Меню Рубрики

Закрытый перелом дистального отдела большеберцовой кости

Переломы конечностей наиболее распространены среди травм. Ситуация осложняется зимой, когда улицы покрывает снег, и присутствует гололед. Одной из наиболее тяжелых является травма большой берцовой кости. При переломе части большеберцовой кости повреждается боковой отдел сустава. Перелом сопровождается смещением либо вдавливанием отломков. Проявляется травма резкой болью в ноге, ограничением движения и нарушением опоры. Схему лечения врач назначает индивидуально после рентгена. Возможно подключение к терапии хирургических методов, гипсовой повязки и применение вытяжения.

Мышечно-связочный аппарат крепится к утолщению на кости – мыщелку. Подобных утолщений на косточке существует два:

  1. Внутренний медиальный.
  2. Наружный латеральный.

Данные участки являются наиболее хрупкими, их покрывает хрящевая ткань. Она по своей природе подвержена повреждению. Травма может быть со смещением голени наружу либо вовнутрь. В первом случае повреждается внешний мыщелок, во второй ситуации — переламывается внутренний фрагмент кости.

Классификация травм достаточна большая. Диагностируют полные и неполные повреждения, переломы обоих участков берцовой кости. В основном травмы разделяют на:

  • переломы со смещением отломков;
  • переломы без смещения.

Повреждение мыщелка часто сопровождается разрывом мениска и связок, переломами межмыщелкового возвышения, надрывом колена.

Для перелома характерно появление боли и дискомфорта. Неприятные ощущения настолько сильные, что порой не возникает сомнения, что это серьёзный перелом. Уточнить диагноз можно с помощью рентгена.

Данный перелом несложно определить даже не специалисту:

  • в коленном суставе может наблюдаться боковая подвижность и деформация;
  • нарушается функционирование сустава;
  • возникает сильная боль в ноге и колене;
  • нередко перелом сопровождается гемартрозом.

Сустав также может увеличиться в объёме и опухнуть. Наблюдается отечность большого размера. Это свидетельствует о нарушении кровообращения в суставном аппарате. Характерным признаком травмы является гемартроз.

При диагностике выполняется необходимая пальпация. Врач таким образом определяет, где именно локализуется сильная боль и выясняет характер проблемы. К доктору следует обратиться непременно в том случае, если при надавливании на колено ощущается болезненность.

Чтобы самостоятельно выявить проблему, можно выполнить постукивание по оси голени. Нередко рентген показывает косой перелом, кость повреждается наискось. Закрытые переломы часто диагностируется при повреждении колена, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу за помощью. Насколько сильно смещены отломки — покажет рентген.

Лечение обязательно должно осуществляться в больнице. При диагностировании смещения пациента могут направить на пункцию и удаление накопившейся в суставном аппарате крови. Далее конечность необходимо прочно зафиксировать для полного срастания отломков. Несомненно, потребуется врачебная помощь:

  • вправление конечности;
  • восстановление мыщелков в суставной впадине;
  • наложение гипса.

На конечность нельзя опираться более 3-х месяцев, поэтому назначается ходьба на костылях. Пациенту также показаны ЛФК и УВЧ.

При переломе, когда осколки смещены, применяется вытяжение с одномоментной репозицией или без нее. Скелетное вытяжение показано при значительном смещении и вывихе утолщения. Вытяжение используют на протяжении двух месяцев, после чего назначаются лечебные упражнения.

При особо сложных переломах дистального отдела назначается оперативное вмешательство с вправлением наружного мыщелка. Хирурги добиваются полного совмещения отломков кости и исключают ущемление участка в суставном аппарате. Устраняется выраженная компрессия отломков. При многооскольчатом переломе применяется винтообразный аппарат Илизарова. Сооружение позволяет правильно расположить отломки заднего края кости. В щели отломков вводится специальный клин, который стягивается винтовыми шурупами и специальной пластиной.

В некоторых случаях выполняется операция на кости по методу Ситенко. Сустав вскрывается для проведения остеотомии. Верхнюю часть мыщелка утолщения приподнимают, стягивают специальными креплениями. После чего рана ушивается и устанавливается дренаж на 3 дня.

Полная опора на конечность при подобной операции возможна только через полгода. Это позволяет предотвратить осложнения и дать перелому качественно срастись.

При долгой неподвижности мышцы атрофируются, поэтому период восстановления является весьма важным. После снятия гипса начинается курс реабилитации. Он включает:

  • сгибание и разгибание конечности;
  • приседания;
  • ходьбу.

Назначается специальный комплекс упражнений, который поможет отказаться от костылей и начать ходить самостоятельно. Нагрузка на конечность должна увеличиваться постепенно, чтобы не возникло осложнений. В процессе реабилитации улучшается двигательная функция травмированной конечности, мышцы приходят в норму и становятся крепче и эластичнее. Происходит полное восстановление суставного аппарата.

В восстановительном периоде назначаются:

  • электрофорез;
  • магнитотерапия;
  • воздействие током на большеберцовый нерв.

Эти физиопроцедуры усиливают регенерацию суставных и мышечных тканей в проксимальном отделе и улучшают обмен веществ и кровообращение в суставе. Мышцы укрепляются, отчего пациент может обходиться без костылей. Улучшается транспорт питательных веществ к суставному аппарату, что способствует скорейшему выздоровлению.

Немаловажным является и питание в восстановительном периоде при импрессионном переломе. Больному требуется налегать на пищу, богатую фосфором, кальцием и витаминами. Правильное полноценное питание усиливает микроциркуляцию крови в тканях. Показан прием мультикомплексов с содержанием токоферола, аскорбиновой кислоты, ретинола и других веществ. Сроки лечения зависят от характера травмы и вида операции.

В период реабилитации боли в суставном аппарате могут усилиться. Это связано с перенесенной травмой. При необходимости врач может назначить курс препаратов. Следует знать, что берцовая кость восстанавливается не менее пяти–шести недель. Все это время пациенту нужно постоянно находиться в гипсе и не нагружать лишний раз травмированную конечность.

Из возможных осложнений могут наблюдаться хромота или укорочение ноги. При выраженной деформации колена требуется срочно обратиться к врачу. При повреждении сосудисто-нервных пучков возможно проникновение инфекции.

После длительной иммобилизации возможна потеря дееспособности. Восстановление движений с помощью комплекса упражнений и физиопроцедур поможет вернуть двигательную активность колена. При соблюдении всех врачебных мер осложнения развиваются крайне редко. Возникновение неблагоприятного прогноза возможно только под действием различных негативных факторов.

источник

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии.

