Меню Рубрики

Перелом пяточной кости классификация по sanders

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент (в англоязычной медицинской литературе под таламическим фрагментом пяточной кости понимают часть пяточной кости, которая поддерживает латеральную часть задней суставной фасетки).

Рис. «Таламический» фрагмент.

Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство, заполненное перонеальными сухожилиями. Под воздействием мышц, прикрепляющихся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению, расширению и усугублению деформации пяточной кости.

Классификации.

По-видимому, принципиально невозможно создать рабочую классификацию переломов пяточной кости в перспективе на ее длительное существование, так как она согласуется с постоянно совершенствующейся системой лечения. Существующие же разногласия во взглядах на лечение данной патологии неизбежно вносят сумятицу и в выбор приемлемой классификации. Тем не менее, основные принципы деления переломов на виды – сохраняются. Это переломы закрытые и открытые, без смещения и со смещением, внесуставные и внутрисуставные.
Проще с внесуставными переломами пяточной кости. Здесь можно выделить переломы тела, бугра пяточной кости. Среди переломов бугра пяточной кости: переломы медиального отростка, переломы по типу «утиного клюва». Среди переломов тела пяточной кости: вертикальные и горизонтальные.

Перелом по типу «утиного клюва».

Сложнее обстоит с внутрисуставными переломами пяточной кости. Здесь предложена масса классификаций и перечислить их все в небольшой статье нет никакой возможности.
Так открытая репозиция с анатомическим восстановлением не только размеров и формы разрушенной кости, но и конгруэнтности ее задней суставной фасетки, в основном базируется на современной классификации R.Sanders’a (1993). В то же время при классическом подходе второй половины XX века, когда основными показателями степени деформации пяточной кости были построенные на латеральных рентгенограммах углы Белера и Гиссана, вполне приемлема классификация Essex-Lopresti (Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti, 1916 – 1951). Эта классификация предусматривает главенствующую роль консервативного подхода при лечении в лучшем случае с применением закрытой репозиции отломков по Белеру-Пойгенфюрсту или Иссекс-Лопрести.

Классификация Essex-Lopresti базируется на механогенезе возникновения переломов. Так как в основе лежит вдавливание тела таранной кости в тело пяточной, то все образованные костные фрагменты пяточной кости формируют два основных вида переломов, которые визуализируются на стандартной боковой рентгенограмме в виде так называемого «языкообразного» (tongue type fractures) типа или типа «суставной депрессии» (joint depression type). При первом типе вторичные линии идут к заднему краю пяточного бугра, формируя крупный отломок, имеющий форму языка и включающий в себя верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную поверхность задней суставной фасетки. При втором типе переломов вторичные линии проходят кзади от суставной поверхности и формируют фрагмент задней суставной фасетки, который внедряется в тело пяточной кости кнутри от ее наружного кортикального слоя. В итоге, согласно данной классификации, выделяют следующие группы костных повреждений:

Тип A – простой двухфрагментный внутрисуставной перелом без смещения;
Тип B – перелом типа «языка» с передней первичной и задней вторичной линией перелома с незначительным смещением;
Тип C – перелом типа «языка» со значительным смещением отломков;
Тип D – центральный импрессионный перелом с передней первичной и задней вторичной линией перелома без смещения;
Тип E – центральный импрессионный перелом с незначительным смещением отломков;
Тип F – импрессионный перелом с большим количеством отломков и значительным смещением.

источник

Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.

Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.

Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях. Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.

Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы. Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка. Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.

Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах. Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв. В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.

Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы. В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.

Пяточная кость артикулирует с 2 костями – таранной и кубовидной. Таранно-пяточный сустав состоит из трёх отдельных суставов именуемых также фасетками — передней, срединной и задней. Основную нагрузку несёт именно задняя фасетка. Между средней и задней фасетками располагается пяточная борозда, вместе с симметричной бороздой на таранной кости они формируют подтаранный синус.

Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.

Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа. Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия. Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.

Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.

Трабекулярное строение пяточной кости, схема.

Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.

Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.

К внесуставным переломам относят переломы авульсионного или отрывного типа, например перелом переднего отростка — это отрывной перелом происходящий за счёт тяги прочной раздвоенной связки соединяющей пяточную и ладьевидную кости.

