Меню Рубрики

Судебно медицинское значение переломов костей

Переломами называются повреждения кости или хряща с нарушением их целостности. Разъединяющиеся при переломе части кости называются отломками, а более мелкие фрагменты – осколками. При наличии только двух отломков перелом называется простым, а при наличии двух и более сегментарных фрагментов на протяжении кости – множественным. Переломы с одним или несколькими осколками называются оскольчатыми.

Переломы могут быть закрытыми или открытыми, прямыми и непрямыми. При закрытых переломах сохраняется целостность кожи, а при открытых – имеется рана.

Прямые переломы возникают от непосредственного контакта травмирующего воздействия. Непрямые переломы – от опосредованного, непрямого воздействия – «переломы на протяжении».

Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета и механизме образования перелома. При этих переломах в месте приложения травмирующего предмета происходит разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате образуются дефекты из-за выкрашивания костного вещества, по краям которого костные пластинки наслаиваются друг на друга, создавая картину «черепичной крыши». Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию.

Непрямые переломы позволяют судить только о механизме их возникновения. Они лишены многих признаков прямых переломов. Края непрямых переломов мелкозазубренные.

Переломы трубчатых костей могут образовываться от сдвига, сгиба, сжатия, скручивания и отрыва.

Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые и имеют характер поперечных или косопоперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара.

Сгиб кости приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой – сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой стороне образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может быть при поперечном давлении на диафиз, при продольном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, нередко сочетающееся с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее концов. При этом возникают винтообразные переломы, нередко наблюдаемые у лыжников.

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у субъектов с незавершенными процессами окостенения.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия (удар или сдавление). От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы.

В судебной медицине большое место занимают исследования переломов костей черепа. К прямым переломам свода черепа относятся вдавленные, дырчатые и оскольчатые. Вдавленные и дырчатые, часто повторяющие форму поверхности травмирующего предмета, образуются при сильных воздействиях. По краям таких переломов могут располагаться осколки в виде террас.

Удар небольшой силы неограниченной поверхностью тупого предмета приводит к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Если удар нанесен перпендикулярно, то трещины расходятся равномерно от места вдавления, если под углом в каком-либо направлении, то большая часть трещин отходит в этом же направлении. При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов. На основании черепа расположение поперечных и продольных трещин соответствует поперечному удару или удару спереди или сзади.

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные или двойные поперечные или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы.

Судебно-медицинское значение переломов костей заключается в указании имевшегося насилия, силы причиненного повреждения, направления действия орудия, определении вида и формы орудия воздействия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Переломы. Определение. Морфологическая характеристика. Механизм образования. Судебно-медицинское значение.

Переломы кости – частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Перелом, как правило, сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Одним из осложнений переломов является жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные).

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв.

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание которого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание является относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв – также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

  • – растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В этом случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;
  • – разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некотором расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, которые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9–16 см 2 возникают дырчатые переломы. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. Если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

источник

Характер перелома черепа зависит от несколь­ких причин, основными из которых являются свой­ства травмирующего предмета и особенности его воздействия.

Вследствие ударного воздействия тупого пред­мета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости сме­щается внутрь полости черепа. Повер­хность этого фрагмента в определенной степени от­ражает форму и размеры травмирующего предме­та, что свидетельствует об его экспертном значе­нии как вещественного доказательства.

Когда направление удара не строго перпендику­лярно, а под более острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверх­ности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формиру­ются террасовидные переломы. Отло­мок, наиболее глубоко погруженный в полость че­репа, указывает на место первичного соударения.

Предметы со сферической поверхностью обыч­но причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленны­ми трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, на­поминающего по форме часть сферы. От воздей­ствия предметов с трехгранным углом в костях че­репа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полос­ти черепа.

Предметы с ребром и предметы с цилиндри­ческой ударяющей поверхностью в типичных слу­чаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуго­видными выпуклыми кнаружи и одной, располо­женной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа.

Механизм образования «паутинообразного» перелома свода черепа:

а — направление воздействия травмирующего фак­тора; б — образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в — образование отдаленных радиальных (мери­диональных) трещин.

Механизм образования дырчатого (а) и террасовидного (б) перелома основания черепа

Отличительной особенностью всех вышепере­численных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с ме­стной деформацией черепа, то есть они образова­лись в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вслед­ствие воздействия тупого предмета с преобладаю­щей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавлен­ные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных ради­альных (от «уплощения») и циркулярной (от «пе­региба»), отдаленных меридиональных (от «распо­ра» и «растрескивания») и экваториальной (от «сги­ба») трещин.

Траектория переломов основания черепа зави­сит от точки приложения и направления воздей­ствия травмирующей силы. В топографи­ческом отношении переломы основания мозгово­го черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную об­ласть преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и осно­вания.

Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа

Переломы костей лицевого скелета имеют не­которые отличия. Они также имеют местный и отдаленный характер.

В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого ске­лета (так называемая черепно-лицевая травма) со­четаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными и при определенных условиях с аксональным повреж­дением мозга.

Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы.

Переломы черепа позволяют установить:

1. Факт механической травмы головы.

2. Вид, форму и размеры ударяющей поверхно­сти травмирующего предмета.

3. Место и направление приложения травмиру­ющей силы.

Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые особенности:

5. В отличие от повреждений мягких покровов головы, по характеру перелома черепа можно су­дить о силе и числе травматических воздействий травмирующего предмета.

6. Переломы черепа практически всегда сочета­ются с повреждениями головного мозга и объяс­няют закономерности возникновения контузионных очагов.

7. В настоящее время в судебно-медицинской практике для решения вопроса о давности ЧМТ недостаточно используются критерии сроков и особенностей заживления перелома. В литературе по этому вопросу имеются лишь единичные рабо­ты, основанные, главным образом, на данных рен­тгенологических исследований. Линейные переломы затылочной кости срастаются медлен­нее, чем соответствующие переломы других кос­тей мозгового черепа. Прямой зависимости между сроком заживления переломов, их локали­зацией и выраженностью неврологических симп­томов в отдаленных периодах травмы черепа не наблюдается.

Внутричерепные повреждения — положены в ос­нову клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, опреде­ляющими тяжесть состояния, неврологическую сим­птоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ.

Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоя­щего времени относится к категории клиничес­кого диагноза, так как считается, что при сотря­сении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы.

В клиническом отношении сотрясение головно­го мозга проявляется легкой общемозговой, полушарной и стволовой симптоматикой. В патоморфологическом отношении сотрясение мозга представ­лено ультраструктурными функциональными изме­нениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов.

Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезыва­ющих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность раз­вития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эф­фектом ударной волны и поступательным смеше­нием мозга в полости черепа.

Экспертное значение сотрясения головного моз­га следующее:

1. Оно свидетельствует о факте механической травмы головы.

2. Позволяет ориентировочно установить давность травмы головы по срокам регрессии неврологичес­кой симптоматики.

3. Сотрясение головного мозга считается наибо­лее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литера­туры известны случаи внезапной смерти постра­давших при резком сотрясении тела, которые ин­терпретировались как генерализованная дискомплексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.

Ушиб головного мозга в соответствии с клини­ческой классификацией ЧМТ делится на три сте­пени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отли­чается различной степенью выраженности полушарных и стволовых нарушений на фоне общемозго­вых и оболочечных симптомов.

В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируе­мого морфологического субстрата, который в за­висимости от кинетических и динамических пара­метров ударного воздействия варьирует от точеч­ных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разруше­ния одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры.

В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, при­водящий к образованию контактных и инерцион­ных сил значительной величины и короткой про­должительности. Контактным силам приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напряжений и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.

Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) на­пряжениях

Инерционные силы вызывают поступательное (трансляционное) смещение головного мозга в по­лости черепа с формированием градиента давления и, как следствие, кавитационных процессов. Сле­дует отметить, что формирование инерционных сил (и как следствие очагов ушиба в зоне противоудара) может происходить и при «хлыстовых» (бес­контактных) травмах головы.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

источник

Глава 14. Повреждения тупыми твердыми предметами

14.1.Понятие о механических повреждениях, травматологии и судебной травматологии

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются механические повреждения.

Механическое повреждение — нарушение анатомической целости или физиологических, функций органов (тканей) вследствие воздействия кинетической энергии какого-либо предмета.

Травматология — область клинической медицины, изучающая патогенез механических повреждений опорно-двигательного аппарата и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Судебная травматология — раздел судебной медицины, изучающий особенности механических повреждений, связанные со свойствами повреждающих предметов, прижизненностью, последовательностью и давностью повреждающего воздействия, разрабатывающий методы судебно-механической экспертизы механических повреждений; в т.ч. методы определения степени вреда, причиненного здоровью пострадавшего, и идентификации повреждающих предметов.

Травматизм — совокупность однотипных травм у отдельных групп населения, находящихся в одинаковых условиях труда и быта.

Выделяют несколько видов травматизма: производственный — бытовой, спортивный; транспортный — автодорожный, железнодорожный, водный, воздушный; военный травматизм — военного и мирного времени.

14.2. Понятие об оружии, орудии и предмете

Средств, которыми могу быть причинены повреждения, подразделяют на оружие , орудие и предметы.

Оружие — изделия, предназначенные для нападения или обороны. Например, ручное огнестрельное оружие, финка, кинжал, сабля, кастет и др.

Орудия — изделия, предназначенные для бытовых или производственных целей. Например, топор, столовые ножи, ножницы, молоток, мотыга, лопата и др.

Предметы — все другие средства, не имеющие прямого целеназначения, например: камень, осколок бутылки, кирпич и др.

Из механических повреждений воздействие тупых твердых предметов встречается наиболее часто. Указанный вид травмы может произойти в быту, на производстве, при транспортных происшествиях, в спортивных и военных условиях. Повреждения могут быть причинены оружием, орудиями и предметами. К тупому оружию относятся свинчатка, кастеты, нунчака, кистень и др. К тупым орудиям относятся молоток, скалка, утюг и др. Среди многочисленных тупых твердых предметов наиболее часто причиняются повреждения частями движущегося транспорта, различными предметами, имеющими определенную площадь ударяющей поверхности, а также части тела человека.

14.3. Механизмы образования от действия тупых твердых предметов и классификация тупых твердых предметов

Тупые предметы — это предметы, которые причиняют повреждения, действуя механически только своей поверхностью . Тупые предметы бывают твердые и мягкие . Нарушение анатомической структуры тканей происходит, как правило, только при воздействии тупых твердых предметов . Основные механизмы образования повреждений при воздействии тупых твердых предметов: удар, сотрясение, сдавление, растяжение, трение.

Твердые тупые предметы могут вызывать повреждения мягких тканей, суставов, костей, внутренних органов.

14.4. Виды механических повреждений от действия тупых твердых предметов

Повреждения мягких тканей — слизистых оболочек, кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц; повреждения суставов — связочного аппарата, суставной сумки; повреждения костей — надкостницы, кости; внутренних органов, надрывы, разрывы, размозжения, отрывы внутренних органов. Чем больше площадь соударения повреждающего предмета, тем меньше выражены разрушения в месте удара. И на первый план выступают явления сотрясения тела, сопровождающиеся разрывами внутренних органов. С уменьшением площади ударяющего предмета в месте удара возникают более значительные повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточена на небольшом участке. Воздействие оказывает лишь контактная часть предмета, которая в соответствии со своими особенностями причиняет повреждение той или иной формы. При действии тупых твердых предметов на мягкие ткани образуются ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния.

Ссадины — поверхностные повреждения кожи и слизистых оболочек при действии тупого твердого предмета под острым углом, при одновременном скольжении и давлении. В основе действия тупого твердого предмета — удар, сдавление и трение. Линейная ссадина называется царапиной, осаднение — это, когда значительный участок кожи занят ссадиной.

Ссадины различаются по величине, глубине, форме.

В процессе заживления ссадина проходит несколько стадий: вначале ссадина розовато-красного цвета блестящая, располагается ниже уровня кожи — в 1-е сутки, затем образуется корочка, которая располагается на уровне кожи, корочка начинает возвышаться над уровнем кожи 2-3-и сутки; под корочкой идет эпителизация (процесс заживления) — 4-6 сутки; а на 7-9 сутки корочка отпадает. После отпадения корочки остается участок фиолетового цвета, к концу второй недели цвет кожи приобретает обычную окраску. После заживления ссадины никогда не остается рубца, поскольку ссадина — поверхностное повреждение.

Судебно-медицинское значение ссадин :

по ссадине можно говорить о механизме повреждения (ссадины возникают от действия тупого твердого предмета под острым углом);

давность повреждения (по заживлению ссадины);

направление действия травмирующей силы (более глубокая ссадина вначале, в коне ссадина — более поверхностная);

место приложения силы, ссадины образуются в месте непосредственного воздействия;

по форме ссадины можно иногда говорить о характере поверхности предмета, например, полулунные ссадины в области шеи образуются от действия свободного края ногтей при удавлении руками, следы протектора в виде характерных ссадин; иногда можно конкретно говорить о предмете при наличии включений в ссадине (частиц дерева, кирпича и др. );

при жизни или после смерти причинена ссадина; посмертная ссадина (пергаментное пятно) располагается ниже уровня неповрежденной кожи и при крестообразном разрезе в области пергаментного пятна в подлежащих тканях отсутствует кровоизлияние.

Кровоподтеки образуются при действии тупого твердого предмета под прямым углом. В основе действия тупого твердого предмета — удар и сдавление . Кровоподтеки бывают поверхностные, глубокие, по величине — петехии, экхимозы, гематомы .

В первые часы кровоподтек красно-багрового, красно-синего, синего цвета. На 3- 6 сутки кровоподтек приобретает зеленый оттенок, на 6-10 сутки приобретает желтую окраску. Небольшие кровоподтеки исчезают через две недели.

Иногда приходиться дифференцировать кровоподтек с трупным пятном в стадии имбибиции. Для отличия кровоподтека от трупного пятна необходимо сделать крестообразный разрез в месте образования кровоподтека виден участок кожи, пропитанный кровью и занимающий ограниченную область.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков :

  • можно говорить о механизме повреждения (действие тупого твердого предмета под прямым углом);
  • давность повреждения по изменению цвета кровоподтека;
  • характер поверхности предмета по форме кровоподтека, например, отпечаток пряжки ремня, следы протектора, укус зубами и др.;
  • сила воздействия предмета;
  • место приложения силы, но не всегда, как например, при переломах костей основания черепа может быть перемещение кровоподтеков в области глазниц; при ударе в область бедра — перемещение кровоподтека в подколенную ямку.

Раны — нарушение всей толщи кожи и слизистых оболочек. (см. составные компоненты раны рис.3 стр. 24. таблиц и схем №1. ) Образуются раны в результате удара, сдавления, размозжения и трения. Бывают ушибленные, рваные, размозженные, скальпированные, лоскутные, укушенные, рвано-укушенные. Ушибленные раны возникают при прямом ударе, вызывающего разрыв ткани. Размозженные раны возникают при прямом ударе с большим размятием. Лоскутные — от удара, произведенного под углом к поверхности тела с последующим сдвиганием и отрывом кожи в виде лоскута. Скальпированные раны чаще возникают на голове при отрывах кожи от сухожильного шлема (растяжения черепа) на большом расстоянии. Рваные раны — при разрывах кожи. Укушенные раны — от действия зубов человека. Рвано-укушенные раны — от действия зубов животных .

Наиболее часто встречаются ушибленные раны, которые имеют чаще продолговатую форму, края раны неровные, осаднены, кровоподтечны, углы или концы раны закруглены (тупые), глубина ран разнообразная (больше, равна, меньше протяженности раны) в области краев и дна раны имеются соединительнотканные перемычки, наличие в стенках вывороченных луковиц волос, кровоизлияние в подлежащие ткани, переломы костей, наружное кровотечение , заживление ран, как правило, плохое. После заживления ран всегда остается рубец .

Раны, причиненные тупым твердым предметом, в области тыльной поверхности кистей, соответственно грудине, подвздошным костям, на передней поверхности голеней, в области свода черепа имеют, как правило, имеют ровные края, острые концы, линейной формы и часто похожи на повреждение острым орудием — резаную или рубленую рану .Основным признаком, отличающим ушибленную рану от этих ран — это наличие соединительнотканных перемычек в области краев раны, луковицы волос в стенках ран выворочены, а не рассечены, ушибленная рана менее склонна к зиянию, чем резаная, так как вокруг ушибленной раны повреждаются ткани и теряют свою сократимость.

Форма и размеры ушибленных ран нередко в той или иной степени отражают особенности ударяющей поверхности тупых твердых предметов.

Судебно-медицинское значение ран :

характер травмирующей части орудия,

число травмирующих воздействий,

направление действия орудия,

прижизненность и посмертность раны,

Вывихи — смещение соприкасающихся в норме суставных поверхностей и чаще возникают в суставах верхних конечностях, реже в нижних. Это зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нем костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах.

Кожные покровы, как правило, оказываются неповрежденными, а отек указывает на повреждение окружающих тканей (разрыв и растяжение суставной сумки, кровоизлияние в полость сустава).

Судебно-медицинское значение вывихов состоит в том, что они в ряде случаев позволяют судить о характере и механизме повреждений. При судебно-медицинской оценке вывихов следует учитывать возможность привычных и врожденных вывихов.

Переломы — нарушение анатомической целости кости. По степени повреждения костной ткани бывают полные и неполные переломы. Переломы, возникающие при непосредственном контакте с травмирующим предметом,- прямые переломы и непрямые переломы, возникающие от опосредованного действия, например, при сдавлении.

По направлению линии перелома. По характеру перелома различают: линейные, оскольчатые, многооскольчатые, дырчатые, террасовидные. По сообщению с внешней средой — открытые и закрытые.

Удар предметом продолговатой формы относительно небольшого размера образует перелом линейной формы, соответственно своему длиннику.

При перпендикулярном воздействии тупых твердых предметов с относительно небольшой поверхностью (до 16 см 2 ) в зависимости от силы удара формируются вдавленные или дырчатые переломы, граница, которых отображает контур контактной ударяющей поверхности.

При ударе тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью под углом формирует террасовидный перелом (отломки костной ткани располагаются в виде ступенек).

Для прижизненных переломов характерно наличие кровоизлияний в месте переломов.

Судебно-медицинское значение переломов :

место приложение повреждающей силы,

количество и последствия ударов,

характер травмирующего орудия,

направления действия орудия,

14.4.6. Повреждения внутренних органов

Повреждения разнообразны, начиная от кровоизлияний под наружную оболочку органа (плевру легких, капсулу печени, почки, селезенки) до разрывов наружной оболочки органа, связочного аппарата и ткани органа, частичного размозжения, полного разрушения и отрыва органа. Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара (например, разрыв печени при ударе в живот), либо при сотрясениях тела (например, разрыв печени при падении человека с высоты). Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие реже. Значение имеет вес органов: чем больше вес, тем обширнее разрыв и тем легче на него прямое воздействие; чем ближе орган расположен к поверхности тела, тем он более доступен для травматизации. Степень наполнения органа так же имеет большое значение, чем сильнее наполнен орган, тем больше уязвим — действие гидродинамической силы (давление, оказанное на жидкость в одном месте передается на всю стенку). Обычно паренхиматозные органы (печень, почка, селезенка и др.) повреждаются чаще, чем полостные (желудок, кишечник).