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Это обусловлено высоким количеством неудов- летворительных результатов (от 10 до 54%), связанных с ограничением движений в голеностопном суставе, развитием дегенеративных изменений хряща, несращениями и гнойными осложнениями. Несмотря на значительные достижения в области диагностики(рентгенология,КТ и МРТ) и лечения метаэпифизарных переломов ББК, длительная или стойкая инвалидность отмечается у 6–8% данных больных, что также определяет актуальность совершенствования подходов к лечению.

По результатам исследования ,проведеным в НИИ неотложной скорой помощи им.Н.В.Склифосовского,можно утверждать,что раннее развитие посттравматического деформирующего артроза(60–80%), возникновение стойких контрактур (29–50%)и деформаций суставов (12–20%) у больных с внутри-и околосуставными переломами ББК служат основанием для внедрения новых подходов к диагностике и лечению — репозиции, фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза и костной пластики .

Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Е. Destot в 1911 г. Под ним подразумевается дистальный метаэпифиз ББК, по форме действительно напоминающего пестик, которым пользуются для измельчения чего-либо в ступке. Граница данных переломов распространяется до 8–10 см проксимальнее голеностопного сустава . Условно все переломы ББК с вовлечением дистальной суставной поверхности должны быть классифицированы как переломы пилона, за исключением переломов внутренней или наружной лодыжек и переломов заднего края ББК, если он составляет менее 1/3 суставной поверхности . Переломы пилона составляют 5–7% от всей костной травмы ББК и 1% от всех переломов костей нижних конечностей. Переломы данной локализации преобладают у мужчин (57–65%) в наиболее трудоспособном возрасте . Наиболее частыми причинами сложных метаэпифизарных переломов ББК в настоящее время являются падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия (до 52%). До 40% от всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% этих переломов являются открытыми. Они могут сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться на диафиз ББК. Оскольчатые переломы являются наиболее сложными для лечения и составляют до 40% переломов данной локализации .

Эра успешного оперативного лечения переломов в области голеностопного сустава началась в Швейцарии в конце 1950-х гг. Такие низкоэнергетические переломы встречались в основном на горнолыжных курортах, недалеко от которых хирурги приступали к комплексному лечению. Немедленная фиксация переломо пилона, популяризованная Rüedi et al., показывала хорошие результаты в течение 9 лет . В 1992 г. McFerran et al. сообщил о 5-летнем опыте лечения переломов пилона. Было выявлено, что тактика немедленного погружного остеосинтеза приводит к осложнениям в 40% случаях [1]. В одной из работ сообщается о том, что при остеосинтезе переломов пилона частота инфекционных осложнений достигала 37%. Причем эти осложнения не были связаны с открытыми переломами — они возникли в результате расхождения краев и плохого заживления послеоперационных ран. Авторы решили,что если анатомичная репозиция может быть достигнута только путем увеличения частоты осложнений со стороны мягких тканей, то нужно отдать предпочтение альтернативным методам лечения [2]. Стремясь уменьшить травму мягких тканей, хирурги начали более широко использовать аппараты наружной фиксации (АНФ), в том числе и гибридные,а также комбинации наружной и минимальной внутренней фиксации . Но это не привело к ожидае- мому снижению частоты осложнений: в 55% случаев при выполнении внеочагового остеосинтеза данной локализации наблюдали прокалывание спицей хотя бы одного сухожилия, в 8–10% — повреждения нейрососудистых структур . Прибавились также осложнения,связанные с введением чрескостных элементов — частота воспаления мягких тканей вокруг спиц достигала 7% . Учитывая наличие таких осложнений, хирурги опять пришли к внутренней фиксации переломов. Schatzker et Tile считают, что в случае массивного отека мягких тканей хирургического вмешательства необходимо избегать. Они рекомендуют использование стержневых АНФ в течение 7–10 сут до погружного остеосинтеза [3].

Концепция двухэтапного лечении набирала обороты. Sirkin et al. при применении концепции двухэтапного лечения сообщили об отсутствии послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей при закрытых переломах пилона. На сегодняшний день применяются как оперативное, так и консервативное лечение переломов пилона. Консервативное лечение заключается либо в длительной тракции за пяточную кость, либо в иммобилизации жесткими повязками. Консервативное лечение применяют только при переломах с минимальным смещением и в том случае, если ось конечности может быть удержана в жесткой повязке. Осевая нагрузка в данном случае исключается на 4–6 нед. Первым этапом лечения при переломах пилона, сочетающихся с переломом малоберцовой кости, необходимо произвести остеосинтез малоберцовой кости для восстановления длины ББК. АО рекомендует использовать временную стабилизацию АНФ,после чего производить погружной остеосинтез .

На сегодняшний день концепция этапного, или ступенчатого, лечения метаэпифизарных переломов ББК поддерживается многими травматологами. Такая тактика лечения сложных метаэпифизарных переломов может считаться оправданной в связи с высокой травматичностью реконструктивной операции. Наличие умеренного и выраженного отека мягких тканей, эпидермальных пузырей или ран является четким показанием к этапному лечению переломов. В этих случаях многие авторы рекомендуют проводить оперативное лечение в сроки 1–1,5–2 нед после получения травмы, после уменьшения отека и нормализации мягких тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

Достоверным признаком нормализации трофики мягких тканей считается восстановление тургора кожи. Рекомендуется соблю-дать следующие важные правила: репозиция по длине, стабилизация сустава и возвышенное положение конечности в дооперационном периоде, а оперативное лечение выполнять не позднее 3 нед, так как позже этих сроков активное образование соединительных тканей в области перелома . При сложных закрытых переломах или переломах со значительным повреждением мягких тканей первым этапом ряд травматологов предпочитают наложить АНФ для сохранения физиологического напряжения мышечно-связочных структур и восстановления оси и длины конечности . Специалисты АО также рекомендуют использовать временную стабилизацию АНФ, после чего производить погружной остеосинтез . Первичная фиксация отломков аппаратами при сложных переломах ББК обеспечивает достаточную стабильность, но во всех исследованиях отмечены осложнения, связанные с проведением спиц и стержней . Наряду с АНФ лечение пострадавших скелетным вытяжением за пяточную кость также обеспечивает хорошие условия для восстановления мягких тканей и рекомендовано рядом авторов к использованию перед операцией .

