Меню Рубрики

Сгибательный и разгибательный перелом подъязычной кости

Перелом подъязычной кости является редкой травмой, которая встречается не более, чем в 20% среди всех переломов гортани. Данная кость является непарной и входит в состав шейного скелета. Подъязычная кость локализуется в центре шеи в области над щитовидными хрящами. Представляет собой изогнутую подкову, которая расположена выпуклой стороной вперед. Соединена с областью черепа посредством мышц и связок. Переломы могу быть как односторонними, так и двухсторонними.

Выделяют следующие основные причины, провоцирующие перелом подъязычной кости:

  • Травма тупым предметом с последующим повреждением нижней челюсти.
  • Дорожно-транспортное происшествие.
  • Удушение.
  • Мышечная тяга.
  • Воздействие переломов шейного отдела позвоночника.
  • Огнестрельное ранение.

Среди основных симптомов перелома подъязычной кости выделяют:

  • Жалобы пациента на интенсивную болезненность в области гортани, которая усиливается в процессе разговора, жевания, глотания, а также при попытке пошевелить языком.
  • Образование гематом и небольших кровоизлияний в области нижней челюсти и шеи.
  • Подвижность отломков костей, которую можно определить при пальпации поврежденного участка. Если потрогать подъязычную кость с боков большим и указательным пальцем может возникнуть интенсивная, острая боль, отдающая в область затылка.
  • Образование крупных кровоизлияний в кожу в области боковых участков гортани.
  • Образование объемного отека и припухлости над областью гортани.
  • Характерный признак нарушения целостности глотки – развитие интенсивного ротового кровотечения, спровоцированного травмами язычной и щитовидной артерии.

Для того, чтобы провести первичную оценку состояния пострадавшего необходимо:

  • Измерить артериальное давление и пульс.
  • Провести тест на состав и количественное содержание газа в крови.
  • Определить показатели центрального венозного давления.

Постановка точного диагноза основывается на результатах рентгенографии. В процессе обследования обязательно делают несколько боковых снимков, на которых виден не только перелом, но и возможные смещения. При помощи рентгеновского снимка врач получает возможность отличить перелом от вывиха.
Если проводить ларингоскопию сразу после получения травмы, то полученный результат может оказаться неточным. После того как проходят гематомы и отеки данная методика позволяет выявить асимметрию гортани.

Важно! Если присутствует риск развития удушья рекомендовано незамедлительное проведение трахеотомии с последующим тампонированием раны и ее хирургической обработкой. Трахеотомия – наиболее эффективная и радикальная методика, при помощи которой удается устранить затруднения дыхания.

Точную стратегию лечения подбирают в зависимости от степени тяжести состояния пострадавшего, характера повреждений, наличия шокового состояния, количества потерянной крови, а также возможных проявлений черепно-мозговой травмы. В соответствии с результатами первичной оценки самочувствия пострадавшего и рентгенографии может потребоваться:

  • Незамедлительное проведение реанимационных мероприятий.
  • Хирургическое вмешательство.
  • Отсроченная первичная операция.
  • Вторичная операция.

Основными задачами лечения являются устранение смещений отломков и обеспечение их неподвижности. Репозицию отломков может производить только квалифицированный, опытный врач-травматолог или хирург. Для того, чтобы обеспечить неподвижность могут быть использованы специальные шейно-плечевые корсеты (воротники) либо гипс.

В дальнейшем в ходе терапии повреждений подъязычной кости предпочтение отдают консервативным методам лечения:

  • Используют препараты с выраженным обезболивающим действием.
  • На место травмы накладывают холод для того, чтобы остановить глоточное кровотечение.
  • Необходимо обеспечить полный покой поврежденному участку.
  • Могут быть использованы антибактериальные препараты широкого спектра действия.
  • Для того, чтобы остановить глоточное кровотечение также задействуют тампонаду и кровеостанавливающие препараты. В тяжелых случаях сосудистый хирург может принять решение о перевязке наружных сонных артерий.

Операция может быть рекомендована только в случае объективных показаний:

  • При образовании обширных гематом, провоцирующих развитие отдышки.
  • С целью устранения шипов (остроконечных выступов) на отломках, которые травмируют окружающие ткани.

Для того, чтобы удерживать отломок кости в неподвижном положении проводят операцию, в процессе выполнения которой врач производит репозицию и сшивает поврежденные участки глотки.

Если отсутствует неотложная медицинская помощь последствия спустя несколько часов после получения травмы могут быть неблагоприятными. При этом существует опасность значительных кровопотерь и развития удушья. На данном этапе пострадавший находится в тяжелом состоянии и может проявиться геморрагический шок.

Важно! В случае необходимости, врач должен как можно скорее провести процедуру инкубации трахеи, которая позволяет сохранить пациенту жизнь и предотвратить развитие удушья. После этого рекомендована тампонада и госпитализация пострадавшего.

Возможно вас заинтересует:

источник

Одно из нечасто встречающихся повреждений гортани – это перелом подъязычной кости. Ввиду специфического расположения подъязычной кости, перелом может оказаться очень опасным для жизни потерпевшего. При констатации перелома гортани эта травма фиксируется в 25% случаев.

Подъязычная кость является одной из самых маленьких костей человеческого скелета и располагается на середине шеи над щитовидной железой. Состоит из тела и двух пар рогов (больших и малых), соединена с черепом с помощью связок и мышц.

В жевательных и речевых движениях задействованы мышцы, закрепленные на подъязычной кости. Некоторые мышцы языка также крепятся на ней. Эта кость служит креплением части мускулатуры глотки, которая регулирует движение гортани.

При травмах подъязычной кости нарушаются процессы глотания, жевания, деформируется мягкое небо, изменяется положения языка.

По международной классификации болезней травма входит в класс травмы шеи (S10-S19).

Повреждения такого рода представляют серьезную опасность для жизни. Причины травмирования этого сустава:

  • дорожно-транспортные происшествия,
  • суицид или попытка убийства (удушение),
  • ранения,
  • мышечная тяга или сдавливание,
  • тупая травма челюсти.

Болезненные проявления в области перелома (фронтальная верхняя часть шеи), которые обостряются во время глотания и жевания.

Первый симптом всех переломов – эти острая боль. При переломе подъязычной кости появляются проблемы с дыханием и глотанием. Другие признаки повреждения:

  • кровоподтек и странгуляционная борозда (при попытках суицида или убиения с помощью удушения),
  • гематомы и мелкоточечные кровоизлияния,
  • проблемы с речью,
  • крепитация и подвижность костных отломков при пальпации,
  • кровотечение из-за рта при травмах мягких тканей глотки и близлежащих артерий.

Обратите внимание!Можно увидеть множество синяков на шее при попытке душения.

Общее состояние пострадавшего очень тяжелое в первое время после получения травмы. От сильного кровотечения может развиться шок, а блокировка органов дыхания – к асфиксии.

При оказании первой помощи пострадавшему, человек, находящийся рядом, должен реагировать быстро. Необходимо сразу же вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врачей, попытаться остановить кровотечение, если оно есть, с помощью тампонады или холодными компрессами. Используя доступные средства, наложить повязку на шею и наблюдать за состоянием больного.

Обратите внимание!Оказать экстренную помощь без специальной подготовки довольно сложно. Поэтому доставить пострадавшего в клинику необходимо как можно скорее.

При возникшем кровотечении могут возникнуть осложнение – развитие асфиксии, результатом которой может стать летальный исход.

От квалифицированной медицинской помощи, оказанной в первые часы, часто зависит жизнь пациента.

При подозрении на возможное удушье, делают интубацию трахеи, после тампонадой кровеостанавливающую терапию. После пациента доставляют в больницу.

Для оценки состояния проводится первичный осмотр пациента:

  • замеряют кровяное давление и пульс,
  • тест на содержание газа в крови,
  • измеряется центральное венозное давление.

После рентгенографического исследования устанавливается окончательный диагноз. Снимки делают в нескольких проекциях для уточнения типа повреждения (перелом или вывих) и возможного смещения. Ларингоскопию проводят после того, как отеки и кровоподтеки исчезнут, для выявления возможной ассиметрии гортани.

Основываясь на диагностических данных, врач назначает лечение при оценке тяжести повреждения. Доктор должен использовать данные систолического давления при составлении мероприятий по терапии. При необходимости проводят:

  • реанимацию,
  • операцию,
  • отсроченную первичную операцию,
  • вторичную операцию.

