Меню Рубрики

Переломы костей голени чрескостный остеосинтез

Автор: врач-травматолог Джамилова Лидия Муратовна

Остеосинтез — хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

  • Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
  • Локтевой сустав;
  • Кости таза;
  • Тазобедренный сустав;
  • Голень и голеностопный сустав;
  • Бедро;
  • Кисть;
  • Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов , создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат ( тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

  1. Проволока
  2. Уголки,
  3. Кольца,
  4. Полукольца
  5. Ленты.

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

  • Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
  • Артриты в стадии обострения;
  • Гнойные инфекции;
  • Заболевания органов кроветворения;
  • Невозможность установки фиксатора ( ширина медуллярного канала менее 3мм);
  • Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

  1. Инфицирование мягких тканей;
  2. Остеомиелит;
  3. Внутреннее кровоизлияние;
  4. Артрит;
  5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям ( на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

  • Сложности травмы;
  • Места локализации травмы
  • Вида примененной техники остеосинтеза;
  • Возраста;
  • Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными .

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).

Отзывы пациентов об остеосинтезе, в основном, положительные. Конструкции не причиняют дискомфорта и боли – возможно лишь незначительное ограничение подвижности в области установки трансплантата.

источник

Остеосинтез аппаратом позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков с возможностью их функциональной нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в смежных суставах и функции мышц. Этим создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной регенерации костной ткани для быстрейшего сращения перелома кости.

Чрескостный остеосинтез может проводиться при любых переломах большеберцовой кости и обеих костей голени, однако он наиболее показан при закрытых оскольчатых, особенно многооскольчатых, переломах костей голени, при открытых переломах костей голени и при множественных и сочетанных переломах. При изолированных закрытых переломах костей голени целесообразен как первичный, так и отсроченный первичный остеосинтез. При открытых переломах костей голени, особенно оскольчатых, более показан первичный остеосинтез, завершающий хирургическую обработку раны. Предоперационная подготовка больных и операционного поля особенностей не имеет.

При изолированных закрытых и открытых переломах костей голени при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего показаны предварительная аппаратная репозиция отломков и удержание их на период наложения аппарата.

Сопоставление и фиксация отломков репозиционным аппаратом.

Наиболее простым и надежным способом аппаратной репозиции является репозиция на операционной шине. В основу этой шины положена распространенная одноблочная шина Баумана. Проксимальный конец шины укорочен для того, чтобы при расположении на ней конечности можно было без затруднений наложить жгут (резиновый бинт) на бедро (для внутрикостной анестезии). Дистальный конец шины сделан более прочным — приварены дополнительные вертикальные стойки. Боковые штанги, на которых в шине Баумана укрепляется гамак для голени, удалены. С помощью бинтов создаются гамаки для подвешивания конечности в области коленного сустава (и в дистальной части бедра) и стопы.

Пострадавшему с переломами костей голени накладывают скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость. Это делают при поступлении больного с целью временного обездвиживания отломков и используют для последующей одномоментной аппаратной репозиции.

Г. А. Илизаров (1978) и В. К. Калнберз (1981) с целью одномоментной репозиции отломков при наложении аппарата рекомендуют осуществлять вытяжение по оси голени за предварительно наложенное дистальное кольцо. Более целесообразно вытяжение осуществлять за спицу, проведенную через пяточную кость. Такой метод позволяет, во-первых, накладывать дистальное параартикулярное кольцо в более благоприятных условиях (при растянутой и фиксированной на специальной шине или подставке голени) и, во-вторых, дает возможность наложить предварительно полностью скомпонованный аппарат, что сокращает время операции, особенно при использовании аппарата Илизарова.

С целью аппаратной репозиции и последующего обездвиживания отломков голень со спицей, проведенной через пяточную кость и закрепленной в специальной скобе или в полукольце аппарата Илизарова, укладывают на репозиционную шину и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бедро накладывают резиновый бинт (необходимо обязательно подложить полотенце или ватно-марлевую повязку) и проводят внутрикостную анестезию. Груз увеличивают до 15—16 кг. Это ведет к появлению небольшого диастаза между отломками, которые устанавливаются в правильное положение и надежно обездвиживаются. Голень растянута и не провисает под собственной тяжестью при наложении аппарата. Стопа должна располагаться под углом 90° к голени и занимать вертикальное положение. Проводят подготовку операционного поля всей голени — от коленного до голеностопного сустава. Шину, коленный сустав и стопу прикрывают стерильным материалом.

При наличии операционного ортопедо-травматологического стола репозиция отломков при переломе костей голени может быть проведена с помощью его приспособлений.

Читайте также:  Внутрисуставной перелом головки бедренной кости

Сборка аппарата Илизарова.

Компоновку аппарата Илизарова лучше проводить заблаговременно. В комплекте аппарата Илизарова имеются все необходимые компоненты аппарата (кольца разных размеров, телескопические стержни, стержни со сплошной нарезкой, набор ключей, спиценатягиватель, пластинчатые приставки, угольники, балки и др.). Более рациональны детали нового комплекта аппарата, которые выпускает опытное предприятие Курганского НИИ экспериментальной клинической ортопедии и травматологии. В этом комплекте большее число отверстий в кольцах и имеются съемные спицефиксаторы. Целесообразно иметь длинные стержни со сплошной нарезкой, круглый гаечный ключ, спицы с упорными площадками, спицефиксаторы-спиценатягиватели, рычажный или рычажно-винтовой спиценатягиватель.

При переломе костей голени типичными являются наложение на проксимальный и дистальный отломки по паре колец и соединение их с костью перекрещивающимися натянутыми спицами, а между собой — стержнями.

Стандартные спицы имеют пирамидально заточенный конец. Более рациональны спицы, конец которых заточен как первое сверло. Они лучше сверлят и меньше нагреваются.

Ориентируясь по рентгенограммам, обычно спиртовым раствором йода или другой краской на голени циркулярно проводят линии уровней введения спиц (по окружности голени). В области эпиметафизов (параартикулярно) это делают на 3 — 4 см проксимальнее щели голеностопного и дистальнее щели коленного суставов. При необходимости спицы могут проводиться и ближе к суставу, но вне его.

В области диафиза спицы проводят на расстоянии 3 — 4 см от места перелома дистальнее и проксимальнее (парафрактурно). Проведенные окружности на уровне введения спиц должны располагаться перпендикулярно оси голени (точнее — оси большеберцовой кости). Электродрелью через дистальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) перпендикулярно оси голени проводят две перекрещивающиеся спицы. Одну спицу вводят с задненаружной поверхности через мало- и большеберцовые кости, и выходит она на передненаружной поверхности большеберцовой кости; другую — примерно перпендикулярно первой с задневнутренней на передненаружную поверхность большеберцовой кости и в месте их пересечения — рядом с первой. Желательно такое введение спиц, чтобы они пересекались в области оси отломка большеберцовой кости, хотя это и не является строго обязательным.