Так, например, M. El-Sallab Roshdy et al. при поступлении всем больным накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость, а после нормализации кожных покровов (на 10–15-е сут после травмы)вторым этапом проводят остеосинтез перелома [4]. При открытых переломах пилона также рекомендуется основываться на двухэтапном лечении: первичная хирургическая обработка раны, затем, после заживления раны и нормализации состояния мягких тканей в области перелома, открытая репозиция и фиксация перелома пластиной . При переломе пилона и малоберцовой кости, как правило, требуются два доступа. Расстояние между передним и наружным разрезами должно быть не меньше 5–7 см. При необходимости доступ к малоберцовой кости можно сместить кзади. Это предотвращает нарушение кровоснабжения лоскута между доступами. Выбор доступа определяется характером и преимущественной локализацией костных разрушений и проводится с учетом состояния мягкотканого покрова. При переломах пилона могут быть использованы одна или две пластины, гибридные АНФ и технология LISS.

Все эти методы фиксации имеют свои преимущества и свои недостатки. Не все переломы пилона требуют применения пластин с блокируемыми винтами. Простые переломы могут быть вполне надежно фиксированы обычными опорными пластинами. Необоснованное применение пластин с блокируемыми винтами увеличивает стоимость лечения в 10 раз. Более того, у данных фиксаторов есть и некоторые отрицательные моменты: винты могут быть введены только в строго определенном направлении; дается лишь поддержка суставной поверхности, без обеспечения компрессии; для компрессирующего винта при необходимости нужно заранее выбрать место вне пластины или ввести его через неблокируемое отверстие .

Многими хирургами для сохранения кровоснабжения поврежденной кости и улучшения ее сращения, а также для снижения частоты инфекционных и других осложнений пропагандировались минимально инвазивные методы и техника непрямой репозиции. Цель биологического остеосинтеза пластиной — добиться восстановления оси конечности и стабильной фиксации. При этом выполняют непрямую репозицию, а пластину укладывают под мышцей или под кожей через небольшие разрезы. В случаях тяжелых многооскольчатых переломов, при которых невозможно восстановить суставную поверхность, на сегодняшний день рекомендуют выполнять артродез. Артроскопическую ассистенцию используют при лечении внутрисуставных переломов, в том числе и переломов пилона. Преимуществами данного метода являются прямая визуализация суставной поверхности, малая инвазивность, возможность восстановления мягких тканей и хряща. Основными недостатками являются значительное увеличение продолжительности операции и сложность данной процедуры. Однако для расширения показаний к артроскопии при внутрисуставных переломах необходимы дополнительные рандомизированные исследования . Сложные внутрисуставные переломы ББК нередко сопровождаются дефектами кости и хряща, что диктует необходимость использования пластических материалов для их замещения.

Существуют различные категории костных трансплантатов и костнозамещающих материалов, различающихся способами получения и исходным сырьем . Костные трансплантаты, эндогенные или экзогенные, часто необходимы для обеспечения опоры,заполнения дефектов и усиления биологической регенерации в области дефектов травматического или нетравматического происхождения. Ограничения в использовании эндогенного костного материала связаны с дополнительным оперативным вмешательством, часто приводящим к осложнениям в зоне забора, и с ограниченным объемом материала. В то же время использование аллотрансплантатов связано с риском переноса заболеваний и иммуногенностью . Аутогенные костные трансплантаты считаются «золотым стандартом» для замещения костных дефектов, главным образом потому, что они вызывают минимальную иммунологическую реакцию, обладают полной гистосовместимостью, лучшими остеокондуктивными, остеогенными и остеоиндуктивными свойствами. Аутотрансплантаты обычно содержат жизнеспособные остеогенные клетки, белки костного матрикса и аутогенный костный мозг . Особенностью сложных внутрисуставных переломов является образование дефектов не только кости, но и хряща. Кроме опорной функции, хрящ обеспечивает скольжение суставных поверхностей. Поврежденный суставной хрящ имеет весьма ограниченные возможности восстановления . После значительной травмы дефект хряща замещается грубой соединительной тканью, которая не обладает свойствами, необходимыми для нормальной работы сустава. Дефекты хряща приводят к нарушению скольжения сочленяющихся поверхностей, появлению боли, отеку тканей сустава, блокадам, а со временем — к остеоартрозу . Кровотечение из разрушенной субхондральной кости (как при остром разрушении метаэпифиза, так и при использовании техники микропереломов для лечения дефектов хряща в хроническом периоде)приводит к образованию кровяных сгустков, которые содержат мезенхимальные стволовые клетки и факторы роста из костного мозга. В течение нескольких недель кровяные сгустки васкуляризируются и образуется фиброзно-хрящевой рубец . Однако стволовые клетки в основном попадают в полость сустава,а не задерживаются в области дефекта хряща . Учитывая это, P. Behrens предложил оригинальную методику матрикс-индуцированного аутохондрогенеза для лечения дефектов хряща. Суть методики состоит в покрытии дефекта коллагеновым матриксом после выполнения техники микропереломов. В результате создается «биореактор», в котором концентрируются стволовые мезенхимальные клетки и факторы роста, вышедшие из костного мозга [5].

Читайте также:  Что нужно делать при переломе малой берцовой кости

Возможно, аналогичная методика в будущем сможет быть применена и при острой костно-суставной травме, в частности, при сложных переломах пилона со значительным повреждением хряща. Несмотря на достигнутые успехи, проблема оптимизации пластического материала для лечения костных и хрящевых дефектов при метаэпифизарных переломах остается актуальной. Требуются дальнейшие исследования с перспективой разработки трансплантатов, обладающих механической прочностью недеминерализованной кости и стимулирующими остеогенез свойствами. Согласно одному из крупных многоцентровых исследований SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведенному в 1991 г.,при лечении переломов пилона с использованием различных методик удовлетворительные объективные результаты лечения получены только в 38%. При этом только 28% больных при ходьбе не испытывали боли. На сегодняшний день нет хирургических методов лечения переломов пилона, которые показывали бы явное преимущество. Одноступенчатое лечение может позволить уменьшить частоту осложнений со стороны мягких тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактика и методы лечения переломов пилона за последние десятилетия значительно изменились. Внедрение методов бережного отношения к тканям, лучшее понимание биомеханики фиксации переломов и, в некоторых случаях, использование пластин с блокируемыми винтами оказали значительное влияние на результаты лечения.

Современная стратегия реабилитации больных со сложными переломами пилона предполагает восстановление анатомии костей, взаимоотношений их в суставе, бережное отношение к мягким тканям, стабильность остеосинтеза с достижением максимально возможной функции в ранние сроки после травмы. Большинство хирургов в настоящее время признает, что восстановить правильные анатомические соотношения при этой сложной патологиив суставах с помощью закрытых методов практически невозможно. Главное внимание уделяется методикам устойчивого анатомичного остеосинтеза, позволяющим в ранние сроки начать движения в суставе, и профилактике осложнений.

