Меню Рубрики

Переломы пяточной кости классификация сандерса в картинках

Переломы пяточной кости. Внутрисуставные переломы. Отрывной перелом передне-латерального отростка пяточной кости с повреждением суставной фасетки пяточно-кубокубовыдного сустава , страница 8

Рис. 24. Положения конечности и плоскости сканирования при компьютерной томографии: в сагитальной (а), коронарной (б) и аксиальной (в) плоскостях.

Рис. 25. Возможное компьютерно-томографическое обследование пятки с 3D реконструкцией стопы.

Компьютерное сканирование стопы в коронарной плоскости (рис. 23бы, рис. 24б), которое используется для визуализации задней и медиальной фасетки подтаранного сустава, выполняют в положении больного на спине с согнутой голенью до 40 о в коленном суставе, “срезами” двух-трёхмиллиметровой толщины и с интервалом в три миллиметра. Сканирование пятки в аксиальной проекции (рис. 23в, рис. 24в) выполняется в положении больного на спине с разогнутой голенью и обеспечивает достаточную визуализацию таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Сканирование пятки в сагитальной проекции (рис. 23а, рис. 24а) выполняется в положении больного на спине с разогнутым коленным суставом и обеспечивает хорошую визуализацию задней фасетки подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Также возможна компьютерная 3D реконструкция стопы (рис. 25), но информативность этого исследования в плане предоперационного планирования, именно при внутрисуставных переломах пяточной кости, кажется автору довольно сомнительной (не визуализируется степень повреждения и конгруэнтности суставных поверхностей!).

Результаты компьютерной томографии заднего отдела стопы в сочетании с многоплоскостным рентгенологическим обследованием позволяют всесторонне оценить тип перелома, степень смещения отломков, вовлеченность суставных поверхностей, и, таким образом, точно его классифицировать и внести возможные изменения в запланированную тактику лечения.

Рис. 26. Рабочая классификация внутрисуставных переломов пяточной кости. Тип А1 – простой отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв“ (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип А2 – простой перелом сустентакулярного отростка (с повреждением средней, а иногда с незначительным вовлечением задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В1 – языкоподобный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В2 – языкоподобный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип С1 – центрально-депрессионный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип С2 – центрально-депрессионный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип D – “взрывной” многооскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава).

Переломы пяточной кости всегда классифицировались в зависимости от того, имеет ли место повреждения подтаранного сустава или нет. В том случае, когда подтаранный сустав поврежден – переломы подразделяются в зависимости от степени и типа его повреждения. Это основное понятие очень важно, так как при неповрежденном подтаранном суставе прогноз без применения оперативного лечения обычно удовлетворительный. В мире разработано много разнообразных классификаций таких переломов, которые базировались как на рентгенологических, так и на компьютерно-томографическом исследованиях (Фишкин И.В., 1986; Essex-Lopresti P., 1952; Crosby L., 1990; Sanders R., 1993; Regazzoni P., 1993; Eastwood D., 1993). Мы используем разработанную нами рабочую классификацию, которая учитывает данные как рентгенологического, так и компьютерно-томографеческого исследования. Согласно этой классификации все переломы с повреждением подтаранного сустава распределяются на четыре типа следующим образом (рис. 26):

Тип А — простые переломы, которые состоят из двух фрагментов и подразделяются на:

1. отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв “;

2. перелом сустентакулярного отростка (sustentaculum tali ossis calcanei);

источник

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент (в англоязычной медицинской литературе под таламическим фрагментом пяточной кости понимают часть пяточной кости, которая поддерживает латеральную часть задней суставной фасетки).

Рис. «Таламический» фрагмент.

Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство, заполненное перонеальными сухожилиями. Под воздействием мышц, прикрепляющихся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению, расширению и усугублению деформации пяточной кости.

Классификации.

По-видимому, принципиально невозможно создать рабочую классификацию переломов пяточной кости в перспективе на ее длительное существование, так как она согласуется с постоянно совершенствующейся системой лечения. Существующие же разногласия во взглядах на лечение данной патологии неизбежно вносят сумятицу и в выбор приемлемой классификации. Тем не менее, основные принципы деления переломов на виды – сохраняются. Это переломы закрытые и открытые, без смещения и со смещением, внесуставные и внутрисуставные.
Проще с внесуставными переломами пяточной кости. Здесь можно выделить переломы тела, бугра пяточной кости. Среди переломов бугра пяточной кости: переломы медиального отростка, переломы по типу «утиного клюва». Среди переломов тела пяточной кости: вертикальные и горизонтальные.

Перелом по типу «утиного клюва».

Сложнее обстоит с внутрисуставными переломами пяточной кости. Здесь предложена масса классификаций и перечислить их все в небольшой статье нет никакой возможности.
Так открытая репозиция с анатомическим восстановлением не только размеров и формы разрушенной кости, но и конгруэнтности ее задней суставной фасетки, в основном базируется на современной классификации R.Sanders’a (1993). В то же время при классическом подходе второй половины XX века, когда основными показателями степени деформации пяточной кости были построенные на латеральных рентгенограммах углы Белера и Гиссана, вполне приемлема классификация Essex-Lopresti (Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti, 1916 – 1951). Эта классификация предусматривает главенствующую роль консервативного подхода при лечении в лучшем случае с применением закрытой репозиции отломков по Белеру-Пойгенфюрсту или Иссекс-Лопрести.

Классификация Essex-Lopresti базируется на механогенезе возникновения переломов. Так как в основе лежит вдавливание тела таранной кости в тело пяточной, то все образованные костные фрагменты пяточной кости формируют два основных вида переломов, которые визуализируются на стандартной боковой рентгенограмме в виде так называемого «языкообразного» (tongue type fractures) типа или типа «суставной депрессии» (joint depression type). При первом типе вторичные линии идут к заднему краю пяточного бугра, формируя крупный отломок, имеющий форму языка и включающий в себя верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную поверхность задней суставной фасетки. При втором типе переломов вторичные линии проходят кзади от суставной поверхности и формируют фрагмент задней суставной фасетки, который внедряется в тело пяточной кости кнутри от ее наружного кортикального слоя. В итоге, согласно данной классификации, выделяют следующие группы костных повреждений:

Тип A – простой двухфрагментный внутрисуставной перелом без смещения;
Тип B – перелом типа «языка» с передней первичной и задней вторичной линией перелома с незначительным смещением;
Тип C – перелом типа «языка» со значительным смещением отломков;
Тип D – центральный импрессионный перелом с передней первичной и задней вторичной линией перелома без смещения;
Тип E – центральный импрессионный перелом с незначительным смещением отломков;
Тип F – импрессионный перелом с большим количеством отломков и значительным смещением.