Перелом переднего отростка пяточной кости

Другим внесуставным переломом является перелом sustentaculum tali отростка поддерживающего таранную кость. Этот тип перелома довольно редко встречается изолированно от перелома тела пяточной кости. Однако существует группа лиц в которых изолированные переломы сустентакулюма встречаются намного чаще — это сноубордисты.

Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.

Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием

Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.

Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.

Основная линия перелома пяточной кости

Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:

в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:

Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.

Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.

I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).

II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).

IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.

III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).

IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.

Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть. В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org. Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.

Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.

Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.

На боковой проекции необходимо оценить угол Bohler (красные линии) и угол Gissane (зелёные линии). Угол Bohler образуется на пересечении двух линий 1 — от верхушки задней бугристости пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости и 2 — от верхушки переднего отростка пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости, в норме он составляет от 20 до 40°. Угол Gissane образован линией идущей вдоль передней части наружного отдела пяточно кости и наружным краем задней фасетки пяточной кости в норме составляет 120-140°.

Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.

В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.

При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения.

При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель.

При переломах с незначительным смещением

Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются. К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт. предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.

Читайте также:  Перелом лучевой кости запястья без смещения фото

Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков. Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков. В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.

Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей.

Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Задний доступ к пяточной кости

Доступ университета Cincinatti

При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств:

1.Открытая репозиция и остеосинтез

2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез

3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации

4.Первичный артродез (подтаранного сустава)

Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.

Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.

Детализированное описание методики накостного остеосинтеза из расширенного латерального доступа с использованием пластин различной конфигурации можно посмотреть на https://www2.aofoundation.org .

Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости. Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости. Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.

Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.

Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса

Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.

Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора

Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.

Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.

Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости

Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость

Репозиция отломков под рентгенологическим контролем

Временная фиксация отломков спицей

Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами

Восстановление угла Гиссана

Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.

Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Артродез подтаранного сустава двумя винтами

Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.

Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.

Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.

Латеральный экзостоз, подтаранный артроз, варусная деформация. Лечение — резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава ± вальгизирующая остеотомия пяточной кости.

При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром. По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

источник

В стопе 28 костей и 57 суставов. Переломы костей стопы встречаются часто и составляют 10% всех переломов. Теоретически стопу можно разделить на три отдела: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости) и передний (плюсневые кости фаланги пальцев). Кости стопы, включая типичные сесамовидные, в медиальной и латеральной проекциях показаны на рисунке.

Стопа имеет значительный диапазон нормальных движений, включающих сгибание, разгибание, инверсию и эверсию. Кроме того, частью нормальных движений являются супинация, или сочетание приведения и инверсии, а также пронация, представляющая собой отведение и эверсию. Стопа содержит два свода: продольный (средний отдел стопы) и поперечный (передний отдел стопы). В норме давление массы тела равномерно распределяется на передний отдел и пятку.

Давление на головки плюсневых костей неравномерно, поскольку головка I плюсневой кости принимает массу в два раза большую, чем остальные четыре. Максимальная нагрузка на стопу приходится в фазу отталкивания при ходьбе и беге.

Переломы костей стопы, как правило, являются результатом воздействия трех основных механизмов повреждения, включающих прямой механизм травмы, непрямой механизм травмы и перегрузку. Рентгенологическая диагностика переломов костей стопы нередко затруднена наличием вторичных центров окостенения и сесамовидных костей. Наиболее часто встречающиеся сесамовидные кости — это os trigonum, os tibiale externum, os peroineum и os vesalcanum. Их можно отличить от перелома по гладким плотным очертаниям костей.

Классификация, использованная в нашей данной статье, отличается от классификации, применяемой в остальной части статей на сайте. Поскольку вывихи костей стопы (за исключением межфаланговых сочленений) почти всегда сочетаются с переломами, авторы включили их в стать. о переломах.