Разрывы паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением.

Судебно-медицинское значение разрывов внутренних органов состоит в том, что иногда по этим разрывам можно судить о механизме травмы, опасности ее для жизни, способности к самостоятельным действиям, причинной связи со смертью и т.д.

Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела наблюдается при сдавлении с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами, например, при автомобильных и железнодорожных травмах, обвалах в шахтах и др.

Размятие может быть закрытым, когда целость кожи не нарушается или открытым, когда наряду с повреждением внутренних органов происходит размятие или разрыв кожи и подлежащих мышц.

Судебно-медицинское значение размятия заключается в том, что оно указывает на тяжесть травмы и иногда дает возможность говорить об орудии или способе, которым размятие было причинено.

Расчленение тела или отделение его частей нередко сопутствует обширному размятию тела и обычно заканчивается смертельным исходом. Расчленения и отрывы частей тела чаще наблюдаются при транспортных травмах.

Судебно-медицинское значение расчленения тела или отрыва его частей состоит в том, что они дают возможность установить орудие или способ нанесения травмы и механизм возникновения повреждения.

14.5. Определение орудия травмы

Определение орудия травмы- одна из основных задач судебно-медицинской экспертизы при механических повреждениях. Для решения вопроса об орудии травмы необходимо изучить повреждение на теле и на одежде, используя лабораторные методы исследования. При наличии орудия травмы выявление следов контакта с телом человека и выяснение возможности причинения повреждений данным орудием. Для детального изучения необходимо провести детальный осмотр места происшествия и первоначальный наружный осмотр трупа, исследование трупа в секционном зале и лабораторные методы исследования.

При первоначальном осмотре трупа требуется детально описать выявленные свойства повреждений и принять необходимые меры к сохранению наложений в ране.

При исследовании трупа в секционном зале должно обязательно поводиться исследование одежды, т.е. могут быть обнаружены дополнительные признаки, указывающие на определенное орудие. Первоначальный вид кожных ран на трупе искажается за счет прижизненной ретракции (сокращения) кожи, влияния посмертных процессов, что можно восстановить их с помощь. Специальных методов; не рекомендуется зондировать рану, так как можно протолкнуть в глубину раны инородное включение или удалить.

Одним и тем же предметом можно нанести различные по свойствам повреждения.

При ударе тупым твердым предметом с большой плоской поверхностью превышающей размеры повреждаемой части тела образуются круглые или овальные кровоподтеки с нечетко выраженными краями, при скольжении образуются ссадины, а при большой тяжести предмета могут возникнуть раны чаще звездчатой формы и дугообразной формы.

При ударе по голове тупым твердым предметом с широкой плоской поверхностью образуются одна или две радиально расположенные трещины свода и основания черепа, направление которых совпадает с направлением травмирующей силы.

При воздействии тупых твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью — обух топора, молоток (до 16см 2 ) образуются кровоподтеки и ссадины, которые по форме соответствуют ударяющей поверхности предмета; могут вызвать линейный перелом (трещину). При большой силе удара возможны ушибленные раны кожи, размозжение мышц и дырчатые переломы. Таким образом при ударе тупыми плоскими предметами чаще всего возникают кровоподтеки, реже закрытые переломы, раны и другие повреждения

При ударе цилиндрическим предметом в области (например, палкой) возникает кровоподтек линейной формы в виде двух полос с перерывом в середине. При ударе со значительной силой цилиндрическим предметом приводит к образованию ушибленных ран линейной формы с кровоподтечными и осадненными краями. Подобные раны сочетаются с переломами подлежащих костей черепа.

При ударе предметом со сферической поверхностью (шар, гиря, ложка) образуется рана звездообразной или неправильной формы с округлой или овальной зоной осаднения и кровоподтечностью краев, вдавленными и оскольчатыми переломами костей черепа.

Форма и размеры повреждений зависят от особенностей угловатого края. Например, при ударах предметом с двугранным прямолинейным краем (доска и т.д.)образуются продольные кровоподтеки или раны. Напротив, предметы с двугранным дугообразным краем, как у дна бутылки, будут давать кровоподтеки или раны дугообразной формы. При ударе углом граненого предмета образуется ушибленная рана звездчатой формы с тремя лучами. При ударе ребром граненого предмета образуется линейная(веретенообразная) рана, которая напоминает резаную или рубленую с относительно ровными краями, слабо выраженным осаднением, переломы костей черепа — вдавленные, а при сильном ударе вдавленно-дырчатые.

При ударах предметами с многогранными (пирамидальными) углами образуются характерные ранения звездообразной формы, причем число лучей раны нередко соответствует числу краев (ребер), сходящихся под углом. Так предмет с трехгранным углом (угол кирпича, доски) дает трехлучевую ссадину, каждый луч которой образован краем угла предмета. Эти лучи ссадины или раны могут быть различной длины в зависимости от направления удара.

Трехгранные и многогранные предметы по механизму действия представляют переход к колющим орудиям, причем, чем острее угол, тем слабее выражен кровоподтек и осаднение по краям образованной раны.

При значительной силе удара и достаточной тяжести орудие с многогранным углом дает характерные вдавленные или дырчатые переломы плоских костей

Глава15. Повреждения, причиненные частями тела человека

Эти повреждения рассматривают как разновидность повреждений тупыми твердыми предметами и нередко встречаются в экспертной практике

Сводится к образованию кровоподтеков, нередко в сочетании с ссадинами, изредка ранами, если под кожей в месте удара близко прилежит кость, например, на голове. При ударах по лицу часто наблюдаются переломы костей лицевого черепа, в грудь — переломы грудины и ребер, в живот — разрывы селезенки, печени, переполненного желудка. Может быть рефлекторная остановка сердца при ударе пятого межреберья (сердца), переднебоковую поверхность шеи, область солнечного сплетения.

15.2. Удар ладонной поверхностью кисти

Обычно не сопровождается местными повреждениями, но иногда могут быть кровоподтек, повторяющий ее форму.

По переднебоковой поверхности шеи может вызвать перелом хрящей гортани, повреждение сосудисто-нервного пучка шеи и связанную с этим рефлекторную остановку сердца.

15.4. Повреждения от пальцев кисти

Сдавление пальцами вызывает образование кровоподтеков округлой или овальной формы концевыми фалангами пальцев, но и образование ссадин полулунной формы, возникающих от давления или скольжения свободного края ногтей. При сдавлении с большой силой пальцами могу причиняться вывихи, переломы мелких костей (особенно у детей).

Встречаются значительно реже, чем кулаком. Если удары наносятся стоящему или сидящему человеку, то повреждения чаще обнаруживаются в области ног, половых органов, нижней части живота в виде кровоподтеков овальной или треугольной формы. Обширность повреждений стопой зависит от физической силы нападавшего, величины стопы и тяжести обуви. Удары обутой ногой могут сопровождаться негативным отпечатком частей обуви ссадинами и кровоподтеками, переломами костей и повреждениями внутренних органов.

Могут быть весьма значительными вплоть до смертельных.

15.7. Повреждения зубами человека

При укусах очень характерны по форме и величине — в виде симметрично расположенных дуг, образованных кровоизлиянием и осаднением. Эти кровоизлияния и осаднения формируются за счет давления жевательной поверхности зубов и, являясь их негативным отпечатком, в случаях индивидуальных дефектов и особенностей приобретают важное экспертное значение. Изредка наблюдаются случаи полного откусывания выступающих частей, например, кончика носа, части ушной раковины и т. д.

Глава 16. Установление прижизненности возникновения повреждений

Определение прижизненного или посмертного происхождения повреждений является одним из основных вопросов судебно-медицинской экспертизы механических повреждений.

Прижизненные повреждения встречаются значительно чаще. Посмертные повреждения по своему характеру могут быть случайными или умышленными.

Случайные посмертные повреждения бывают при неправильной переноске или перевозки трупов, при поисках трупа и его извлечении др. Посмертные повреждения иногда причиняются животными.

Умышленные посмертные повреждения причиняются с целью сокрытия преступления.

Судебно-медицинская диагностика прижизненных механических повреждений представляет в ряде случаев значительные трудности. Это относится к случаям быстрой смерти, когда пострадавший умирает сразу после травмы.

Среди признаков прижизненности повреждений различают общие реакции организма на траву и местные изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют изменения, возникающие в результате деятельности сердечно-сосудистой системы, к которым относят массивное наружное и внутреннее кровотечение; развивающееся малокровие внутренних органов и тканей, образование кровоизлияний в области повреждений, жировую, воздушную эмболии.

Травматический отек, воспалительную реакцию и сократимость поврежденных тканей (особенно мышц) рассматривают как местные проявления прижизненности травмы.

После смерти, если проходит более 2-х часов, то развиваются признаки воспаления, это выражается в припухлости (отек) в области повреждения, покраснения, затем появления нагноения в более поздние сроки. При быстрой смерти перечисленные признаки не успевают развиться, поэтому основным признаком является кровотечение.

В судебно-медицинской практике возникает затруднение дифференциальной диагностики подсыхания и посмертно причиненной ссадины от посмертной. Посмертно причиненная ссадина при подсыхании приобретает желто-коричневый цвет в отличие от прижизненной ссадины — темно-красного цвета. Можно провести пробу у секционного стола — накладывание свернутой в несколько слоев влажной марли на подозреваемый участок. Через 1,5 -2 часа участки подсыхания исчезают, а поверхность слизистых оболочек и кожи в этих местах приобретает прежний вид. Для прижизненной ссадины характерно наличие кровоизлияния в мягких тканях соответственно ссадине.

Из признаков прижизненного происхождения повреждений является образование толстых кровоподтеков, которые представляют кровоизлияния, расслаивающие ткани с образованием заметных невооруженным глазом свертков.

Для всех ран характерно расхождение краев и нарушение целостности тканей по ходу раневого канала, а для прижизненно нанесенных — кровоизлияния в полости канала и значительное кровотечение. Кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и мышечную ткань, окружающие раневой канал , выражены тем больше, чем менее острыми и более травматичным был повреждающий предмет.

Для прижизненных переломов характерно наличие кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Степень выраженности кровоизлияний зависит от продолжительности жизни потерпевшего после травмы.

Прижизненное повреждение внутренних органов сопровождается внутренним кровотечением, скоплением крови в сердечной суке, полости живота, в плевральных полостях, наличие кровоизлияний в органах

Для улучшения диагностики прижизненности повреждений, особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние годы предложены, кроме гистологического, большое количество различных методов исследования: гисто- и биохимический, электрофоретический, эмиссионный спектральный анализ, биофизические методики. Особого внимания заслуживает гистохимическое исследование — определение активности окислительно-восстановительных ферментов в периферической зоне прижизненного повреждения, активность ферментов значительно возрастает в периферической зоне прижизненного повреждения

Глава 17. Лабораторные методы исследования при повреждениях тупыми твердыми предметами

Судебно-медицинская экспертиза будет недостаточно полной при повреждениях тупыми твердыми предметами, если не будут применены другие методы исследования.

Судебная фотография применяется в ходе предварительного расследования и при судебно-медицинских экспертизах. Запечатлевающая фотография позволяет документировать, фиксировать и выявлять характерные признаки объекта исследования и следов на нем.

Непосредственная микроскопия микроскопия изучает повреждения со значительным увеличением с помощью мтереомикроскопа или операционного микроскопа. Объект изучается непосредственно без приготовления специальных препаратов. Метод позволяет более детально изучить края ран, наложения, повреждения материалов одежды.

Гистологический метод исследования применяется с целью установления давности повреждений, прижизненности, для определения свойств травмы.

Для определения металла используются методы: контактно-диффузионный (метод цветных отпечатков), эмиссионный спектральный анализ. Наиболее прост и доступен метод цветных отпечатков, для его проведения не требуется сложной аппаратуры, он основан на ионном растворении металлов объекта исследования в реактиве растворителя и переходе его с объекта на фотобумагу с помощью реактива проявителя. Объект помещается под пресс. Метод позволяет не только выявить металл, но и определить его топографию.

Для выявления микрочастиц металла применяется метод эмиссионного спектрального анализа — высокочувствительный и точный метод, но для его проведения нужна сложная аппаратура и люди, умеющие на ней работать.

Для определения орудия травмы большое значение имеет изучение следов, которые могут остаться: следов-оттисков (например, след протектора колеса автомобиля, след-трасс (при повреждении кости рубящим орудием), или следов-наложений ( волосы , кровь).

Отрасль криминалистики, которая изучает следы, как отображение предметов с целью их идентификации или установления групповой принадлежности называется трасологией.

На повреждающем предмете или орудии могут быть найдены кровь, волосы, волокна одежды, которые исследуются в лабораториях путем смыва и устанавливается видовая и групповая принадлежность биологического объекта.

Читайте также:  Полный перелом кости лечение

Глава 18. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при повреждениях тупыми твердыми предметами .

2. .Какие повреждения были обнаружены при исследовании трупа, и чем они были причинены?

3. Можно ли по характеру обнаруженных повреждений установить размеры, форму, строение и другие особенности повреждающего предмета и провести его идентификацию?

4. Не причинены ли повреждения частями тела человека (головой, ногами, кулаками, зубами)?

5. Какова последовательность повреждений, если на трупе обнаружено несколько повреждений?

6. Какова давность повреждений?

7. Могли ли повреждения быть причинены предметом, представленным на экспертизу?

8. В каком положении находился пострадавший в момент причинения повреждений?

9. Какова связь между причиной смерти и имеющимися на трупе повреждениями?

10. Какова степень тяжести, имеющихся на трупе повреждений?

11. Имеются ли на теле пострадавшего повреждения, характерные для борьбы и самообороны?

12. Мог ли пострадавший после полученных повреждений совершать активные действия (передвигаться и др.)?

13. Как быстро наступила смерть после полученных повреждений?

14. Употреблял ли пострадавший незадолго до смерти алкоголь?

Глава 19. Падение с высоты

Падение с высоты и возникающие при этом повреждения в судебной медицине рассматриваются как разновидность воздействия тупых твердых предметов. При этом свободно падающее тело ударяется о неподвижную поверхность (плоскость). Характер и тяжесть повреждения складываются из кинетической энергии свободно падающего тела, особенностей поверхности, на которую произошло падение, область тела, которой оно ударилось, состояние здоровью и индивидуальные особенности потерпевшего.

19.1. Варианты падения с высоты

Различают несколько вариантов падения: падение на плоскости (падение с высоты собственного роста) и падение с высоты (с высоты большей собственного роста — до 10 м. и более 10 м.).

Различают прямое падение и последовательное (ступенчатое ). При прямом падении тело падает с высоты непосредственно на какую-либо поверхность; при последовательном падении тело, прежде чем упадет на поверхность, ударяется о промежуточно расположенные предметы.

Встречается свободное падение (тело падает самостоятельно) и несвободное падение (тело падает с какими-либо предметом или транспортными средствами).

Падение с высоты собственного роста один из самых частых видов падения при ходьбе или беге. Особенно опасны падения при ударе головой о твердую ровную или выступающую поверхность. Объем травмы увеличивается при падении с ускорением Наружные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков незначительны, как правило, отсутствуют признаки сотрясения внутренних органов. При ударе о плоскость головой (чаще затылочной областью) могут возникать ссадины и кровоподтеки, реже ушибленные раны в затылочной области, переломы свода черепа в затылочной кости с переходом на основание черепа. Возникают очаги ушиба головного мозга в области соударения и на противоположной стороне — в лобных областях (зона противоудара). Такая двойная локализация очагов ушиба мозга характерна для удара головой о плоскость, в отличие от удара тупым твердым предметом по голове, где зона ушиба мозга находится в месте соударения. Наружные повреждения незначительны в виде ссадин и кровоподтеков, единичные, отсутствуют признаки сотрясения внутренних органов

19.2. Признаки, возникающие при падении с высоты .

Одним из характерных признаков падения с высоты является несоответствие между наружными и внутренними повреждениями. При падении с высоты на плоскую поверхность без выступающих предметов, как правило, отмечаются множественные разрывы внутренних органов, массивные кровоизлияния, переломы костей скелета при незначительных наружных повреждениях

При падении с высоты различают повреждения, возникшие от непосредственного удара о поверхность, на которую упал человек, и повреждения, возникшие от сотрясения тела.

19.3. Особенности повреждений при падении на различные области тела

19.3.1. При падении с высоты на голову

Возникает тяжелая черепно-мозговая травма : многооскольчатые переломы костей свода и основания черепа, разрушение вещества головного мозга иногда выпадение его, обширные кровоизлияния; компрессионные переломы позвоночника. Рис.6

Симметричные многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей, переломы костей голени, бедер, иногда «вколоченные» переломы костей голени, переломы шеек бедер, вертлужных впадин таза, кровоизлияния в корни легких, отрывы легких; компрессионные переломы позвоночника; кольцевидные переломы костей основания черепа вокруг большого затылочного отверстия. Рис.3.

19.3.3. При падении на ягодицы

Оскольчатые переломы костей таза; колцевидные переломы основания черепа; «вколачивание» позвоночника в полость черепа; компрессионные переломы позвоночника; обширные кровоизлияния в мягкие ткани ягодиц и поясницу; разрывы и отрывы внутренних органов. Рис. 12

19.3.4. При падении на туловище

Несоответствие между наружными и внутренними повреждениями; расположение повреждений на одной стороне тела; множественные разрывы и отрывы внутренних органов; множественные переломы костей скелета; кровоизлияния в области подвешивающего аппарата. Рис. 14.

Глава 20. Факторы, влияющие на образование повреждений при падении с высоты

Большое влияние на характер травмы оказывают свойства поверхности, на которую падал человек. При падении на мягкую почву, в снег степень повреждений будет меньше, чем при падении на твердую поверхность.

Уменьшается объем и тяжесть повреждений при наличии толстой плотной одежды.

При падении с очень большой высоты, например с самолета, происходит размятие и даже расчленение тела.

Повреждения при падении с высоты и ударе о промежуточные травмирующие предметы (выступы, карнизы и др.) помимо признаков характерных для падения с высоты возникают множественные ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны, не характерные для удара о плоскость.

Падение с высоты относится к категории насильственной смерти, род насильственной смерти может быть несчастный случай , самоубийство и убийство.

Глава 21. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой в случае падения с высоты :

2. Какие повреждения обнаружены при исследовании трупа? Каков механизм их образования? Характерны ли они для падения с высоты?

3. В каком положении находилось тело в момент удара о поверхность? На какую часть тела произошло падение ?

4. Все ли повреждения возникли от падения с высоты? Нет ли на трупе повреждений иного происхождения? Если такие повреждения имеются, то каким предметом они причинены?

5. Прижизненного или посмертного характера повреждения, образовавшиеся в результате падения с высоты?

6. Употреблял ли пострадавший незадолго до падения спиртные напитки?

