Меню Рубрики

Перелом внутренней лодыжки и заднего края большой берцовой кости

лечение суставов и позвоночника

​При переломе лодыжек следует обратиться к профессионалу травматологу-ортопеду, который определит степень повреждения и методику дальнейшего лечения.​​Когда обращаться за помощью?​

​При переломе со смещением имеется расхождение отломков костей в результате повреждения. Подобная травма может сопровождаться разрывами связок голеностопного сустава, нарушением конгруэтности суставных поверхностей, подвывихом или вывихом стопы. При переломах лодыжек с подвывихом или вывихом стопы отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, формирующих голеностопный сустав: в случае подвывиха – частичное, а при вывихе – полное расхождение суставных концов. Подобные виды поврежедний опасны срастанием перелома в неправильном положении, что приводит к развитию артроза, болей при ходьбе и контрактуры сустава.​

​избыточные сгибание и разгибания сустава;​

​Основные послеоперационные осложнения могут включать в себя:​

  • ​Травмы синдесмоза по своей сути это разрыв связок голеностопного сустава, соединяющих малоберцовую и большеберцовую кости. Практически всегда сочетаются с переломами малоберцовой кости или внутренней лодыжки, и представляют собой довольно опасную ситуацию, которая без хирургического лечения может привести к серьезным последствиям.​
  • ​В зависимости от типа и тяжести перелома могут применяться различные методы фиксации костных отломков: накостные пластины, винты, спицы, проволока.​
  • ​Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.​
  • ​Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.​
  • ​Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.​
  • ​Комбинированные (сочетанные) переломы лодыжек. Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.​

​Визит к врачу необходим в следующих случаях:​

​Если целостность кожи над областью перелома не нарушена, то такой перелом называют закрытым.​

​форсированная осевая нагрузка (при прыжках с большой высоты и т.п.).​

​С другой стороны, некоторые двулодыжечные переломы могут сопровождаться и повреждением синдесмоза. Для того чтобы точнее определиться с диагнозом, используется рентгеновское исследование.​

​В некоторых, наиболее тяжелых случаях, костная ткань разрушается настолько сильно, что кость не подлежит восстановлению даже с помощью металлических пластин и винтов. В этом случае может потребоваться пересадка кости для восстановления целостности разрушенной ткани в месте перелома, снижения риска возникновения посттравматических осложнений.​

​Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.​

​Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.​

​Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. ​

​В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.​

​– нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при непрямом механизме травмы – подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное, при неэффективности закрытой репозиции требуется операция.​​боли при движении и при попытке опереться на ногу;​

​Открытым перелом лодыжек называют, если в результате травмы образуется рана, сообщающаяся с областью перелома. Иногда в ране видны костные отломки. В таких случаях есть риск инфицирования и развития различных инфекционных осложнений, в том числе нагноения, артрита, флегмоны, остеомиелита, сепсиса и др.​

​Каждый перелом лодыжек имеет свои особенности, и зависит от локализации травмы, характера повреждения, вида сломанных костей и их количества. Анализ тяжести и характера повреждения, диагностику и лечение пациентов с подобными повреждениями должен проводить специалист травматолог-ортопед.​

  • ​Процесс восстановления после перелома лодыжек занимает в среднем не менее шести недель.​
  • ​Переломы заднего края большеберцовой кости на уровне голеностопного сустава в подавляющем большинстве случаев не бывают изолированными, и зачастую сочетаются с переломами наружной лодыжки из-за общности их связочного аппарата. Также эти травмы могут сочетаться и с переломами внутренней лодыжки.​
  • ​Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.​
  • ​Комбинированные (сочетанные) переломы лодыжек. Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.​
  • ​Перелом лодыжек​
  • ​Пациент жалуется на боль в голеностопном суставе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» — боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.​

​Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.​

​отек и деформация лодыжек;​

​Болевые ощущения особенно выражены при ходьбе и часто аналогичны характеру болей при переломах других костей.​

​Как составляющие переломов лодыжек выделяют переломы наружной лодыжки, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости и их сочетания. Кроме того, различают переломы лодыжек без смещения и со смещением, переломы с подвывихом и вывихом стопы, открытые переломы лодыжек и закрытые. Также выделяют, сопутствующие переломам лодыжек, разрывы межберцового синдесмоза и разрывы связок голеностопного сустава.​