источник

Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.

Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.

Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях. Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.

Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы. Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка. Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.

Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах. Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв. В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.

Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы. В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.

Пяточная кость артикулирует с 2 костями – таранной и кубовидной. Таранно-пяточный сустав состоит из трёх отдельных суставов именуемых также фасетками — передней, срединной и задней. Основную нагрузку несёт именно задняя фасетка. Между средней и задней фасетками располагается пяточная борозда, вместе с симметричной бороздой на таранной кости они формируют подтаранный синус.

Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.

Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа. Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия. Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.

Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.

Трабекулярное строение пяточной кости, схема.

Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.

Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.

К внесуставным переломам относят переломы авульсионного или отрывного типа, например перелом переднего отростка — это отрывной перелом происходящий за счёт тяги прочной раздвоенной связки соединяющей пяточную и ладьевидную кости.

Перелом переднего отростка пяточной кости

Другим внесуставным переломом является перелом sustentaculum tali отростка поддерживающего таранную кость. Этот тип перелома довольно редко встречается изолированно от перелома тела пяточной кости. Однако существует группа лиц в которых изолированные переломы сустентакулюма встречаются намного чаще — это сноубордисты.

Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.

Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием

Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.

Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.

Основная линия перелома пяточной кости

Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:

в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:

Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.

Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.

I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).

II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).

IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.

III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).

IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.

Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть. В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org. Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.

Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.

Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.

На боковой проекции необходимо оценить угол Bohler (красные линии) и угол Gissane (зелёные линии). Угол Bohler образуется на пересечении двух линий 1 — от верхушки задней бугристости пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости и 2 — от верхушки переднего отростка пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости, в норме он составляет от 20 до 40°. Угол Gissane образован линией идущей вдоль передней части наружного отдела пяточно кости и наружным краем задней фасетки пяточной кости в норме составляет 120-140°.

Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.

В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.

При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения.

При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель.

При переломах с незначительным смещением

Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются. К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт. предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.

Читайте также:  Рентген перелом скуловой кости

Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков. Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков. В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.

Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей.

Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Задний доступ к пяточной кости

Доступ университета Cincinatti

При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств:

1.Открытая репозиция и остеосинтез

2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез

3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации

4.Первичный артродез (подтаранного сустава)

Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.

Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.

Детализированное описание методики накостного остеосинтеза из расширенного латерального доступа с использованием пластин различной конфигурации можно посмотреть на https://www2.aofoundation.org .

Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости. Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости. Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.

Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.

Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса

Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.

Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора

Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.

Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.

Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости

Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость

Репозиция отломков под рентгенологическим контролем

Временная фиксация отломков спицей

Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами

Восстановление угла Гиссана

Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.

Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Артродез подтаранного сустава двумя винтами

Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.

Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.

Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.

Латеральный экзостоз, подтаранный артроз, варусная деформация. Лечение — резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава ± вальгизирующая остеотомия пяточной кости.

При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром. По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

источник

В стопе 28 костей и 57 суставов. Переломы костей стопы встречаются часто и составляют 10% всех переломов. Теоретически стопу можно разделить на три отдела: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости) и передний (плюсневые кости фаланги пальцев). Кости стопы, включая типичные сесамовидные, в медиальной и латеральной проекциях показаны на рисунке.

Стопа имеет значительный диапазон нормальных движений, включающих сгибание, разгибание, инверсию и эверсию. Кроме того, частью нормальных движений являются супинация, или сочетание приведения и инверсии, а также пронация, представляющая собой отведение и эверсию. Стопа содержит два свода: продольный (средний отдел стопы) и поперечный (передний отдел стопы). В норме давление массы тела равномерно распределяется на передний отдел и пятку.

Давление на головки плюсневых костей неравномерно, поскольку головка I плюсневой кости принимает массу в два раза большую, чем остальные четыре. Максимальная нагрузка на стопу приходится в фазу отталкивания при ходьбе и беге.

Переломы костей стопы, как правило, являются результатом воздействия трех основных механизмов повреждения, включающих прямой механизм травмы, непрямой механизм травмы и перегрузку. Рентгенологическая диагностика переломов костей стопы нередко затруднена наличием вторичных центров окостенения и сесамовидных костей. Наиболее часто встречающиеся сесамовидные кости — это os trigonum, os tibiale externum, os peroineum и os vesalcanum. Их можно отличить от перелома по гладким плотным очертаниям костей.

Классификация, использованная в нашей данной статье, отличается от классификации, применяемой в остальной части статей на сайте. Поскольку вывихи костей стопы (за исключением межфаланговых сочленений) почти всегда сочетаются с переломами, авторы включили их в стать. о переломах.

I. Переломы пяточной кости:
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости

II. Переломы таранной кости:
Класс А: малые переломы
Класс Б: большие переломы
Класс В: переломовывихи

III. Вывихи таранной кости

IV. Переломы и вывихи костей предплюсны:
Класс А: переломы ладьевидной кости
Класс Б: переломы кубовидной и клиновидной костей

V. Переломовывихи в предплюсне-плюсневых суставах
VI. Переломы плюсневых костей:
Класс А: перелом шейки плюсневой кости

Пяточная кость — самая крупная из всех костей предплюсны, играет роль трамплина, выполняя эластическую опорную функцию. Среди всех костей предплюсны пяточная кость подвергается переломам чаще других; они составляют 60% всех переломов этого отдела. На подошвенной стороне пяточной кости имеются медиальный и латеральный отростки бугра пяточной кости, которые служат точками прикрепления подошвенной фасции и мышц. Основной сустав пяточной кости — это пяточно-таранный, или подтаранный, сустав. Среди неотрывных переломов пяточной кости 75% переломов проходят через подтаранный сустав. Из них 75% являются компрессионными.

Используемая классификация представляет собой упрощенную систему Rowe, основанную на принципах лечения и прогноза.
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости

Класс А: I тип переломы медиального или латерального отростков бугра. Эти переломы можно разделить на повреждения без смещения и со смещением. Прогноз при них обычно очень хороший.