источник

Переломы -это полное или частичное нарушение целости костей. Они, как правило, являются результатом грубого насилия, действия большой силы. Только в измененной болезненным процессом кости может образоваться повреждение от незначительных воздействий (патологический перелом). По отношению ко всем травматическим повреждениям тела человека (на основании клинических данных) переломы составляют в среднем 15-16% (Bruns, 1886; П. Тихов, 1899). У пострадавших, находящихся на стационарном лечении, переломы достигают 29-37% всех повреждений (Ф. В. Духанин, 1889; П. Тихов, 1899). Такую же, примерно, долю (38,3%) занимают переломы среди

уличного травматизма (В. В. Гориневская, 1953).

У мужчин переломы возникают почти в 3 раза чаще, чем у женщин (по Malgaigne, в 2,5, по Gurlt -в 3,5, по Bruris -в 3,7, по Ф. В. Духанину -в 3,07, по П . Тихову -в 2, по В.В. Гориневской -в 1,5 раза чаще).

Кости правой и левой половины тела подвержены переломам приблизительно одинаково часто, есть даже некоторая тенденция к большему поражению левых, костей (в материале Brims переломов левых костей 11 18 , правых -1073).

В механизме образования переломов преобладает растяжение, сдавление либо их комбинация. Реже всего переломы оказываются следствием «чистого» растяжения (при резком сокращении мышц). Значительно чаще причиной их бывает «чистое» сдавление, по преимущественно они наступают в результате одновременного проявления сдавления и растяжения, например, при сгибании кости.

Под влиянием насилия переломы возникают как в месте действия силы, так и на расстоянии (вдали) от него. Их соответственно и делят на прямые (непосредственные -Е. Бергманн, 1883; А.С. Игнатовский, 1892, 1910; Н.В. Попов, 1946) и непрямые или косвенные. Эти термины нам представляются неудачными, не соответствующими сущности повреждений. Поэтому мы присоединяемся к мнению Н. М. Пауткина и Д.Н. Матвеева (1935), подразделяющих переломы на

местные (образуются в месте действия силы) и отдаленные (наблюдаются вдали от области удара). В последних следует выделить отдаленные изолированные (не соединяются с повреждением в месте удара) и отдаленные продолженные (являются результатом распространения повреждения из области удара).

Местные переломы формируются главным образом при толчке или ударе травмирующим предметом (тело принимает пассивное участие, находясь в покое), при падении или ударе о неподвижный предмет движущегося тела или при сильном давлении (тяжестью, колесами транспорта при переезде и пр.).

Условия образования отдаленных переломов более разнообразны и будут рассмотрены при описании повреждении плоских и трубчатых костей.

Различают полные (разделение кости па всю толщу) и неполные (частичное повреждение кости), открытые и закрытые переломы-Среди неполных переломов выделяют трещины и надломы. Понятию

«трещина» дают различное толкование. Некоторые (И.Г. Руфанов, 1948; Н.В. Попов, 1950,М И. Райский, 1953 и др.) под трещиной понимают частичное нарушение целости (не на всю толщу) плоской кости, апод надломом -неполный перелом трубчатой кости. Вruns называет трещиной такой неполный перелом, который имеет вид линейной щели (без зияния) различной глубины и длины.В.В. Гориневская считает трещиной всякий неполный перелом.

Полагаем, что к трещинам следует относить неполные (то есть не замыкающиеся, но может быть с частичным проникновением через всю толщу) линейные повреждения плоских и трубчатых костей. Сквозные же замыкающиеся линейные повреждения кости -это линейные полные переломы. Трещины чаще наблюдаются в плоских костях (череп, таз, лопатка), по бывают и в трубчатых. Они могут возникать самостоятельно, либо сопровождают полные переломы, расходясь от них в разных направлениях.

В трубчатых костях конечностей различают несколько видов трещин. 1. Трещины суставных концов. Они начинаются на суставной поверхности и чаще ограничиваются эпифизом, а иногда распространяются на диафиз. Обычно это продольные или косые трещины, образующиеся при действии силы в продольном направлении. Так возникает трещина нижнего эпифиза бедренной кости при падении на согнутые колени.

    Продольные трещины диафиза при неповрежденном эпифизе. Формирование их связано с действием очень большой силы, сдавливающей кость в продольном направлении и вызывающей растяжение кортикального слоя. Этот вид встречается редко; чаще при таких условиях происходит отщепление фрагментов или образуются полные косые переломы.

    Винтообразные трещины диафизов, возникающие при вращении кости вокруг продольной оси. Первые два вида трещин большей частью бывают связаны с местным воздействием, а последний -с приложением силы на расстоянии.

    Надлом -это неполный перелом с разошедшимися краями и зияющим просветом. В трубчатых костях обычно образуются надломы с продольным изгибом (по продольной оси), в плоских

    надломы со вдавлением (отломка), в губчатых -надломы со сдавленней (губчатого вещества).

    Надломы длинных костей конечностей обнаруживаются преимущественно у детей, чему способствует их мягкость, гибкость, эластичность. В трубчатых костях взрослых надломы очень редки. Образование этого вида повреждений костей возможно как в месте действия силы, так и в отдалении. Обычно в таких случаях трубчатая кость подвергается изгибу и на выпуклой стороне разрушается с образованием поперечно расположенного разрыва. На вогнутой стороне кость остается без изменений либо в ее корковом слое проступают отдельные продольные трещины пли поперечные морщины. Отличительной особенностью надлома является шарнирообразная подвижность в направлении увеличения или уменьшения угла сгибания (Bruns).

    Полные переломы могут быть: 1) без образования отдельных отломков, 2) с разделением кости на два фрагмента, 3) с множественным разделением кости, 4) с отрывом части кости (травматический эпифизеолиз).

    Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы черепа, ключиц, лопаток, ребер, таза и длинных костей конечностей.

    Повреждения костей головы в судебно-медицинской практике наблюдаются сравнительно часто. О.Ф. Овсеенко (1967), произведя анализ судебно-медицинского секционного материала, нашел, что переломы черепа составляют 74,2 % по отношению ко всем повреждениям костей тупыми предметами. Нарушение целости костей головы отличается многообразием морфологических особенностей вследствие различных условий их возникновения, большой опасностью и весьма частым смертельным исходом.

    А. А. Арендт (1959) на основании анализа клинических наблюдений отмечает, что смертность при переломах черепа может доходить до 51 %. По данным института им. Склифосовского, летальность, связанная с переломами основании черепа, равна 46% (Д.А. Арапов, 1959). Как следует из материалов Ленинградского нейрохирургического института (И. С. Бабчин, 1949), среди закрытых повреждений костей головы наиболее часты переломы свода (в 55,7%), но они менее опасны ( 1 5 , 9 % летальности). На втором месте переломы свода и основания (31,8 %), дающие больше всего смертельных исходов (59,6% летальности), на третьем -переломы основания, составляющие 12,5 % (25% летальности). По этому переломам черепа всегда уделялось большое внимание.

    Судя по сведениям, приведенным С. Ковнером (1883), уже Гиппократом дано довольно обстоятельное описание повреждений костей головы. Он различал шесть видов переломов черепа и среди них: простой перелом или сквозная трещина, hedra, след или отпечаток ранящего орудия, перелом на отдаленном от насилия месте.

    Возможность возникновения переломов черепа в месте действия насилия и на расстоянии от него допускали врачи средних веков. Они считали, что отдаленные нарушения целости костей головы образуются на месте, противолежащий; точке приложения силы; это так называемые контрафиссуры (contre-соur).

    По предложению Парижской хирургической академии в прошлом веке был выполнен ряд преимущественно экспериментальных работ с целью выяснения механизма возникновения переломов черепа. В результате проведенных исследований установлено, что причиной всякого повреждения костей головы является их чрезмерное сгибание или распрямление. Это связано с изменением конфигурации черепа под влиянием удара (Saucerotte, 1818 ). По .мнению Aran (1844), всякий перелом черепа начинается в месте удара, поэтому перелом contre-coup представляет собой продолжение местного повреждения. Агаn установил, что повреждения свода проходят на основании черепа по кратчайшему пути и по законам лучеобразного распространения силы.

    В опытах трещины в костях головы распространялись по тонким их частям, обходя плотные участки: скат затылочной кости, края большого затылочного отверстия. Выявлено так же, что участок соприкосновения черепа с плоской поверхностью при небольшой силе удара имеет круглую форму. При большем по силе соударении он становится овальным вследствие уплощения костей (Felizet, 1873), Е. Бергманн (1883) отметил значение величины предмета: небольшие поверхности вызывают повреждения черепа от изменения его формы в месте, удара, действие широких предметов приводит к нарушению целости костей вследствие изменения конфигурации всего черепа. Он нашел, что по эластичности череп занимает среднее положение между латунным и деревянным шарами, более приближаясь к латунном у.

    Фундаментальные, экспериментальные исследования эластичности и крепости основных костей скелета человека (черепа, нижней челюсти, грудной клетки, таза, конечностей) проведены ассистентом хирургической клиники в Мюнхене Messerer (1880). В этих опытах установлена относительно малая эластичность черепа: повреждения под влиянием насилия появлялись при небольших изменениях его размеров вследствие деформации. В результате сдавления черепа в поперечном направлении повреждения образовывались при укорочении фронтального диаметра его от 2,3 до 8,8 мм и удлинении сагиттального диаметра на 0,1-1,06 мм. Продольное сдавление черепа сопровождалось его повреждениями при укорочении сагиттального диаметра на 1,16-3,8 мм и . удлинении поперечного диаметра на 0,16-0,7 мм. В сагиттальном направлении череп оказывал большее сопротивление. Он способен сдерживать поперечно направленное насилие в 350-800 кг, а в продольном направлении -в 400-1200 кг. По мнению автора, причиной нарушения целости костей головы является сдавление или растяжение; последнее наблюдается вдали от места удара.

    Переломы черепа изучались и Hermann (1881). Им сделано 27 опытов (вызывал компрессию черепа), изучено 8 музейных препаратов, проведен анализ протоколов пяти секций и 62 наблюдений из литературы. Автор пришел к выводу, что перелом черепа, как правило, начинается от места приложения силы и распространяется на основание. Hermann называет прямые, прямые иррадирующие и непрямые переломы черепа, понимая под прямым не только повреждения в месте травмы, но и все те, которые соединены с областью травматического воздействия. В группу прямых включены изолированные нарушения целости основания черепа, возникающие при ударе в подбородок (травмирующее усилие передается через нижнюю челюсть и ее сустав на кости основания черепа), при падении на ноги, колени, ягодицы (удар областью большого затылочного отверстия о позвоночник) и др. Такое расширенное понимание механизма прямых (местных) переломов нам кажется необоснованным. Автор сам вынужден признать, что непрямые переломы (в его трактовке) чрезвычайно редки.

    Переломы основания черепа, как установили Messeser, Hermann, располагаются по направлению

    насилия. Hermann в основании черепа различает продольные, поперечные, диагональные и кольцевидные повреждения.

    По наблюдениям Wahl (1882), переломы черепа одинаково образуются при ударе и медленном воздействии. Это экспериментально подтвердил Messerer (1884). Механизм возникновения повреждений костей головы, по его мнению, при падающей силе и сдавлении одинаков. Растрескивание черепа бывает или во многих меридианах (место приложения силы принято за полюс) или только в одном -слабейшем. Трещины на своде черепа идут по меридианам от места удара.

    В работе Когbег (1889) проведено различие между односторонним и двусторонним действием силы на череп. Автор полагает, что при одностороннем его сдавлении (ударе) трещины определяются в месте контакта. Двустороннее же сдавление головы порождает появление трещин между точками приложения сил

    Результаты выполненных исследований привели к формированию трех теорий, объясняющих образование повреждений черепа. По вибрационной теории череп при ударе изменяет свою форму, но быстро ее восстанавливает. Это вызывает колебательные движения его частей, которые, волнообразно распространяясь, собираются на противоположной месту удара стороне черепа, где и возникает повреждение.

    Согласно иррадиационной теории переломы свода переходят на основание по законам лучеобразного распространения силы по кратчайшему пути. Из лобной кости они идут в переднюю черепную яму, из затылочной кости -в заднюю яму, из височных костей -в среднюю яму. Происхождение и распространение переломов находится в зависимости от неравномерности строения черепа. Всякий перелом наступает в результате расправления кривизны костей между двумя соседними плотными частями («сводами»).

    Сторонники третьей теории считают, что любое значительное насилие сопровождается изменением формы черепа, уменьшением его диаметра соответственно действию силы и увеличением диаметра в перпендикулярном к нему направлении. Это вызывает увеличение окружности черепа по экватору (если места насилия принять за полюсы) и появление трещин. Направление их при таких условиях всегда меридиоиальное по отношению к точке приложения силы. Повреждение костей в месте ушиба по этой теории объясняется их чрезмерным сгибанием и разгибанием.

    Значительный вклад в учение о переломах черепа внесен исследованиями А.С. Игнатовского (1892). В экспериментах он установил, что величина минимальной силы, которая может причинять повреждение костей головы, зависит от локализации удара. В области лба и виска для образования перелома достаточно 6 кГм, для повреждения затылочной и теменных костей требуется 15-25 кГм и более.

    Удары предметом с небольшой поверхностью причиняют повреждения черепа, преимущественно, в месте ушиба (автор называет их непосредственными). Действие более широ-кой поверхности сказывается и на отдаленных местах, где появляются трещины (последовательные повреждения) -изолированные или идущие от непосредственных повреждении. Последние, по наблюдением А. С. Игнатовского, чаще локализуются в своде черепа, а изолированные распрост-раняются на основание.

    От предметов с выпуклой или широкой плоской поверхностью в черепе возникают вдавленные участки с радиально расположенными трещинами. Их автор называет звездчатыми переломами.

    Небольшая плоская поверхность (диаметром до 3 см) при ударах по черепу со значительной силой вызывает переломы, форма которых повторяет очертания травмирующей части. Предметы больших размеров в опытах А. С. Игнатовского причиняли повреждения костей головы в форме неправильного круга. Отходящие от места удара трещины могут выходить за пределы участка повреждения (вдавления) и достигать противоположной стороны черепа (меридиональные трещины).

    А. С. Игнатовский ссылается на два механизма происхождения переломов черепа. При сдавлении его между двумя плоскостями укорачивается диаметр в направлении действия силы, удлиняется перпендикулярный диаметр и его окружность (по экватору). Это приводит к появлению трещин от растяжения по меридианам на экваторе. Вследствие уплощения черепа вблизи экватора (выше и ниже его) образуются трещины от сгибания, располагающиеся параллельно экватору. Аналогичные переломы бывают и при действии силы с одной стороны.

    Таким образом, по А. С. Игнатовскому, в черепе формируется два вида трещин.

    Меридиональные, локализующиеся, во-первых, на месте удара от уплощения костей, разгибания их кривизны; во-вторых, вокруг уплощенного участка от распора; в третьих, вдали от удара, при изменении формы черепа вследствие растяжения. Практически все они сливаются, переходя одна в другую и образуя непрерывную линию повреждения.

    Трещины по параллельным кругам черепа, образующиеся на границе участка удара, уплощения кривизны костей, а при изменении формы всего черепа -на месте наибольшего

    изгиба его кривизны. И те и другие автор называет поперечными трещинами от сгиба. Оба вида трещин бывают как в месте удара, так и на расстоянии.

    С целью установления степени прочности головы человека и свойств изменений, возникающих в ней в результате различных механических воздействии. Н.М. Пауткин и Д. И. Матвеев (1935) провели несколько серий экспериментов. Они подвергли испытанию сопротивляемость отделенной от тела головы на давление и удар. По их наблюдениям, эффект механического воздействия на голову (повреждение) распространяется кратчайшим путем до ближайшего шва ( или щелевидного пространства), проходя далее по шву и всегда в направлении от свода к основанию (а не наоборот). Эффект воздействия на одну половину головы не передается па другую.

    При травмировании передних или задних отделов головы возникают сагиттально расположенные повреждения. Типичными для таких воздействий авторы считают сагиттальную трещину в основной и решетчатой костях Она является продолжением трещины с лобной или затылочной костей, тс есть с места непосредственного восприятия механического -воздействия. В затылочной кости продольная трещина располагается обычно ниже затылочного бугра, поперек выйных линий, далее -в затылочно-височном щелевом пространстве, переходя на тело основной кости -в борозду сонной артерии. Затем через малые крылья она продолжается в решетчатую кость, через нее -в лобную кость. Сагиттальная трещина на этом пути может быть выражена полностью или частично (определяясь только на некотором участке).

    Приложение силы к боковым поверхностям головы приводит к формированию поперечно расположенных повреждении. Типичен продольный перелом пирамидок височных костей и поперечный перелом основной кости, нередко тела ее по борозде перекреста зрительных нервов. В своде черепа образуется фронтальная трещина по венечному шву или вдоль него. Переходя на основание, она может изменить направление и, пролегая в больших крыльях основной кости закончиться в нижнем глазничном щелевом пространстве. Иногда, направляясь кзади, она переходит на височно-основной шов.

    Давление на голову в косом направлении вызывает косые трещины, идущие по различным путям в зависимости от места приложения и направления силы. Типичным авторы называют продольные переломы пирамидок, а также косой перелом основной кости с соответствующими повреждениями кос-тей, воспринимающих давление.

    В опытах Н. М. Пауткина и Д. Н. Матвеева выявлено также, что для вертикального сдавления головы типичен кольцевой перелом основания черепа, располагающийся спереди на границе затылочной и основной костей или в теле основной кости (прохлдит через турецкое седло). Эти повреждения сопровождаются, как правило, фронтальным переломом по венечному шву, повреждением затылочной и основной костей, а также в ряде случаев -поперечным переломом пирамидок височных костей.

    Швы черепа, его щелевидные пространства Н. М. Пауткин, Д. Н. Матвеев, а также А. Н. Зебольд (1943) рассматривают как своеобразный буфер, гасящий эффект механического воздействия на голову. Это защищает от травматизации сосуды, нервы, расположенные в щелях черепа. Как отмечает А. Н. Зебольд, естественные отверстия, швы основания черепа в значительной части его наблюдений предотвращали распространение повреждений: трещины не пересекали их. Однако в других случаях (при заращении швов, у субъектов пожилого возраста) эти образования не оказали такого эффекта -трещины распространялись за швы.

    Амортизирующую роль швов черепа подтверждает Н. Г. Петросян (1968). Из 36 практических наблюдений автора с вовлечением швов в травматический процесс, в 15 -трещины, дойдя до швов, оканчивались, в 6 -доходили до швов и распространялись по ним, в 12 -трещины, достигнув швов, разъединяли их и только в 3 наблюдениях трещины пересекали швы.

    А. Н. Зебольд обратил еще внимание на соответствие структуры костей головы (расположение костных балок, утолщений костей) распределению напряжений, возникающих при травматических воздействиях. Для изучения переломов свода черепа он применил методы строительной механики. Представляя свод, черепа в виде трехшарнирной балки, А.Н. Зебольд приводит соответствующие расчеты испытываемых ею нагрузок.