В осложненных случаях при риске удушья безотлагательно проводят трахеотомию.

Отсроченная операция делается по завершении реанимационных мероприятий. Вторичная операция проводится после подтверждения реаниматологом о стабильном состоянии больного.

Терапия перелома подъязычной кости направлена на удаление смещений и последующую фиксацию.

Репозицию проводит квалифицированный специалист. Для фиксации пользуются специальными воротниками (шейно-плечевые корсеты) или гипс.

После хирургического вмешательства терапевтические процедуры направлены на:

  • обезболивание,
  • холодные компрессы, тампонада и препараты повышающие свертываемость крови для купирования возможного кровотечения,
  • горло должно находиться в полном покое,
  • использование антибактериальных препаратов.

В экстремальных ситуациях хирург может прибегнуть к перевязке наружных сонных артерий.

  • Репозиция отломков кости ручным методом,
  • Открытая репозиция,
  • Сшивание поврежденных мягких тканей,
  • Фиксация кости с помощью специальных воротников или гипсовой повязки.

Высококвалифицированное своевременное лечение и последующая реабилитация даст положительные результаты в таком сложном случае как перелом подъязычной кости.

После хирургического вмешательства пациенту назначается восстановительное лечение. Из-за своеобразного месторасположения и строения перелом подъязычной кости считается опасным для здоровья.

Акт жевания и глотания после операции может привести к осложнениям и больному через носопищевой зонд (желудочный или дуоденальный) вводят жидкую пищу. При особо тяжелых случаях повреждения (гортаноносоглотка открыта) зонд вводится в пищевод через рану. Назначают противовоспалительные (антибиотики), антимикробные препараты и десенсибилизируюшие средства.

Выполнение всех рекомендаций специалиста во время реабилитации предотвратят возможные осложнения такой сложной травмы.

При травме подъязычной кости необходимо сразу же обратиться к специалистам, отсутствие такой возможности может привести к осложнениям.

Сильное кровотечение и риск развития удушья может привести к геморрагическому шоку.

Травма маленькой косточки может закончиться нарушением речи, глотательной функции. В особо тяжелых случаях может привести к смерти пациента.

Исход перелома подъязычной кости полностью зависит от своевременной медицинской помощи.

источник

Значение особенностей анатомического строения подъязычной кости и хрящей гортани при определении механогенеза повреждений в случаях закрытой тупой травмы шеи

библиографическое описание:
Значение особенностей анатомического строения подъязычной кости и хрящей гортани при определении механогенеза повреждений в случаях закрытой тупой травмы шеи / Клепче И.К., Якушева М.Н. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

В настоящее время не вызывает сомнений актуальность проблемы, посвященной вопросам определения механогенеза повреждений органокомплекса скелета гортани при закрытой тупой травме шеи. Это связано не только с непрекращающимся ростом случаев смерти от различных видов травматических воздействий в область шеи (странгуляционная асфиксия при повешении, удавлении руками, другими частями тела человека и тупыми предметами, ударное воздействие), но и с увеличением количества травм, возникших в условиях неочевидности.

В работах В.Д. Хохлова (1994), Л.Е. Кузнецова (1994) содержатся сведения о зависимости характера и локализации повреждений подъязычной кости (ПК) и хрящей гортани (ХГ) от анатомических особенностей данных структур, в частности, размеров и плоскости ПК, размеров, формы, положения и плоскости рогов ПК, формы всей кости в целом, характера сочленений больших рогов с телом, проявлений асимметричности строения ПК (величине, форме, кривизне, положении рогов), а также площади и локализации зон оссификации (обызвествления) щитовидного (ЩХ) и перстневидного хрящей (ПХ). Однако в чем конкретно проявляется эта зависимость, литературные данные носят фрагментарный характер. Кроме того, имеются указания, что «на топографию морфологических признаков деформаций в изломах ЩХ влияют различные углы сращения пластинок в области гортанного выступа и углы их наклона в сагиттальной плоскости» [6].

С целью изучения зависимости механизма разрушения от анатомического строения, имеющихся аномалий развития ПК и ХГ и сравнения повреждений органокомплекса ПК и ХГ при различных видах внешнего воздействия на скелет гортани в наших практических наблюдениях и литературных данных [1, 3, 4, 5], проанализировано 11 медико-криминалистических экспертиз при травмах гортани. Из них в 3 случаях повреждения гортани образовались при сдавлении шеи пальцами рук, в 1 имело место сдавление шеи ступней, в 7 – удавление петлей. Обстоятельства получения травм были достоверно известны.

Исследование экспертного материала предваряли изучением повреждений мягких тканей нескелетированных органокомплексов: отмечали наличие и локализацию кровоизлияний, разрывов и участков перерастяжения надкостницы/надхрящницы. После удаления мягких тканей производили стереомикроскопическое изучение морфологии переломов костной и хрящевой ткани по ранее предложенной методике [7].

При анализе травм шеи от сдавления пальцами рук во всех случаях зафиксированы наружные повреждения в виде мелкоочаговых овальных и линейных ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний в мягкие ткани. Повреждения органокомплекса скелета гортани носили сочетанный характер. В одной экспертизе отмечались двусторонние повреждения синхондрозов ПК, которые носили сгибательный характер (при использовании терминов «сгибательный» и «разгибательный» применительно к переломам ПК следует иметь в виду изгиб рогов в месте повреждения соответственно кнаружи или внутрь [8]); в двух случаях были обнаружены сгибательные переломы одного из больших рогов, при этом сочленения имели характер неподвижных синостозов. Данное наблюдение подтверждается мнением ряда исследователей [10] о том, что подвижный рог (а именно область соединения с телом) оказывается наиболее подверженным деформациям и, следовательно, менее устойчивым к травматическим нагружениям. Наличие синостозированных сочленений не делает, однако, в целом ПК устойчивой к деформациям, а лишь сообщает дополнительную прочность в области сочленений. В конкретных случаях, по нашему мнению, наиболее «уязвимыми точками», подверженными разрушению, оказываются области средних и задних отделов больших рогов, где и возникают переломы.

При изучении хрящей гортани во всех наблюдениях были выявлены переломы дуги ПХ, односторонние переломы верхних рогов ЩХ, в двух экспертизах – двусторонние переломы пластинок ЩХ. В одном случае установлено сочетание левосторонних наружных повреждений на шее пострадавшего, перелома левого рога ПК и боковых частей дуги ПХ. При этом морфология изломов ПХ позволила определить направление вектора внешнего воздействия – слева направо, спереди назад, что в совокупности с односторонними повреждениями кожных покровов и ПК, указывает на воздействие пальцев правой руки нападавшего. «Нетипичными» для данной травмы оказалось отсутствие переломов правого рога ПК и пластинок ЩХ. Данный феномен можно было объяснить только анатомическими особенностями строения этих структур, а именно: асимметричностью ПК за счет укороченного прямолинейного правого рога; наличием зон «костно-хрящевых мозолей» (последствий консолидированных переломов хрящевой ткани) пластинок ЩХ, сообщающим последнему дополнительные прочностные свойства и устойчивость к разрушениям.

При исследовании скелета гортани в случае травмы шеи от сдавления ступней были установлены следующие анатомические особенности, которые повлияли на характер возникших повреждений:

  • Асимметричность ПК за счет правостороннего синостозирования сочленения, укороченности правого большого рога, изогнутости кнутри левого большого рога, различных типов соединений больших рогов с телом (овоидный тип – справа, трапециевидный – слева); косогоризонтальное положение рогов. В морфологии перелома правого рога была установлена локализация «первичного очага разрушения» (концентрации сил растяжения) на верхней поверхности, в связи с чем было невозможно определить характер перелома – сгибательный или разгибательный.
  • Асимметрия верхних рогов ЩХ вследствие укороченности и отклонения левого рога кзади; угловидное смещение задних отделов пластинок кнутри. Оценка морфологии поверхностей разрушения левого верхнего рога позволила определить фокус зарождения перелома – на задней полуокружности. Были обнаружены также перелом правой пластинки в месте косой линии, по ходу которой передняя и задняя часть пластинки располагаются под углом, открытым кнутри с признаками растяжения на наружной поверхности и перелом левой пластинки с аналогичным распределением деформационных напряжений.
  • При изучении ПХ зафиксированы асимметричные переломы боковых частей дуги.