Эти переломы, как правило, являются следствием воздействия отводящей или приводящей силы, что происходит при падении на пятки, в то время как стопа находится в положении инверсии или эверсии. При эверсии имеется большая вероятность повреждения медиального отростка бугра пяточной кости, при инверсии — латерального. Обычно больной сообщает о прыжке с высоты с приземлением на подвернутую внутрь или наружу стопу.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность по задне-наружной или задневнутренней поверхности пятки. В голеностопном суставе может сохраняться полный объем движений, однако резкое переразгибание стопы оказывается болезненным.

Рентгенограммы пяточной кости должны включать прямую, боковую и аксиальную проекции. По клиническим показаниям делают снимки голеностопного сустава.
Более четверти (26%) переломов пяточной кости сочетаются с другими повреждениями нижних конечностей; 10% переломов пяточной кости оказываются двусторонними, а 10% переломов сопутствуют компрессионные переломы поясничных позвонков.

Лечение перелома пяточного бугра. Переломы пяточного бугра или его отростков без смещения можно лечить прикладыванием льда, приподнятым положением конечности и наложением толстой давящей повязки. Через 1—2 нед следует наложить хорошо отмоделированный гипсовый сапожок и оставить его до полного сращения кости. Частичная нагрузка при ходьбе на костылях должна длиться по меньшей мере 8 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, которую обычно достигают закрытым способом. Затем следует наложить хорошо отмоделированную гипсовую повязку до сращения костей. Некоторые авторы рекомендуют открытую репозицию с внутренней фиксацией, поэтому в этих случаях необходима ранняя консультация ортопеда.

Осложнения перелома пяточного бугра. Отдаленные последствия этих переломов могут оказаться неблагоприятными. Они могут осложниться посттравматическим артритом с тугоподвижностью в суставе и хроническими болями, а в более позднем периоде — образованием шпоры, сопровождающейся хронической болью и ущемлением нерва.

В изолированном виде это повреждение встречается редко. Наиболее частым механизмом повреждения является осевая компрессия на пятку при выраженной инверсии стопы.

Больной жалуется на боль, болезненность при пальпации и припухлость несколько дистальнее внутренней лодыжки и по внутренней поверхности пятки. Боль усиливается при инверсии стопы или переразгибании большого пальца вследствие тяги за сухожилие длинного сгибателя большого пальца, проходящего ниже удерживателя таранной кости.
Для диагностики этих переломов могут понадобиться обычные рентгенограммы, дополненные снимками в сравнительных аксиальных проекциях.

Лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию давящей повязкой в течение 24—36 ч. Затем переломы без смещения лечат гипсовой повязкой с разгрузкой конечности в течение 8 нед. Прогноз при этих повреждениях очень хороший.

Это нетипичный отрывной перелом, возникающий, как правило, вследствие отведения стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания. Данное положение приводит к натяжению бифуркационной связки, прикрепляющейся как к пяточной, так и к кубовидной и ладьевидной костям. Сильное напряжение приводит к разрыву связки или отрывному перелому пяточной кости в месте ее сочленения с кубовидной или ладьевидной костями.
Обычно в анамнезе у больного отмечаются «выворачивание» стопы и жалобы на боль, припухлость и болезненность при пальпации дистальнее наружной лодыжки.

Для обнаружения перелома достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. Для определения скрытых переломов особенно информативным может оказаться снимок заднего отдела стопы в боковой проекции.

Лечение этих повреждений включает лед, приподнятое положение конечности и нагрузку на конечность по мере переносимости. Гипсовой иммобилизации лучше избегать, поскольку нередким осложнением после нее является хроническая тугоподвижность сустава.

Наиболее частым механизмом повреждения при этом отрывном переломе является натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, что случается при падении или прыжке с приземлением на стопу, находящуюся в положении тыльного сгибания при разогнутом коленном суставе.

Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность при пальпации над местом перелома, невозможность наступить на пятку и слабое подошвенное сгибание стопы.
Достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, особенно в боковой.

Лечение перелома заднего бугра пяточной кости. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с полной разгрузкой конечности и стопой в положении эквинуса сроком на 6—8 нед. Настоятельно рекомендуется ранняя консультация ортопеда. Переломы со смещением требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.

источник

Вопрос 42. Переломы пяточной кости. Классификация. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к оперативному лечению.

Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.

внесуставные переломы тела пяточной кости

внутрисуставные переломы пяточной кости

многооскольчатые переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный «В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол

Бёлера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бёлера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Бёлера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение. Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков – необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых – закрытие раны асептической позязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

Показания для проведения оперативного лечения: — Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку. — Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. — Переломы пяточного бугра со смещением. — Переломовывихи пятки. — Открытые переломы.

В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.

источник

Пяточная кость – крупнейшая кость в стопе. Она участвует в формировании свода стопы и является её задней точкой опоры. К ней крепится ахиллово сухожилие, а также подошвенный апоневроз и мышцы стопы. Баланс этих структур способствует физиологическому положению пяточной кости и её правильному движению при ходьбе.

Переломы пяточной кости изменяют не только анатомическое строение, но и нарушают тонкий биомеханический баланс сил, воздействующих на нее. Это всегда приводит к длительному функциональному расстройству.

Читайте также:  Сроки нетрудоспособности при переломе пястной кости

Причиной повреждения пяточной кости всегда является высокоэнергетическое воздействие на нее. Как правило, это падение с высоты на выпрямленные ноги или автомобильная катастрофа, когда, при лобовом столкновении, педаль автомобиля ударяет по стопе водителя.

На данный момент единой и устраивающей всех классификации переломов пяточной кости не существует. В основу всех классификаций положено разделение пяточной кости на функциональные фрагменты и различные их комбинации:

3) фрагмент передней грани;

4) передний основной фрагмент;

А – периферические переломы:

А1 – периферический внутрисуставной

А2 – отрыв опоры таранной кости

А3 – внутрисуставной перелом переднего основного компонента

В – переломы таранно-пяточного сустава:

В1 – простой перелом задней грани

В2 – многооскольчатый перелом задней грани

В3 – многооскольчатый перелом переднего фрагмента и передней грани

С – переломы таранно-пяточного и/или пяточно-кубовидного суставов:

С1 – простые переломы обоих суставов

С2 – оскольчатый перелом одного сустава

С3 – множественные переломы обоих суставов.