I. Переломы пяточной кости:
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости

II. Переломы таранной кости:
Класс А: малые переломы
Класс Б: большие переломы
Класс В: переломовывихи

III. Вывихи таранной кости

IV. Переломы и вывихи костей предплюсны:
Класс А: переломы ладьевидной кости
Класс Б: переломы кубовидной и клиновидной костей

V. Переломовывихи в предплюсне-плюсневых суставах
VI. Переломы плюсневых костей:
Класс А: перелом шейки плюсневой кости

Пяточная кость — самая крупная из всех костей предплюсны, играет роль трамплина, выполняя эластическую опорную функцию. Среди всех костей предплюсны пяточная кость подвергается переломам чаще других; они составляют 60% всех переломов этого отдела. На подошвенной стороне пяточной кости имеются медиальный и латеральный отростки бугра пяточной кости, которые служат точками прикрепления подошвенной фасции и мышц. Основной сустав пяточной кости — это пяточно-таранный, или подтаранный, сустав. Среди неотрывных переломов пяточной кости 75% переломов проходят через подтаранный сустав. Из них 75% являются компрессионными.

Используемая классификация представляет собой упрощенную систему Rowe, основанную на принципах лечения и прогноза.
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости

Класс А: I тип переломы медиального или латерального отростков бугра. Эти переломы можно разделить на повреждения без смещения и со смещением. Прогноз при них обычно очень хороший.

Эти переломы, как правило, являются следствием воздействия отводящей или приводящей силы, что происходит при падении на пятки, в то время как стопа находится в положении инверсии или эверсии. При эверсии имеется большая вероятность повреждения медиального отростка бугра пяточной кости, при инверсии — латерального. Обычно больной сообщает о прыжке с высоты с приземлением на подвернутую внутрь или наружу стопу.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность по задне-наружной или задневнутренней поверхности пятки. В голеностопном суставе может сохраняться полный объем движений, однако резкое переразгибание стопы оказывается болезненным.

Рентгенограммы пяточной кости должны включать прямую, боковую и аксиальную проекции. По клиническим показаниям делают снимки голеностопного сустава.
Более четверти (26%) переломов пяточной кости сочетаются с другими повреждениями нижних конечностей; 10% переломов пяточной кости оказываются двусторонними, а 10% переломов сопутствуют компрессионные переломы поясничных позвонков.

Лечение перелома пяточного бугра. Переломы пяточного бугра или его отростков без смещения можно лечить прикладыванием льда, приподнятым положением конечности и наложением толстой давящей повязки. Через 1—2 нед следует наложить хорошо отмоделированный гипсовый сапожок и оставить его до полного сращения кости. Частичная нагрузка при ходьбе на костылях должна длиться по меньшей мере 8 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, которую обычно достигают закрытым способом. Затем следует наложить хорошо отмоделированную гипсовую повязку до сращения костей. Некоторые авторы рекомендуют открытую репозицию с внутренней фиксацией, поэтому в этих случаях необходима ранняя консультация ортопеда.

Осложнения перелома пяточного бугра. Отдаленные последствия этих переломов могут оказаться неблагоприятными. Они могут осложниться посттравматическим артритом с тугоподвижностью в суставе и хроническими болями, а в более позднем периоде — образованием шпоры, сопровождающейся хронической болью и ущемлением нерва.

В изолированном виде это повреждение встречается редко. Наиболее частым механизмом повреждения является осевая компрессия на пятку при выраженной инверсии стопы.

Больной жалуется на боль, болезненность при пальпации и припухлость несколько дистальнее внутренней лодыжки и по внутренней поверхности пятки. Боль усиливается при инверсии стопы или переразгибании большого пальца вследствие тяги за сухожилие длинного сгибателя большого пальца, проходящего ниже удерживателя таранной кости.
Для диагностики этих переломов могут понадобиться обычные рентгенограммы, дополненные снимками в сравнительных аксиальных проекциях.

Лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию давящей повязкой в течение 24—36 ч. Затем переломы без смещения лечат гипсовой повязкой с разгрузкой конечности в течение 8 нед. Прогноз при этих повреждениях очень хороший.

Это нетипичный отрывной перелом, возникающий, как правило, вследствие отведения стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания. Данное положение приводит к натяжению бифуркационной связки, прикрепляющейся как к пяточной, так и к кубовидной и ладьевидной костям. Сильное напряжение приводит к разрыву связки или отрывному перелому пяточной кости в месте ее сочленения с кубовидной или ладьевидной костями.
Обычно в анамнезе у больного отмечаются «выворачивание» стопы и жалобы на боль, припухлость и болезненность при пальпации дистальнее наружной лодыжки.

Читайте также:  Перелом лучевой кости без смещения сколько болит

Для обнаружения перелома достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. Для определения скрытых переломов особенно информативным может оказаться снимок заднего отдела стопы в боковой проекции.

