Меню Рубрики

Удары для перелома костей

Переломы костей – различные повреждения их целостности в результате травматического воздействия. Во время получения травмы сила воздействия превышает сопротивление костной ткани и кость ломается. По причинам возникновения все переломы костей делятся на две основные группы: возникшие в результате сильного механического воздействия на здоровую кость и переломы патологического характера.

Травматические переломы костей возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, сильных ударов и прочих механических воздействий на кости.

При патологических переломах костей физическая сила воздействия может быть совсем незначительной, настоящая причина кроется в наличии какого-либо патологического процесса, протекающего в костной ткани.

Частой причиной патологического перелома костей является заболевание остеопороз (разрежение костной ткани), благодаря которому костная ткань становиться крайне хрупкой и ломается практически без действия на нее сторонней силы, к примеру, во время неловких движений, резкого вставания и т. д.

Классификация переломов костей по видам крайне разнообразна. Данное обстоятельство обусловлено тем, что каждый конкретный случай перелома сочетает большое количество факторов, сопутствующих его возникновению – причины перелома, локализация травмы, характер травмирования мягких тканей и т. д. При переломах костей со смещением каждый отдельный случай относят к тому или иному виду по типу смещения костных отломков, характеру излома и прочим параметрам.

Тем не менее, при всем многообразии видов переломов костей существует насущная необходимость точного установления участка костной ткани, являющегося центром перелома.

Наиболее распространенная классификация переломов костей:

— сложные (иначе именуемые, клиновидными переломами костей, при которых образуются множественные оскольчатые обломки кости);

Также существует следующая классификация переломов:

— закрытые переломы костей, при которых не наблюдается повреждения наружных кожных покровов;

— открытые переломы костей, при которых имеется нарушение целостности кожи в области травмирования и существует опасность инфицирования.

К обязательным признакам перелома костей врачи-травматологи относят наличие наружного кровоподтека и припухлости в области травмирования. Как правило, если речь идет о конечности, функциональная подвижность ее существенно ограничена. При попытке движения резко выражен болевой синдром. В редких случаях (к примеру, при вколоченном переломе шейки бедра) некоторые пострадавшие могут продолжать самостоятельное передвижение, но данный факт приводит к дальнейшему травмированию и смещению отломков кости. При вколоченных, поднадкостничных, околосуставных, внутрисуставных переломах и трещинах костей, некоторые из вышеописанных симптомов могут полностью отсутствовать или быть не слишком ярко выраженными.

Перед принятием мер по наложению гипса (или других вариантов фиксации костных отломков) в стенах медицинского учреждения обязательно осуществляется рентгенологическое обследование пострадавшего при переломе костей. Рентгеновские снимки всегда выполняются в нескольких проекциях для детального исследования места костного перелома с нескольких различных ракурсов.

Рентгенологическое исследование – наиболее точный инструмент, позволяющий травматологам создать полную картину костного перелома – его вид, локализацию, направление и характер смещения отломков.

Затем контрольные рентгеновские снимки делают больному после консервативной или хирургической фиксации сломанной кости. В дальнейшем рентгенологическое обследование назначается примерно через 14 дней (в каждом конкретном случае – по-разному) для наблюдения за ходом сращения сломанной кости и образованием костной мозоли в месте перелома.

Мероприятия по лечению перелома костей должны начинаться непосредственно на месте происшествия. Самой неотложной помощью в первые минуты после травмирования должны быть меры по ликвидации болевого шока, особенно если речь идет о переломах костей у детей.

Далее необходимо предпринять действия по остановке кровотечения (если таковое имеет место быть). Сразу же после вышеуказанных мероприятий первой помощи следует обеспечить иммобилизацию (создание условий для полной неподвижности) места перелома кости при помощи специальных средств или подручных материалов.

В случае открытого перелома костей сверху на раневую поверхность необходимо наложить стерильную марлевую салфетку и давящую повязку для предупреждения возможности дальнейшего кровотечения и инфицирования раны. Ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно вправлять торчащие из открытой раны обломки костей, тем самым можно только причинить сильную боль пострадавшему, но и нанести существенный вред состоянию его здоровья.

Первая помощь при закрытом переломе костей заключается в первую очередь в обездвиживании поврежденного участка тела для предупреждения возможности смещения отломков и возникновения внутреннего кровотечения.

Своевременная и грамотная первая доврачебная помощь, оказанная пострадавшему, значительно сокращает впоследствии период реабилитации при переломах костей и гарантирует полноценное восстановление двигательных функций поврежденного участка тела.

В условиях стационара к числу основных медицинских методов лечения переломов костей относятся следующие:

— наложение гипсовой повязки;

— наружный аппаратный компрессионно-дистракционный остеосинтез;

— внутренний остеосинтез и т. д.

Для того чтобы пострадавший не утратил в дальнейшем трудоспособность и мог, как можно скорее, вернуться к привычному образу жизни следует уделить особое внимание периоду реабилитации после перелома костей. В список реабилитационных мероприятия после перелома костей (и особенно после длительной иммобилизации) должны быть непременно включены занятия лечебной гимнастикой и физиотерапевтические процедуры.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

библиографическое описание:
Об экспертной оценке силы ударов тупыми твердыми предметами / Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1999. — №1. — С. 18-20.

Обычно эксперты оценивают силу удара очень приблизительно как «большую» или «небольшую». Указанный вывод эксперта иногда вызывает возражения юристов (следователя, адвоката, членов суда) полагающих, что такая формулировка выводов не является научно обоснованной и носит житейский, бытовой характер.

Следует признать, что указанная оценка силы удара является не только приблизительной, но и весьма субъективной, что снижает ее доказательное значение.

Анализ работ судебных медиков, изучавших различные аспекты механизма и условия возникновения повреждений при действии тупым предметов, позволяют выделить четыре степени силы удара тупыми предметами:

  • 1) Небольшая сила удара – до 160 Ньютонов;
  • 2) Значительная сила удара – от 160 до 1960 Н;
  • 3) Большая сила удара – от 1960 до 4900 Н;
  • 4) Очень большая сила удара – более 4900 Н.

Такая градация произведена с учетом данных о силе ударов, вызывающих различные повреждения. Наиболее подробно среди различных повреждений изучены условия возникновения переломов костей черепа и некоторых других костей скелета. Значительно хуже, а то и вообще не изученными в этом отношении являются повреждения внутренних органов, что затрудняет оценку силы ударов, причинивших их повреждения.

Сила удара не является единственным фактором, определяющим возникновение и величину повреждений. Многие авторы убедительно показали, что, например, повреждения костей черепа определяются не только силой удара, но и формой черепа, толщиной его костей, направлением удара, размерами ударяющей поверхности тупого предмета, временем (быстротой) удара и рядом других факторов. В этой связи взятый отдельно от всех других факторов показатель силы удара неизбежно приобретает только ориентировочное значение.

Повреждения, которые соответствуют различными показателями силы удара тупыми предметами:

  • — При небольшой силе удара – до 156,9 Н образуются такие повреждения, как кровоподтеки без размозжения мышечной ткани;
  • — При силе удара более 156,9 Н образуются локальные разрывы и размозжения мышечной ткани. Такие повреждения являются пограничными между ударами небольшой силы, о которой можно говорить лишь при небольших размерах этих повреждений, и ударами значительной силы, о которой и должен быть сделан вывод при всех более крупных повреждениях.

О значительной силе удара свидетельствует образование размозжение подкожной жировой клетчатки и отслоение кожи, что происходит при силе удара более 196 Н.

При еще большей силе удара (более 313 Н) образуются повреждения внеорганных магистральных сосудов.

Среди повреждений, возникающих при ударах большой силы, следует назвать вдавленные переломы, образующие при ударе по голове с силой от 1960 до 4901 Н предметом с ограниченной ударяющей поверхностью.

По данным С.Л. Корсакова, переломы костей свода черепа в виде трещины внутренней костной пластинки (начало образования перелома) возникают при ударах с силой от 2186 до 2657 Н. При ударах головой о тупой широкий предмет начало появления трещин отмечается при ударах с силой свыше 3121,5 Н.

Сила удара, необходимая для возникновения переломов костей основания черепа, установлена рядом авторов. Так, единичные трещины в передней черепной ямке при ударах лобно-теменной областью головы о широкий тупой предмет возникают при силе удара 3922 Н. Появление единичных трещин в задней черепной ямке при тех же условиях травмы отмечается при силе удара 4217 Н.

Средняя величина силы, необходимой для более значительных переломов костей передней черепной ямки, составляет 4805,4 Н.