Процент не диагностированных переломов пяточной кости очень велик. Это связано с тем, что при повреждении сложная губчатая структура кости сминается и отломки наслаиваются друг на друга. Для рентгенодиагностики переломов пяточной кости помимо классических проекций целесообразно выполнять проекцию Бродена. Для более точного определения характера перелома можно использовать компьютерную томографию.

Главный клинический признак – боль при пальпации, иногда может отсутствовать, что приводит к диагностическим ошибкам. Как правило, это бывает при краевых переломах. В остальных случаях отмечается резкая болезненность в области пятки, невозможность осевой нагрузки, характерная подкожная гематома (по боковым поверхностям пятки, а также на своде стопы)

В зависимости от характера перелома возможно как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение сводится к длительной иммобилизации (как правило 1,5 месяца) с предварительной закрытой репозицией или без нее. Вопрос применения гипсовой иммобилизации дискутабелен, т. к. выполняется только с «воспитательной» целью, при этом реально ничего не фиксирует. Как вариант консервативного лечения иногда используется спицевое вытяжения.

Основным отличием от консервативного лечения является открытая репозиция отломков пяточной кости, которая весьма непроста из-за трехмерного направления линий перелома. Полностью восстановить анатомию пяточной кости практически невозможно, и операция сводится к восстановлению правильного взаимоотношения основных структур кости.

Для фиксации отломков кости может использоваться: погружной металлоостеосинтез (спонгиозные винты, пластины, металл с памятью формы), внеочаговый остеосинтез (различные аппараты внешней фиксации). При тяжелом повреждении может возникнуть дефицит кости из-за её сминания и тогда для замещения дефекта используют алло- или аутотрансплантат.

Срок иммобилизации и запрет на осевую нагрузку стопы может варьировать от 1,5 до 3 месяцев и поэтому для быстрого восстановления функции необходима ранняя активация, которая заключается в использовании кинезиотерапии (активное и пассивное движение во всех суставах стопы) и мероприятий, направленных на снижение отека в поврежденной стопе. С целью снижения отечности используют лимфодренажные массаж и ЛФК (попеременное поднимание ног выше уровня груди), а также физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия).

Ранняя активация способствует более полному восстановлению функций стопы и снижает процент инвалидизации.

Варианты оперативного лечения при застарелом повреждении пяточной кости

источник

Эти повреждения представлены переломами таранной и пяточной костей, которые из множества костных образований стопы играют наиболее важную роль в обеспечении ее опорной функции. Пластичность и легкость походки во многом определяются правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Любое нарушение анатомической целости таранной и пяточной костей, связок, взаимоотношений между суставными поверхностями этих близлежащих костей приводит к полной или частичной утрате статико-динамической функции стопы.

Переломы таранной кости составляют 0,5 % от всех переломов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики стопы суставов — голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко. В большинстве случаев перелом сочетается с компрессионными переломами пяточной кости, реже с переломами других костей (ладьевидной, клиновидными, плюсневыми). Множественные переломы костей стопы, в том числе таранной, возникают преимущественно при попадании стопы под колеса движущегося транспорта. Переломы таранной кости часто сочетаются с повреждением медиальной или латеральной лодыжки, реже — обеих.

Трудности диагностики иногда возникают при изолированных переломах заднего отростка таранной кости — так называемых шепердовских переломах — и обусловлены наличием добавочной треугольной кости, которая иногда имеется только на одной стороне. В диагностике шепердовских переломов выделяются два момента: непрямой механизм травмы, связанной с падением, и наличие неровности контуров передней части сомнительной изолированной кости на фоне гематомы. Предрасполагающим фактором возникновения подобных переломов является зубовидная и крючковидная форма заднего края таранной кости. Исход таких повреждений обычно благоприятный.

Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезненны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на таранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при разгибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожилия его разгибателя и давлением на таранную кость.

Рентгенологическое исследование таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции. При подозрении на множественные переломы костей стопы и голени необходима тщательная рентгенография нижней конечности — не менее 5 рентгенограмм: снимки костей голени в задней и боковой проекциях, профильный снимок всех костей стопы, снимок пяточной кости в аксиальной проекции и фасный снимок переднего отдела стопы.

При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа «сапожка», в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Продолжительность иммобилизации 6 нед. После снятия гипсовой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка разрешается при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации — в среднем через 10—12 нед.

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением отломков начинают с попытки ручной репозиции, которую лучше проводить под наркозом. Смещение отломков устраняют минимально травматичными приемами — путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с приданием ей положения резкого подошвенного сгибания. В этом положении происходит сближение и сопоставление отломков. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапожка с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6—7 нед стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фиксации 3,5—4 мес. Следует максимально долго (до 5 мес) избегать полной нагрузки на стопу.

Не все переломы таранной кости можно вправить консервативными методами. Не добившись после одной-двух попыток закрытой репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверхностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера.

Правильность проведения спиц контролируют рентгенологически. В случае разрушения суставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. При обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия).

В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Особое значение приобретает аппаратное лечение при наличии ран и инфицировании области повреждения. Аппарат позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять различные манипуляции в области раны. Опасения относительно развития воспаления вокруг спиц, в результате чего может потребоваться преждевременное снятие аппарата, преувеличены.

Некоторую специфику имеет лечение переломов заднего отростка таранной кости. Если смещения отломков нет, фиксацию стопы гипсовой повязкой типа «сапожка» ограничивают 3—4 нед. При переломах со смещением необходимо попытаться поставить смещенный фрагмент кости на место.


Рис. 4.11. Несросшийся перелом таранной кости (а) и способ оперативного лечения (б). Объяснение в тексте.

Ручную репозицию производят под местной анестезией (введение под пяточное сухожилие 10 мл 2 % раствора новокаина) в положении больного на животе с согнутой под прямым углом в коленном суставе ногой (что обеспечивает достаточно полное расслабление икроножной мышцы). Хирург давлением ладоней рук, охватывая с обеих сторон пяточную область в зоне пяточного сухожилия, пытается сместить оторванный фрагмент в направлении таранной кости. Эффективность репозиции контролируется рентгенологически. Сроки гипсовой иммобилизации не превышают 3—4 нед. Исход заболевания обычно благоприятен. Даже в тех случаях, когда на рентгенограмме долгое время прослеживается щель, неприятных ощущений в области повреждения больные не испытывают.