​ – одна из самых распространенных травм, при которой возникают повреждения костей, образующих голеностопный сустав, различной сложности. Важным фактором определения наличия перелома является своевременное обращение пострадавшего к врачу. По внешним признакам бывает сложно отличить перелом лодыжек от растяжения связок, а также понять степень его сложности. Некоторые виды травм требуют проведения качественного обследования пациента и применение рентгенографии для точной диагностики.​

​Во время лечения необходим регулярный рентгеновский контроль, чтобы убедиться в том, что процесс сращения протекает благоприятно.​

​Очень часто при подобных переломах (особенно при больших размерах отломков) возникает нестабильность голеностопного сустава, которую можно исправить только с помощью хирургического вмешательства. Перелом заднего края большеберцовой кости важно своевременно диагностировать, поскольку в противном случае возможно повреждение хряща суставных поверхностей, образующих голеностопный сустав, острыми краями костных отломков, что закономерно разрушает внутреннюю поверхность сустава и обусловливает развитие артроза.​

​Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. ​

​В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.​

​– нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при непрямом механизме травмы – подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное, при неэффективности закрытой репозиции требуется операция.​

​При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.​

​Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, реже выявляется в составе сочетанной травмы. В последнем случае может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии. Может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют травматологи.​

​частичное или полное онемение стопы;​

​Отек стопы. В области перелома лодыжек в мягких тканях развивается отек, обусловленный скоплением жидкости и крови в мягких тканях, огружающих сустав. Скопление крови в суставе называется гемартроз. Кровоподтек появляется не сразу, распространяясь к пальцам вдоль края стопы.​

​Перелом наружной (латеральной) лодыжки. Данная область является частью малоберцовой кости. Для таких видов травм характерны отек голеностопного сустава, боли в области повреждения. Боль усиливается при пальпировании и ходьбе.​

​Голеностопный сустав состоит из 3-х взаимосвязанных костей – малоберцовой, большеберцовой и таранной.​

​Большинство пациентов возвращаются к нормальной повседневной деятельности (за исключением занятий спортом) за 3 – 4 месяца, однако полное восстановление костей, связок и функциональности сустава может занять до двух лет. Чтобы перестала быть заметной хромота при ходьбе, понадобится не менее 1 –2 месяцев, а для возвращения в спорт – гораздо больше времени.​

​Если точно установлен тот факт, что перелом является стабильным, его можно лечить и без хирургического вмешательства – с помощью иммобилизации стопы и голени в течение 4 – 6 недель.​

​Пациент жалуется на боль в голеностопном суставе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» — боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.​

​Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.​

​Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ сустава.​

​В зависимости от механизма повреждения в травматологии различают следующие виды переломов лодыжек:​

​невозможность движений стопы и пальцев, посинение, охлаждение;​

​Деформация стопы и голеностопного сустава.​

​Перелом внутренней (медиальной) лодыжки. Эта область голеностопного сустава представляет собой выступ большеберцовой кости с внутренней поверхности сустава.​

​Большеберцовая кость – основная в голеностопном суставе, образует медиальную, или внутреннюю, лодыжку. Малоберцовая кость – образует латеральную или наружную лодыжку; она меньшего размера и расположена параллельно большеберцовой.​

​Реабилитация – очень важный фактор в восстановлении функций стопы, независимо от того, какой способ лечения перелома был избран.​

​Однако в случае, когда величина отломков существенная, отломки кости смещены на значительное расстояние или же перелом нестабильный, обязательно осуществляется оперативное вмешательство. Одним из наиболее распространенных вариантов хирургического лечения таких переломов является фиксация отломков кости с помощью винтов.​

Читайте также:  Перелом лучевой кости витафон

​Наружная (латеральная) лодыжка представлена дистальным (нижним) отделом малоберцовой кости. В зависимости от уровня ее перелома лечение может быть различным.​

​При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.​

​Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, реже выявляется в составе сочетанной травмы. В последнем случае может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии. Может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют травматологи.​

​Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.​

​Пронационно-абдукционные переломы лодыжек. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.​

​наличие раны, выступающие в рану отломки костей.​

​Натяжение кожи над костным отломком.​

​Перелом заднего края большеберцовой кости. Это место называют также задней (третьей) лодыжкой. Не смотря на то, что задний край большеберцовой кости не является истинной лодыжкой, он, с обеими лодыжками, составляет единую функциональную структуру и является частой составляющей при повреждениях голеностопного сустава.​

​Лодыжки – это окончания малоберцовой и большеберцовой костей в виде костных выступов с наружной и внутренней стороны голеностопного сустава. Эти кости формируют вилку, которая охватывает с трех сторн таранную кость. Суставная капсула представляет собой плотную мембрану с синовиальной жидкостью внутри, которая обеспечивает безупречное скольжение костей относительно друг друга.​

​Для восстановления силы и объема движений необходимо подобрать индивидуальную программу занятий дома, регулярное выполнение которой – залог успешного выздоровления. Обычно для укрепления мышц голени и стопы, ослабевших за время вынужденного бездействия, требуется несколько месяцев – по истечении этого времени вы уже можете вернуться к привычному ритму жизни.​

​Двулодыжечный перелом характеризуется повреждением и внутренней и наружной лодыжек. Голеностопный сустав при этом обычно дестабилизирован весьма существенно. Однако встречаются и переломы наружной лодыжки, подобные бималеолярным, отличающиеся тем, что с внутренней стороны сустава, в области внутренней (медиальной) лодыжки, повреждается связочный аппарат, в то время как сама внутренняя лодыжка остается целой. То-есть, ломается малоберцовая кость и одновременно травмируются связки с медиальной стороны голеностопного сустава, что дестабилизирует голеностопный сустав и приводит к дислокации отломков костей.​

​Рассмотрим консервативную терапию. Если перелом является стабильным, а отломки кости не смещены (чтобы определить вид перелома, применяется рентгеновское исследование), операция, скорее всего, и не потребуется вовсе. Конечность иммобилизируется на некоторое время (обычно до 6 недель) с помощью гипсовой повязки и специальной обуви с высоким голенищем. Некоторые врачи не рекомендуют переносить вес тела на больную ногу вплоть до момента полного заживления, другие же, наоборот, советуют делать это постоянно, с каждым днем все более увеличивая нагрузку.​

  • ​Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ сустава.​

​В зависимости от механизма повреждения в травматологии различают следующие виды переломов лодыжек:​​Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.​

​Супинационно-аддукционные переломы лодыжек. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.​

​Сращение отломков в неправильном положении. Это может привести к деформации сустава, развитию артроза, нарушению движений и болям.​

​Разрыв кожи с образованием раны и выступом отломков кости наружу при открытом переломе.​

​Двухлодыжечный перелом означает, что в процессе травмы сломаны как внутренняя, так и наружная лодыжки. Очень часто, при сохранившейся внутренней лодыжке, перелом наружной лодыжки со смещением сопровождается разрывом дельтовидной связки, связывающей внутреннюю лодыжку с пяточной и таранной костями, что, по сути, является аналогом двухлодыжечного перелома.​

​Правильную работу голеностопного сустава обеспечивает целый комплекс связок, удерживая костные структуры в нужном анатомическом положении. Это дельтовидная, пяточно-малоберцовая, задняя и передняя таранно-малоберцовые связки, а также связки капсулы. Кроме того, малоберцовая и большеберцовая кости фиксированы между собой мощными связками – межберцовым синдесмозом.​

  • ​В зависимости от тяжести и локализации перелома, в разное время вы можете начать постепенно переносить свой вес на поврежденную ногу. Однако важно не делать этого самому, а строго придерживаться рекомендаций врача.​
  • ​Консервативное лечение при подобных переломах часто неэффективно, обычно рекомендуется операция. Лишь в исключительных случаях (например, если риск операции слишком велик – у пациентов с серьезными нарушениями здоровья) нехирургические методы лечения могут иметь место. В таком случае выполняется закрытая репозиция, до момента спадения отека на поврежденную конечность накладывается лонгета, а затем – циркулярная гипсовая повязка (обычно на 6 – 8 недель). Обязательно процесс сращения отломков должен контролироваться с помощью регулярного рентгеновского исследования.​
  • ​Если же перелом является нестабильным, многооскольчатым, со смещением отломков, потребуется хирургическое вмешательство. Для стабилизации костных отломков, как правило, используются пластины и винты или стержень, устанавливаемый в костномозговой канал.​
  • ​Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.​