Через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) также проводят две перекрещивающиеся спицы, примерно параллельно спицам, проведенным через дистальный отломок.
Для облегчения введения длинных спиц используют различные направители, чаще же спицы просто удерживают пальцами в марлевом шарике, смоченном спиртом. Прилежащие слои мягких тканей прокалывают до упора конца спицы в кость. При этом желательно, чтобы спица проходила по диаметру кости. При выхождении конца спицы из мягких тканей последние около него натягиваются и должны прижиматься. Обычно это делают специальным инструментом с отверстием для прохождения спицы, чаще же несколько разведенным зажимом Кохера. Концы введенной спицы должны выстоять одинаково с обеих сторон от болыпеберцовой кости, но не меньше, чем на 5 см от поверхности кожи голени. Затем, примерно симметрично спицам, введенным в метаэпифиз, вводят спицы в отломки болыпеберцовой кости ближе к месту перелома кости (парафрактурно), но вне его (вне очага повреждения) — на расстоянии 2—3 см от места перелома. Эти перекрещивающиеся спицы проводят не через губчатую кость, как это имеет место при проведении их в области метаэпифиза, а через диафиз кости. Напомним, что корковый слой кости, особенно толстый, очень прочен, поэтому конец спицы нагревается от трения и может вызвать ожог кости и даже оплавиться. В связи с этим для проведения спиц, особенно через корковые слои кости, лучше использовать дрели с небольшим числом оборотов и вводить спицу с периодическими остановками.

После введения спиц и изоляции мест их выхода из кожи приступают к наложению колец.
При наложении аппарата на голень предпочтительнее заблаговременная его компоновка. С этой целью с помощью линейки или измерительной ленты определяют растояния между ориентировочными местами введения спиц (по здоровой голени и по рентгенограммам поврежденной голени). Полукольца соединяют в кольца с помощью болтов. Если используют несъемные спицефиксаторы, то они должны быть надеты по 2 на каждое полукольцо. Затем 4 кольца соединяют между собой на длинных стержнях и закрепляют гайками. Для соединения колец между собой необходимы три длинных стержня, но опыт показал, что целесообразнее использование 4 стержней, расположенных симметрично. 2 стержня лучше проводить через отверстия рядом с местом соединения полуколец. Можно 1 или 2 стержня проводить через отверстия на концах полуколец, соединяя тем самым полукольца в кольца. Соединительные стержни по кольцам располагают равномерно. Конечно, более удобны модифицированные кольца аппарата Илизарова — отверстий в них больше и они расположены чаще.

При компоновке аппарата Илизарова целесообразно использование круглых гаечных ключей, особенно тяжелых (100 — 200 г). Они обладают большой инерционной массой, и продвижение гаек по стержню обеспечивается их инерционным вращением. В собранном аппарате места соединения полуколец должны соответствовать друг другу, а 4 стержня равномерно распределяться по кольцам. Расположение на стержнях колец должно примерно соответствовать уровням их наложения на голень. Снимают болты, расположенные по одной линии — полукольца аппарата раскрывают и аппарат надевают на голень с введенными спицами. Для этого некоторые спицы приходится временно изгибать. Затем разъединенные концы полуколец скрепляют болтами. Аппарат центрируют, ассистент удерживает его руками. Кольца аппарата должны располагаться так, чтобы ось большеберцовой кости проходила через центры колец (по оси аппарата). Если необходимо, то в соответствии с расположением спиц кольца дополнительно перемещают по стержням так, чтобы спицы располагались на боковой поверхности колец. Затем при указанном выше положении аппарата спицефиксаторы подводят к спицам, если они не съемные, или устанавливают, если они съемные, и все спицы фиксируют с небольшой силой. Фиксацию спиц лучше начинать с крайних колец. Еще раз проверяют правильность положения аппарата на растянутой и фиксированной в репозиционном приспособлении голени. Вносят необходимые поправки. Наиболее рациональное расположение аппарата такое, при котором ось большеберцовой кости располагается по оси аппарата (по центрам колец), а расстояние от кожи голени до колец аппарата (это, конечно, относится, прежде всего, к задней и наружной поверхности голени) не менее 2 см. В противном случае при развитии отека голени кожа может вдавливаться в кольцо аппарата или в спицефиксатор и образуется пролежень.

Указанная последовательность центрации аппарата наиболее целесообразна, но не является непреложной. Очень важно, чтобы «перекресты» спиц располагались в аппарате примерно по одной линии и находились в месте прохождения оси отломка. Однако, если это не достигнуто, то, используя возможности аппарата, на которых остановимся ниже, можно корригировать или компенсировать недостатки наложения. После коррекции положения аппарата спицы в задних отделах аппарата (нижненаружные и нижневнутренние концы спиц) прочно фиксируют спицефиксаторами. Другие (передненаружные и передневнутренние) концы спиц закрепляют поочередно в спиценатягивателях и ослабляют в спицефиксаторах, натягивают и вновь прочно закрепляют в спицефиксаторах. Выстоящие концы спиц не скусывают, а загибают. Опыт показывает, что при такой методике наложения аппарата отломки большеберцовой кости располагаются правильно по оси и по периферии, но между ними имеется диастаз. Поэтому рентгенографию после наложения аппарата проводят либо на специальном столе, либо в рентгеновском кабинете после снятия репозиционной шины. Если на рентгенограммах выявили какие-либо остаточные смещения отломков (обычно небольшие), то их сразу же корригируют.

Коррекция положения отломков.
При параллельном смещении дистального отломка по ширине коррекция достигается смещением его по спицам двух дистальных колец. Перемещением спицефиксаторов на кольцах и последующим натяжением дугообразно изогнутых спиц в обоих кольцах достигается параллельное смещение дистального отломка по ширине. При таком перемещении обеих спиц теоретически можно расположить их перекрест в любой точке площади кольца. Однако для такого перемещения отломка необходимы пространственное воображение и анализ законов классической механики, а также рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, в переднезадней и в боковой.

При угловом смещении отломков соответствующее перемещение их концов осуществляют в ближайших к месту перелома кольцах, а при угловом смещении, сочетающемся со смещением по ширине дистального отломка, конец последнего соответственно перемещают только в одном кольце, ближайшем к месту перелома кости.

Если определяют смещение отломков по периферии (ротационное), то на соответствующее же расстояние перемещают спицефиксаторы, расположенные на кольцах, соединенные спицами с дистальным отломком. Поэтому на кольцах дистального отломка более целесообразны так называемые раздельные спицефиксаторы, которые отдельно скрепляют с кольцами и отдельно фиксируют в них спицы. При использовании раздельных спицефиксаторов для устранения смещения по периферии (ротационного) последние вначале перемещают по кольцу и закрепляют, а затем в них закрепляют спицы.

