Меню Рубрики

Переломы проксимального отдела бедренной кости лечение

Различают: медиальные и латеральные переломы.

переломы шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные)

переломы головки бедренной кости.

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными). Первые характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 127 0 , вторые – его увеличением.

Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными). При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи. При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков.

изолированные переломы большого и малого вертелов

Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых – при падении с высоты роста. С увеличением возраста отмечается экспоненциальный рост числа переломов. У женщин эти переломы встречаются чаще ввиду снижения гормонального фона, в постменопаузальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.

Боль в области тазобедренного сустава.

Положение наружной ротации конечности.

Невозможность внутренней ротации конечности.

Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности.

Изменение относительной длины конечности.

Симптом Гирголава при медиальных переломах.

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке.

При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера.

При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев.

В остальных случаях при переломах шейки бедренной кости создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – всё это замедляет репаративные процессы костеобразования.

В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным «сапожком». С первых дней назначают лечебную гимнастику в положении лежа, затем сажают, с 3 недели больного ставят на костыли. Такой метод лечения находит применение у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких, т. е. при «неблагоприятном соматическом фоне». Сращения перелома при этом не наступает, и больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков больным накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывается деротационный «сапожок». В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, т. к. зачастую скелетное вытяжение вызывает застойную пневмонию, развиваются пролежни и другие осложнения.

В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют 6-7 недель, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5 месяца. Дальнейшее ведение больных такое же, как при переломах без смещения.

Оперативные методы лечения.

Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования. Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);

открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции).

Рис.6. Лечение переломов шейки бедренной кости.

Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-й недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции.

Субкапитальные и капитальные переломы представляют наиболее сложную группу. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктует необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Асептический некроз головки при этом развивается в 20% случаев и более. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными и капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а эндопротезирование. Эти операции у больных старше 70 лет получают все большее распространение. Преимуществом эндопротезирования является возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, в некоторых случаях раньше), что имеет существенное значение для ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста.

При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра выполняются: подвертельная остеотомия по Мак-Маррею с фиксацией пластинами Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис, костная аутопластика, артродезирование, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Рис.7 – Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости.

Е.А. Назаров (1986) предложил выполнять чрезкожный остеосинтез медиальных переломов шейки бедра у «травматологически инкурабельных» больных. Эта «операция» делается без разреза кожи (интервенционная травматология), под местной внутрисуставной анестезией с добавлением нейролептаналгезии, из подвертельной области в шейку и головку бедра под рентгенконтролем вводится пучок (7-8) спиц. Спицы откусываются, их концы загибаются непосредственно у кожи и погружаются под нее. Места вкола и погружения спиц заклеивается стерильной повязкой. На второй день больного поднимают с постели для ходьбы с помощью костылей.

источник

Классификация переломов бедренной кости: Проксимальный (латеральный: межвертельный, чрезвертельный; медиальный: субкапитальный, трансцервикальный, базальный), Диафиз (верхний, средний, нижний), Дистальный (мыщелки бедра).

Перелом шейки бедренной кости

Клиника: боль в области тазобедренного сустава и при поколачивании по большому вертелу, по пятке, ротации кнаружи, укорочение конечности.

Лечение: без смещения – обезболивание, скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой 4-6 месяцев.

Оперативно – остеосинтез конюлированными винтами, ДБВ, однополюсное или тотальное эндопротезирование. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Клиника: боль в области большого вертела, конечность лежит нарушенной поверхностью на плоскости постели. Диагностика: рентген. Лечение: без и со смещением – скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости в течение 30 дней, тазобедренная иммобилизация. Оперативно – остеосинтез Г-образной пластиной, ДБВ, интрамедуллярным штифтом с блокированием.

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:

1. Ш ейка бедра не покрыта надко стницей, которая в вертельной области выражена хорошо;

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребня (сзади).

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: • артерии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована); • артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; • артерий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол в среднем равен 127° (от 115 до 135°).

Вертельные переломы и переломы шейки бедра.

Механизм травмы. Типичный механизм — нагрузка на большой вер тел (падение, удар).

Диагностика. Боль локализуется в паховой или (и) вертельной области (позже может иррадиировать в голень) и в состоянии покоя выражена не резко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Опорность ноги при вколоченных переломах нарушена в разной степени, а при невколоченных — не возможна. Наружная ротация конечности легко определяется по положению надколенника и стопы и больше выражена при вертельных переломах. Более достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома. Эти два симптома могут отсутствовать при вколоченных переломах. Как при вколоченных, так и при невколоченных переломах отмечается болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. Симптом выявляют при поколачивании по большому вертелу или по пятке выпрямленной ноги. Симптом «прилипшей пятки» характерен больше для невколо ченных переломов. Больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. При попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре. Поэтому правильнее называть этот признак симптомом «скользящей пятки». При варусных переломах шейки большой вертел смещается вверх, чем и обусловлено появление группы симптомов высокого стояния большого вертела. При переломах обычно оценивают положение линии Шумахера, проходящей от вершины большого вертела через передневерхнюю ость подвздошной кости до средней линии живота (в норме линия Шумахера проходит на уровне или выше пупка, при высоком стоянии большого вертела — ниже пупка).

Для варусного перелома шейки бедра характерно относительное укорочение ноги на 2 — 3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Определенные трудности диагностики возникают при вколоченных переломах. Большинство симптомов при таком переломе может быть смазано или вообще отсутствовать. Пациенты иногда самостоятельно ходят с нагрузкой на поврежденную ногу даже без дополнительной опоры, что может привести к расколачиванию перелома. Но обязательными признаками и у этой группы больных будут боли в паху при ходьбе, а также в области перелома при осевой нагрузке на ногу и при поколачивании по области большого вертела.

Радиологическое исследование. При переломах со смещением достаточно выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

Догоспитальная помощь. Лечение на догоспитальном этапе должно включать обезболивание и иммобилизацию без шинирования. Обезболивания достигают пероральным или парентеральным введением анальгетиков. Под колено подкладывают валик с тем, чтобы ограничить наружную ротацию ноги. В таком положении больных транспортируют на носилках.