Таким образом, проблема лечения сложных около- и внутрисуставных переломов костей голени остается актуальной и многоплановой. Большое количество неудовлетворительных результатов и осложнений заставляет совершенствовать комплекс диагностики и лечения этих повреждений. Однако целый ряд вопросов — рациональной диагностики, выбора тактики лечения, обезболивания, техники оперативного восстановления сложных внутрисуставных повреждений в зависимости от характера разрушений, оптимизации костно-пластического материала, профилактики осложнений и реабилитации — нуждаются в уточнении.

источник

Большая берцовая кость – длинный трубчатый элемент, участвующий в образовании голеностопного сустава. Повреждение этой части составляет около 20% от всех переломов голени. Диагностика и лечение переломов большеберцовой кости осуществлются с использованием определенных схем и методов, которые определяются разновидностью травмы и ее локализацией.

Большеберцовая кость – крупный массивный костный элемент, который располагается в средней трети голени и состоит из тела и двух концов, имеющих суставные поверхности. Верхняя часть кости или ее проксимальный отдел сочленен с коленным суставом, нижняя часть или дистальный отдел участвует в образовании голеностопа, сочленяясь с таранной костью стопы.

Большая берцовая кость повреждается под воздействием прямого и непрямого травмирующего фактора на любом участке, но наиболее часто определяется перелом большеберцовой кости в средней трети и в нижней. Происходит это из-за анатомических особенностей данных областей, имеющих маленькую прочность и минимальный объем мышечной ткани. Верхняя часть кости со своей массивной анатомией и большим мышечным слоем реже подвержена травмам.

Данная кость несет на себе всю основную нагрузку, соответственно, характер травмирования большой берцовой кости отличается широким разнообразием и классифицируется по нескольким характеристикам.

Перелом большеберцовой кости может сопровождаться повреждением связок, сосудистых структур и мягких тканей с отсутствием или наличием отломков, их сдвигом относительно анатомически правильного места расположения. Данные характеристики влияют на классификацию травмы и дают ей определение.

Важно. Повреждение кости в детском возрасте срастается в разы быстрее из-за интенсивной выработки коллагена и ускоренных процессов в организме.

Таблица № 1. Виды переломов большеберцовой кости.

Вид перелома Характерные особенности
Число костных отломков
Единичный Нарушение целостности костного элемента в одной области с образованием двух костных осколков.
Множественный Нарушение целостности костного элемента с образованием нескольких осколков. Данный тип травмы может затрагивать, как одну область, так и локализоваться в нескольких местах.
Локализация отломков кости
Перелом большеберцовой кости без смещения Отломки кости сохраняют свое правильное расположение и не смещаются относительно друг друга.
Перелом со смещением Отломки костных элементов меняют привычное место положения и смещаются относительно друг друга.
Линия разлома
Прямой Повреждение коси поперек.
Косой перелом большеберцовой кости Повреждение кости по диагонали.
Спиральный Повреждение кости с образованием спиральной линии разлома.
Форма края костных отломков
Ровный Линия разлома имеет гладкую форму.
Оскольчатый Линия разлома кости неровной формы с образованием осколков разного размера и формы.
Повреждение мягких тканей
Закрытый Травмирование кости без нарушения целостности кожного покрова и мышечной ткани.
Открытый Повреждение костного элемента с образованием открытой раны (повреждение мышечной ткани и кожи).
Повреждение суставов
Внесуставной Повреждение кости без травмирования сустава.
Внутрисуставной Повреждение костного элемента, сопровождающееся травмой сочленения.

Важно. Срок ношения гипсовой повязки при переломе большой берцовой кости зависит не только от сложности травмы, но и от возрастной категории пациента. Чем меньше возраст больного, тем длительность пребывания в гипсе меньше.

Перелом большеберцовой кости происходит под воздействием травматического фактора, действующего на определенный участок кости. Это может быть прямой удар, падение или прыжок с большой высоты с неестественным положением конечности.

Соответственно, повреждение большеберцовой кости может произойти в любой ее области. Именно, от локализации травмы происходит классификация перелома и назначается соответствующее лечение.

Перелом большеберцовой кости делят на повреждение ее верхнего, среднего и нижнего отделов, которые в травматологии именуют:

  • проксимальный;
  • среднего отдела;
  • перелом дистального отдела большеберцовой кости.

К проксимальным переломам (верхняя треть кости) относят:

  • повреждение мыщелка большеберцовой кости;
  • отрыв бугристости.

Диафизарные переломы большеберцовой кости (средняя треть кости) – перелом диафиза или тела костного элемента. К повреждениям в нижней трети относят перелом дистальной части большеберцовой кости.

Мыщелок – хрупкая часть кости в верхней части голени, которая очень часто подвергается травмированиям. Повреждение мыщелка большой берцовой кости провоцируется при факторе сдавливания, когда костный метафиз входит в эпифиз.

Перелом эпиметафиза большеберцовой кости может произойти полностью или частично. Неполное травмирование характеризуется наличием трещин или областью вдавливания. Полный перелом мыщелка может быть без смещения или со сдвигом отломков относительно их нормального месторасположения.

Также, медицина выделяет следующие типы переломов в этой области:

  1. Повреждение межмыщелкового возвышения.
  2. Субхондральный перелом большеберцовой кости.
  3. Импрессионный перелом большеберцовой кости (внутри сочленения).
  4. Краевое повреждение мыщелка.
  5. Компрессионный перелом большеберцовой кости (снаружи сочленения).

Межмышелковые переломы большеберцовой кости сопровождаются следующими клиническими проявлениями:

  1. Острый болевой синдром при вертикальном воздействии на конечность.
  2. Отек мягких тканей в области повреждения.
  3. Частичная или полная потеря подвижности при сгибании в области коленного сустава.
  4. Визуальное изменение естественной формы колена.
  5. Бледность кожного покрова.
  6. При сопутствующем повреждении нервных окончаний возникает чувство покалывания или мурашки на коже.

Важно. При повреждении костей закономерным явлением выступает температура. Она является защитной реакцией организма на боль и стрессовое состояние. Температура в пределах отметки 37,5°С считается нормальной, более высокие показатели свидетельствуют о присоединении инфекции или интоксикации организма.

Перелом верхней трети большеберцовой кости в области мыщелка или перелом эпифиза большеберцовой кости лечат исходя из характеристик травмы и тяжести состояния пострадавшего.