Дальнейшее увеличение повреждений основания черепа происходит при нанесении ударов с очень большой силой. Например, при ударах лобно-теменной областью головы о широкий предмет с силой от 5511 до 6962,9 Н переломы (трещины) возникающие в передней черепной ямке, распространяются в среднюю черепную ямку. При силе ударов от 7257,1 до 10689,6 Н наряду с трещинами костей свода черепа возникают переломы костей основания не только передней и средней, но и задней черепной ямки.

Можно также отметить, что при ударах по голове предметом с небольшой ударяющей поверхностью с силой 5884,2 Н возникают дырчатые переломы без дополнительных трещин.

Переломы нескольких ребер и грудины возникают при ударах, нанесенных с большой или очень большой силой. По данным Г.С. Бачу и соавт. При нанесении из положения стоя и ударе передней поверхностью грудной клетки о деревянный брусок шириной 6 см в экспериментах на трупах в зависимости от места удара и его силы образуются следующие переломы:

  • — при ударе ниже мечевидного отростка до 3471,6 Н образуются симметричные переломы 8-10, 11-12 ребер;
  • — при ударе областью мечевидного отростка с силой 3471,6-4050,2 Н образуются двухсторонние переломы 6-9 ребер;
  • — при ударе областью тела грудины с силой 5786,1-7012,0 Н образуются переломы 3-7 ребер и переломы грудины на уровне 2-4 ребер;
  • — при ударе областью рукоятки грудины с силой 5688,0-6943,3 Н образуются переломы 2-5 ребер, перелом грудины на уровне 2-3 ребер, т.е. в месте перехода рукоятки в тело грудины.

Приведенные данные не касаются повреждений внутренних органов. Тем не менее, некоторое представление о силе ударов, приводящих к повреждениям этих органов, они могут дать. Например, при ушибах головного мозга без повреждения кости свода черепа и основания черепа сила удара, причинившего ушиб мозга, должна быть меньше минимальной силы, необходимой для возникновения переломов. При этом нужно учитывать механизм травмы (удар по голове или головой о тупой предмет), место приложения силы, размер ударяющей поверхности тупого предмета и т.д. В зависимости от этих условий, а также в зависимости от особенностей повреждений головного мозга (у живых людей – и от тяжести ушиба) сила удара при отсутствии повреждений костей свода и основания черепа может быть значительной или большой.

Следует учитывать, что сила удара кулаком мужчины, даже не занимающегося физической работой, может быть более 5000 – 6000 Н, в связи с чем при ударе кулаком могут возникать повреждения оболочек и вещества головного мозга, причем при ударах в область лица и быстром наступлении смерти потерпевшего повреждения мягких тканей лица могут и не возникнуть (особенно при ударах в область подбородка). При этом могут возникнуть лишь небольшие кровоподтеки, поверхностные небольшие ушибленные раны или ссадины.

Вопрос о силе удара, приводящего к повреждению крупных органов грудной и брюшной полостей, требует дальнейшего изучения. Однако, учитывая закрытость этих органов, их топографию и особенности повреждений (от кровоизлияний до разрывов размозжений), следует по- видимому, оценивать силу ударов, необходимую для их повреждений, в зависимости от обширности этих повреждений, по меньшей мере как значительную или большую. Очевидно, что при очень больших грубых повреждениях речь может идти только об очень большой силе удара.

Приведенные данные, несмотря на их неполноту и отсутствие конкретных показателей силы, при которой образуются повреждения внутренних органов, позволяют оценить предлагаемую схему силы ударов тупым предметом как вполне приемлемую и убедительную. Эта схема позволяет судебно-медицинскую эксперту не только давать приблизительную словесную оценку силы удара тупым предметом, причинившим повреждение, но и подкрепить эту оценку количественными показателями ее величины в ньютонах. Это придаст выводу эксперта достоверность и убедительность, причем определение величины силы в интервалах ее показателей не умаляет вывода эксперта, но делает его научно обоснованным и объективным.

источник

Переломами называются повреждения костей, сопровождающиеся нарушением их целостности. В большинстве случаев переломы костей имеют приобретенный характер вследствие травм и болезней, редко – врожденный. В последнем случае речь идет о наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению прочности костного аппарата человека.

Существует множество причин нарушения целостности опорно-двигательной системы, среди них выделяют и механические воздействия, то есть огнестрельное ранение, падение, удар, а также патологические процессы, вызванные опухолями, эндокринными болезнями, остеомиелитом и другими. Для перелома костей не всегда нужен сильный импульс. При патологических состояниях даже слабое движение во сне может спровоцировать тяжелые последствия.

Любое повреждение костей задействует также окружающие ткани, мышцы и нервы, в большинстве случаев такое состояние представляет угрозу для жизни, поэтому требуется срочная первая помощь, после чего больного нужно доставить в больницу.

Как уже отчасти упоминалось выше, переломы костей могут быть травматическими и патологическими. Первые, в свою очередь, имеют множество разновидностей. Наиболее известное среди большинства населения деление на:

  • Закрытый перелом костей – который не затрагивает кожу, то есть риск инфицирования тканей сводится практически к нулю;
  • Открытый перелом – наличие раны и повреждение кожи, при этом в зависимости от расположения кости и глубины поражения можно визуально увидеть травмы. В данном случае высок риск кровопотерь и проникновения в организм инфекции.
  • Первично открытыми, в результате воздействия травмирующей силы на определенную область, что приводит к нарушению целостности кожи, мягких тканей и костей. Часто такое состояние сопровождается крупной раной и оскольчатым переломом;
  • Вторично открытые – прокол острым обломком поврежденной кости изнутри, что проявляется раной на коже и зоной повреждения мягких тканей меньшего масштаба.

По типу образовавшихся отломков травмы бывают следующих видов:

  • Надломы;
  • Трещины;
  • Переломы поперечные;
  • Переломы краевые;
  • Косые переломы;
  • Винтообразные переломы;
  • Оскольчатые переломы костей.

Также можно привести дифференциацию переломов костей по расположению отломков:

  • Переломы костей со смещением – изменение расположения частей костной ткани в результате повреждения;
  • Без смещения.

Вследствие перелома кости смещение может возникнуть при сокращении прилегающих мышц. О простой травме говорят в тех случаях, когда кость разделилась на две части, но это не означает, что лечение не представляет особого труда. В большинстве случаев переломы костей без смещения встречаются у детей, в то время как у взрослых полные повреждения всегда связаны с данной проблемой.

Чаще всего переломы касаются длинных трубчатых костей – локтевой, плечевой, бедренной, лучевой и берцовых.

Переломы костей у детей могут быть особых видов: апофизеолиз и эпифизеолиз. Это означает смещение апофизов или эпифизов костей по линии неокрепшего росткового хряща. Подвидом таких нарушений является остеоэпифизеолиз, сопровождающийся прохождением линии перелома тоже через хрящ с частичным переходом на кость. Такой перелом костей у детей опасен вероятностью повреждения хряща и преждевременным его замыканием. В результате у ребенка могут укоротиться или искривиться конечности.

Переломы костей у детей сопровождаются сильным отеком мягких тканей.

Независимо от того, пострадал человек от закрытого перелома костей или открытого, симптомы всегда выражаются острой болью в месте повреждения, отеком и припухлостью, кровоизлиянием в области перелома (в случаях с закрытыми переломами костей можно увидеть гематомы), нарушением контуров сустава или конечности кости, существенным ограничением подвижности, неестественной подвижностью поврежденной конечности.

Лечение перелома костей осуществляет только специалист в данной области. Но в любом случае пострадавшему необходима первая помощь, от которой может зависеть не только его дальнейшее здоровье, но и жизнь.

При открытой травме обязательно нужно продезинфицировать рану как минимум перекисью водорода, затем наложить стерильную повязку на поврежденный участок. Задача окружающих – положить человека в недвижимое положение, чтобы поврежденная кость была надежно зафиксирована. При закрытом переломе костей либо открытом снять одежду с пострадавшего участка, чтобы облегчить доступ врачей к этой зоне. Нередко внутренние травмы, как и открытые кровоточащие, также требуют оперативного вмешательства.

Главной целью при лечении переломов костей является сращение отломившихся частей и восстановление функций конечностей. Труднее всего достичь этого при переломах костей со смещением, поскольку результат зависит от степени повреждения, своевременности квалифицированной помощи и действий самого пациента.

При закрытом типе переломы костей со смещением восстанавливаются с помощью ручных манипуляций и с применением специальных аппаратов для этих целей. Если у пациента обнаружена крупная рана, то есть открытый перелом, тогда делается операционный разрез и остеосинтез костных отломков.