Обобщенный анализ локализации и взаиморасположения выявленных повреждений, с учетом анатомических особенностей и наличия аномалий строения, позволил установить механогенез образования данной травмы: сдавливающее воздействие на гортань в диагональном направлении спереди назад, справа налево (о чем свидетельствует также наличие кровоизлияния в мягких тканях правой боковой поверхности шеи) привело к смещению гортани назад с прижатием к позвоночнику. От упора задних краев пластинок ЩХ произошло сгибание заднего отдела пластинки и ее перелом, при продолжающемся травмирующем воздействии происходила дальнейшая деформация комплекса, в результате чего образовались повреждения правой пластинки ЩХ и дуги ПХ. Переломы рога ПК и верхнего левого рога ЩХ, вероятнее всего, являются непрямыми, возникшими при натяжении щитоподъязычных связок.

В целом механизмы образования повреждений ПК, ЩХ и ПХ от сдавления шеи предплечьем, предплечьем и плечом, ступней сходны между собой, так как локализация и характер переломов зависит от того, в каком направлении происходит сдавление (в переднезаднем или боковом) [Е.Э. Подпоринова, 1997].

Изучение повреждений органокомплексов ПК и ХГ (5 экспертиз) в случаях сдавления шеи петлей выявило преобладание изолированных травм ПК или ЩХ. Лишь в одном случае отмечалось сочетание повреждений двух элементов – ПК и ПХ, что могло быть объяснено анатомическими особенностями ЩХ: оссификация пластинок не достигала места их соединения и обуславливала их значительную подвижность и эластичность, верхние рога находились в свободном состоянии в толще щитоподъязычных связок. В одном экспертном наблюдении целостность всех структур гортани не была нарушена (диартроз ПК, отсутствие обызвествления ЩХ и ПХ). На изолированных макропрепаратах ПК (2 экспертизы) были обнаружены односторонние (правосторонние) сгибательные переломы больших рогов. Однако, несмотря на одинаковую локализацию и характер переломов, были сделаны различные выводы о механизме их причинения. В одной из экспертиз неполный перелом правого рога ПК был диагностирован как конструкционный, возникший от «расклинивания» отломков при упоре рога в позвоночник вследствие смещения ПК в переднезаднем направлении. Во втором случае повреждение правого синхондроза могло возникнуть при воздействии травмирующей силы в диагональном направлении спереди назад, слева направо, когда произошло сдавление ПК между тупым предметом и мягкими тканями боковой поверхности шеи.

Читайте также:  Прием мумие при переломе костей

Таким образом, при анализе повреждений костно-хрящевого скелета гортани с целью определения механогенеза разрушений следует учитывать не только фрактографические свойства, локализацию и объем выявленных переломов, но и наличие анатомических особенностей и изменения формы ПК и ЩХ, возникшие вследствие ранее перенесенных травм.

Особенности повреждений шеи при сдавлении плечом и предплечьем / Подпоринова Е.Э. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 14-15.

Повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при автомобильной травме / Газов Е.Ф., Севрюков В.Т. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 149-150.

Травматический разрыв интимы сонной артерии / Ермаков Е.А., Гудкова Т.В., Фролов В.В. // Судебная медицина. — 2017. — №1. — С. 44-47.

источник

димому от упора в inозвоночник). Отломок был смещен в наружнобоковую сторону, (надкостница повреждена с внутренней стороны рожка.

Из б проведенных нами экспериментов со сдавленней шеи трупа двумя руками опереди в 3 возникли переломы рожков подъязычной кости на задней поверхности сочле­ нений с телом, в одном — правого, в двух — левого. Пе­ релом правого рожка ‘был изолированным, левого рожка в одном опыте также, изолированным, в другом — сочетанным с повреждением правого рожка щитовидного хряща. Переломов рожков подъязычной кости по перед­ ней ‘поверхности сочленений в этой серии опытов не от­ мечено.

При сдавлении шеи трупа двумя руками сзади пов­ реждений подъязычной кости и •щитовидного хряща не возникло.

Таким образом, результаты экспериментов подтвер­ дили выводы, сделанные на основании практических на­ блюдений о том, что сдавление шеи двумя руками спе­ реди, в основном, сопровождается переломами рожков подъязычной кости (по задней поверхности сочленения с телом или на протяжении рожков, со смещением отлом­ ков в наружи ©боковую сторону.

Резюмируя все изложенное относительно переломов

.подъязычной кости и щитовидного хряща, возникающих при сдавлении шеи руками, следует подчеркнуть тесную взаимосвязь между механизмом их образования и лока­ лизацией. Подковообразная форма подъязычной кости способствует тому, что если «а нее действует сила сжа­ тия (при сдавлении одной рукой), то чаще переломы воз­ никают в наиболее слабом месте — п о хрящевому сочле­ нению между телом и рожками, а при синостозе его — в средней или дистальной третях рожков, т. е. там, где кость имеет незначительную толщину. Переломы лока­ лизуются на передней поверхности сочленения, посколь­ ку оно является местом наибольшего растяжения. В тех случаях, когда кость не столико сдавливается, околыко смешается назад и прижимается к позвоночнику (при сдавлении двумя руками) рожки ее расходятся в сторо­ ны и переломы образуются также по сочленению, но по задней поверхности, т. к. место наибольшего растяжения ‘меняется.

Следовательно, при сдавлении шеи опереди руками

•возникают своеобразные переломы подъязычной кости и щитовидного хряща. Чаще это переломы рожков подъ- j язычной «ости по сочленению с телом на передней по­ верхности ело (при сдавлении одной рукой) или на задвей — (при сдавлении двумя руками). Локализация пе­ реломов при сдавлении шеи одной рукой обычно соот­ ветствует расположению большого пальца руки, от воз­ действия остальных четырех пальцев возникают перело­ мы рожков щитовидного хряща. Отломии рожков кости и хряща оказываются смещенными внутрь.

Ни |в наблюдениях ив практики, ни в экспериментах нам не встретились переломы подъязычной кости и щи­ товидного дряща при сдавлении шеи руками сзади.

По механизму воздействия на органы шеи удавление петлей отличается от повешения. Если при повешении петля затягивается иод тяжестью ‘всего тела или его ча­ сти, то при удавлении петлей давление на шею обуслав­ ливается степенью затягивания ее извне.

Дифференциальная диагностика повешения от удав­ ления петлей проводится, в основном, по особенностям странгуляционной борозды, повреждениям подъязычной «ости и щитовидного хряща в этом отношении внимания почти не уделяется. Однако, можно предполагать, что если механизм повешения отличается от такового яри удавлении петлей, то, по-видимому, в характере перело­ мов подъязычной кости и щитовидного хряща также бу­ дут заметны те или иные отличительные признаки.

В литературе отмечается, что при удавлении петлей чаще встречаются переломы щитовидного хряща, чем подъязычной кости, поскольку петля ложится непосред­ ственно на гортань, и происходит сильное, равномерное ее сжатие (В. Варшавский, 1891; Ю. Краттер, 1926; Д. П. Косоротав, 1931 и др.).

‘С. Weintraub (1961) из двух случаев удавления пет­ лей в одном выявил переломы подъязычной кости. От­ мечено, что в зависимости от локализации петли на шее следует ожидать переломов подъязычной кости или щи­ товидного хряща.

Э. Кноблох (1959), В. И. -Прозоровский, ред. (1968) указывают, что при удавлении петля располагается ни42

же, чем три повешении, находясь на щитовидном хряще или под ним, такая локализации определяет И характер (Переломов — в области хрящей гортани.

Мы согласны с мнением авторов, поскольку на прак­ тическом и экспериментальном материале наблюдали

.низкое расположение петли, на шее, соответственно про­ екции щитовидного хряща, что обуславливало появление его переломав. В качестве иллюстрации проводим одно из наблюдений.

(В лесу, на дне котлована наполненного водой, в состоянии значительного гнилостного разложения был обнаружен труп гр-ки Е., 20 лет, которая^исчезла два месяца тому назад. На шее трупа соот­ ветственно проекции щитовидного хряща в гори­ зонтальном направлении располагалась петля-удав­ ка из многократно сложенной капроновой лески, с узлом на правой боковой поверхности. Исследовать етрангуляционную борозду не представилось воз­ можным ввиду отсутствия кожных покровов шеи. Установлен поперечный перелом правого рожка щи­ товидного хряща у его основания, отломок был сме­ щен вперед. Повреждений подъязычной кости не выявлено.