    В. Н. Крюков (1971) также находит возможным использовать для изучения механизма образования и свойств повреждений черепа законы строительной механики, но указывает, что свод черепа правильней рассматривать как тpexслойную оболочку (купол) осенесимметричной конструкции Он приводит физико-математические вычисления, с помощью которых, по его мнению, эксперт более конкретно может решать вопросы, связанные с силой удара, если известны размеры черепа и предел прочности кости.

    Предложения в отношении изучения закономерностей повреждения черепа с помощью методов строительной механики интересны и заманчивы, однако ввиду сложности этих методов, условности

    их применения к черепу (конфигурация черепа неполностью соответствует строительным конструкциям) вряд ли они могут быть использованы в экспертной практике. Во всяком случае, этот вопрос, по нашему мнению, нуждается в дальнейшем изучении и разработке как представителями медицины, так и техники.

    В. В. Гориневская (1938), объясняя механизм переломов с использованием учения о сопротивлении материалов, указывает на то, что под воздействием внешней силы кость испытывает сжатие (сгущение молекул), растяжение (разряжение их) и сдвиг ( смещение молекул), Автор различает 5 видов деформации костей, определяющих основные формы их разрушения. Действие силы при резком однократном толчке (динамической нагрузке) в поперечном к оси кости на-правлении вызывает сдвиг, в продольном -вклинение. Постоянное давление силы (статическая нагрузка) в поперечном направлении приводит к сгибанию кости, в продольном -к сплющиванию. При действии пары сил в противоположных направлениях имеет место кручение кости.

    Под сдвигом В. В. Гориневская понимает смещение всех слоев кости при однократном ударе

    (происходит как бы срезание кости).

    Основываясь на учении о сопротивлении материалов В. Н Крюков (1966,1971) считает, что плоские кости могут повреждаться по типу сгибания, разрыва, сдвига и компрессии. При переломе от сгибания в одной компактной пластинке развиваются силы сжатия, а в другой -растяжения. Деформация от усилия на разрыв, по мнению автора, имеет место при ударе тупым предметом, реже -при сдавлении. Кость разрушается от растрескивания, вызванного вклинением в нее повреждающего орудия или отломков. Напряжение усилий в таких случаях взаимно противоположно, а кость повреждается в направлении, перпендикулярном к создавшемуся напряжению. Обе костные пластинки и губчатое вещество, как думает автор, разрушаются одновременно.

    Деформация сдвига, по наблюдениям В.Н. Крюкова, может наблюдаться при ударах тупым предметом с относительно небольшой рабочей поверхностью: участок кости выбивается «гранями» повреждающего орудия.

    Zuppinger (1913) высказал несколько иную точку зрения, считая, что переломы плоской кости вследствие деформации сдвига образуются только при очень быстрых и резких ударах, свойственных огнестрельному снаряду малого калибра. В других же случаях при умеренно быстрых ударах сдвиг, проявляется только в начале формирования перелома, а затем в результате потери травмирующим предметом скорости к сдвигу присоединяется изгиб участка, находящегося под ударной нагрузкой, что и отражается на свойствах перелома. Говоря о деформации компрессии, В.Н. Крюков объясняет возникающую под ее влиянием трещину разрывом костной ткани. Трещина расположена параллельно действующие силам, имеет «пилообразный» вид (извилиста) и максимально зияет в наиболее удаленном от точек приложения сил месте.

    Применив электротензометрический метод, которым пользуются для определения вида и величины деформации физических тел, В.Н. Крюков при сдавленны черепа в вертикальном направлении выявил участки сжатия кости (положительного напряжения) в месте приложения силы в области теменных линий свода черепа, в теле основной и в чешуе лобной костей.

    Растяжение зарегистрировано им на некотором расстоянии от точки приложения силы (в теменных костях), в области чешуи височной и затылочной костей, по стреловидному шву.

    Основываясь на результатах своих экспериментов, автор пришел к убеждению, что при воздействии на череп сверху нужно разграничивать удар плоским тупым предметом в область теменных бугров и удар в область венечного шва. Первый приводит к образованию кольцевого перелома основания (результат большого насилия). А удар в область венечного шва причиняет перелом основания в области синостоза теменной и основной костей, поперечный перелом пирамидок височных костей (вследствие массивного насилия).

    Продольное сдавление черепа в опытах В. Н. Крюкова вызывало концентрацию отрицательных напряжений (растяжение) в области стреловидного шва, ската основной кости, в чешуе затылочной кости (по окружности вокруг места насилия). Если тупой предмет действует спереди, то среди образующихся повреждений характерны продольные трещины глазничной части лобной кости, часто распространяющиеся к турецкому седлу, и разрушение решетчатой кости. Более значительное насилие может причинять перелом чешуи лобной кости с переходом трещин из передней черепной ямы в среднюю и заднюю. Воздействие на череп сзади приводит к появлению продольных трещин в чешуе затылочной кости с распространением в направлении силы (к основанию).

    Фронтальное сдавление черепа сопровождалось растяжением костной ткани в области действия силы, но несколько ниже точки ее приложения -в чешуе височной кости. Для такого рода насилия характерны поперечные переломы основания черепа, чаще в средней черепной яме.

    По мнению В.Н. Крюкова, местные повреждения черепа в виде дырчатых переломов

    образуются при ударах предметами «с незначительной ударяющей поверхностью» (напр. пули). Динамическая нагрузка, связанная с применением значительных по площади поверхностей, вызывает отдаленные переломы черепа вследствие его общей деформации. С такими утверждениями нельзя согласиться, так как они противоречат результатам многих экспериментальных работ и практическим наблюдениям. Местные переломы, в том числе и дырчатые, возникают и от ударов более значительными по площади предметами, чем пуля, напр., молотком. Ударами преобладающей поверхностью также причиняются местные повреждения, только несколько иных свойств.

    Автор не отмечает значение формы травмирующей поверхности для образования повреждений костей головы. Он пишет, что деформация черепа происходит в зависимости от его формы, строения и механизма внешнего воздействия. Вместе с тем конфигурация повреждающего предмета может в значительной степени влиять на закономерности деформации черепа и свойства образующихся в нем повреждений. Поэтому особенности переломов костей головы в ряде случаев позволяют установить некоторые признаки действующей поверхности, что очень важно для расследования дел, связанных с нанесением телесных повреждений тупыми предметами.

    Механизм формирования переломов черепа в месте непосредственного контакта травмирующего предмета состоит из следующих звеньев (по Е. Бергманн, Н.С. Бокариус). Под влиянием насилия свод черепа на некоторой площади подвергается сдавлению -уплощается и прогибается. Если сила не превосходит эластичность, то по прекращении ее действия прогнувшийся участок восстанавливает свою конфигурацию и нарушения целости костей не наблюдается. При более сильном воздействии не выдерживает прежде всего внутренняя пластинка прогнувшейся когти, в которой появляются трещины, идущие от центра уплощения к периферии и проникающие затем в губчатое вещество и наружную костную пластинку. Во внутренней пластинке костей трещин оказывается больше.

    Преимущественное нарушение целости внутренней костной пластинки объясняли ее большей хрупкостью. Однако исследования показали, что компактные пластинки черепа одинаково ломки и тождественны по химическому составу. Причиной неодинакового разрушения костных пластинок стали считать их различные изменения под влиянием удара. Внутренняя пластинка подвергается растяжению, а наружная -сдавлению, в то время как костная ткань к растяжению менее устойчива (Teevan, 1865). Однако Н. Г. Петросян (1956) наблюдала изолированные повреждения только наружной костной пластинки в виде дефекта, соответствующего по форме ударяющей поверхности. И. И. Антуфьев и соавторы (1965) выявили, что при ударах лобно-теменной областью о плоскую поверхность в экспериментах со скоростью подхода 6,5-9,4 м/сек. (23-24 км в час) в лобной кости образовывались множественные трещины наружной костной пластинки на площади соударения, без перехода во внутреннюю костную пластинку. Видимо, поражение в большей степени той или другой костной пластинки зависит и от скорости соударения.

    Повреждения костей головы могут быть причинены только при воздействии значительной

    А. П. Громов и соавторы (1967, 1968) сообщают, что удары лобно-теменной областью о плоскую

    преграду в эксперименте силой в 370 кГ (работа удара 8,4 кГм, скорость соударения 4,3 м в сек) переломов черепа не причиняют. Удары силой 410-820,5 кГ (работа 9-12,3 кГм, скорость соударения 4,4-5,8 м в сек.) приводят к отдаленным повреждениям передней и средней черепных ям без нарушения целости свода черепа. Если сила удара увеличивается до 820,3-2237,5 кГ (работа 12,3-20,3 кГм скорость соударения 5,8-7,2 м в сек.), то возникают переломы основания (отдаленные) и свода (местные) черепа.

    Затылочная область в опытах этих исследователей выдерживала удары с силой до 900 кГ: целость костей головы не нарушалась. Единичные трещины в задней черепной яме образовывались при ударах с силой в 964,8 кГ (работа удара 13,7 кГм, скорость соударения 6,2 м в сек.).

    Свойства переломов костей головы в значительной степени зависят от размеров и формы травмирующей поверхности.

    Paltauf (1888) нашел, что повреждения черепа могут отражать конфигурацию лишь такого орудия, действующая площадь которого не более 14-16 кв. см. По исследованиям А. С. Игнатовского, предмет оставляет в костях сходный с ним по форме перелом, если его диаметр не превышает 3 см («площадь такого предмета составляет чуть больше 7 кв. см -А. М.). Smolaga и соавторы (1955) в экспериментах выявили возможность формирования дырчатых переломов в черепе с очертаниями ударяющей площадки в 20 кв. см и. больше.

    Преобладающая поверхность причиняет оскольчатый перелом черепа, представляющийся в виде вдавленного или только уплощенного участка неправильно овальной фор-мы (либо он имеет полностью или частично дугообразные очертания). Среди трещин, которыми образованы отломки в повреждении, можно различить радиальные, расходящиеся от центра. В наружной пластинке они образуются от ее сдавления при уплощении участка, подвергшегося дефор-мации при ударе. Края их неровные, со множественными сколами, отщеплениями, выкрашиваниями (В.Н. Крюков, 1964) наружной пластинки, а нередко и части губчатого вещества. Обычно такие трещины доходят до границы участка деформации, где и заканчиваются. Некоторые из

    них оказываются более короткими. Во внутренней пластинке эти трещины являются результатом сгиба костной ткани, поэтому бывают более ровными, обычно без сколов по краям.

    Границы участков деформации в таких случаях очерчены (чаще не полностью) дугообразными, круговыми трещинами, возникающими от сгиба, а поэтому более ровными. Сколы и отщепления краев у них наблюдаются во внутренней костной пластинке, которая подвергается компрессии (рис. 36).

    Рис. 36. Повреждения свода черепа от 2-х ударов тупого предмета с преобладающей поверхностью. Места ударов обозначены пунктиром, круговые трещины буквой «К», радиальные -буквой «Р».

    От круговых нередко отходят трещины третьего вида -меридиональные, образующиеся вследствие распора (по А. С. Игнатовскому) -давления увеличенного в результате выпрямения участка деформации на прилежащую ткань. Эти трещины могут быть самостоятельными либо продолжением радиальных (рис. 37).

    Рис. 37. Повреждения свода черепа от удара преобладающей поверхностью. Множество радиальных и круговых трещин; «М» -меридиональные трещины.

    По наблюдениям Н. Г. Петросян (1968), в переломах бугров, черепа радиальные трещины исходят из одной точки только при образовании повреждений от «предметов с углевидными выступами». При действии же преобладающей поверхности центр бугра остается неповрежденным, а радиальные трещины начинаются от периферии бугра. Эти положения не подтверждаются экспериментами (А.С. Игнатовский, О.В. Филипчук) и нашими практическими наблюдениями: при действии преобладающей поверхности в области бугров возникают переломы, очерченные круговой трещиной, к которой идут радиальные из центра повреждения.

    Действие ограниченной поверхности в черепе вызывает переломы, по своей форме полностью или частично похожие на нее.

    Они бывают в виде участков соответствующих очертаний, ограниченных па всем протяжении или частично трещиной (либо трещинами); в виде оскольчатых переломов, с не погруженными или несколько погруженными в полость черепа отломками. При очень сильных ударах предметы с ограниченной поверхностью причиняют в плоских костях дырчатые повреждения, губчатое вещество и внутренняя костная пластинка но краю которых обычно бывают отщепленными, за счет чего возникают скошенность края кнутри.

    Такое расширение участка разрушения при движении травмирующего тела в глубь плоской кости М. Е. Корнеевский (1955) связывает, главным образом, с архитектоникой губчатого вещества, а также с твердостью и упругостью кости: чем тверже кость, чем меньше ее упругость, тем более благоприятные условия для скола краев отверстия. Некоторое значение автор придает и клиновидному действию повреждающего фактора, если последний имеет соответствующую форму.

    В. Н. Крюков (1971) склонен считать решающим в отщеплении кости по краю повреждения клиновидное действие травмирующего орудия. «Грань тупого предмета, -пишет он, -помимо перпендикулярно направленной к поверхности кости силы,

    оказывает как бы раздвигающее действие (под прямым углом к направлению движения орудия). Равнодействующая этих двух сил будет направлена под острым утлом, в связи с чем противоположная пластинка испытывает ударную нагрузку на большей площади». В качестве способствующего момента автор приводит прогибание кости при ударе.

    По мнению Zuppinger, расширение площади повреждения в плоской кости от наружной пластинки к внутренней связано с деформацией изгиба участка, к которому приложена сила.

    Таким образом, главным фактором, вызывающим скол краев повреждения кости, по нашему мнению, следует признать воздействие травмирующего предмета на кость не только ударной поверхностью в направлении своего движения, но и боковыми стенками -в перпендикулярном к ним направлении. Равнодействующей этих двух сил является диагональ построенного на них параллелограмма. Она направлена кнаружи от области травматизации. Способствуют отщеплению кости ее архитектоника, большая твердость, малая упругость и деформация изгиба травмируемого участка.

    Читайте также:  Перелом лучевой кости кисти сколько заживает

    Имеются сообщения о возможности установления по таким повреждениям орудия, которым они причинены (Ф. Патенко, 1884; Puppe, 1922; Walcher, 1931; Pietrusky, 1938; JO. M. Кубицкий, X.М. Тахо-Годи, 1959; С. М. Сидоров, Б. В. Молотов, 1963; Д. Е. Джемс-Леви, В.А. Левков-1971 и др.).

    В правой теменной области трупа мужчины при судебно-медицинском исследовании найдена лучистая рана с осаднением в виде круга, а под ней -перелом теменной кости на ограниченном участке. Судебно-медицинский эксперт (В. И. Рязанцев) высказал мнение о том, что ранение причинено ударом тупого предмета с ограниченной поверхностью. Следственные работники придерживались другой версии. По их мнению, повреждение возникло при падении и ударе головой о комья засохшего грунта. С целью консультация материалы судебно-медицинской экспертизы по этому случаю, в том числе и изъятый из трупа свод черепа были представлены нам. Перелом в правой теменной кости имел вид неправильного круга, причем сзади он был очерчен правильной полуокружностью (рис. 38), проведя касательные к которой мы установили диаметр всего повреждения, а, следовательно, и действующей поверхности (2 см). Форма, ровный край перелома на значительном протяжении, круглое осаднение кожи в месте травмы позволили категорически отрицать возможность образования повреждения при падении и ударах о засохшие комья грунта. Не возникало сомнений, что ранение причинено ударом тупого орудия с ограниченной поверхностью в виде круга. Это было подтверждено при расследовании: удар нанесен круглым молотком.

    Рис. 38. Перелом правой теменной кости в виде циркулярной и радиальных трещин от удара круглым молотком. Убийство.

    Иногда в повреждении отражаются некоторые индивидуальные свойства предмета. В одном из наших наблюдений найдена дуговидная трещина левой теменной кости со слегка вдавленным нижним краем, а несколько выше ее отпечатались два выступающих продолговатых участка травмирующего орудия в виде вертикально и параллельно друг другу расположенных вдавленных переломов с четкими длинными и почти не обозначенными короткими сторонами. Это позволяет определить ширину выступающих участков (1,5 мм), расстояние между ними (6,5 мм) и думать о неполном отражений в переломах их длины, учитывая, что повреждения локализуются на выпуклой поверхности кости (рис. 39).

    Рис. 39. Дуговидная трещина и два вдавленных продолговатых участка в левой теменной кости от действия ограниченной поверхности с характерным рельефом.

    Удар частью ограниченной поверхности обычно приводит к возникновению переломов, отражающих форму участка соприкосновения предмета с телом. Их очертания четки в месте действия краев предмета. В подобных случаях по границе повреждения, где действовал не край, а часть поверхности орудия, можно различить несколько продолговатых отломком с дугообразными краями, располагающихся ступенеобразно, с постепенным углублением к противоположному концу повреждения. Такие переломы называют террасовидными. Их образование связано с неравномерным действием травмирующей поверхности при ударах под острым углом.

    В наших наблюдениях представлено пять объектов с террасовидными переломами. Некоторые из них вызваны экспериментальным путем: ударами по голове молот-ком с квадратной рабочей поверхностью, а также цилиндрическим предметом, боковая поверхность которого оказывает неравномерное действие на кость и при отвесных ударах. В других случаях террасовидные повреждения черепа нанесены четырехугольным молотком при убийстве, частью паровоза при наезде на пешехода. В последнем наблюдении травмирующая поверхность была продолговатой, может быть цилиндрической, судя по удлиненному с террасовидными длинными краями перелом у.

    Э. Гофман считает, что террасовидный край перелома располагается всегда со стороны удара и позволяет поэтому устанавливать взаиморасположение пострадавшего и нападающего в момент травмы. Мы полагаем, что такой строгой зависимости усмотреть нельзя, могут быть и иные, в том числе и обратные отношения, так как место террасовидного края зависит от направления удара, положения головы при контакте с предметом и от угла их соприкосновения.

    Иногда при действии ограниченной поверхности в повреждениях черепа отражается не вся форма, а одно из важных свойств ее, например, резкое преобладание в размерах длины (продолговатая форма). Сходные повреждения причиняют цилиндрические предметы, разграничить действие тех и других по переломам черепа трудно.

    От ограниченной поверхности в ряде случаев образуются повреждения костей головы неопределенной формы. Это бывает связано с механизмом действия, особенностями структуры кости и другими влияниями. На возможность возникновения от одного предмета разных повреждений в зависимости от поражаемой области головы указывал еще Ф. Патенко (1884).

    Переломы с признаками, характерными для действия ограниченной поверхности, могут быть результатом ударов сферическим орудием или концом цилиндра. Они имеют форму участка деформации либо поперечного сечения предметов на уровне их погружения.

    При ударах гантелью в наших экспериментах иногда появлялся перелом черепа в виде окружности, соответствующий но размерам и форме участку уплощения кости в момент контакта. Аналогичные повреждения обнаруживались и в практических наблюдениях вследствие травмирования головы сферической поверхностью, в том числе, как исход падения на закругленный угол отопительной батареи. Сферическая поверхность в типичных случаях причиняет повреждения с циркулярной границей и вдавленной, погруженной внутрь черепа центральной частью (рис. 40). В наших наблюдениях пять таких объектов.