Читайте также:  Замена гипса при переломе малой берцовой кости

В целом, лечение можно разделить на консервативное и оперативное, что, в свою очередь, подразумевает не только хирургические меры, но и физиотерапию, специальную лечебную гимнастику, использование вытягивающих аппаратов, прием медикаментов (для устранения инфекций) и витаминизированных комплексов (для восстановления костей). После оказания необходимой медицинской помощи пациенту накладывают фиксирующий гипс.

Под реабилитацией при переломах костей подразумевают период восстановительного лечения, который основан на лечебной физкультуре. Наряду со специальными упражнениями показан массаж, физиотерапия, механотерапия.

Лечебная физкультура проводится в форме индивидуальных занятий и назначается специалистом. На начальном этапе реабилитация после переломов костей направлена на стимуляцию обменных процессов, профилактику и ликвидацию последствий травмы, гипотрофию мышц, профилактику контрактур, нормализацию психоэмоционального состояния человека.

Далее пациенту необходимо пройти курс ЛФК процедур, которые восстановят подвижность суставов, силу мышц, координацию движений, естественных наработанных навыков, выносливость к разным физическим нагрузкам.

Также для реабилитации после переломов костей назначают физиобальнеотерапию для уменьшения отеков, снятия болевого синдрома, улучшения кровообращения, улучшения сращения костей. Для этих целей применяют ультразвук, УВЧ, индуктотермию, электрофорез, фонофорез с лекарственными препаратами, электростимуляцию мышц, УФ-облучение, радоновые, хвойные, соляные, хлоридно-натриевые ванны.

источник

Переломы костей представляют собой нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и др.) называется переломом.

При переломах почти всегда в большей или меньшей степени повреждаются ткани, окружающие кости в местах перелома. Переломы могут произойти в результате непосредственного воздействия механической силы, т.е. при прямой травме (например, перелом от удара тяжелым предметом, при падении и ушибе о край тротуара). Они могут наступить и при непрямой травме, когда место приложения механической силы не совпадает с местом перелома (например, перелом основания черепа при падении на ягодицы). Как применять народные средства при переломах смотрите тут.

При переломе нередко происходит смещение отломков кости. Оно возникает как следствие приложения травмирующего фактора и под действием тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам кости. Прикрепленные к концам переломанной кости мышцы сокращаются, стремясь сблизить концы костных отломков, смещают их и удерживают в неправильном положении. При этом физиологическое сокращение мышц в силу свойственной им эластичности усиливается вследствие рефлекторного сокращения из-за болевых раздражений, поступающих с места перелома.

Если кожа над местом перелома цела, перелом называется закрытым. Если одновременно с переломом кости произошло нарушение целостности кожных покровов и образовавшаяся рана сообщается с местом перелома, то это открытый перелом.

В зависимости от положений тела в момент травмы и направления травмирующего фактора бывают различные виды переломов: поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые и отрывные.

Перелом может произойти вследствие некоординированного сокращения мышц, прикрепленных к концам различных костей, например при неудачных или неожиданных резких движениях, при бросании камня или при попытке удержать потерянное равновесие.

• повреждение острыми концами отломков крупных сосудов, что ведет к развитию либо наружного кровотечения при открытом переломе, либо

внутрисуставного кровоизлияния (при закрытых переломах) с развитием гемартроза (кровь в суставе);

• травма нервных стволов осколком кости, что может вызвать шок или паралич;

• инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или сепсиса;

• повреждение жизненно важных органов (мозг, печень, легкие, селезенка и т.д.).

Для перелома характерны: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, отек в месте перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости.

Резкая локальная боль в месте перелома ребра, невозможность сделать глубокий вдох (ведущий симптом). Резкая болезненность и костная крепитация в месте перелома, одышка.

При пальпации области перелома — резкая боль, нередко костная крепитация (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности следует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишнюю боль, и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов, мышц, кожи, нервов).

При открытом переломе в ране видны отломки костей, нередко один или несколько их выступает наружу. В этом случае проводить пальпацию запрещается.

1) травматические и патологические;

2) по состоянию кожи и слизистых в месте перелома — на открытые и закрытые; со смещением отломков и без смещения (по ширине, под углом, по длине и т.д.);

3) по локализации — на эпифизарные, метафизарные и диафизарные;

4) по особенности линии перелома — на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные;

Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Причина — падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей.

Правильная и своевременная первая помощь является одним из важнейших моментов в лечении переломов.

Иммобилизация конечности при переломе уменьшает боль и является одним из главных моментов в предупреждении шока, смещении отломков, ранении сосудов, нервов, мышц. Иммобилизация достигается наложением стандартных шин (Крамера, Дитрихса, Аболиной) или с помощью импровизированных шин из подручных материалов (доски, лыжи, палки, картон и т.д.).

Наложение шины следует производить непосредственно на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Переносить больного нужно осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время удерживая на одном уровне.

При открытом переломе перед иммобилизацией кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другими антисептиками и наложить асептическую повязку.

Для прочной иммобилизации конечностей необходимо иметь не менее двух шин, которые прикладывают к конечностям с двух противоположных сторон. При отсутствии шин и подсобного материала иммобилизацию следует произвести прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При тяжелых, осложненных переломах необходимо обезболить пострадавшего внутривенным введением растворов промедола (2%-ный — 1—2 мл); морфина (1%-ный — 1—2 мл в растворе глюкозы 40%-ном — 10 мл) или изотонического раствора натрия хлорида (0,9%-ный — 10 мл). При простых переломах можно ограничиться внутримышечным введением растворов анальгина с димедролом. Если нет повреждений органов брюшной полости, то следует давать обильное питье. При тяжелых переломах назначают в/в полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл что является началом лечения развивающегося травматического шока.

Транспортировка при переломах костей нижних конечностей, газа, позвоночника — лежа; верхних конечностей — сидя, либо в стационар с травматологическим отделением, либо в травм-пункт.

Неотложная помощь: обезболивание раствором анальгина 50%-ным — 2,0 внутримышечно, при множественных переломах можно ввести 1—2 мл 2%-ного промедола, возвышенное положение тела, кислород.

Госпитализация: изолированные переломы одного ребра лечат амбулаторно; переломы более двух ребер — в хирургическом стационаре, желательно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить нередко сопутствующие переломам пневмо- и гемоторакс, а при переломах нижних ребер — повреждение печени и селезенки.

Переломы черепа возникают преимущественно при уличной или транспортной травме. Наибольшая опасность при этом заключается не столько в повреждении костей черепа, сколько в возможности повреждения его содержимого, и прежде всего головного мозга, его оболочек и кровеносных сосудов. Особенно опасными являются открытые проникающие переломы черепа, при которых повреждение кожи и мозговых оболочек создает особенно благоприятные условия для проникновения инфекции к поверхности или в глубину головного мозга и развития тяжелых и даже смертельных осложнений (менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга и др.).

В зависимости от места расположения перелома различают переломы свода и основания черепа.

При распознавании переломов свода черепа следует иметь в виду как признаки, зависящие от повреждения костей черепа (боль, кровоизлияние, болезненные точки при ощупывании, иногда — ощущение вдавления или щели в костях), так и признаки, обусловленные одновременным повреждением ткани головного мозга, мозговых оболочек, кровеносных сосудов (потеря сознания, рвота, замедление пульса, нарастающие головные боли, потеря речи, параличи конечностей, нарушения дыхания и проч.).

Для перелома основания черепа характерны следующие признаки: повреждение слухового нерва (расстройства слуха), нарушение функции лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры с одной стороны лица — лицо «скошено» в здоровую сторону), появление обширных кровоизлияний в области глаз, зева, носа, уха через сутки после травмы, кровотечение или выделение крови и цереброспинальной прозрачной жидкости через нос или уши.

При переломах черепа первая помощь должна быть оказана на месте травмы. Необходимо выполнить тщательную иммобилизацию с последующей немедленной транспортировкой пострадавшего в лечебное заведение. Передвигать, переносить пострадавших даже на небольшое расстояние категорически запрещается во избежание необратимых повреждений головного и спинного мозга.
При выделениях крови или цереброспинальной жидкости из уха никаких промываний делать не следует, а необходимо лишь наложить стерильную повязку. При упадке сердечной деятельности больным внутрь дают 20—25 капель кордиамина, корвалола или валокордина. Для усиления действия лекарственных средств необходимо прибегнуть к доступным кожным раздражителям: горячие бутылки, грелки или горчичники к ногам и области сердца.