Высказано (предположение об удавлении петлей, которое в дальнейшем было подтверждено следст­ венными данными. (Рис. 10).

В отмеченном наблюдении петля располагалась в средней части шеи, соответственно проекции щитовидно­ го хряща, что обусловило перелом его рожка, смешенная вверх подъязычная кость оказалась неповрежденной.

Необходимо подчеркнуть, что перелом правого рожка щитовидного хряща .возник на стороне расположения уз­ ла петли, эта (взаимосвязь прослежена нами и в опытах.

В двух других наблюдениях из практики с удавлени­ ем петлей, KOTqpbiMH мы располагаем, потерпевшими бы­ ли мужчина 40 лет и женщина 28 лет. В обоих случаях материалом петли служил поясной ремень, в одном — кожаный, ,в другом из кожзаменителя. Повреждения подъязычной кости локализовались в области сочлене­ ний тела и рожков, в одном наблюдении справа на зад­ ней поверхности, во втором слева на передней.

С целью установления возможности возникновения и 43

Рис. 10. Сдавление шеи петлей. Перелом правого рожка щитовидного хряща.

особенностей повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща гари сдавлении шеи петлей мы поставили 21 опыт на трупах лиц обоего пола, ib возрасте от 24 до 84 лет, скончавшихся преимущественно скоропостижно. . Использовались скользящие петли, изготовленные из поясного кожаного ремня, веревки, электропровода, мед­ ной проволоки и мягкая, широкая петли из легкого (бай-i ковото одеяла. Узел петли располагался яа передней,\ задней и боковой поверхностях шеи. В 9 опытах возник­ ли лереламы рожков щитовидного хряща, причем в 8 опытах •*-• изолированные (правосторонние — в 2, лево­ сторонние — в 3, двухсторонние — также в 3). Только в одном случае перелом правого рожка щитовидного хря­ ща сочетался с повреждением левого рожка кости в дистальной трети. По нашему мнению, отсутствие перело­ мов подъязычной кости ib проведенных опытах следует объяснить сравнительно низким расположением петли на шее — в области щитовидного .хряща. Более высокой локализации петли, а именно—на уровне тела подъязыч­ ной кости получить не удалось, (поскольку петля постоян­ но смещалась вниз.

Переломы пластинок щитовидного хряща, тела подъ-

язычной кости, ее сочленений в опытах со сдавленней щей трупов петлей 1не отмечены.

В эксперименте мы не смогли установить зависимости между материалом петли и возникающими повреждени­ ями, вместе с тем между локализацией узла петли на шее и переломами рожков щитовидного хряща просле­ жена некоторая взаимосвязь. Так в 2 из 5 .опытов с рас­ положением узла петли на шее сзади отмечены двухсто­ ронние переломы рожков щитовидного хряща, такой же перелом установлен в одном наблюдении с передней ло­ кализацией узла петли на шее, т. е. равномерное смеще­ ние гортани под действием петли назад, (которое наблю­ далось при локализации узла на задней или передней поверхностях шеи приводило к переломам обоих рожков щитовидного хряща.

При расположении узла петли на шее справа в од­ ном из 5 опытов возник перелом правого рожка щито­ видного хряща; левосторонняя локализация узла петлив 2 из 5 опытов привела к изолированным переломам ле­ вого рожка щитовидного хряща. В последней серии экс­ периментов отмечен комбинированный перелом, в кото­ ром повреждение левого рожка подъязычной кости в дистальной трети сочеталось с переломом правого рож­ ка щитовидного хряща. При локализации узла петли на боковых поверхностях шеи двухсторонних переломов рожков щитовидного хряща не обнаружено.

Таким образом, мы полагаем, что возникновение пе­ реломов рожков щитовидного’хряща при сдавлении шеи петлей зависит от того, как смещается гортань, равномер­ но или неравномерно. Следует ожидать, что при распо­ ложении узла петли на шее спереди или сзади она будет сдавливаться и смещаться более менее равномерно, с возникновением двухсторонних переломов рожков щито1ВИДНОГО хряща. Неравномерное, одное^роганее сдавление гортани, которое возможно при локализации узла петли на правой или левой боковых поверхностях шеи, обычно приводит к одностороннему смещению ее с образованием переломов рожков щитовидного хряща со­ ответственно узлу, т. е. на стороне большого давления. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключена возможность появления и других переломов.

Расположение повреждений в приведенных опытах, главным образом в области щитовидного хряща, объяс45

мяется «а наш .взгляд тем, что если при повешении петля под воздействием тяжести тела смещается вверх к подъ­ язычной (кости, обуславливая возникновение ее перело­ мав, то при удавлении петлей отмечается сравнительно низкое расположение ее на шее. Мы не могли .обеспечить локализацию петли на шее выше верхнего края щитовид­ ного хряща; обычно петля располагалась горизонтально на уровне щитовидного хряща, смещение ее вверх к подъязычной кости препятствовали углы нижней челю­ сти. Это и обусловило значительную частоту переломов рожков щитовидного хряща.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что возникновение переломов подъязычной кости и щитовид­ ного хряща не зависят от материала петли, но связано с локализацией ее на передней поверхности шеи и распо­ ложением узла. Локализация петли на уровне щитовид­ ного хряща вызывает переломы его рожков. При более высоком положении петли на передней поверхности сле­ дует ожидать появления переломов подъязычной кости.

Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади более характерны двухсторонние пе­ реломы рожков щитовидного хряща, связанные с равно­ мерным его смещением к (Позвоночнику, односторонние переломы встречаются реже.

Правосторонней и левосторонней локализации узла петли свойственны преимущественно односторонние пе­ реломы рожков щитовидного хряща, как правило на од­ ноименной стороне, но иногда и на противоположной.

И наконец, следует считать установленной возмож­ ность возникновения переломов подъязычной кости и щитовидного хряща с отмеченными свойствами при по­ смертном сдавлен™ шеи петлей.

Суммируя результаты наших практических и экспери­ ментальных наблюдений, следует пoдчqpкнlyть, что при стравгуляционной механической асфиксии различных видов возникают неодинаковые по механизму и локали­ зации переломы подъязычной [кости и щитовидного хря­ ща. Переломы могут быть на протяжении рожков подъ­ язычной кости, 1в местах их сочленений с телом и в об­ ласти рожков щитовидного хряща. Повреждений тела подъязычной кости мы не отмечали, а перелом пластинок щитовидного хряща имел место только в одном случае из практики при удавлении руками.

Установлено, что три повешении образование перело­ мов подъязычной кости и щитовидного хряща не зависит от материала петли, но связано с локализацией узла на шее и положением тела в петле, т. е. силой тяжести, под действием которой происходит ее затягивание. Переломы возникают чаще при вертикальном положении тела в пет­ ле, когда оно висит свободно, касается ногами поверх­ ности опоры или располагается на коленях, при положе­ нии тела лежа повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща не отмечено. Мы полагаем, что на обра­ зование переломов влияет не столько положение тела как таковое, сколько сила тяжести, под действием кото­ рой затягивается петля. Естественно, что она больше при вертикальном положении тела.

Для типичного расположения узла петли.на шее (сзади) более характерны изолированные односторон­ ние, а также изолированные или комбинированные двух­ сторонние переломы подъязычной кости м щитовидного хряща. При правосторонней или левосторонней локали­ зации узла петли на шее чаще возникают изолированные переламы рожков подъязычной кости на этой же сторо­ не. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключается возможность появления и других перело­ мов.

При удавлении руками переломы подъязычной кости и щитовидного хряща могут быть в случаях, когда шея сдавливается ‘спереди одной или двумя руками. Мы не наблюдали их при сдавлении шеи сзади.

Удавление одной рукой чаще характеризуется одно­ сторонними переломами подъязычной кости по передней поверхности сочленения с телом, соответственно распо­ ложению на шее большого пальца сдавливающей ее ру­ ки. На другой стороне могут возникать переломы рож­ ков щитовидного хряша, однако соотношение может быть и противоположным. При сдавлении шеи двумя ру­ ками опереди чаще образуются односторонние переломы подъязычной кости по задней поверхности сочленения с телом.

Наши данные свидетельствуют о том, что при удавлемии петлей возникновение переломов подъязычной кости и щитовидного хряща не связано с материалом петли, но зависит от способа наложения ее на шею и от уровня расположения петли на передней поверхности.

Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади ‘более характерны двухсторонние пе­ реламы рожков щитовидного хряща, обусловленные рав­ номерным его ‘смещением к позвоночнику. При локали­ зации узла петли на ‘боковой поверхности шеи (правой или лавой) чаще возникают ‘односторонние переломы рожков щитовидного хряща на ‘Соответствующей сторо­ не. Вместе с тем, как и при повешении, при любом рас-1 положении узла на шее не исключается возможность по­ явления и других переломов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ ТРАВМЕ ШЕИ НЕКОТОРЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.

Если клинические аспекты тупой травмы гортани, — вопросы ее диашостики, лечения, предупреждения ос­ ложнений и т. д. получили широкое литературное осве­ щение, то в судебно-медицинском отношении эта травма изучена недостаточно. -Отмеченное, прежде всего отно­ сится к (повреждениям подъязычной кости и щитовид­ ного хряща.

Между тем, следует полагать, что если каждому виду странгуляционной (механической асфиксии свойственны определенные особенности переломов подъязычной кости и щитовидного хряща, то они могут зависеть от характе­ ра и механизма тупой травмы шей. Знание этих особен­ ностей важно при установлении вида внешнего воздейст­ вия на человека и причины его смерти.

G. D. Gibb (1862) приводит два наблюдения тупой травмы шеи с переломами подъязычной кости и щито­ видного хряща. В одном из них при падении на лестнице и ударом областью гортани о выступающий кирпич жен­ щина получила перелом левого рожка подъязычной кости в месте сочленения с телом. В другом случае, также при падении, у мужчины возникли переломы подъязычной кости и щитовидного хряща в сочетании с повреждения­ ми нижней челюсти. Автор приводит также случаи не­ прямых переломов подъязычной кости, которые возникли У noTqpneBiuiHX в результате падений. Отмечено, что на первый взгляд образование таких переломов кажется не­

вероятным, но тщательный -анализ случаев

В одном из наблюдений рабочий 63 лет упал из ва­ гона вниз лицом. Сразу же (Почувствовал сильную боль

в шее, голос стал хриплым, говорить было трудно, гло­ тать жидкость невозможно. Скончался через 5 дней пос­ ле траимы, страдая от приступов кашля. При вскрытии

.обнаружено, что один из ‘больший рожков подъязычной’ кости был сломан и проник, повредив слизистую ib прос­ вет ‘гортани, вследствии чего наблюдалось изменение тм лоса, кашель, затруднение глотания.

В другом случае пострадавший, врач по профессии, упал из коляски, ударившисыголовой о дорогу, после че­ го потерял (способность глотать жидкость и пищу, вся— кая попытка сделать это приводила к приступам удуша­ ющего кашля. Хирургическая операция, проведенная на шее, позволила выявить перелом левого рожка подъязыч­ ной кости, который был смещен внутрь и значительна отделен от щитовидного хряща.

Читайте также:  Маршевый перелом плюсневой кости на рентгене

Э. Гофман (1891) также указывает на .возможность! непрямых переломов подъязычной кости и щитовидного^ хряща при падении на лицевую или теменную часть го­ ловы.

К. Эммерт (1902), Н. В. Марков (1911), Г. П. Ларин (1926) описывают переломы подъязычной кости и щито-1 видного хряща обусловленные падениями и ударами пе| редней поверхностью шеи о край ящика, камень или по-] верхность земли. Авторы отмечают сравнительную час­ тоту возникновения при этом повреждений щитовидного^ хряща.

Р. А. Блох (1933) указывает на трудности диагности! ки закрытых переломов гортани и также подчеркивае-Н значительную частоту повреждений щитовидного хряща относительно остальных частей гортани, зависимость воз-1 никновения повреждений от процессов окостенения.

А. М. Никольский, П. Н. Обросов (1935) отмечают,, что 75% переломов гортани происходят три несчастным случаях и 25% — при удавлении петлей или руками. Щитовидный хрящ страдает в четыре раза чаще оеталь-; ных хрящей гортани, переломы его происходят в трех на-‘i правлениях: продольном, поперечном и косом.

С. М. Компанеец (1940) считает, что при тупой трав-‘ ме шеи гортань, смещаясь назад, встречает на своем пу­ ти позвоночный столб, пластинки щитовидного хряща при этом расходятся в стороны.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Подъязычная кость относится к непарным костным образованиям скелета шеи. Она расположена посередине шеи, ниже и кзади от подбородка и тотчас же выше щитовидного хряща. Подъязычная кость подковообразно изогнута, выпуклостью обращена вперед, вогнутостью — назад, состоит из средней части (тела), расположенного большой осью поперек шеи, и двух пар рогов — малых и больших, направленных своими апофизами кзади. Подъязычная кость развивается из слияния второй висцеральной и первой жаберной дуг. Несовершенство этого эмриогенетического процесса приводит к некоторым аномалиям развития подъязычной кости с сохранением ее хрящевых и костных остатков в небных миндалинах и окружающих тканях. Точки окостенения в теле и больших рогах подъязычной кости появляются на 8-10-м месяце внутриутробной жизни. В малых рогах эти точки возникают лишь на 1-м или 2-м году жизни. Слияние отдельных частей подъязычной кости завершается к 30-40 годам.

Подъязычная кость подвешена непосредственно к черепу прикрепляющимися к ней с двух сторон шилоподъязычными связками и одноименными мышцами, а также двубрюшными мышцами. Кпереди группой мышц (подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная) подъязычная кость фиксирована к нижней челюсти; эти мышцы принимают участие в движениях нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Подъязычная кость служит местом прикрепления мышц языка (подъязычно-язычная, часть волокон подбородочно-язычной и длинные верхняя и нижняя мышцы языка). На подъязычной кости находит точку опоры часть глоточной мускулатуры, например средний сжиматель глотки. Снизу к подъязычной кости подходят ряд мышц, сокращения которых приводят к опусканию кости и подвешенной к ней гортани (лопаточно-, щито- и грудиноподязычные мышцы). Всеми перечисленными мышцами подъязычная кость удерживается в устойчивом срединном положении, реципрокность и координация функции этих мышц обеспечивается иннервацией волокнами V, VII и XII пар черепных нервов, а также и от шейного нервного сплетения. Многие функциональные расстройства согласованности действия этих мышц и нарушения функции глотки возникают из-за органических поражений этих нервов и их центров, а также различных патологических влияний на эти центры вышележащих структур головного мозга. При поражении какого-либо из этих нервов согласованная деятельность мышечного аппарата подъязычной кости нарушается, что влечет за собой изменение в положении языка и мягкого неба, голоса и речи, глотания и жевания.

Симптомы повреждений глотки при переломах подъязычной кости. Переломы подъязычной кости встречаются нечасто и возникают при тупых травмах поднижнечелюстной области с непосредственным механическим воздействием на тело подъязычной кости, иногда они возникают при повешении, задушении и редко — от воздействия мышечной тяги.

Клинически свежий перелом подъязычной кости проявляется сильнейшими болями при всех актах, сопровождающихся движением подъязычной кости. На месте перелома имеются заметные снаружи гематома, при пальпации — крепитация и подвижность отломков. При переломах подъязычной кости с разрывом слизистой оболочки глотки наблюдается сильное кровотечение изо рта, обусловленное повреждением ветвей язычной и верхней щитовидной артерий.

Лечение повреждений глотки при переломах подъязычной кости заключается в устранении смещения отломков и их иммобилизации. Репозиция отломков достигается пальпаторным методом со стороны полости рта и снаружи. Иммобилизация головы и шеи достигается при помощи специального шейно-плечевого корсета (воротника) или наложением гипсовой «кроватки» на шею и плечи. Удержание отломков в правильном положении в большинстве случаев удается только путем их хирургической репозиции и сшивания доступом типа поперечной подподъязычной фаринготомии. Глоточное кровотечение останавливают либо неоперативными методами (холод, активация свертывающей системы крови, тампонада глотки после интубации гортани), или перевязкой наружной сонной артерии.

Прогноз в первые часы после травмы сомнителен из-за возможности асфиксии, а при разрыве глотки — и значительной кровопотери. Нередко смерть наступает до прибытия неотложной специализированной помощи или по пути в лечебное учреждение. При наличии признаков асфиксии и кровотечения на месте происшествия следует произвести интубацию трахеи и тампонаду глотки и лишь после этих манипуляций доставить пострадавшего в специализированное отделение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

источник

Изолированные переломы подъязычной кости встречаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости; у 20 % пострадавших ее переломы двусторонние [Bouche J. et al., 1970]. Типичные точки переломов — место отхождения большого рожка и область конечных отделов больших рожков. Основные симптомы — боли при глотании и нарушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной кости с боков большим и указательным пальцами вызывает сильные боли с иррадиацией в затылок.