После устранения выявленного смещения отломков по ширине, под углом и по периферии ликвидируют диастаз между отломками (смещение по длине). Это достигают постепенным и одновременным перемещением обоих дистальных колец на соединительных стержнях со сближением их с проксимальной парой колец.

После устранения всех видов смещения отломков и создания контакта их раневых поверхностей наложение аппарата считается законченным. Наложенный по такой методике аппарат имеет наименьшую массу и наиболее прост.

Другие методики наложения аппарата Илизарова.

Существуют и другие методики наложения аппарата Илизарова при переломах костей голени.
,
1-й вариант.

После проведения спиц накладывают заранее скомпонованный аппарат Илизарова, состоящий из 4 колец, соединенных четырьмя стержнями. Аппарат центрируют, но спицы с натяжением закрепляют только в проксимальном и дистальном (параартикулярных) кольцах. Вытяжение в репозиционном аппарате (на шине) прекращают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Выявляют остаточные смещения. С целью устранения углового смещения дистального отломка перемещают дистальное параартикулярное кольцо на стержнях. Такое смещение кольца может достигать 15 — 17°. Скрепленный с кольцом дистальный отломок может быть смещен под углом, следовательно, примерно до 15°. Использование дистального параартикулярного кольца с раззенкованными отверстиями увеличивает возможность смещения до 25°. При этом способе наложения аппарата перемещение концов отломков в плоскостях центральных (парафрактурных) колец в связи с тем, что спицы в кольцах не закреплены, осуществляется более просто. После коррекции положения отломков спицы с натяжением закрепляют в парафрактурных кольцах.
Последним элементом коррекции положения отломков служит также устранение диастаза между ними путем параллельного перемещения дистальной пары колец.

Следующим способом наложения аппарата Илизарова при переломе костей голени является способ с раздельным соединением колец. При этом способе аппарат также лучше компоновать заблаговременно, но кольца аппарата соединяют раздельно попарно — каждую пару четырьмя короткими стержнями. Остаточное смещение отломков по ширине устраняют, как и при всех остальных способах наложения аппарата Илизарова, путем перемещения одного из отломков, лучше дистального, в соответствующей паре колец по ширине по спицам с предварительным перемещением спицефиксаторов (лучше раздельных) по кольцам — использование принципа так называемых дугообразно изогнутых спиц.
С целью устранения остаточного углового смещения отломков достаточно создания соответствующего косого положения дистальнеого парафрактурного кольца (до 15°). Использование кольца с раззенкованными отверстиями и полушаровидных шайб на стержнях значительно увеличивает возможность его углового смещения, а следовательно, и дистального отломка (до 35°). Последнее особенно важно при лечении так называемых застарелых переломов кости со значительным угловым смещением отломков.

Конечно, возможны и другие способы устранения остаточных смещений отломков по ширине и под углом, в частности с использованием спиц с упорными площадками или углообразно изогнутых спиц.

Для устранения диастаза между отломками достаточно перемещения одного из центральных (парафрактурных) колец по центральным стержням. Обычно смещают дистальное парафрактурное кольцо, перемещается и соединенное с ним дистальное параартикулярное кольцо и, следовательно, дистальный отломок кости. Если одно из основных колец занимает косое положение (для исправления углового смещения отломков), то перемещают и другое основное кольцо, с которым стержни соединены под прямым углом.

3-й вариант использования аппарата Илизарова при лечении диафизарных переломов костей голени состоит в использовании для коррекции положения отломков спиц с упорной площадкой (штыкообразно изогнутых спиц). Проводят репозицию отломков на репозиционном аппарате (на репозиционной шине) при некотором перерастяжении отломков. Затем перпендикулярно проводят перекрещивающиеся спицы. Аппарат Илизарова компонуется из 4 колец, соединенных длинными стержнями, и накладывается с полным закреплением введенных спиц в крайних кольцах: отломки кости фиксируют при некотором их перерастяжении. Репозиционный аппарат (шину) снимают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней и боковой. При ориентировке по данным рентгенограмм выбирают место для проведения штыкообразных изогнутых спиц или спиц с упорной площадкой.

С целью применения штыкообразно изогнутой спицы используют стандартную спицу Киршнера, которую обычным путем вводят в выбранном месте, с соответствующей стороны отломка и в необходимом направлении. Когда один конец спицы выстоит с противоположной стороны голени, другой освобождают от патрона дрели и изгибают с помощью плоскогубцев (или пассатижей) дважды под прямым углом, чтобы расстояние между изгибами составляло 3—5 мм. Затем по спице скальпелем проводят разрез (укол) прилежащих тканей до кости, и спицу продергивают до упора штыкообразного изгиба в кости. Конец спицы фиксируют в спицефиксаторе-спиценатягивателе, установленном на соответствующем кольце, расположенном и закрепленном на стержнях на уровне введенной штыкообразной спицы. Аналогично проводят вторую штыкообразно изогнутую спицу, параллельно и противоположно первой, и также закрепляют во втором свободном парафрактурном кольце.

Спицы лучше проводить на расстоянии 3 — 4 см от места перелома кости (парафрактурно), но при необходимости они могут быть проведены и через место перелома, однако при таком проведении спиц диастаз между отломками (по длине) должен быть устранен до их введения.

Введенными спицами, закрепленными в парафрактурно расположенных свободных кольцах, спицефиксаторами-спиценатягивателями отломки смещают так, чтобы ось большеберцовой кости стала правильной. Затем устраняют имеющийся небольшой диастаз между отломками.

Этот способ применения аппарата Илизарова имеет свои особенности. Во-первых, он более рационален при косых и винтообразных переломах, при которых осуществляется боковое сдавление отломков раневыми поверхностями (встречнобоковая компрессия), что увеличивает прочность фиксации отломков и способствует более быстрому их сращению.

Во-вторых, более целесообразно исползование не штыкообразно изогнутых спиц, а спиц с упорными площадками в виде олив, которые в настоящее время изготавливаются на опытном предприятии КНИИЭКОТ. Для этого используется припой ПСР-40, применяемый в зубопротезной практике для пайки протезов из нержавеющей стали. Спица с оливообразной упорной площадкой в отличие от штыкообразно изогнутой спицы после соответствующего разреза (прокола) тканей до кости может вводиться с помощью дрели до упора площадки в кость.

В-третьих, после использования спицы с упорной площадкой для бокового смещения отломка другой конец ее может быть зафиксирован на кольце и спица натянута. В этом случае она выполняет не только смещающую, но и фиксирующую роль. Последнее невозможно при использовании штыкообразно изогнутой спицы.