Транспортная иммобилизация при переломах черепа лучше всего достигается путем наложения на голову, шею и плечи двух или даже трех проволочных шин (Крамера или сетчатых), а при их отсутствии — пучков гибких прутьев или пучков алюминиевой проволоки. Голову, шею и плечи необходимо обложить толстым слоем ваты.
Одну продольную шину накладывают от лба по темени, затылку, задней поверхности шеи и далее вдоль позвоночника. К ней привязывают две поперечные шины. Одну из них, прикрепленную над теменем, изгибают по контурам боковых поверхностей головы, шеи и надплечий. Другой шиной опоясывают грудную клетку и на уровне нижних углов лопаток скрепляют ее сзади с продольной шиной. Связанные между собой шины плотно прибинтовывают к голове, шее и туловищу.

При отсутствии шин, в том числе импровизированных, пострадавшего с переломом черепа укладывают на носилки, к которым его привязывают во избежание каких бы то ни было движений. Под голову и шею кладут большую мягкую подушку или подстилку, а вокруг головы из одеял или одежды делают валик.

Перевозить таких больных необходимо в условиях тщательного наблюдения за их состоянием (пульс, дыхание и пр.) сопровождающими лицами, которые должны обеспечить бережную, спокойную транспортировку.

Переломы челюстей возникают, как правило, при прямой травме (удар, падение и т.п.). Большинство таких переломов является открытыми, т.е. сопровождаются повреждением кожи или слизистой оболочки. При переломах челюстей при отсутствии своевременной первой помощи и правильного дальнейшего лечения у пострадавшего может возникнуть ряд серьезных осложнений и тяжелых последствий (нарушение функций жевания, глотания и речи, обезображивание лица).

Распознавание переломов челюсти в типичных случаях не вызывает особых затруднений. Помимо общих признаков, свойственных переломам вообще (боль, болевые точки, подвижность отломков со специфическим звуком трущихся концов кости), при переломах челюстей наблюдается ряд весьма характерных симптомов. К ним относятся прежде всего смещение ряда зубов или неправильное смыкание всех зубов, нарушение нормального прикуса, а также затруднение или невозможность жевания, затруднение при глотании, тягостное слюнотечение, невнятная речь и др. Переломы челюстей часто сопровождаются переломами зубов.

Следует иметь в виду, что при некоторых (сложных) переломах нижней челюсти может произойти западение языка, которое может явиться причиной удушья.

При переломах челюстей первая помощь заключается в следующем. Если при переломе нижней челюсти имеется западение языка, вызывающее затруднение дыхания, то необходимо фиксировать язык с помощью булавки.

Для этого берут обыкновенную английскую булавку и посредине прокалывают язык насквозь, отступя от его кончика на 1.5—2 см. После застегивания булавки к ней привязывают кусок толстой нитки или бинта, который укрепляют к пуговице или другой части одежды больного. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, а укрепить язык не представляется возможным, то во избежание удушья голову больного поворачивают на бок. Еще лучше в таких случаях уложить больного вниз лицом, т.е. на живот, а под лоб и грудь подложить сверток одежды или какой-либо плотный предмет. При любом способе фиксации языка и укладки пострадавшего за такими больными, находящимися в тяжелом состоянии, требуется постоянное наблюдение.

Временная фиксация переломов челюстей достигается наложением пращевидной повязки, которая должна вплотную приблизить поврежденную челюсть к здоровой, чтобы использовать последнюю как шину для иммобилизации отломков.

Переломы позвоночника относятся к числу весьма тяжелых повреждений. Особая тяжесть переломов позвоночника состоит в том, что они могут сопровождаться сдавливанием или повреждением спинного мозга, а это в свою очередь вызывает параличи конечностей, тазовых органов.

Причиной переломов позвоночника чаще всего является непрямая травма (падение с высоты, прыжки в воду, сдавливание тяжелыми предметами и т.п.).

Распознавание переломов позвоночника, как правило, не вызывает особых затруднений. Помимо обычных признаков перелома (боль и др.) характерны такие симптомы, как выпячивание и резкая болезненность остистых отростков поврежденных позвонков, резкая болезненность, а иногда и полная невозможность каких-либо движений в области позвоночника.

При наличии сдавления или ранения спинного мозга наблюдаются параличи (обездвиживание) конечностей, потеря чувствительности тела ниже области перелома, нарушение функций тазовых органов (задержка мочи и кала).

При переломах позвоночника оказание первой помощи должно проводиться с максимальной осторожностью. Следует помнить об особой тяжести этих повреждений и недопустимости сгибания позвоночника или каких-либо в нем движений, чтобы не вызвать или не усилить сдавление (повреждение) спинного мозга.

Специальной временной фиксации при этих тяжелых переломах не требуется, так как разгрузка позвоночника и некоторая его иммобилизация лучше всего достигается осторожным укладыванием пострадавшего на носилки в положении на животе, причем под плечи и голову подкладывают подушки или валики.

Поднимание больного с земли и укладывание его на носилки производится следующим образом: лежащего на земле больного осторожно поворачивают вниз животом, а уж потом в этом положении осторожно 3—4 человека поднимают и укладывают его на носилки.

Когда больной лежит еще на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности сгибания позвоночника и сдавления спинного мозга. Менее опасно брать больного за плечи и ноги, когда он повернут на живот, так как при этом позвоночник находится в положении разгибания, но и в таком случае следует строго следить, чтобы при поднимании больного не перегнуть ему позвоночник.

Лучше всего подводить свои руки под верхнюю половину груди и под таз больного, в то время как другие готовятся приподнимать его голову и ноги. Поднимать и укладывать такого пострадавшего на носилки, на щит и др. твердую поверхность следует всем одновременно по команде.

Если больного с переломом позвоночника укладывают на спину, то на обычные мягкие носилки необходимо положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску, другие предметы с твердой ровной поверхностью, чтобы опять-таки предотвратить опасное сгибание позвоночника. Так поступают при наиболее частых переломах в области грудных и поясничных позвонков.
Если же имеется перелом шейных позвонков, то пострадавшего кладут на носилки на спину, а под шею (иногда и под плечи) подкладывают подушку или сверток одежды. Очень хорошо при этом наложить на шею «воротник». Для этого шею укутывают толстым слоем ваты, который и прибинтовывают марлевым бинтом.

Переломы ребер весьма часты и возникают как от прямой (в месте приложения силы, например при ударе), так и от непрямой травмы (например, в месте перегиба ребра при сдавлении грудной клетки). Встречаются одиночные и множественные переломы ребер. Переломы наблюдаются чаще всего у пожилых людей и преимущественно в области IX—X ребер.

Распознавание перелома ребер обычно не вызывает затруднений, так как при нем наблюдаются весьма характерные признаки: резкая местная боль, усиливающаяся при ощупывании, вдохе, кашле, чихании, а также при попытке сдавить грудь в поперечном или другом направлении. Вследствие усиления боли при глубоком вдохе и движениях больные с переломами ребер дышат поверхностно, боясь кашлянуть, и сохраняют вынужденное положение. Однако в некоторых случаях многие из перечисленных характерных признаков переломов ребер могут отсутствовать и тогда распознавание становится возможным лишь при помощи рентгеновского снимка.

Если при переломе ребер одновременно имеется и повреждение плевры и легочной ткани, то воздух из поврежденного легкого может при дыхании нагнетаться в плевральную полость, а оттуда под давлением через рану плевры поступать в рыхлую жировую клетчатку грудной стенки, где и образуется подкожная эмфизема. В таких случаях при ощупывании груди под кожей ощущается потрескивание пузырьков воздуха. Нередко при повреждении ткани легкого наблюдается и кровохарканье.

При повреждений отломками ребер не только плевры, но и других тканей, вплоть до кожи, возникает рана, при которой атмосферный воздух при дыхании свободно входит в полость груди и выходит из нее (открытый пневмоторакс). В этих случаях у пострадавших часто наблюдается тяжелое общее состояние: бледность или синюшность кожи, резкая одышка, частый пульс и другие явления шока.

Читайте также:  Лечебная физкультура при переломах костей у детей

Первая помощь при переломах ребер достигается путем наложения тугой повязки (из бинтов, полотенца или полос лейкопластыря) на грудную клетку. Для уменьшения боли и кашля больному следует дать 1—2 таблетки анальгина или баралгина, а при отсутствии обезболивающих средств рекомендуется выпить 50—100 г водки или коньяка. При транспортировке больному придают полусидячее положение.

При наличии открытого пневмоторакса на рану грудной стенки после обычной ее обработки (описанной выше) ^накладывают несколько слоев марлевых салфеток и слой ваты. Все это сверху покрывают куском клеенки и заклеивают полосами лейкопластыря, после чего тщательно прибинтовывают. Наличие индивидуального перевязочного пакета позволяет непосредственно на рану наложить внутренней стерильной стороной прорезиненную оболочку, а сверху нее — вату и лишь после этого выполнить тугое бинтование.