Лечение этих повреждений включает лед, приподнятое положение конечности и нагрузку на конечность по мере переносимости. Гипсовой иммобилизации лучше избегать, поскольку нередким осложнением после нее является хроническая тугоподвижность сустава.

Наиболее частым механизмом повреждения при этом отрывном переломе является натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, что случается при падении или прыжке с приземлением на стопу, находящуюся в положении тыльного сгибания при разогнутом коленном суставе.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность при пальпации над местом перелома, невозможность наступить на пятку и слабое подошвенное сгибание стопы.
Достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, особенно в боковой.

Лечение перелома заднего бугра пяточной кости. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с полной разгрузкой конечности и стопой в положении эквинуса сроком на 6—8 нед. Настоятельно рекомендуется ранняя консультация ортопеда. Переломы со смещением требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.

источник

Вопрос 42. Переломы пяточной кости. Классификация. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к оперативному лечению.

Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.

внесуставные переломы тела пяточной кости

внутрисуставные переломы пяточной кости

многооскольчатые переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный «В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол

Бёлера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бёлера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Бёлера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение. Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков – необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых – закрытие раны асептической позязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

Показания для проведения оперативного лечения: — Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку. — Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. — Переломы пяточного бугра со смещением. — Переломовывихи пятки. — Открытые переломы.

В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.

источник

Около 15—20% пострадавших получают множественные повреждения при падениях с большой высоты (причем большинство из них приземляются на ноги), поэтому переломы заднего отдела стопы (таранной, пяточной костей) характерны для кататравмы. Следствием недостаточного внимания к этим переломам являются деформации, асептический некроз таранной кости, постоянный болевой синдром, являющиеся непосредственной причиной инвалидизации пострадавшего, тогда как другие переломы благополучно срастаются с хорошим функциональным восстановлением.

Переломы и переломовывихи таранной кости

50—64% всех переломов и переломовывихов таранной кости (причем самых сложных) наблюдаются в составе политравмы, поэтому травматологи, занимающиеся изолированными повреждениями, встречаются с этими травмами редко и относятся к ним недостаточно серьезно. Особенности же кровообращения таранной кости таковы, что при смещенных и раздробленных переломах повреждаются питающие сосуды и наступает «смерть» кости с ее асептическим некрозом.

Чтобы понять эти процессы, вспомним анатомическое строение таранной кости. Она состоит из головы, шейки и тела с двумя отростками — латеральным и задним (рис. 10-18). Кровоснабжение происходит из бассейнов задней и передней берцовых артерий. Внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости происходит в направлении от задней части шейки в тело таранной кости, поэтому смещенные переломы, локализующиеся в задней части шейки, наиболее неблагоприятны в отношении развития асептического некроза таранной кости.

Наиболее типичный механизм травмы — экстремальная тыльная флексия стопы с одновременным действием большой силы по оси голени.

Рис. 10-18. Анатомия таранной кости .

а — вид сбоку;
б — вид сверху;
в — вид снизу.

Если стопа ротирована внутрь, то одновременно ломается и внутренняя лодыжка, что наблюдается в 50—70% переломов таранной кости. На заре развития авиации, когда падения самолетов были достаточно часты, травматологи столкнулись с появлением большого количества переломов талюса, что дало основание Anderson в 1919 г. назвать их «переломами авиаторов».

Для клинической практики наиболее подходит классификация Hawkins (рис. 10-19). При I типе повреждается только внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости, идущее со стороны ее шейки, поэтому асептический некроз наблюдается редко — примерно в 15% случаев. При II типе нарушаются два из трех источников кровоснабжения, в связи с чем вероятность асептического некроза повышается до 20—50%. При III типе повреждены все три источника кровоснабжения, поэтому некроз талюса наблюдается в 45—100% случаев.

IV тип наиболее неблагополучный — асептический некроз возникает в 100% случаев. Достаточно часты и открытые переломы: они ветречаются у каждого 5-го пострадавшего. Если имеются переломы II— IV типа, то легко возникают передние подвывихи стопы, так как стопа соединяется с лодыжками только мягкими тканями, а опора в виде таранной кости отсутствует. Подвывихи почти всегда возникают, если есть одновременный перелом внутренней лодыжки. Оказание помощи при переломах таранной кости преследует две цели — возможно ранние репозиция и фиксация отломков и создание условий для реваскуляризации тела таранной кости.