После коррекции положения отломков спицами с упорными площадками или штыкообразно изогнутыми спицами возможно и целесообразно перпендикулярно их введению провести еще по одной спице с целью более прочной фиксации отломков. Конечно, спицы с упорной площадкой могут использоваться для бокового смещения отломков и при обычном способе наложения аппарата Илизарова. Но при этом, как правило, спиценатягиватели-спицефиксаторы располагаются на выносных боковых пластинках с отверстиями или на соединительных стержнях. И, кроме того, необходимо временное ослабление некоторых спиц в спицедержа-елях.
После коррекции положения отломков еще раз проверяют надежность фиксации всех спиц и узлов.

Читайте также:  История болезни закрытого перелома костей носа

Для поддержки стопы изготавливают, обычно из фанеры, «подошву» с боковыми выступами, за которые она с помощью резиновых трубок соединяется с дистальным кольцом аппарата. Такая система не позволяет стопе отвисать и в то же время позволяет осуществлять некоторый объем движений в голеностопном суставе и в суставах стопы.

При наложенном аппарате сохраняется некоторая возможность движений и в коленном суставе. Возможность даже небольших движений в коленном и голеностопном суставах является эффективным способом предотвращения развития контрактур этих суставов — обычных спутников иммобилизации их гипсовой повязкой, в том числе и после внутреннего остеосинтеза.

Операция наложения аппарата относительно нетяжелая и, как правило, не ухудшает общего состояния пострадавшего, поэтому больному разрешают ходить с помощью костылей на 2 —3-й день после операции.

Перевязки со сменой салфеток, смоченных спиртом, вначале проводят 2—3 раза в неделю (через 2 — 3 дня), затем 1 раз в неделю. При перевязках обязательно проверяют прочность фиксации всей системы аппарата, степень натяжения спиц, завинчивание всех гаек.

Особенно опасны осложнения в виде воспаления в области спиц при амбулаторном лечении больных, в частности, когда перевязки проводят 1 раз в неделю, да если еще недисциплинированный больной их пропускает. При обнаружении воспалительных явлений мягких тканей вокруг спицы берут посев отделяемого для определения флоры микроорганизмов и ее чувствительности к антибиотикам. До выяснения последних проводят инфильтрацию мягких тканей в области выхода спицы раствором антибиотиков широкого спектра действия, делают спиртовые примочки. Если в течение 3 — 4 сут воспаление не уменьшается, показано удаление спицы при продолжающемся методе лечения. Обычно после удаления спицы воспаление прекращается. После прекращения воспалительного процесса вновь проводят спицу на некотором расстоянии от удаленной и параллельно ей. При гнойном воспалении раны в месте выхода спицы показано ее удаление. Спицу удаляют со стороны воспаления. При бурном воспалении показан даже разрез тканей.

При развитии остеомиелита наиболее радикальное лечение — секвестрэктомия с направленной местной и общей антибиотикотерапией.
Если у больного осложнений не наблюдается, то он может быть выписан для продолжения лечения амбулаторном порядком, в том числе и в течение 1-й недели.

Нагрузку конечности при прочной фиксации отломков надежно наложенным аппаратом разрешают, как только больной перестает испытывать боль в области перелома или введенных спиц при попытках опоры на оперированную конечность. Полная нагрузка конечности возможна, но нецелесообразна — возможны переломы спиц от колебаний, прорезание мягких тканей и кожи в результате перемещения последних, а также в связи с колебаниями спиц под воздействием большой нагрузки. В то же время умеренные нагрузки по оси конечности являются фактором, способствующим ускорению сращения перелома.

Нередки осложнения в виде прорезания кожи (и других подлежащих тканей) натянутой спицей. Это может являться результатом неправильной техники введения спицы (последнее нередко отмечается в процессе удлинения конечности), а также следствием перемещения спиц под воздействием функциональной нагрузки или самих тканей при движениях в суставах конечности. Если видно, что спица натягивает ткани, то целесообразно сделать необходимый разрез, чтобы натяжения не было. Если нет выраженных воспалительных явлений, то особого лечения такое прорезание тканей не требует. Проводят перевязки с применением салфеток, смоченных спиртом, а если развивается и прогрессирует воспалительный процесс — соответствующее лечение.

источник

Остеосинтез – хирургическая операция, проводимая для крепления и фиксацию отдельных костных обломков после тяжелых переломов.

Процедура назначается, когда консервативные способы не дали (или точно не дадут) должного результата. Существует несколько видов (техник) выполнения остеосинтеза, различающихся по сложности исполнения и вероятности возможных послеоперационных осложнений.

Цель проведения остеосинтеза – исправление нарушения целостности сегмента кости. Процедура проводится для «сбора» осколков с созданием условий для их дальнейшей регенерации (сращения).

Во время операции производится репозиция (сбор и скрепление на нужных местах) обломков, которые фиксируются при помощи пластин, проволоки и нескольких других элементов. Для таких целей изначально может применяться консервативная терапия, но в случае ее неудачи остается лишь хирургический остеосинтез.

Ход операции контролируется под микроскопом, поэтому при правильном исполнении осложнения после нее случаются редко.

Металлические конструкции для осуществления остеосинтеза

Основным показанием является сломанная кость (чаще нижних конечностей – обычно именно с ними возникают проблемы при попытках консервативной репозиции). Для скрепления осколков используются специальные металлоконструкции (шурупы, винты, для предупреждения отторжения организмом – обычно титановые).
к меню ↑

Чаще всего процедура проводится для сращения костей бедра, голени, лодыжки, лучевой кости, ключицы. Большая часть операций связана со сращением осколков при переломах ноги, особенно при травме бедренной кости и костей таза. Несколько реже – при травмах лодыжки или голени.

Переломы руки реже нуждаются в подобной процедуре, очень часто дело обходится консервативной репозицией. Для верхних конечностей чаще всего операция требуется для сращения осколков локтевой кости, предплечья, плечевой кости, гораздо реже – кисти.

Процедуру проводят с применением специальных фиксирующих инструментов. Комплект применяемых деталей: винты, штифты, проволока, спицы и титановые пластины, стержни, биологические инертные импланты.
к меню ↑

Если консервативная терапия оказалась безуспешной, сращение костных отломков возможно только с помощью хирургических процедур. Остеосинтез в этом плане крайне эффективная процедура, дающая положительный результат в более чем 90% случаев.

Сама процедура сопряжена с некоторыми проблемами для пациента: болезненным и неудобным является «ношение» дистракционных аппаратов (которые фиксируют костные обломки, удерживая их на нужном месте на период заживления).
к меню ↑

После остеосинтеза есть вероятность осложнений, но встречаются они сравнительно редко. Обычно проблемы возникают у людей старше 60 лет (из-за замедленной регенерации и истонченной костной ткани, особенно если у пациента есть остеопения или остеопороз).

