевом суставе;

4) выраженное ограничение ротационных движений предплечья;

5) ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка;

6) ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости

Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.

1) боль и ограничение функции локтевого сустава;

3) значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава;

4) положительный симптом осевой нагрузки.

Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка

Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.

Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности;

2) осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны;

3) пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*;

4) исследование пульсации плечевой и лучевой артерий для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча;

Читайте также:  Перелом лобковой кости ноги

5) определение чувствительности дистальных отделов конечности.

*при явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!

Тактика оказания неотложной помощи:

1) в место перелома (гематому) вводится 20-30 мл 1% раствора новокаина (выясните аллергический анамнез!);

2) при гемартрозе – пункция сустава, эвакуация крови и введение 10-20 мл 1% раствора новокаина;

3) в подмышечную впадину помещается валик, после чего рука фиксируется смоделированной шиной Крамера, повязкой Дезо или косыночной повязкой;

4) при психомоторном возбуждении используются седативные препараты;

5) при неустраненной боли – наркотические анальгетики;

6) при наличии перфорации кожного покрова костным отломком рана

прикрывается асептической повязкой, после чего производится фиксация конечности;

7) при профузном кровотечении из плечевой артерии, последнюю прижимают выше и ниже раны пальцами, затем накладывается эластичный жгут выше повреждения*.

*Ни в коем случае не накладывать зажимы вслепую на кровоточащие сосуды в глубине раны! Такие попытки приводят к дополнительной травме сосудов, повреждению нервных стволов и размозжению мягких тканей.

*не предпринимать попыток репозиции костных отломков!

*вправлять выступающий в рану костные отломки недопустимо!

источник

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости — это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.

Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц – малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:

  • переломы верхних отделов плечевой кости;
  • диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
  • переломы нижних отделов плечевой кости.

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Переломы плеча без смещения фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.

При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

источник

Золотой стандарт консервативное лечение переломов диафиза плечевой кости. Особенности переломов диафиза плеча ▪ Результат прямого или непрямого силового воздействия. ▪ Часто поперечные или спиральные переломы, реже оскольчатые переломы.

Показания ▪ Открытые переломы II и III степени. ▪ Переломы с парезом лучевого нерва или сопровождающиеся повреждением сосудов. ▪ Двойные переломы диафиза плеча. ▪ Переломы плеча в сочетании с переломами предплечья. ▪ Политравма. ▪ Интерпозиция мягких тканей или повреждение мягких тканей при вытяжении. ▪ Патологические переломы. ▪ Ложные суставы.

Противопоказания ▪ При обширных повреждениях мягких тканей и у пациентов с политравмой (в данном случае наложение временной внешней иммобилизации). ▪ Неудовлетворительное общее состояние.

  • Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
  • Клиническое исследование: укорочение, деформация, нарушение активных и пассивных движений, крепитация, боль при надавливании, припухлость, вынужденное положение руки на грудной клетке.
  • Неврологическое обследование для исключения повреждения лучевого («свисающая кисть») или локтевого («когтеобразное положение пальцев») нервов, особенно при дистапьных переломах диафиза.
  • Исследование периферического пульса на лучевой и локтевой артериях (пальпация, допплерография).
  • Рентгенологическое исследование: плечо в 2-х проекциях и боковой снимок со смежными суставами.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Повреждение и выпадение функции лучевого (2— 10% при остеосинтезе пластиной) или локтевого нервов. ▪ Повреждение плечевой артерии. ▪ Остеомиелит, замедление консолидации перелома сформированием ложного сустава. ▪ При консервативном лечении отсутствует опасность повреждения нервов или развития остеомиелита.

Предоперационная подготовка: бритье всей верхней конечности с подмышечной ямкой и плечевым поясом.

В операционной:

  • Интубационный наркоз, блокада плечевого сплетения при переломах дистапьных отделов диафиза плеча.
  • Положение: на спине для передне-наружного доступа; положение на животе с поддерживающим блоком в локтевом суставе при заднем доступе.
  • Обработка всей конечности.
  • Кисть и предплечье заворачиваются в стерильную пеленку
  • Операционное поле ограничивается полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками; плечо должно оставаться свободным для движения.
  • У операционного стола: оператор со стороны повреждения, ассистент рядом, операционная сестра наискосок за оператором.
  • ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
  • Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция ▪ Длительность операции 45—120 мин. ▪ Цель — стабильный остеосинтез.

Методы (рис. 8) ▪ Стандартный металлический фиксатор — 4,5 мм пластина (7—9 отверстий) с интрафрагментарными компрессионными винтами (рис. 8а). ▪ Интрамедуллярные методы: запирательное шинирование, шинирование пучком проволоки (рис. 8б). ▪ Проволочный серкляж (рис. 8в).

Рис. 8. Остеосинтез диафиза плечевой кости.