Лечение. В стационаре проводят местную анестезию перелома, подводя к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина. При шеечных пере ломах анестетик вводят в полость сустава, пунктируя его из точки на середине линии, проведенной от большого вертела к границе внутренней и средней трети пупартовой связки на два поперечных пальца снаружи от бедренной артерии. Вертельные переломы хорошо срастаются за 2,5—3,5 мес; ложных суставов, как правило, не образуется. Однако и здесь следует помнить, что у пациентов старческого возраста методы лечения, связанные с длительным постельным режимом, неприемлемы из-за угрозы развития пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии. Поэтому лечение вертельных переломов может быть как консервативным, так и оперативным. У молодых пациентов при переломе без смещения лечение иногда можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2,5 —3,5 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1,5 — 2 мес. В большинстве случаев, особенно при переломе со смещением, целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или реже, за мы щелки бедра на шине Белера (груз 6 — 10 кг). При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать правило: чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6 — 8 нед. Дальнейшее ведение больных может быть функциональным (ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу). Функциональное лечение осуществляют на специальной шине либо на стандартной шине Белера. Проводят пассивную, а затем и активную разработку движений в коленном и тазобедренном суставах. Разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, полная нагрузка на ногу — через 2,5 — 3 мес. Лечение больных пожилого и старческого возраста с использованием скелетного вытяжения может привести к развитию осложнений, обусловленных вынужденным положением и гиподинамией. Для таких пациентов следует предпочесть оперативные методы лечения, а при высокой степени операционного риска — функциональ ное лечение без скелетного вытяжения и репозиции перелома. При этом ме тоде пострадавшего укладывают в по стель, под колено подкладывают ва лик для ограничения наружной рота ции ноги. С первых дней больных присажи вают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на ранние движения, вертельный перелом срастается. Сра щение наступает в положении смеще ния, что приводит к укорочению ко нечности и ее наружной ротации. Од нако благодаря активной тактике, ран ней активизации удается значительно снизить летальность у больных пожи лого и старческого возраста. Оперативное лечение при вертель ных переломах в большинстве случаев сводится к репозиции перелома и укреп лению по наружной поверхности бед ренной кости имплантата, часть ко торого проникает через перелом в шейку бедра. При простых чрезвертельных пере ломах (тип А1) чаще используют лопастной гвоздь с накладкой, пластину, изогнутую под углом 130° или ди намический винт с диафизарной на кладкой — DHS. Пластину (на кладку) во всех случаях фиксируют к диафизу бедра винтами. При нестабильных переломах — чрезвертельном оскольчатом (А2) и межвертельном (АЗ) можно выпол нить остеосинтез пластиной, изогну той под углом 95°. Наименее травматичный и весьма стабильный остеосинтез простых чрез- и межвертельных переломов достига ется с помощью проксимального ин- трамедуллярного штифта с блокиро ванием (PFN), который вводят через короткий разрез в надвертельной об ласти. После всех перечисленных операций дополнительную внешнюю иммо билизацию конечности гипсовой по вязкой не проводят. В послеоперационном периоде не обходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмбо лия и др.). Через 2 —3 дня больные на чинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных пе реломах восстанавливается через 3 — 6 мес. Л ечение в колочен н ы х (вальгусных) перелом ов шейки бедра типа В1. Вколоченные переломы шейки бедра срастают ся лучше, чем невколоченные. «Расколгшивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считают ослож нением, его нельзя допускать. Тактика лечения во многом определяется на правлением плоскости перелома. Вертикальный вальгусный перелом (III группа по Паувелсу) имеет боль шую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра. При II группе вколоченных пере ломов (угол плоскости перелома к го ризонтали 30 — 50°) перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачива- нию», поэтому лечение можно про водить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед нем случае осуществляют профилак тику «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого молодым пациентам накла дывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую по вязку на 3 —4 мес и разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу; пожилым — про водят иммобилизацию конечности на шине Белера; накладывают скелетное вытяжение за бугристость большебер цовой кости малым (так называемым «дисциплинарным») грузом (2—3 кг). Применение большого груза проти вопоказано, так как может привести к «расколачиванию» перелома. С пер вых же дней проводят ЛФ К. Через 1,5 — 2 мес вытяжение снимают. Боль ным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допус кают через 3 —4 мес после травмы. Для профилактики асептического некро за головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудо способность восстанавливается через 6 — 8 мес. При горизонтальной плоскости пе релома (I группа по Паувелсу) тен денция к расколачиванию отломков минимальна. Поэтому у адекватных пациентов можно отказаться от дис циплинарного скелетного вытяжения и иммобилизации гипсовой повязкой. Больных в остром периоде укладыва ют в постель с валиком под колено. Через неделю разрешают ходьбу с ко стылями без опоры на ногу. Дальней шее лечение проводят так же, как и пациентов II группы после снятия вытяжения. Лечение трансцервикаль ных (чресшеечных) перело мов — тип В2. Летальность среди больных пожилого возраста с перело мами шейки бедра до настоящего вре мени достигала 20 %. Условия для сра щ ения неблагоприятны е в связи с местными анатомическими особенно стями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступа ет через 6 — 8 мес. В то же время дли тельный постельный режим у пожи лых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмбо лии, что и является основной причи ной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длитель ным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не дол жны. Длительное лечение на скелет ном вытяжении и гипсовая тазобед ренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используют. Рассчиты вать на сращ ение трансцервикального перелома мож но только после операции остеосин теза. Консервативное лечение возможно только при противопоказании к опе рации и никогда не приводит к пол ному восстановлению функции конеч ности. Чем позже выполняют остеосинтез и чем дольше сохраняется смещение отломков, тем больш е наруш ается кровоснабжение головки и тем чаще развивается ее асептический некроз. Поэтому, если операцию проводят не в первые сутки, то накладывают ске летное вытяжение за бугристость боль шеберцовой кости и репонируют пе релом, придавая ноге отведение 20° и внутреннюю ротацию 40 — 50°. 317 Остеосинтез проводят открытым или закрытым способом. Открытый остеосинтез (с вскрытием тазобедрен ного сустава) более травматичен и чаще приводит к асептическому не крозу головки бедра. Он показан толь ко при невозможности закрытой ре позиции у молодых пациентов. У лиц пожилого и старческого возраста в подобных случаях следует предпо честь эндопротезирование головки бедра. Закрытый остеосинтез шейки бед ра выполняют из бокового доступа, обнажая снаружи подвертельную об ласть бедренной кости. Наибольшие сложности — выбор направления вве дения фиксатора от основания боль шого вертела в шейку бедра — разре шаются рентгенологическим контро лем. В ряде случаев используют специ альные направители и маркеры. Если угол между линией перело ма и горизонталью не превышает 30° (I группа по Паувелсу), то можно про водить остеосинтез компрессирующими винтами (рис. 29.9, а). При II (угол 30— 50°) и III (угол > 50°) группах целе сообразнее сочетать остеосинтез ком прессирующим винтом и угловой пла стиной (рис. 29.9, б), а также систе мой DHS. У пациентов молодого и среднего возраста при переломах III группы (угол больше 50°) лучшие результаты дает операция, при которой линия перелома переводится в горизонталь ное положение. Это достигается остео синтезом с валъгизирующей межвер- телъной медиализирующей остеотоми ей (рис. 29.8 в). Для фиксации могут быть использованы пластина Троцен- к о —Нуждина, компрессирующие вин ты, угловые пластины. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3—5 дней боль ные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью про филактики асептического некроза го ловки бедра нагрузку на больную ногу не разрешают до 6 — 8 мес после опе рации. Трудоспособность пациентов, оперированных закрытым методом, восстанавливается через 7 — 18 мес. Фиксатор у лиц пожилого и старче ского возраста удаляют только в слу чаях его миграции, у более молодых — после полной консолидации перело ма: обычно не раньше чем через 1,5 — 2 года после операции. Невозможность полной разгрузки сломанной ноги в течение 6 — 8 мес у ослабленных больных старческого воз раста (они не могут научиться ходить на костылях) определяет показание к замене сустава на эндопротез. Варианты лечения переломов шей ки бедренной кости представлены на рис. 29.10. Лечение субкапитальных невколоченных переломов типа ВЗ. Наиболее сложную группу представляют больные с субкапиталь- ными невколоченными переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость дли тельной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном веде нии больных с субкапитальным пере ломом асептический некроз головки бедра наблюдается более чем в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с суб- капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не ос теосинтез перелома, а замену сустава эндопротезом. Эндопротезирование су става у больных старше 70 лет получа ет все большее распространение. Пре имущество его — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед), а в случаях примене ния костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3 —4 сут после операции, что имеет существен ное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. У пациентов старше 70 лет головку и шейку бедра замещают гемиэндопро тезом, выполняя однополюсное эндо протезирование. Наиболее просты одно полюсные эндопротезы, при которых движение происходит между имплан татом и вертлужной впадиной (на пример, гемипротез Мура—ЦИТО — рис. 29.11, а). Более щадящим для верт лужной впадины и, стало быть, луч шим является биполярный эндопро тез. После биполярного эцдопротези- рования движения в основном проис ходят в шарнире самого эндопротеза (рис. 29.11, б). При этом вертлужная впадина «изнашивается» (разрушает ся) значительно медленнее. У пациентов моложе 70 лет и у физически активных лиц старше это го возраста предпочтение должно от даваться тотальному эндопротезирова нию, при котором замещают весь су став. Тотальный эндопротез состоит из вертлужного и бедренного компонен тов (рис. 29.11, в). В случаях, когда планируют эндо протезирование, естественно, нет не обходимости в сохранении жизнеспо собности головки бедра. Поэтому в предоперационном периоде репози цию перелома не выполняют и ске летное вытяжение не накладывают. Если операцию проводят не в первые сутки, то больного активизируют в постели, обучают ходьбе в манеже, на костылях. После операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу со второго — пято го дня. Проводят лечение остеопороза. Вопрос о полной нагрузке на ногу решают с третьего месяца. Все больные после эндопротезиро вания должны находиться на диспан серном наблюдении. У молодых людей, когда сохран ность кровоснабжения головки под тверждена объективно (например, ра- диоизотопным методом) эндопроте зированию следует предпочесть остео синтез с межвертельной остеотомией и медиализацией бедра. Консервативное лечение внутрисуставных варусных перелом ов ш ейки бедра типа В2 и ВЗ возможно только ког да оперативное вмешательство проти вопоказано из-за тяжелого состояния больного или нецелесообразно, так как больной до травмы уже не ходил. Цель этого метода — спасение жиз ни пациента при неизбежном отказе от надежды на сращение перелома, сущ ность — в названии — «метод ранней мобилизации». После анестезии пере лома больного укладывают в постель с валиком в подколенную область. Ске летное вытяжение не проводят. С пер вых дней больных активизирую т в кровати. Пациенты занимаются дыха тельной гимнастикой, поворачивают ся на бок, сидят с опущенными но гами. В течение первой недели начи нают ходить в манеже, на костылях. Больным назначают анальгетики. Про водят профилактику тромбоэмболии, лечат сопутствующие заболевания. Сращения перелома при таком ме тоде лечения не наступает. Больные до конца дней вынуждены пользоваться костылями, манежем или передвигать ся в кресле. Алгоритм выбора лечебной тактики при вертельных и шеечных переломах (31-А и 31-В) приведен на рис. 29.12. Осложнения. Внесуставные (вер тельные) переломы практически все гда срастаются, однако при функцио нальном лечении или несоблюдении сроков разгрузки травмированной ко нечности это сращение может про изойти с укорочением и деформаци ей. Поздними осложнениями внутри суставных (шеечных) переломов яв ляются длительное несращение, лож ные суставы ш ейки бедра, асептиче ский некроз головки бедра, посттрав- матический артроз тазобедренного су става. При ложном суставе шейки бедра и жизнеспособной головке возможно добиться сращения, выполнив опера цию остеосинтеза с медиализирующей межвертельной остеотомией по Мак- Мурею. Однако в большинстве случа ев ложных суставов и асептическом некрозе головки бедра показано од нополюсное эндопротезирование па циентов старше 70 лет и тотальное эндопротезирование у более молодых. 29.1.2. Переломы головки бедра (31-С> Диагностика. При сопутствующем вывихе бедра, переломе таза или шей ки бедра клиническая картина опре деляется именно этими повреждени ями. При изолированных переломах головки бедра боли в паху в покое выражены нерезко и усиливаю тся лишь при попытке движений. Болез ненность выявляется при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, а так же при ротации. Опорность конечно сти нарушена. Радиологическое исследование. Для выявления перелома обычно достаточ но рентгенографии в стандартных про екциях, однако для более точного представления об объеме поврежде ния, количества и характера смеще ния отломков производят КТ или МРТ с трехмерной реконструкцией голов ки бедра. Догоспитальная помощь включает введение анальгетиков и транспорти ровку пострадавш его в полож ении лежа на спине с валиком под колено. Лечение. В стационаре после внутри суставной анестезии 20,0 мл 2 % рас твора новокаина или лидокаина на кладывают скелетное вытяжение для разгрузки сустава при расколотых пе реломах типа С1 без смещения, а так же в случаях небольшой импрессии при переломах типа С2 с последую щим ограничением нагрузки на ногу до 4 —6 мес. При крупном отломке в зоне опорной поверхности головки со смещением возможна его оперативная фиксация к ложу специальным вин том. При многооскольчатых перело мах, значительной импрессии (С2) и переломе головки в сочетании с пе реломом ш ейки бедра (СЗ), когда раз витие асептического некроза неот вратимо, выполняют эндопротезирова ние гемиэндопротезом у стариков или тотальным эндопротезом у лиц более молодого возраста (табл. 29.2). Осложнения. Переломы 31-С дают наибольшее число асептических не крозов головки бедра и развития вы раженного посттравматического де формирующего артроза. Методом ле чения этих осложнений является эн допротезирование (однополюсное или тотальное) тазобедренного сустава. 29.1.3. Изолированные переломы вертелов бедренной кости Перелом большого вертела Механизм повреждения, как пра вило, прямой. В некоторых случаях воз можны отрывные переломы при рез ком сокращ ении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из- за тракции малой и средней ягодич ных мышц. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняю т способ ность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вер тела. Объективно определяют припух лость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно рота ционные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпре тация рентгенограмм в переднезадней проекции не вызывает затруднений. На догоспитальном этапе необходи мости обезболивания перелома обыч но не возникает. В дальнейш ем п о казаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и им мобилизация стандартной шиной Бел- лера сроком на две — три недели. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. Иногда проводят накожное или скелетное фиксирую щее вытяжение (грузом 2 —4 кг). При переломе с большим смещением при бегают к хирургическому вмешатель ству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или про волокой. Трудоспособность восстанав ливается к 1,5 мес. Перелом малого вертела По механизму это отрывной пере лом, возникающий при резком разги бании или сгибании бедра и напряже нии подвздошно-поясничной мышцы. Отмечается боль, иногда резко вы раженная, на внутренней поверхно сти бедра в верхней трети. Боль умень шается в положении сгибания бедра до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При ана лизе рентгенограмм необходимо отли чать перелом от зоны роста у основа ния малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают рентге нограммы здоровой стороны. Догоспитальная помощь сводится к следующему: для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобед ренном суставах, при резком болевом синдроме и необходимости дальней транспортировки пострадавшего в об ласть перелома вводят 20 мл 2 % рас твора новокаина. Транспортирую т больных на носилках. Ногу укладыва ют на шину в положении небольшого отведения и сгибания в тазобедрен ном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выво дят в разогнутое положение, и боль ному разрешают ходить.