Результат остеосинтеза на рентгенографическом снимке

  • тромбоэмболия из-за длительной неподвижности конечности, жировая эмболия;
  • развитие гнойного поражения в области крепления металлоконструкции;
  • развитие остеомиелита (гнойное поражение кости);
  • несращение костных обломков;
  • в ранние сроки после процедуры возможны достаточно сильные боли, температура (вплоть до лихорадки), отек;
  • поломка фиксатора с последующим повреждением мягких тканей;
  • некротизация краев раны, загноение шва.

Все перечисленные проблемы развиваются в основном из-за неправильных действий врача или неправильном уходе за раной. Если процедуру проводили правильно и аккуратно, пациент младше 55-60 лет, и у него нет проблем с иммунитетом и костным аппаратом, риск осложнений минимален.

Существуют прямые и второстепенные показания к проведению остеосинтеза. Первые проводятся обычно при сложных переломах с нерезультативной консервативной терапии (если обломки нельзя или не получилось срастить без пластин). Вторые применяются и при обычных незаживающих переломах.

Основные показания:

  1. Переломы, сращение которых невозможно при помощи консервативной терапии. К примеру: сложные переломы без возможности консервативного лечения (перелом локтевого отростка, перелом коленного сустава со смещением).
  2. Травмы с потенциальным риском перфорации кожных покровов.
  3. Повреждение кости с ущемлением мягких тканей костными обломками, или переломы, приведшие к травме крупных нервных узлов или сосудов.

Проведение остеосинтеза пальца руки

  • рецидивы расхождения костных обломков (если их попытались соединить, но они не держатся на месте);
  • невозможность проведения закрытой репозиции;
  • несросшиеся простые переломы;
  • псевдоартрозы.

Противопоказания к процедуре:

  • общее плохое состояние больного, кахексия;
  • внутренние кровотечения;
  • инфекционное заражение пострадавшей части тела;
  • венозная недостаточность нижних конечностей (если операцию надо проводить на ногах);
  • тяжелые системные заболевания костной ткани;
  • тяжелые патологии внутренних органов.

Остеосинтез проводится двумя методами – погружным либо наружным. Погружная методика делится на 3 подвида по технике проведения: накостная, чрескостная и внутрикостная техника выполнения.

  1. Погружной остеосинтез – фиксирующий элемент ставится прямо в область перелома, а сама конструкция подбирается с учетом специфики травмы.
  2. Наружный остеосинтез – проводится компрессионно-дистракционное воздействие, обнажение участка перелома не делается. Фиксирующими элементами выступают спицы (по технике Илизарова), которые проводятся через поврежденные костные сегменты.

Ниже рассмотрим погружные методики более подробно.
к меню ↑

Накостный погружной остеосинтез подразумевает установку фиксаторов по внешней стороне поврежденных костей. Процедура проводится лишь в случае неосложненных переломов и переломов без смещения.

Для фиксации используются металлические пластины, которые скрепляются винтами. Также нередко используются другие фиксирующие и упрочняющие устройства:

Чаще всего скрепляющие компоненты делаются из титана, реже – нержавеющей стали и композитных материалов.
к меню ↑

Методика позволяет скрепить костные отломки, не нарушив подвижность суставной связки в месте травмы. Так можно упростить и ускорить регенерацию костной и хрящевой ткани в послеоперационный период.

Проводится при переломах большеберцовой кости, а также при открытых переломах голени и плеча. Для процедуры применяются аппараты Илизарова, Ткаченко, Акулича или Гудушаури, которые представляют собой фиксирующие стержни с кольцами и перекрещенными спицами.

Эти элементы предотвращают отхождение отломков, прочно стыкуя их на время сращивания. Для травматолога процедура закрепления сложна, так как требуется высочайшая точность движений и правильный расчет сборки аппарата.

Предоперационная подготовка не требуется, а ее эффективность при правильном исполнении крайне высока. Период восстановления занимает не больше месяца.

При такой процедуре фиксирующие компоненты вводятся в кость прямо в месте перелома по поперечному или наклонно-поперечному направлению. Целесообразно использовать данную методику только при винтообразных переломах (они же «спиральные» переломы).

Фиксация отломков требует применения винтов с размером, который позволяет соединительному элементу немного выступать за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа закручивается для плотного соединения костных фрагментов друг с другом, и за счет этого можно добиться небольшого компрессионного воздействия.

При косом переломе с крутой линией излома используется методика создания костного шва. В этом случае обломки связывают с помощью фиксирующей ленты (обычно это круглая проволока, реже – гибкая лента из нержавейки).

Создание костного шва чаще всего используется при повреждениях мыщелка плеча, а также при переломах надколенника и локтевого отростка. Процедура используется очень часто, так как в случае переломов локтя и колена консервативная терапия практически неэффективна.

Чрескостный погружной остеосинтез делается после серии рентгеновских снимков поврежденной кости. Если травма простая – используется техника по Веберу (применяют титановые спицы и проволоку), при сложной травме применяют металлические пластины с винтами.
к меню ↑


к меню ↑

Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез проводится 2 способами: закрытым и открытым.

Закрытая методика делается в 2 этапа:

  1. Проводится сопоставление костных отломков с направляющим аппаратом.
  2. В костномозговой канал вводится металлический стержень.

Установку фиксирующего элемента проводят под постоянным контролем с помощью рентгеновского аппарата. В конце процедуры на операционную рану накладываются швы.

Открытый способ подразумевает обнажение кости в месте перелома и сопоставление костных обломков с помощью хирургических инструментов, никакая аппаратура не используется. Процедура проще, чем закрытая, но сопряжена с большими рисками – кровотечением, развитием гнойных заражений, повреждением мягких тканей.

После операции на бедренной кости гипс не накладывается, при оперировании костей предплечья, лодыжки или голени после операции накладывается иммобилизационная шина. Послеоперационные осложнения встречаются сравнительно редко.
к меню ↑

После удаления фиксирующих элементов, ограничивающих двигательные возможности конечности, пациента направляют на восстановление.

Восстановительный период проходит для каждого пациента индивидуально, в зависимости от места и сложности травмы (самые главные факторы), возраста и состояния здоровья. Пациенту обязательно назначается лечебная физкультура, также могут назначаться физиотерапевтические процедуры. Также рекомендуется соблюдать высококалорийную диету и высыпаться, чтобы организму было проще восстанавливаться.

После остеосинтеза пациенту назначают препараты для стимуляции регенерации и болеутоляющие средства (на несколько дней)

В послеоперационный период при оперировании локтевого сустава нередко у пациентов очень сильно болит место операции. Сильные боли могут длиться несколько дней. Но даже на фоне болей нужно проводить реабилитационные мероприятия, разрабатывать руку.