    Рис. 40. Круговой перелом правой теменной кости со вдавлением центральной части повреждения. Удар сферической поверхностью.

    От предметов с трехгранным углом в костях головы нередко остаются очень характерные переломы. Они являются объемным позитивным отпечатком трехгранной пирамиды: средина их наиболее углублена и составляет вершину пирамиды, а три треугольных отломка с погруженными внутрь черепа и соединенными между собой вершинами -ее боковые стенки. Основания этих отломков примыкают к краям перелома. Участок, занятый всем повреждением (основание пирамиды), имеет треугольную форму.

    Л. Г. Богуславский (1958) сообщил о наблюдении бессимптомного течения вдавленного перелома свода черепа,

    обнаруженного при вскрытии трупа лица, смерть которого наступила от другой причины. Автором отмечено, что повреждение

    возникло от удара тупым предметом, но сведений о виде последнего не представлено. Свойства перелома на приведенных в работе фотоснимках (форма его соответствует вышеописанной) позволяет считать этот перелом также следствием удара трехгранным углом.

    Во внутренней костной пластинке повреждения от ограниченной, сферической поверхностей и трехгранного угла имеют форму «крыш» в связи с наибольшим погружением внутренних концов (сторон) их отломков. При ударах этими предметами с большой силой образуются дырчатые переломы вследствие полного погружения отломков.

    Предметы с ребром в черепе вызывают повреждения продолговатой формы с мелкозубчатыми, иногда почти ровными краями. При значительном погружении орудия переломы представляются в виде двухгранного угла.

    В результате многократных ударов любыми по форме тупыми предметами возникают оскольчатые повреждения черепа.

    Формирование перелома нередко сопровождается образованием трещин вокруг места травматизации. Если удары наносятся отвесно, трещины расходятся во все стороны относительно равномерно. Воздействие под непрямым углом причиняет трещины преимущественно в направлении действия силы. Такие повреждения по существу являются уже другим видом переломов черепа. Это отдаленные (продолженные) переломы

    Повреждения костей головы в отдалении от точки приложения обычно большой силы появляются в связи с ударами чаще преобладающей поверхностью или при сдавлении. Сведения о сопротивляемости черепа травматическим нагрузкам разноречивы.

    По данным экспериментов Н. М. Пауткина и Д. Н. Матвеева (1935), голова человека выдерживает давление в вертикальном направлении 225-652 кГ, в сагиттальном -432-780 кГ, во фронтальном -403-1023 кГ, в косом -157-400 кГ. Величина давления определялась по звуку первой трещины, макроскопически еще не видимой. Для формирования типичных переломов нагрузку надо было увеличивать в 2-3 раза. Сопротивляемость же костей головы (без мягких тканей) оказалась в 2 раза ниже.

    В. И. Кононенко (1962) в опытах обнаружил, что голова при сдавлении в боковых плоскостях до появления «первой трещины» выдерживает усилие от 180 до 250 кг. По сообщению В.Н. Крюкова (1966), свод черепа взрослого человека с максимальной толщиной костей 50 мм и минимальной -15 мм начинает разрушаться при нагрузке 860 кГ. Максимальная сила, которую выдерживал свод черепа в его экспериментах, составляла от 1200 до 1800 кГ.

    Нужно думать, что значительная разница в результатах этих опытов обусловлена неодинаковыми условиями и различной методикой их постановки.

    Отдаленные переломы костей головы связаны с ее общей деформацией. Череп имеет сфероидную форму. Под действием силы он сдавливается, уплощается, что приводит к удлинению его окружности и растяжению костей в поперечном к силе направлении, то есть по экватору (если сравнить череп с глобусом, а точки приложения силы считать полюсами). В участках наибольшего растяжения костей (у экватора) возникают трещины, располагающиеся по меридианам. Одновременное укорочение диаметра черепа в направлении насилия вызывает сгибание костей опять-таки по экватору, где, в ос-новном, и образуются параллельные ему трещины.

    Таким образом, при отдаленных переломах наблюдается два вида трещин: меридиональные -от растяжения и перпендикулярные к ним круговые -от сгибания. Последние аналогичны таковым в участке деформации, соответственно месту приложения с-илы, а меридиональные нередко являются продолжением радиальных (либо с ними соединяются). Трещины, расходящиеся от места удара на значительные расстояния, представляют собой отдаленные продолженные переломы.

    Во время формирования трещин их края расходятся, поэтому между ними иногда ущемляются волосы, а изредка и мозговые оболочки. Walcher (1931) считает, что ущемление волос более присуще переломам от ударов резко очерченной поверхностью. А. Ф. Рубежанский (1964) предлагает этот симптом использовать как показатель одновременности повреждения мягких тканей и костей (о чем писал еще Э. Гофман) при действии большой силы, от которой расходятся края поврежденных костей или швов черепа вследствие его деформации.

    Разделяя мнение А.Ф. Рубежанского, И.Б. Дмитриев (1969) считает ущемление, пучков волос в трещинах свода черепа признаком прижизненности повреждений на том основании, что в эксперименте на трупе он не получил этого явления.

    Д. Е. Джемс-Леви (1971) справедливо сомневается в правомерности такого вывода, но указывает на большее диагностическое значение ущемления волос. Основываясь на практическом материале, автор полагает, что ущемление волос в трещинах костей возникает нередко, но преимущественно вследствие ударов ограниченной поверхностью с одновременным образованием раны, проникающей до кости. При этом вдавленный перелом с ущемлением волос отражает по форме край травмирующей

    поверхности, так как он образуется от наиболее выступающей части предмета в момент сопри-косновения его с костью.

    Присоединяясь к суждениям, высказанным Д. Е. Джемс-Леви, следует заметить, что ущемление волос бывает и при действии предметов с неограниченной поверхностью, но по краю участка соприкосновения предмета и тела. В одном из наших опытов волосы оказались зажатыми в циркулярной трещине черепа, ограничивающей участок деформации при ударе шаровидным предметом.

    Удары по голове чаще наносятся сверху либо горизонтально в ее верхнюю часть, поэтому переломы основания черепа следует считать продолжением повреждений свода в направлении действия силы (отдаленные продолженные переломы). Распространение переломов в основании черепа также соответствует направлению силы (В. И. Кузьмин, 1890, Pietrusky, 1893, Neugebauer, 1940; Ponsold, 1957; Vondra, Blaha, 1957 и др.). При ударах в лоб или затылок линия повреждения проходит в продольном направлении. Удары в височные области вызывают поперечные переломы основания черепа.

    Fucci (1955), сообщая о 46 изученных им случаях изолированных переломов основания черепа, приводит следующие данные. Если изолированный перелом единственный, то он располагался в передней черепной яме и только два раза распространялся в среднюю. При ударе по затылку, по бо-ковым поверхностям головы изолированные переломы всегда возникали на противоположной стороне. Сила, прилагаемая в передней части головы, причиняла повреждения основания черепа той же стороны. Перелом только основания выявляется обычно при травме спереди. Форма переломов не зависит от особенностей травматического воздействия, от места приложения его, от возраста пострадавшего.

    Расположение переломов в черепе определяется и его анатомическими особенностями: трещины обходят наиболее плотные, прочные части.

    Их образование связывают с так называемыми силовыми линиями или траекториями, под которыми понимают главные направления напряжений, возникающих при статической и динамической нагрузке кости (В. В. Бунак, 1964). В костях головы напряжения создаются вследствие движений нижней челюсти, давления содержимого мозгового черепа, тяги мышц. Считают, что участки скелета, испытывающие большие напряжения, подвергаются усиленному разрастанию (Wolf, 1802> с образованием возвышений, утолщений, гребней, бугров (элементов положительного рельефа). В мозговом черепе один из таких массивных очагов выявляется по срединной линии от области надпереносья до затылочного бугра. Второе утолщение расположено по височной линии -от уплотненных краев глазниц до области астериона*. Третья траектория -поперечный свод мозгового черепа. Она проходит от вершинной точки через теменные бугры к области астериона. Кроме трех основных траекторий выделяют еще несколько локальных: клыковую и ячеистоскуловую на верхней челюсти и скуловой кости, височную или венечную, базальную -на нижней челюсти и т. д. (В. В. Бунак, 1964).

    В. Н. Крюков (1971) отмечает, что основное утолщение пролегает вдоль продольного синуса. Спереди оно соединяется с гребешком лобной кости, продолжаясь далее в утолщения наружного края орбит и больших крыльев основной кости. Сзади это утолщение переходит на затылочную кость, пролегая в се скате и по краям большого затылочного отверстия

    * Астерион — место соединения ламбдовидного и теменно-височного швов.

    Второе утолщение -в месте перехода сферической части черепа в уплощенную вертикальную его часть, по границе теменной и височной областей. Это утолщение спереди опирается на скуловой, а сзади -на сосцевидный отростки.

    В основании черепа наиболее плотной частью являются пирамиды височных костей, продолжающиеся кверху и кзади в своеобразное кольцевидное утолщение соответственно поперечному синусу, а также в тело и края больших крыльев клиновидной кости.

    На распространение повреждений в черепе оказывают влияние швы и щелевидные пространства. Трещины кратчайшим путем достигают ближайшего шва, располагаясь далее по нему. В щелевидных пространствах швы прерываются, в связи с чем происходит «разрядка» эффекта травматического воздействия (Н. М. Пауткин и Д, Н. Матвеев).

    Распространение трещин в черепе зависит и от возрастных особенностей, болезненных изменений костей. Переломы легче и в большем количестве образуются в склерозированных костях пожилых людей,

    Установление переломов черепа судебным врачом при освидетельствовании должно осуществляться обязательно при консультативной помощи клиницистов и рентгенологов. Обычно пострадавшие с нарушением целости черепа поступают в лечебные учреждения, где в случае надобности и осуществляется судебно-медицинская диагностика.

    Необходимость в определении перелома черепа возникает, в основном, при вскрытии трупа, когда выявить повреждение костей легко в связи с их четкой морфологией. Затруднения могут быть лишь при диагностике трещин, особенно, в основании черепа. Нужно обязательно снять с него твердую мозговую оболочку и попытаться сгибать и разгибать кости черепа вокруг подозрительного участка. Из трещин при такой манипуляции выдавливается кровь.

    Для определения направления травмирующего воздействия, кроме хода трещин, В.Н. Крюков (1962) предлагает использовать расположение места их наибольшего зияния и угла,

    образуемого их разветвлениями. По его наблюдениям, вершина такого угла всегда обращена к месту приложения силы, а наибольшее зияние трещин находится вблизи участка удара. Н. А. Веремкович (1967), А. П. Громов и соавторы (1968), подтверждая первый признак, не соглашаются со вторым, считая, что трещины зияют больше там, где кости тоньше.

    При неоднократности ударов по голове с образованием повреждений ее костей иногда возникает вопрос о их последовательности. Г.Л. Голобродский (1958) отмечает, что если переломы от повторных ударов предметами с ограниченной поверхностью соприкасаются с первым повреждением или располагается в области отходящих от него трещин, то края их лишены типичной скошенности, наиболее резко выраженной в огнестрельных повреждениях, но отмеченной и при других воздействиях (Э. Гофман, 1891; Магх, 1909; Е.С. Бабаянц, 1956; А. И. Муханов, 1958; Н. Г. Пстросян, 1968).

    По наблюдению Г.Л. Голобродского, вторичные повреждения больше по размерам и не соответствуют по форме ударяющей поверхности. Изолированно расположенные дырчатые переломы, образовавшиеся при повторных ударах, по свойствам близки к первому повреждению костей головы.

    Признаки для определения последовательности ударов преобладающей поверхностью замечены О.В. Филипчуком (1969). О неоднократности ударов такими предметами свидетельствует наличие в нескольких местах черепа участков с двумя видами трещин -радиальных (меридиональных) и круговых. Одноименные трещины от разных ударов не пересекаются (признак Шавиньи): трещины от второго удара оканчиваются, достигнув линий переломов, причиненных первым ударом. Пересечение разноименных трещин возможно.

    Для установления свойств перелома черепа, как правило, оказывается недостаточным исследование его только во время секции трупа. Поврежденные кости (свод или весь череп в зависимости от локализации повреждений) следует извлечь, освободить от мягких тканей и реставрировать (склеить отломки). Мы с этой целью используем столярный или поливинилацетатный клей, а для замещения дефектов -массу из гипса и столярного клея (предложил С.С. Абрамов).

    По мнению В.А. Федотова (1955), удобно собирать отломки черепа на отмоделированном мокром песке, а Ю. А. Осенко (1957) напоминает о забытом, но действительно хорошем способе проявления третий костей путем нанесения туши.

    Для выявления деталей повреждений костей головы X. М. Муртазаев (1958, 1963) рекомендует производить непосредственную микроскопию их. Он указывает на возможность выявления таким путем большей травматизации наружной пластинки со стороны воздействия предмета или со стороны сгиба. В ячейках губчатого вещества на поверхности излома он выявил множество мелких костных частиц, что видели и мы в своих наблюдениях (1958). Это может, служить диагностическим признаком для дифференциации таких повреждений костей от огнестрельных, при которых ячейки губчатого вещества оказываются пустыми (X. М. Муртазаев, 1959, 1962).

    Определение свойств, размеров повреждающей поверхности, по мнению М. Г. Кондратова (1956), П. И. Новикова и И.В. Хатченко (1957), В. А. Законова (1968) может быть в ряде случаев осуществлено и по рентгенограммам поврежденных ею костей.

    Ю.М. Кубицкий и X.М. Тахо-Годи (1959), стремясь воспроизвести следы действия тупых предметов на кости головы, применяли пластилин, воск, картон, маскарадные маски из папье-маше и др. средства. По их данным, сопоставление экспериментальных следов с подлинными повреждениями позволяет установить свойства травмирующей поверхности, механизм ее действия и пр.

    В нашем материале имеется 149 объектов -переломов черепа, из них 126 с повреждениями свода и 23 -с переломами основания.

    Признаки повреждений черепа, причиненных тупыми предметами, представлены на 70 объектах, 65 из которых характеризуют переломы свода, а 5 -переломы основания. Свойства повреждений, возникающих от действия преобладающей поверхности освещены в 8 наблюдениях. На месте непосредственного контакта образовались участки деформации, очерченные циркулярными трещинами. От центра повреждений к круговым линиям расходятся радиальные трещины, нередко продолжающиеся и за участок деформации в виде меридиональных трещин. Отмечены свойства краев трещин, позволяющие определять механизм их формирования.

    Признаки повреждений черепа от действия ограниченной поверхности найдены в 18 случаях. Несколько таких переломов образовались от квадратного ударного конца предмета -молотка. Они частично повторяют его форму, представляясь участками в виде прямоугольных треугольников с

    террасовидными повреждениями соответственно гипотенузе (4 сл.). Два раза переломы были связаны с ударами круглым молотком, в ряде наблюдений это были прямоугольные повреждения, причиненные носком молотка. Остальные переломы от ограниченной поверхности, полностью или частично отражая се конфигурацию, представляются разнообразными. Удары цилиндрического предмета под непрямым углом (гирей) вызывают дырчатые повреждения черепа в виде арки, повторяющие очертания ударной поверхности на уровне ее погружения, похожие на переломы от ограниченной поверхности. Одни из краев их нередко бывает террасовидным. Сферическая поверхность (гантель) при ударах по теменным областям вызвала однажды циркулярную трещину, ограничивающую участок деформации, а в другом случае -линейный перелом, начинающийся от места удара.

    В четырех наблюдениях по свойствам участков повреждений благодаря их удлиненной форме можно сказать, что они возникли от продолговатого орудия; аналогичные переломы были причинены и цилиндрической поверхностью (два случая). Два раза от ударов цилиндра появились трещины свода черепа, а один раз -оскольчатый перелом, как результат неоднократных ударов. От основного участка повреждения в теменно-затылочной области кпереди отходит продольная трещина соответственно стреловидному шву, показывая направление ударов. По ее краям в надкостнице широкие полосы кровоизлияний.

    Действием трехгранного угла нанесено 4 перелома, предметом с ребром -одно повреждение. В двух случаях имело место расхождение венечного шва, что вызвано ударами палкой, ножкой от дубового стола. В последнем наблюдении показано орудие убийства, кровоизлияние в надкостницу в месте удара, на верхней поверхности правой лобной доли головного мозга соответственно трещине черепа по венечному шву, размозжение основания правой височной доли головного мозга, образовавшееся по типу контрудара.

    Ущемление волос в трещинах черепа найдено в трех случаях, оскольчатые повреждения черепа, образовавшиеся при взрывах (ацетиленового генератора, парового котла) -в двух наблюдениях. Столько же объектов представляют отдаленные продолженные переломы основания черепа, связанные с ударами преобладающей поверхности. Первый из них содержит трещины вокруг пирамидки левой височной кости, возникшие от приложения силы в левой височной области, а второй -оскольчатый перелом задней черепной ямы и примыкающих к ней костей затылочной области. Из задней черепной ямы трещины, огибая пирамидки височных костей, проникают в среднюю и переднюю ямы, достигая лобной кости ( удар в затылок).

    В нашем материале имеется весьма редкое повреждение -дефект свода черепа в виде отверстия неправильно треугольной формы в теменной кости, образовавшегося при волочении свесившегося с подводы тела. Неровный извилистый с многочисленными дугообразными надломами край дефекта, множественные одинаково ориентированные следы скольжения на поверхности кости являются показателями такого механизма формирования повреждения.

    Перелом основания в одном случае явился результатом удара ручкой металлического совка в область глазницы с проникновением в переднюю черепную яму, в другом -следствием сдавления головы закрывшейся дверью, в третьем -исходом неоднократных ударов цилиндрического предмета по затылку. За исключением первого наблюдения, где было оскольчатое повреждение, переломы имеют вид одиночной сквозной трещины, проходящей в задней черепной яме от затылочного бугра к пирамидке левой височной кости, затем поворачивающей в правую половину средней черепной ямы (в одном наблюдении) или располагающейся в косом направлении на протяжении всего основания (в другом). Десять объектов с переломами черепа явились результатом падения тела с высоты, из них 4 повреждения локализуются в основании. В двух наблюдениях это трещины, огибающие большое затылочное отверстие, появившееся вследствие падения с балкона 4 этажа на голову и с высоты собственного роста. В обоих случаях они идут от затылочной области кпереди. Падение с приземлением на ягодицы сопровождалось образованием типичного циркулярного перелома вокруг большого затылочного отверстия. Удар при падении с высоты 12 этажа вызвал поперечный перелом средней черепной ямы с нарушением целости турецкого седла.

    Переломы свода черепа при падении в двух случаях (с высоты 4 этажа и в колодец глубиной 22 м) по свойствам были характерны для действия преобладающей поверхности. В остальных 4 наблюдениях они имеют вид извилистой трещины (2 сл.), оскольчатого перелома (2 сл.).