Серьезные трудности представляет восстановление функции стопы при несросшихся переломах таранной кости. Многие хирурги отмечают неэффективность традиционных оперативных методов (остеосинтез металлическими фиксаторами, костная ауто- и аллопластика) при данной локализации несросшихся переломов. Из-за развития асептического некроза тела таранной кости вследствие нарушения здесь кровообращения, а также вторичного остеопороза подтаранного сустава больные испытывают мучительные боли при ходьбе. В такой ситуации больные, а иногда и практические врачи теряют надежду на возможность добиться сращения отломков таранной кости.

В 1987 г. А.Е.Лоскутов и Л.В.Полищук разработали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся переломах таранной кости, обеспечивающий заживление перелома.

Сущность предложенного метода (рис. 4.11) состоит в следующем. После резекции зоны несросшегося перелома (5) таранной кости (1) выполняют резекцию таранно-пяточного (6) и пяточно-кубовидного (7) суставов. Передний отдел стопы перемещают до достижения полного контакта дистального отломка (2) с телом таранной кости (1) и резецированных поверхностей друг с другом. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии (8,9, 10) резецированных поверхностей. Резекцию пяточно-кубовидного сустава (7) выполняют таким образом, чтобы ширина образовавшегося диастаза была равна ширине аналогичного диастаза между отломками таранной кости после резекции зоны несросшегося перелома (5).

Операцию выполняют под проводниковой или общей анестезией на обескровленной конечности с применением жгута, что позволяет сократить ее продолжительность, повысить эффект и предотвратить кровопотерю. Делают дугообразный разрез Кохера длиной 10—12 см, огибающий латеральную лодыжку. После рассечения кожи и мягких тканей обнажают зону несросшегося перелома таранной кости, таранно-пяточный и пяточно-кубовидный суставы и выполняют их резекцию в соответствии с методикой.

Производят трансартикулярную фиксацию тремя спицами Киршнера через подошвенную и тыльную поверхности стопы перпендикулярно плоскости резецированных поверхностей. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии резецированных поверхностей компрессионным аппаратом. Рану послойно ушивают наглухо. Нагрузку на стопу разрешают через 3—4 нед после операции. Ведут визуальный контроль за состоянием мягких тканей стопы, назначают массаж голени, электропроцедуры.

Взаимную компрессию прекращают через 6—8 нед, когда клинически и рентгенологически определяются сращение отломков и анкилоз смежных резецированных суставов.

Переломы пяточной кости. По данным литературы, закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1—2,9 % от всех повреждений костей скелета. Отличительной особенностью их является многообразие типов переломов, что делает невозможным использовать для лечения какой-либо один из 70 предложенных для этой цели методов. Кроме того, многообразие типов переломов пяточной кости затрудняет их систематизацию, чем объясняется отсутствие до настоящего времени общепринятой классификации этих переломов. В клинической практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.А.Яралов-Яралянцем (1969):

I степень — легкая — переломы без смещения отломков и без повреждения суставов;

II степень — средняя — переломы с незначительным смещением отломков без повреждения или с незначительным повреждением подтаранного сустава;

III степень — тяжелая — переломы со значительным смещением отломков и повреждением подтаранного сустава.

Основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на ноги (83 %), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. По данным И.В.Фишкина (1986), превалируют (81,1 %) односторонние повреждения; множественные, по материалам автора, составили 13,6 %. При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника.

Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, деформирующего артроза в подтаранном суставе и в меньшей степени остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями мягких тканей стопы и пяточной области.

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный «В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день. Симптом Барского является существенным дополнением к скудной клинике перелома бугра пяточной кости и позволяет избежать ошибок при диагностике и экспертизе трудоспособности пострадавшего.

При переломах тела пяточной кости L.Bohler (1956) описана гематома в проекции подтаранного сустава, которая спускается на подошву стопы.

В случае падения пострадавшего с высоты с приземлением на бугры пяточных костей необходимо фиксировать внимание на возможности сочетанных повреждений пяточных костей и позвоночника и в сомнительных случаях проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. Согласно данным литературы, сочетанные переломы составляют 9,9—12 % от всех переломов пяточных костей.

Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол Бел ера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бел ера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Белера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение.

Внедрение в практику лечения переломов костей стопы метода закрытого чрескостного остеосинтеза обусловило необходимость систематизировать все типы повреждений пяточной кости для выбора в каждом конкретном случае оптимальной точки введения и направления проведения спиц, а также последовательность репонирующих усилий, создаваемых аппаратом наружной фиксации. Новая рентгенологическая классификация специально для этих целей была разработана И.В.Фишкиным в 1986 г. (рис. 4.12). Типы и подтипы переломов кодированы римскими и арабскими цифрами, а также буквами русского алфавита.

Рабочая классификация переломов пяточной кости

I. Краевые переломы (9,7 % от всех переломов пяточной кости):

11 — переломы латерального отростка бугра пяточной кости;
12 — переломы пяточной кости типа «утиный клюв» (рис. 4.13);
13 — переломы медиального отростка бугра пяточной кости;
14 — переломы бугра пяточной кости в области прикрепления пяточного сухожилия.

II. Внесуставные переломы тела пяточной кости (4,6 %):

IIа — фронтальные;
IIб — сагиттальные. I

II. Внутрисуставные переломы (85,7 %):

IIIАа — трещины, проникающие в заплюсневую пазуху;
IIIАб — трещины, проникающие в подтаранный сустав;
IIIБ1а — переломы с импрессией всей суставной фасетки с сохранением критического угла;
IIIБ16 — переломы с импрессией всей суставной фасетки с уменьшением критического угла;
IIIБ1в — переломы с импрессией всей суставной фасетки с увеличением критического угла;
IIIБ2а — переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с «горизонтализацией» отломка;


Рис. 4.12. Переломы пяточной кости согласно классификации. Объяснение в тексте.