Из медикаментов могут назначаться:

  1. Обезболивающие (в случае сильной боли).
  2. Витамины (курс на протяжении всего периода реабилитации).
  3. Иммуномодуляторы.
  4. Препараты с кальцием.
  5. НПВС (при воспалении раны).
  6. Стероиды.

Разработка тазобедренных или коленных суставов проводится с применением тренажеров, обязательно проводится лечебный массаж.

Продолжительность реабилитации в среднем составляет 3-6 месяцев (если проводился погружной остеосинтез). При чрескостном наружном остеосинтезе реабилитация обычно занимает 1-2 месяца от снятия фиксаторов.

Сколько стоит процедура – зависит от способа проведения и какую именно кость необходимо оперировать. Также имеет значение серьезность повреждения, количество и размер костных обломков.

  1. Оперирование надколенника под ЭОП – 38000 рублей.
  2. Оперирование проксимального сегмента плечевой кости под ЭОП – 29000 рублей.
  3. Оперирование диафиза и головки лучевой кости под ЭОП – 26000 рублей.
  4. Оперирование диафиза и головки плечевой кости под ЭОП – 37000 рублей.
  5. Оперирование проксимального эпиметафеза большеберцовой кости – 39000 рублей, малоберцовой – 25000 рублей.
  6. Оперирование мелких костей стопы и кисти под ЭОП – 29000 рублей.
  7. Оперирование ключицы – 26500 рублей, надколенника – 31000 рублей.
  8. Коррегирующий остеосинтез мелких трубчатых костей – 15000 рублей за одну кость.

В государственных медицинских учреждениях процедуру можно пройти по полису ОМС (бесплатно). Стоимость операции в частных клиниках может быть примерно на 30-50% дороже, чем в государственных.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остеосинтез представляет собой операцию, при которой хирург восстанавливает целостность кости (соединяет отломки). Существует два вида подобной операции: погружной и наружный чрескостный остиесинтез.

При наружном остиосинтезе соединение происходит с помощью специальных аппаратов, при погружном – для удержания отломков костей используют различные фиксаторы (винты, штифты, гвозди).

Целью данного хирургического метода является обеспечение неподвижности отломков костей до их полного сращения.

В 1950 году Гавриил Абрамович Илизаров изобрел компрессионно-дистракционный аппарат, состоящий из стержней, колец и спиц и предназначенный для фиксации отломков костей.

4 стержня соединенные 2 кольцами, в которые туго натянуты перекрещенные спицы, не только надежно фиксируют кости, но и управляют сложным биологическим процессом развития костной ткани – сжатием и растяжением (компрессия и дистракция).

Аппарат Илизарова позволяет сохранить в некоторой степени работоспособность мышц и подвижность смежных суставов, что в целом обеспечивает скорейшее сращение отломков кости.

Чрескостный остиосинтез может проводиться при переломах голени, большеберцовой кости, но чаще всего его проводят при закрытых оскольчатых переломах (особенно при множественных осколках).

После того, как в хирургии стали использовать внеочаговый компрессионно-дистракционный остиосинтез, у медиков появилась возможность успешно лечить множественные переломы без вмешательства непосредственно в область перелома.

Преимуществами данного метода являются низкая травматичность, возможность сохранить подвижность в суставах и открытый доступ к пораженным участкам, что позволяет ухаживать за кожей.

Читайте также:  Реабилитация после перелома обеих пяточных костей

Чрескостный остиосинтез с помощью внешних фиксирующих аппаратов требует организованной работы всего персонала, хорошей технической базы, а также определенных знаний и опыта медработников (младшего, среднего персонала и врачей).

Подготовку аппаратов осуществляет техник по металлу, который делает индивидуальную подгонку, проводит ремонт и т.п.

Чрескостный остиосинтез по способу разделяют, как упоминалось, на наружный (компрессионно-дистракционный) и погружной. В свою очередь, погружной остиосинтез может быть открытым или закрытым, при котором после сопоставления всех отломков, в мозговой канал сломанной кости, через небольшой разрез вводят полый металлический стержень. Введение стержня проводится при помощи проводника (которые после удаляется), операция ведется под контролем рентгена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Билокальный остиосинтез был разработан для лечения ложного сустава. Основной проблемой данного ортопедического заболевания было то, что консервативное лечение не приводило к желаемому эффекту, а после хирургического в подавляющем большинстве случаев случаются рецидивы.

Билокальный остиосинтез назначается при болтающихся ложных суставах, при укорочении более 1,5см и истонченных фрагментах.

Ложным суставом называют патологическую подвижность в каком-либо участке скелета, чаще всего, патология встречается в области голени. Лечение предполагает два этапа – билокальный чрескостный оситиосинтез и костно-пластическая операция.

При билокальном остиосинтезе происходит удаление ложного сустава и одновременное удлинение и косметическое утолщение конечности. Удлинение конечности проводится после искусственного перелома кости (остеотомии), путем разрыва эпифизраной зоны.

Несмотря на положительные результаты, риск повторного развития патологии остается высоким, а полный курс лечения занимает около 2 лет.

Чрескостный остиисинтез показывает положительные результаты при лечении ложных суставов и патологиях длинных трубчатых костей, также этот метод показан при остеомиелите (на фоне лечения не возникает обострение заболевания).

При помощи аппарата устраняется как ложный сустав, так и деформация кости (при необходимости).

При атрофических ложных суставах открытый метод сращения кости является малоэффективным, в этом случае рекомендуется обнажение отломков костей и создание встречно-боковой компрессии спицами.

После того, как кость срослась, хирурги проводят удлинение при помощи аппаратов и остеотомии.

Как и любого другого метода, остеосинтез имеет недостатки, среди которых можно выделить возможность повреждения крупных сосудов, нервных стволов, кожных покровов, воспалительные процессы вокруг спиц, косметические дефекты, неудобство.

Для наложения аппарата требуется довольно много времени, кроме этого, необходима определенная подготовка хирурга, также наблюдаются трудности при замене спиц.

Специалисты рекомендуют данный метод при открытых переломах, которые сопровождаются существенным размозжением тканей, а также при травмах или неправильно сросшихся переломах.

[8], [9], [10]

источник

Малоберцовая кость. Сращение отломков ее под углом, открытым кпереди, .кнаружи или кнутри, неизбежно приводит к возникновению болей в области голеностопного сустава при нагрузке,

длительно не спадающих отеков стопы и нижней трети голени, неустойчивости голеностопного сустава, а в последующем — к развитию деформирующего артроза. Не менее опасно в прогностическом отношении и сращение отломков малоберцовой кости со смещением по длине, при сохраненной длине большеберцовой кости. При этом происходит верхний («короткая лодыжка») или нижний («длинная лодыжка») подвывих малоберцовой кости.