    Повреждения черепа при автомобильной травме представлены 40 объектами. Из них 26 связаны с наездом, 13 -с переездом и 1-с травмой пассажира внутри машины. Переломы свода от преобладающей поверхности имели место в 5 наблюдениях наезда и в 11 случаях переезда через голов у. Дырчатый перелом свода черепа в результате удара автомашиной отмечен три раза. В трех наблюдениях приведено действие поверхности с ребром или двухгранного утла. Иногда от

    удара в своде черепа образовывались расходящиеся от места травмы трещины (4 сл.) или оскольчатый перелом (7 набл.).

    Нарушение целости основания черепа показано на 9 примерах: в 6 случаях оно связано с наездом, в 2 -с переездом и в одном -с травмой пассажира внутри автомашины. Линия перелома 2 раза располагалась продольно и 4 раза поперечно, трижды повреждение основания черепа было оскольчатым.

    Семь объектов с повреждениями черепа явились следствием мотопроисшествий. В шести наблюдениях переломи свода черепа характерны для действия преобладающей поверхности, четыре из них связаны с наездом мотоцикла на неподвижные предметы или другие транспортные средства, один

      с падением мотоциклета. Один объект представляет собой продольный перелом основания черепа, берущий свое начало от области удара в чешуе лобной кости (отдаленный продолженный перелом). Из четырех наблюдений наезда мотоцикла на другие предметы в двух погиб водитель и в двух -пассажир. При падении мотоцикла погиб водитель.

      В наблюдениях, связанных с железнодорожными происшествиями, 16 объектов с переломами черепа. Особенности шести из них позволяют установить действие преобладающей поверхности при наезде. Такое же количество наблюдений с повреждениями свода черепа от удара, имеющими другие свойства: в виде вдавленных участков с неопределенными очертаниями, трещин различного вида, раздробления, плоских площадок, дефектов неопределенной формы, образовавшихся от скольжения боковой поверхности колеса «шлифов». Перелом свода черепа в нескольких случаях при-чинен ударом выступающей части железнодорожного состава, имеющей ребро или продолговатую ограниченную поверхность. В двух объектах -оскольчатые повреждения основания черепа как следствие наезда с последующим волочением.

      Повреждения черепа в пяти наблюдениях причинены другими транспортными средствами и механизмами.

      При переезде гусеничного трактора через голову образовался многооскольчатый перелом черепа с разнообразным расположением линий повреждения. Наезд речного судна на подводных крыльях сопровождался отделением свода черепа по линии секционного распила. В левой половине свода при этом сформировался треугольный отломок, по нашему мнению, за счет действия стойки подводных крыльев. Удар лопастью водяной мельницы вызвал линейный перелом лобной кости (девочка, 9 лет, попала на лопасти водяной мельницы) с довольно ровными краями, продолжающийся в виде извилистой трещины в левой теменной кости. Воздействием стрелы падающего автокрана по голове нанесен типичный для преобладающей поверхности перелом свода (участок деформации неправильно овальной формы с радиальными трещинами) и кольцевидный перелом основания черепа.

      Повреждения ключиц в судебно-медицинской литературе почти не освещены. По данным травматологов (Brims, 1886; Ф.В. Духанин, 1899; П.И. Тихов, 1899; Н.М. Волкович, 1928; Matti, 1931 и др.) они составляют до 15% переломов всех костей скелета. Г.С. Бачу (1971) при анализе судебно-медицинского секционною материала нашел переломы ключиц в 10% случаев закрытой травмы груди.

      Нарушение целости ключиц может быть как в месте приложения силы, так и вдали от него. Отдаленные переломы хирурги (Ф. В. Духанин, В. В. Гориневская, 1938; М. М. Усова, 1963 и др.) считают наиболее частыми. По данным Харьковского института ортопедии и травматологии, такие повреждении составляют 96% всех переломов ключиц (М. Л. Погорельский, 1935). Отдаленные повреждения возникают в результате падения на руку, на локоть или кисть, от удара по наружной поверхности плеча, в связи с падением плечом на землю, вследствие славленая плечевого пояса во фронтальном направлении. При этих условиях ключица, упираясь внутренним концом в грудину, сгибается и ломается. Существует мнение (Н.М. Волкович; П.Н. Обросов, 1930; 3. I. Рахман, 1937), что перелом ключицы может явиться также следствием чрезмерного мышечного сокращения -при под-нятии тяжести, при бросательных движениях.

      Некоторые авторы (Ф.В. Духанин) отмечают преимущественное повреждение правой ключицы, другие (Schuppler, 1934, М. А. Погорельский) -левой. По данным 3. I. Paxмана, разницы в частоте повреждений правой и левой ключиц нет.

      В судебно-медицинской практике редко встречаются изолированные повреждения ключиц, чаще они обнаруживаются вместе с переломами других костей и прежде всего ребер. Локализация повреждения в ключице зависит от ее анатомических особенностей и от точки приложения силы. Эта кость имеет S-образную форму, тело ее несколько уплощено по вертикали. Концы ключицы утолщены, причем более массивен грудинный конец. 3. I. Рахман (1937) различает два типа ключицы: стернальный (более выражена кривизна грудинного конца) и акромиальный (резче выделяется искривление плечевого конца). Могут быть и переходные формы. Он считает, что перелом преимущественно образуется в

      части кости с большим искривлением.

      По клиническим данным (Н. М. Волкович, Schuppler, 3. I. Рахман, М. М. Усова и др.), повреждение ключицы в основным наблюдается в ее средней трети (где кость тоньше, несколько изогнута кверху) и на границе средней и наружной третей.

      Если ключица непосредственно подвергается удару тупым предметом спереди (сверху или снизу), то возникает деформация ее тела в виде изгиба в направлении действия силы и образуется типичный для трубчатых костей поперечный или косой перелом с разветвляющимися к стороне сжатия трещинами.

      Передача травматического эффекта на ключицу со стороны плеча вызывает в ней отдаленный перелом. Он формируется за счет сгибания кости, увеличения изгиба ее тела кверху. При этом нижняя поверхность ключицы испытывает сжатие, поэтому к ней разветвляются идущие от основной линии перелома трещины.

      Наши наблюдения показывают, что указанные выше «чистые» виды деформации ключицы в судебно-медицинской практике встречаются относительно редко. Из имеющихся у нас

      7 случаев переломов ключицы, связанных с транспортной травмой (автомобильной, железнодорожной), в 4-х линии повреждения располагаются косо, занимая значительный участок (в ‘/ 3 длины кости) и огибая вместе с тем всю поверхность кости. Среди них можно различить типичные спиралевидные и косые трещины, характерные для вращения кости. Вместе с тем обнаруживались и веерообразные линии перелома, что свидетельствует об имевшем место сочетании деформаций кручения и сгиба (торзионно-сгибательный перелом).

      На частое возникновение переломов ключицы от кручения указывал и Schuppler. Половина из наблюдаемых им случаев повреждений ключиц (70 из 141) связаны с торзионной нагрузкой.

      В двух ключицах определялись только сгибательные переломы с расхождением трещин в сторону нижней поверхности (сдавление тела опрокинувшимся трактором) и к переднему краю (удар частью железнодорожного состава). У одной ключицы поврежден лишь грудинный конец. Линия перелома в нем располагается на 0,3-0,5 см от суставной поверхности, поперечно. От нее отходит несколько продольных трещин к телу кости. Считаем, что этот перелом является результатом сдавления ключицы в продольном направлений (автотравма, переезд с волочением).

      Все ключицы (кроме последней) повреждены в средней части,, иногда несколько ближе к плечевому концу. Из 7 ключиц только одна левая.

      Повреждения лопаток встречаются редко (по данным травматологов, не достигают 1% всех переломов грудной клетки) и не имеют самостоятельного судебно-медицинского значения, поэтому оказались мало изученными. В литературе отмечается их значимость преимущественно для диагнос-тики некоторых видов повреждений транспортными средствами (автотравмы).

      Исследованию свойств повреждений лопаток посвящена работа В. Н. Крюкова и М. М. Кузьмина (1965). Авторы отмечают определенную зависимость характера перелома лопаток от направления, энергии и точки приложения силы. По их наблюдениям, повреждение только гребешка лопатки бывает при ударе тупым предметом по кости под острым углем снизу вверх. Насилие, приложенное в области гребня лопатки, вызывает его перелом треугольной формы, направленный вершиной к телу лопатки. Такие повреждения при значительной силе сопровождаются вертикальными переломами лопатки, отходящими от вершины повреждений гребня.

      При ударах в область расположения плечевого отростка лопаток возникают полные или неполные переломы его.

      Г. Т. Бугуев (1971) на основании изучения секционных и экспериментальных наблюдений выявил, что для сдавления груди сзади наперед характерно растрескивание костной ткани в подостной ямке лопаток с поперечным расположением основных линий. От удара разрушается преимущественно ость и подостная ямка. Преобладает продольное расположение переломов. На ости, в области удара, часто выявляется треугольный отломок, основание которого соответствует месту приложения силы. Удар тупым предметом сбоку обычно вызывает изолированный перелом клювовидного и акромиального отростков лопатки.

      В нашем материале 12 объектов с повреждениями лопаток. Два из них явились следствием наезда грузовика и удара бортом. Переломы двух лопаток у одного пострадавшего образовались в результате переезда автомашины с предшествующим наездом и волочением. Множественные линии переломов лопатки, причиненных колесом автомобиля при переезде, найдены еще на одном объекте. Остальные наблюдения связаны с движением железнодорожного транспорта. Повреждения лопаток в них вызваны ударами различных частей движущегося состава, иногда головного вагона электропоезда.

      Во всех наших случаях заметно преобладание расположения переломов параллельно краям лопаток и утолщениям (гребням) костной ткани. Большей частью встречались продольные повреждения. Нередко благодаря различным направлениям трещин образовались оскольчатые переломы. Треуугольных переломов гребня лопаток, полученных В.Н. Крюковым и М.М. Кузьминым в эксперименте, мы не находили.

      Как видно из наших наблюдений, в результате большого насилия в лопатках образуются множественные повреждения с различным расположением. Они нередко сопровождаются переломами ребер по лопаточной (местные переломы) и подмышечной (отдаленные переломы) линиям.

      Входя в состав сложного неоднородного образования -грудной клетки, ребра являются основной частью ее структурной единицы -кольца (сегмента), состоящего из костной ткани (ребра, грудина, позвоночник), реберных хрящей и связочного аппарата (рис. 41).

      Рис. 41. Скелет грудного сегмента.

      Дугообразная форма ребер, подвижность их, соответствие структуры направлению нагрузок, все это способствует тому, что ребра могут противостоять значительным по величине насилиям.

      Г.Т. Бугуев (1968, 1969) в эксперименте выявил, что нарушение целости ребер наступает при сдавлении груди в сагиттальном направлении с силой от 98 до 190 кГ. Сопротивляемость на изгиб отдельных ребер оказалась равной: по лопаточной линии 14-85 кГ, по среднеключичной 7-66,5 кГ.

      Прочность ребер по средне-подмышечной и околопозвоночной линиям занимает промежуточное положение. В среднем на перелом ребер затрачивалось усилие в 28 кГ по средне-ключичной, 31 кГ -по средне-подмышечной, 48 кГ -по околопозвоночной и 52 кГ по лопаточной линиям. Эти исследования показали, что прочность ребер возрастает в направлении от их переднего конца к углу.

      Частота нарушения целости отдельных ребер различна. Имеются указания на большую повреждаемость правых, II-VIII ребер и более всего VI ребра (В. Н. Крюков, 1971). По данным Г. С. Бачу (1971) правые и левые ребра повреждаются одинаково часто, но ломаются преимущественно 3-7 ребра. Автор показал в процентах частоту повреждений каждого ребра: IV-11,6 проц., V и VI-11,5 проц, III-11,1 проц., II-9,7 проц., VIII-8,8 проц., XI и XII соответственно -3,8 проц., 2,7 проц.

      Переломы ребер могут возникать в месте непосредственного приложения травмирующей силы либо на расстоянии от него; часто эти виды сочетаются.

      Местные повреждения ребер являются результатом удара тупым предметом, при котором внутренняя компактная пластинка подвергается растяжению, а наружная -сжатию, так как ребро прогибается внутрь грудной полости. Поэтому прежде такие повреждения называли

      «переломами внутрь» (Ж. Ф. Мальгень, 1850). В таких случаях обычно отмечают преимущественное повреждение внутренней пластинки (Ж. Ф. Мальгень, 1850; С. И. Христофоров, 1955). Наружная пластинка нередко остается целой. По наблюдениям С. И. Христофорова, если сломаны обе пластинки, тона внутренней выражены дополнительные трещины и дефекты клиновидной формы. При

      нарушении целости обеих компактных пластинок концы отломков обращены внутрь грудной полости, они нередко разрывают пристеночную плевр у. В ней и в мышцах вокруг переломов образуются значительные кровоизлияния (С.И. Христофоров, 1961).

      А.В. Капустин (1962) обращает внимание на особенности краев переломов ребер. Во внутренней пластинке они ровные или мелкозубчатые, но четкие. Лилия перелома прямая либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. По наблюдениям автора, как правило, имеет место зияние, что обусловлено возникновением повреждения от растяжения. А. В. Капустин подметил еще раздвоение линии перелома на одном из краев ребра в сторону наружной костной пластинки, однако обычно без образования полного отломка. Автор объясняет это спиральным изгибом ребра, в связи с чем при его сгибании дуга бывает сильнее выражена у одного из краев ребра. В наружной костной пластинке края повреждения обычно расщепленные, иногда с дефектами, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние отсутствует.

      К приведенным признакам переломов ребер в результате удара В. Н. Крюков и М. М. Кузьмин (1965) добавляют; перелом чаще косой по отношению к длиннику ребра, развернутая линия перелома имеет вид ломаной кривой с резкими выступами и спадами. По их наблюдениям, линия повреждения во внутренней пластинке зигзагообразная, реже волнистая, с образованием осколков ромбовидной или неопределенной формы. В наружной компактней пластинке она зигзагообразная, реже -прямолинейная, края перелома крупнозубчатые, реже -мелкозубчатые. Край одного из отломков истончен. Т. Г. Кузнецова (1967, 1968), изучив свойства повреждений ребер в практических и экспериментальных наблюдениях, считает зияние линии перелома на внутренней поверхности ребра при ударах ненадежным признаком, так как оно бывает только при неполных повреждениях. Редко ей встречалось и расщепление наружной костной пластинки ребра при ударах.

      По наблюдениям Т. Г. Кузнецовой, края повреждения внутренней компактной пластинки при ударах ровные или мелкозубчатые, всегда четкие, обрывистые, а линия перелома -поперечная к длиннику рёбра, прямая или зигзагообразная, но с пологими зубцами. Она нередко раздваивается, становясь V-, Х-образной, образуя в некоторых случаях свободный отломок с основанием в наружной компактной пластинке или от нее веерообразно отходят трещины к наружной поверхности ребра, чаще -к обоим его краям.

      В наружной костной пластинке края перелома нечеткие, неровные, черепицеобразно накладываются друг на друга, линия перелома зубчата, с продольными трещинами. Автор наблюдала также расщепление краев повреждения за счет множества коротких продольных трещин, желобовидное вдавление компактного вещества в губчатое, иногда с поперечной к оси ребра трещиной. На дне желобоватого вдавления бывают мелкие чешуйки компактного слоя, свободные концы которых обращены к линии вдавления.

      По нашему предложению свойства переломов ребер изучал А. X. Завальнюк (1970). Подвергнув исследованию 256 повреждений ребер, он выявил некоторые дополнительные признаки и подтвердил выявленные нами свойства. Им установлено, что для местных неполных переломов характерна определенная остаточная деформация ребра -прогиб внутрь, нередко довольно прочно фиксированный (рис. 42). В результате сдавления при этом виде перелома наружной компактной пластинки в ней по краям повреждения возникают валикообразные возвышения (вспученность) или, как мы наблюдали -отщепления, иногда с образованием «козырька» из надломленного кортикального слоя (рис. 43).

      Рис. 42. Остаточная деформация ребер -прогиб внутрь при местных переломах их.

      Рис. 43. Отщепление кортикального слоя с образованием «козырька» при местном переломе ребра.

      Читайте также:  Перелом костей носа средней тяжести

      При местных переломах в ряде наших случаев имело место продольное расщепление ребра по его краям одной длинной или несколькими короткими трещинами (рис. 44). Аналогичные изменения выявил и А. X. Завальнюк. Продольное расщепление ребра он объясняет следующим образом. В связи с выпрямлением и пригибанием ребра в момент воздействия слои его смещаются относительно друг друга,

      так как изменяется их соотношение: более длинная наружная пластинка оказывается внутри изгиба и сжимается, а короткая внутренняя, находясь на выпуклой части дуги, вынуждена растягиваться. Изредка продольное расщепление ребра встречается и при отдаленных переломах.

      Рис. 44. Продольное расщепление ребра при неполном местном переломе его.

      Иногда мы определяли еще сминание краев повреждения в наружной костной пластинке, а также следы непосредственного травматического воздействия в виде вдавлений по краю ребра.

      Отдаленные переломы ребер возникают в результате сдавления груди, чаще в передне-заднем направлении. Повреждения образуются в тех местах, где ребра подвергаются наибольшему сгибанию (выгибаются кнаружи). При таких условиях в наружной костной пластинке действуют силы растяжения, а во внутренней -силы сжатия, то есть устанавливаются соотношения, обратные тем, что имеют место при ударе. Поэтому и изменения, появляющиеся при ударе во внутренней компактной пластинке, при сдавлении наблюдаются на наружной поверхности ребра.

      Некоторые авторы отмечают, что при компрессии грудной клетки в сагиттальном направлении повреждения ребер формируются больше всего не в средней части их, как следовало бы ожидать, а ближе к хрящам -по передне-подмышечной линии (Ж. Ф. Мальгень, 1850; Pozzato, I960; Г.Т. Бугуев. 1969 и др.), где ребра обладают меньшей сопротивляемостью к деформации. Г.Т. Бугуев считает этот участок переходным по прочности: спереди ребро имеет меньшую, а сзади большую крепость.

      Изучение напряжений в реберном кольце (два ребра, часть грудины, позвонок, соединенные связками) при статических нагрузках Г. Т. Бугуевым (1968) показало, что его сдавление спереди назад приводит к растяжению почти всей наружной пластинки (за исключением участков по околопозвоноч-ной линии) и внутренней пластинки но околопозвоночной линии. Вся внутренняя пластинка и наружная по лопаточной линии подвергаются сжатию.

      Компрессия кольца во фронтальном направлении сопровождалась растяжением внутренней пластинки. Растяжению подвергалась и наружная пластинка по околопозвоночной линии. Одновременно сжатие определялось в наружной пластике и по околопозвоночной линии во внутренней. Наибольшие растягивающие напряжения автором отмечены: 1) при сагиттальном сдавлении кольца в наружной пластинке по ключичной и передне-подмышечной линиями -во внутренней пластинке по средне-подмышечной линии, 3) при косо направленной компрессии с приложением силы между средне-ключичной и передне-подмышечной линиями -во внутренней пластинке по средне-ключичной линии и в наружной пластинке по лопаточной линии, 4) при косом сдавлении с приложением силы между лопаточной и околопозвоночной линиями -в наружной пластинке по средне-ключичной линии и во внутренней пластинке по лопаточной линии.