​Пронационно-абдукционные переломы лодыжек. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.​

​При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.​

​Ротационные переломы лодыжек. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.​

​Онемение, побледнение кожи, невозможность движений пальцев и стопы, возникающие в случае повреждения сосудов и нервов стопы.​

​Трехлодыжечный перелом – это травма, при которой страдают все три лодыжки – внутренняя, наружная и задний края большеберцовой кости. Подобное повреждение также может произойти в сочетании с разрывом дельтовидной связки.​

​Травмы голеностопного сустава возникают при нагрузке, превышающей предел прочности составляющих его структур – связок и костей. Перелом лодыжек – это нарушение целостности костей. Кроме того, подобные повреждения часто сопровождаются разрывом связок, укрепляющих голеностопный сустав.​

​После снятия гипса врач может порекомендовать носить специальный бандаж для голеностопного сустава еще в течение нескольких месяцев.​

​Как правило, при переломах одновременно наружной и внутренней лодыжек, а также при переломах наружной лодыжки и сопутствующем повреждении связочного аппарата с внутренней стороны голеностопного сустава, рекомендуется хирургическое лечение. В принципе, подобные сочетания переломов лечатся с помощью тех же способов, что были описаны выше для изолированных повреждений.​

​Внутренняя (медиальная) лодыжка образована дистальным (нижним) концом большеберцовой кости. Переломы ее могут происходить на различных уровнях. Иногда переломы внутренней лодыжки могут быть изолированными, но чаще всего они сочетаются с повреждениями малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости и повреждением связок голеностопного сустава.​

​Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.​

​Супинационно-аддукционные переломы лодыжек. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.​

  • ​Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.​
  • ​Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.​
  • ​Артроз голеностопного сустава.​
  • ​Диагностика​
  • ​Межберцовый синдесмоз разрывается при тяжелой травме, вызванной приложением большой силы. Это важные и мощные связки, которые соединяют между собой малоберцовую и большеберцовую кости. Происходит в случае скручивания сустава кнаружи. Часто сочетается с переломом лодыжек.​
  • ​подворачивание стопы внутрь или наружу;​

​Осложнения после операции​

​Трехлодыжечный перелом — это перелом наружной, внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости (в ряде случаев может сохраняться целостность внутренней лодыжки, при этом имеется повреждение связочного аппарата с внутренней поверхности голеностопного сустава). Это крайне нестабильное повреждение, как правило сопровождающееся смещением отломков и дислокацией суставных поверхностей голеностопного сустава.​

​Для определения тяжести, локализации и характера перелома используется рентгеновское исследование. Если перелом стабильный и без смещения, его можно вылечить и без хирургического вмешательства – накладывается иммобилизирующая повязка и назначается покой для поврежденной конечности (как правило, на 4 – 6 недель). При этом необходима повторная рентгенография, чтобы убедиться, что костные отломки не сместились во время лечения.​

​При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.​

  • ​Ротационные переломы лодыжек. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.​
  • ​Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.​
  • ​Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.​
  • ​Куда обращаться?​
  • ​Диагностика перелома лодыжек включает в себя выяснение врачом механизма травмы и осмотр области повреждения. Как правило требуется рентгеновское исследование. Ренгенография дает возможность установить наличие перелома и помогает определить дальнейшие лечебные мероприятия. В сложных случаях требуется проведение компьютерной томографии (КТ).​
  • ​Перелом лодыжек без смещения подразумевает сохранение отломков костей после травмы в правильном положении.​
  • ​скручивание сустава;​
  • ​Курящие пациенты, больные, страдающие сахарным диабетом, пожилые люди имеют более высокий риск возникновения осложнений после операции, а переломы срастаются у них медленнее.​