Читайте также:  Еда для сращивания костей при переломах

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9505 — | 7521 — или читать все.

источник

  • Что такое Перелом проксимального отдела бедренной кости
  • Что провоцирует Перелом проксимального отдела бедренной кости
  • Лечение Переломов проксимального отдела бедренной кости
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Перелом проксимального отдела бедренной кости

До настоящего времени одной из актуальных проблем травматологии остается лечение переломов проксимального отдела бедра. Ежегодно во всем мире увеличивается число случаев переломов этой локализации, причем пострадавшими в основном являются лица пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины.

Для понимания сущности патологии перелома шейки бедра особое значение представляют данные об инволютивных и возрастных изменениях в органах и системах, в том числе в проксимальном конце бедренной кости. Эти изменения в костях проявляются в основном в прогрессивно развивающемся старческом остеопорозе. Данные многих отечественных и зарубежных авторов говорят о взаимосвязи возникновения переломов проксимального отдела бедра у пожилых больных и остеопорозом. Это подчеркивает актуальность диагностики остеопороза у пострадавших с переломами шейки бедра для выбора наиболее эффективного способа лечения перелома и назначения корригирующей нарушенное ремоделирование кости медикаментозной терапии.

Несмотря на то, что частота переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста неуклонно увеличивается, остается спорным вопрос о связи возникновения переломов с развитием остеопороза. Ряд исследователей склонны расценивать их как проявление возрастной атрофии и увеличение числа переломов связывают прежде всего с увеличением числа лиц пожилого возраста.

Однако наиболее распространённое мнение — в основе возникновения переломов шейки бедра у пожилых и старых людей лежит не столько неизбежная возрастная атрофия, сколько патологический процесс, проявляющийся в форме остеопороза и остеопении. Это предположение дает возможность относиться к переломам проксимального отдела бедра не как к непредотвратимому явлению, а искать средства профилактики переломов за счет назначения еще в молодом возрасте в группах риска лекарственных средств, увеличивающих костную массу, так как у женщин, например, потеря костной массы увеличивает вероятность перелома проксимального отела бедра в 7 раз.

Таким образом есть возможность качественного и количественного анализа состояния костной ткани пострадавших с переломами проксимального отдела бедра, что позволяет не только производить наиболее адекватное лечение переломов на фоне выявленного остеопороза, но и заниматься профилактикой развития новых переломов посредством назначения медикаментозной терапии с учетом выявленной степени нарушения ремоделирования костной ткани.

Более чем 90% переломов проксимального отдела бедренной кости возникают после падений с высоты, не превышающей рост человека. Любое падение состоит из четырех различных фаз: фазы нарушения равновесия; фазы падения; фазы удара и фазы, следующей за ударом, во время которой упавший возвращается в исходное положение. Ранее проведенные исследования падений у пожилых были направлены почти исключительно на изучение первой фазы, то есть тех факторов (внутренних и внешних), которые вызывают утрату равновесия. Подчеркивалось значение нарушений походки, деменции, нарушений зрения, изменений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата, ортостатической гипотензии, лекарственной терапий и опасностей со стороны окружающей среды.

Из-за скудности информации о механизмах падения совсем недавно можно было утверждать, что сколь много мы знаем, почему они возникают, столь мало нам известно о том, как это происходит. До недавних пор не существовало обоснованных фактами определений понятия «степень тяжести падений» или представлений о том, что такое «падение высокого риска». В соответствии с предположениями, для того чтобы падение привело к перелому шейки бедренной кости, должны совпасть три следующих обстоятельства:

  • удар должен прийтись на область, близкую к проксимальной области бедра;
  • должны оказаться недостаточными активные защитные механизмы, такие, например, как использование вытянутой руки, препятствующей падению;
  • должно быть недостаточным пассивное поглощение энергии падения расположенными поблизости мягкими тканями.