Переломы ключицы

Переломы ключицы встречаются довольно часто, особенно у детей и подростков. Они возникают либо от прямой (например, удара при падении вперед), либо от непрямой (падение на вытянутую руку) травмы.

Распознать перелом ключицы весьма легко. При осмотре, ощупывании и измерении выявляются изменение обычной формы кости и всей области над-плечья, болезненность при ощупывании, определение под кожей острых краев костных отломков, укорочение длины ключицы, опущение плеча и всей руки книзу, ограничение активных движений верхней конечности.

Первая помощь (транспортная иммобилизация) при переломах ключицы осуществляется следующим образом: в подмышечную впадину вкладывают большой ком плотно сжатой ваты, руку сгибают в локте и плечо плотно прибинтовывают к туловищу, предплечье подвешивают на косынке.

Переломы рук. Переломы плеча.

Переломы плечевой кости могут возникать под влиянием как прямой, так и непрямой травмы (удар, падение на руку, ее скручивание и т.п.) в средней ее части (наиболее частые переломы), в области верхнего или нижнего конца. Наиболее тяжелые переломы наблюдаются у пожилых людей.

Распознавание перелома в области средней части плечевой кости, как правило, не вызывает каких-либо затруднений. При этом обычно бывают все «классические» признаки переломов — боль, болевые точки, нарушение функции, кровоподтеки, характерная деформация конечности, ее укорочение, ненормальная (чрезмерная) подвижность, скребущий звук трущихся костных отломков и др.

Выявление перелома верхнего конца плечевой кости нередко вызывает значительные трудности, так как признаки этого перелома во многом напоминают признаки ушиба или вывиха в плечевом суставе.

Для того чтобы отличить перелом шейки плечевой кости от вывиха плечевого сустава, следует иметь в виду, что при переломе не наблюдается «пружинистой» фиксации конечности, столь характерной для вывихов, а, наоборот, в области перелома может определяться ненормальная подвижность. Кроме того, при переломе наблюдается более значительное кровоизлияние, чем при вывихе; суставная головка плечевой кости при переломе находится в обычном месте, т.е. в суставной впадине.

Особую трудность представляет распознавание переломов нижнего конца плечевой кости. Для этого характера травмы свойственны следующие признаки: большое кровоизлияние и как следствие этого — значительная припухлость в области сустава, болевые точки, звук трущихся костных отломков, ненормальная подвижность.

Первая помощь при переломах костей верхней конечности заключается в выполнении транспортной иммобилизации, а при открытых переломах, кроме того, в обработке и наложении повязки на рану.
При наложении транспортных шин верхней конечности необходимо придать определенное положение, а именно:

1) рука более или менее отведена в плечевом суставе и согнута в локте под прямым или острым углом;

2) ладонь обращена к животу;

3) кисть слегка согнута к тылу, пальцы полусогнуты, для чего в ладонь больного вкладывают мячик, бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который пострадавший охватывает пальцами. Фиксация пальцев в выпрямленном положении является ошибочной и недопустимой.

В подмышечую впадину вставляют плотный валик, который укрепляют бинтами через надплечье здоровой руки. Следует также положить ватные подушки вокруг груди и на заднюю поверхность шеи.
Длинную (не менее метра) и широкую шину изгибают по размерам и контурам поврежденной руки с таким расчетом, чтобы шина начиналась от плечевого сустава здоровой руки, лежала на спине и надлопаточной области, затем на задненаружной поверхности плеча и предплечья и оканчивалась у основания пальцев, т.е. захватывала всю конечность.
После обкладывания шины ватой (или выстилания ее стеганой ватной подстилкой) ее прибинтовывают к руке и частично к туловищу. Рука подвешивается на косынке или также прибинтовывается к туловищу.

Переломы предплечья

Переломы костей предплечья относятся к частым травмам у людей всех возрастов. Как и в области плеча, на предплечье следует различать переломы средней части костей предплечья и перелом их верхних и нижних концов. В результате удара, а чаще при падении на руку может произойти перелом обеих костей предплечья (локтевой и лучевой) или одной из них.

В отношении распознавания переломов верхнего конца костей предплечья следует учесть все сказанное о распознавании переломов нижнего конца плечевой кости, так как и те и другие в большинстве случаев являются внутрисуставными переломами костей локтевого сустава. Здесь следует лишь добавить, что при переломах локтевого отростка со смещением отломков между ними можно прощупать поперечную щель или западение.

При переломах в средней части обеих костей предплечья имеются все типичные признаки переломов: боль, деформация конечности, ненормальная подвижность, хруст трущихся костей и др. В этих случаях, как правило, наблюдается смещение отломков костей под углом (чаще всего в виде тупого угла, открытого к тылу), а также в сторону и по периферии.

При переломе нижних концов костей предплечья уже при осмотре бросается в глаза типичная деформация конечности в области перелома, когда кость и прилежащая к ней часть предплечья как бы сдвинуты к тылу по отношению ко всему предплечью. Помимо того, наблюдаются и другие признаки переломов: припухлость, болевые точки, ограничение движений и прочee.

Мероприятия первой помощи включают транспортную иммобилизацию, а при открытом переломе, кроме того, обработку раны и наложение стерильной повязки. Транспортная иммобилизация при переломах предплечья производится следующим образом. Руке придают такое же положение, как и при переломах плечевой кости.

Шину изгибают под углом, соответствующим углу сгибания локтевого сустава, придают ей форму желоба. Шина должна быть длиной не менее чем от верхней трети плеча до концов пальцев. Шину, как обычно, выстилают ватой. В приготовленную таким образом шину укладывают руку, располагая и прибинтовывая шину главным образом по разгибательной поверхности пострадавшей конечности. Руку подвешивают на косынке.

Переломы кисти и пальцев

Переломы кисти и пальцев чаще всего возникают в результате действия прямой травмы (удар, падение тяжелого предмета на кисть, воздействие движущимися механизмами и др.). Распознавание переломов костей кисти основывается на наличии следующих признаков: припухлость тыла кисти, боль в определенной точке при сжимании кисти в кулак, хруст костных отломков и др. Распознавание переломов фаланг пальцев основано на наличии ограничения движений пальцев, их деформации (искривления), местного припухания и болезненности, в частности при толчке или потягивании за палец.

Первая помощь (транспортная иммобилизация) при переломах костей кисти и фаланг пальцев производится в следующей последовательности. Поврежденной руке придают характерное для переломов костей верхней конечности положение, описанное выше. Изготавливают шину в виде желоба от локтевого сустава до концов пальцев (лучше, если шина чуть заходит за них). В подготовленный желоб кладут ватную подстилку, а в пострадавшую кисть дают зажать плотный ватно-марлевый шар. Шину прочно прибинтовывают к поврежденной руке с ее ладонной поверхности. Руку подвешивают на косынке.

При наличии открытых переломов кисти или пальцев до осуществления транспортной иммобилизации рану обрабатывают по стандартной методике и накладывают стерильную повязку.

Переломы костей таза

Переломы костей таза относятся к числу тяжелых повреждений, нередко сопровождаются повреждениями (разрывами) органов малого таза (мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки и др.), явлениями травматического шока. Они, как правило, происходят в результате автомобильных аварий, дорожных травм, падений с высоты.

Распознавание переломов костей таза основано на изменении формы таза, невозможности стоять, ходить, поднимать ногу, на припухлости и резкой болезненности в области перелома, усиливающейся при сдавливании таза, на наличии кровоизлияний в областях промежности, паховой или лонной, и др.

Первая помощь больным с переломами костей таза включает проведение соответствующих противошоковых мероприятий (при наличии травматического шока), выполнение транспортной иммобилизации. Специальной фиксации здесь не требуется. Пострадавшего укладывают в горизонтальном положении на жесткие носилки или на деревянный щит. Ногам придают полусогнутое и слегка разведенное положение («положение лягушки»), для чего под колени подкладывают плотные толстые валики, свернутые одеяла, одежду. При наличии разрыва симфиза (лобковой кости) и повреждения переднего отдела таза следует туго стянуть полотенцем таз и верхние отделы бедер.

Транспортировать пострадавших с переломами костей таза необходимо с максимальной осторожностью.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости не только часты, но и являются одной из самых тяжелых и опасных травм, так как часто сопровождаются травматическим шоком и другими осложнениями.

Различают переломы верхнего и нижнего концов бедренной кости и средней ее части.