На реанимационном этапе при закрытых переломах таранной кости с небольшим смещением накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении небольшого эквинуса стопы, но если болевой синдром выражен умеренно, то лучше оставить перелом без иммобилизации.

Рис. 10-19. Классификация переломов шейки таранной кости по Hawkins. Объяснения в тексте.

Переломы II—IV типа требуют возможно ранней репозиции и фиксации. Если позволяет состояние пациента, то эту операцию лучше выполнить в 1-е сутки, если нет, — то сразу после перевода в ОМСТ в первую очередь. Если операция откладывается, то необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом и сделать пункцию голеностопного сустава для удаления крови. При нарастании отека пункцию необходимо повторить и сделать небольшой разрез спереди внутренней лодыжки для предупреждения компартмент-синдрома. При открытых переломах, помимо хирургической обработки, делают открытую репозицию и остеосинтез таранной кости. Для доступа используют рану, расширяя ее в нужном направлении, или дают дополнительный разрез.

Остеосинтез таранной кости

Перед началом операции в стерильных условиях накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с использованием половины дуги от аппарата Илизарова. Это необходимо для создания тракции во время операции. Для оперативного доступа обычно используют внутренний, который проходит от верхушки внутренней лодыжки по передневнутренней поверхности стопы (рис. 10-20). Он дает хорошую экспозицию, особенно когда сломана внутренняя лодыжка. Если внутренняя лодыжка цела, то для улучшения экспозиции из этого разреза легко осуществить остеотомию внутренней лодыжки. После этого, создавая тракцию за пяточную кость, сопоставляют отломки таранной кости и фиксируют их временно одной-двумя спицами со стороны головки, а затем постоянно одним-двумя спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм с резьбой диаметром 32 мм в том же направлении. Репозиция может быть очень трудной при повороте тела таранной кости кзади на 90° и более, когда оно располагается кзади заднего края большеберцовой кости.

В этих случаях делают небольшой разрез-прокол снаружи пяточного сухожилия у места его прикрепления, вводят тупой распатор и с его помощью вправляют тело таранной кости при условии хорошей тракции за стерильную скобу скелетного вытяжения. После операции гипсовую иммобилизацию не делают, а ногу обязательно помещают на шину Белера. Необходимо назначить введение реологических и сосудорасширяющих средств в течение 7 дней, а также фраксипарина или клексана в лечебной дозе. После заживления операционной раны на 21-й день после операции накладывают подхваченный гипсовый «сапожок» в положении небольшого эквинуса стопы с окном в области пятки.

Рис. 10-20. Латеральный (а) и медиальный (б) доступ для открытой репозиции таранной кости. Медиальный доступ используют при сломанной внутренней лодыжке.

Пациент начинает ходить на костылях без опоры на конечность. Через 6 нед с момента операции приделывают каблук соответственно середине стопы и разрешают нагрузку до половины массы тела пациента (при избыточной массе до 1/3 массы). Повязку пациент носит в течение 12 нед с момента операции. После снятия повязки делают контрольную рентгенограмму. Очень важно сделать фронтальный снимок в правильной укладке, которой, к сожалению, большинство рентгенотехников не владеют. Укладка показана на рис. 10-21.

После снятия гипса пациент начинает разрабатывать движения в голеностопном суставе. Ему разрешают ходьбу с минимальной опорой (до 10—15 кг) в обуви на каблуке высотой 4 см.

Рис. 10-21. Правильная укладка для рентгенографии таранной кости.

Через 2 мес (5 мес с момента травмы) снова делают рентгеновский снимок, который уже позволяет определить степень асептического некроза таранной кости и степень сращения перелома. При асептическом некрозе размеры тела таранной кости уменьшаются, образуются секвестры вблизи перелома, участки уплотнения и разряжения. Клинически отмечается усиление болей при движениях и легкой опоре. Некроз может локализоваться в подтаранном суставе с формированием в нем подвывиха. В этих случаях пациенты жалуются на сильные боли, свод стопы уплощен и она ротирована во внутреннюю сторону. Тыльное разгибание практически невозможно. Единственным выходом в такой ситуации является трехсуставной артродез голеностопного сустава. Он восстанавливает опорную функцию стопы.