Авторы этой гипотезы полагали, что при указанных обстоятельствах сила, воздействующая на проксимальный отдел бедра, может превзойти нагрузку, приводящую к перелому. Известно и другое предположение, в соответствии с которым обычное падение характеризуется намного большей энергией, чем это требуется для возникновения перелома шейки бедренной кости у пожилого человека. Конкретных же данных, позволяющих проверить эти гипотезы, до последнего времени не существовало.

Лечение больных с переломами вертельной области является серьезной проблемой. Тактика лечения подобных повреждений в нашей стране и за рубежом окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших. Как правило, это лица преклонного возраста с массой сопутствующих общесоматических заболеваний.

Тактика лечения больных с переломами вертельной области в травматологии прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. Ранее основным методом лечения являлся консервативный, заключавшийся в применении постоянного скелетного вытяжения. Несмотря на возможную консолидацию переломов вертельной области при консервативном лечении, результаты лечения не могли считаться удовлетворительными, так как во многих случаях консолидация происходила в порочном положении. Многие пациенты если и переносили длительное скелетное вытяжение, за время постельного режима ослабевали, развивалась мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. После, стремясь найти малотравматичный способ оперативного лечения переломов вертельной области стал применяться в клинической практике полифасцикулярный остеосинтез. Результаты лечения у больных оказались неудовлетворительными: все больные оставались малоподвижными и испытывали значительные боли, у некоторых развились тяжелые воспалительные явления в области спиц проксимального блока. Все эти явления не позволяли рано активизировать больных, обострялись их соматические заболевания, во многих случаях приведшие к летальному исходу. Отказались от применения полифасцикулярного остеосинтеза и начали широко применять оперативное лечение вертельных переломов с помощью погружных фиксаторов. Для стабилизации переломов применяли трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой, динамический бедренный винт (при чрезвертельных переломах) и динамический мыщелковый винт (при подвертельных переломах), углообразную пластину. Послеоперационные осложнения отмечены у 2,3% больных, послеоперационная летальность у этих больных составила 4,3% (при консервативном лечении летальность составила 8,8%). Применение оперативного лечения привело к значительному сокращению койко-дня (у оперированных больных он составил 28,9, а у не оперированных — 49,4 дня).

При сравнении результатов оперативного лечения при применении различных фиксаторов отмечено, что наиболее стабильным остеосинтезом является динамический винт. При его применении возможна наиболее ранняя активизация пациентов. Применение углообразной пластины и трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой менее предпочтительно, так как при их применении не создается компрессия на линии перелома, что замедляет консолидацию и несколько ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке нагрузки или активных движений до консолидации возможны переломы фиксаторов, которые по прочности уступают динамическому бедренному винту.

Очень важным считается проведение операции как можно раньше после поступления больных в стационар. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний в большинстве случаев приводит к декомпенсации состояния пострадавших по общесоматическому и психическому статусу и заставляет вообще отказаться от лечения.

Таким образом при лечении переломов бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков и рано активизировать больных. Операция должна проводиться в возможно более короткие сроки после поступления (1 — 3 суток), для чего целесообразно госпитализировать этих больных в реанимационное отделение для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции.

При использовании остеосинтеза переломов данной категории, количество осложнений в виде несращений и формирования ложных суставов достаточно велико.

Поэтому в настоящее время неуклонно возрастает интерес травматологов к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости.

Выбор системы эндопротеза при этом, как правило, производится по двум критериям:

  • Состояние вертлужной впадины и травматичность оперативного вмешательства, так как данный тип переломов характерен для больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующей соматической патологии.
  • Экономические причины обуславливают достаточно широкое применение более дешевых монополярных эндопротезов, несмотря на то, что этот вид эндопротезирования показывает наибольшее количество осложнений в ранние сроки, таких как, расшатывание, развитие коксартроза и протрузии вертлужной впадины, которые по некоторым данным составляют более 33%.
Читайте также:  Переломы проксимального эпифиза бедренной кости

Однако, даже при использовании дешёвых монополярных эндопротезов, наблюдаются отдельные случаи выживания эндопротезов в течение 8, 10 и 15 лет при достаточно активном поведении оперированных больных. Равновесие головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется противодействием отводящих мышц и подвздошной мышцы. Так как направление костных балок формируется под действием нагрузки, то, изучая их направление в области вертлужной впадины можно судить о векторах и балансе сил, действующих в области тазобедренного сустава. Нагружаемая поверхность крыши вертлужной впадины формирует рентгенологическую структуру — сурсил, которая поддерживается костными балками, формирующими готическую арку, стороны которой, определяются направлением векторов результирующих сил отводящих мышц и подвздошной мышцы.

Латеральное смещение готической арки обусловлено смещением мышечного равновесия в сторону подвздошной мышцы и может обуславливать тенденцию к протрузии вертлужной впадины. Выявлено, что при нейтральном и латеральном смещении готической арки в группах с тотальными эндопротезами тенденции к протрузии вертлужной впадины не отмечено.

В группе, оперированной монополярным эндопротезом, даже нейтральное положение готической арки приводило к протрузии в течение первых 4 лет. Латеральное смещение готической арки в пределах 2-3 градусов приводило к протрузии в течение первых 2-х лет, в группе с биполярными эндопротезами протрузия составляла до 2 мм в течение 6 лет.

Таким образом, наличие латерального смещения готической арки является абсолютным противопоказанием к использованию монополярных эндопротезов и показанием к тотальному эндопротезированию, при нейтральном положении, методом выбора может являться биполярное эндопротезирование. Монополярные эндопротезы могут применяться только при медиальном положении готической арки.

источник

А вы знали, что среди всех переломов 20% в нашей стране приходится на перелом проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра? Согласно данным Российской ассоциации по остеопорозу , почти половина таких больных умирает в течение года после перелома. Риску подобных травм подвержено 34 миллиона россиян. Как известно, кто предупрежден, тот и вооружен. Если вовремя заняться профилактикой костных заболеваний, можно достичь здорового долголетия.

Очень часто переломы шейки бедра происходят из-за снижения минеральной плотности костной ткани или остеопороза. По данным ВОЗ, это заболевание занимает четвертое место по распространенности после сердечно-сосудистых расстройств, сахарного диабета и онкологии.

До сих пор можно встретить статьи , в которых утверждается, что остеопороз вызван нехваткой кальция в организме. Такие утверждения свидетельствуют о безграмотности и непонимании закономерностей человеческой физиологии. Вымывание кальция из костей – это всего лишь симптом, а причины этого расстройства лежат глубже. Одна из них – с возрастом меньше образуется новых костных клеток – остеоцитов. Только они могут напитаться полученным кальцием,

Отметим, что не всем пациентам с остеопорозом необходим дополнительный прием кальция. Тем более, что им богаты молочные продукты и овощи: цветная капуста, лук, огурцы. Гораздо важнее нормализовать гормональный фон больного, запустить рост новых костных клеток. Все это позволит избежать опасных переломов проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра.

Чаще всего остеопороз развивается после 60 лет. Не все знают, что с годами у большинства людей начинаются остеопоротические изменения скелета. Соответственно, растет вероятность переломов. Почему так происходит? С возрастом снижается выработка половых гормонов: эстрогенов и тестостерона, а эти вещества отвечают за рост новой соединительной ткани , в том числе и костной. Основные факторы риска остеопороза: пожилой возраст, женский пол, наследственность (переломы у родственников), вредные привычки, прием глюкокортикоидов. Особенно уязвимы женщины, не случайно появилось понятие «постменопаузальный остеопороз».

Впрочем, будет неверным считать это заболевание чисто женским, поскольку среди пожилых мужчин оно тоже довольно часто встречается. У сильного пола заболевание в основном вызывают курение и пьянство. Дело в том, что никотин и алкоголь заметно ухудшают всасываемость кальция в кишечнике. Оказывается, минеральная плотность костной ткани у заядлых курильщиков в 1,5 раза ниже, чем у мужчин, ведущих здоровый образ жизни. Именно им грозит такая проблема как перелом проксимального отдела бедренной кости.

По мнению профессора Пензенского института усовершенствования врачей Виллория Ивановича Струкова , остеопороз вызывает наличие ряда других болезней ( коморбидность ). Также он считает, что это заболевание может появиться из-за приема пациентом множества препаратов. Они взаимодействуют между собой, увеличивается риск побочных эффектов . Такое явление в медицине называется полипрагмазией.

Как лечат перелом проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра?