Таблица № 2. Методики лечения перелома мыщелков:

Тип перелома Терапия
Закрытое повреждение мыщелка без смещения костных отломков относительно их нормального положения Не требует восстановления костных отломков на место и фиксируется гипсовой повязкой на период до одного месяца.
Закрытое повреждение мыщелка с незначительным смещением отломков. Закрытая репозиция с целью восстановления отломков в нормальное положение
Перелом мыщелка с сильным смещением отломков от первоначального положения. Скелетное вытяжение при переломе большеберцовой кости в области мыщелка – проведение специальной медицинской спицы через дистальный метафиз кости с попутной установкой петель (для удержания отломков фронтально)

Все вышеперечисленные методики могут быть неэффективны при сильных повреждениях, и врач может принять решение о хирургическом вмешательстве. При оперативном вмешательстве делают хирургический надрез в области повреждения для раскрытия суставной области и дальнейшего сопоставления отломков и их восстановления в нормальное состояние.

Отломки костного элемента фиксируются при помощи медицинских костодержателей. После выполнения этих процедур рана сшивается и при фиксировании конечности не загипсовывается для регулярной обработки в после операционный период.

Очень часто, в практике врача травматолога встречается перелом большеберцовой кости в колене со смещением мыщелков на обеих конечностях одновременно. Это повреждение требует обязательного хирургического вмешательства с фиксацией поврежденных костных элементов при помощи металлических болтов. Восстановительный период после травмы длится не менее восьми месяцев. Фиксирующие элементы удаляют при операции под наркозом.

Перелом бугристости большеберцовой кости (краевой перелом) возникает в момент прыжка и приземления на согнутые конечности. Под воздействия данного фактора сокращается четырехглавая мышца, которая и приводит к повреждениям данного характера.

Краевой перелом большеберцовой кости нарушает функционирование всего коленного сустава и может привести к инвалидности. Отрыв бугристости в травматологии делят на три типа, в зависимости от характера повреждения.

Таблица № 3. Типы повреждения бугристости большой берцовой кости.

Тип повреждения Характеристика
Первый Частичный отрыв ниже области сцепления ядер и самой бугристости.
Второй Полный внесуставной отрыв, затрагивающий область сцепления ядер.
Третий Полный отрыв бугра большой берцовой кости с вовлечением в травму полости сустава. Для данного типа отрыва характерно внутрисуставное повреждение.

Переломы бугристости большеберцовой кости проявляются следующей симптоматикой:

  • отечность кожного покрова в верхней области голени;
  • острые болевые ощущения при пальпации передней части коленного сустава;
  • невозможно совершать сгибательные и разгибательные движения коленом.

Отрывной перелом большеберцовой кости лечится исходя из типа повреждения:

  1. Первый тип – частичный отрыв фиксируют цилиндрическим гипсом или лангетом. Длительность восстановления трудоспособности до 1,5 месяцев.
  2. Второй тип – полный отрыв без повреждения сустава фиксируют лангетой, которая в большинстве случаев неэффективна. Поэтому основная методика лечения – оперативное вмешательство.
  3. Третий тип – полный отрыв бугра большой берцовой кости с повреждением сустава восстанавливают в процессе хирургического вмешательства. В период операции делают надрез в области травмы и восстанавливают отломки на место. Поврежденные костные элементы фиксируются медицинскими винтами и проволокой.

Важно. Остеомиелит – инфекционный воспалительный процесс, при котором происходит изменение костного мозга и ткани. Этот процесс нарушает поступление питательных веществ в кость, ослабляя ее и увеличивая возможность перелома.

Повреждение средней части костного элемента – это переломы диафиза большеберцовой кости (тела). Травма на данном отрезке характерна при воздействии прямой и непрямой силы на эту область.

Разлом костного элемента происходит на любом отрезке, но наиболее часто в нижней ее трети и в области средней и нижней трети, так как это наиболее уязвимые места из-за небольшого мышечного слоя и низкой прочности кости.

Перелом диафиза большеберцовой кости характеризуется следующей клинической картиной:

  • искривление осевого расположения всей голени;
  • отечность мягких тканей;
  • гематома в области повреждения;
  • визуальная деформация в месте повреждения;
  • уменьшение длины всей конечности (может варьироваться в пределах 3х сантиметров);
  • неестественная бледность кожного покрова;
  • патологическая подвижность конечности в области перелома;
  • хруст отломков костных элементов;
  • при повреждении верхней трети диафиза кости теряется возможность вертикальной нагрузки на конечность.

Важно. Перелом голени не опасная травма, но в преклонном возрасте она может повлечь опасные осложнения: тромбоэмболию, ослабление общего состояния организма и медленное срастание костной ткани.

Лечение переломов большеберцовой кости будет зависеть от локализации травмы и ее характерных особенностей.

Таблица № 4. Методики лечения в зависимости от типа перелома.

Тип перелома Метод терапии
Диафизарный перелом большой берцовой кости без смещения костных отломков. Фиксация гипсовой повязкой от стопы и до средней части бедра. При наличии поперечного перелома используют стремя, на 10й день, косого и винтового на 25й.
Диафизарный перелом большой берцовой кости со смещением костных отломков. Основная методика лечения – скелетное вытяжение, при котором медицинский штырь проводят через пятку и утяжеляют грузом. Со временем груз с 7кг уменьшают до 4кг. Гипс при переломе большеберцовой кости со смещением накладывают до середины бедра, после снятия веса.
Поперечный перелом без смещения костных отломков Гипс до средней части бедра, через 10-12 дней накладывают стремя.
Косые и винтовые типы переломов с наличием осколков и без их смещения Скелетное вытяжение с грузом до 5кг сроком до 30 дней. После формирования первичной костной мозоли – гипсовая фиксация до средней части бедра.

При неэффективности консервативных методов лечения применяется оперативное вмешательство и остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову.

Также показанием к операции является:

  • открытый перелом с наличием отломков кости;
  • поперечный перелом, при котором отломки смещаются по длине относительно их нормального местоположения;
  • нарушение целостности сосудистой ткани при любом типе перелома.

Повреждение дистального отдела или перелом метаэпифиза большеберцовой кости происходит под воздействием фактора большой травмирующей силы при котором таранная кость ударяет суставную поверхность большеберцовой. А так как большеберцовый костный элемент имеет низкую прочность образуется его раскол с наличием множества отломков.

Перелом дистального эпифиза большеберцовой кости сопровождается следующей клинической картиной:

  • болевые ощущения в области голеностопа и лодыжки;
  • патологическая деформация голеностопа;
  • волдыри с кровавым содержимым – фликтены (признак повреждения мягких тканей и кожного покрова);
  • острая боль при нагрузке на конечность;
  • отек кожи в месте повреждения кости;
  • гематома на пятке;
  • неестественная подвижность стопы;
  • крепитация отломков;
  • изменение положения стопы.