​Консервативное лечение при таких переломах практически не применяется, почти всегда рекомендуется операция. Однако, как и при двухлодыжечных переломах, обойтись без операции можно лишь тогда, когда имеются серьезные проблемы со здоровьем, а риск операции слишком велик. В остальном лечение (как консервативное, так и оперативное) сходно с таковым при двулодыжечных переломах.​

​Если отломки кости смещены относительно друг друга (или перелом является нестабильным), необходима операция. Однако иногда хирург может настоять на операции, даже если перелом не осложнен – с целью ускорения процесса восстановления функциональности конечности и уменьшения риска возникновения длительно незаживающих переломов.​

Читайте также:  Лангет при переломе малой берцовой кости

источник

Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.

Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:

— Изолированный перелом наружной лодыжки

— Изолированный перелом внутренней лодыжки

— Переломовывих лодыжек Босворта

— Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза

Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют паз, внутри которого двигается таранная кость. Костными стенками паза выступают соответственно лодыжки, кроме них голеностопный сустав укреплён множеством связок. Основная функция лодыжек — обеспечение ограниченной амплитуды движения таранной кости, необходимой для эффективной ходьбы и бега и равномерного распределения осевой нагрузки. То есть они препятствуют смещению таранной кости относительно суставной поверхности большеберцовой кости.

Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:

— Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль

— Невозможность осевой нагрузки

— Деформация (при переломовывихах)

Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.

Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)

Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.

Базовые движения в голеностопном суставе.

Сложные движения в голеностопном суставе.

Механизм травмы по Lauge-Hansen

1.Разрыв таранно-малоберцовых связок или отрывной перелом наружной лодыжки. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки или импакционный перелом передне-внутренней части суставной поверхности большеберцовой кости

1.Разрыв передней межберцовой связки 2. Короткий косой перелом наружной лодыжки 3. Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки. 4. Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки

1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2.Разрыв передней межберцовой связки 3.Поперечный оскольчатый перелом малоберцовой кости над уровнем дистального межберцового синдесмоза

1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки 2. Разрыв передней межберцовой связки 3. Короткий косой или спиралевидный перелом наружной лодыжки 4.Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки

Классификация переломов лодыжек LaugeHansen

Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.

Оперативное лечение — открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух — и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи Bosworth, открытые переломы.

Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.

Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.

Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.

Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.

После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.

Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.

По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.

Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.

Оперативное лечение при изолированных переломах наружной лодыжки чаще всего производится с использованием пластин. Существует два основных метода установки пластин — по наружной и по задней поверхности. При установке пластины по наружной поверхности возможно использование компрессирующего винта и нейтрализующей пластины

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.

или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.

При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу компрессирующей и противососкальзывающей.

Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.

Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.

После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.

Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.

К этой группе относится как перелом наружной и внутренней лодыжек так и функционально двухлодыжечный перелом — перелом наружной лодыжки и разрыв дельтовидной связки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Часто используется комбинация из нейтрализующих, мостовидных, противососкальзывающих пластин, компрессирующих винтов.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.

При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.

Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание». Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.

Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.

Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

источник

Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта)

Механизм. Этот перелом отно­сится к эверсионно-флексионным пере­ломам. Он возникает при повороте сто­пы кнаружи—эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее—флексия (рис. 83). При таком ме­ханизме травмы вначале наступает пе

релом внутренней лодыжки. При даль­нейшем вращении стопы кнаружи та­ранная кость надавливает на латераль­ную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия пе­релома проходит снизу спереди, вверх и назад.

Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта.

Присоединяющаяся при этом подош­венная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя по­верхность блока таранной кости надав­ливает на суставную поверхность брль-шеберцовой кости, и при этом отламы­вается задний ее фрагмент. Отколов­шийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различ­ным: от небольшого участка корти­кального слоя до Уз — ‘/2 суставного конца большеберцовой кости. В зави­симости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Клиника и симптоматоло­гия. При этих переломах определяет­ся резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной по­вернута кнаружи (эверсия). По срав­нению со здоровой стопой поврежден­ная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеоб-разная деформация сустава за счет вы­ступающего переднего края больше­берцовой кости. Область ахиллова су­хожилия несколько сглажена (рис.84). Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, неред­ко она прорывается, и возникает от­крытый переломо-вывих.

Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоско­сти вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на по­врежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы огра­ничена, а при большом смещении и вы­вихе — полностью нарушена.

Читайте также:  Отрывной перелом основания 5 плюсневой кости стопы

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме виден попереч­ный перелом внутренней и косой пере­лом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными по­верхностями таранной и большеберцо­вой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области ме-таэпифиза большеберцовой кости вид­на косая тень уплотнения за счет сме­щенного отломка заднего края больше­берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде­ляется смещение таранной кости кза­ди. Отломанный от заднего края боль­шеберцовой кости треугольный фраг­мент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью ди-стально с образованием диастаза меж­ду ней и большеберцовой костью. На­ружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отделу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением сто­пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения сто­пы. Рентгенограмма.

грамме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и больше­берцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной ло­дыжки, которая проходит спереди на­зад и снизу вверх.

Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо сме­щается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и боль­шеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае боль­шеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как прави­ло, наступает подвывих или вывих сто­пы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвы­виха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов ре­позиции.

В свежих случаях вправление выви­ха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены руч-

2% раствора новокаина в сустав, также в область перелома лодыже больного укладывают на стол и коне^ ность сгибают до прямого угла в тазе бедренном и коленном суставах. Пс мощник удерживает бедро в согнуто] положении, создавая тем самым протк вотягу. Хирург охватывает стопу одно рукой за пятку, а другой — за дисталь ный отдел с тыльной стороны и посте пенно производит тракцию конечност по длине при положении стопы в пс дошвенном сгибании (первый момент (рис. 87). Затем хирург переводит ру

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первы момент).

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент). v —

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет­ли при переломе лодыжек и заднего края боль-шеберцовой кости.

ку с тыльной поверхности стопы на ди-стальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе­реди (второй момент) (рис. 88).

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвиди­руют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсо­вую повязку от пальцев до средней тре­ти бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло-

жение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по­ложении.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде пет­ли полосой материи, другой конец ко­торой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновре­менно руками перемещает стопу квер­ху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90).

В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую по-

Рис. 91

Рис.
Рис. 93

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль-шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края большеберцовой кости. Низ­ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент­геновский снимок.

В последующие дни больному разре­шается передвигаться при помощи ко­стылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4—4’/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсо-вать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозиро­ванную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезбо­ливанием.

В ранние сроки после перелома одно-моментная репозиция позволяет полно­стью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные ана­томические соотношения.

Однако удержать отломки в пра­вильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвы­виха или вывиха стопы, который оп­ределяется на контрольной рентгено­грамме.

В этих случаях не следует произво­дить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне трав­мирует мягкие ткани и суставные по­верхности костей, а применить опера­тивное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидиро­вать задний подвывих или вывих сто­

пы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края боль­шеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной по­верхности остается ступенеобразная деформация.

В этих случаях рекомендуется низ­ведение. отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большебер­цовой кости при помощи двух шил (мо­дификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного су­става при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4Х8 см. Производят анесте­зию заднего отдела голеностопного су­става и области эпиметафиза больше­берцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия сна­ружи кнутри и вперед вводят два ши­ла, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколов­шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено­грамма фйбоковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков

гиттальном направлении спицу Кирш­нера, которая фиксирует отломок зад­него края к большеберцовой кости (рис. 93,94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсо­вой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу уда­ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов болыйебер-цовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низ­ведения и удержания отломанного зад­него края большеберцовой кости мож­но также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спи­цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви­ха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, что­бы коленный сустав был согнут под углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки стро­го горизонтально вводят три инъекци­онные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный зад­ний край большеберцовой кости (рис. 97. а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО, Ручной тягой за дугу книзу и по длине

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по­ложение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар-гинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколов­шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про­ведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края большеберцово кости. Рентгенограмма.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис. 102. Третий момент: диетальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт го-. леностопньш сустав; отломок заднего края боль­шеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован вин­том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки ус­тановлен на место.

отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавли­вают всей поверхностью излома к боль­шеберцовой кости. После рентгеногра­фии окно в гипсовой повязке закры­вают циркулярными турами гипсово­го бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положе­нии (рис. 98).

Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и до­биться правильного положения отлом-ков.

При неудавшейся репозиции показа­но оперативное впешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;

Рис. 104. Отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна­ружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости.

Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конеч­ность согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фик­сация заднего фрагмента большебер­цовой кости. При необходимости соче­тания оперативного вправления отлом­ка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправле­ния и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6—8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцо­вой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюс­невой кости (рис. 100). По ходу раз­реза в клетчатке проходит поверхност­ный малоберцовый нерв (n. peronaeui superficialis) и ствол малой подкожнок вены голени (v. saphena parva). hoj уплотненной собственной фасцией го лени в синовиальном влагалище про ходят длинная и короткая малоберцо вая мышцы (mm. peronaeus longus e brevis), позади которых лежит мало берцовая артерия. Для лучшего досту па к суставу в ряде случаев рекомен дуется предварительно прошить сухо жилия малоберцовых мышц и пересеч] их в косом направлении (рис. 101) Обнажают место перелома наружно] лодыжки. Дистальный отломок послед ней захватывают однозубым крючко;

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна ружи голеностопный сустав, после че го стопу супинируют. Это позволяе произвести полный осмотр суставг Вправляют задний отломок большебер цовой кости (рис. 102), который зате!

устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104).

При выполнении репозиции в позд­ние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц ре­комендуется произвести удлинение ахиллова сухожилия. Для этого, поль­зуясь описанным ранее доступом, су­хожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо­жилие можно также удлинить из до­полнительного разреза.

После вправления и фиксации отлом-ка большеберцовой кости сшивают пе­ресеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого про­изводят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голе­ностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фик­сируют винтом к большеберцовой кос­ти, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцо­вой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза больше­берцовой кости или еро задне-наружно-го сегмента. При переломе задне-внут-реннего сегмента более удобным явля­ется задний доступ с рассечением ахил­лова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагит­тальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отво­дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят мышечное брюшко сгибателя I пальца стопы и вместе с ним распо­ложенные медиально сосуды, нервы и сухожилия сгибателя пальцев и зад­ней большеберцовой мышцы. Обна­жают и мобилизуют отколовшийся зад­ний фрагмент большеберцовой кости.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фик­сирует в положении тыльного сгиба­ния. Задний отломок большеберцовой

положении отломка, фиксируют его • одним или двумя винтами к больше­берцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной ло­дыжки со смещением ее вместе со сто­пой кзади в сочетании с переломом У заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удает­ся вправить вывих и- открытым путем даже при рассечении ахиллова сухо­жилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной ло­дыжки вместе с перемещенными Сухо­жилиями перонеальных мышц. По­пытка к вправлению стопы в этих слу­чаях бывает безуспешной в силу интер­позиции мягких тканей между отлом-ками.

В некоторых случаях между отлом-ками ущемляются сухожилия малобер­цовых мышц.

При такой патологии вправить зад­ний вывих стопы не удается. Для облег­чения вправления стопы можно приме­нить операцию в модификации В. А. Сартана.

При оперативном вправлении пере­лома лодыжек и заднего края больше­берцовой кости с вывихом стопы в мо­дификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по на­ружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне.перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обна­жают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис.107).

После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгет-но-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3—4 недели гипсовую по­вязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук.

Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешает-

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во 4)ронтальной плоскости (схема). Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в са­гиттальной плоскости (схема). Рис. 107. Открытая репозиция перелома лоды­жек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация В. А. Сартана). Первый момент: фиксация на­ружной лодыжки пластинкой Лена. Рис. 108. Второй момент: заднее смещение сто­пы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на мес­то и. фиксирован винтом (схема).

смития iипсивии пивизки делают кон­трольный рентгеновский снимок. На­значают теплые ванны, механотера­пию, массаж, озокеритотерапию, грязе­лечение.

Трудоспособность у лиц нефизиче­ского труда восстанавливается через

При наличии противопоказаний к операции—общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправ-ление отломков может быть произведе­но при помощи метода постоянно­го скелетного вытяжения.

источник