Оперативный доступ

Передне-наружный доступ (переломы плеча в верхней и средней трети): — разрез кожи вдоль sulcus deltoideopectoralis слегка изогнутый латерально в направлении epicondylus humeri lateralis; — разведение дельтовидной мышцы по ходу волокон; — выделение n.radialis, в данном случае подведение лигатуры и отведение. ▪ Задний доступ (переломы плеча в средней и нижней трети): — разрез кожи в середине плеча по дорзальной поверхности выше верхушки олекранона; — разведение трехглавой мышцы по ходу волокон, начиная с дистапьных отделов; — Внимание: сосудисто-нервный пучок проходит сначала в проксимально-медиальном, а затем дистально-латеральном направлении. ▪ Краниальный доступ (применение интрамедуллярных методов, прежде всего при поперечных или коротких косых переломах в средней трети): — разрез кожи над большим бугорком латеральнее акромиона; — тупое разделение дельтовидной мышцы.

Наиболее частые методы:

  • Накостный остеосинтез переломов плеча в средней и нижней трети
  • Задний или наружный доступ.
  • Выделение линии перелома, открытая репозиция по возможности с минимальным травмированием мягких тканей.
  • Легкое сгибание пластины (в среднем в пластине 7 отверстий).
  • Пластина продвигается между костью и лучевым нервом (Внимание: удаление металла); fossa olecrani должна оставаться свободной.
  • Пластина фиксируется винтом на одном фрагменте, непосредственно после точной репозиции другого фрагмента. ▪ Остальные кортикальные винты (в среднем 6 кортикальных нарезок на фрагмент) ввинчиваются после достижения интерфрагментарной компрессии. Внимание: образование трещины на противоположной стороне кортикального слоя; препятствует этому легкое смещение направления бора от отверстия к отверстию; свободными остаются единичные отверстия при применении длинных пластин.
  • Рентгенологический контроль.
  • Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепил.

Остеосинтез пластинами переломов плеча в верхней и средней трети ▪ Передне-наружный доступ. ▪ V.cephalica, двуглавая мышца и длинное сухожилие двуглавой мышцы остаются медиально. ▪ Обнажают место перелома, максимально щадя мягкие ткани выполняют репозицию и фиксируют пластину, как было описано выше. ▪ При переломах в проксимальной трети чаще всего применяют Т-пластины. Проксимальная фиксация Т-пластиной фрагмента головки плеча 2—3 губчатыми винтами. ▪ Точная репозиция дистального фрагмента и фиксация пластины в среднем 3 кортикальными винтами дистальнее перелома. ▪ Рентгенологический контроль. ▪ Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

Запирательное шинирование переломов плеча в средней трети ▪ Краниальный доступ. ▪ Костным шилом вскрыть костномозговой канал. ▪ Без рассверливания костномозгового канала, под рентгенологическим контролем ввести 8 мм-гвоздь для большеберцовой кости или специальный гвоздь для плечевой кости. ▪ Под рентгенологическим контролем в 2-х проекциях устанавливают запирательное отверстие и направление сверла. ▪ Дистальная фиксация шины болтами через заранее просверленные отверстия; повторный рентгенологический контроль в 2-х проекциях (Внимание: недостаточная ротация, не захвачено запирательное отверстие!). ▪ Непосредственно после этого проксимальная фиксация 2-мя запирательными болтами. ▪ Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

Положение после операции: рука на подушке в положении абдукции. ▪ Контроль оператором гемостаза, чувствительности и движений верхней конечности. ▪ Удаление дренажа через 48—72 часа. ▪ Начало активных движений с 1 послеоперационного дня: — остеосинтез пластиной: активные движения во всех направлениях; — запирательный гвоздь: ограничение максимальной наружной ротации на 2—3 недели. ▪ Удаление шовного материала на 10—12 послеоперационный день. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, затем еженедельно.

  • Полная нагрузка на плечо через 8—10 недель.
  • Удаление металлоконструкции только при особых показаниях (Внимание: повреждение n.radialis!).

Осложнения и их лечение ▪ Повреждение плечевой артерии: немедленная ревизия раны, шов сосуда или протезирование. ▪ Парез лучевого нерва: послеоперационная ладонная гипсовая шина, фиксирующая кисть в среднефизиологическом положении, при персистирующем параличе вторичный шов нерва или заместительная пластика нерва; чаще всего хороший прогноз. ▪ Инфекция: вторичная хирургическая обработка, применение наружного остеосинтеза. ▪ Ложный сустав: остеосинтез с костной спонгиозной ауто- или аллопластикой.

Особенности ▪ В протоколе операции необходимо точно описать топографию лучевого нерва относительно имплантата (напр., перекрест через третье отверстие пластины проксимально). ▪ При оскольчатых переломах или дефектах кости дополнительная пластика аутологичной губчатой тканью. ▪ Наружная фиксация при тяжелых повреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах и при осложнениях запирательного шинирования или остеосинтеза пластиной. ▪ Интрамедуллярные альтернативные методы: нисходящий или восходящий остеосинтез пучком проволоки, у детей интрамедуллярное шинирование штифтом.

источник