Остеопороз угрожает большинству пожилых людей, а поэтому вопрос о том, как лечат переломы шейки бедра, не является праздным. Все мы хотим, чтобы наши близкие избежали этого грозного заболевания. Нужно помнить, что это болезнь очень коварна. Зачастую идет активная костная резорбция или вымывание кальция, а кости не болят. Люди не подозревают о проблеме, пока не произойдет перелом.

В пожилом возрасте обмен веществ ослаблен, гормоны вырабатываются плохо, поэтому кости срастаются с трудом, поэтому при подобных травмах необходима операция. Для европейской медицины эта практика уже давно вошла в норму. По мнению специалистов, наибольшего эффекта дает операция в течение 3 дней после травмы. Почему она так необходима? Участок кости нуждается в хорошем кровоснабжении. Если пациент не прооперирован, обездвижен, глупо надеяться на выздоровление. Появляются пролежни, начинает «сбоить» пищеварительная система, развивается застой в легких. В итоге возникают тромбозы, а это прямая угроза жизни.

Лечение таких больных требует времени и средств. Особенно трудно лечить перелом проксимального отдела бедренной кости. Кроме всего прочего, травма – это удар еще и по семейному бюджету. Поэтому, если у вас есть подозрения на остеопороз, то рекомендуем обратиться в медицинский центр «Секреты долголетия», который занимается проблемой костных заболеваний. В центре сосредоточены новейшие методики лечения.

Для лечения остеопороза часто назначается прием кальцийсодержащих препаратов . Как мы уже знаем, бесполезно пить кальций, если нет молодых костных клеток. Прием бисфосфонатов , которые снижают функцию клеток-остекластов, тоже не принесет пользы. Возможно, кто-то возразит: «Эти лекарства популярны сегодня!» Действительно, поначалу они дают положительный эффект, но длительный прием подобных препаратов чреват новыми переломами, в том числе переломом шейки бедра.

Оказывается, что клетки-остеокласты «разбирают» только мертвые структуры. Когда этого не происходит, то минеральный матрикс погибших клеток остается в кости. В итоге минеральная плотность скелета повышается, но прочность такой кости не увеличивается.

Профессор Струков разработал собственную методику лечения остеопороза. Она предполагает персонифицированный (индивидуальный) подход. Лечение назначается в соответствии с тремя группами. В первую включаются пациенты, у которых заболевание находится в начальной стадии развития. Во второй – те, у кого есть остеопоротические переломы, полости в трабекулярном отделе кости. Что касается третьей группы, то в нее входят пациенты с атипичным остеопорозом. Их отличительные особенности: минеральная плотность в норме, а переломы все равно происходят. Также есть проблемы с весом, отмечается дефицит витамина D .

В соответствии с этими тремя группами рекомендуется прием препаратов. Все они созданы на основе такого ценного продукта пчеловодства как трутневый расплод . Благодаря ему восстанавливается гормональный фон, а главное – запускается процесс роста новых костных клеток. Благодаря этому полученный кальций не скапливается в органах и сосудах, а отправляется по назначению – в участки кости, где он необходим. В итоге удается предупредить новый перелом проксимального отдела бедренной кости.

Добавим, что для профилактики остеопороза жизненно важно перейти на здоровый образ жизни, больше ходить и заниматься физкультурой. Лишний вес ухудшает метаболизм, создает дополнительную нагрузку на костную систему, поэтому не переедайте. Все мы хотим, чтобы наши близкие избежали этого грозного заболевания. Если вы будете строго придерживаться рекомендаций профессора Струкова, то не допустите перелома шейки бедра. Пусть здоровье и бодрость станут вашими спутниками на долгие годы!

источник

К внутри- и околосуставным переломам проксимального конца бедренной кости относятся переломы собственно головки бедра, а также субкапитальные, трансцервикальные, базальные, межвертельные, чрезвертельные и подвертельные переломы (рис. 9.17). Переломы шейки бедра. В последние годы нарастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста и соответственно увеличивается число лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости.

J. Falch и соавт. изучили показатели травматизма за один год у жителей Осло, в частности переломов проксимального конца бедра. Отмечен экспоненциальный рост числа переломов проксимального конца бедра с увеличением возраста. Так, на 10 000 жителей в

возрасте 30 лет регистрируется 0,9—1,1 случая, в возрасте 50 лет — 7,8 — 5,0 случая. Среди женщин в возрасте 60 лет — 29 случаев, среди мужчин — 16; в возрасте 75 лет — 142 и 65 соответственно; среди женщин в возрасте 80 лет перелом шейки бедра составил 152 случая. У мужчин в этом возрасте регистрируется 96 переломов шейки бедра. У женщин в возрасте 90 лет было зарегистрировано 479 переломов, у мужчин — 309. При расчете числа травм на все население показатель составил 20,7 на 10 000 жителей. Эти данные с определенными поправками могут быть использованы при анализе клинического материала в нашей стране. A. Swanson и G. Murdoch отметили, что риск перелома проксимального конца бедренной кости в возрасте 80—84 года превышает 2500 на 100 000 жителей, а общий показатель летальности для лиц всех возрастов при этом виде травм составляет 11,9%. Продолжительность стационарного лечения превышает 40 дней. S. Mannius и соавт. сравнили эпидемиологические показатели сельского и городского населения и пришли к выводу, что переломы в зоне тазобедренного сустава регистрируются значительно чаще среди городского населения, что связано, очевидно, с условиями жизни: большая вероятность гиподинамики, авитаминозы и др. L. Hedlund и соавт. изучали влияние возраста и пола на частоту переломов шейки бедра и в вертельной зоне. Они проанализировали более 20 000 историй болезни жителей Стокгольма с переломами указанной локализации. У мужчин в возрасте до 75 лет переломы шейки бедра и вертельные переломы были примерно одинаково часты. У лиц старше 75 лет преобладали переломы шейки бедра. Переломы шейки бедренной кости доминировали у женщин во всех возрастных группах, за исключением престарелых, причем у женщин частота переломов проксимального конца удваивается каждые 5—6 лет, у мужчин — каждые 7—8 лет. Эта закономерность свидетельствует о важной роли в генезе травм проксимального конца бедренной кости эндогенных факторов, приводящих к снижению прочности кости.

К эндогенным факторам относится снижение гормонального фона. У женщин в постменопазуальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы. A. Tountas и J. Waddell полагают, что в возникновении переломов шейки бедра пусковым моментом является резорбция трабекул. У пожилых людей этот тип перелома можно отнести к стрессовым, за исключением тех, что происходят при обычных нагрузках. Первичный и вторичный остеопороз — важнейшая причина ослабления трабекул в головке и шейке бедра. В головке бедра регулярно происходят микропереломы трабекул. Если в какой-то период число таких трабекул превышает критический уровень, то оставшиеся ослабленные трабекулы не могут противостоять обычным нагрузкам и начинается каскад стрессовых переломов. В такой ситуации процесс можно остановить, выполнив остеосинтез наиболее щадящим методом — множественными стержнями Ноэле. Японские исследователи выделили варианты переломов головки бедра: эпифизарные — проксимальнее бывшей зоны роста; субэпифизарные — линия перелома проходит несколько дистальнее бывшей зоны роста; субкапитальные — линия перелома проходит дистальнее зоны вхождения в головку бедра питающих сосудов. К. Tamai и соавт. выделяют три типа перелома: I — трансэпифизарный (рис. 9.18), II — субэпифизарный, III — субкапитальный. Гистологические исследования показали, что при переломах I типа лишь небольшая зона вокруг ямки головки бедренной кости была жизнеспособна, остальные участки фрагмента головки имели признаки некроза. Для переломов II типа было характерно образование новой костной ткани в зоне перелома. При переломах III типа биологический ответ на травму был более выражен. Самый неблагоприятный прогноз — при переломах I типа. При этих переломах показано эндопротезирование. Переломы II типа требуют однополюсного эндопротезирования. С биологичекой точки зрения остеосинтез показан при переломах III типа. Тип перелома, степень смещения отломков, направление плоскости перелома немаловажны при прогнозировании исхода. Травматологи до сих пор подразделяют внутрикапсулярные переломы по схеме Пауэлса—Линтона (рис. 9.19). R. Garden выделяет четыре прогностические группы переломов шейки бедра:
I — неполный, субкапитальный перелом;
II — полный субкапитальный перелом бедра без смещения;
III — полный перелом шейки бедра с частичным смещением;
IV — полный перелом с полным смещением отломков.