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости не всегда можно диагностировать при помощи рентгена. Наиболее точную диагностику проводят при КТ исследовании.

Дистальный перелом большеберцовой кости, в большинстве случаев не поддается консервативному лечению и его терапию проводят оперативно.

Хирургическое вмешательство при данных типах повреждения проводят спланированно, учитывается состояние кожного покрова (наличие фликтенов), отечность мягких тканей. Все эти факторы могут отсрочить проведение операции до трех недель.

В последние годы перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости восстанавливают при помощи малоинвазивной техники проведения операции, которая ускоряет заживление ран, исключает присоединение инфекций. Методика заключается в закрытом вытяжении костных отломков и последующей их фиксации через мини разрезы. Фиксацию проводят специальными медицинскими винтами и пластинами.

Перелом нижней трети большеберцовый кости лечат от трех до четырех месяцев. Такой длительный период обусловлен серьезностью травмы, которая нарушает не только мягкие ткани и кости, но и суставной хрящ.

Читайте также:  Перелом височной кости и его последствия

При неправильной терапии или плохо проведенной операции может возникнуть артроз голеностопа – боль в суставной области и туго подвижность конечности.

Перелом нижней трети большеберцовой кости лечится при помощи консервативной терапии в очень редких случаях:

  • закрытый тип травмы без смещения костных отломков или с их минимальным отхождением в сторону;
  • отсутствие или минимальное травмирование связочного аппарата;
  • противопоказания к хирургическому вмешательству.

Важно. Наиболее подвержены переломам люди с остеопорозом костей. Эта болезнь ослабляет костную ткань, делая ее более хрупкой.

Поднадкостничный перелом большеберцовой кости – повреждение при котором у костного элемента не нарушается целостность полностью, а происходит частичный надлом. Возникает такая травма под фактором высокого давления на ось продольной кости.

Наиболее распространены такие виды переломов в детском возрасте, так как их надкостница более толстая, а кости эластичные. Все эти анатомические особенности снижают риск перелома, но не являются менее опасными.

Данный вид травмы по симптоматике отличается от обычного и дифференциальный диагноз перелома большеберцовой кости с повреждением надкостницы проводят с вывихом, так как симптоматика схожа:

  • сохранение нормальных контуров конечности;
  • отсутствие патологической подвижности;
  • боль при прощупывании поврежденной области;

Поднадкостничные переломы не сопровождаются смещением костных отломков, и терапия проводится с использованием консервативных методов лечения – иммобилизации гипсовой повязкой сроком до трех недель.

Важно. Поставить точный диагноз и подтвердить поднадкостничный перелом можно только при помощи рентгенологического исследования.

Стрессовый или усталостный перелом большеберцовой кости – небольшая трещина, не нарушающая целостности кости. Ее возникновение обуславливает повышенная и постоянная нагрузка на определенный отрезок конечности в момент, когда мышцы слишком перенапряжены.

Существует группа риска наиболее подверженная данному типу травм:

  • спортсмены (бег, теннис, гимнастика)
  • люди с избытком массы тела;
  • низкий физический тонус.

Стрессовый перелом большеберцовой кости имеет следующую симптоматику:

  1. Постоянная ноющая боль на определенном отрезке ноги.
  2. Болевые ощущения увеличиваются в момент физической нагрузки и уменьшаются при снижении ее интенсивности.
  3. Отечность мягких тканей.
  4. Приступообразная боль после нагрузки в состоянии покоя.

При лечении стрессовых переломов очень редко прибегают к хирургическому вмешательству и используют консервативные методы терапии, включающие:

  • полное исключение активных физических нагрузок в течение шести девяти недель (зависит от тяжести повреждения);
  • использование ортопедической обуви для уменьшения нагрузки на поврежденную конечность (допускается ее замена ортопедические стельки);
  • фиксация конечности гипсом используется при тяжелых повреждениях или при не срастающихся переломах.

Важно. Возвращение к полной физической активности после стрессового перелома должно происходить постепенно. Резкая интенсивная нагрузка в 60% случаев приводит к повторному перелому.

После проведения основных терапевтических мероприятий по восстановлению костных отломков на место и фиксации конечности гипсом перелом лодыжек и большеберцовой кости лечат медикаментозно. Лекарственные препараты назначаются комплексно, их основная задача ускорить регенерацию костной ткани и быстрее восстановить поврежденную кость.

Препараты, используемые при переломах:

  1. Хондроитин, Глюкозамин, Терафлекс усиливают образование хрящевой ткани, регенерацию костной ткани и поступление в нее дополнительных питательных веществ. Инструкция для приема данной группы препаратов должна составляться лечащим врачом.
  2. Кальцид, Нутримакс, Витрум-Кальций, Компливит, Кальция лактат, Кальций-D3, Кальция хлорид препараты с содержанием одного кальция и в комплексе с витаминами. Препараты способствуют укреплению костной ткани и помогают при образовании первичной костной мозоли. Цена на моно препараты кальция значительно дешевле, чем на комплексные.
  3. Препараты иммуномодуляторы применяют при сложных переломах и после оперативного вмешательства (Тималин).

Важно. При открытых переломах наиболее опасна инфекция раны, которая вызывает нагноение. При поражении кости возможно укорочение длины всей конечности.

При подозрении на перелом голени правильно оказанная первая помощь поможет избежать осложнений и сохранить функциональность стопы в последующем.

Не правильно оказанная первая помощь приведет к тяжелым последствиям:

  • болевому и травматическому шоку;
  • смещению костных отломков и трансформации закрытого перелома в открытый;
  • кровотечению;
  • повреждению сосудистой и нервной ткани;
  • потере трудоспособности.

Правила оказания первой помощи при переломе большой берцовой кости до приезда скорой помощи:

  1. Исключить вертикальную нагрузку на поврежденную ногу.
  2. Для предотвращения нарушения кровоснабжения необходимо снять облегающую одежду и обувь, не травмируя конечность. Дополнительное сдавливание поврежденной ноги может привести к некрозу тканей.
  3. Для уменьшения дополнительной нагрузки, конечность приподнимается на мягком возвышении до комфортной высоты.
  4. При открытом переломе с сильным кровотечением нужно наложить жгут выше поврежденного сосуда. Жгут затягивают не более чем на 15мин, далее снимают и через пол минуты накладывают снова.
  5. Фиксация конечности при помощи шины. Шина при переломе большеберцовой кости может использоваться специализированная или изготавливаться из подручных материалов. Главное условие – обездвижить два сустава, выше и ниже поврежденной области.
  6. Холодный компресс на травмированную область поможет обезболить, уменьшить отек и кровотечение (при открытом переломе компресс накладывают вокруг поврежденной области).
  7. Для обезболивания используют подручные болеутоляющие препараты Диклофенак, Ибупрофен.