Из переломов верхнего конца бедренной кости наиболее труден в отношении диагностики и лечения перелом ее шейки, который может произойти как внутри тазобедренного сустава (внутрисуставной), так и вне его (внесустав-ной). Переломы эти часто являются следствием травмы у пожилых людей (преимущественно у женщин) и возникают главным образом вследствие падения и ушиба верхней части бедра.

Вследствие плохого кровоснабжения верхнего конца бедренной кости, особенно головки, переломы шейки бедра срастаются весьма медленно, а поэтому больные вынуждены длительное время находиться в постели. Учитывая это, а также и пожилой возраст многих таких больных, не приходится удивляться тому, что у них нередко развиваются тяжелые и опасные осложнения (пневмонии, пролежни и др.).

Переломы шейки бедра

Распознавание перелома шейки бедра основано главным образом на наличии следующих признаков: боль в области тазобедренного сустава и изменение его формы, характерное положение ноги, когда она вся повернута (ротирована) кнаружи или кнутри (что особенно легко установить по положению стопы), укорочение конечности, нарушение функции (невозможность активного поднимания ноги), болевые точки, иногда хруст кости и др.

Распознавание переломов бедра в средней и нижней его частях не вызывает обычно затруднений, так как при них имеются все типичные признаки переломов, которые выше уже были подробно описаны. Следует отметить весьма значительное и характерное смещение отломков, существенно изменяющих форму бедра.

Транспортная иммобилизация при переломах бедра должна начинаться лишь после проведения мероприятий первой помощи по поводу травматического шока, кровотечения или раны, если эти осложнения травмы имеют место. Она проводится следующим образом.

1) Берут проволочные или деревянные шины двух размеров: одну длинную (от подмышечной впадины до стопы) и другую короткую (от промежности до стопы). Обе шины тщательно выстилают ватной подстилкой; проволочные шины изгиба.»^ по контурам соответствующей конечности.

2) Приготовленные шины плотно прибинтовывают к туловищу и к поврежденной ноге, причем длинная шина укладывается по наружной поверхности туловища и ноги, а короткая — по внутренней поверхности ноги. Весьма полезно наложить еще и третью шину — по задней поверхности конечности, также изгибая ее по контурам задней поверхности ноги и особенно заботясь об установке стопы под прямым углом к оси голени.

Переломы костей голени

Переломы костей голени являются самыми частыми переломами нижних конечностей. Как правило, они возникают под влиянием сильной прямой или непрямой травмы и сопровождаются более или менее значительными повреждениями мягких тканей (мышц, кожи).

Распознавание переломов обеих костей голени или одной большеберцовой кости обычно легко, так как при них всегда имеются типичные признаки переломов. Вследствие поверхностного расположения большеберцовой кости при переломах острые концы ее отломков нередко прорывают кожу и превращают таким образом закрытый перелом в открытый. Переломы костей голени часто сопровождаются шоком, а перелом головки малоберцовой кости может вызвать повреждение нервных стволов и крупных кровеносных сосудов.

Транспортная иммобилизация при переломах голени проводится следующим образом. Первую шину (длиной не менее метра) укладывают на внутреннюю поверхность нижней конечности, начиная с середины бедра, а конец ее сгибают подковой для охвата стопы через подошву. Вторую шину укладывают на наружной поверхности нижней конечности.
Обе шины тщательно выстилают ватной подстилкой, изгибают по контурам ноги и прибинтовывают к ней. Для удержания стопы в положении под прямым углом к голени можно использовать также большую шину, которую укладывают по задней поверхности бедра и голени, выводя на подошвенную поверхность стопы.

Переломы костей стопы

Переломы костей стопы возникают обычно под влиянием прямой травмы (удар каким-либо инструментом, падение тяжелых предметов на стопу и т.п.). Часты открытые переломы.

Распознавание основано на наличии обычных признаков перелома. Перелом сопровождается, как правило, большим опуханием тыла стопы, что в комплексе с наличием болевых точек является убедительным свидетельством перелома костей. При попытке больных встать ощущается резкая боль.

Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации, которая производится следующим образом. Метровую шину перегибают под прямым углом и приспосабливают к задней поверхности голени. Длина шины — от верхней трети голени до концов пальцев стопы (лучше, если шина выступает на 2—4 см за концы пальцев). В желоб шины кладут ватную подстилку. Шину прибинтовывают к поврежденной ноге по ее задней и подошвенной поверхности.

источник

Внутрикожные кровоподтеки, сочетающиеся либо не сочетаю­ щиеся с осаднением, возникают при ударах с силой до 15-16 кгс, при силе удара 20 кгс и более они сопровождаются кровоизлияния­ ми в подлежащие ткани, размятием и отслойкой подкожной жиро­ вой клетчатки, а также надрывами мышц — тем обширнее, чем больше сила удара.

При силе удара более 196 Н образуются локальные разрывы и размозжения мышечной ткани. Такие повреждения являются по­ граничными между ударами небольшой силы, о которой можно го­ ворить лишь при небольших размерах этих повреждений, и удара­ ми значительной силы, о которой и должен быть сделан вывод при всех более крупных повреждениях. О значительной силе удара сви­ детельствует образование размозжения подкожной жировой клет­ чатки и отслоения кожи, что происходит при силе удара более 196 Н При еще большей силе удара (более 313 Н) образуются повреж­ дения внеорганных магистральных сосудов [Крюков В.Н., 1977].

Разрывы тканевых (органных) артерий (которые в 1-1,5 раза эластичнее магистральных артерий и аорты), возникают при удель­ ной силе удара 0,15-0,2 кг на 1 мм2, т. е. на несколько порядков меньше, чем кожи, прочность которой на разрыв колеблется от 1 до 3,7 кг на 1 мм2. Поэтому’ для образования ран от перерастяжения кожи длиной в несколько сантиметров необходима сила в десятки кгс. Энергия, необходимая для причинения ушибленных ран, силь­ но варьируется и определяется анатомическими особенностями трав­ мируемой области, свойствами орудия и величиной удельной силы удара [Шалаев Н.Г., 2001].

При ударах ребром твердого предмета с силой нескольких де­ сятков килограммов по коже волосистой части головы или плос­ ким предметом в проекции костных выступов (края орбиты, зубы, большеберцовая кость, гребень подвздошной кости), образуются ушибленные линейные раны, воспроизводящие контактирующие части орудия либо контуры костного выступа. При установле­ нии силы удара твердым тупым предметом, необходимой для об­ разования ушибленной раны головы, следует обращать также внимание на наличие либо отсутствие следов травматизации подлежащих костей, компактный слой которых вдавливается либо растрескивается (сначала изнутри) при воздействии 20-30 кг на 1 мм2 Ветвящиеся ушибленные раны с диффузным осаднением кожи головы, которые характерны для ударов плоской твердой поверхностью, возникают при ударах с силой около 100 кг и бо­ лее. При экспертной оценке силы удара по голове следует иметь

в виду, что при скорости соударения 0,0001 секунды, даже при наличии переломов подлежащих костей раны кожи не возникают, так как «они не успевают образоваться» [Громов А.П., 1979]. Та­ кие раны не возникают и при соударении с меньшей скоростью, если зона травматизации была экранирована головным убором либо толстым слоем густых волос.

Таким образом, при наличии кровоподтеков и ран суждение о силе удара возможно лишь при условии исследования морфологи­ ческих особенностей очага травматизации, учета экранирования его одеждой, свойств орудия и механизма воздействия.

Следует иметь в виду, что при некоторых видах механических воздействий, влекущих причинение вреда здоровью и даже смер­ тельный исход, наружные морфологические следы травматизации могут отсутствовать. Так, при длительном сдавлении груди и жи­ вота с силой 80-100 кг, нарушаются либо прекращаются дыхатель­ ные экскурсии грудной клетки и отчасти диафрагмы; для прекра­ щения тока крови из мозга по яремным венам необходимо усилие 0,5-1 кг, для блокады кровотока по сонным артериям — локальное давление с силой 3-5 кг, по позвоночным артериям — 15-20 кг, а для сдавления просвета трахеи — 10-15 кг [Попов Н.В., 1938; КонцевичИ.А., 1968;МолинЮ.А., 1996 и др.].