В последней группе в связи со значительным смещением отломков резко нарушается венозный отток от головки бедренной кости, а следовательно, и микроциркуляция вообще, поэтому степень аваскулярных некрозов в этой группе приближается к 80%. При переломах без смещения (вколоченные) исходы более благоприятные в связи с сохранившимся достаточным уровнем кровоснабжения. С практической точки зрения полезно выделение трансцервикальных и базальных переломов шейки бедра. При базальных переломах вероятность аваскулярного некроза головки бедренной кости чрезвычайно низка. Выделение трансцервикальных переломов в самостоятельную подгруппу также важно при выборе устройства для остеосинтеза (рис. 9.20).

Остеосинтвз переломов шейки бедра

В 1931 г. Smith-Peterson сообщил о применении для остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. В течение многих лет травматологи-ортопеды использовали этот вид фиксаторов, но отдаленные результаты не подтверждали ожидаемого эффекта. Так родилась мысль о необходимости закрытой репозиции перелома шейки бедра и введения фиксатора с помощью различного типа направителей строго в заданном направлении. Отрабатывались наиболее благоприятные зоны и варианты введения гвоздя, в том числе и трансартикулярно. Putti предложил компрессирующий винт. В 1934 г. Мооге начал осуществлять фиксацию фрагментов при переломе шейки бедра с помощью четырех тонких штифтов. В мировой литературе появились многочисленные сообщения об изобретении новых видов фиксаторов.

Известна монолитная конструкция Сармиенто (рис. 9.21) с большим шеечно-диафизарным углом (150° или более). Конструкция отличается высокими прочностными параметрами, но ее трудно устанавливать во время операции.

L. O’Donnel предложил Н-образный (в поперечном сечении) гвоздь повышенной прочности. Известентакже гвоздь, обладающий повышенными деротационными свойствами (рис. 9.22).

В связи с резорбцией шейки бедренной кости клиницисты часто сталкивались с проблемой миграции трехлопастного гвоздя. Поэтому были разработаны телескопические конструкции на основе трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, а также на основе винта для губчатой кости в сочетании с диафизарным компонентом. Еще в 1940 г. Н. Brigs использовал трехлопастный гвоздь в сочетании с телескопической конструкцией. В 1955 г. появилось сообщение W. L. Pugh об изобретении телескопического гвоздя в сочетании с диафизарной накладкой. Большим преимуществом телескопических конструкций является то, что один типоразмер фиксатора мог быть пригоден для больных разной конституции. J. W. Fielding (1975) на основе анализа многолетнего применения трехлопастного гвоздя Smith-Petersen и телескопической конструкции Pugh отметил значительные преимущества этой конструкции, хотя у части больных были осложнения: несращение переломов шейки бедра, аваскулярные некрозы и перфорация головки бедренной кости. Scaglietti объединил идею Кюнчера вводить гвоздь по касательной к дуге Адамса с принципом фиксации отломков винтами для губчатой кости (Putti). Он вводил длинный винт на 4—5 см ниже большого вертела, строго по дуге Адамса в верхний полюс головки бедренной кости через ее центр.

В. Д. Чаклин (1964), подчеркивая положительные стороны остеосинтеза шейки бедра винтом, отмечал, что «оба отломка приходят в тесное соприкосновение, что создает наилучшие условия для сращения». Н. А. Серебренников и Н. П. Омельченко (1976) сообщили о результатах остеосинтеза шейки бедра погружным фиксатором с анкерным устройством Фишкина (из 33 больных в отдаленные сроки выявлены некрозы головки у 4 и ложный сустав — у 6 больных). Ю. И. Каем и А. Н. Шабанов (1965) отметили, что благодаря остеосинтезу переломов шейки бедра летальность снизилась с 14— 33% при консервативном лечении до 2,7—7%. Они применяли винт с глубокой нарезкой и диафизарной накладкой.

Ф. С. Юсупов использовал компрессирующий шуруп с лопастями для фиксации переломов шейки бедренной кости. Деротация отломков достигается за счет лопастей, а компрессия отломков — за счет стягивающего болта и сферической шайбы.

Выступая на III Всесоюзным съезде травматологов-ортопедов, Г. Зеферг (1976) отметил, что при «лечении переломов шейки бедра важна абсолютно устойчивая фиксация фрагментов». Следуя этой основной идее, W. К. Massie создал телескопическую конструкцию (рис. 9.23), обеспечивающую удержание отломков в тесном контакте в течение длительного времени. W. H. Deyerly сообщил об успешном применении 9—12 спиц с резьбовой нарезкой для фиксации отломков при переломе шейки бедра (рис. 9.24). Он критически оценивает телескопические конструкции, не предупреждающие оседания проксимального отломка по продольной оси, так как образование отдельных костных балок в зоне перелома неспособно противостоять большим осевым нагрузкам, что в конечном итоге ведет к резорбции шейки бедренной кости.

Особый раздел в истории остеосинтеза переломов шейки бедра занимают многочисленные попытки достичь компрессии отломков с помощью винтов различной конструкции (рис. 9.25).

Важно точно установить фиксирующую конструкцию в головке и шейке бедра. Высокое и переднее размещение трехлопастного гвоздя обеспечивает сращение перелома шейки бедра в 54% случаев, низкое и заднее — в 69%. Косвенно эти данные указывают на довольно посредственные результаты лечения переломов с помощью трехлопастного гвоздя. При выборе метода фиксации отломков следует помнить о возможности раздробления заднего края кортикального слоя шейки бедра.

Для повышения точности введения фиксаторов в шейку и головку бедренной кости применяют различные направители:
направляющие спицы (Jerysalem, Johansson);
ориентиры на коже и в мягких тканях в области тазобедренного сустава;
специальные направители;
контроль электронно-оптического преобразователя.

Большое значение в сокращении сроков стационарного лечения и снижения летальности больных с переломами проксимального конца бедренной кости имеет адекватное оперативное вмешательство. Анатомически точная репозиция отломков, надежная их фиксация, ранняя активизация больных, щадящее выполнение оперативного вмешательства предопределяют успех лечения.

P. Ort и J. La Mont на большом клиническом материале показали относительно хорошие результаты остеосинтеза телескопической конструкцией в сочетании с двумя стержнями Knowles при переломах шейки бедра III—IV стадии по классификации Гардена. В поздние сроки аваскулярный некроз головки бедра зарегистрирован в 23% случаев. Это невысокий уровень для столь неблагоприятных в прогностическом отношении переломов шейки бедра.

Читайте также:  Как быстро срастается перелом плюсневой кости

При использовании телескопической конструкции у больных с переломами шейки бедра отмечены более длительные сроки консолидации. Консолидация при остеосинтезе спонгиозными винтами наступила в 84% случаев, а телескопической конструкцией — в 64% случаев. Это свидетельствует о большой травматичности конструкции, нарушении кровоснабжения в зоне проксимального конца бедренной кости.

Т. Husby и соавт. сравнили шесть разных конструкций с точки зрения прочности фиксации при переломе шейки бедра. Два винта обеспечивали примерно 36% прочности интактной кости, гвоздь Торнтона — 26%, конструкция АО — 34%, телескопическая конструкция Hoekeboe — 30%, стержни Knowles — 11%. Авторы пришли к выводу, что один винт\в телескопической конструкции АО не обеспечивает ротационной стабильности. Наиболее приемлемым признан остеосинтез двумя стержнями Von Bahr. В 1978 г. А. И. Сеппо обобщил результаты своих исследований по применению репонатора-фиксатора, в том числе при переломах шейки бедренной кости. По мнению автора, эта конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков. А. И. Сеппо продемонстрировал большое число положительных исходов, что убеждает в эффективности предлагаемого метода остеосинтеза. Под руководством Г. А. Илизарова специалисты ВКНЦ ВТиО разработали ряд методик чрескостного остеосинтеза при переломах шейки бедра. Сообщенные ими результаты лечения свидетельствуют о перспективности данного направления в травматологии и ортопедии. При переломах шейки бедра дополнительное применение костных аллотрансплантатов способствует консолидации перелома. N. Dalin и В. Jacobson сравнили результаты остеосинтеза фиксатором Торнтона и стержнями с резьбовой нарезкой. Операции оказались успешными у 72 из 103 больных. При явлениях остеопороза костные структуры в зоне перелома нередко сминаются, поэтому выполнить идеальную репозицию не представляется возможным. Остеосинтез тремя стержнями с резьбовой нарезкой менее травматичен, чем остеосинтез одним массивным гвоздем Торнтона.