При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обычно ничего определенного не выявляют. Когда же отек и гематома исчезнут, то иногда обнаруживают асимметрию гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появляются экхимозы, гортань оказывается частично прикрытой припухлостью сверху.

При пальпации обычно не выявляют ни крепитации, ни патологической подвижности, поскольку этому мешают резкая болезненность и припухлость шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Делают боковой снимок, на котором выявляют перелом и смещение отломка. Рентгенография позволяет также отличить переломы от вивихов, когда вывихивается большой рожок по отношению к телу кости.

Лечение повреждений подъязычной кости консервативное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хирургическое вмешательство показано только для опорожнения большой гематомы, вызывающей одышку, или же для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на каком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружающие ткани.

Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, ушибы, вывихи и переломы хрящей; последние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Сотрясение. Сотрясение гортани не приводит к каким -либо видимым ее повреждениям. Клинический оно проявляется в основном рефлекторными нарушениями — сердечными и дыхательными; может также наступить ларингоспазм. Сотрясение может привести к обмороку в ответ на удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сотрясение гортани иногда осложняют и периларинготрахеальные ранения. Все нарушения при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий не требуют.

Ушибы и сдавления. Сдавления гортани могут быть причиной образования гематом, иногда распространенных. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жалобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться припухлость, гематомы и экхимозы.

Всякий ушиб гортани является основанием для наблюдения за больным в условиях стационара; то же относится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в том, что не возникнут поздние воспалительные явления с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают режим молчания, холод на шею, щадящую неподогретую пищу.

Вывихи хрящей гортани. Вывих происходит или в перстнещитовидном суставе; описан вывих надгортанника при странгуляции; очень редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией, иногда битональным голосом и дисфагией. При ларингоскопии видно, что черпаловидный хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опущена вниз и неподвижна.

Иногда возникают кровоизлияния в задних отделах гортани с этой стороны. Смещение черпаловидного хряща может быть выявлено на томограмме. Вывих в перстнещитовидном суставе возникает редко и встречается при сильных повреждениях гортани, которые обычно маскируют его. Диагноз основывается на патологической подвижности щитовидного хряща, на перстневидном, латральном смещении «кадыка», косом положении голосовых складок, сохранивших подвижность, асимметричности черпалонадгортанных складок.

В гортани может происходить и по отношению к трахее, и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадавшего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, например, при обвалах в шахтах.

Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к тотальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сустава гортани диагностируют при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить и сопутствующие переломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосуживающими препаратами и т. п. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии стеноза, затрудняющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.

Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани в мирное время встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный — поперечный перелом сразу обеих пластинок — оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом » трещин.

Иногда изолированно отламываются большие или малые рожки. Один перелом перстневидного хряща приходится примерно на пять переломов щитовидного. В двух третях случаев в вертикальные переломы одновременно вовлекаются щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1.6). При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент [Bouche J. et. al., 1970].

Переломы хрящей гортани бывают закрытыми и открытыми. Сразу после травмы больной теряет сознание в следствии остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. Если обследование производят не сразу, то часть симптомов может исчезнуть.

При наружном осмотре выявляют припухлость, экхимозы, кровоподтеки, иногда подкожную эмфизему, увеличение которой стимулируется кашлем и которая может быть обширной, деформацию наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки. Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид большой бледной припухлости слизистой оболочки [Тарасов Д. И. и др., 1982].

Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. Много подобных больных умирают от асфиксии до получения медицинской помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.

Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) — подобно тому, что отмечается после ларингэктомии.

При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При глотании контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод [Deneke Н. J., 1980]. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси.

При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Следует иметь в виду, что при проникающих ранениях выхождение пузырьков воздуха бывает далеко не всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего во время травмы и в момент осмотра — раневой канад может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.

При ранах небольшого диаметра кровь не может вытекать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние пострадавшего. Всякая рана на шее при подозрении на возможность повреждения крупных сосудов должна быть тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгенологическое исследование дают только ориентировочные данные.

Лишь при хирургической ревизии раны можно получить полное представление о размерах повреждения и объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также учитывать возможность одновременного травмирования гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно провести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодолиполом. Посттравматические повреждения возвратных нервов также могут быть причиной стеноза.

источник

Перелом подъязычной кости является редкой травмой, которая встречается не более, чем в 20% среди всех переломов гортани. Данная кость является непарной и входит в состав шейного скелета. Подъязычная кость локализуется в центре шеи в области над щитовидными хрящами. Представляет собой изогнутую подкову, которая расположена выпуклой стороной вперед. Соединена с областью черепа посредством мышц и связок. Переломы могу быть как односторонними, так и двухсторонними.

Выделяют следующие основные причины, провоцирующие перелом подъязычной кости:

  • Травма тупым предметом с последующим повреждением нижней челюсти.
  • Дорожно-транспортное происшествие.
  • Удушение.
  • Мышечная тяга.
  • Воздействие переломов шейного отдела позвоночника.
  • Огнестрельное ранение.

Среди основных симптомов перелома подъязычной кости выделяют:

  • Жалобы пациента на интенсивную болезненность в области гортани, которая усиливается в процессе разговора, жевания, глотания, а также при попытке пошевелить языком.
  • Образование гематом и небольших кровоизлияний в области нижней челюсти и шеи.
  • Подвижность отломков костей, которую можно определить при пальпации поврежденного участка. Если потрогать подъязычную кость с боков большим и указательным пальцем может возникнуть интенсивная, острая боль, отдающая в область затылка.
  • Образование крупных кровоизлияний в кожу в области боковых участков гортани.
  • Образование объемного отека и припухлости над областью гортани.
  • Характерный признак нарушения целостности глотки – развитие интенсивного ротового кровотечения, спровоцированного травмами язычной и щитовидной артерии.

Для того, чтобы провести первичную оценку состояния пострадавшего необходимо:

  • Измерить артериальное давление и пульс.
  • Провести тест на состав и количественное содержание газа в крови.
  • Определить показатели центрального венозного давления.

Постановка точного диагноза основывается на результатах рентгенографии. В процессе обследования обязательно делают несколько боковых снимков, на которых виден не только перелом, но и возможные смещения. При помощи рентгеновского снимка врач получает возможность отличить перелом от вывиха.
Если проводить ларингоскопию сразу после получения травмы, то полученный результат может оказаться неточным. После того как проходят гематомы и отеки данная методика позволяет выявить асимметрию гортани.

Важно! Если присутствует риск развития удушья рекомендовано незамедлительное проведение трахеотомии с последующим тампонированием раны и ее хирургической обработкой. Трахеотомия – наиболее эффективная и радикальная методика, при помощи которой удается устранить затруднения дыхания.

Точную стратегию лечения подбирают в зависимости от степени тяжести состояния пострадавшего, характера повреждений, наличия шокового состояния, количества потерянной крови, а также возможных проявлений черепно-мозговой травмы. В соответствии с результатами первичной оценки самочувствия пострадавшего и рентгенографии может потребоваться:

  • Незамедлительное проведение реанимационных мероприятий.
  • Хирургическое вмешательство.
  • Отсроченная первичная операция.
  • Вторичная операция.

Основными задачами лечения являются устранение смещений отломков и обеспечение их неподвижности. Репозицию отломков может производить только квалифицированный, опытный врач-травматолог или хирург. Для того, чтобы обеспечить неподвижность могут быть использованы специальные шейно-плечевые корсеты (воротники) либо гипс.

Читайте также:  Перелом диафиза малоберцовой кости со смещением

В дальнейшем в ходе терапии повреждений подъязычной кости предпочтение отдают консервативным методам лечения:

  • Используют препараты с выраженным обезболивающим действием.
  • На место травмы накладывают холод для того, чтобы остановить глоточное кровотечение.
  • Необходимо обеспечить полный покой поврежденному участку.
  • Могут быть использованы антибактериальные препараты широкого спектра действия.
  • Для того, чтобы остановить глоточное кровотечение также задействуют тампонаду и кровеостанавливающие препараты. В тяжелых случаях сосудистый хирург может принять решение о перевязке наружных сонных артерий.