Большеберцовая кость. Чаще всего ортопед имеет дело с уг-лообразной деформацией. Любая углообразная деформация приводит к тому, что нагрузка на голеностопный сустав и суставы стопы осуществляется не так, как это было до травмы. На первом этапе после сращения это сопровождается болями в голеностопном и лодтаранном суставах. Затем происходит пронацион-ная (при варусной деформации голени) или супинационная (при вальгусной деформации) трансформация шодтаранного сустава и частично таранноладьевидного и пяточно-кубовидного. В любом состоянии подошвенная поверхность стопы устанавливается параллельно площади опоры за счет трансформации всех основных суставов. При незначительных угловых деформациях большеберцовой кости во фронтальной плоскости в пределах до 15° компенсация может длится десятилетиями. При более значительных отклонениях полной компенсации не возникает никогда и в ближайшие годы развивается деформирующий артроз как голеностопного, так и надтаранного суставов.

Угловая деформация голени в сагиттальной плоскости в меньшей степени влияет на функцию голеностопного сустава и значительно реже приводит к дегенеративнодистрофическим изменениям его. Это обусловлено тем, что деформация большеберцовой кости сравнительно легко может быть компенсирована увеличением амплитуды движения в голеностопном суставе. Поэтому ре-курвационные и ретрокурвационные деформации голени редко приводят к деформирующему артрозу голеностопного сустава.

Большие неудобства при ходьбе доставляет и сращение отломков большеберцовой кости со смещением по периферии. Чаще встречается сращение с внутренней ротацией дистального отломка. Походка больного при этом приобретает характерные черты. Вся нижняя конечность при каждом шаге как бы описывает незримую синусоиду. Быстрый бег вообще невозможен. Постоянные боли в голеностопном суставе при ходьбе. Быстрая утомляемость. Нередко боли в тазобедренно-м суставе, так как при правильном

положении стопы проксимальный отдел бедра постоянно находится в наружной ротации.

Сращение отломков большеберцовой кости с наружной ротацией дистального отдела голени редки. За 25 лет работы нам они встретились всего 3 раза.

Посттравматическое укорочение голени, как правило, возникает только после тяжелых открытых переломов, сопровождающихся дефектами костной ткани, либо после резекции части

болыпеберцовой кости по поводу остеомиелита. Реже всего встречаются посттравматические укорочения голени, возникшие вследствие неправильного лечения, при котором произошло сращение отломков в положении смещения по длине.

ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ

БОЛЬШЕБеРЦОВОЙ КОСТИ С УКОРОЧЕНИЕМ КОНЕЧНОСТИ

Конструкция аппарата Илизарова позволяет удлинять конечность как за счет голени, так и за счет бедра. Место операции выбирается в зависимости от того, какой из сегментов конечности укорочен. При выраженном укорочении (на 4 и более сантиметров) обоих сегментов конечности производится удлинение бедра и голени в два этапа.

Операция обычно производится под внутрикостной анестези-ей. Перед операцией под среднюю треть голени подкладывается валик с целью образования пространства для проведения спиц.

Через дистальный и проксимальный метафизы болынеберцо-вой кости троводятся по две перекрещивающиеся спицы с образованием запаса мягких тканей между обеими парами спиц. При этом одна из дистальных спиц проводится через малоберцовую кость со стороны задненаружной поверхности голени на перед-невнутреннюю, вторая -со стороны передненаружной поверхности на задневнутреннюю. Направление проксимальной пары спиц должно быть таким же, ка.к и дистальной.

Проведение обеих пар перекрещивающихся спиц должно производиться на возможно большом расстоянии друг от друга и с таким расчетом, чтобы после наложения аппарата сохранялась возможность движений смежных суставов. При таком проведении спиц исходная величина удлинения достигается при минимальном растяжении по длине каждого сантиметра мягких тканей.

Поскольку мягкие ткани наружной (полуокружности голени оказывают большое сопротивление при дистракции, то для предупреждения возникновения вальгусной деформации голени и стопы спицы должны проводиться не в плоскости, перпендикулярной продольной оси голени, а под углом 10° к ней, так, чтобы расстояние между кольцами верхней и нижней пары спиц было большим на внутренней стороне голени.

После проведения спиц производится Г-образнокосая остеотомия верхней трети большеберцовой кости и косая остеотомия нижней трети малоберцовой. Передним

продольно-дугообразным разрезом длиной 4-5 см в области верхней трети голени (на уровне метафизарного отдела болыпеберцовой кости) послойно рассекается кожа с подкожной клетчаткой и (поверхностной фасцией. На расстоянии 0,4-0,5 см кнаружи от гребня большеберцо-вой кости продольно рассекается собственная фасция. Тупо от-

слаиваются мышцы от передней половины наружной поверхности болыпеберцовой кости.

В области верхнего конца раны, непосредственно под бугристостью болынеберцовой кости, узким леваторием образуется тоннель -в подкожной клетчатке на протяжении ширины planum tibiae, где поперечно рассекается надкостница последней. Разрез надкостницы продолжается на наружную поверхность больше-берцовой кости, направляется на 1 см кзади, а затем косо книзу и кзади. По линии разреза надкостницы долотами рассекается большеберцовая кость. Остеотомия начинается сверху рассече-нием в поперечном направлении передней порции большеберцовой кости узким желобоватым долотом, установленным выпуклостью кверху. Затем плоскими долотами рассекается кость на остальном протяжении направляющего разреза надкостницы.

Плоскость остеотомии большеберцовой кости выбирается с таким расчетом, чтобы тяга мышц-антагонистов способствовала взаимному прилеганию и фиксации фрагментов ее. Через наружный продольный разрез длиной 3-4 см в области нижней трети голени обнажается наружная поверхность малоберцовой кости. Последняя по направляющему разрезу надкостницы рассекается косо во фронтальной плоскости по направлению сверху вниз и спереди назад.

Производится контроль на омешаемость но длине фрагментов берцовых костей. Раны зашиваются наложением непрерывных кетгутовых швов на фасцию и узловых шелковых швов на кожу. При наложении шва на фасцию верхней раны сопоставленные отломки большеберцовой кости должны удерживаться ассистентом путем наружной ротации дистального отдела кости относительно проксимального.

Концы спиц фиксируются к кольцам аппарата, которые затем соединяются четырьмя растяжными стержнями. Для предотвращения образования больших гематом накладываются давящие га-макообразные повязки: сверху — на переднюю полуокружность голени, внизу — на наружную. При этом ходы бинта перекидываются через соответствующие растяжные стержни. Спустя два часа повязки ослабляются.