IIIБ26 — переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с «вертикализацией» отлома;
IIIВа — языковидные переломы с «горизонтализацией» отломка;
IIIВб — языковидные переломы с «вертикализацией» отломка;
IIIГ — многооскольчатые переломы с фрагментацией суставной фасетки.

В основу лечения переломов пяточной кости должен быть положен принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях они позволяют добиться вполне благоприятных исходов.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, по данным литературы, достигают 80,5 %, многие из этих больных при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами.


Рис. 4.13. Перелом пяточной кости по типу «утиный клюв» (рентгенограмма).

Читайте также:  Как сделать массаж после перелома лучевой кости

Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику закрытого чрескостного остеосинтеза, позволяющего точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности, а также решать другие задачи, которые при лечении больных традиционными методами остаются, как правило, без внимания.

Применение чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости имеет специфику, которая, однако, не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций относительно особенностей техники операции при различных типах переломов. И.В.Фишкин (1986) установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения «репонирующих» спиц, характерные направления и последовательность репонируюших усилий, создаваемых аппаратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппарате собственной конструкции, который в отличие от большинства применяемых аппаратов наружной фиксации не препятствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах (рис. 4.14).

Аппарат состоит из двух скоб (1 и 2), соединенных между собой шарнирными планками (3), резьбовыми стержнями (4) и штангами (5), причем стержни и штанги перекрещиваются под некоторым углом и скрепляются зажимами (6). Скобы имеют отверстия для болтов-спицедержателей (7).


Рис. 4.14. Аппарат И.В.Фишкина для чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости.

а — схема аппарата. Объяснение в тексте; б — разные ракурсы аппарата после его сборки

Спицы проводятся с небольшим перекрестом (8, 10), а одна — прямо перпендикулярно к кости (9).

Аппарат накладывают под наркозом. После обработки операционного поля размечают точки введения спиц, ориентируясь на боковую рентгенограмму, выполненную с координатной сеткой. Через отломки бугра пяточной кости обычно проводят одну—три репонирующие спицы, через передний отдел пяточной кости — одну—две базовые спицы и через клиновидные кости предплюсны или основания плюсневых костей — пару перекрещенных спиц. Репозиция отломков в аппарате осуществляется в три этапа.

Перемещением верхней скобы вдоль резьбовых штанг производят расколачивание отломков и ликвидируют укорочение пяточной кости (первый этап). Затем увеличивают угол между скобами, тем самым восстанавливается величина бугорно-суставного угла и высота пяточной кости (второй этап). После контрольной рентгенографии и дополнительной коррекции расположения отломков (компрессии, дистракции, изменения угла между скобами, проведения дополнительных спиц) аппарат стабилизируют (третий этап). Скальпелем надсекают натянувшуюся в области спиц кожу, при возникновении зияющих ран накладывают швы. При внутрисуставных переломах наложение аппарата завершают пункцией подтаранного сустава с эвакуацией содержимого гематомы и промыванием новокаином суставной полости.

После чрескостного остеосинтеза И.В.Фишкиным получены хорошие результаты у 56,2 % больных, удовлетворительные — у 34,8 %, плохие — у 9 %. Число хороших исходов удалось увеличить в 1,8—3,2 раза, а число плохих — снизить в 2,3—3,3 раза по сравнению с результатами применения традиционных методов лечения.

И.В.Фишкин рекомендует следующие направления проведения спиц для репозиции отломков и восстановления пяточно-таранного угла при разных типах переломов, обозначенных в соответствии с предложенной автором рентгенологической классификацией.

При краевых переломах аппаратное лечение возможно лишь при переломах типа «утиный клюв», при этом репонирующую спицу проводят через мягкие ткани над отломком и последний низводят.

При фронтальных внесуставных переломах (типа На) две перекрещенные репонирующие спицы проводят через середину бугра пяточной кости, осуществляют дистракцию и увеличивают угол между скобами. В случае наложения аппарата при сагиттальных переломах (тип Пб) репонирующие спицы перекрещивают в задневерхней части смещенного отломка, отломок низводят.

При наложении аппарата по поводу переломов типа IIIАб желательно провести пару перекрещенных спиц через середину или задневерхний угол бугра и низвести периферический отломок до плотного контакта с центральным.

При переломах с тотальной импрессией задней суставной фасетки и сохранением или уменьшением «критического угла» (образованного двумя касательными, проведенными из точки, лежащей на дне заплюсневой пазухи, к переднему отростку и задней суставной поверхности пяточной кости) методика репозиции отломков не отличается от таковой при фронтальных внесуставных переломах: вдавленный отломок сохраняет связь с таранной костью посредством мощных таранно-пяточных связок, и при низведении бугра пяточной кости вдавление отломка устраняется. При переломах с увеличением «критического угла» (тип IIIБ1в) для управления вдавленным отломком необходимо провести через него дополнительную спицу. Последнюю дугообразно изгибают и крепят на выносных кронштейнах к скобе аппарата. После низведения бугра пяточной кости натяжением дополнительной спицы осуществляют элевацию импрессированного отломка.

Для репозиции отломков с импрессией наружной l A-Vi задней суставной фасетки применяют репонирующую приставку к аппарату, посредством которой при переломах типа IIIБ2а производят элевацию отломка, а при переломах типа ШБ26 — элевацию и деротацию. Репонированный отломок фиксируют спицей, один конец которой проводят через отломок в «здоровую» часть пяточной кости, другой фиксируют к скобе аппарата.

Отличительной особенностью наложения аппарата при языковидных переломах с горизонтальным расположением отломка (тип IIIВа) является проведение двух параллельных репонирующих спиц через верхнюю часть отломка, увеличение угла между скобами без дистракции с созданием компрессии перед стабилизацией аппарата. Репозиция отломков при переломах типа IIIВб иногда представляет трудности ввиду косого прохождения плоскости излома с продольным расщеплением задней суставной фасетки. Репозицию можно произвести с помощью дополнительных спиц или шила, введенного в сместившийся отломок со стороны бугра пяточной кости, с последующим наложением аппарата, как при переломах типа IIIВа.

Хорошая репозиция при многооскольчатых переломах с фрагментацией задней суставной фасетки (тип ШГ) обычно не удается, фиксация отломков аппаратом позволяет лишь улучшить расположение отломков, предупредить развитие травматического плоскостопия. В случае сохранения болей через несколько месяцев после травмы на втором этапе выполняют подтаранный артродез стопы.