Операция может быть рекомендована только в случае объективных показаний:

  • При образовании обширных гематом, провоцирующих развитие отдышки.
  • С целью устранения шипов (остроконечных выступов) на отломках, которые травмируют окружающие ткани.

Для того, чтобы удерживать отломок кости в неподвижном положении проводят операцию, в процессе выполнения которой врач производит репозицию и сшивает поврежденные участки глотки.

Если отсутствует неотложная медицинская помощь последствия спустя несколько часов после получения травмы могут быть неблагоприятными. При этом существует опасность значительных кровопотерь и развития удушья. На данном этапе пострадавший находится в тяжелом состоянии и может проявиться геморрагический шок.

Важно! В случае необходимости, врач должен как можно скорее провести процедуру инкубации трахеи, которая позволяет сохранить пациенту жизнь и предотвратить развитие удушья. После этого рекомендована тампонада и госпитализация пострадавшего.

Сдавление чаще производится пальцами и кисти рук, реже — предплечье и плечо. Сдавление шеи пальцами может быть при любом взаимном положении потерпевшего и нападавшего, предплечьем — при придавливании шеи лежащего человека или путем захвата при положении нападавшего сзади. При последнем взаимоположении шея может быть сдавлена между плечом и предплечьем.

Сдавление шеи может быть одной рукой, как правило, спереди или двумя руками, чаще при наложении сзади.

Смерть наступает от сдавления сонных артерий, вен и нервов или от рефлекторной остановки сердца.

Признаками, свидетельствующими о сдавлении шеи пальцами, являются небольшие сгруппированные кровоподтеки, дугообразные, полулунные, короткие полосовидные ссадины. Ссадины образуются от выступающих концевых частей ногтевых пластинок при давлении или скольжении ногтей. Нередко ссадины расположены на фоне кровоподтеков или ограничивают их с одной стороны.

Расположение ссадин и кровоподтеков, направление выпуклости дуг зависит от соотношения длины пальцев и окружности шеи, положения нападавшего относительно потерпевшего (спереди, сзади). Количество повреждений на шее обусловлено тем, было ли сдавление однократным или многократным, одной или двумя руками.

По количественному соотношению ссадин и кровоподтеков на разных поверхностях шеи можно иногда судить о том, какой рукой сдавливалась шея — правой, левой или двумя руками одновременно.

При сдавлении шеи пальцами правой руки основные повреждения располагаются на левой боковой поверхности шеи. Если удавление проводилось левой рукой, то основные повреждения будут располагаться на правой половине шеи. При сдавлении двумя руками повреждения на коже обеих переднебоковых поверхностях шеи.

При сдавлении руками шеи младенца, если руки нападавшего накладывались спереди, ссадины и кровоподтеки располагаются на задней поверхности шеи, так как наблюдается почти полное смыкание пальцев.

При удавлении руками в перчатках или через какой — либо мягкий предмет на коже шеи может не образовываться повреждений, или возникают осаднения неопределенной формы, чаще в проекции хрящей гортани. То же самое отмечается при сдавлении шеи между предплечьем и плечом. В этих случаях установить факт сдавления шеи можно только при внутреннем исследовании по обширным кровоизлияниям в мышцах, переломах подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи.

При наружном исследовании трупа в случае удавления руками, помимо повреждений в области шеи, будут общеасфиксические признаки.

При внутреннем исследовании в случае удавления руками обнаруживаются более значительные повреждения, чем при наружном исследовании. В мягких тканях шеи обширные кровоизлияния, кровоизлияния в области корня языка, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и реже колец трахеи. Как и при любом другом виде механической асфиксии общеасфиксические признаки.

По роду насильственной смерти удавление рукам всегда убийство. При сопротивлении на теле пострадавшего возможны различные повреждения. Более типичны повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметами. Кроме того, могут быть ссадины, кровоподтеки, переломы ребер, разрывы печени при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во время прижатия тела к земле, полу.

Самоубийство путем самоудавления руками невозможно, так как человек быстро теряет сознание, и мышцы рук расслабляются.

1. Имеются ли на шее трупа повреждения, характерные для сдавления шеи руками, каковы их локализация и особенности? Действительно ли смерть наступила от удавления руками?

2. Каков механизм и давность образования этих повреждений?

3. Одной (правой или левой) или двумя руками сдавливалась шея?

4. Как располагались потерпевший и нападавший по отношению друг к другу в момент сдавления шеи?

5. Имеются ли другие повреждения, каков их характер, локализация, механизм и давность образования?

6. Не употреблял ли потерпевший незадолго до наступления смерти алкоголь?

В составе скелета взрослого человека приблизительно 206 костей. Каждая из них имеет свое строение, расположение и функцию. Одни кости помогают передвигаться, другие защищают наши органы и ткани от механических повреждений, ну а третьи дают возможность совершать такие действия, как жевание, глотание и, конечно же, говорение. Именно такие функции выполняет подъязычная кость и мышцы, которые к ней прикрепляются. Несмотря на свои весьма малые размеры, эта косточка очень важна. Травмы, сопряженные с ее переломом, крайне опасны, они нередко заканчиваются летальным исходом.

Подъязычная кость располагается непосредственно под телом языка. Она может прощупаться только у худых людей. Ее размеры сравнительно малы, но она участвует в выполнении очень важных функций. Вместе с мышцами, которые с ней соединяются, она помогает осуществлять такие процессы, как жевание и глотание. Кроме этого, без нее была бы невозможна человеческая речь. Так что переоценить значение этой кости невозможно. Строение подъязычной кости несложное. Ее условно делят на тело, большие и малые рога. С остальными костями она соединяется при помощи суставов и связок. Тело подъязычной кости имеет форму неровной пластинки, чуть выпуклой спереди. На нем есть вертикальные и поперечные гребни. Неоднородны и края: верхний заострен, а нижний, напротив, слегка утолщен. С боков тело соединяется с помощью суставных поверхностей хряща с большими рогами. Они отходят по направлению кзади. Большие рога гораздо длиннее и тоньше тела. На концах у них можно обнаружить утолщения. От того места, где большой рог соединяется с телом, отходят малые рога. Как правило, они состоят из костной ткани, но в некоторых случаях остаются хрящевыми. Они соединяются с телом также с помощью сустава. Концы малых рогов заключены в шилоподъязычную связку. Иногда она содержит одну, реже несколько довольно маленьких косточек.

Переломы и повреждения подъязычной кости встречаются довольно редко. Как правило, это происходит в результате тупой травмы поднижнечелюстной области. При этом на данный участок должно оказываться довольно сильное механическое воздействие. В некоторых случаях перелом может стать причиной удушения. Это происходит и при повешении. Свежий небольшой перелом дает о себе знать достаточно явными симптомами. В первую очередь это сильные боли в верхней передней части шеи при глотании или жевании. Также в области подъязычной кости будет заметна небольшая гематома. При пальпации ощущается подвижность и крепитация обломков.

При тяжелой травме подъязычной кости происходит разрыв слизистой. Это сопровождается довольно сильным кровотечением изо рта. Оно возникает вследствие повреждения ветвей язычной или щитовидной артерии. Часто такая травма приводит к летальному исходу. Оказание первой помощи при переломах такого характера очень затруднено и не всегда эффективно.

Можно сказать, что все травмы, в которые вовлечена подъязычная кость (фото ее расположения вы можете посмотреть в статье) весьма опасны для здоровья и даже жизни человека.

Оказание первой помощи при переломе подъязычной кости должно осуществляться быстро. При появлении обильного кровотечения изо рта нужно активизировать процесс свертывания крови. Это можно сделать тампонадой или прикладыванием холода. Если есть возможность, то нужно попытаться перевязать наружную сонную артерию. После полученной травмы первые часы самые опасные. Давать какие-либо прогнозы очень сложно из-за риска развития асфиксии. При разрыве глотки возможна слишком большая потеря крови. К сожалению, нередко смерть наступает еще до того, как прибудет вызванная карета скорой помощи.

Действительно, правильно помочь человеку, когда сломана подъязычная кость и разорвана слизистая, крайне сложно. Если есть все признаки асфиксии, то лучшее, что можно сделать, это провести интубацию трахеи, а затем тампонаду глотки, чтобы уменьшить кровопотерю. После этих сложных манипуляций нужно в кратчайшие сроки доставить пострадавшего в больницу.