      Некоторые исследователи (А. В. Капустин. Т. Г. Кузнецова) не видят принципиальной разницы в механизме образования местных и отдаленных переломов, называя те и другие сгибательными -формирующимися прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем распространяющиеся и на вогнутую. Однако еще Ж. Ф. Мальгень (1850) считал, что перелом внутрь не всегда начинается с внутренней пластинки. Иногда первой повреждается наружная плас-тинка, причем повреждение ею и ограничивается. Он привел пример такого перелома у 77-летнего мужчины. В. А. Левков (1969) также в ряде случаев наблюдал первоначальное образование повреждений ребер на стороне, подвергшейся сжатию.

      Аналогичные изменения в 22 случаях (из 60 изученных неполных переломов) получены экспериментально на нашей кафедре (А.X. Завальнюк, 1970); при местных переломах ребер поврежденной оказывалась только наружная компактная пластинка, в ребре же определялась остаточная деформация -изгиб внутрь, а при отдаленных была нарушена целость только внутренней пластинки при остаточной деформации ребра -изгиб наружу.

      С. И. Христофоров (1956, 1961) совершенно правильно обращает внимание на то, что повреждения ребер редко являются следствием только удара или сдавления. Часто эти воздействия сочетаются, вызывая местные и отдаленные повреждения ребер. При ударе значительной силы преобладающей поверхностью на участке соприкосновения в ребрах возникают переломы от прогибания их в грудную полость (от разгибания их кривизны). Но такой удар сопровождается деформацией грудной клетки -уплощением в направлении действия силы, и в местах наибольшего

      сгибания ребер образуются переломы от сгибания.

      Полные переломы ребер нередко сопровождаются нарушением целости пристеночной плевры, кровоизлияниями в окружающие ткани, деформацией груди, что позволяет легко диагностировать их во время секции. Неполные переломы, трещины требуют большего внимания при исследовании, так как целость плевры при них не нарушается, деформация может отсутствовать, кровоизлияния выражены не так значительно. Для выявления повреждений ребер Г. К. Герсамия (1961) рекомендует пересекать межреберные мышцы на всем протяжении, а затем тщательно пальпировать каждое, ребро по всей длине с осторожным сгибанием его в разные стороны.

      Полагаем, что от таких манипуляций лучше воздерживаться, ибо ими можно вызвать и дополнительные повреждения. Лучше при подозрении о переломах ребер, последние изъять из трупа, подвергнуть рентгенографии. Затем освободить от мягких тканей, склеить отломки и изучать макроскопически и с помощью непосредственной микроскопии.

      Для установления вида травматического воздействия (удар или сдавление) , вида образовавшихся повреждений ребер (местные, отдаленные) могут быть использованы следующие

      Преимущественное повреждение определенной компактной пластинки.

      Ровные или мелкозубчатые края перелома, располагающегося более поперечно к длиннику ребра.

      Более прямая иногда зигзагообразная с пологими зубцами, но всегда резче выраженная линия перелома.

      Раздвоение линии перелома в направлении к краям ребра с образованием V-, Х-образных фигур, либо веерообразно отходящих трещин.

      Обнаружение этих признаков в одной из пластинок ребер свидетельствует о том, что она подвергалась растяжению. Если это внутренняя пластинка, то повреждение возникло от удара (местный перелом). Локализация таких симптомов в наружной пластинке указывает на сдавление (отдаленный перелом).

      Установлению вида переломов ребер помогает иногда появляющееся продольное расщепление ребра по плоскости, параллельной его поверхностям, что бывает преимущественно при местном повреждении, и остаточная деформация ребер -изгиб внутрь, при прямом переломе, изгиб наружу

      Отмеченные изменения выявляют путем сравнения свойств перелома в наружной и внутренней компактных пластинках.

      В качестве дополнительных критериев могут служить: черепицеобразно накладывающиеся неровные края перелома, иногда их расщепление, продольные трещины, сминание краев, вдавление их, отщепление костной пластинки по краю, образование из нее «козырька», вклинение отломков друг в друга, появление в костной пластинке отломка -все это образуется при сжатии кости и, локализуясь в наружной пластинке ее, свидетельствует о местном переломе, о возникновении его от удара. Обнаружение таких признаков во внутренней пластинке позволяет считать перелом отдаленным, образовавшимся от сдавления.

      Исключением являются переломы ребер в области их углов. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении эти части ребер подвергаются разгибанию и образующиеся повреждения имеют признаки местных переломов.

      В отдельных наблюдениях на поверхности ребер можно увидеть вмятины -следы непосредственного приложения силы.

      Иногда перечисленные признаки не выражены или слабо проявились, тогда трудно определить вид воздействия и деформации.

      Мы изучили повреждения ребер по материалам Тернопольской судебно-медицинской экспертизы. На 6080 секций, произведенных за 1960-1971 гг., случаев насильственной смерти было 4496, травматической -2218. Поврежденных ребер оказалось 4002. Частота нарушения целости отдельных ребер по этим материалам в основном совпадает с ранее приведенными сведениями из литературы (рис. 45). Больше всего повреждениям были подвержены V (466 -1 1 , 5 проц.) и IV (448 -11,2 проц.) ребра, за ними следуют VI (438 -11,0 проц.), II I (431 -10,8 проц.) и VIII (422 -10,6 проц.), потом II (392 -9,8 проц.), VIII (368 -9,2 проц.) ребра.

      Первых ребер с переломами было 253 (6,3 проц.). Реже всего нарушалась целость XI (146 -3,7 проц.) и XII (110 -2,7 проц.) ребер. Правые ребра, подвергались травме в несколько большом количестве, чем левые (соответственно 2062 -51,5 проц. и 1940 -48,5 проц.).

      Рис. 45. Частота нарушения целости ребер по материалам Тернопольской судебно-медицинской экспертизы за 1960-1971 гг. Римские цифры обозначают порядковый номер ребра в грудной клетке; второй и третий ряд цифр -количество соответствующих ребер (первых, вторых и т. д.), оказавшихся поврежденными в абсолютных цифрах и в процентах).

      Наш атлас содержит 53 объекта, характеризующие различные виды повреждений ребер. В одном наблюдении они возникли в результате ударов тупыми предметами (убийство). Это переломы левых VIII—XI ребер по средне-ключичной линии с характерными признаками для местного воздействия: извилистая линия повреждения, зубчатость ее, наличие отщеплений (сколов) в наружной костной пластинке, более ровные края повреждений, отсутствие зубчатости, раздвоение линии перелома с образованием отломка во внутренней пластинке. X-XI ребра оказались сломанными по лопаточной линии. Свойства переломов -более ровные края, только местами мелкозубчатые в наружном компактном слое позволяют считать эти повреждения отдаленными.

      Другие повреждения ребер в наших наблюдениях причинены, по преимуществу, транспортными средствами; автомобилем (27 объектов), железнодорожным составом (10 объек-тов). Переломы ребер в некоторых случаях образовались как следствие соприкосновения тела человека с работающими механизмами (3 объекта), при падении с высоты (один) или при других воздействиях (7 объектов). Местные неполные переломы ребер с преимущественным нарушением целости внутренней пластинки выявлены на 10 объектах, из них в двух случаях они изображены на рентгенограммах, а в остальных -после освобождения костей от мягких тканей и склеивания отломков -на костных препаратах.

      Отдаленные неполные переломы ребер с преимущественным повреждением наружного компактного слоя отражены в двух объектах. Остальные наблюдения широко представляют характерные симптомы полных переломов ребер, позволяющие проводить их судебно-медицинскую диагностику.

      Повреждения таза в прежнее время были очень редки. Malgaigne (1847) за 11 лет работы наблюдал всего 10 пострадавших с такими переломами. Изображение одного из них помещено автором в написанном им атласе переломов и вывихов (1855). Е. Г. Черняховский к 1902 году, в течение 9-легней практики собрал 10 случаев переломов таза. Для того времени это был большой материал. Современные авторы отмечают, что повреждения таза составляют до 4-5% всех переломов мирного времени (Ф. Е. Эльяшберг, 1935; М. И. Быстрицкий, 1960 и др.).

      Нарушение целости таза обычно бывает связано с большим насилием в виде ударов, сдавления этой области, падения с высоты с приземлением на боковую часть ягодиц и пр. В настоящее время наиболее частой причиной повреждений таза являются транспортные происшествия.

      Переломы таза образуются как в месте приложения силы, так и на расстоянии. Местные переломы чаще являются результатом ударов, но при ударах наблюдаются и отдаленные повреждения. Наибольшие разрушения нередко определяются все же в месте удара.

      Отдаленные переломы таза возникают преимущественно при его сдавлении. Однако эта деформация сопровождается образованием и местных повреждений. Особая форма таза своим

      влиянием на механизм формирования повреждений иногда приводит к искажению свойств перелома: располагаясь на расстоянии от места приложения силы, он имеет признаки местного.

      Изучением особенностей переломов таза, их видов, механизма образования, выработкой способов лечения занимались многие врачи. Malgaigne (1847, 1850) на основании изучения своих наблюдений описал один из видов повреждений таза, названный его именем -сочетание переднего и заднего вертикальных переломов, отграничивающих отломок с тазобедренным суставом. Передний перелом, чаще располагаясь в верхней и нижней ветвях лобковой кости, отделяет ее от подвздошной и седалищной костей. Задний перелом всегда находится позади вертлужной впадины, проходя по краю крыла подвздошной кости или крестца. По мнению Malgaigne, при сдавлении таза в сагиттальной плоскости повреждается его передний отдел в сочетании с разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Сдавление таза сбоку приводит к перелому переднего полукольца и заднего края подвздошной кости.

      Исследуя повреждения тазового кольца на костных препаратах, Voillemier (I.862) высказал свои соображения по поводу некоторых механизмов их образования. Его именем французские авторы называют двойной вертикальный перелом, линия которого в заднем полукольце проходит через крестцовые межпозвоночные отверстия. Fere (1876) в опытах установил, что при падении трупов и ударах областью таза во фронтальном направлении ломается верхняя ветвь лобковых костей и седалищная кость, чаще на стороне воздействия. Под влиянием большого насилия одновременно с переломом лобковой кости возникают вертикальные повреждения подвздошной кости или крестцовой по ее отверстиям. Получается двойной вертикальный перелом как при сжатии.

      Проводя эксперименты для выявления эластичности таза, Messerer (1880) сдавливал костные препараты таза, лишенные мягких тканей, в сагиттальном и фронтальном направлениях,. Сдавление спереди назад вызывало обычно симметричные переломы обеих лобковых костей или их ветвей. Фронтальная компрессия на уровне гребешков подвздошных костей сопровождалась разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Поперечное сдавленно на уровне вертлужных впа-дин причиняло повреждения верхней и нижней ветвей лобковой кости па одной или обеих сторонах и крестцовой кости по ее отверстиям.

      Экспериментальному изучению переломов тазового кольца посвящена работа В. И. Кузьмина (1882). Он наносил повреждения таза при различных положениях тела (вертикальном, горизонтальном) ударами тяжелых предметов (бревном, гирей) и путем сдавления в разных направлениях. Автор указывает па возникновение повреждений в месте непосредственного приложения силы и в отдалении. По его наблюдениям, при воздействии силы на таз независимо от направления повреждаются прежде всего кости переднего полукольца ( с одной или с двух сторон) в наиболее тонких участках и соответственно бывшему местоположению эпифизарных хрящей. Это подвздошно-лонное возвышение и лонный бугорок верхней ветви лобковой кости, место соединения ветвей седалищной кости. Дальнейшее насилие вызывает переломы заднего полукольца.

      Как отмечает В. И. Кузьмин, на свойства переломов таза от сагаттального насилия влияет степень его резкости. При внезапном ударе чаще повреждается только переднее полукольцо. Более медленное воздействие приводит к нарушению целости как передних, так и задних частей таза. Сдавленно таза спереди назад вызывает перелом лобковой кости у подвздошно-лонного возвышения и разрыв одного или обоих крестцово-подвздошных сочленений. Компрессия таза во фронтальной плоскости сопровождается повреждением лобковой кости, седалищного бугра или вертлужной впадины и разрывом крестцово-подвздошного соединения, повреждением впадины и разрывом крестцово-подвздошного соединения, повреждением крестцовой либо подвздошной костей.

      Р. Иогансон (1894) на основании результатов опытов по выяснению механизма переломов таза и практических наблюдений считает недостаточным их классифицирование с учетом только направления действия силы -фронтального, сагиттального и пр. Ибо любое их этих насилий может вызвать ряд повреждений и каждое из них со своим механизмом образования. Он рассматривает таз как костное кольцо, снабженное отростками своеобразной формы, и предлагает различать переломы этих отростков и тазового кольца. В повреждениях последнего Р. Иогансон выделил 3 группы:

      Переломы от сгибания и разгибания. При фронтальном сдавлении таза в области подвздошно-лонного возвышения, лонного бугорка, нижней ветви седалищной кости с одной или двух сторон образуются переломы от разгибания (уменьшения кривизны костей). На полюсах же растягивания (крестцовая, подвздошная кости) формируются повреждения от изгиба. Иногда лонное соединение разрывается от разгибания.

      Сагиттальное сдавленно также вызывает переломы переднего полукольца, но от изгиба -на полюсах растяжения. При этом сзади (полюс давления) разрывается крестцово-подвздошное соединение от разгибания.

      Повреждения, возникающие при давлении па таз спереди назад, в результате которого

      происходит вращение обеих половин таза кнаружи или кнутри. Это приводит к разрывам крестцово-подвздошных связок, хряща лонного сочленения преимущественно в верхней части.

      Переломы от скручивания, образующиеся вследствие действия двух сил -в сагиттальном и фронтальном направлениях.

      Освещая возможность установления по переломам таза механизма их происхождения, Р. Иогансон отмечает, что повреждения крестцовой, задних отделов подвздошных костей за редким исключением происходят от сжатия с боков. Одно сторонние переломы переднего полукольца являются результатом бокового сжатия, двусторонние, особенно симметричные -следствием чаще сагитально действующей силы.

      Анализу возможного механизма и признаков переломов таза в 10 случаях из практики посвящена работа Е. Г. Черняховского (1902).

      Автор указывает на то, что таз следует рассматривать как настоящее кольцо с известной эластичностью и неодинаковой прочностью его частей. Этим он объясняет возникновение повреждений в более слабых местах, а не в участках наибольшей деформации.

      В труде А. П. Беюла (1922) представлены материалы, характеризующие ломкость отдельных тазовых костей. Собрав из литературы 97 наблюдений переломов таза и проанализировав их, он выявил, что чаще всего описано повреждение лобковых костей (39 случаев, в 9 с участием седалищной кости). На втором месте оказалось нарушение целости тазового кольца (33 сл.), далее следовали повреждения подвздошных (15 сл.), вертлужной (5 сл.) и крестцовой (3 сл.) костей.

      Н. И. Напалковым (1932) изложены анатомические особенности, вопросы биомеханики таза, механизма переломов тазового кольца, значение для формирования повреждений лонного и крестцово-подвздошного сочленений.

      Таз -анатомически сложное образование. В тазовом кольце представлены кости, различные по форме, размерам и сопротивляемости к механическим воздействиям. Наличие нескольких сочленений усиливает неоднородность таза. По форме его сравнивают с цилиндрическим сводом, верхний замок которого образует крестец. Подвздошные кости Н.И. Напалков образно называет рессорами этого свода. Передние и задние концы их укреплены подвижно в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях. При переломе выпадает функция этой рессоры -пружинящей передачи тяжести туловища на конечность. Изменяется и реакция таза на дальнейшие механические воздействия, если перелом связан с нарушением непрерывности тазового кольца.

      Н. И. Напалков считает, что лонное и крестцово-подвздошное сочленения оказывают влияние на механизм переломов таза. Он часто видел на рентгенограммах при переломах таза расхождение этих соединений. Иногда оно выявлялось и без переломов. Происхождение таких полных или частичных разъединений целой или сломанной тазовой кости в переднем либо заднем сочленениях автор объясняет рессорной передачей силы на концы кости (рессоры), действующей где-либо на ее протяжении. Перемещение концов кости за пределы упругости связочного аппарата сочленений и вызывает разрывы связок.

      На формирование переломов таза оказывают влияние виды воздействия тупого предмета (удар, давление), форма и величина его травмирующей поверхности, скорость движения орудия, угол соприкосновения, анатомические особенности участка таза в месте удара и пр. В связи с этим при разных воздействиях иногда образуются сходные повреждения, что затрудняет диагностику.

      Экспериментами В.С. Семенникова (1962) установлено, что удары с энергией в 32-48 кГм по передней поверхности области таза причиняют трещины или переломы ветвей лобковой кости. Увеличение энергии удара до 48-60 кГм и больше сопровождается появлением оскольчатых переломов лобковых, седалищных костей, а иногда и расхождением крестцово-подвздошного сочленения.

      Таким образом, удары спереди, в основном, приводят к образованию местных переломов переднего полукольца таза, нередко в форме «бабочки» или Х-образных. Это подтверждено и исследованием Е. Я. Соколова (1966), А. А. Матышева, В. С. Трещева (1966).

      При ударах с энергией в 32-48 кГм сзади отмечается одностороннее или двустороннее расхождение крестцово-подвздошных сочленений, а при воздействиях с большей энергией возникает поперечный или оскольчатый перелом крестца, вертикальный перелом подвздошных костей, к которым присоединяются еще повреждения лобковых и седалищных костей. Аналогичные изменения в опытах получены Е. Я. Соколовым (1966).

      Результаты экспериментов А.С. Семенникова, Е.Я. Соколова согласуются с выводами Hirsch (1924) и Westerborn (1928) о возможности образования задних вертикальных переломов при сагиттальном направлении силы. По данным же опытов Messerer (1880), В.И. Кузьмина (1890), такие переломы являются результатом только сдавления таза во фронтальном направлении.

      Итак, при ударах по тазу сзади могут возникать как местные повреждения, так и отдаленные -полные вертикальные переломы типа Мальгеня.

      Удар с энергией 32-48 кГм во фронтальном направлении (по А. С. Семеникову) вызывает трещины крыла подвздошной кости. При большей энергии удара повреждается вертлужная впадина, а иногда еще и ветви лобковой, седалищной костей на противоположной стороне (в наблюдениях А. А. Матышева, В. С. Трещева -на той же стороне). Увеличение энергии удара свыше 60 кГм сопровождается формированием вертикального перелома крыла подвздошной кости, а иногда -вертикального перелома крестцовой кости через ее отверстия.

      По материалам Е. Я. Соколова (1966), удары во фронтальном направлении ведут к разрыву связок крестцово-подвздошного сочленения (при значительной силе -и связок лонного соединения) на стороне удара и к растяжению, разрыву передних связок на противоположной стороне. У молодых субъектов эти изменения иногда, а у старых -всегда сочетаются с косыми переломами горизонтальной ветви лобковой кости на противоположной месту удара стороне.