Переломы пяточной кости

Основной причиной переломов пяточной кости является также падение с высоты. В 35% случаев они входят в состав политравмы, около 10% переломов — открытые.

Пяточная кость играет основную роль в формировании продольных сводов стопы и осуществлении так называемой рессорной функции стопы. Первое связано с анатомической формой этой кости, основной участок которой (пяточный бугор) выступает дистально и служит опорой человеческого тела, а второе — эластичным соединением с таранной костью таранно-пяточным суставом, укрепленным мощными связками и тем, что к пяточному бугру прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие икроножной мышцы. Сила икроножной мышцы такова, что позволяет человеку совершать прыжки в высоту на 2 м 35 см и в длину на 8 м 90 см.

Переломы пяточной кости, срастающиеся со смещением, сопровождаются серьезными осложнениями: нарушением функции в виде вальгусной деформации, укорочением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением движений в голеностопном суставе с почти полным отсутствием пронации-супинации стопы, постоянными болями при стоянии и ходьбе за счет нарушения суставной поверхности в таранно-пяточном суставе и развития деформирующего артроза в нем, слабостью икроножной мышцы. Женщины лишаются возможности пользоваться обувью даже на среднем каблуке. При тяжелых деформациях ходьба возможна только в индивидуально сшитой ортопедической обуви.

Предложено много классификаций переломов пяточной кости (в том числе очень подробных), но для практического использования мы их упростили, чтобы облегчить врачу выбор тактики и методики лечения.

I тип. Внесуставные (свод стопы сохранен).

1А — переломы пяточного бугра (без смещения и со смещением по типу «утиного клюва»);

II тип. Внутрисуставные, т.е. проникающие в таранно-пяточный cycтав.

IIА — двух- и трехфрагментарные переломы без смещения; ПБ языковидные;

IIВ — многооскольчатые с укорочением пятки, уплощением свода стопы, пронацией и расширением пятки.

Читайте также:  Рентген перелом лучевой кости фото

Переломы без смещения как первого, так и второго типа не представляют трудностей и благополучно срастаются в гипсовой повязке или на функциональном лечении. Метод лечения определяют в зависимости от того, будет ли пострадавший находиться на длительном (4 нед и более) постельном режиме или имеется возможность поставить его на ноги в течение 2 нед с момента травмы. В первом случае методом выбора будет функциональный с возвышенным положением стопы и ранним началом движений, во втором — гипсовый «сапожок» с окном на поврежденной стороне в области пятки.

Переломы пяточного бугра со смещением (по типу «утиного клюва») являются показанием для оперативного лечения. Операцию лучше выполнять закрытым способом под контролем ЭОП.

Операция относительно проста в положении больного на животе, но такая возможность у пациентов с политравмой бывает редко, поэтому ее выполняют на боку или на спине, поднимая стопу кверху над операционным столом или выводя ее в сторону. Стопе придают положение эквинуса и шилом сопоставляют смещенный фрагмент пяточной кости, который затем фиксируют временно 1—2 спицами Киршнера. После этого через разрез-прокол вводят 1—2 спонгиозных винта диаметром 6,5 мм с резьбой 32 мм, при затягивании которых создается компрессия в зоне перелома (рис. 10-22).

Аналогичным образом удается выполнить остеосинтез языковидных двухфрагментарных переломов II типа. Винты вводят с наружной поверхности стопы косо снизу вверх.

Рис. 10-22. Остеосинтез переломов пяточного бугра по типу «утиного клюва».

Рис. 10-23. Доступ типа «бумеранг» для остеосинтеза оскольчатых переломов пяточной кости.

Однако более чем в половине случаев приходится производить репозицию открытым доступом из доступа типа «бумеранг» (рис. 10-23). Наибольшую трудность для лечения представляют переломы ПВ типа, при которых форма пятки полностью нарушена. Результаты лечения до появления специальных пяточных пластин были столь неутешительны, что это дало основание R. Sanders (1993) сказать, что «лечение переломов пяточной кости долгое время было анафемой для ортопедов».

Пяточная пластина АО (рис. 10-24), особенно ее последний вариант с угловой стабильностью — LCP представляет собой тонкую пластину сложной формы с дополнительными отростками.