Читайте также:  Перелом лучевой кости запястья реабилитация

Конкретных данных по прочностным характеристикам других тканей крайне мало. Так, по данным литературы, фактор пола мало влияет на характеристики механических свойств мягкой био­ логической ткани (пищевода, трахеи) [Михелсон М О . и др., 1985; Ванагс Н.Э. и др, 1990; Yamada H., 1970 и др.]. Значения механи­ ческих характеристик, полученных вышеуказанными авторами на влажных образцах ткани пищевода, достаточно близки к свойствам живой ткани. Деформацию пищевода в виде полоски измеряли методом фотографирования перемещений меток. На фотопленке регистрировали расстояние между метками до нагружения и при разных последующих ее уровнях до разрушения образца. Стенка пищевода по окружности деформируется больше, но разрушается при более низких нагрузках, чем в продольном направлении. На это указывает то, что разрушающая деформация в окружном на­ правлении в среднем на 16,1% больше, чем в продольном Наи­ высшие показатели механических свойств стенки установлены для шейного отдела пищевода. Так, среднее разрушающее напряже­ ние в шейном отделе на 67,3 и 48,1% выше, чем соответственно в грудном и брюшном его отделах При старении разрушающее на­ пряжение уменьшается Так, в возрастной группе от 20 до 45 лет

оно составляет на 57,9% выше, чем в возрасте 75-90 лет. Средняя разрушающая деформация при эзофагите в среднем на 34,5% ниже, чем тот же показатель в норме.

Знания о прочности связок имеют большое значение не только в спортивной медицине для профилактики растяжений или разры­ вов, но они предсташтяют интерес и для судебных медиков. Предел прочности связок коленного сустава у людей в возрасте 15-20 лет колеблется от 1,2 до 2,1 кг/мм2, 21—40 лет — от 1,1 до 1,9 кг/мм2, 41-54 лет — от 0,7 до 1,3 кг/мм2. Наиболее крепкая связка — боко­ вая большеберцовая.

Любопытные сведения получены о прочности хрящей. Так, для разрушения реберного хряща у людей в возрасте 15-20 лет требует­ ся нагрузка 13-14 кг/см2, в возрасте 21-30 лет — 10-11 кг/см2. У людей, которым за 50 лет, реберные хрящи выдерживают в 3 раза меньшую нагрузку. Это объясняется тем, что после 35 лет хруп­ кость хряща увеличивается в результате его обызвествления.

Несколько слов о прочности сухожилий. Они состоят из осо­ бо прочных коллагеновых волокон. Чем длиннее сухожилия, тем на большее расстояние передается действие мышечного сокра­ щения. Они отличаются большой крепостью Так, например, су­ хожилия длинной ладонной мышцы выдерживают до 10 кг, подо­ швенной — до 12 кг, трехглавой мышцы голени — 400 кг. Сухо­ жилие четырехглавой мышцы бедра способно выдержать нагруз­ ку в 600 кг [Обысов А.С., 1971 и др.].

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ С Т Р О Е Н И Я КОСТИ . О Б Щ И Е В О П Р О С Ы

Ф О Р М И Р О В А Н И Я П Е Р Е Л О М О В

Кость является сложным соединением и представлена межкле­ точным веществом, составляющим основную ее массу и опреде­ ляющим физические и биомеханические свойства. Межклеточное вещество состоит из органической и неорганической основы. Орга­ нические вещества составляют 3 0 % костной ткани, неорганичес­ кие — 6 0 % и 10% — вода. Из органических соединений на долю основного белка кости — коллагена, приходится 95%. Неоргани­ ческая основа представлена минеральным веществом — кристал­ лами гидроксилапатита. Незначительная часть приходится на В- трикальций фосфат и карбонат-апатит. Кристаллы гидроксилапа­ тита имеют большую активную поверхность, которая для одного

грамма кости составляет до 250 м2, а для всей костной ткани ске­ лета — около 2 км2. Прочность гидроксилапатита на разрыв дохо­ дит до 70 кгс/см2.

Функционально ведущей тканью кости служит пластинчатая ткань, снаружи и со стороны костномозговой полости покрытая соединительнотканными оболочками. В кости различают компак­ тное (кортикальное) и губчатое (трабекулярное) вещество, плав­ но переходящие друг в друга. Последнее вещество легкое (20% массы скелета), мягкие ткани составляют в нем 75% объема. Оно состоит из трехмерной сети анастомозирующих трабекул, разде­ ленных пространствами, содержащими костный мозг. Такое стро­ ение придает органу высокую прочность при небольшой массе. Компактное вещество (80% массы скелета) тяжелое, плотное, мяг­ кие ткани занимают в нем 10% объема. Оно образует диафизы длинных трубчатых костей, наружный слой друтих костей. Метабилически оно гораздо стабильнее губчатого и в меньшей степе­ ни подвергается изменениям при старении [Быков В.Л., 2001].

Максимум массы костной ткани достигается к 25 годам, за­ тем процессы резорбции начинают превышать ее новообразо­ вание. К старости у мужчин теряется до 15% кортикальной и до 4 5 % трабекулярной кости, у женщин — соответственно до 3 0 % и 50%. Кости при этом становятся ломкими, легко деформиру­ ются (особенно в позвонках, предплечье, шейке бедра). Остеопороз выявляется у 30-80% людей в возрасте 70-80 лет, осо­ бенно у женщин. Снижение нагрузок на кость при иммобили­ зации вызывает уменьшение ее массы на 10-20% за 3-6 недель [Быков В.Л., 2001].

Определение механизмов переломов связано с комплексным подходом к изучаемой проблеме: исследование физических свойств костной ткани, анализ закономерностей деформации и разрушения с учетом структурных и геометрических особенно­ стей костей, моделирование переломов в заведомо известных условиях и сопоставление полученных данных с экспертными наблюдениями.

Закономерности деформации костей были выявлены методом электротензометрии с использованием датчиков омического со­ противления и соответствующей регистрирующей аппаратуры, что позволило составить картину распределения силовых напряжений в отдельных костях и в костных комплексах; выделить критичес­ кие участки с максимальными напряжениями, локализация кото­ рых зависит от формы объектов и направления внешнего воздей-

ствия, а также установить направление напряжений, ответствен­ ных за начало разрушения и последующее формирование перело­ ма [Крюков В.Н., 1966; Семенников B.C., 1972; Янковский В.Э., 1974;ПлаксинВ.О„ 1976; Саркисян Б А., 1977 и др.].

Несмотря на кратковременность развития перелома, это явле­ ние проходит ряд промежуточных этапов. Поэтому механизм об­ разования переломов следует рассматривать как процесс воздей­ ствия внешней силы на кость, сопровождающийся ее деформаци­ ей с развитием внутренних напряжений, вызывающих дислока­ цию костных структур с последующим зарождением, ростом и рас­ пространением трещин, приводящих к нарушению ее целостнос­ ти [Янковский В.Э., Саркисян Б.А., 2001].

Под воздействием внешних сил кость подвергается деформа­ ции с развитием трех видов напряжений: растяжение, сжатие и касательные напряжения. Разрушение может идти по хрупкому или пластическому типу. В природе нет абсолютно хрупких или пластических тел. Преобладание хрупкого или пластического ти­ пов разрушения зависит от свойств материала и скорости нагружения. То и другое разрушение всегда начинается с разной сте­ пени выраженности пластической деформации и заканчивается разрывом.

Кость в этом отношении не является исключением, и формиро­ вание перелома рассматривают с позиций механики разрушения твердых тел, которая выделяет два механизма разрушения: микро­ скопический, связанный с образованием микротрещин, и макро­ скопический, характеризующийся образованием магистральной трещины, разделяющей объект на части. Изучение деформации костной ткани электротензометрическим методом показывает, что в начале нагружения кость, воспринимая нагрузку, не деформиру­ ется. Это так называемый период жесткости, продолжительность которого зависит от формы кости и ее поперечного сечения. Далее наблюдается увеличение внутренних напряжений — период про­ порциональности, переходящий в период текучести, когда эта про­ порциональность нарушается. Период текучести для кости, отно­ сящейся к материалам с хрупко-пластическими свойствами, также короток. Затем следует взрывообразное формирование перелома, занимающее по времени около 0,0025 секунды.

Исследования последних лет показали, что в формировании перелома можно выделить микро- и макроскопический механиз­ мы разрушения [Янковский В.Э., Клевно В.А., 1990; Хачатрян А С , 1990; Горяинов О.П., 1992]. Это подтверждается обнаружением

микротрещин в костях при под пороговых нагрузках. Во время де­ формации кости в ней накапливается потенциальная энергия, которая «снимается» образующимися микротрещинами. Первые микротрещины появляются при нагрузке, составляющей около 5 8 % от предельной. Дальнейшая деформация требует последо­ вательного поступления энергии. Число микротрещин возрас­ тает, их количество за «критической массой» реализуется в об­ разовании магистральной трещины.

Во время деформирования кости микротрещины появляются прежде всего в критических участках, так называемых концент­ раторах напряжений (лакуны остеоцитов, фолькмановские и гаверсовы каналы, участки с повышенной минерализацией, ли­ нии цементации). Эти неоднородности расположены таким об­ разом, что при выполнении костью физиологической функции вокруг них внутренние напряжения не концентрируются. В не­ физиологических условиях они выступают в роли концентра­ торов напряжения и инициируют появление микротрещин.