Важно. Ношение аппарата Илизарова может вызвать тяжелые осложнения, вплоть до искривления конечности. При его ношении травмируется сухожилия, нервная и сосудистая ткань в местах проведения спиц.

Консолидированный перелом большеберцовой кости (полностью сросшийся) подлежит длительному восстановительному периода с реабилитационными мероприятиями, которые помогут вернуть полное функционирование конечности.

Мероприятия в период реабилитации:

  1. Физиопроцедуры: электрофорез, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Комплекс данных мероприятий ускоряет сроки срастания кости, усиливает кровообращение и выработку витамина Д, снимает воспаления и отечность.
  2. Лечебная гимнастика восстанавливает подвижность сустава, который атрофируется в период ношения гипса. Комплекс упражнений составляется лечащим врачом исходя из сложности травмы, особенностей организма и наличия сопутствующих заболеваний. Приступать к занятиям необходимо через неделю после снятия гипсовой повязки.
  3. Реабилитационная диета с присутствием продуктов, содержащих большое количество кальция.
  4. Массаж для улучшения кровоснабжения и работы лимфатической системы. Первые сеансы массажа будут вызывать неприятные болевые ощущения. Это происходит из-за атрофированных и неразработанных мышц. При сильном болевом синдроме используются специальные обезболивающие мази для массажа.
  5. Ношение ортопедической обуви или стельки.
  6. Теплые ванночки с добавлением соли восстанавливают физическую активность поврежденной конечности.

источник

Перелом большеберцовой кости – это нарушение целостности более крупной кости голени. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Повреждение проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Опора на ногу невозможна. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным (фиксация отломков с помощью штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации) или консервативным (скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).

Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют врачи-травматологи.

Причиной переломов большеберцовой кости, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы). Повреждение возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных поражений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.

Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.

Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений:

  • Поперечный перелом. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.
  • Косой перелом. Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.
  • Винтообразный перелом. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.
  • Оскольчатый перелом. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.

Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.

Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.

Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.

Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.

В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.

Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.

При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез большеберцовой кости. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.

Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу. Профилактика включает меры по предупреждению травматизма в быту и на производстве.

источник

Дистальный отдел голени — одна из наиболее частых локализаций повреждений как у взрослых, так и у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей больше всего переломов по численности и разнообразию относится к дистальному отделу берцовых костей. Сложное анатомическое строение трехсуставного голеностопного сочленения и разностороннее его функциональное назначение определяют частоту и многообразие изолированных и множественных внутри- и околосуставных повреждений дистальной локализации костей голени.

Наши данные основаны на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стационарным больным с переломами костей голени. Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой локализации определяется припухлость, выраженная болезненность, ограничение активных и пассивных движений, деформация, степень которой зависит от направления и величины смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой.

Наряду с этими симптомами при задних краевых переломах большеберцовой кости характерной бывает болезненность при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной интерпретации рентгенологических данных нужны знания возрастной рентгенанатомии голеностопного сустава.

  • Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости начинается в 6—12-месячном возрасте ребенка, у девочек несколько раньше, чем у мальчиков.
  • С 4—6 лет зона оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой кости заметно распространяется в дистальном направлении.
  • К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков в области верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв верхушки медиальной лодыжки.
  • Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцовой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет.

Причем закрытие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в годовалом возрасте, у мальчиков — в конце второго года жизни.

Иногда в 7—8 лет в области верхушки латеральной лодыжки также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через 2—3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости.

Повреждения ростковой зоны дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают в результате непрямого механизма травмы: при ротации в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронационноотводящий и ротационный механизмы повреждения. Суставная капсула голеностопного сустава сращена с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного хряща.

Читайте также:  Препараты для ускорения срастания костей при переломах

Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда разрушается и повреждение может носить внесуставный характер. Связки голеностопного сустава между берцовыми и таранной костями также прикрепляются к эпифизам костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяжении могут способствовать возникновению эпифизеолиза. Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек, в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы медиального края суставной поверхности большеберцовой кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух разновидностях.

При преобладании отрывного пронационного механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционносупинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом малоберцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным подвывихом стопы. Для второго варианта более характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки. Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений со смещением отломков особых трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава обращают внимание на правильность укладки конечности во время рентгенографии. Показателем правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней проекции является симметричное расположение с медиальной и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выполненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину диаметра перекрывается контуром переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава прослеживается между контуром блока таранной кости и нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за проекционного наложения латеральной части блока и латеральной лодыжки. В норме ось стопы у взрослых является продолжением срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке до 10° кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую варусную установку до 10° за счет преобладания роста и развития латерального края дистального эпифиза большеберцовой кости.

После 12-летнего возраста эти соотношения сглаживаются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгеновская суставная щель имеет равномерную высоту на всем протяжении.

При подвывихах стопы щель голеностопного сустава бывает неравномерно расширена, деформирована, соосность стопы и голени соответственно нарушается. При остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции задний контур дистального эпифиза большеберцовой кости располагается на уровне контура блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, проходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости, а также сдвоенная тень губчатого вещества в области метафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента.

При необходимости оценки состояния дистального межберцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской щели голеностопного сустава используется задняя прямая укладка с внутренней ротацией голени на 25—30°. На такой рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет форму буквы «П», прослеживается на всем протяжении, отчетливо определяется расстояние между берцовыми костями на уровне сочленения, которое в норме не должно превышать более 5 мм.

При анализе рентгенограммы в боковой проекции показателем точности укладки является совпадение контуров блока таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой рентгенограмме можно определить смещение дистального отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии, а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном суставе.

На рентгенограммах голеностопного сустава в любой проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры которой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности или степени смещения отломков при переломах. Диагностика повреждений ростковых зон дистального отдела костей голени без смещения отломков значительно сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симптомов.

В этих случаях дается комплексная оценка клинических и рентгенологических данных, учитывается анализ их в динамике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сроках появления очагов окостенения, форме, размерах, локализации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые ощущения бывают умеренные, определяются при локализованной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны. На вторые сутки после травмы становится болезненным весь дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и кровоизлияние.

На симметричных рентгенограммах обоих голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпифиза может наблюдаться даже едва заметное нарушение их взаиморасположения.

При подозрении на повреждение ростковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения практикуется иммобилизация конечности глубокой задней гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагностическое решение принимается через 8—10 суток после травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, производится контрольная рентгенография, которая может выявить периостальный костный регенерат.