Она выпускается двух размеров — 60 и 70 мм и в двух вариантах — правом и в левом, имеет 15 отверстий. Части пластины можно откусить кусачками, если они не нужны для фиксации отломков.

Восходящие и расположенные под углом отверстия разгружают подтаранный сустав и обеспечивают лучшее удержание суставной поверхности пятки в таранно-пяточном суставе.

Для оперативного доступа используют латеральный доступ типа «бумеранг». Кожу и подлежащие ткани рассекают до кости и затем поднадкостнично отслаивают одним массивом до наружной лодыжки. В верхушку наружной лодыжки, задний край таранной кости и кубовидную кость вводят 3 спицы Киршнера, загибая которые к тылу стопы, удерживают отслоенный лоскут и обеспечивают хорошую экспозицию.

Наружная стенка пяточной кости смещена кнаружи и кверху и прикрывает таранно-пяточный сустав, пяточная кость состоит из многих осколков, укорочена и пронирована, хотя пяточный бугор за счет тяги ахиллова сухожилия может находиться в варусном положении.

Рис. 10-24. Пяточная блокированная пластина типа LCR

В пяточный бугор вводят шило и тягой по оси пяточной кости восстанавливают ее длину. После этого элеватором отодвигают наружную стенку книзу и проникают в таранно-пяточный сустав. Элеватором сопоставляют отломки пяточной кости, восстанавливая линию сустава. Наружную фасетку ставят на место и плотно прижимают. Пяточную пластину моделируют по кости и фиксируют к отломкам винтами. Ушивают только кожу швами Донатти без натяжения. Резиновый выпускник помещают в верхний угол раны.

При открытых переломах пяточной кости хирургическую обработку делают с максимально экономичным иссечением только явно нежизнеспособных тканей. Швы не накладывают, а рану ведут открыто, создавая влажную среду для заживления. Для этого используют повязки с раствором хлоргексидина, а сверху надевают полиэтиленовый пакет. Через 2—3 дня переходят на повязки с мазью Вишневского или гелиево-сорбентные повязки. Это предупреждает некроз костных отломков. После появления хороших грануляций выполняют свободную кожную пластику.

При застарелых переломах пяточной кости нельзя обойтись без аппарата Илизарова. Его накладывают по следующей конструктивной схеме: два кольца на нижнюю треть голени, полукольцо с двумя спицами на область пятки с фиксацией переднего отдела стопы. Спицы на пятке проводят через пяточный бугор и делают постепенную тракцию по оси пяточной кости. Аппарат Илизарова позволяет восстановить длину пяточной кости и свод стопы, но суставную линию в таранно-пяточном суставе восстановить практически невозможно. В результате развивается деформирующий артроз таранно-пяточного сустава с постоянными болями при ходьбе. Из 21 женщины, которые лечились по этой методике, только 2 могли ходить на средней высоты каблуке.

Переломы и переломовывихи плюсневых костей и фаланг пальцев стопы

Хотя в рамках политравмы эти повреждения встречаются относительно редко, неустраненные смещения и сращения переломов в неправильном положении вызывают в дальнейшем постоянные боли при ходьбе и невозможность пользоваться стандартной обувью. Нередко при этом появляются натоптыши. Нарушение сводов стопы приводит к травматическому плоскостопию и нарушению рессорной функции стопы. В связи с этим нельзя относиться к переломам переднего отдела стопы как к незначительным, не заслуживающим внимания повреждениям.

Механизм травмы — сдавление переднего отдела стопы частями разрушающегося автомобиля. При падении с высоты передний отдел стопы травмируется, если стопа попадает в какую-либо щель или на выступающий предмет. В производственных условиях переломы этой области возникают чаще всего при падении какого-либо тяжелого предмета на тыл стопы. Почти половина переломов открытые.

Диагноз ставят на основании деформации стопы и гематомы тыла стопы, которая легко образуется, так как на тыле стопы рыхлая клетчатка. Переломы без смещения нередко выявляют после перевода пострадавшего в ОМСТ на основании жалоб пациента и имбибиции клетчатки кровью. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.

Переломы плюсневых костей разделяют на переломы I плюсневой кости, II—IV плюсневых костей и V плюсневой кости. Переломы могут локализоваться в области основания диафизов и головок метатарзальных костей. Характер переломов может быть самым различным и сочетаться с вывихами в суставе Лисфранка.