      Таким образом, удары сбоку причиняют местные и отдаленные переломы таза.

      Опыты В.С. Семенникова (1965) показали также, что при сдавлении таза в сагиттальном направлении он уплощается в передне-заднем размере и повреждения возникают сначала в наружной пластинке костей переднего полукольца, которая испытывает растяжение. Внутренняя пластинка подвергается сжатию, признаком чего является «выкрашивание» но краю перелома. При дальнейшей компрессии в связи с развертыванием подвздошных костей кнаружи во внутренней пластинке их развиваются силы растяжения, а в наружной -силы сжатия. Вертикальный перелом формируется сначала на внутренней поверхности кости и «выкрашивание» краев его происходит в наружном слое компакты. Если действие силы продолжается, может наступать разрыв крестцово-подвздошных сочленений или перелом боковых отделов крестца.

      Итак, сдавленно тела в сагиттальном направлении, по приведенным данным, вызывает вначале переломы на месте давления (в костях переднего полукольца), но со свойствами отдаленных -растяжению подвергается наружная компактная пластинка. Затем деформация подвздошных костей заканчивается их вертикальным переломом со свойствами местного -растяжение выражено во внутренней пластинке.

      А. А. Матышев (1965) отмечает, что для сдавления таза спереди назад характерны полные и неполные вертикальные переломы по 5 линиям: в обеих лонных, седалищных костях и расхождение крестцово-подвздошного сочленения. При сдавлении таза сзади наперед обычно наблюдается расхож-дение обоих крестцово-подвздошных сочленений (две линии повреждений) и переломы лонной, седалищной костей с одной стороны (еще две линии).

      Сдавление таза во фронтальном направлении (по В.С. Семенникову) вызывает его боковое уплощение и перелом в наиболее тонких костях переднего полукольца. Внутренняя пластинка лонной, седалищной костей испытывает растяжение, а наружная -сжатие, то есть перелом начинает форми-роваться с внутренней поверхности. Выкрашивание его краев определяется в наружной пластинке. При продолжающемся насилии возникают вертикальные переломы подвздошных костей, образование которых идет с наружной пластинки, подвергающейся растяжению, а выкрашивание краев перелома происходит на внутренней поверхности кости.

      Несколько иные сведения приводит Е.Я. Соколов (1965,1966). По его наблюдениям, при сдавлении таза во фронтальном направлении прежде всего повреждаются задние связки крестцово-подвздошных сочленений преимущественно на стороне действия силы, а затем образуются чаще косые переломы переднего полукольца и в большей степени на стороне, противоположной точке приложения силы. Соответственно же месту давления автор нередко видел оскольчатые повреждения подвздошной кости, осаднение эпидермиса, отслойку кожи, размозжение мышц.

      Судя по приведенным материалам, при сдавлении таза сбоку переломы переднего полукольца возникают на расстоянии от места приложения силы, но со свойствами местных -растяжению подвергается внутренняя пластинка. Вертикальные повреждения подвздошных костей являются отдаленными и по локализации и по свойствам (растяжение наружной пластинки). В месте воздействия могут быть местные повреждения костей и мягких тканей.

      Как видно из изложенного, данные, полученные исследователями в отношении механизма формирования переломов таза, не всегда согласуются между собой. Видимо, это объясняется, прежде всего различными условиями экспериментов, разным подходом к оценке их результатов и еще недостаточной изученностью вопроса, особенно в судебно-медицинском отношении.

      Клиницистами предложен ряд классификаций переломов таза. Почти во всех содержатся две основные группы: переломы, нарушающие и не нарушающие непрерывность тазового кольца (С.И. Ратнер, 1935; Ф. Е. Эльяшберг, 1935; А. Ф. Луканов, 1940; А. В. Каплан, 1948, 1967; М. И. Быстрицкий, 1960; М. Фогель, 1964; Л. Г. Школьников. 1966 и др.). У Л. Белера (1937) эти переломы составляют одну группу. Кроме них в классификациях предусмотрены: осложненные переломы (А. Ф. Луканов), перелом

      вертлужной впадины (С. И. Ратнер, В. В. Гориневская, 1935; А. В. Каплан, Л. Г. Школьников).

      Авторы некоторых классификаций детализируют группы, называя, в основном, повреждения отдельных костей либо частей таза (по локализации). Так, С. И. Ратнер выделяет переломы крыльев и гребня подвздошной кости, изолированные переломы крестца. У Ф.Е. Эльяшберг приведены: пере-ломы подвздошных костей, одной из ветвей лобковой или седалищной костей, вертикальные переломы переднего и заднего полуколец, переломы типа Вуалемье (через крестцовые отверстия), множественные повреждения таза и пр.

      Westerborn (1928) различает краевые переломы (крыла подвздошной кости, свободной части крестца и копчика, частичный перелом переднего полукольца, перелом края вертлужной впадины) и переломы тазового кольца (переднего полукольца, двойные вертикальные переломы, перелом зад-него полукольца, дна вертлужной впадины).

      Все перечисленные классификации построены по клинико-анатомическому принципу; сначала производится подразделение по тяжести (нарушение непрерывности тазового кольца), а затем по локализации. Это наиболее выражено, как нам кажется, в классификации И. Г. Герцена и В. Д. Чабаненко (1963), которой предусмотрены простые (изолированные, односторонние и двухсторонние повреждения переднего отдела таза), сложные (диагональные, вертикальные -мальгеневские, вертлужной впадины переломы) и осложненные (с нарушением целости внутренних органов, открытые) переломы.

      Б. К. Бабич (1968), говоря о переломах таза, называет повреждения его различной локализации (крыла, тела подвздошной кости, вертлужной впадины и т. д.).

      В клинико-анатомической классификации В. Гориневской (1935), учтены еще причины переломов и виды механических воздействий, от которых они образовались, то есть в нее внесены элементы механогенеза. Классификация содержит:

      1. Изолированные переломы отдельных костей таза без нарушения тазового кольца -от удара или непродолжительного несильного давления, от отрыва участков прикрепления мышц (переломы гребешка, поперечные переломы подвздошной кости, перелом одной лобковой либо седалищной кости).

      2. Одно-, двусторонние переломы переднего отдела тазового кольца со смещением в форме бабочки или Х-образные (от сдавления таза в передне-заднем направлении).

      Переломы вертлужной впадины, часто связанные с вывихом бедра.

      Вертикальные переломы таза типа Мальгеня (от сдавления во фронтальном или сагиттальном направлениях).

      Разрывы симфиза, синхондрозов и вывихи таза.

      Переломы таза с повреждениями внутренних органов или других костей.

      Различают еще полные и неполные переломы таза (Н. Новаченко, В. Трубников, 1963; А. А. Матышев, 1965). Неполный перелом характеризуется нарушением целости таза только в одном полукольце, чаще в переднем (повреждение ветвей лобковой и седалищной костей).

      При полном переломе таз разламывается на две, как правило, неравные части за счет переднего и заднего повреждений. Линия заднего перелома находится обычно в крыле подвздошной кости, близ крестцово-подвздошного сочленения. Оба повреждения располагаются вертикально (двойные вертикальные переломы Мальгеня). Они могут быть односторонними и двухсторонними. При последних таз разъединяется па четыре фрагмента.

      Классифицирование переломов таза способствовало их правильному клиническому пониманию и лечению. Так как приведенные классификации не чисто клинические, а клинико-морфологические, они после некоторых поправок могут быть годными для применения и в судебно-медицинской практике. В предложенных для судебно-медицинских целей классификациях повреждений таза (А. А. Матышев, 1965; Г. И. Юрасов, 1965, 1966; Е. Г. Колпащиков, 1969) использован тот же принцип (клинико-морфологический) и те же основные единицы. В них также предусмотрены две группы повреждений: не нарушающие и нарушающие непрерывность тазового кольца, а затем произведена детализация повреждений в группах по их локализации.

      А. А. Матышев к переломам, не нарушающим непрерывность тазового кольца, относит повреждения: 1) лонной кости (одно-, двусторонние), 2) седалищной кости (одно-, двухсторонние),

      3) лонной и седалищной -на противоположных сторонах, 4) крыла подвздошной кости и 5)

      поперечный перелом крестца или копчика.

      В группу повреждений, нарушающих непрерывность тазового кольца, он включает переломы;

      переднего отдела таза -двусторонние, 2) заднего отдела таза -двухсторонние, 3) двойные вертикальные односторонние и двухсторонние, 4) изолированный разрыв симфиза. Автор называет также полные и неполные переломы таза.

      В этой весьма подробной классификации есть неточности. Так, повреждение лобковой кости,

      отнесенное к 1 группе, может разрывать непрерывность тазового кольца, если нарушается целость обеих ее ветвей. Во II группу не включены односторонние переломы переднего или заднего отделов таза, хотя они прерывают тазовое кольцо.

      У Г.И. Юрасова в группе переломов таза без нарушения его непрерывности состоят изолированные повреждения седалищной кости, копчика, крестца, крыльев подвздошных костей, краев вертлужной впадины. В группу повреждений с нарушением непрерывности таза введены: 1) одно-, двусторонние переломы переднего полукольца, 2) одно-, двусторонние переломы заднего полукольца, 3) переломы заднего и переднего полуколец, 4) переломы дна вертлужной впадины, 5) разрывы сочленений таза, 6) переломы переднего полукольца с разрывом сочленений таза, 7) переломы заднего полукольца с разрывом сочленений таза, 8) переломы вертлужной впадины с разрывами сочленений, 9) множественные переломы таза.

      Е.Г. Колпащиков все переломы таза делит не на две, а на три группы: не нарушающие непрерывность тазового кольца, нарушающие непрерывность тазового кольца и сопровождающиеся повреждениями вертлужных впадин, предлагая эту классификацию для установления тяжести телесных повреждений. Такое подразделение не выдерживает требований логики, так как содержит не одно, а два основания деления: тяжесть (две первых группы) и локализация (третья группа). Мы полагаем, что для судебно-медицинских целей пригодно подразделение переломов таза на две группы; 1) без нарушения непрерывности тазового кольца или переломы костей таза и 2) с нарушением его непрерывности или переломы таза. В первую группу могут быть отнесены повреждения: одной ветви лобковой кости, седалищных костей или их ветвей, по одной ветви лобковой и седалищной костей на разных сторонах, краев других костей, крестца и копчика в по-перечном направлении.

      Во второй группе следует выделить две подгруппы: а) неполные переломы -только переднего или только заднего полукольца таза (двух ветвей одной или двух лобковых костей, лобковой кости либо ее верхней ветви и ветвей седалищной кости на одной стороне, разрыв симфиза, перелом крыла подвздошной кости, крестца в вертикальном направлении, разрыв крестцово-подвздошного сочленения и пр.);

      б) полные переломы -нарушение целости переднего и заднего полуколец таза одновременно. Это двойные вертикальные переломы типа Мальгеня, при которых спереди повреждаются чаще ветви лобковой и нижняя ветвь седалищной костей, а сзади -крыло подвздошной кости рядом с крестцово-подвздошным сочленением или крестец, либо разрывается сочленение крестца и крыла подвздошной кости. Такие переломы могут быть одно-, двусторонними.

      Переломы без нарушения целости тазового кольца (переломы тазовых костей) образуются преимущественно в месте действия силы, то есть чаще являются следствием удара. Однако они могут возникать и при относительно небольшом, но резком давлении.

      Переломы с нарушением тазового кольца (переломы таза) имеют двоякое происхождение. Неполные односторонние вертикальные переломы наступают от динамической нагрузки (удара), а полные двусторонние двойные вертикальные переломы -от компрессии.

      Причиной полных односторонних вертикальных переломов и неполных двусторонних переломов переднего или заднего полуколец таза могут быть как удар, так и сдавление.

      Двусторонние полные вертикальные переломы, характерные для компрессии, А.А. Матышев подразделяет на передний и задний типы. Передний (повреждаются верхние ветви обеих лобковых костей и нижние ветви седалищных, а также разрывается крестцово-подвздошное сочленение -в полных переломах) наблюдается при направлении травмирующего воздействия спереди назад, например, при переезде автомашины по передней поверхности тела. Задний тип (расхождение обоих крестцово-подвздошных сочленений, одностороннее повреждение верхней ветви лобковой и нижней ветви седалищной костей) возникает при переезде машины по спине.

      Установить повреждение таза во время секции легче, если нарушена целость тазового кольца, особенно при полных переломах в связи с расхождением отломков, изменением конфигурации таза и необычным положением ноги. В сомнительных случаях следует попытаться подвигать кости таза относительно друг друга; при переломах выявляется ненормальная подвижность.

      Распознать же группу, подгруппу и особенно вид, тип перелома во время секции затруднительно. Нужно изъять кости, освободить их от мягких тканей, склеить отломки и дальнейшие исследования проводить на реставрированном тазе.

      Переломы таза от тупых предметов редко бывают объектом самостоятельной судебно-медицинской экспертизы. Как правило, они возникают в связи с транспортными происшествиями и их свойства помогают судебному врачу определить вид, механизм воздействия частей транспорта на тело человека, направление его движения и пр.

      Наш материал содержит 16 объектов с повреждениями таза. В семи наблюдениях эти повреждения причинены автотранспортом, из них в трех они возникли в связи с наездом, в трех случаях был переезд и в одном -за наездом последовал переезд и волочение.

      Также в 7 наблюдениях переломы таза образовались при железнодорожных происшествиях: дважды имел место наезд, столько же -переезд и три раза -наезд сочетался с переездом.

      Повреждения одного таза вызваны переездом через тело трактора и еще одного —

      воздействием мельничного колеса в результате попадания девочки в работающий механизм.

      Вследствие наезда транспортных средств образовались полные двойные односторонние вертикальные переломы таза типа Мальгеня (рис. 46) либо спереди повреждения были двусторонними (ветвей лобковых и седалищных костей), а сзади -односторонними (перелом одного края крестца или крыла одной подвздошной кости). Удар легковой автомашины «Победа» в одном случае вызвал нарушение целости только левой половины переднего полукольца таза (тела лобковой и нижней ветви седалищной костей).

      Рис. 46. Правосторонний двойной вертикальный перелом таза вследствие наезда автомашины «Волга».

      Повреждены верхняя ветвь лобковой, нижняя ветвь седалищной костей и крыло правой подвздошной кости.

      При переезде транспорта возникали преимущественно двусторонние двойные вертикальные повреждения таза. Это наблюдалось во всех случаях переезда автомашин, при переезде трактора. Такие нарушения целости таза были также исходом попадания тела на лопасти вращающегося колеса водяной мельницы.

      В одном наблюдении переезда железнодорожного транспорта через область таза произошел перелом крестца в вертикальном и поперечном направлениях, частичное нарушение целости верхней ветви левой лобковой кости (ее наружной половины), разделение 3-4 поясничных позвонков с разруше-нием их поверхности, вертикальные переломы 4-5 поясничных позвонков. Локализация и свойства повреждений костей позволяют считать, что перекатывание колес осуществлялось преимущественно через прилежащую к тазу область живота.

      Переезд железнодорожного транспорта в другом случае сопровождался появлением переломов таза, двусторонних спереди (лобковых, седалищных костей) и одностороннего в заднем полукольце (крестца в вертикальном и поперечном направлениях). Признаков перекатывания колес через область таза не было, переезду подверглись ноги, поэтому повреждение таза могло быть результатом удара в эту область, о чем свидетельствует след от действия ограниченной поверхности в области левого паха в виде дугообразного осаднения.

      Удар частью движущегося железнодорожного состава с последующим переездом вызвал односторонний полный перелом таза. В одном случае возникли повреждения крестца в вертикальном направлении, вертлужной впадины, ветвей лобковой и седалищной костей, а в другом -крестца, ветвей лобковой и седалищной костей, а также тел 3-4 поясничных позвонков и их отростков. Удар с переездом и волочением тела электропоездом, шедшим с большой скоростью, вызвал разделение тела, в том числе и таза на множество частей.

      Перелом вертлужной впадины представлен в четырех наших наблюдениях, три из них связаны с переездом транспорта и один -с действием колеса водяной мельницы. Крестец оказался поврежденным в 7 случаях. В двух из них линии перелома проходили по обоим его боковым краям и поперечно. Причиной повреждений был переезд автотранспорта через область таза.

      Остальные крестцовые кости имели повреждение одного края, причем перелом двух костей проходил по их отверстиям (типа Voillemier) и был следствием в первом случае переезда автотранспорта (рис. 47), а во втором -наезда железнодорожного состава.

      Рис. 47. Двойные двусторонние переломы таза, образовавшиеся при переезде автомашины через эту область. В крестцовой кости линия перелома проходит через ее множественные отверстия.

      Один раз при переезде автомобиля перелом крестца сочетался с повреждением копчика. Передний перелом таза по типу «бабочки» приведен в одном изображении. Повреждения позвонков, прилежащих к тазу, представлены на шести объектах. Все они причинены железнодорожным транспортом при наезде либо переезде.

      Изученный материал подтверждает данные литературы об особенностях повреждений таза от удара и сдавления при транспортной травме. Динамическая нагрузка (наезд) в наших наблюдениях причиняла преимущественно односторонние вертикальные двойные переломы таза, а статическое воздействие (переезд) -двусторонние двойные вертикальные переломы. Только в одном случае от удара автомашиной произошел неполный передний перелом таза.

      Нарушение целости длинных костей конечностей, судя по клиническому материалу, достигает 50-80% всех повреждений скелета (Curlt, 1862; Вruns, 1886: Ф.В. Духанин, 1899; Mаitti, 1931; В. В. Гориневская, 1938). Переломы обычно являются следствием значительных по величине травматических Воздействий и чаще встречаются при транспортных происшествиях.

      Как выяснено в опытах, проведенных В.Н. Крюковым ( 196 1 ), на формирование повреждений костей и необходимую для этого силу оказывают влияние толщина и свойства мягких тканей, структура кости в месте удара, возраст человека, его физическое развитие, пол, вид воздействия (статическая, динамическая или торзионная нагрузки), площадь ударяющей поверхности, угол удара. Поэтому в экспериментах автора минимальная средняя энергия удара, при которой возникал перелом бедренной кости трупа взрослого человека, колебалась от 48 до 65 кГм, для большеберцовой кости она составляла 25-55 кГм.

      Изучением эластичности и прочности трубчатых костей исследователи занимались и в прежнее время. Наиболее фундаментальной в этом отношении является работа Messerer (1880). В опытах он определил величину нагрузки, необходимой для причинения перелома различных костей человека и при разных воздействиях (растягивание, давление, изгиб, кручение). Так, переломы от изгиба и кручения трубчатых костей мужского скелета происходили соответственно при нагрузках 45-400 и 6-89 кГ (таб. 3). Наиболее крепкими оказались бедренная, плечевая и большеберцовые кости.

      При вращении костей повреждения их возникали при нагрузках в 5—12 раз меньших, чем при изгибе. Прочность соответствующих костей женского скелета была в 1,5 раза меньше.

      источник