S. Holmberg и К. Thorngren на большом клиническом материале (более 3000 случаев) изучили отдаленные результаты лечения больных с переломами шейки бедра. Большинство больных после оперативного лечения вернулись домой в течение 6 мес после травмы. J. Hogh и соавт. анализировали отдаленные результаты 98 оперированных больных с переломами шейки бедра. У 53 из них были переломы III степени по классификации Garden, у 45 — IV степени. Возраст больных в среднем составил 72 года. Операции производили в течение первых 2 сут после травмы. Репозицию осуществляли на операционном ортопедическом столе под контролем ЭОП. Фиксацию производили 4—5 винтами для губчатой кости (системы АО). Каждый винт должен был достигать субхондральной костной пластинки. Репозицию перелома считали плохой, если шеечно-диафизарный угол был больше или меньше 155—180° в обеих проекциях. Через неделю после операции больным разрешали слегка наступать на оперированную конечность. Повторная операция выполнена у 3 больных — произведено однополюсное эндопротезирование (двое из них умерли в течение 6 мес после операции). У 19 переломы не срослись, у 14 из 74 больных со сросшимися переломами отмечен сегментарный коллапс головки бедра. В целом плохой результат остеосинтеза зарегистрирован в 39% случаев. Умерли 6 больных в течение первых 6 мес и 29 — в течение 2 лет после операции. Из 69 больных, выживших в течение 2 лет после операции, однополюсное эндопротезирование выполнено 21 больному. Продолжали наблюдаться 43 больных; у четырех из них наступил поздний коллапс сегмента головки бедра и у двух отмечен несросшийся перелом шейки бедра. У 38 больных зарегистрирован хороший результат, у больных старше 70 лет при остеосинтезе винтами системы АО получен лучший результат, чем при однополюсном эндопротезировании.

P. Frandsen и соавт. проанализировали более 220 случаев оперативного лечения переломов шейки бедра за 10 лет. Для остеосинтеза применяли телескопические конструкции, причем в половине случаев осуществлялась дополнительная фиксация компрессирующим винтом. В ближайшем послеоперационном периоде от сопутствующих заболеваний умерли 64 больных. Авторы делают вывод, что метод остеосинтеза телескопическими конструкциями позволяет рано активизировать больных, но при установке конструкции встречаются технические трудности и много ошибок как при репозиции перелома, так и при установке винта в шейке бедра.

При переломе шейки бедра все популярнее становится концепция атравматичной внутренней фиксации отломков. Для этого разработан фиксатор с анкерным устройством. Два таких фиксатора обеспечивают более стабильную фиксацию, чем трехлопастный гвоздь. По указанной методике оперированы 305 больных. Отдаленные результаты прослежены в течение 2 лет у 300 больных (средний возраст оперированных 78 лет). Операцию выполняли, как правило, в день травмы. Нормальная консолидация достигнута у 160 больных, осложнения были у 56, умерли в течение года после травмы 8 больных. При переломах без смещения получены наиболее благоприятные результаты. Из 85 больных нормальная консолидация наступила у 61, осложнения — у 3, летальный исход — у 21. При осложненном течении послеоперационного периода больным выполняли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Смертность в результате вторичной операции была ниже, чем если бы эндопротезирование осуществлялось в остром периоде.

P. Nordkild и S. Sonne-Holm изучали частоту возникновения аваскулярного некроза после остеосинтеза шейки бедра телескопической конструкцией у 130 больных. Ежегодно аваскулярный некроз регистрировали вновь у 5—10% больных. За 5 лет отдаленных наблюдений суммарный удельный вес асептических некрозов головки бедра увеличился до 37%. У 100 больных перелом сросся. Операции выполняли в течение первых 48 ч после госпитализации. Восемь больных умерли в течение ближайших месяцев после операции. S. Holmberg и соавт. проанализировали изменения тактики лечения переломов шейки бедра в течение последних 50 лет по результатам лечения 2418 больных (средний возраст женщин в момент травмы составил 75 лет, мужчин — 71 год). Первично остеосинтез выполнен у 93% больных, причем остеосинтез винтами Bahr у 1202 больных, четырьмя фиксаторами Нистром — у 508, трехлопастным гвоздем Торнтона — у 306, четырехлопастным стержнем Риделя — у 171. Однополюсное эндопротезирование осуществлено у 64 больных, другие виды оперативных вмешательств — у 91. Умерли до операции 12 больных. Среди осложнений отмечены повторное смещение фрагментов — у 272 человек, несращение перелома — у 253, сегментарный коллапс головки бедра — у 268. Большинство из этих осложнений зарегистрировано через 3, 13 и 24 мес. Причина повторных смещений заключалась в некачественном выполнении операции (репозиции и фиксации). Больше всего смещений отмечено при использовании трехлопастного гвоздя Торнтона. При эндопротезировании 96 больных ранние смещения эндопротеза выявлены у 11%, в ряде случаев — тромбоэмболия, технические осложнения — у 15%. Консервативное лечение проведено 48 больным с вколоченными переломами. У 29 из них произошла консолидация без осложнений, в одном случае развился сегментарный коллапс, у 15 наступило раннее смещение фрагментов и их пришлось оперировать. По данным авторов, менее травматичным и более устойчивым является остеосинтез четырьмя стержнями Нистром (с резьбовой нарезкой). Четырехлопастный гвоздь Риделя обеспечивает удержание отломков до периода консолидации, но при этом методе высока вероятность развития аваскулярного некроза головки бедра. Ранняя послеоперационная смертность (в течение 8 нед) составила 2,9%. Через год умерли 14% больных. Риск осложнений после однополюсного эндопротезирования выше, чем при первичном остеосинтезе. Если при рад иону клидном обследовании выявляется, что в головке бедра сохранилось кровоснабжение, то выполнять однополюсное эндопротезирование крайне ошибочно. R. Rubin и соавт. провели на трупном материале биомеханические исследования для выявления степени прочности остеосинтеза при переломах шейки бедра. В 1-й группе применяли фиксаторы Knowles диаметром 4 мм.


В каждом случае использовали 4 фиксатора, добиваясь идеальной репозиции при фиксации этими стержнями. Во 2-й группе моделировали «неудачный» остеосинтез в связи с плохой репозицией, оставляя отломки в варусном положении. В 3-й группе моделировали идеальную репозицию, но неудачно размещали фиксирующие стержни, в 4-й — нестабильный тип перелома шейки бедра (оскольчатый тип). Затем воспроизводили циклические нагрузки на верхний полюс головки бедренной кости силой 210 кг в течение 1 с (всего 500 000 циклов). Тестовую нагрузку выдержали только те модели, в которых произведена идеальная репозиция при выполнении идеальной фиксации, а также модели без остеопороза кости.

Важными для клиники являются также биомеханические исследования, проведенные В. В. Войтович и А. В. Войтович, которые показали, что трансартикулярное проведение фиксатора примерно на 25% повышает прочность соединения отломков.

Было отмечено, что усилия, равные примерно 96 кг, приводили к смещению отломков, зафиксированных по указанной схеме. В ЦИТО были созданы цанговые фиксаторы для остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов, фиксаторы для перкутанного остеосинтеза при переломах шейки бедра.

Фиксатор цанговый (рис. 9.26) состоит из цанговой трубки с наружной упорной резьбой на лопастях и внутренней резьбой на другом конце, куда ввинчивается распорный стержень. Пятнадцать типоразмеров фиксаторов обеспечивают его применение у широкого круга пострадавших с внутри- и околосуставными переломами костей нижней и верхней конечностей.

При перкутанном остеосинтезе применяется фиксирующий элемент, представляющий собой цилиндрический стержень с разношаговой резьбой в зоне головки бедра и в зоне большого вертела. На дистальной части фиксатора резьба размещена на конусе, что позволяет обеспечивать компрессию отломков по мере введения фиксаторов в головку бедра (рис. 9.27). Схема размещения фиксаторов при перкутанном остеосинтезе представлена на рис. 9.28.