Переломы без смещения лечат подошвенной короткой гипсовой лонгетой, хорошо отмоделированной в области свода стопы. Срок иммобилизации 30—45 дней.

Переломы со смещением и преломо-вывихи являются показанием к остеосинтезу, который выполняют открыто, фиксируя костные обломки спицами или (редко) минипластинами АО.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

Переломы пяточной кости. Внутрисуставные переломы. Отрывной перелом передне-латерального отростка пяточной кости с повреждением суставной фасетки пяточно-кубокубовыдного сустава , страница 8

Рис. 24. Положения конечности и плоскости сканирования при компьютерной томографии: в сагитальной (а), коронарной (б) и аксиальной (в) плоскостях.

Рис. 25. Возможное компьютерно-томографическое обследование пятки с 3D реконструкцией стопы.

Компьютерное сканирование стопы в коронарной плоскости (рис. 23бы, рис. 24б), которое используется для визуализации задней и медиальной фасетки подтаранного сустава, выполняют в положении больного на спине с согнутой голенью до 40 о в коленном суставе, “срезами” двух-трёхмиллиметровой толщины и с интервалом в три миллиметра. Сканирование пятки в аксиальной проекции (рис. 23в, рис. 24в) выполняется в положении больного на спине с разогнутой голенью и обеспечивает достаточную визуализацию таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Сканирование пятки в сагитальной проекции (рис. 23а, рис. 24а) выполняется в положении больного на спине с разогнутым коленным суставом и обеспечивает хорошую визуализацию задней фасетки подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Также возможна компьютерная 3D реконструкция стопы (рис. 25), но информативность этого исследования в плане предоперационного планирования, именно при внутрисуставных переломах пяточной кости, кажется автору довольно сомнительной (не визуализируется степень повреждения и конгруэнтности суставных поверхностей!).

Результаты компьютерной томографии заднего отдела стопы в сочетании с многоплоскостным рентгенологическим обследованием позволяют всесторонне оценить тип перелома, степень смещения отломков, вовлеченность суставных поверхностей, и, таким образом, точно его классифицировать и внести возможные изменения в запланированную тактику лечения.

Рис. 26. Рабочая классификация внутрисуставных переломов пяточной кости. Тип А1 – простой отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв“ (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип А2 – простой перелом сустентакулярного отростка (с повреждением средней, а иногда с незначительным вовлечением задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В1 – языкоподобный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В2 – языкоподобный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип С1 – центрально-депрессионный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип С2 – центрально-депрессионный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип D – “взрывной” многооскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава).

Переломы пяточной кости всегда классифицировались в зависимости от того, имеет ли место повреждения подтаранного сустава или нет. В том случае, когда подтаранный сустав поврежден – переломы подразделяются в зависимости от степени и типа его повреждения. Это основное понятие очень важно, так как при неповрежденном подтаранном суставе прогноз без применения оперативного лечения обычно удовлетворительный. В мире разработано много разнообразных классификаций таких переломов, которые базировались как на рентгенологических, так и на компьютерно-томографическом исследованиях (Фишкин И.В., 1986; Essex-Lopresti P., 1952; Crosby L., 1990; Sanders R., 1993; Regazzoni P., 1993; Eastwood D., 1993). Мы используем разработанную нами рабочую классификацию, которая учитывает данные как рентгенологического, так и компьютерно-томографеческого исследования. Согласно этой классификации все переломы с повреждением подтаранного сустава распределяются на четыре типа следующим образом (рис. 26):

Тип А — простые переломы, которые состоят из двух фрагментов и подразделяются на:

1. отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв “;

2. перелом сустентакулярного отростка (sustentaculum tali ossis calcanei);

источник

Вопрос 42. Переломы пяточной кости. Классификация. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к оперативному лечению.

Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.

внесуставные переломы тела пяточной кости

внутрисуставные переломы пяточной кости

многооскольчатые переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный «В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол

Бёлера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бёлера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Бёлера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение. Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков – необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых – закрытие раны асептической позязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

Показания для проведения оперативного лечения: — Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку. — Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. — Переломы пяточного бугра со смещением. — Переломовывихи пятки. — Открытые переломы.

В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.

источник