Приводим два клинических наблюдения — изолированный перелом пяточной кости, при лечении которого использован аппарат Фишкина, и множественный перелом, при котором применялся аппарат Илизарова.

Больная Г., 36 лет, доставлена в травматологическое отделение Ивановского областного госпиталя для инвалидов Великой Отечественной войны машиной скорой помощи 21.09.84 г. через 4 ч после травмы: пострадавшая выпрыгнула из окна 1-го этажа и ударилась правой пяткой об асфальт. При поступлении жалобы на боли в области правой пятки. Клинически определялась припухлость, распространяющаяся до верхней трети голени, имелись кровоподтеки на подошвенной поверхности стопы, нагрузка на правую стопу невозможна. Рентгенологически выявлен внутрисуставной оскольчатый перелом тела правой пяточной кости (рис. 4.15,а). Угол Белера справа 15°, высота пяточной кости снижена на 5 мм. 25.09.84 г. под наркозом на правую стопу наложен аппарат Фишкина (рис. 4.15,6).


Рис. 4.15. Внутрисуставной оскольчатый перелом тела правой пяточной кости у больной Г. (рентгенограммы).

а — при поступлении: определяется снижение угла Белера и высоты пяточной кости; б — после наложения аппарата Фишкина; в — после лечения: консолидация перелома с восстановлением угла Белера и высоты пяточной кости.

Спустя 6 нед аппарат снят, на рентгенограммах консолидация отломков достаточная, угол Белера восстановлен (рис. 4.15,в). Больная вернулась к работе через 3,5 мес после травмы. Отдаленный результат изучен через год после операции. Жалоб не предъявляет, пользуется обычной обувью, работает по специальности. Определяется слабый отек области голеностопного сустава, пальпация пяточной области безболезненна.



Рис. 4.16. Переломы обеих пяточных костей со смещением отломков у больного П.
а — рентгенограммы при поступлении; б — рентгенограммы после наложения аппаратов Илизарова на обе стопы. в — вид конечностей при аппаратном лечении: видны амортизирующие подпятники для ранней нагрузки на нижние конечности; г — рентгенограммы обеих стоп после окончания лечения. Таблица 4.1. Зависимость способа лечения от вида повреждения пяточной кости [Якимов А.Л. и др., 1988]

Амплитуда активных и пассивных движений в подтаранном и голеностопном суставах полностью восстановлена.

Больной П., 39 лет, 21.10.85 г. поступил в травматологическое отделение Московской больницы № 15 (база ЦИТО) с жалобами на боли в обеих пяточных костях. Травму получил на работе в результате падения со строительных лесов. Клинически и рентгенологически диагностирован перелом обеих пяточных костей со смещением отломков (рис. 4.16,а). По дежурству произведена операция по Илизарову. Послеоперационный период протекал без осложнений, переломы срослись (рис. 4.16,6, в, г). Аппараты сняты через 45 дней, проводили массаж, лечебную гимнастику, ванны.

Больной осмотрен через 2 года после травмы. Жалоб нет, ходит в обычной обуви, рентгенологически высота пяточной кости восстановлена.

Лечение с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации дополняет известные методы лечения переломов пяточной кости. Примененные по показаниям, эти методы обеспечивают вполне благоприятные исходы (табл. 4.1).

Абсолютным показанием к применению раннего подтаранного артродеза является полное разрушение задней суставной фасетки. Артродез показан также в поздние сроки после травмы при наличии болевого синдрома и функциональной несостоятельности стопы. При установлении показаний к артродезированию подтаранного сустава должны быть учтены все возможные причины формирования болевого синдрома. Так, у некоторых больных с раздробленными переломами пяточной кости болевой синдром обусловлен сдавлением сухожилий малоберцовых мышц сместившимся под верхушку латеральной лодыжки фрагментом наружной пластинки коркового вещества. В таких случаях для купирования болей достаточно удалить верхушку латеральной лодыжки.

У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных костей артродезирование подтаранного сустава является практически единственным способом восстановления опороспособности стопы. Сильные боли, которые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиброзного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать патологически измененную стопу и уменьшить выраженность болевого синдрома. Фиксацию суставных поверхностей после открытого артродезирования подтаранного сустава целесообразно производить с помощью аппарата. При необходимости формирования свода стопы через бугор пяточной кости проводят спицу и микродистракциями низводят его. Фиксацию в аппарате продолжают до наступления анкилоза, в среднем 2—3 мес.

До настоящего времени широкое распространение при лечении переломов пяточной кости со смещением отломков находит фиксация конечности глухой гипсовой повязкой типа «сапожок» или с вырезанным «окном» в области пятки без вправления перелома. Лечение гипсовой повязкой без репозиции дает большой процент неудовлетворительных результатов.

Расчет на то, что функциональные результаты со временем улучшатся, у подавляющего большинства больных не оправдывается. У них отмечаются атрофия мышц голени, ограничение движений в голеностопном суставе, изменение статики и отклонения в психике, обусловленные длительностью страдания и утратой веры в благоприятный исход. Указанный метод не отвечает современным требованиям лечения компрессионных переломов пяточной кости с большим смещением отломков. Область применения данного метода должна ограничиваться переломами пяточной кости без смещения костных отломков. В этих случаях накладывают циркулярную гипсовую повязку от подколенной ямки до пальцев стопы сроком на 4— 5 нед. Лечение гипсовой повязкой следует сочетать с применением гипсового супинатора, что позволяет разгрузить бугор пяточной кости путем перенесения точки опоры с бугра на ладьевидную и кубовидную кости. Рекомендуется изготовлять гипсовый супинатор в процессе наложения гипсовой повязки.

После исчезновения отека больному накладывают заднюю гипсовую лонгету до подколенной ямки с хорошо отмоделированным сводом стопы. После того как лонгета затвердела, ногу укладывают латеральной поверхностью на кушетку, к подошве плотно прикладывают дощечку, пространство между подошвенной частью лонгеты и дощечкой заполняют гипсовой кашицей и после ее затвердения дощечку убирают. Лонгету с супинатором окончательно укрепляют на ноге гипсовыми бинтами в виде «сапожка». Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 2 нед. Трудоспособность больного восстанавливается спустя 1,5—2 мес с момента травмы.