При эпифизеолизах без смещения отломков иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение 3—4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК, ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий по физкультуре на протяжении 5—6 месяцев. При повреждении ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости со смещением отломков производится одномоментное закрытое вправление.

  1. под внутривенным кеталаровым наркозом помощник осуществляет противотягу за проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70—80° голени.
  2. Хирург одной рукой захватывает пяточную область, другой — тыльную поверхность среднего отдела стопы и в положении подошвенного сгибания производит тракцию по оси голени.
  3. После достижения расслабления трехглавой мышцы устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки. Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале производится увеличение имеющейся угловой деформации с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся тракцией устраняется смещение по длине. Использование приема углового перегиба между фрагментами облегчает устранение смещения по ширине.
  4. Завершается репозиция исправлением угловой деформации и восстановлением правильного расположения стопы по отношению к голени. При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди, осуществляя одновременно противодавление на голень в нижней трети спереди назад.
  5. Вправление завершается приданием стопе удерживающего положения умеренной тыльной флексии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени производятся щадящие ротационные и качательные движения стопой во фронтальной плоскости.

После контрольной рентгенографии, подтверждающей сопоставление отломков, производится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение стопы гипсовой повязкой сохраняется 3—4 недели, а затем после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностопного сустава стопа устанавливается в правильное положение и фиксируется еще в течение 2—3 недель.

К подошвенной поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пластмассовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка. После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей сложности через 5—6 недель назначается массаж мышц голени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви с вкладными ортопедическими стельками. В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных пузырей, значительного отека, а также при несвежих остеоэпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным вытяжением за пяточную кость.

Соблюдается та же последовательность: вначале устраняется ротационное смещение и смещение по ширине, а затем, меняя направление действия боковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправления, аналогичные таковым при закрытом одномоментном вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное вытяжение продолжается 3—4 недели. Затем при действующей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой еще на 2—3 недели. Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной лодыжки без смещения проводится в У-образной лонгетнокольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель.

При смещении отломка производится одномоментное закрытое вправление и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-супинаторы используются не менее года. Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает прочность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных процессов синостозирования эпифизов с метафизами.

Снижается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свойства, что обусловливает у этой возрастной группы возникновение метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов. В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому способствует известная тенденция к варусной установке стопы в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождающийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри таранная кость непосредственным давлением вызывает эпифизарный или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости, а иногда определенный механизм травмы ведет к возникновению острого эпифизёолиза.

Нередко эти повреждения сочетаются с другими переломами в области голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вывихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизарного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первичному и вторичному повреждению, в результате чего при переломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные посттравматическим нарушением роста.

В зависимости от направления травмирующей силы биомеханические условия (натяжение связочного аппарата и непосредственное давление блока таранной кости) складываются таким образом, что возникают и другие, более редкие локализации переломов: заднего, латерального или переднего краев эпифиза. Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгенологические признаки наблюдаются при эпифизарных переломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе большеберцовой кости.

При переломах без смещения на голень накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4—5 недель с последующим назначением лечебной гимнастики, теплых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на протяжении года пользоваться вкладными стельками-супинаторами. При наличии смещения отломков предпочтительна закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей.

При повреждениях медиального края стопе придается положение умеренного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей подводится более узкая поверхность блока таранной кости. Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращательные движения ее по отношению к голени и надавливание большими пальцами на смещенный фрагмент.

При переломах со смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося частью суставной поверхности и межберцового сустава, репозиция производится в том же положении стопы, теми же мануальными приемами, только воздействие на смещенный фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу. Если перелом носит характер эпиметафизарного и захватывает область межберцового сочленения со сложной плоскостью излома, полное закрытое сопоставление может оказаться затруднительным. В таких случаях показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материнскому ложу.

При рентгенологическом подтверждении достигнутого закрытого или открытого вправления отломков накладывается лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы, в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный фрагмент. Изолированные переломы переднего и заднего края эпифиза являются большой редкостью. Относительно чаще вовлекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома.

Лечение проводится как и при других повреждениях этой локализации, при репозиции и фиксации стопе придается положение подошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетнокольцевой повязкой со стопой — около 5—6 недель, а при эпиметафизарных переломах медиального края и других повреждениях у детей старше 10—12 лет — до 6—8 недель.

В отличие от взрослых больных типичные переломы лодыжек в детском возрасте встречаются очень редко. Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями дистальных ростковых зон костей голени эти переломы наблюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневающая, с возрастом становится все более прочной и ломается при соответствующем механизме травмы у детей обычно у основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таранной кости в ту или другую сторону.

При подворачивании стопы внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения отломков или при незначительных смещениях, не требующих репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава на 4—5 недель. При переломах со смещением дети госпитализируются.

Производится закрытая репозиция и осуществляется иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление отломков. Средние сроки иммобилизации — 5—6 недель. Показания к оперативному лечению возникают, главным образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интер позицией мягких тканей между основными отломками мягкотканных и костно-хрящевых чн^ томических структур.

В зависимости от локализации пер лома медиальным или латеральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или тонким винтом, при необходимости восстанавливается поврежденный связочный аппарат.

После зашивания послеоперационной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекращения иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через два месяца, при подтвержденной рентгенологически консолидации отломков, назначается дозированная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами в обычную обувь.

У детей в области голеностопного сустава нередко встречаются множественные переломы в разнообразных сочетаниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными клиническими симптомами: обширной припухлостью и болезненностью, выраженными деформациями, резким ограничением движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии.

Большей частью применяется консервативное лечение — одномоментное закрытое вправление или система постоянного скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводятся встречные спицы с упорными площадками для восстановления нарушенных взаимоотношений костей голени и дистального межберцового синдесмоза. При особой сложности повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится оперативное лечение.

Открытое вправление бывает показано в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизарм ых и эпиметафизарных переломах медиального и переднелатерального краев большеберцовой кости, а также повреждениях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обычно оказываются ущемленные между основными фрагментами мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки.

Оперативное вмешательство заключается в открытом сопоставлении и фиксации отломков спицами. В связи с обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, вызывающими выраженную припухлость и отечность тканей, иммобилизация конечностей при множественных повреждениях как после закрытой, так и после открытой репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой шиной, которая после спадения отека превращается в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации — индивидуальные, в зависимости от характера повреждения, в среднем они составляют около 6 недель.

Продолжительность последующего физиофункционального периода лечения и сроки начала нагрузки и ходьбы также в каждом конкретном случае определяются индивидуально. При своевременном и правильном лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных повреждениях, обычно бывает благоприятным.

источник