Интересные данные о прочности костей можно найти в ра­ ботах отечественных анатомов [Обысов А.С, 1971 и др.]. Так, например, изолированная бедренная кость, поставленная вер­ тикально, выдерживает давление груза в 1,5 т Большеберцовая, наиболее массивная кость, на которую опирается бедрен­ ная, а с нею и вся тяжесть тела, выдерживает большее давление — 1,6-1,8 т. Прочность кости на растяжение больше, чем у дуба и сосны, в 9 раз превосходит свинец и почти равна прочности чугуна. Нужно приложить на каждый квадратный миллиметр кости силу в 12 кг, чтобы растянуть ее. Интересно отметить. что особой крепостью на сжатие обладают ребра: предел проч­ ности на излом в молодом возрасте колеблется от 85 до 110 кг/см2, у людей пожилого и старческого возраста — 40 кг/см2. Предел прочности у позвонков составляет 26 кг/см2, а у межпозвоноч­ ных дисков — от 68 до 137 кг/см2.

Занятия физическими упражнениями способствуют повыше­ нию механических свойств костей и увеличивают их сопротив­ ляемость на излом, изгиб, растяжение, кручение. Установлено, что у борцов губчатое вещество тел позвонков приобретает крупноячеистую структуру, межпозвонковые диски утолщают­ ся У стрелков из пистолета кости правой (рабочей) руки ста­ новятся более прочными за счет утолщения компактного веще­ ства кости То же самое происходит у фехтовальщиков, метате­ лей, теннисистов

П Е Р Е Л О М Ы К О С Т Е Й ЧЕРЕПА

При импрессионных — ударных травмах тупыми предмета­ ми, вес которых существенно меньше массы головы, переломы костей носа обычно образуются при ударах с силой 17 кгс и более, переломы альвеолярных отростков верхней челюсти с си­ лой 25-30 кгс и более, а переломы нижней челюсти, в зависи­ мости от их локализации и направления воздействия, при уда­ рах с силой 80-100 кгс и более.

При травме металлической полусферой и шаром диаметра­ ми 10 см в лобные, теменные и височные области свода головы линейные трещины внутренней пластинки длиной от 2 до 4 см, а затем и оскольчатые переломы указанных костей толщиной 0,3-0,5 см возникают при силе ударов 250-300 кгс, а при 400500 кгс они распространяются на основание черепа. При этом ушибленные раны в зоне соударения образуются далеко не все­ гда, хотя нередко и отмечается раздавливание глубоких слоев кожи [Шалаев Н.Г., 2000].

По данным С.А.Корсакова (1977), переломы костей свода че­ репа в виде трещины внутренней костной пластинки (начало об­ разования перелома) возникают при ударах с силой от 2186 Н до 2657 Н. При ударах головой о тупой широкий предмет нача­ ло появления трещин отмечается при ударах с силой свыше 3121,5 Н.

Единичные трещины в передней черепной ямке при ударах лобно-теменной областью головы о широкий тупой предмет воз­ никают при силе удара 3922 Н. Появление единичных трещин в задней черепной ямке при тех же условиях травмы отмечается при силе удара 4217 Н. Средняя величина силы, необходимой для более значительных переломов костей передней черепной ямки, составляет 4805,4 Н. Дальнейшее увеличение поврежде­ ний основания черепа происходит при нанесении ударов с очень большой силой. Например, при ударах лобно-теменной облас­ тью головы о широкий предмет с силой от 5511 до 6962,9 Н переломы (трещины), возникающие в передней черепной ямке, распространяются в среднюю; при силе ударов от 7257,1 до 10689,6 Н, наряду с трещинами свода черепа, возникают пере­ ломы костей основания не только передней и средней, но и задней черепной ямки [Маслов А.В., 1970].

При ударах по своду черепа молотком с площадью бойка 12 см: с силой 200-500 кг образуются вдавленные переломы, при

силе 600 кгс — дырчатые, а при большей силе воздействия от краев дырчатого перелома отходят трещины

Таким образом, объем и морфология локальной травматизации при импрессионной травме прежде всего определяется удельной силой удара.

Травмы тупыми предметами с большой массой и площадью кон­ тактирующей поверхности (транспортные, при падении с боль­ шой высоты) имеют свои особенности.

В экспериментах на трупах и при математических расчетах в процессе производства экспертиз в случаях причинения травм, об­ стоятельства которых очевидны, установлено, что затылочная и теменные кости более прочны, чем лобная и чешуя височных [Гро­ мов А.П., 1979 и др.].

При ударных воздействиях предметами с большой массой и твердой преобладающей плоской поверхностью в лобную и за­ тылочную области, начальные признаки их разрушения в виде небольших трещин внутренней пластины возникают при силе удара около 400 кгс, но не в очаге травматизации, а в передней либо задней черепной ямках. При силе удара 500 кгс часто обра­ зуются трещины надглазничных отростков лобной кости (крыши глазницы) и в задней ямке затылочной кости.

При силе удара 600 кгс — указанные трещины распространяются через пирамидки височных костей; при силе 800 кгс они разветвляются, а при 900 кгс — пересекают все ямки, сочетаясь с разрывами венечного (лямбдавидного) и стреловидного (сагиттального) швов свода. При силе удара 1000 кгс возникают оскольчатые переломы с общей деформацией черепа, а при 1100 кгс — потное его разрушение.

Таким образом, при ударах по своду головы тупыми предметами

с большой площадью контакта либо ударах о них при падениях, ввиду общей деформации черепа, разрушение его начинается не в месте воздействия, как это имеет место при импрессионной трав­ ме, а в менее прочных костях основания и, как правило, сочетается

с противоударными (кавитационными) ушибами мозга, которые не наблюдаются при импрессионных травмах, наносимых предметами

с небольшой массой, что является критерием дифференциальной диагностики [Крюков В.Н., 1966 и др.].

Ввиду эластичности и смещаемости костей черепа у ново­ рожденных, они относительно устойчивы к разрушению Пер­ вые трещины теменных костей возникают при ударах с силой 200 кгс, при силе 400 кгс наблюдается крестообразное растрес­ кивание их в области теменных бугров.

При сдавлении в зависимости от возраста, формы черепа, тол­ щины костей, компрессии в сагиттальной либо фронтальной проек­ циях, череп разрушается при воздействии 800-1200 кгс и более. В отличие от ударных травм такой же силы, кавитационные «проти­ воударные» повреждения мозга при этом также возникают [Шалаев Н.Г., 2001], как и переломы «на отдалении», вследствие общей де­ формации черепа.

Установить силу удара, повлекшего перелом черепа, по его мор­ фологическим проявлениям возможно:

1) путем прямого сопоставления информативных (в энергети­ ческом отношении) проявлений оцениваемого перелома с крите­ риями оценки по экспериментальным данным;

2) путем рассчетной оценки по алгоритму С.А.Корсакова (1977);

3) путем рассчетной оценки по методу, разработанному на кафедре судебной медицины ВМедА им.С.М.Кирова [Белых АН., 1990].

Установление силы удара, повлекшего перелом черепа, прямым сопоставлением

Морфологическая характеристика исследуемого перелома че­ репа сопоставляется со сходной характеристикой переломов, по­ лученных экспериментальным путем при дозированных ударных воздействиях (табл. 1-3), в соответствующей графе отыскивает­ ся показатель силы удара, соответствующий данному объему по­ вреждения.

Пример. При исследовании трупа лица, умершего от череп­ но-мозговой травмы, обнаружена единичная трещина длиной 0,9 см, располагавшаяся в пределах задней черепной ямки, не дохо­ дящая до большого затылочного отверстия 1,6 см.

По критериям оценки табл. 1 устанавливается, что сила уда­ ра, повлекшего перелом, составляет около 430 кгс, но не дости­ гает 520 кгс [Белых АН., 1990].

Недостатком способа является отсутствие критериев оцен­ ки для переломов черепа от ударов в височные, в теменные и лобную области, невозможность установления силы удара предметом с ограниченной поверхностью, невозможность учета индивидуальных особенностей, влияющих на прочнос­ тные свойства черепа (толщина кости, средняя кривизна по­ вреждаемого участка черепа, возраст травмируемого), а также площади соударения.

Таблица 1 Признаки, характеризующие повреждения черепа

при дозированных по силе ударах (критерии оценки)

в затылочную область не выше уровня затылочного бугра (плоскость соударения широкая, неограниченная)

источник