Хорошие результаты лечения переломов пяточной кости с большим смещением отломков могут быть достигнуты с помощью скелетного вытяжения. Метод требует от врача определенных навыков, тщательного контроля за действием тяг с грузами, чтобы не допустить диастаза между отломками и повреждения связочного аппарата. А.В.Капланом (1980) разработана методика скелетного вытяжения за введенную в бугор пяточной кости спицу в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Применяя для вытяжения в каждом из направлений различные грузы, достигают такого воздействия на отломок, которое обеспечивает расклинивание места перелома, а затем его репозицию. Из 22 обследованных в ЦИТО больных, лечившихся указанным методом, только у 2 результат был плохим, тогда как в контрольной группе ручное вправление привело к неудовлетворительным исходам у 49 из 57 больных.

Масса грузов при скелетном вытяжении 3—7 кг; стопе при лечении указанным методом придают с помощью клеевых тяг положение подошвенного сгибания. После вытяжения, продолжавшегося 5—6 нед, накладывают циркулярную гипсовую повязку до подколенной ямки, обязательно с гипсовым супинатором, на срок до 12 нед. На 2—3-й день после наложения повязки разрешается дозированная нагрузка на стопу. Опороспособность стопы восстанавливается полностью через 4,5— 5 мес. Время начала нагрузки для каждого конкретного случая определяется индивидуально с учетом характера перелома, течения репаративных процессов и массы тела пострадавшего.

За рубежом для лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости применяют триполярное скелетное вытяжение. Одну спицу вводят в кубовидную кость, две — в пяточную: в бугор и в ее подтаранную часть. Вправление проводят одномоментно с наложением гипсовой повязки, не удаляя спицы. При свежих переломах хороший результат может быть достигнут с помощью постоянного скелетного вытяжения пяточной кости в сочетании с ручной репозицией, выполняемой под наркозом, с фиксацией отломков тремя спицами под контролем рентгенографии.

Успех при выполнении ручной репозиции во многом зависит от степени расслабления мышц. Лучше всего ее проводить под наркозом в положении больного лежа на животе с согнутой до прямого угла конечностью в тазобедренном и коленном суставах. Приступая к репозиции, хирург осуществляет максимальное подошвенное сгибание стопы для расслабления пяточного сухожилия. В этом положении путем многократного сдавления обеими ладонями пятки проводится репозиция отломков. После контрольной рентгенографии отломки фиксируют тремя спицами, проведенными в кости предплюсны. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава, которую во избежание расстройств кровообращения рассекают по передней поверхности и укрепляют круговыми бинтами. После спадения отека производят смену повязки, при наложении ее изготавливают гипсовый супинатор. Неэффективность во многих случаях закрытой репозиции ограничивает ее применение в клинике при лечении тяжелых переломов пяточной кости с большим смещением отломков.

Более эффективна, хотя и чревата осложнениями, открытая репозиция отломков с восстановлением таранно-пяточного угла и задней суставной фасетки пяточной кости с помощью двух клиновидных аутотрансплантатов по методике, предложенной Г.Д.Никитиным и Л.И.Жеребцовым (1979).

Операцию выполняют под эпидуральной анестезией. Окаймляющим разрезом по наружной поверхности стопы чуть сзади и ниже латеральной лодыжки послойно обнажают пяточную кость. После репозиции отломков, поднятия задней суставной фасетки и низведения бугра пяточной кости в ней образуется значительная полость, которую заполняют двумя костными губчатыми аутотрансплантатами, предварительно взятыми из подвздошного гребня. Один трансплантат, введенный под суставную фасетку, устраняет вальгусную деформацию пятки, другой, введенный между телом и бугром пяточной кости, способствует устранению травматического плоскостопия.

Операция выполнена авторами у 18 больных, отдаленные результаты хорошие: полное восстановление функции поврежденной конечности, устойчивая походка, отсутствие болей в стопе при ходьбе. Средние сроки восстановления трудоспособности составили около 5 мес. Операцию целесообразно выполнять через 3—4 нед после травмы, когда на стопе исчезнут кровоизлияния и отек, а между отломками пяточной кости образуется мягкая костная мозоль.

У многих хирургов возникают трудности при определении тактики лечения сочетанных переломов пяточной кости и позвоночника. Г.П.Салдун и Л.И.Жеребцов (1979) выделяют четыре варианта сочетанных переломов позвоночника и пяточной кости, что помогает осуществлять дифференцированный подход к лечению.

1. Переломы пяточной кости и позвоночника, не требующие оперативного лечения (краевые переломы тел позвонков, переломы позвонков с компрессией до V5 первоначальной высоты, перелом пяточной кости без изменения и с незначительным изменением — до 20° — угла Белера). В этих случаях показано функциональное лечение перелома позвоночника и лечение перелома пяточной кости гипсовой повязкой (с репозицией или без нее) по обычной методике.

2. Переломы позвоночника, требующие оперативного лечения (компрессия тел позвонков более 1 /3 их высоты, оскольчатые проникающие переломы и др.), в сочетании с переломами пяточной кости, не требующими репозиции. Производят операцию на позвоночнике через 1,5—2 нед после поступления больного — задний спондилодез двумя кортикальными аутотрансплантатами и пластиной ЦИТО. Одновременно проводят лечение переломов пяточной кости гипсовой повязкой по обычной методике.

3. Переломы позвоночника, не требующие оперативного лечения, в сочетании с переломами пяточной кости, при которых консервативное лечение заведомо даст неудовлетворительный результат (уменьшение угла Белера более чем до 20°, оскольчатые переломы и др.). Проводят функциональное лечение позвоночника, а на пяточной кости путем костно-пластической операции или лечения аппаратами наружной чрескостной фиксации добиваются восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

4. Переломы, требующие оперативного лечения повреждений и позвоночника, и пяточной кости. При таком варианте сначала производят операцию на поврежденном сегменте позвоночника, а спустя 3—4 нед — на пяточной кости. Это дает возможность не упустить наиболее благоприятных сроков оперативного вмешательства для каждого поврежденного сегмента. При двусторонних переломах пяточных костей последовательность оперативных вмешательств иная: вначале выполняют операции на пятках и уже затем — на позвоночнике.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

источник