Лечение травм, сопряженных с переломом подъязычной кости, заключается в иммобилизации и полном устранении всех смещений отломков. Этого можно достигнуть путем пальпаторного метода как со стороны ротовой полости, так и, конечно же, снаружи. Иммобилизация головы и, что очень важно, шеи осуществляется при помощи надежно фиксирующего корсета. В тяжелых случаях, когда сильно повреждена подъязычная кость, на плечи и шею накладывают гипс. Но на практике чаще всего удержание отломков кости в правильном положении достигается только при хирургической репозиции. Часто такие травмы влекут за собой ряд осложнений, поэтому лечение должно быть максимально эффективным.

Все мышцы, которые одним своим концом прикрепляются к подъязычной кости, условно делятся на две группы: надподъязычные и подподъязычные. Они отличаются друг от друга положением и, соответственно, функциями. К надподъязычным мышцам относятся:

Все они расположены над подъязычной костью и непосредственно крепятся к ней. Двубрюшная мышца состоит из переднего и заднего брюшка, которые соединяются между собой сухожилиями. Она тесно взаимосвязана с другой группой волокон. Заднее брюшко в верхней своей части прикрепляется к височной кости. Спускаясь вниз, последняя прилегает к шилоподъязычной мышце и переходит в промежуточное сухожилие. Оно охватывает фиксационной петлей тело и большой рог подъязычной кости. Но перед этим пронизывает шилоподъязычную мышцу, которая имеет веретенообразную форму. От нижней челюсти с ее внутренней поверхности отходит еще одна группа волокон. Челюстно-подъязычная мышца плоская и широкая. Пучки ее волокон расположены поперечно, они направлены навстречу и срастаются, образуя сухожильный шов. Сбоку от серединной линии челюстно-подъязычной начинается подбородочно-подъязычная мышца.

Группа надподъязычных мышц выполняет одну общую функцию. Они позволяют подъязычной кости двигаться кверху, книзу и в стороны. Это помогает человеку выполнять такие сложные действия, как глотание и жевание. Таким образом, можно сказать, что надподъязычные мышцы участвуют в пищеварительных и дыхательных функциях, хотя и косвенно. Также эта группа мышечных волокон, поднимая подъязычную кость вместе с гортанью и опуская нижнюю челюсть, способствует процессу речеобразования.

К подподъязычным мышцам относятся следующие: грудино-подъязычная, лопаточно-подъязычная, грудино-щитовидная мышца. Они также крепятся к подъязычной кости, но располагаются ниже нее. Так, лопаточно-подъязычная мышца начинается в верхней части лопатки. Она имеет два крупных брюшка, которые разделены между собой промежуточным сухожилием. Грудино-подъязычная мышца нижним своим концом прикрепляется к рукоятке грудины. Она так же, как и лопаточно-подъязычные волокна, верхней своей частью присоединяется к подъязычной кости. Третья группа мышц – грудино-щитовидная – лежит впереди щитовидной железы и трахеи.

Подподъязычные мышцы, действуя группой, тянут подъязычную кость вместе с гортанью книзу. Но каждая из них при этом выполняет одну определенную функцию. Например, грудино-щитовидная мышца избирательно перемещает щитовидный хрящ вниз. Но не менее важна и другая функция подподъязычных мышц. Сокращаясь, они надежно укрепляют положение подъязычной кости, к которой прикрепляется надподъязычная группа мышц, в это время опускающая нижнюю челюсть.

Лекция 22. Удавление петлей. Характеристика странгуляционной борозды. удавление руками. Характерные признаки, выявляемые на теле потерпевшего

Удавление петлей — это сдавление шеи накинутой на нее петлей (косынкой и т. п.), затягиваемой не тяжестью тела, как при повешении, а собственной, посторонней рукой или каким-либо движущимся механизмом.

В этом отличие удавления петлей от повешения. Обычно петля плотно натягивается на шею и завязывается узлом спереди или сзади, реже сбоку. Иногда вместо узла применяется закрутка — палочка или другой удлиненный предмет, вставленный в петлю, с помощью которого ее затягивают. Для действия собственной руки характерно расположение узла в местах, более доступных для затягивания его собственной рукой, при этом характерно также наличие множественных оборотов петли. При затягивании петли рукой постороннего локализация узла может быть различной, но чаще он расположен сзади. Наличие следов борьбы и самообороны в виде повреждений различного характера на одежде и теле потерпевшего также характерно для случаев наложения петли рукой постороннего. В некоторых случаях петлю набрасывают на шею сидящему или лежащему человеку и, не завязывая узла, тянут за концы петли сзади, сдавливая передне-боковую поверхность шеи. Петли, используемые для удавления, обычно делаются из мягкого или полужесткого, реже жесткого материала. Роль петли могут играть некоторые предметы одежды (галстуки, шарфы, платки), концы которых иногда попадают во вращающиеся или движущиеся части машин.

Странгуляционная борозда при удавлении петлей в отличие от повешения чаще всего имеет горизонтальное направление, охватывает всю окружность шеи, т. е. носит замкнутый характер, выражена равномерно на всем протяжении. На передней поверхности шеи она, как правило, располагается на уровне или ниже щитовидного хряща. При подкладывании под петлю мягких предметов борозда может быть неравномерной или даже незамкнутой. При сильном сдавлении петлей в подкожной клетчатке и мышцах по ходу странгуляционной борозды отмечаются кровоизлияния. Переломы рожков щитовидного хряща и других хрящей гортани наблюдаются чаще, чем при повешении.

Возможны случаи, когда жертву лишают жизни путем удавления петлей, а потом в этой же петле подвешивают. При этом на шее могут образовываться две странгуляционные борозды, расходящиеся под углом. Одна из них циркулярная, имеет горизонтальное направление, а вторая — косовосходящая, концы ее направлены в сторону узла. Между бороздами в результате смещения петли при подвешивании трупа может наблюдаться осаднение эпидермиса. Если между удавлением и подвешиванием жертвы проходит очень короткий промежуток времени, то обе борозды мало чем отличаются в отношении признаков прижизненности.

Механизм смерти при удавлении руками наиболее близок к механизму смерти при удавлении петлей. Удавление руками встречается сравнительно редко и всегда обусловлено воздействием посторонней руки, так как очень быстро развивается адинамия и потеря сознания.

Резкое сильное сдавление шеи может вызвать переломы рожков подъязычной кости, щитовидного хряща, хрящей гортани. Такие повреждения свидетельствуют о значительном насилии посторонней рукой.

В одних случаях вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и каротидного синуса имеет место рефлекторная остановка сердца. Это сердечная смерть. Она может наступить как у лиц с болезненными изменениями сердца, так и у здоровых субъектов. Такая рефлекторная остановка сердца, особенно у лиц с повышенной возбудимостью каротидного синуса, может возникнуть при шутливом схватывании рукой за шею, при ударах в область гортани.

В других случаях смерть обусловлена сдавлением просвета дыхательных путей и наступает через 4-5 мин. При значительном повреждении хрящей гортани очень быстро развивается отек голосовых связок и смерть наступает также от задушения.

В зависимости от механизма смерти бывает различная картина при вскрытии трупа. Выражены общие признаки асфиктической смерти, часты явления застоя на лице и шее в виде цианоза и мелких кровоизлияний.

Решающее значение имеют следы на шее от сдавления пальцами. Они располагаются больше слева, поскольку при удавлении чаще применяется правая рука, четыре пальца которой приходятся на левую сторону. Следы представляют собой небольшие поверхностные ссадины в форме неправильных пятен, иногда полос (при скольжении руки); иногда они полулунной формы и напоминают вдавления от ногтей. При разрезе таких ссадин часто видны кровоизлияния в коже и подкожной клетчатке.

Внутреннее исследование позволяет обнаружить в мягких тканях шеи обширные кровоизлияния, которые могут быть отмечены в толще корня языка, для выявления которых необходимы соответствующие разрезы. Типичны переломы подъязычной кости, щитовидного хряща и хрящей гортани. Они могут возникать и при повешении, удавлении петлей. Следует обратить внимание на расположение отломков: внутрь — при удавлении руками, кнаружи — при повешении, удавлении петлей.

Сдавление органов шеи, если за этим последовала смерть, обусловлено, как уже было отмечено, действием посторонней руки, что, как правило, сопровождается борьбой, поэтому на теле пострадавшего могут быть обнаружены различные повреждения. Более типичны повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметам. Отмечаются повреждения в виде кровоподтеков и даже переломов ребер при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во время прижатия тела пострадавшего к земле, полу и т. д.

источник