На моделях субкапитальных и трансцервикальных переломов бедренной кости установлено, что идеальная репозиция и размещение цангового фиксатора выше оси шейки бедра обеспечивают устойчивое удержание отломков при осевой нагрузки 1,00—1,80 кН при использовании фиксатора диаметром 6 мм и 2,00—2,20 кН при использовании цанговых фиксаторов диаметром 8 мм (рис. 9.29; 9.30). При остеосинтезе двумя цанговыми фиксаторами, размещенными в головке и шейке бедра так, чтобы один из них «работал» на растяжение при варизирующей нагрузке, а другой — при вальгизирующей, прочность соединения отломков достигала 2,9 кН (рис. 9.31). При использовании цанговых фиксаторов в сочетании с диафизарной пластинкой прочность моделей трансцервикальных переломов возрастала до 3 кН. Естественно, что следует учитывать повышенную травматичность подобной операции по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем или перкутанным остеосинтезом. Фиксация отломков двубраншевой конструкцией Шестерни—Бородкина обеспечивает удержание отломков шейки бедра в репонированном положении при осевых нагрузках более 5 кН (рис. 9.32; 9.33). Установка такой конструкции более сложна технологически, травматична и может быть выполнена у пациентов до 70 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями. Из всех методов оперативного лечения переломов шейки бедра чрескостный остеосинтез наименее травматичен в плане нарушения кровоснабжения головки бедра. Г. И. Илизаров и соавт. сообщили о результатах чрескостного остеосинтеза у 21 больного при переломах шейки бедра (возраст больных 17—66 лет). Особенностями методики остеосинтеза являются точная репозиция перелома, введение спиц (не менее трех) по периферии шейки бедра в вертлужную впадину и затем обеспечение правильного загибания спиц путем смещения сегмента конечности в тазобедренном суставе на 90°. Элементы наружного аппарата монтируют с таким расчетом, чтобы обеспечить тягу за введенные в головку и загнутые спицы. Аппарат снимают через 50—70 дней. Известны также и другие варианты чрескостного остеосинтеза по Илизарову, в частности медиализация диафиза бедра после закрытой чрезвертельной кортикотомии с фиксацией отломков в аппарате Илизарова.

Для оценки прогноза консолидации перелома и «судьбы» головки бедра большое значение имеют радионуклидные исследования с применением дифосфоната технеция. R. Alberts и соавт. установили, что интенсивное накопление радиофармпрепарата в сроки 1, 6 и 12 нед после операции свидетельствует о хорошем кровоснабжении головки бедра и нормальном процессе консолидации. Корреляцию данных сцинтиметрии и гистологических исследований при переломах шейки бедра провели Т. Hirano и соавт. У 20 больных осуществлялось однополюсное эндопротезирование, что позволило сравнить морфологические и радиологические данные. Отмечена корреляция данных морфологических исследований, отражающих некроз головки бедра (мелкоочаговый, сегментарный или диффузный), и уровня радиологической активности. При мелкоочаговых диффузно разбросанных участках некроза повышение радионуклидной активности обусловлено интенсивностью остеобластической реакции. Снижение активности в верхнем полюсе головки бедра свидетельствует о нарушении кровоснабжения по верхней ретинакулярной артериальной сети. Диффузные морфологические изменения позволяют предположить полное нарушение кровоснабжения головки бедра. R. Alberts и соавт. сравнили данные сцинтиметрии костного мозга и костной ткани у 26 больных с переломами шейки бедра III—IV степени по Garden. Использовали два радиофармпрепарата: коллоидный технеций-99 (поглощается клетками костного мозга) и дифосфонат технеция-99, который связывается с минеральным ком­понентом костной ткани. Обследование проводили через 4 мес после операции (при наличии клинических и рентгенологических признаков осложнений). Средний возраст больных — 65 лет, все они оперированы в течение 3 сут после травмы, остеосинтез производили множественными стержнями. Через 30 мин после введения коллоида с изотопом проводили исследования с помощью гамма-камеры, затем через 3—4 ч после внутривенного введения дифосфоната технеция изучали накопление препарата в минеральном компоненте, сравнивали показатели активности на уровне головки и шейки бедра. Уровень активности с коллоидным раствором всегда был значительно ниже, чем при исследовании минерального компонента кости. При несросшихся переломах и замедленной консолидации коэффициент активности в головке был меньше единицы, т. е. ниже, чем на здоровой стороне.

Активность в зоне поврежденной головки также была ниже по сравнению с таковой в шейке бедра. Показатели накопления изотопа в ретикулоэндотелиальной системе были более информативными при несросшихся переломах и менее информативными при позднем сегментарном коллапсе головки бедра.

В. Stromgvist и соавт. использовали метод эмиссионной томографии при оценке аваскулярного некроза головки бедра после перелома шейки бедренной кости. Внутривенно вводили метилендифосфонат технеция-99. Метод оказался более чувствительным при выявлении небольших очагов некроза головки бедра, которые не определялись при обычном радионуклидном исследовании.

В. Stromgvist и соавт. показали, что остеосинтез четырехлопастным гвоздем Риделя вызывает большие нарушения кровоснабжения, чем введение двух фиксаторов Hansson. Эти данные базируются на радионуклидных исследованиях и изучении биопсийных проб. Авторы подтверждают мнение М. Catto о высокой частоте локального некроза головки бедра при субкапитальных переломах (66—89%). Накопление изотопа технеция в головке бедренной кости у больной с переломом шейки бедра после операции перкутанного остеосинтеза свидетельствовало о благоприятном прогнозе (рис. 9.34).

Выявление эффекта «черной дыры» на сцинтиграмме тазобедренного сустава — признак неблагоприятного прогноза (рис. 9.35). Наиболее чувствительным и в то же время неинвазивным методом диагностики некроза костного мозга является метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР). L. Bassett и соавт. показали, что ЯМР обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга. Как известно, при обычной рентгенографии I стадия аваскулярного некроза головки бедра не определяется; при II стадии отмечаются смешанный некроз и пороз головки бедра; для III стадии характерны коллапс сегмента головки бедра, но собственно суставная щель остается нормальной; при IV стадии отмечается сужение суставной щели. Субхондральное просветление характеризует процесс между II и III стадиями. Радионуклидное сканирование, измерение внутрикостного давления, внутрикостная венография и биопсия являются признанными методами диагностики аваскулярного некроза головки бедра на ранних стадиях. Преимущества ЯМР очевидны. Костный мозг, жировая ткань обладают довольно сильным эхо-сигналом в магнитном поле с переменной частотой. В зоне некроза костного мозга этот сигнал фокусируется и регистрируется как значительно ослабленный по сравнению с «нормальными» участками. На более поздних стадиях аваскулярного некроза традиционные методы диагностики достаточно эффективны, следовательно, метод ЯМР обладает чувствительностью при диагностике ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра.

J. Powers обследовал 65 больных с подозрением на асептический некроз головки бедра. Метод ЯМР был использован через несколько дней после первых симптомов. Некроз костного мозга может быть диагностирован методом ЯМР на 5—6 мес раньше, чем другими.

Эндопротезирование при переломах шейки бедра

Вследствие высокой частоты аваскулярных некрозов и несращений понятен интерес специалистов к методам тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах проксимального конца бедренной кости. Так, по данным А. В. Каплана, при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста показаны методы однополюсного эндопротезирования. Разработанный в ЦИТО модифицированный протез Мура широко применяется в ведущих отечественных клиниках. Используются два варианта крепления ножки протеза в костномозговом канале бедра: с костным цементом и без него.

В.М.Демьянов и соавт. обобщили 12-летний опыт применения однополюсных эндопротезов при переломах шейки бедра. Осложнения отмечены в 26,4% случаев после эндопротезирования. Результаты оценены у 55 больных: отличные — у 20%, хорошие — у 47,2%, удовлетворительные — у 16,4% и плохие — у 16,4%.

G. Lausten и соавт. провели анализ 30-летнего опыта применения эндопротезов Мура при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротеза нередко отмечались осложнения в виде протрузии вертлужной впадины и миграции ножки протеза. Авторы использовали новый модифицированный вариант эндопротеза головки бедра, разработанный Monk. Этот эндопротез имеет два узла вращения с низким коэффициентом трения. Протез был применен у 181 больного (средний возраст 77 лет). В 59 случаях ножка эндопротеза была фиксирована костным цементом. Через 4 года после операции живы 48% больных, 18 умерли в течение месяца после эндопротезирования в связи с сердечно-легочными осложнениями. Протрузия выявлена у 3 больных, рассасывание кортикальной кости вокруг ножки протеза на 2 мм — у 10. Операции обычно производили в течение 48 ч после госпитализации. Больным разрешали нагружать оперированную конечность через 7 дней после операции.

R. Delamarter и J. Mereland проанализировали результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у 27 больных. Отдаленные резульатты прослежены в сроки 3—8 лет. Возраст оперированных колебался от 55 до 85 лет. Субкапитальные переломы были у 16 больных, трансцервикальные — у 6, базальные — у 5. Выписаны 19 больных, переведены 295 в специализированные отделения — 8. Только у 3 больных уровень физической активности ухудшился после операции, у 4 отмечались умеренные боли. Четверо больных умерли в течение года после операции по причинам, не связанным с эндопротезированием. Авторы считают возможным применять данный метод оперативного лечения у лиц с активным образом жизни при наличии значительных изменений вертлужной впадины, а также при сопутствующем ревматоидном артрите или болезни Педжета, остеопорозе и при ожидаемом коротком периоде предстоящей жизни.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

источник