Стопе придается положение 90° тыльной флексии при помощи стоподержателя с резиновыми тягами, фиксируемыми к проксимальному кольцу.

Спустя 2-3 дня после операции больные начинают ходить, частично нагружая оперированную конечность. С первых же дней необходимо проводить механотерапию коленного и голеностопного суставов.

Удлинение голени производится с 5-6-го дня после операции путем дозированного отвинчивания гаек растяжных стержней по 1/4 оборота четыре раза в день через «равные промежутки времени. Один оборот гайки соответствует удлинению на 1 мм.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ БЕСКРОВНОМ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИЙ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ

Устранение деформаций на протяжении диафиза. Через дис-тальный и проксимальный метафизарные отделы сегмента конечности (голень, бедро, плечо, предплечье) проводят по две перекрещивающиеся спицы перпендикулярно оси каждого из фрагментов.

Плоскость проведения обеих .пар спиц образует угол, равный углу деформации и открытый в сторону, противоположную вершине его. Третья пара перекрещивающихся спиц проводится на вершине деформации. Спицы в натянутом состоянии фиксируются к трем кольцам аппарата. Дистальное и проксимальное кольца соединяются между собой двумя телескопическими растяжными стержнями, а в плоскости расположения деформации — балкой с ломощью пластинчатых приставок. Длина балки подбирается соответственно растяжению между крайними кольцами. Среднее кольцо соединяется с балкой резьбовыми стержнями. Навинчиванием гаек на эти стержни создается тяга за среднее кольцо. Деформация устраняется постепенной дозированной боковой тракцией за среднее кольцо и дистракцией крайних колец на вогнутой стороне деформации.

В случаях выраженного склероза кортикальной пластинки на месте неправильного сращения отломков перед наложением аппарата производится ослабление ее -надсечкой кортикальной пластинки на вершине деформации с вогнутой стороны (кортикото-мия).

Углообразные деформации дистальной трети диафиза. Независимо от характера деформации через метафизы большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы, фиксируют их к кольцам, натягивают, затем соединяют кольцателескопическими стержнями. Одна из дистальных спиц проводится с наружной стороны через обе .кости во фронтальной плоскости. Репонирую-щую спицу с упорной площадкой располагают у наружной кортикальной пластинки малоберцовой кости. Вторая спица проводится только через большеберцовую кость под углом 30° к первой. Верхняя спица проводится по обычной методике. Дальнейшая техника остеосинтеза уже зависит от характера деформации.

При расположении деформации малоберцовой кости в сагиттальной плоскости (рекурвация или ретрокурвация) через вершину ее в той же плоскости проводят репонирующую спицу с упорной площадкой. Упорная площадка располагается либо спереди (при ретрокурвации), либо сзади (при рекурвации). При непрочной .костной — мозоли репонирующую спицу проводят через конец одного из отломков. Место проведения спицы зависит от расположения /плоскости излома кости. Общее правило таково, чтобы активно перемещаемый отломок концом своим упирался в противоположный и увлекал его за собой. Активное перемещение конца одного из отломков осуществляется дозированным натяжением конца репонируемой спицы, противоположного упорной площад-

ice. Для этого свободный конец спицы фиксируется к дистракци-онному спицезажиму, который в свою очередь крепится к балке с помощью планок с торцевым креплением (флажков). Темп устранения деформации обычный — по 1 мм в сутки.

Если сращение отломков по прочности не уступает целой кости, после проведения репонирующей спицы осуществляют ком-лактотомию ее с вогнутой стороны деформации.

При варусной деформации малоберцовой кости репонирующую спицу проводят с наружной стороны во фронтальной плоскости. Дальнейшая тактика лечения такая же, как и описанная выше.

При вальгусной деформации репонирующую спицу проводят в сагиттальной плоскости. Оба конца ее фиксируют к дистракци-онным зажимам, которые крепятся к двум балкам. Предварительно спицу дугообразно изгибают. Дистракцией за оба конца спицы осуществляют дозированное выпрямление ее, устраняя таким образом и углообразную деформацию. Проведение одной из дистальных спиц с упорной площадкой снаружи предохраняет от возможного разрыва межберцового синдесмоза, а в необходимых случаях (позволяет одновременно устранить межберцовый диастаз.

Восстановление правильных анатомических взаимоотношений между берцовыми костями и таранной костью. Независимо от характера нарушения анатомических взаимоотношений между берцовыми костями на уровне дистальных концов остеосинтез начинается с наложения базисного аппарата. Для этого через дис-тальный метафиз только большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся под углом 60° спицы. Еще две спицы проводят через проксимальный метафиз, при этом одну из спиц — через обе кости. Монтируют аппарат из двух колец и телескопических стержней.

При «короткой лодыжке», когда произошло сращение отломков малоберцовой кости со смещением по длине, долотами осуществляют остеотомию ее через .костную мозоль. Во фронтальной плоскости через дистальный отломок проводят дистракцион-ную спицу.

Концы ее фиксируют к дополнительному полукольцу, которое устанавливают на два наружных резьбовых стержня. Дозированной дистракцией, начиная с 7-го дня после операции, по 1 мм в сутки дистальный отломок низводят до своего обычного положения. При этом восстанавливается вилка голеностопного сустава и устраняется пронационная деформация стопы. Затем через обе кости голени на уровне дистального кольца вдоль межлодыжечной линии проводят спицу с упорной площадкой снаружи, концы ее крепят к кольцу и осуществляют натяжение за передневнутренний конец спицы с целью создания плотного контакта между берцовыми костями. После этого дистракцион-ная спица может быть удалена.

При «длинной лодыжке», возникающей, как правило, при сращении отломков большеберцовой кости со смещением по длине

для восстановления правильных анатомических взаимоотношений также вначале накладывают базисный аппарат. Дистальные спицы проводят только через большеберцовую кость. После этого долотами осуществляют Г-образнокосую короткую остеотомию проксимального метафиза большеберцовой кости. Начиная с 7-го дня осуществляют дозированную дистракцию по телескопическим стержням до восстановления длины большеберцовой кости. Это приводит к восстановлению вилки голеностопного сустава и устранению супинационной деформации стопы. Затем, как и в предыдущем случае, через обе кости голени на уровне дистально-го конца проводят еще одну спицу с упорной площадкой вдоль межлодыжечной линии и сдавливают

В тех случаях, .когда укорочение большеберцовой кости сопровождается еще и варусной или вальгусной деформацией при переломах ее в нижней трети, дистальные спицы проводят с учетом этой деформации. Остеотомию большеберцовой кости осуществляют не в верхней трети, а через вершину деформации. С 7-го дня начинают дозированную дистракцию только по двум внутренним стержням до выпрямления аппарата в осевом сечении. После этого дистракцию продолжают по всем четырем стержням.

источник